CHAPITRE H

AUSCULTATION DE l'aPPAREIL CIRCULATOIPE .

Dans l'auscultation appliquée à Vappareil circulatoire^ il y a deux parties distinctes dont l'étude doit être séparée , savoir : l'auscultation du cœur et celle des vaisseaux.

Nous suivrons dans cet article la division que nous avons adoptée pour l'appareil respiratoire : après avoir énoncé quelques règles h observer, nous exposerons les phénomènes physiologiques fournis par l'auscultation du cœur, et enfin nous décrirons les phénomènes pathologiques.

§ 1"='. — Règles particulières.

Pour que l'observateur juge bien des résultats obtenus par l'auscultation, il faut, en général, que le malade soit dans un élat de calme parfait, afin qu'aucun trouble artificiel de la circulation ne devienne une cause d'erreur. Dans certains cas, au contraire, on provoquera

une accélération des mouvements du cœur, pour rendre par là plus évidents des bruits anomaux peu distincts : c'est dans ce but que l'on fait marcher un peu vile, pendant quelques instants , des malades que l'on soupçonne atteints d'une afTection du cœur, et chez lesquels on développe ou l'on exagère, par cet exercice, des phénomènes qui autrement auraient été nuls ou assez faibles pour passer inaperçus.

Le plus ordinairement, pour l'examen, le sujet sera couché; mais, comme la position horizontale est souvent impossible à conserver, à. cause de la dyspnée, le tronc et la tête devront reposer sur un plan incliné ; quelques malades ne peuvent même garder que la position assise. — Souvent il est bon de les ausculter d'abord couchés et ensuite assis, afin de voir si ces différences d'attitude n'entraînent pas de variations dans les phénomènes acoustiques. C'est ainsi que, dans certains épanchemenls du péricarde, on entend un bruit de souffle quand l'individu est couché, bruit qui peut disparaître dans la position assise, sans doute par suite du déplacement du liquide qui, dans le premier cas, comprimait l'origine des gros vaisseaux, et qui, dans le second, se porte à la partie inférieure du péricarde. — Pour ausculter postérieurement, Piorr}- recommandait de faire

asseoit' le malade, le corps un peu renversé en arrière, à l'effet do rapprocher le cœur de la paroi postérieure du thorax (1).

La région précordiale doit être couverte seulement par la chemise ; il vaut même mieux qu'elle soit nue : cela permet d'apprécier avec plus d'exactitude le siège précis des signes acoustiques, et d'en déterminer le rapport avec le siège de quelques autres phénomènes sensi-

(1) Poui' accroître l'iulcnsité et la netleté des bruits du ccDur, un des meilleurs procédés est celui qui a été rèceuimeut indiqué par le D'" Azoulay {Union médicale, t. I, 1S92). Il consiste à placer le malade dans le décubilus dorsal, le buste un peu plus bas que le siège, la tète soutenue par un coussin, les bras relevés verlicalement, les cuisses iléchies à angle droit sur le basslu. Cette attitude a pour effet de mettre l'organe cardiaque en position déclive par rapport à la tête et aux membres, d'exagérer par conséquent dans une notable mesure la tension sanguine et le travail du cœur. D'accord avec la théorie de Marey il en résulte, avec uu renforcement des contractions vcntriculaires, un ralentissement marqué du rythme du cœur, c'est-à-dire uu ensemble de conditions très favorable à la perception et à l'analyse des bruits tant normaux que pathologif|ucs. Dans nombre de cas, notamment dans le rétrécissement mltral, nous avons vu les bruits morbides, confus ou même inaudibles dans les attitudes ordinaires, se manifester très nets quand ou plaçait le malade dans la position relevée d'Azoulay (que nous noQimcrions plus volontiers position déclive). Ou ne saurait donc trop rcconimamlcr l'emploi de ce mode d'auscultation dan? les cas dilTiciles, touti's les l'ois du moins f[ne l'état fonctioiuiel du malade lui permet de le supporter sans fatigue excessive.

bles à la vue, lels que la voussure, le choc de la pointe du cœur, etc., comparaison qui n'est pas sans importance pour le diagnostic.

D'ordinaire le murmure de la respiration n'empêche pas de percevoir les bruits du cœur; mais si l'on n'a point encore une certaine habitude de l'auscultation, ou si les bruits normaux ou pathologiques sont faibles et peu distincts, il faut inviter le malade à respirer le plus doucement possible, ou même à suspendre sa respiration pendant quelques instants, et l'oreille saisit alors beaucoup mieux les phénomènes qui appartiennent aux organes centraux de la circulation : il va sans dire que celte suspension ne sera pas assez prolongée pour entraîner des troubles dans les mouvements et les bruits du cœur.

Le médecin devra, comme pour l'auscultation du poumon, choisir la position la plus convenable : lorsqu'il se servira du stéthoscope, il se placera de préférence du côté gauche ; s'il ausculte avec l'oreille, il sera quelquefois mieux à droite du malade.

Emploiera-t-on d'une manière exclusive l'auscultation médiate ou immédiate? Les préceptes exposés dans la première partie de cet ouvrage retrouvent ici leur application, à peu de chose près : en général, le choix de l'un ou l'autre mode est presque indifférent; néan-

moins, avec l'oreille, on jugerca peut-être mieux d'un bruit de râpe et surtout d'un bruit de frottement, puisque au phénomène acoustique pourra se joindre ime sensation tactile. Par cela même que son aire embrasse une très petite étendue, le stéthoscope a plus d'avantage pour déterminer avec rigueur le siège précis d'un bruit, ses limites exactes et le point où existe son maximum d'intensité, et conséquemment pour décider si la lésion réside dans le cœur droit ou gauche, aux valvules mitrales ou aorliques (1).

L'exploration de la région précordiale, pour fournir des résultats complets, devra être pratiquée méthodiquement : avant d'appliquer l'oreille ou le stéthoscope, l'observateur fera bien de déterminer par le toucher le lieu exact du choc précordial, qui le renseignera sur la situation de la pointe du cœur. Souvent en effet celle-ci est déviée de sa position normale, et les battements cardiaques subissent un déplacement corrélatif : tantôt les bruits sont entendus sous le sternum ou sous les cartilages

(I) Laenncc, et plusieurs auteurs après lui, veulent que le cylindre soit garni de son embout. Cette précaution n'est pas inutile si l'on veut apprécier l'impulsion du coeur, parce que l'instrument plein transmet mieux les mouvements et les chocs cardiaques ; mais elle ne nous a pas paru raodiûer les bruits d'une manière assez notable, pour qu'on changeât rien au stéthoscope qui sert dans l'auscultation de l'appareil respiratoire.

costaux du côlé droil, parce que le cœur est refoulé dans ce sens par un épancheraent liquide ou gazeux de la plèvre gauche, ou parce que le péricarde est maintenu dans cette situalion par des adhérences morbides; tanl(^t, au contraire, le cœur est refoulé ou retenu à gauche de sa position naturelle, et l'on perçoit, tout à fait en dehors du mamelon, des bruils qui pourraient n'être pas sensibles à la région précordiale.

