FLUCTUATION THORACIQUE

liquide, el il esl moins évident lorsque le gaz n'est qu'en petite proportion.

Signification pathologique. — bruit de fluctuation thoracique est l'indice d'un épancliement liquide el gazeux dans la plèvre : très rarement il annonce l'existence d'une vaste excavation pulmonaire à demi pleine de matière purulente. Il est rare, en effet, que les cavernes du poumon acquièrent des dimensions suffisantes pour qu'il s'y produise un bruit de fluctuation manifeste : les observations de ce genre, consignées dans les recueils scientifiques (1), sont tout à fait exceptionnelles. Il s'ensuit que le bruit de fluctuation, surtout quand il est prononcé et perçu dans une grande étendue de la poitrine, est le signe palhognomonique d'un hydro-pneumothorax. Il ne saurait d'ailleurs indiquer à lui seul si le gaz provient d'une communication fistuleuse de la plèvre avec les bronches; mais si l'on constate en même temps du tintement métallique et surtout une respiration amphorique manifeste, on ne peut douter de l'existence simultanée d'une perforation pulmonaire.

(1) La Gazelle des hôpitaux a rapporté en un cas d'excavation tuberculeuse occupant les deux lobes du poumon gauche, et qui avait donné lieu, pendant la vie, à la respiration auq^hurique, au tintciucmt métallique et à la fluctuation thoracique. D'autres faits analogues eut été publiés depuis.

A mesure que Ton remonte vers la parlie supérieure des voies aériennes, l'auscultation fournit un moins grand nombre de phénomènes, et surtout moins de données à la sémiotique. C'est ce qui explique pourquoi, à côté des recherches si nombreuses et si complètes sur les signes acoustiques de la poitrine, faites par Laennec et ses successeurs, il en existe si peu sur ceux de la trachée et du larynx. Avant le travail de l'un de nous (2), on trouve à peine quelques mots épars sur l'auscultation appliquée au diagnostic et au traitement des maladies du larynx : Laennec et Andral n'en ont fait aucune mention; de La Berge et Monneret, dans le Cowpendium (3), ont imité ce silence ; et Fournet assure que des recherches assez

(1) Nous n'iivons pas youIu toucher à ce chapitre qui présentait uo iul6rêt réel à l'époque où il a été écrit. Toutefois il faut hieu conveuir que, depuis la vulgarisation du laryngoscope, l'auscullatiou du larynx a beaucoup perdu de son importance, et que les renseigueincuts fournis par l'inspection directe ù l'aide du miroir remportent inliuimeut, en nombre et en précision, sur cea.K que peut donner l.i stéthoseopie.

(2) Uarth, Archivas gén. juillet 1838.

(3) Coinpendium de médecine pratique par de La Horgc et Monucret, achevé par Mouncrct et l'Teury. Paris, liéchcl jeune, 183G à 1846.

longues à cet égard ne lui ont donné que des résultats négatifs. Slokes (1) a cependant consacré un chapitre à ce sujet, et rapporté quelques observations qui ne sont pas sans importance; mais ni lui, ni aucun auteur, n'ont traité la matière assez complètement. Nous lâcherons de contribuer à combler cette lacune, en indiquant ce que nous a appris notre expérience personnelle.

Règles. — Pour l'auscultation du larynx et de la trachée le malade sera debout ou assis sur une chaise, ou étendu sur son lit dans le décubitus dorsal, sur un plan incliné ; la tête uu peu renversée en arrière, de manière à tendre les parties, sera portée alternativement du côté opposé à celui où l'on écoute.

L'usage du stéthoscope est ici indispensable. L'auscultateur l'appliquera sur les parties latérales du larynx ou sur la partie inférieure du cou dans la fosse sus-sternale ; il aura soin de ne presser que légèrement, pour ne pas occasionner de douleur. Dans les maladies aiguës, où la gêne delà respiration est notable, cet examen devra se faire rapidement. On pourra aussi placer l'oreille sur la nuque ; ce mode d'auscultation, très commode pour le médecin et nullement pénible pour le malade,

(l) A Irealisp. on thc diagnosis and trealment of diseuses of the chest. Dubliu, 1838.

permet de saisir avec netteté et facilité certains bruits morbides qui se passent dans le larynx et la traciiée. — En tous cas, à l'examen de la partie supérieure du conduit respiratoire on devra joindre celui de la poitrine, cette auscultation î/i6?i?'ec/e étant au moins aussi utile que !a première pour le diagnostic.

