C. Toux amphorique

La toux ampJtorique est caractérisée par un retentissement mélallique très prononcé, qui est à la toux normale ce que la respiration amphorique est à la respiration vésiculaire : on peut l'imiter en toussant à travers le goulot d'une cruche vide. — On la perçoit toujours quand existent la respiration et la voix amphoriques : souvent même on la constate en l'absence de ces phénomènes.

L'analogie des caractères de la toux amphorique avec ceux de la voix du même nom doit déjà faire présumer qu'elle se lie aux mêmes conditions physiques, et qu'elle est produite par un mécanisme semblable : elle indique l'existence d'un pneumothorax ou d'une va<(e caverne remplie cf air , et le diagnostic diffiM-cntiel de ces deux maladies sera déduit des circonstances mentionnées au chapitre de la voix amphorique (p. 229).

Tintement métallique.

Après la description des divers phénomènes pathologiques fournis successivement par l'auscultation de la respiration, de la voix et de la toux, il nous reste à parler d'un bruit anomal qui appartient à la fois à ces trois actes, et qu'on appelle tintement métallique.

Caractères. — On donne le nom de tintement métallique à un petit bruit éclatant, à timbre argentin, qui se produit dans l'intérieur de la poitrine quand le malade respire, parle ou tousse. — Tantôt c'est un bruit unique, tout à fait semblable à celui que l'on produirait en laissant tomber un grain de sable dans une grande coupe de métal ; tantôt c'est un bruit multiple, une espèce de cliquetis métallique pareil à celui qui résulterait de la chute de plusieurs grains de plomb dans un plateau d'airain. D'autres fois enûn, c'est un frémissement argentin analogue à celui d'une corde métallique mise en vibration.

Ces diverses variétés du tintement peuvent être produites par la respiration, par la voix et par la toux ; le phénomène se manifeste encore, par exception, quand le malade, qui était dans le décubitus dorsal, se soulève pour se mettre sur son séant. — Pendant la respiration, il est habituellement moins distinct et

n'a lieu que par intervalles, dans les inspiralions fortes. Il est produit plus constamment et avec beaucoup plus d'évidence par la voix et par la toux; quelquefois cette dernière est seule capable de le manifester; néanmoins on le recherche d'ordinaire pendant l'acte de la phonation, et alors il faut veiller à ce que le malade articule les mots avec force et netteté, laissant un certain intervalle entre chaque syllabe ; on obtient ce résultat en le faisant compter lentement, mais à voix haute et brève : à la fin de chaque son vocal, on entend une espèce d'écho argentin.

Tantôt le phénomène est distinct et remarquable par son retentissement métallique, tantôt, au contraire, ces caractères sont peu marqués. — Ici, il semble se produire prés de l'oreille de l'observateur ; ailleurs il parai! plus lointain. — On l'entend habituellement à la partie moyenne du thorax et dans une grande étendue; ou bien il se manifeste au sommet de la poitrine, et presque toujours alors il reste limité. Dans d'autres cas, ce siège peut varier dans l'espace de quelques jours, el, par exemple, le tintement se montrer d'abord à la hauteur de l'angle inférieur de l'omoplate, et plus tard à un niveau plus élevé (1). — Tan-

(I) Louis, Uecherches sur la phtisie, 2<- rdil., Paris, ÎS'i-), p. 3"2, obsui-valiou.

tôt il est permanent et se retrouve chaque fois que le malade parle ou tousse ; tantôt il est passager, et n'est déterminé qu'accidentellement par de fortes secousses de toux. Parfois aussi, après avoir duré quelque temps, il cesse, puis reparaît, pour éprouver encore plusieurs alternatives de disparition et de retour. — Souvent il commence par un frémissement argentin pour se transformer, quelques jours après, en un véritable tintement. — Quelquefois il coïncide avec la respiration et le râle caverneux et avec le bruit de pot fêlé; plus fréquemment il coexiste ou alterne avec la respiration amphorique, et il est accompagné de sonorité tympanique ; toujours lorsqu'il est intense, on détermine en même temps le bruit d'airain par la percussion combinée à l'auscultation.