Après avoir lâté le pouls du cœur et s'être assuré de sa situation précise, on auscultera successivement sur les différents points de l'espace correspondant. Gomme des causes de bruits résident à la fois dans les cavités gauches et dans les cavités droites, on doit tâcher de préciser le lieu où ils sont à leur maximum ; puis un bruit anomal étant constaté, il faut i-echercher en outre si, à droite ou à gauche, l'on n'entendra pas les bruits normaux, afin de savoir au juste si le phénomène pathologique a son siège dans le cœur droit ou gauche ; comme d'ailleurs un bruit anomal peut se produire aux oriOces artériels ou aux orifices auriculo-ven- Iriculaires, on doit aussi s'assurer si l'on ne trouverait point plus haut ou plus bas les bruils naturels. Dans ce but, il faudra ausculter successivement de gauche à droite et ensuite de bas en haut, et lâcher ainsi de déterminer si le

bruit a son maximum dans l'un des quatre sinus formés par deux lignes qui se croiseraient sur le centre de la région précordiale.

De plus, il y a quelquefois lieu, comme nous le verrons plus loin, d'étudier les phénomènes sonores du cœur dans toute l'étendue delà poitrine, pour apprécier leur intensité relative dans les différents points du. thorax.

Enfm, dans certains cas, les bruits anomaux sont plus nettement perçus en arrière, le long de la colonne dorsale, qu'en avant, où les mouvements respiratoires, l'impulsion cardiaque et les bruits morbides donnent à l'auscullateur une sensation complexe. Cette auscultation postérieure pourrait en outre révéler, sans (ju'on y eût songé, des soufQes ayant leur siège dans l'aorte descendante, et symptomatiques d'une dilatation anévrysmale de ce vaisseau.

Il faut s'apphquerà bien distinguer les bruits du système circulatoire de ceux qui appartiennent à l'appareil de la respiration, afin de ne pas prendre, par exemple, un frottement de la plèvre pour un frottement du péricarde. Ce précepte n'est pas sans importance, môme quand on ausculte en avant, à la région précordiale, puisque le cœur est plus ou moins recouvert par une lame de poumon, et qu'il faut savoii' démêler ses bruits [i travers ceux de la respiration. Pour y arriver sûrement, on fera bien

de s'habituer à làler le pouls du malade pendant quon ausculte: la pulsation artérielle fait l'office de métronome et guide l'oreille mieux que le choc précordial, qui d'ailleurs n'est pas toujours perceptible.

Après avoir reconnu et en quelque sorte isolé les bruits cardiaques, on étudiera successivement leur r3'thme, leurs caractères, ainsi que leurs modifications pathologiques. Cette analyse n'est pas toujours facile; aussi l'auscultateur proIongera-l-iU'examen, pour être sûr de l'exactitude de ses perceptions. Il devra aussi répéter l'exploration à plusieurs reprises et à différents intervalles, dans le but de s'assurer si les phénomènes acoustiques sont permanents ou temporaires.

Nous insistons sur la nécessité de l'observation de ces [)réceptes, parce que ces phénomènes sont en général plus difficiles à saisir que ceux de l'appareil respiratoire ; et comme ils sont, en outre, moins nombreux et moins précis dans leur signification, c'est un motif de plus pour apporter une attention sérieuse à leur étude. On obtiendra ainsi de l'auscultation du cœur des résultats sans doute moins positifs que ceux de l'auscultation de la respiration, mais qui n'ont pas un moindre degré d'utilité pratique ; car on saura, grâce à elle, reconnaître des maladies qu'autrefois on pouvait à peine

deviner. Mais, nous le répétons, une attention soutenue est indispensable, et l'oubli des règles que nous avons posées explique comment l'observateur a pu quelquefois s'égarer en prenant l'auscultation pour guide ; ces erreurs ne sont pas imputables à la méthode, mais à un vice dans son application : non crimen arlis quod professons est.

Quelle que puisse être cependant la valeur de l'auscultation, l'observateur ne devra pas s'en tenir aux seules données qu'elle lui fournit; il ne se prononcera jamais d'une manière positive avant d'avoir ajouté aux résultats de la stéthoscopie les notions précieuses dont il sera redevable au concours des autres modes d'exploralion physique, et surtout à l'étude comparée et complète des symptômes locaux et généraux. Si, comme nous l'avons vu, l'utilité de cette comparaison n'est pas contestable pour les affections pulmonaires, elle l'est encore bien moins lorqu'il s'agit des maladies du cœur; le médecin marche au milieu de trop de difficultés et d'incertitudes pour qu'il puisse se contenter du secours d'une seule méthode, et il ne saurait réunir trop de lumières pour percer l'obscurité du diagnostic.

§ II. — Phénomènes physiologiques.

Bruits (lu cœur.

Dans l'élat naUire], quand on applique l'oreille à la région prccordiale, on enlend une espèce do lic-tac conslilué par deux bruils successifs dont le premier esl plus sourd el le second plus clair, et qui se répètenl 00 ù 80 fois par minute, dans le même ordre, et avec de légères différences de force et de caractère.

Considéré isolément, le premier de ces bruits est sourd, profond et plus prolongé que le second; il coïncide avec le choc de la pointe du cœur contre le thorax, précède immédiatement le pouls radial (1), el a son maximum d'intensité entre la ^i" et la 5" côte, au-des.sous et un peu en dehors du mamelun, ou bien encore à 2 ou 3 centimètres au-dessus du point

(1) On dit généralenicnt que le pouls est synchrone an premier bruiL du cœur ou au choc de lu pointe île cet organe contre le thorax; c'est une erreur : il snfiit d'en faire l'expérience chez un sujet dont les batlenients du cœur Ponl un peu lents, et l'on s'assure, par le lonclier, que la pulsation artérielle a lieu danl'intervalle des deux bruits, à un moment d'autant plus rapproché du premier que l'artère est placée elle-même plus près du cœur. Les tracés spliygmogi-aphiiiues simultanés obtenus par i"\Iarey el par ses élèves i l'aide du cardiographe enregislrcur (voy. plus loiu^ démontrent ce fait encore mieux que l'observation directe.