Phénomènes physiologiques.

Dans l'état normal, le stéthoscope, placé sur le larynx et la trachée, transmet à l'oreille un murmure descendant et ascendant produit par l'entrée et la sortie de Tair : ce bruit respiratoire, à timbre creux et plus caverneux sur le larynx, varie d'ailleurs en intensité, suivant les individus, et surtout suivant la rapidité et la force avec laquelle l'air circule dans les voies aériennes. — Nous avons vu (p. 188 et 243) que le retentissement vocal était également à son maximum dans le larynx, et que la toux, outre la secousse qu'elle communique aux parois du tube, donnait une sensation évidente du passage rapide de l'air à travers un espace creux.

Phénomènes pathologiques.

Les phénomènes pathologiques fournis par

l'auscaltalion du larynx consistent tantôt en une modification plus ou moins prononcée du murmure respiratoire laryngo-trachéal qui devient plus rude, plus râpeux que dans l'état physiologique; tantôt ils sont constitués par des bruits anomaux (râles laryngés) qui masquent le bruit naturel ou le remplacent complètement : ici c'est un sifflement plus ou moins prolongé, — un cri, de ton et d'intensité variables, — un ronflement prenant, dans certains cas, un timbre métallique; là c'est un rkonchus humide à grosses bulles et qui ressemble au râle caverneux. — Dans quelques circonstances rares, l'oreille perçoit le long de la trachée une sorte de bruit de grelot, que produirait un corps étranger ballotté dans ce conduit; d'autres fois, c'est une espèce de murmure vibrant, de tremblotement comme si un voile membraneux était agité par le passage de l'air.

Ces divers bruits pathologiques sont souvent assez prononcés pour être entendus ti dislance; d'autres fois ils ne sont perçus que par l'application du stéthoscope ; — d'ordinaire permanents, ils sont quelquefois remarquables par leur intermittence.

Caractères et signification pathologique. — Le bruit respiratoire laryngé est râpeux dans un grand nombre d'affections du tube laryngo- Baiitii et UouEH, Vl" cdil. 16

trachéal, quand la membrane muqueuse est plus sèche, moins lisse, ou diversement altérée : il a, par exemple, ce caractère dans la plupart des cas de laryngo-trachéile aiguë et de laryngite chronique avec ou sans rétrécissement du conduit vocal, avec ou sans ulcérations de sa surface interne. — Quelquefois encore il est plus rude, quand une tumeur {hyperirophie du corps thyroïde, kystes, etc.), comprimant les parois du larynx ou de la trachée, en diminue le diamètre.

Le sifflement lanjngo -trachéal ne diffère du râle bronchique sibilant que sous le rapport de l'intensité et du siège. Cette intensité est ordinairement en raison directe de la gêne de la respiration et de la difficulté que l'air éprouve à traverserla partie supéiieure des voies aériennes; le sifflement est d'ordinaire si bruyant, qu'il est entendu à distance, et c'est alors qu'on le désigne quelquefois sous le nom de cornagc, dénomination empruntée à la médecine vétérinaire ; d'autres fois, moins fort, il n'est perçu qu'au moyen du stéthoscope place sur les régions latérales du col, ou par l'oreille appliquée sur la nuque et le haut du thorax, dans lequel il retentit de manière à masquer plus ou moins complètement le murmure vésiculairc. — Il accompagne soit les deux temps de la respiration, soit l'inspiration seule, tlans

laquelle il est généralement plus marqué. — Son timbre musical le rend très facile à reconnaître, mais il n'est pas toujours ainsi aisé de décider si le bruit est produit dans le larynx ou dans les grosses bronches; on lève cette difficulté en auscultant tour à tour sur la poitrine et sur le cou : le point où est le maximum d'intensité du phénomène indiquera le lieu de son origine.

Le sifflement laryngo- trachéal se fait entendre dans le spasme de la glotte, dans la laryngite striduleuse ou faux croup, dans la paralysie des cordes vocales avec gonflement de leur membrane muqueuse, dans la coqueluche^ Yœdème de la glotte, dans quelques cas de corps étrangers, de compression de la trachée par un anévrysme de l'aorte ou par quelque autre tumeur.