Diagnostic différentid. — Ce tintement est caractéi istique, et l'on ne pourrait le confondre avec aucun autre phénomène ; dès qu'on l'a entendu, on ne saurait non plus le méconnaître, et même on le devine, pour ainsi dire, kl première fois qu'il frappe l'oreille. — Dans certains cas, en auscultantla région sous-mammaire gauche, il arrive qu'on entend une espèce de tintement métallique, lequel se passe dans l'estomac distendu par des gaz et des liquides; ce bruit, tout à fait passager et fortuit, diffère

250 PilÉNOMÈNES PATHOLOGIQUES,

trop du tinlemenl mélallique lié d'une manière plus ou moins constante aux mouvements réguliers de la respiration, pour qu'il y ait possibilité d'erreur. — On a aussi donné improprement le nom de tintement métallique à une variété de timbre des bruits du cœur. Nous verrons {Auscultation ducœur) qu'il \'a ressemblance dans les mots seulement, et différence complète dans la sensation. Il est très facile du reste, en analysant ces deux phénomènes acoustiques, de s'assurer que l'un coïncide avec l'impulsion du cœur, et l'autre avec l'expansion des poumons.

Cause p/njAiquc. — Le singulier phénomène du tintement métallique a beaucoup excité la curiosité des observateurs, cl la diversité des opinions émises pour en expliquer la formation esl une preuve à la fois de l'intérêt eL des difficultés du sujel. On connaît bien aujourd'hui les conditions les plus habituelles au milieu desquelles se produit le tintement : ce sont l'existence d'une grande cavité, la présence de gaz et le plus ordinairement aussi de liquides dans son intérieui', et i)res-que toujours sa communication avec les bronches. Mais ces conditions se trouvent-elles réunies constamment, et quel est le mécanisme de production du bruit?

Laeimcc attribuait le tintement métallique « à la résonnance de l'air agité par la respiration, la toux ou la voix, là la surface d'un liquide qui

TINTEMENT MÉTALLIQUE. 2bt

partage avec lui la capacité d'une cavité contre nature formée dans la poitrine ». « Le phénomène a lieu, dit-il : 1° dans une vaste excavation tuberculeuse en partie pleine d'un pus très liquide ; i° dans le pneumothorax avec épanchement séreux ou purulent, et dans ce dernier cas, il faut que la plèvre communique avec les bronches au moyen d'un conduit fisluleux. L'air extérieur, s'introduisant alors librement dans la cavité pleurale, frémit et s'agite entre la surface du liquide qu'elle renferme et les parois de la poitrine. »

Mais celte explication, d'ailleurs assez vague, ne nous semble pas satisfaisante : tout au plus faitelle comprendre la production du frémissement argentin quelquefois entendu dans les circonstances anatomiques indiquées plus haut; mais elle ne peut rendre compte de la formation du véritable tintement métallique. Du reste Laennec avait reconnu que ce bruit pouvait « être déterminé par une circonstance indépendante de la voix, de la toux et de la. respiration et dans des cas où il n'y a aucune communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, par exemple, quand on fait mettre sur son séant un malade atteint de pneumothorax avec épanchement liquide » ; et il admettait alors qu'une goutte restée à la partie supérieure de la cavité pleurale donnait lieu au tinnilus en tombant sur la surface de l'épanchement. En efTel, Laennec a pu reproduire artificiellement le phénomène en poussant avec lenteur des injections dans la poitrine après l'opération de rcmpyôme : dans ces expériences, la chute de quelques gouttes sur

la masse liquide élail accompagnée d'un linlemeiiL manifeste (1).

Une collision semblable enlre les molécules liquides est à la rigueur possible dans les cas d'bydro-pneumotborax : les fausses membranes qui tapissent la plèvre à la partie postérieure et qui, dans la position horizontale du tronc, baignent dans la collection séreuse, ne peuvent-elles pas retenir quelques gouttes qui se détacheront pour retomber avec bruit sur la masse du liquide lorsque le malade viendra à s'asseoir ? Mais on comprend que, si telle est réellement la cause du linnilus dans cette circonstance particulière, on ne saurait l'accepter comme explication générale, ni l'appliquer aux cas où le phénomène se produit à peu près chaque fois que le malade parle ou tousse.

Raciborski attribuait le tintement métallique i< au cliquetis qui s'effectue entre les molécules du liquide ébranlé contenu dans un vase à parois sonores et rempli en grande partie d'air; et, d'après lui, cette explication conviendrait tout aussi bien à l'hydro-pneumolhorax sans fistule pulmonaire qu'à celui dans lequel la plèvre communique avec les bronches. Mais cette hypothèse de {'agitation du liquide ne nous paraît ni plus satisfaisante ni plus généralement applicable que

(1) Quelquefois, peudanl l'oprraliou de la tlioracenlèse l'air s'introduit daus la plèvrf, malgré toutes les précautious prises, et la formation de ce pncumo-lujdrotho'-ax arlificiel, qui d'ailleurs est passager, est annoncée pai un tiutemcut métallique.