OÙ le sommet du cœur frappe la paroi Ihoracique. Son timbre et son siègelui ont fait donner le nom de bruit sourd, bruit inférieur. — Le deuxième bruit, qu'on appelle encore bruit clair, bruit supérieur , est plus clair, plus court et plus superficiel; il se produit après la pulsation des artères, et son maximum d'intensité est à peu prés au niveau du deuxième espace intercostal vers le bord gauche du sternum.

Considérés simultanément et dans leur rythme, les bruits du cœur se répètent par couples, dans l'ordre et les rapports suivants : d'abord le bruit sourd, coïncidant avec le choc du cœur; puis un intervalle très court [petit silence), pendant lequel se l'ait la pulsation des artères ; ensuite le bruit clair, et enfin un repos plus long (grand silence). Chaque paire de bruits avec le silence intermédiaire constitue un battement ou période, et à chaque battement correspond une pulsation artérielle. Ces périodes se suivent, égales entre elles et par leur durée totale ou par la durée relative fie cliacun de leurs quatre éléments ; et il en résulic une espèce de mesure à trois temps dans larpiellc le premier bruit occupe un peu moins d'un tiers, le petit silence et le second bruit chacun un sixième, et le grand silence un peu plus d'un tiers.

La succession des battements , ou périodes

isochrones est plus ou moins rapide, et leur fréquence varie suivant le sexe, l'âge, l'idiosyncrasie des sujets et même suivant la position du corps : on en compte chez l'adulte de 60 à 80 par minute; chez certains individus, par suite d'une disposition particulière dont la raison nous échappe, ils dépassent plus ou moins ces limites, et les variations qui en résultent ont surtout pour effet la prolongation ou le raccourcissement du grand silence; ils sont plus accélérés chez la femme et surtout chez l'enfant; et, chez le même individu, ils sont en général un peu plus fréquents dans la station que dans la position liorizonlale. Des causes fortuites, telles que l'exercice, une émotion morale, etc., précipitent les battements, parfois en troublent le rythme, et, dans des cas exceptionnels, en ralentissent le mouvement (1). — Ajoutons que, chez quel-

(1) De toutes les causes physiologiques qui fout varier la fréquence des battements du cœur, Vdge est la plus importante. Chez les cufauts uouveuu-ucs, la moyenne des pulsations est de 100 environ d'après Valleix, de 126 suivant Jacquemier, de 135 d'après Ncegele et Volkmaun. Ce chiffre diminue rapidement dans les trois ou quatre premières années de la vie, et atteint sou minimum vers l'âge adulte : le cœur d'uu homme de vingt à trente ans bat en moyenne 70 fois par minute. La fréquence des pulsations est un peu plus grande chez le vieillard, comme l'ont prouvé Lcurct et Milivié par leurs statistiques.

L'iullueuce dujcre commence à se faire sentir vers

ques personnes, les bruits cardiaques présentent, dans l'état de santé, un défaut de ré-

Ic troisième mois, d'après Trousseau, et dès celte époque le pouls des petites filles est notablement plus fréquent que celui des petits garçons. Cette dilTérence s'accentue davantage vers l'époque de la puberté et continue de s'accroître jusqu'à la vieillesse. D'après les recherches de \V. Guy, le chiiïre des pulsations chez la femme surpasse de 10 à l i la moyenne constatée chez l'homme.

Uaclivilé musculaire exerce une influence considérable sur les battemenls du cœur, comme chacun peut l'observer sur soi-même, et il suffit d'un changement de position pour modifier la fréquence du pouls. De 06 par minute chez l'homme couché, les pulsations s'élèvent à 71 chez l'homme assis, à 81 chez l'homme debout; elles atteignent le chiffre de 100 après une marche rapide, de 140, 150 et plus après une course violente (Bryau Robinson).

La digestion est accompagnée d'une accélération marquée du pouls, et suivie d'un ralentissement quand elle est achevée. — La. respiraiion paraît influer notablement sur la fréquence des pidsiitions ; si on accélère volontaireuient les mouvements respiratoires, ou voit aussitôt les battements du cœur devenir plus rapides (Donders). A l'état physiologique les révolutions cardiaques sont plus fréquentes pendant l'expiration que pendant l'inspiration.

Les battements du cœur s'accélèrent pendant la Vfille ; ils se ralentissent pendant le sommeil ; chez les enfants, chez les très jeunes surtout, c'est pendant le repos que l'on en apprécie le mieux la fréquence réelle ; et, pour juger de l'état fébrile, le procédé clinique le plus facile et le plus sûr est de leur làter le pouls alors qu'ils dorment.

La température n'est pas non plus sans action, et les liattemcnts seraient, d'a[)rès Leuret et Mitivié, un peu plus fréfiuenls en été qu'en hiver. Mais les modifica-

gularilé habituel qui se traduit par le pouls et qu'on ne peut rattacher à aucune condition morbide appréciable (1).

Modérée à l'état norma], Vinteusité des bruits est modifiéepar plusieurs influences extérieures ou inhérentes à l'individu : plus forts chez les sujets nerveux, à poitrine étroite et maigre, que chez ceux qui présentent des conditions physiques inverses, ils augmentent aussi d'intensité quand une cause quelconque accélère momentanément la circulation ; et leur force est, toutes choses égales d'ailleurs, en raison directe de l'énergie et de la rapidité des contions dans le rytliiiie cariliaqiic sont sui'tout marquées lors des chaugcmcnls brusques de température. Delaroclic a vu son pouls s'élever à ICO en séjournant quelques minutes dans une almosphére portée à G5 degrés, tandis que Bence Jones et Dickinson ont vu les douches froides amener un ralentissement momentané da pouls.

Enfin les émotions morales ont sur la fréquence des révolutions cardiaques une influence que chacun peut constater et qui se manifeste tantôt par une accélération, tantôt, ce qui est beaucoup plus rare, par un ralentissement du pouls (Voyez Chauveau et Arloing, art. CoELin du Dicl. enajcL. des sciences médicales, l'--' série, t. XVIII).

(I) Nous avons constaté ce fait chez plusieurs enfants : le pouls, irrégulier eu santé, se régularisait constamment par l'état fébrile. Nous avons pu suivre quelques-uns de ces enfants pendant des années, sans jamais découvrir la cause de celte particularité, qui du reste n'a pas paru avoir d'iniluence nocive sur la sauté ultérieure.

tractions du cœur. L'intensité des bruits varie encore suivant la position du sujet : ainsi le premier bruit s'entend mieux quand le corps est penché en avant, de manière que le cœur louche les parois thoraciques dans une plus grande étendue; il est plus faible dans la position inverse.