Dans la plupart de ces maladies, il prédomine dans l'inspiration; et lorsqu'il se lie à l'œdème de la glotte, le contraste de son intensité au premier temps de la respiration, avec sa faiblesse dans le second, constitue parfois un signe important.

Dans quelques cas à' ulcérations laryngées avec tuméfaction notable de leurs bords, l'auscultation révèle un cri sonore, d'intonation variable, soit aigu, soit rauque, habituellement prononcé dans l'inspiration et dû au pas-

sage rapide de l'air à travers l'orifice rétréci du larynx (1).

Stokes a fait mention d'un autre phénomène stéthoscopique « analogue au bruit déterminé par le jeu rapide d'une petite soupape, mêlé à celui d'une corde de basse. Ce râle n'existe pas toujours; mais, quand il se manifeste, il est caractéristique. 11 est à son maximum immédiatement au-dessus des cornes du cartilage thyroïde, etdisparaîta mesure qu'enauscultant on se rapproche des bronches; parfois il n'est perçu que d'un seul côté du larynx, comme s'il correspondait à une ulcération circonscrite (2). »

Le ronflement laryngé est au sifflement ce que le râle ronflant delà bronchite est au râle sibilant : ce n'est qu'une variété d'un même bruit musical. Du reste, il dépend également des vibrations de l'air dans un tube dont la surface interne est tapissée par des mucosités visqueuses ou dont le diamètre est rétréci, et il indique un obstacle au passage du courant aérien à travers les voies respirntoires supérieures {laryngite simple ou slriduleuse, œdème de la glotte, ulcération avec gonflement des bords, végétations laryngées, etc.). Le ronflement a parfois un timbre métallique très maripié, comme si l'air

(1) Barth, toc. cit., obs. IIL

(2) Stokes, op. cit., p. 250.

résonnait dans un tuyau d'airain : ce caractère nous a semblé appartenir au croup plus qu'à toute autre altération dont le résultat est la diminution du diamètre du larynx.

Le rhonchus humide à grosses bulles, ou râle caverneux laryngé, s'entend d'ordinaire à distance, et il est déterminé par le passage de l'air à travers les liquides accumulés dans la partie supérieure des voies aériennes. — Le plu? souvent il se propage dans la trachée et ses divisions ; connu sous le nom de râle trachéal, ce bruit a été encore appelé râle des mourants, parce qu'il se rencontre fréquemment dans les dernières heures de la vie. Il annonce l'accumulation, dans le larynx et la trachée, de liquides que le malade n'a plus la force de rejeter ; c'est par conséquent un phénomène très fâcheux qui doit faire craindre une mort prochaine. 11 e.st surtout l'indice d'une terminaison funeste et imminente lorsqu'il est permanent, que la toux ne le fait point cesser, et que, survenu dans le cours d'une maladie grave ou de longue durée, il coïncide avec du râle muqueux dans toute la poitrine. Il constitue un signe moins fâcheux quand il se montre dans certains états pathologiques encore récents, après la submersion, par exemple : dans ce cas, on a d'autant plus lieu de compter sur le retour des noyés h. la vie, que le râle perd davantage de son in-

tensilé, et qu'il disparait plus facilement par les efforts de la toux.

Selon Piorry (1), le rhonchus serait parfois limité à une portion du tube laryngo-trachéal, et pourrait alors devenir un signe utile pour le diagnostic. Ainsi, dans certains cas dV«é??20p^ysi'e, l'auscultation, en manifeslanU'existence d'un ?Y(/e /;?/??îi(/e dans le larynx, sans rhonchus dans la poitrine ni dans la partie inférieure de la trachée, pourrait faire reconnaître que l'hémorrhagie a sa source dans le larynx lui-même. — De même quand il existe des ulcérations laryngées, la présence d'un râle caverneux en un point de l'organe préciserait le siège de ces ulcères, et le maximum d'intensité du râle indiquerait le côté où ils sont le plus nombreux et où la lésion est le plus avancée. 11 en serait surtout ainsi lorsque les ulcérations occupent le fond des ventricules. Mais nous devons dire qu'on a rarement l'occasion de constater ces signes avec certitude.

Dans quelques observations de corps étranger dans le larynx ou la trachée, l'auscultation directe révèle le point où le corps s'est arrêté : aussitôt après son introduction dans le tubeaériferc, il donne lieu à un sifflement variable, et s'il y séjourne depuis quelque temps, il pro-

(1) Piorry, Traité de diagnostic, t. I, p. Wt.

voque une irritation locale, avec sécrétion de mucosités, et par suite, la manifestation d'un râle humide, quelquefois caverneux.