celle de Laennec sur Vagitation de l'air : si les secousses que la voix el la toux communiquent au poumon peuvent ébranler la surface du liquide épanché dans la cavité pleurale, elles sont rarement assez fortes pour en détacher quelques gouttes qui retombent sur la masse avec un bruit éclatant. La respiration surtout ne saurait produire ce dernier phénomène; et il en résulte que si la théorie de Raciborski peut, jusqu'à un certain point, rendre compte du fi'dmiasement argentin et du cliquetis métallique, elle ne saurait expliquer la formation de ce bruit unique, variété la plus caractéristique du tintement. D'ailleurs l'expérience a démontié que le tinnitus peut se monlrer dans certains pneumothorax sans que la plèvre contienne de liquide, et ces cas deviendraient alors inexplicables.

Dance, qui le premier contesta l'opinion de Laennec, avait proposé une autre solution : lorsque, disait-il, le niveau du liquide contenu dans la plèvre dépasse l'ouverture fistuleuse du poumon, une certaine quantité d'air s'insinue, pendant l'acliop de parler, de tousser, de respirer, à travers la llstule, traverse l'épanchement liquide, et l'orme des bulles ((ui viennent crever à la surface, et dont la rupture détermine le tintement métallique.

Cette idée a été reproduite et développée par IJeau. Selon cet expérimentateur ingénieux, « lo tintement (qu'il propose d'appeler bulluirc) est produit par la rupture d'une bulle d'air au milieu d'un épanchement thoracique, pleural ou caver- Barïii et llooER, 12» Odit. 15

2o4 PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUES.

lieux, dont les parois sont douées de sonorilé métallique ; et, dans la grande majorité des cas, la bulle est due à l'entrée de l'air dans une fistule bronchique qui vient aboutir au-dessous du niveau du liquide épanché. D'autres fois (ajoute Beau) la fistule ne vient pas déboucher dans le liquide, mais elle se termine dans un foyer de matières puriformes qui la sépare de l'épanchement gazeux de telle sorte que l'air qui traverse la fistule soulève en passant, sous forme de bulle, les matières du foyer, et que la rupture de la bulle se fait bien au-dessus du liquide épanché, toujours en produisant le même ed'el. Enfin, on peut admettre encore que ces bulles à tintement peuvent se produire par exhalation de gaz à la surface d'un liquide épanché, sans communication bronchique. »

La théorie d'une bulle gazeuse traversant une couche de liquide pour éclater à sa surface rendrait assez bien compte du tintement unique par la rupture d'une seule bulle, et du frémissement argentin par la succession rapide de plusieurs bulles se rompant l'une après l'autre. Mais d'abord le dégagement spontané de gaz est un fail rare; puis l'explication de Dance ne conviendrait uuère pour le tinnitus qui se manifeste au moment de l'expiration; enfin elle ne peut être aucunement invoquée pour rendre compte du tintement qui a lieu quelquefois dans des pneumothorax avec perforation de la plèvre sans collection liquide.

L'observation nécroscopique démontre d'ailleurs que le plus ordinairement les pcrforalions pulmonaires ont leur siège assez haut, dans un

TINTEMENT MÉTALLIQUE. 25b

point de la plèvre siLué au-dessus du niveau du liquide épanché. Ce n'est pas tout : le passage des bulles à travers le liquide est-il possible indéfiniment, et n'arrivera-t-il pas un moment où la tension du gaz accumulé dans la cavité pleurale, faisant équilibre à la pression de l'air extérieur, empêchera la pénétration de nouvelles bulles?

Cette objection a paru insoluble à Castelnau, qui a étudié avec soin la question des causes du tintement (1). Se fondant sur une série d'expériences, cet observateur rejette la théorie de Dance comme inapplicable à la plupart des faits; et il n'admet pas davantage la modification proposée par Beau pour les cas où la fistule s'abouche dans un foyer purulent situé au-dessous du niveau du liquide.

Faisant table rase des opinions émises avant lui, Castelnau conclut d'une autre série d'expériences, que le tintement n'est autre chose qu'un ràle muqueux ou caverneux retentissant dans une caverne spacieuse à la faveur d'une communication établie entre cette cavité et les bronches, et qu'ainsi le tintement métallique doit être considéré comme un râle amphorique. »

Avec celle explication, on comprend mieux pourquoi le tintement se montre parfois dans les deux temps de la respiration; et, comme l'expérimenlation prouve que le mécanisme de formation du ràle ani|)horiquc indiqué par Castelnau

(I) Recherches sur les causes physiques du tintement métallique {Archives gcn. de méd., octobre 184I).