Les bruits normaux ont leur maximum à la région précordiale, et de là ils se propagent en diminuant progressivement d'intensité, dans une étendue que diverses conditions phj'siques font varier : chez l'adulte d'un embonpoint moyen, ils sont entendus distinctement à la région du cœur, puis ils s'affaiblissent par degrés, à mesure qu'on s'éloigne de ce centre; ils sont encore perçus assez facilement au côté droit en avant ; ils le sont moins à gauche en arrière, et à peine au côté droit postérieurement. Circonscrits dans des bornes plus étroites chez les sujets gras, à large poitrine, ils dépassent ces limites chez les individus maigres, à thorax rétréci, et sont entendus assez nettement à droite en arrière. — Les mêmes causes accidentelles qui augmentent l'intensité des bruits ont une égale influence sur leur étendue. — Des conditions pathologiques placées en dehors du cœur, dans les organes environnants, produisent un effet semblable : plus circonscrits et plus faibles chez un sujet cm-

physéinateux dont le poumon raréfié, gonflé d'air, esl mauvais conducteur du son, les bruits sont, au contraire, plus éclatants et propagés plus loin chez les phtisiques, dont les poumons indurés par des tubercules sont plus aptes à transmettre les ondes sonores.

Les conditions physiologiques énoncées plus haut, ou d'autres influences accidentelles, comme le repos ou l'agitation, l'état de plénitude ou de vacuité de l'estomac, etc., modifient encore le caractère et le timbre des bruits. D'un ton un peu plus élevé chez les jeunes sujets, ils sont un peu plus sourds chez les vieillards; et, dans quelques cas de distension de l'estomac, leur timbre devient éclatant et comme métallique. Chacun d'eux forme un son unique nettement l'rappé qui n'a pour l'oreille rien de rude ni de râpeux. Chez quelques individus cependant, l'un ou l'autre bruit donne, exceptionnellement, la sensation d'un léger dédoublement, sans coïncidence d'autres signes de maladie du cœur.

Nous avons insisté sur toutes les difTérences que les bruits cardiaques peuvent présenter à l'état physiologique : il esl essentiel de les connaître, si l'on ne veut s'exposer à de grandes méprises. El en effet, sans celte connaissance préliminaire qui sert de point de départ pour l'étude des modifications pathologiques, ne

courrail-on pas le risque de tomber souvent dans de fâcheuses erreurs? Tantôt, par exemple, on attribuerait à une hypertrophie cardiaque ces forts battements que le poumon tuberculeux transmet à l'oreille; tantôt on méconnaîtrait une hypertrophie réelle chez un sujet emphysémateux, si les bruits du cœur, mal transmis par le poumon léger qui recouvre l'organe, n'étaient que faiblement perçus dans un espace peu considérable.

Théorie des bruils du cœur.

Par quel mystérieux mécanisme des bruits se produisent-ils dans l'organe central de la circulation? C'est là certainement une des questions qui ont été le plus agitées parmi les pliysiologistes et les médecins, et pour la discussion de laquelle les opinions les plus diverses sont entrées successivement en lice. Cette question d'ailleurs n'est pas aussi simple qu'on pourrait le croire : elle se lie intimement à celle de l'ordre des mouvements du cœur, ainsi que du rapport entre les mouvements et les bruits, cl celle-ci n'est pas non plus si facile à trancher : on peut en juger par toutes les opinions émises, toutes les controverses soutenues depuis les premiers temps de la médeciiie.

Dans le traité Du cœur, attribué à Hippocrate, on trouve déjà quelques notions sur la structure du cœur et sur les fonctions de quelques-unes de

ses parties ; mais la physiologie de ses mouvements est encore bien peu avancée. Les ventricules sont désignés comme les sources de la vie, et les oreillettes sont comparées à des soufflets destinés à attirer l'air, et qui se dilatent et se resserrent alternativement (1).

L'école d'Alexandrie va un peu plus loin, comme on peut le voir d'après les citations de Galien : Praxagore, Hérophile et Érasistrate admettaient la dilatation et la conlraction allernalives du cœur, mais ils dureraient quant au rapport des mouvements de ce viscère avec ceux du S3stème artériel : selon Érasistrate et ses disciples, le co^ur se dilate et se contracte avant toutes les artères; celles-ci, recevant le pneuma que le ventricule gauche leur envoie, se distendent à leur tour et successivement, les plus rapprochées du cœur d'abord, puis celles qui suivent, et ainsi de suite jusqu'aux plus éloignées. Les sectateurs d'Hérophile, au contraire, prétendaient que ces vaisseaux se dilatent et se resserrent tous à la fois, et que la systole et la diastole ont lieu dans le cœur et dans les artères simultanément (2) .

Du reste, l'opinion reçue alors généralement, que les artères contenaient seulement de l'air, porte à penser que les connaissances- de l'école d'Alexandrie sur la physiologie du cœur étaient en

(1) Ilippocrate, trad. Liltré, t. IX; Du cœur, § 7 el 8, p. 85 et 87.

(2) Galeni Opéra omnia. — De di/ferentia pulsutim, lib. IV, cap. VI ; ed. Kuhu, Lipsiœ, 1824, t. Vlll, p. 733.

grande partie puremeul lliéoriques. Il n'eu est plus de même pour Galien : les détails qu'il donne sur la manière d'ouvrir les animaux, et notamment sur ce que l'on observe quand on met le cœur à nu, prouvent qu'il a étudié expérimentalement la question dont il s'agit. Le cœur, dit-il, présente trois ordres de fibres (longitudinales, transversales et obliques), dont l'action produit ses divers mouvements; il se dilate et se raccourcit parla contraction des fibres longitudinales, et il se resserre et s'allonge par la contraction des fibres transverses. La dilatation des ventricules est active : par elle le cœur attire avec force dans ces cavités les fluides qui le traversent, et cette force d'attraction pourrait donnerlieu à la rupture des vaisseaux afîérents, sans les oreillettes, qui sont des espèces de réservoirs intermédiaires où le cœur peut puiser sans danger de lésion pour les veines. Ailleurs, il dit encore que les ventricules se contractent de la même manière, et il ajoute que les cavités gauches ne contiennent pas seulement de l'air (;îveû(ia), mais qu'elles renferment aussi du sang, et que c'est du sang que l'on trouve dans les artères pendant la vie, et qui s'écoule de ces vaisseaux divisés.

C'était là un grand progrès vers la découverte de la circulation, et pourtant les anciennes idées continuèrent à régner longtemps dans la science : Fernel lui-racrae admettait encore que les cavités gauches du cœur reçoivent l'air provenant du poumon, et le projettent dans l'aorte et dans les artères du corps, tandis que les cavités droites attirent

le sang de la veine cave pour le lancer dans les poumons par la veine arlérieuse. Il pensait avec Galien que la diaslole a lieu par la conlracLion des fibres longitudinales, et la systole par la contraction des fibres transverses; il dit aussi que les artères se dilatent pendant la systole du cœur, et se contractent pendant la diastole (1).