Le bruit de grelot [sl^naXé parGuersant fils) est l'indice d'un corps étranger mobile dans la trachée et incessamment agité par la colonne d'air qui traverse conduit, dans les mouvements alternatifs de la respiration. Quant au tremblotement ou bruit de drapeau, qui d'ailleurs n'est perçu qu'exceptionnellement, il pourrait révéler l'existence d'un croup avec fausses membranes flottantes (1).

Valeur sémiotique. — • Nous venons de voir que bien peu de maladies du larynx se traduisent par des signes acoustiques spéciaux : la plupart du temps, les altérations les plus diverses donnant lieu à un même effet, l'olDstruction mécanique du conduit aérifère, il en résulte que des phénomènes semblables sont les indices de lésions différentes, telles que l'œdème ou l'épaississement et l'induration du tissu sous-muqueux, la paralysie avec gonflement des cordes vocales, des ulcérations végétantes, des excroissances syphilitiques, des tumeurs

(I) Nous no parlerons point des phénomènes patliologifpies fournis par la. voix et la toux laryngées (loux et voix croiipales, respiration serralique, etc.), cette étude appartenant plus spécialement à l'auscultation à distance.

cancéreuses ou d'aulre nature, des pseudomembranes, des polypes ou des corps étrangers. Les signes que nous avons passés en revue n'ont donc pas beaucoup de valeur par euxmêmes, mais ils en acquièrent une plus grande par la réunion de l'étude comparée de plusieurs caractères, tels que l'intensité du phénomène, son timbre plus ou moins musical, son siège, son degré de fixité ou de mobilité, et enQn par l'auscuUa/ion simultanée de la poi- U'ine.

Ainsi, le bruit anomal du larynx déterminé par l'obstruction des voies aériennes, et perceptible à distance ou au moyen du stéthoscope, aura généraleinent une intensité d'autant plus prononcée que cette obstruction sera portée à un plus haut point; dans un premier degré, il se produira seulement un bruit laryngé râpeux ; dans un second degré, il se formera des bruits striduleux, à timbre plus ou moins mns'icaLÏ {si fflemenf, cjonflemenl, etc.). — L'auscultation du tube laryngo-trachcat, en précisant le point qui correspond au maximum du bi uit morbide, fera parfois reconnaître si l'obstacle a son siège dans la partie supérieure de ce conduit et dépend d'une altération du larynx, ou bien s'il est dû à la compression exercée sur sa partie inférieure par une tumeur telle ipi'un anévrysme de l'aorte, une hypertrophie du corps

thyroïde, etc. : l'oreille jugera avec exactitude que, dans le premier cas, le bruit se produit dans le larynx même, et que, dans le second, il a son point de départà une certaine distance, et vient, par exemple, de l'extrémité inférieure de la trachée. — Des bruits fixes, permanents, indiqueront une lésion fixe, dont l'elTet mécanique est constant, telle qu'un œdème de la glotte, des végétations sur la membrane muqueuse, etc. ; au contraire, l'intermittence des phénomènes acoustiques annoncera une affection spasmodique ou intermittente. Si les bruits se déplacent ou disparaissent momentanément, on diagnosli([uera un obstacle mobile comme serait un corps étranger dans les voies aériennes.

Nous avons avancé que les signes oittenus par l'auscullalion du cou acquéraient plus de valeur parle rapprochement de ceux que fournit l'examen comparatif de la poitrine. Kn efi'el, il est un phénomène Ihoracique commun à un grand nombre de maladies du larynx, à savoir la diminulion du murmure vésiculaire {{), diminution dont le degré est en rapport direct avec celui de la lésion : toute altération qui apporte un obstacle notai)le à l'introduction de l'air dans les voies aériennes, soit ([u'(;lle i>i)stiue

(1) narth, Dk r/uelr/i/es ms d'/i./j.sencc du hruil rexpiraloire [Archiv. (jén. f/e juillet 1818).

ou rétrécisse le diamètre des conduits (gonflement, inflammation, végétation, produits accidentels, paralysie des cordes vocales, etc.), soit qu'elle les comprime de dehors en dedans (tumeurs cancéreuses, kystes, anévrysme, etc.), soit enfin qu'elle produise l'occlusion plus ou moins complète de l'oritice supérieur du tube aérifère (hypertrophie des amygdales, polype des fosses nasales retombant sur la partie supérieure du larynx) : toutes ces lésions, disonsnous, détermineront dans la poitrine une diminution du bruit respiratoire qui peut aller jusqu'au silence complet.