2o6 PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUES.

est en effet possible, on doit reconnaître que sa théorie est vraie, au moins pour un certain nombre de cas. Mais si elle est applicable aux faits où la Qslule pleurale s'ouvre au-dessus du niveau du liquide épanché, elle ne l'est plus pour ceux où l'ouverture fistuleuse est située au-dessous, et nous ne pensons pas qu'on puisse l'adopter d'une manière exclusive. Nous ne partageons pas l'incrédulité de Castelnau à l'égard des opinions autres que la sienne : nous ne croyons pas, par exemple, que le dégagement de bulles gazeuses soit définitivement impossible à partir du moment où le gaz épanché a acquis une tension capable de faire équilibre à la pression de l'air extérieur. Sans parler de la diminution de ces gaz par absorption, le liquide lui-même ne peut-il diminuer? Parfois le malade en rejette une partie par la bouche, el la tension intérieure devenant alors moindre, de nouvelles bulles d'air peuvent arriver et crever à la surface de l'épanchement. D'ailleui's, on concevrait à peine comment la voix, qui donne lieu si rarement à la formation de rhonchus humides, produirait si souvent un ràle amphorique, retentissant comme un écho à la suite de chaque syllabe; et, en outre, si cette théorie rend aisément compte du tintement multiple, puisqu'un ràle ordinaire a ce caractère de multiplicité, elle donne moins bien l'explication du tintement unique.

Voici quel serait, d'après Guérard, le mécanisme de ce bruit unique : » Le son se produirai! à l'orifice même de la fistule de la manière suivante : cet orifice étant momentanément obstrué

par les lambeaux membraneux, débris de l'ulcération de la plèvre, ou bouché accidentellement par un liquide visqueux dont les bords de la perforation s'humectent à chaque mouvement d'élévation que le niveau de répanchement éprouve pendant l'amplialion et le resserrement de la poitrine, l'iiir épanché peut se raréfier derrière cette espèce de soupape; l'air extéi'ieur, acquérant alors un excès d'élasticité, fait effort du côté de la plèvre, et rompt brusquement l'obstacle qui bouchait l'orifice fistulaire : de là le son sec consistant ordinairement en un choc unique qui se produit à la fin de l'inspiration. Le même phénomène peut se produire en sens inverse au moment où la poitrine se resserre, et donner lieu au même bruit dans l'expiralion, et conséquemment dans les deux temps à la fois (1). »

Dans les théories que nous venons de passer en revue, les conditions nécessaires à la manifestation du tintement métallique seraient la présence simultanée de liquide et de gaz dans une grande cavité, et, pour les cas où le liquide manque, l'existence d'une fistule pleuro-bronchique. — D'après Skoda, il suffirait, pour la production du phénomène, qu'il y eût dans la poitrine une cavité remplie d'air et à parois susceptibles de réfiéchir les sons : ni le liquide ni même la fistule ne seraient indispensables, et la voix ou la respiration seules pourraient encore manifester le tintemenl. Si la voix vient à consunncr dans une bronche qui n'est

(1) Dkl. en trente volumes, t. XXV, p. 244.

pas séparée de l'air conLenu dans la plèvre par une lame épaisse de parenchyme pulmonaire, le son passera, dit-il, du liiyau bronchique dans l'air de la cavilé pleurale avec une force encore suffisante pour y déterminer des vibrations consonnante^. Il en sera de même dans l'acte de la respiration, pourvu que le bruit respiratoire du larynx ou de la trachée consonne dans une bronclie qui ne soit séparée de la plèvre que par une mince cloison de tissu pulmonaire. — Enfin, ajoule Skodn, le tintement métallique est produit dans le pneumothorax et dans les grandes cavernes moins souvent par la respiration et par la voix, que par des râles retentissant dans la cavilé morbide, et il n'est même besoin, pour sa formation, ni de liquide ni de fistule pleuro-bronchique.

Voilà des opinions bien nombreuses et bien différentes ; chacune d'elles nous semble applicalde à un certain nombre de faits ; aucune n'est applicable à tous. On peut en conclure déjà que le mécanisme de production du tintement vaiie comme les états anatomo-pathologiques dans lesquels ce phénomène se rencontre. L'expérimenlation conduit à la même conséquence (1), et les expériences

(1) Nous avons adapté à une vessie fraîche un robinet destiné à y introduire de l'air et des liquides ; par une autre ouverture, nous y avons fait pénétrer une sonde ordinaire. La vessie fut ensuite distendue par riusulflalion et remplie au tiers d'eau. L'apparoil ttant ainsi disposi', quand on respirait à Iravor? le robinet, on déterminait un soufllo nniphorique pmnoucé ; lorsqu'on parlait ou qu'on toussait par l'orifice, la voix et la toux retentissaient dans la vessie

que nous avons instiluées, ainsi que celles de

avec ua caractère auiphorique ; les fortes secousses de toux y produisaient une légère résonnance métallique,