La théorie sur le raccourcissement du cœur pendant la diaslole, et son allongement pendant la systole des ventricules, était généralement admise, et Vésale, en l'appuyant des résultats de l'expérimentation sur les animaux, avait contribué à la répandre, quand parut l'immortel ouvrage d'Harvey, qui sapa dans leur base les anciennes erreurs sur la physiologie du système circulatoire, et donna une description complète des mouvements du cœur.

Lorsqu'on examine sur un animal vivant le cœur mis à nu, on le voit, dit Harvey, animé de mouvements qui alternent avec des intervalles de repos. — Au moment où il se meut, il se relève en pointe et imprime a la poitrine un choc sensible à l'extérieur. — Au même instant, il se contracte dans tous les sens et surtout dans le sens latéral, de sorte que, tout en diminuant de volume, il semble cependant un peu plus long et plus étroit. Il s'ensuit qu'au moment où le cœur se meut et se contracte, ses ventricules se resserrent et expul-

(1) Joau. Fernelii Universa Medicina, Lugduni H;i(avorum (Leyde), IG45 ; De ixvliiim rur/ioris /nimani descriplionc, cap. vm, p. 55 e t 50. - De funciionibus et humofibus, cap. xvin, p. 2'J".

sent le sang par les orifices artériels. — On ne peut en douter lorsque, après avoir fait une plaie à l'un des ventricules, on voit à chaque mouvement, à chaque contraction du cœur, le sang s'échapper avec violence. — C'est donc simullanément et au même instant que se font la contraction du cœur, le redressement de sa pointe, le choc contre les parois de la poitrine et l'expulsion du sang contenu dans les ventricules.

Outre ce mouvement principal, on en distingue un autre dans les oreillettes. Il y a ainsi dans le cœur deux mouvements qui se font chacun simultanément, l'un dans les deux oreillettes, l'autre dans les deux ventricules. Celui des oreillettes précède; celui des ventricules vient après; la contraction commence dans les auricules et se propage aux ventricules du cœur; les deux mouvements partiels se suivent ainsi de très près et semblent se confondre, de telle sorte qu'il n'y a qu'un seul mouvement apparent, surtout dans les animaux à sang chaud (1).

Ces résultats si précis, et qu'Harvey n'a défmitivement formulés qu'après de très nombreuses expériences sur des animaux d'espèces diflerentes (2), semblaient de nature à fixer désormais les

(1) Guillelmi Ilarveii De molu cordis el sanguinis, etc., Lugduni Batavoruin (Leyde), IG39. Tractus 36-37-4-2-48- .56-57 et 74.

(2) « Tandem majori lu dies et dlsquisitioue et diligentià usus, ululta fréquenter et varia auimalia viva inlrospiclcnJo, multis obscr valionil)us collalis... siœul raotutii etusum cordis et arteriaruui qii.t; desidcrabam couipertahaberc nie exi jliniabam. » cap. i, p. 88.)

Baiitu et UouKii. 12« édil. 18

3i4 PHÉNOMÈNES PHYSIOLOGIQUES.

idées des physiologistes. Et cependant ces propositions rencontrèrent des contradicteurs : la théorie de l'allongement du cœur pendant la systole eut encore pour soutiens quelques autorités imposantes, au nombre desquelles il suffit de citer Riolan, Borelli et Winslow. Parmi ces derniers, J- Queye est un de ceux qui ont fait le plus d'elForls pour démontrer par l'expérimentation l'allongement dans la systole. Mais l'opinion contraire trouva de nombreux et illusires défenseurs, et elle fut soutenue par Th. Bartholin, Sténon, Lower, Dionis, Vieussens, Sénac, Ferrein, Lieulaud.

Malgré celte divergence d'opinions sur la forme du cœur au moment de la systole, la plupai t des physiologistes s'accordaient relativement à la coïncidence entre le choc et la contraction venlriculaire. Lancisi, l'un des partisans du raccourcissement, qui a étudié avec le plus de soin les mouvements du cœur (1), dit qu'au moment de la systole, les oreillettes s'abaissent et penchent en arrière, tandis que les ventricules s'élèvent et montent en quelque sorte sur la base de l'organe; et,quant au rythme, il admet que les contractions des oreillettes et des ventricules ne se font pas alternativement, mais que la systole de ces derniers commence lorsque celle des oreillettes n'esl point encore achevée.

S'il restait encore, au commencement du

(I) Voy. les recherches historiques de Bcaugrand Sur les mouvements et les 'miits du cœur, (huis l'E.vpcrience, septembre ISiî.

xviii= siècle, quelques incertitudes sur le sujet qui nous occupe, Ilaller contribua puissamment à les dissiper. L'étude approfondie qu'il fit des mouvemenls du cœur, le nombre de ses recherches expérimentales et la précision de ses descriptions élaient de nature à mettre fin aux conlroverses (1). — Selon lui, le cœur est animé d'un mouvement actif qui réside tout entier dans la contraction ou systole, après laquelle il revient à l'état de dilatation ou diastole, qui est un état de repos. — Lorsque le cœur est mis en mouvement par un stimulant quelconque, les ventricules se contractent, leur sommet se rapproche de la base et se recourbe en avant et à droite, de sorte que le cœur devient plus court, plus dur, et repousse le doigt qui le louche. Ilaller ajoute qu'il a constaté ces résultats sur un très grand nombre d'animaux [(2), et qu'on a pu les vérifier sur un enfant qui avait le cœur silué hors de la poitrine (3).

La pointe du cœur, en se rapprochant ainsi de la base, décrit un arc de cercle, et, à la fin de son mouvement, elle frappe la cinquième côte gauche par un choc désigné sous le nom de poit/s du cœur,. lequel est synchrone au pouls de l'aorte.

C'est donc au moment de la systole que le cœur

(1) Ilaller, Elementa phijs'wlorjia, Lausanuc, 1757, t. I, p. 300.

(■2) « Ilœc omniii in iiumcrosissiuiis animalibus visa, tuto statue. [Ibid., p. 390.)

(3) Ce fait curieux, observé par le docteur Martincz, est consigné dans le deuxième volmno des Disputai, anutom. de Ilaller, p. 973. Gollingic, 1717.

frappe le thorax. La contraction ayant eu lieu, ia diastole succède aussitôt que l'organe s'est débarrassé du sang qu'il contenait : en ce moment le cœur devient mou et lisse ; la pointe et la base s'éloignent l'une de l'aulre.