De la connaissance de ce fait si utile au diagnostic, découle naturellement la règle de toujours auscuher le thorax dans les affections laryngées. En effet, si dans une maladie du cou l'on constate sur la poitrine de la faiblesse du murmure vésiculaire, sans aucun signe d'affection thoracique capable de la produire (emphysème double considérable, etc.), on conclura que l'affection dont il s'agit est accompagnée d'un obstacle à l'entrée de l'air dans les voies aériennes ; et ce signe indirect est d'autant plus précieux que plusieurs des altérations précitées ne sauraient être reconnues directement par la vue et le loucher : l'œdème, par exemple, peut exister à la glotte sans qu'il soit possii^le de sentir avec le

doigt aucune tuméfaction à la partie supérieure du larynx. C'est alors que l'examen des voies aériennes supérieures au moyen du laryngoscope interviendrait utilement pour compléter les données fournies par l'auscultation.

Les résultats de cette exploration comparative serviront aussi à établir le diagnostic différentiel entre une suffocation spasmodique et une asphyxie par obstacle matér iel ; dans les cas où il y a seulement spasme des conduits aérifères, le murmure vésiculaire n'est point aboli dans la poitrine, au moins d'une manière continue : ainsi, dans les accès d'asthme ou de spasme de la glotte, dans les quintes de la coqueluche, le bruit vésiculaire ne se produit point (et d'ailleurs il serait couvert par le sifflement de l'inspiration); puis l'occlusion convulsive cessant, il reparait, même plus intense. Mais quand l'obstacle est mécanique et permanent, la faiblesse ou le silence du bruit respiratoire pulmonaire persistent malgré les efforts énergiques de dilatation du thorax et même après la toux.

On prévoit les conséquences qui découlent de cette diflerence de résultats, lorsqu'il s'agit de déterminer si la trachéotomie doit être pratiquée ou rejetée comme inutile : si, en effel, l'asphyxie dépend d'un spasme de la respira-

lion, l'ouverture de la trachée ne sera d'aucun secours ; si, au contraire, la suffocation est due à un obstacle matériel situé dans le larynx, l'opération, en donnant accès à l'air, pourra sauver la vie du malade.

De même pour la distinction du faux ou du vrai croup : dans la laryngite striduleuse, la respiration vésiculaire , muette pendant la toux spasmodique, redevient pure et forte aussitôt après ; dans la laryngite diphtérique le murmure respiratoire, d'abord normal, s'affaiblit à mesure que le calibre du tube laryngotrachéal se rétrécit par le dépôt de pseudo-membranes plus épaisses, et il finit par s'éteindre tout à fait, quand l'obstruction est complète. L'aucullation sur le thorax, qui avait donné la mesure des progrès et du degré de l'asphyxie, marquera le moment critique où la trachéotomie est inévitable.

Dans d'autres circonstances, en se rappelant la possibilité de celte diminution du bruit respiratoire thoracique par suite d'obstacles laryngés, on sera en garde contre l'erreur funeste (|ui consisterait à prendre le silence dumurmure vésiculaire pour un signe d'emphysème du poumon, tandis que la maladie du larynx resterait méconnue. En se rappelant, d'autre part, (|u'un sifQemenlpeut se produire dans le larynx et retentir jusque dans la poitrine, le médecin,

s'il rencontre ce bruit anomal, recherchera avec soin quel en est le point de départ; et la détermination exacte du siège du phénomène lui fera encore éviter une erreur.