Si l'on soufflait par la sonde, dont le bec était maintenu au dessus du niveau du liquide, on déterminait encore une respiration aniphorique, mais plus faible que dans le cas précédent. Quand on injectait lentement de l'eau par la sonde, les gouttes, en tombant sur le liquide contenu dans la vessie, produisaient un tintement métallique manifeste. Lorsqu'on soufllait par la soude après eu avoir plongé l extrémité dans l'eau, les bulles d'air, traversant le liquide, venaient éclater à la surface avec un tintement un peu moins marqué; quand ces bulles passaient une à une, le tinnitus était unique ; si plusieurs traversaient successivement à des intervalles très rapprochés, ou entendait plutôt une espèce de cliquetis.

Si, replaçant la sonde au-dessus du niveau de l'eau, on introduisait dans sa cavité de la salive, et si l'on soufflait doucement de manière à produire des bulles à sou extrémité, on obtenait également un tintement qui se répétait à chaque bulle, mais dont le caractère métallique était moins prononcé que dans les^ expériences précédentes. Si, après avoir enlevé l'eau de la vessie toujours distendue par l'air, on continuait de souffler par la sonde, de manière à former des bulles, leur rupture était encore accompagnée d'un tinnitus, mais qui semblait moins distinct.

En répétant cette série d'expériences avec une grande cruche vide ou remplie au tiers d'eau, les phénomènes métalliques étaient évidemment plus prononcés. La chute d'une goutte de liquide, une bulle d'air éclatant à la surface de l'eau, la rupture d'une bulle de ràlc à l'extrémilé d'un tube, produisaient un tintement beaucoup plus manifeste. En toussant, en parlant, nt môme en respirant fort à l'ouverture de la cruche, on déterminait par ces divers actes un petit écho métallique. EnQu, quand ou recouvrait l'ouver-

FourneL et de Bigelow (1), concourent à démontrer

ture (le la cruche d'un diaphragme peu épais, de ciuelques feuilles de papier, par exemple, les secousses de la toux et les fortes intonations de la voix y produisaient encore un tinnitus peu intense, mais distinct.

(Ij Le docteur américain Bigelow a olitenu des résultats semblables eu opérant sur une vessie et uu estomac. Il a répété les mêmes expériences sur le cadavre de sujets morts de pneumo-hydrothorax. — Sur l'un de ces sujets, il pratiqua une ouverture à la partie antérieure de la poitrine, y introduisit une sonde, et souflla dans la cavité pleurale. Quand le bout du cathéter était au-dessus du niveau du liquide, un bourdonnement amphorique très fort était entendu ; mais, quand l'extrémité de l'instrument plongeait dans la sérosité, l'air insufflé la traversait en bouillonnant, et les bulles, en crevant à la surface, donnaient lieu à un tintement métallique très évident {Archives c/én. de méd., janvier 1840).

Fournet a constaté des phénomènes analogues sur un malade opéré de l'empyorne. A travers une sonde de femme, introduite par la plaie et plongée dans la niasse du liquide, il pratiqua des injections au moyen d'une seringue chargée à la fois d'air et d'eau : « Tant que ce fut la colonne du liquide qui pénétra daus la plèvre, on n'entendit qu'une espèce de bouillonnement; mais au moment où des bulles d'air successives, rares, s'échappèrent de la seringue et traversèrent la couche de liquide pour venir éclater à sa surface, on entendit distinctement uu bruit clair, métallique, isolé, se produisant à la rupture de chaque nouvelle bulle, cufln tout à fait semblable au tintement métallique isolé que l'on entendait chez le même individu, dans le même côté de la poitrine, quand on le laissait respirer librement. On imitait très bien la respiration amphorique en injectant directement la colonne d'air dans la portion de la cavité pleurale non occupée par le liquide. » [Op. cil., t. 1, p. -l"!).)

que ce mécanisme ii'esL pas toujours identique (I). Les conditions habituelles du tintement métallique sont : l'existence, dans l'appareil respiratoire, d'une grande cavité anomale; la présence, dans cette cavilé, d'un volume plus ou moins considérable de gaz, d'une certaine quantité de liquide, el enfin sa communication avec les bronches. De ces quatre conditions, les deux premières sont constantes et indispensables, les deux dernières peuvent manquer; mais il est rare qu'elles manquent à la fois ; le plus ordinairement il y a du liquide en même temps que de l'air; souvent encore il y a fistule pleuro-bronchique. Celle-ci coexisie rarement avec un simple épanchemeitt gazeux; le plus fréquemment elle coïncitle avec un épanchement mixte, et les quatre conditions précitées se trouvent ainsi réunies.