Quant à l'ordre de succession des mouvemenis du cœur, la contraction commence par l'origine des veines caves et pulmonaires ; les oreillelles se contractent ensuite à la fois, et la systole des deux ventricules suit immédialcmcnt chez les animaux à sang chaud, un pm plu!: tard chez ceux d'un ordre inférieur (1).

Ces propositions étaient déduites d'un si grand nombre d'expériences faites sur des animaux de toute espèce, elles concordaient si bien avec celles d'Harvey et des plus savants physiologistes, qu'elles firent autorité dans la science.

Aussi, depuis Haller, il était généralement admis sans conteste que la contraction ventriculaire suit de près celle des oreillettes, et que c'est au moment de la systole des ventricules qu'a lieu le choc du cœur contre les parois de la poitrine, lorsque, après la découverte de l'auscultation, le besoin d'expliquer les bruils du cœur souleva de nouvelles controverses.

Laennec rattacha ces biuifs aux contractions ^illernatives des diverses parties du cœur (2). Selon lui, le premier bruit ou bruit sourd, coïncidant avec le choc, est produit par la systole des

(1) Hallor, oppre citato, sect. IV, Moins cordis, § v, vni, IX et suiv.

(2) Lacnuec, op. cil.,i. III, p. 50.

ventricules, el le deuxième ou bruit clair, par celle des oreillettes.

Sous la garantie d'un nom illustre, cette opinion fut longtemps acceptée sans examen ; mais l'expli- <'ation du deuxième bruit n'était pas soulenable; en effet, comme le bruit clair suit immédiatement le bruit sourd, la contraction des oreillettes devrait suivre immédiatement celle des ventricules. Or, il est démontré par les expériences qu'elle précède la systole des cavités venlriculaires, et que les deux bruits persistent indépendamment de la contraction des oreillettes.

Depuis lors bien des opinions se sont produites pour l'interprétation des bruits, et en même temps la coïncidence du c/ioc précordial avec tel et tel mouvement du cœur a été remise en question. — Laissant de côté plusieurs théories dont la fausseté «st aujourd'hui démontrée, nous signalerons seulement celles qui doivent rester dans la science dont elles ont marqué les progrès successifs.

Hope (1), un des médecins dont les travaux ont le plus contribué à éclairer la question, s'appuyant d'expériences sur des grenouilles, sur des lapins et principalement sur des àncs, dont le cœur était mis à nu et exploré par la vue, le toucher et l'ouïe, s'assura que les oreillettes se contractent Jes premières snns bruit appréciable, et qu'aussitôt après vient la contraction des ventricules, qui •coïncide avec le choc du cœur contre le thorax; il

(1) Traité des malwlies du cœur et des gros vaisseaux, 3" édit., Londres, 183'J.

constata que le premier bruit est synchrone à la contraction des veiilricules, et le second à leur dilatation, et il admit: i" que le bruit sourd était pi'oduit à la fois par le bruit d'extension des valvules mitrale et tricuspide, par le bruit musculaire que produit la tension brusque des parois ventriculaires [muacular extension), et par le bruit rolatoire dû à la contraclion {Ibrillaire des parois ciiainues; 2° que le bruit clair dépendait de la tension soudaine des valvules semi-lunaires, due au reflux des colonnes sanguines qui avaient été projetées dans l'aorte et l'artère pulmonaire.

Rouanet (1), expliquant les deux bruits par le claquement des valvules du cœur, attribua le premier au rapprochement et ;i la tension subite des valvules milrale et tricuspide pondant la systole venlriculaire, et le deuxième à la tension brusque des valvules sif^moïdes par suite de la réaction de l'aorle et de Tarière pulmonaire au moment de la diastole.

Bouillaud (2), adoptant la théorie du claqucnienl valnilairc de Rouanet, et la modifiant par l'addition de conditions accessoires, expliqua le premier bruit par le redi'esscment brusque des valvules auriculo-ventriculaires qui se choquent par leurs faces opposées et l'abaissement souihain des valvules sigmoïdes pendant la systole, et le deuxième bruit par le redressement des valvules sigmoïdes,

(1) Anahjse fies bruils du onir (thèses de Pans, 18:3Î, n° 252)

(2) Trui/e des maladies du cœur, 2<-' édil., p. I Pans

parle choc de leurs faces opposées et rabaissement soudain des valvules auriculo-ventriculaires, au moment de la diastole.

Cruveilhier, s'appuyant d'observations faites, avec Monod, sur un enfant dont le cœur était situé hors de la poitrine (1), plaça le siège des

(1) Le cœur de cette enfant, qui était d'ailleurs pleine de vie et fortement constituée, est situé hors de la poitrine, dont il est sorti en entier à travers une perforation circulaire qui occupe la partie supérieure du sternum. Il est nu, sans péricarde ; sa couleur est pàle, sa surface sèche ; son axe est vertical et non point oblique comme dans la position normale. Les oreillettes sont très peu développées relativement au reste du cœur.

Les deux ventricules se contractent simultanément ; il en est de même des deux oreillettes. — Les ventricules pâlissent, leur surl'ace devient rugueuse, leurs parois se resserrent dans tous leurs diamètres, et le sommet du cœur décrit un uiouvemcut de spirale de droite à gauche, et d'arrière en avant. C'est à cette contraction en spirale qu'est due la percussion contre la paroi thoraciquc. — La diastole ventriculaire se fait d'une manière ])rusque, et est accompagnée d'un mouvement de projection du cœur en Ijas.

Ij'oreillc appli((uée contre le cœur entend les deux bruits, dont le ]iremier est plus faible qu(; lorsqu'il est perçu à travers les parois thoraciques. Ce bruit augmente à mesure qu'on remonte de la pointe du cœur vers la base. En appliquant le doigt sur l'origine de l'artére pulmonaire, on sent un frémissement vibratoire net et distinct, qui répond au resserrement de l'artère. En posant la conque de l'oreille sur ce doigt, Cruveilhier reconnaît aussi clairement que possible un bnnt de claquement très prononcé ; mais il recherche vainement un double bruit : il n'entend qu'un seul bruit, éclatant, bref comme celui du

deux bruils à rorifice de l'aorle et de l'artère pulmonaire, et attribua le premier au redressement (1) des valvules sigmoïdes par la colonne de sang que lancent les veniricules en contraction, et le deuxième à l'abaissement de ces mêmes valvules refoulées par l'ondée sanguine qui tend à rétrograder dans les veniricules au moment où ils se relâchent.

Skoda, de Vienne (2), admettant que les deux bruits sont produits l'un et l'autre simultanément, d'une part dans les deu.K ventricules, et d'autre part dans les deux artères qui en émanent, explique le premier bruit vcntriculaire par le choc du sang contre les valvules bicuspide et tricuspide, et

deuxic'me temps, et ce bruit coïncide avec le resserremeot de l'artère, et par conséquent avec l'abaissement des valvules sigmoïdes.