Cet examen comparatif fournira également d'utiles indications dans certains cas de corps étranger des voies aériennes ; il peut arriver que l'obstacle au passage de l'air soit mobile, et que, par suite, le sifflement laryngé, indice d'une obstruction mécanique, se montre seulement par intervalles, ou même disparaisse tout à fait; on saurait alors, grâce à l'auscultation de la poitrine, quelle est la véritable situation du corps étranger ; on jugera qu'il est arrêté dans la trachée si le bruit respiratoire est faible des deux côtés, ou qu'il s'est engagé dans une grosse bronche si le murmure vésiculaire a cessé d'un côté seulement (1). El de même qu'on peut suivre ainsi les déplacements de ce corps dans les voies aériennes, de même il sera pos-

(1) Nous avons eu l'occasion d'observer un enfant qui avait été pris tout à coup de suffocation, et que l'on supposait avoir avalé un corps étranger ; l'affaiblissement remarquable du murmure vésiculaire dans uu seul côté du thorax (le côté droit), saus matité à la percussion, nous fit diagnostiquer la présence d'un corps étranger arrêté dans la bronche droite ; la trachéotomie fut pratiquée et l'enfant rejeta aussitôt un haricot par l'ouverture de la trachée ; le bruit respiratoire reparut ensuite, uniformément perçu dans toute l'étendue de la poitrine.

Dartu et RooEii. 12° édit. 17

siblc de décider s'il s'est fixé définilivemenL dans quelque point de la poitrine, et s'il y a déterminé par sa présence quelque lésion profonde du parenchyme, d'après l'apparition de phénomènes acoustiques circonscrits dans une région où auparavant le stéthoscope ne révélait aucune condition morbide (1).

Ce n'est pas tout : l'examen de la poilrine fournira des lumières sur la nature des maladies du larynx, par l'existence ou l'absence de signes concomitants dans le poumon. Si, par exemple, un bruit râpeux ou stridulcux, coïncidant avec des symptômes de phtisie, avait fait présumer qu'il existe dans le larynx des ulcérations constatées ou non par le laryngoscope, et si en même temps l'auscultation du thorax révélait des signes de luberculisalion pulmonaire, on conclurait que ces ulcérations

(I) Chez un petit garçon que uous avous vu à l'hôpital des Eofants et qui avait avalé la virole terminale il'uu parapluie, des accès de suffocation marfiuèreiit d'abord l'introduction du corps étranger dans les roies aériennes; puis cessèrent les accès, et le silence du murmure vésiculaire dtins le côté gauclie de la poilrine annonça l'arrêt dans la grosse bronche correspondante ;'plus lard, la présence de râles humides localisés à la base du thorax, en arrière, fil diagnostiquer une altération consécutive du parenchyme pulmonaire. — A la nécropsie l'on trouva en effet la virole métallique eaclavéc dans la bronche et entourée d'une portion de poumon ramollie par la gangrène.

sont de nature luùerculeuse. — Qui si, au contraire, chez ua malade présentant ces mêmes symptômes de plitisie laryngée, on ne constatait aucun bruit anomal dans la poitrine, et si, en même temps, on découvrait en quelque point du corps des traces de syphilis constitutionnelle, on devrait en inférer qu'il s'agit d'ulcérations syphilitiques. — Le même examen du thorax dans certains cas cVœdème de la glolle, en dénotant la présence de tubercules du poumon, ferait soupçonner que le gonflement œdémateux s'est développé autour d'une ulcération tuberculeuse, et qu'il n'est pas purement phlegmasique.

L'auscultation delà poitrine devra enfin être toujours pratiquée dans les alTeclions du larynx et de la trachée, afin de reconnaître s'il existe des complications du côté des organes pulmonaires. Ainsi, dans le croup et dans la laryngite simple, il faudra rechercher s'il n'est point survenu simultanément quelque phlcgmasie de la membrane muqueuse des bronches et surtout du parenchyme du poumon. Il est vrai que dans les altérations laryngées, où l'obstacle à l'introduction de l'air détermine un bruit striduleux très fort, le diagnostic des maladies de poitrine devient très difficile, parce que ce rontlement peut masquer tout h. fait le murmure vésiculaire, ou parce qu'il n'arrive point

dans les bronches et le poumon assez d'air pour y produire des râles ; dans ce cas heureusement, la percussion, dont les résultats ne sont pas modifiés par la même cause, vient éclairer le médecin.

On comprendra sans peine de quelle importance sont pour la thérapeutique les résultats obtenus par cette double auscidlation : d'une part, on ne laissera pas succomber sans secours à une affection laryngée un individu qu'on aurait cru atteint d'emphysème pulmonaire ; et d'autre part, on ne se pressera pas de pratiquer la trachéotomie sur un malade menacé de suffocation par une angine purement spasmodique, pas plus qu'on n'opérerait inutilement, dans des cas désespérés, des individus chez lesquels l'altération du larynx serait compliquée de lésions pulmonaires prochainement mortelles.