Quant au mécanisme de production du tintement, il pourra varier selon que l'épancbemenl aériforme existera seul, ou sera accompagné soit d'une collection liquide, soit d'une fistule pleurobronchique, ou bien associé à la fois à cette double complication. Dans le cas de perforation pulmonaire, il variera encore selon que la fistule s'ouvrira

(1) Cette proposition se trouve couUrméc par l'observatiou cliuiquo : nous avons public un fait curieux de pueuuiothorax, dans lequel un léger tintement métallique retentissait dans le côté gauche de la poitrine a chaque balLenient du cœur, et paraissait dù à la vibration trausniisc par la systole des ventricules ;i l'air contenu dans la plèvre (Voy. plus loin : Bruils dcterrninâs par les baLlemcnls du cœur dans l,:s orr/anes circonvoisins).

dans !a plèvre au-dessus ou au-dessous du niveau du liquide épanché.

S'il s'agit d'une cavité remplie d'air, sans colleclion liquide et sans perforation fisluleuse, le tintement ne peut être qu'une espèce d'écho de la voix ou de la toux qui retentit dans la cavité anomale; mais ce fait est rare, et le phénomène ne se manifeste alors que si l'excavation morhide est séparée des bronches par une cloison très mince. — Existe-t-il un épanchement h la fois liquide et gazeux sans fistule, il pourra se produire un frémissement métallique dû à l'ébranlemenl de l'air ou à l'agitation du liquide par les éclals de la voix ou les secousses de la toux; il pourrait aussi se manifester un tintement accidenlel, soit par la chute d'une goutte de sérosité sur l'épanchement liquide, soit par le dégagement spontané d'une bulle de gaz qui, traversant la couclie liquide, viendrait éclater à sa surface. Mais ce dégagement d'une bulle gazeuse, et surtout cette chute d'une goutte de liquide ne sauraient avoir lieu que rarement, et les deux fluides épanchés n'entreraient en vibration que sous l'influence d'une forte secousse.

La collection gazeuse est-elle accompagnée de perforation, sans liquide, le tinlemeni pourra se produire plus facilement ù chaque syllabe par le retentissement de la voix dans la cavité morbide, ou bien il sera dû à la rupture de quelques bulles de rcàle dans le trajet listuleux. — S'agit-il d'un épanchement mixte avec perforation, celle-ci pourra être unique ou muUii>le, s'ouvrir au-dessus

ou au-dessous du niveau du liquide. Si elle est unique et située au-dessus, le mécanisme pourra èire le même que dans le cas précédent. Si elle est multiple, et si les orifices sont situés l'un audessus du liquide et l'autre au-dessous, l'air s'introduira surtout par la fistule supérieure, et le tintement sera di\ encore soit au retentissement de la voix dans la cavité anomale, soit à une huile de ràle qui éclate à l'orifice de communication. Si, enfin, la fistule (simple ou multiple) s'ouvre audessous du niveau du liquide, le tintement sera plus souvent produit par une ou plusieurs bulles d'air qui, traversant l'épanchement, éclateront à sa surface.

Signification pathologique. — li résulte évidemment de ce qui précède, que le tintement métallique annonce l'existence, soit d'une très grande caoerne pulmonaire, soit d'un pneumothorax ou d'un hydro-pneumothorax avec ou sans perforation du poumon.

Diagnostic raisonné. — Plusieurs caractères serviront à préciser le diagnostic entre l'une et l'autre de ces deux lésions : le tintement est-il fort, net, distinct, perçu dans une grande étendue et vers la partie moyenne de la poitrine, alternant ou existant simultanément avec une respiration amphorique évidente, il sera l'indice d'un pneumothorax. Est-il au contraire plus faible, moins nel, moins distinct, limité

à un espace circonscrit vers la partie supérieure de la poitrine, alternant avec la respiration caverneuse ou accompagné de gargouillement manifeste, il révélera l'existence d'une vaste excavalion pulmonaire.