Cruveilhier conclut de là ciuc la cause du deuxième bruit est manifestement dans le fréniissemcnt vibratoire des valvules sigmoïdes pulmonaires et aorliques, refoulées par la colonne de sang qui tend à rétrograder au moment du resserrement de l'artère. Quant au premier bruit, il l'attribue au redressement de ces mêmes valvules soulevées par l'ondée de sang que projettent les ventricules, et si, dans l'état normal, le maximum du premier bruit est à la pointe du cœur, cela tient au choc de cette pointe qu'il considère comme une cause de renforcement (Extrait de la Gazette médicale, août 1841 et février 18i3).

(1) On voit que Cruveilhier et Bouillaud expriment, l'un par le mot redressement, l'juitre par le mot abnissement, un même état des valvules, ;ï savoir leur tension.

(2) Traité de percussion et d'ausculfadon. Vienne, 2'^ éilit., p. m et suiv.

par l'impulsion de la pointe du cœur contre le thorax pendant la systole, et le premier bruit artériel par le choc du sang contre les parois de l'aorte et de l'artère pulmonaire; et il rapporte le deuxième bruit veniriculaire à l'impulsion de la colonne sanguine contre les parois des ventricules dans la diastole, et le deuxième bruit artériel au ■choc rétrograde de la colonne sanguine sur les valvules sigmoïdes.

A l'inverse de presque tous les médecins et physiologistes. Beau prélendit, dès 183b, et soutint avec persistance jusqu'à sa mort (1) : 1° que la succession des mouvements du cœur a lieu ainsi : contraction des oreillettes, dilatation des ventricules, contraction des ventricules, puis dilatation •des oreillettes, puis retour de la série ; 2° que la systole des oreillettes, la diastole des ventricules et leur systole constituent un seul et même temps {diaiito-aystolc); que le choc de la pointe du cœur coïncide avec la dilatation des ventricules et est l'effet de celle dilatation sous l'inlluence de la systole auriculaire ; 3" que le premier bruit, qu'il appelait bruit inférieur ou bruit ventriculaire, est le résultat du choc de l'ondée sanguine lancée par la contraction de l'oreillelle contre les parois du ventricule subitement dilaté, et que \edeuxi()me bruit, qu'il nommait bruit srqiérieur ou bruit auriculaire, est dû au choc de la colonne sanguine, qui, débouchant brusquement des troncs veineux, vient frapper

(1) Arch. f/énév. de mcd., décembre 18^5. — Ihid., janvier lô:i9, juillet 1841, et Traité expérimenlaL et cliniijiie d'auscultation, 185G.

la paroi aiilérieure de l'oreilleLte au moment où elle se dilale à son tour.

Celte Ihéorie, tout à fait opposée à celles qui s'étaient produites jusqu'alors, était réfutée d'avance par des objections nombreuses dont voici les principales : les oreillettes, vu le peu d'épaisseur de leurs parois et leur peu de mobilité, ne sauraient avoir Ja force de contraction puissante qui leur est prêtée à tort; — le choc du cœur ne peut être dû à la diastole des ventricules, sans quoi il précéderait d'un intervalle sensible la pulsation des grosses artères, dont le synchronisme avec l'impulsion cardiaque a été constaté expérimentalement dans les vivisections et est journellement démontré par la clinique; — en conséquence le premier bruit, qui est isochrone au choc précordial, ne saurait être attribué à l'irruption brusque du sang dans le ventiicule en diastole; — enfin le second bruit ne peut non plus être rapporté au cboc soudain du sang lancé dans l'oreillette, puisque ce sang y arrive par un mouvement continu.

Malgré tant d'arguments décisifs. Beau ne renonça pas à sa théorie, il la défendit envers et contre tous avec un talent et une habileté dignes d'une meilleure cause.' Cette opiniâtreté ne fut d'ailleurs pas inutile à la science, car elle suscita de nombreuses recherches qui ont. complètement éclairé la question.

Dès l'année i835, le docteur Williams (t), assisté

(I) The pcMolof/yanddiugnoii.-! of diaea.^es of Un- r/icsl , i" édit., p. 295 et suiv. Londres, 1810.

de plusieurs professeurs, médecins ou chirurgiens des hôpitaux de Londres, avait fait des expériences sur des ânes empoisonnés par le woorara (poison analogue au curare) et chez lesquels on entretenait la respiration artificiellement, et il avait conclu d'observations répétées que le premier bruit est dû à la contraction musculaire des ventricules pendant l^i systole, et le deuxième à la réaction des colonnes sanguines artérielles qui opère la tension des valvules sigmoïdes au moment de la diastole venlriculaire.

Vers la même époque, un comité réuni à Dublin, sous la direction du docteur Mac Cartney (l), expérimentant sur des veaux dont on anéantissait la sensibilité par un coup asséné sur la tête pendant qu'on entretenait la respiration au nioyen d'un soufflet adapté à un tube introduit dans la trachée, conclut que le premier bruit du cœur est dù au frottement du sang sur la surface irrégulière des ventricules dans son cours vers les orifices artériels et au bruit musculaire des ventricules pendant la systole, et le deuxième à la résistance subite que la tension des valvules sigmoïdes oppose au niouvemenl rétrograde communiqué aux «olonnes sanguines, par la réaction des gros troncs artériels.

D'une autre série de seize expériences faites à Philadelphie par les docteurs Pennock et Moore et plusieurs autres médecins (2), sur des veaux,

(1) Lo7idonmo.d.Gaz., t. XVI, 1834-35, p. 777.

(2) lielalioii d'expériences sur /'action du cœw, dans Médical Examiner, w 'l'i. l'hiUidelphie, 1839.

des moulons el des chevaux, le coinilé conclut qire- ]e premier bruit, synchrone à la systole des ventricules, est du surtout à la contraction musculaire et en partie au claquement des valvules auricuio-ventriculaires, et que le deuxième reconnaît pour cause unique l'occlusion des valvules sigmoides par le choc en retour des colonnes sanguines artérielles .

Ces conclusions étaient concordantes sur les points principaux. Plus récemment, MM. Chauveau et Faivre ont entrepris des expériences nouvelles sur des chevaux adultes dont le pouls ne donne que trente-cinq à quarante pulsations par minute; et ils en ont déduit que le rythme des battements cardiaques s'accomplit suivant une mesure à trois temps, et que chaque révolution du cœur se divise en trois périodes : la première caractérisée par la systole auriculaire qui est aphone; la seconde remplie par la systole des ventricules, qui coïncide avec le premier bruit et le choc du cœur; la troisième, enfin, correspondant à la diastole ventriculaire, au commencement de laquelle se produit le deuxième bruit cardiaque.