Si ces caractères différentiels étaient insuffisants, un bruit évident de fluctuation thoracique, une sonorité tympanique étendue, avec b7'uit d'airain, la dilatation du thorax, et souvent le développement rapide de cet ensemble de phénomènes, ne laisseraient pas de doute sur la réalité du pneumothorax. L'existence d'une grande caverne se confirmerait, au contraire, par l'absence du bruit de fluctuation, par un son plutôt obscur que tympanique, ou clair seulement à un léger degré et dans une étendue peu considérable, par la coïncidence d'un bruit de pot fêlé, par l'aflaissemeat des parois thoraciques, et la manifestation généralement plus lente des phcnomi'nes.

Le diagnostic d'un excavation pulmonaire étant posé, il resterait à déterminer quelle en est la nature; mais le tintement n'a, en luimême, aucun caractère distinctif qui permette de l'ésoudre cette question : il faut alors recourir à d'autres signes, et s'aider des circonstances antécédentes, de la marciie de la maladie, et de ses phénomènes actuels, locaux et généraux. Nous dirons seulement que les ca-

vernes résultant d'un foyer purulent, gangréneux ou hémorrhagique du poumon, acquièrentbien rarement des dimensions assez grandes pour donner lieu au tintement métallique ; ces conditions ne se rencontrent guère que dans la phtisie, où le ramollissement d'un grand nombre de tubercules peut être suivi de cavités ulcéreuses très considérables (1).

Â-t-on, au contraire, reconnu un pneumothorax, il peut être utile de rechercher si l'épanchement aériforme existe seul, s'il est accompagné de liquide, et s'il y a en môme temps une perforation pulmonaire.

Il faut d'abord se rappeler que le pneumothorax simple, sans fistule et sans liquide, est un fait rare, et ordinairement d'une durée très courte, la plèvre ne tardant point dans ce cas à sécréter une quantité plus ou moins considérable de sérosité. On pourrait soupçonner que de l'air seul est épanché, si le tintement n'avait jamais lieu par les mouvements du malade, et s'il ne consistait qu'en une espèce

^1) Stokc? [Dublin /lospilal Gaz., août 18'i5, et Arcldves f/én. niéd., 1846, t. X, p. 8!)) a cité uue observation (le caverne tuberculeuse qui, ouverte à l'extérieur et ayant donné lieu à une tumeur cuipIiysémaLeuse des parois llioraciques, fournissait à la percussion un son tympanique dans sa partie supérieure, avec matitô en bas, et faisait entendre du ràlc à grosses bulles et du linteuieiit métallique, toutes les fois que le malade toussait ou parlait.

d'écho métallique produit seulement par de fortes secousses de toux ou par des intonations éclatantes de la voix. Mais l'absence de fluctuation thoracique, une sonorité tympanique étendue, sans matité vers les parties déclives, prouveraient beaucoup mieux qu'il n'y a point de liquide. — II y aurait lieu, au contraire, de diagnostiquer un hycb-o-pneximolhorax, si les secousses de toux déterminaient une sorte de cliquetis métallique, et s'il se produisait parfois un vrai tintement quand le malade se met brusquement dans la position assise ; mais la manifestation d'un bruit de flot obtenu parla succussion et l'existence d'une sonorité tympanique vers le liaut de la poitrine, avec matité dans les parties déclives, sont des signes plus constants et plus certains d'un épancliement mixte dans la plèvre.

Si, dans le cas de collection gazeuse ou mixte, le tintement ne se manifestait jamais par la respiration, ni par la voix ordinaire; si, en même temps, il n'y avait point trace de souffle amphorique, on pourrait admettre qu'il n'y a pas de fistule pulmonaire, ou que, s'il existe une perforation de la plèvre, elle ne communique point avec les bronches.

Si, au contraire, le linuitus se produisait fréquemment et avec facilité parla respiration et par la voix aussi bien (juc par la toux ; si

surtout on percevait simultanément ou alternativement une respiration amphorique prononcée, il faudrait diagnostiquer uae perforation pulmonaire; et si ces phénomènes, après avoir été manifestes, cessaient d'avoir lieu, on pourrait en conclure que la fistule s'est oblitérée.

Quant à la nature du pneumothorax, l'apparition du tintement peu de temps après une douleur de côté très vive survenue sulDitement avec une dyspnée extrême indiquerait qu'il s'agit d'une perforation spontanée; et les circonstances antécédentes serviraient à déterminer si celle-ci est due à la gangrène où à la phtisie pulmonaire, etc., ou bien si elle est consécutive à un épanchement pleurétique purulent. Si l'on manquait de ces renseignements, on se rappellerait que la phtisie est la cause la plus fréquente de la perforation du poumon ; que la pleurésie purulente vient en seconde ligne ; que la gangrène est déjà beaucoup moins commune, et que cet accident est plus rarement encore le résultat de toute autre cause pathologique.

Dans les cas de lésions traumatiques de la poitrine, telles qu'une plaie par instrument piquant, ou une fracture de côte, l'appariticm du tintement métallique annoncerait la déc/iirioc ou la blessure du poimoii, lors môme qu'il n'y aurait [lointde crachats sanglants pour révéler

-268 PHÉNOMÈNES PATOOLOGIQUES.

cette lésion. Dans ces mêmes circonstances, la cessation du phénomène annoncerait que la plaie du poumon se cicatrise.

Mais la détermination des particularités du pneumothorax, par la présence ou l'absence du tintement-, par son intensité, par ses caractères, ne présente pas seulement de l'intérêt sous le rapport du diagnostic ; il en découle des conséquences pratiques qui ne Pont pas sans importance pour le traitement. C"est ainsi qu'on ne ferait point la paracentèse du thorax pour évacuer des gaz, si l'on avait reconnu l'existence d'une perforation du poumon par laquelle de nouvelles quantités d'air s'épancheraient aussitôt : on attendrait pour agir que l'auscultation eût faitconstater l'oblitération de l'ouverture fîstuleuse. De même, quand il s'agit d'un épanchement liquide considérable, il y aurait moins de motifs de pratiquer l'opération de l'empyème s'il existait déjà une perforation des bronches par laquelle le liquide pourrait être évacué spontanément (1).

Conclusion : valeur sémioùque. — t!n raison de la rareté des cavernes assez spacieuses pour donner lieu à un tintement mélallique évident, ce phénomène, quand il est bien caraelérisé, est presque toujours Vindice d'un pneumothorax.

(I) On sait que la vomiqu/> c^t une tcnuiiKiison souvenl heureuse de la pleurésie purulente.

FLUCTUATION THORACIQUE. 269 — Comme les épanchonenh gazeux de la plèvre existent rarement sans collection liquide ou sans perforation pulmonaire, si le tintement est produit d'unemanière constante et manifeste par la respiration et par la voix, il est un signe presque pathognomonique d'un hydro-pneumolhorax avec commiinicalion fistaleuse de la plèvre et des bronches.

Bruit de fluctuation thoracique.

A côLé de la description du tintement métallique se place naturellement celle d'un phénomène qui a beaucoup d'analogie avec lui ; nous voulons parler du bruit de fluctuation thoracique.

La connaissance de ce bruit remonte à la plus haute antiquité : plusieurs passages des écrits hippocratiques démontrent qu'il était connu du père de la médecine et de ses successeurs ; la description précise qu'ils donnent delà manière d'obtenir ce phénomène (1) ne peut laisser de doute à cet égard ; mais en le considérant comme un signe des épanchemenls

(1) " On rasseoit le malade sur un siège qui ne bouge pas ; un aide lui lient les bras, et vous, lo secouant par les épaules, vous écoutez de quel côté lo bruit se fait entendre. » (Des maladies. Traduct. d'Hippocrate, Liltré, t. VII, p. 71.)

liquides de la plèvre, ils n'en avaient pas apprécié exactement la valeur; et, bien qu'ils eussent entrevu que le bruit de fluctuation thoracique n'a pas lieu également dans tous les cas d'empyème (1), ils ne savaient point que la présence simultanée d'une certaine quantité de gaz fût indispensable pour sa production. C'est probablement en raison de celte incertitude, et de la rareté du bruit de fluctuation, que ce signe a été à peu prés oublié dans la suite des siècles : quoique plusieurs auteurs l'aient signalé tliéoriquement (2) ou bien aient cité des cas dans lesquels on entendait accidentellement un bruit de flot à l'intérieur de la poitrine (3), la succussion était généralement abandonnée. 11 appartenait à Laennec de faire revivre cette méthode, et le créateur de l'auscultation devait compléter son œuvre par la détermination précise des ressources que l'on

(1) H Les erapyématiques chez qui, quand on les secoue par les épaules, il se produit beaucoup de bruit, ont moins de pus que ceux chez qui il se produit pou de bruit, lesquels aussi ont plus de dyspnée. » {Pn'notions coaques, 2<= section, § 20, ■424 ; Littré, t. V, p. C81.)

(2) (. bu connoist de quel costé est l'enllenre au mouvement du flot, et y a un son, conmio d'une bouteille à demy remplie. » (Ambroise Paré; édit. .Alalgaigue, t. I, p. -394, vi« livre. Des lumciirs en parliniliei; cliap. x, Dr la pleurésie.)

(3) .Morgagni, De sed. et caiis. »iorb., episl. xvi, art. 3G et 37. Ebroduui, 1779, p. 291.