Quant aux bruits et à leurs causes, MM. Chauveau et Faivre les ont attribués, comme Rouanct, au claquement des valvules, le bruit sourd étant probablement renforcé par le choc du cœur contre la paroi Ihoracique (!).

(!) Voici quelques-unes do ces expérience.^ : « Le cœur d'un cheval est mis à uu., soit à droite, soit .i gauche. Un loug stéthoscope est appliqué sur l'ori-

Les expériences de MM. Chauveau el Faivre donnaient aux faits une évidence tellement frappante que les adeptes les plus fervents de la lliéorie de Beau, parmi les médecins de Lyon, avaient été convertis presque instantanément ; Beau, à qui l'on ne demandait que cinq minutes d'observation pour le convaincre, fut rendu témoin de ces mômes expériences, et il déclara qu'il n'élait point convaincu.

Cette résistance à des faits patents venait sans doute de ce que l'œil a une certaine difficulté à suivre les mouvements du cœur, à en distinguer avec précision les éléments complexes et rapides.

Pour remédier à ces difficultés de l'exploration •et pour éviter toute chance d'interprétation erronée, MM. Chauveau et Marey, empruntant aux.

ghie des troues artériels ou sur l'une des oreillettes ; on perçoit aisément les bruits avec leur rythme et leur timbre à l'état normal. Une oreilictie est saisie -entre les doigts ; on sent sa contraction avant d'entendre le premier bruit. La main quitte l'oreillelte et se porte sur les veotricules ; on constate alors un isochronismc parlait entre le premier bruil et la sijslole ventriculaire; le second bruit s'entend au moment où les ventricules passent de la systole à la diastole. On .fait tenir le stéthoscope par un aide, el les deux -mains sont appliquées à la surlace du cœur, l'une sur les oreilicties, l'autre sur les ventricules, et l'on obtient ■encore les ujêmes résultats : systole auriculaire aphone; systole vcntriculaire, avec premier bruit' 'diastole générale, avec deuxième bruit au counnenccment. — f)n varie l'expérience de la manière suivante: 'm doigt est iidroduit dans une oreillette; il s(Mit la contrar-tion (|,.,s parois do celte cavité avant que, Voji-virni et lioi;i;n. 12^ jg

physiciens les appareils enregistreurs (1), ont trouvé le moyen de reproduire graphiquement les

reille entende aucun bruit ; le premier bruit survient quand la valvule auriculo-veatriculaire frappe la pulpe du doigt en se relevaut; ce bruit cesse et est remplacé par le second, quand ces valvules s'abaissent. »

(() Voy. le rapport de Gavarret dans le Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVIII, p. 602, année 1803 :

« Un tube de caoutchouc se termine par deux ampoules élastiques à parois très miuces : le tout est plein d'air. L'une de ces ampoules est Introduite daus une des cavités du cœur ou dans une grosse artère, ou dans l'épaisseur des parois thoraciques dans le lieu même où se fait sentir le choc précordial : c'est Vampuule exploratrice : l'autre, noipoide indicatrice, porte sur sa paroi supérieure un petit disque solide, muni d'une arête transversale, sur laquelle repose un levier très léger et mobile. — Toute pression exercée sur l'ampoule exploratrice est iuslantanément transmise à l'anqioule indicatrice, et refoule nécessairement sa paroi supérieure, dmit les mouvemeuts amplifiés sont reproduits par l'extrémité libre du levier enregistreur. — L'extrémité libre de ce levier porte une plume chargée d'encre, en face de laquelle se meut, d'une vitesse uniforme, une bande de papier entraînée par uu mouvement d'horlogerie. — La plume du levier trace ainsi sur la bande de papier mobile une courbe continue qui traduit, avec une netteté et une amplitude remarquables, le sens, l'amplitude et la durée de toutes les variations de pression subies par l'ampoule exploratrice. . .

ri L'étude (le la com-be <lcs pressions permet de distinguer uetteineut les mouvements actifs des mouvements passifs du coiur. — Tout mouvement actif est le résultat d'une contraction musculaire; l'augnu-ulation de pression qui en résulte est nécessairement l)rusque comme la coniracliou elle-même ; la plume

divers actes physiologiques de la circiilatioii cardiaque ; renonçant h l'intervention directe des sens, « ils ont laissé au cœur le soin de tracer lui-même toutes les phases d'une révolution complète )) (1).

du levier est brusquement relevée et trace sur le papier une ligne d'ascension presque verticale. — Les mouveoieuls passifs dépendent ou d'un relâchement subit des parois musculaires contractées, ou du refoidemeutde ces parois relâchées par le sang qui passe des veines dans les oreillettes ou des oreillettes dans les ventricules. Le relâchement subit des parois est traduit par une brusque diminution de la pression intérieure et par une descente rapide de l'extrémité libre du levier. Dans le cas do refoulement des parois relâchées par l'aftlux du sang, la pression intérieure éprouve nécessairement des accroissements progressifs exactement traduits par le soulèvement graduel de l'extrémité libre du levier et de la ligne d'ascension correspondante. Le niveau de l'extrémité libre du levier à l'état de repos étant connu, ainsi que la vitesse d'entraînement de la bande de papier, une simple inspection de la courbe obtenue permet d'apprécier l'intensité relative et la durée des variations de tension, et par suiti^ des mouvements du cœur. »

(1) << Le cardiui/raphe de MM. Chauveau et Marey est une combinaison très heureuse du sphijginographe de M. iMarey et de l'appareil à transmission des pressions de M. Buisson ; il est armé de quatre ampoules exploratrices indépendantes les unes des autres. — Les deux premières, nmntées sur la môme sonde, sont introduites par la jugulaire, l'une dans le ventricule droit et l'autre dans l'oreillette droite. — La troisième est poussée, par la carotide, dans le ventricule gauche. — La quatrième est placée entre les deux plans des nmsclcs intercostaux, dans le quatrième espace intercostal, eu face de la partie moyenne des ventricules.

PHÉNOMÈNES PflYSIOLOGIQUES.

Une commission de l'Institut, après avoir vu fonctionner les appareils de MM. Chauveau et Marey, adopta pleinement les conclusions de leurs

« A chacune de ces ampoules exploratrices répond une ampoule indicatrice munie de son levier enregistreur. Ces leviers, de même longueur, sont parallèles et disposés dans un même plan vertical; les becs des quatre plumes qui les terminent sont placés les uns au-dessus des autres sur une même ligue verticale tracée sur la bande de papier. »

La comparaison des quatre courbes tracées par les quatre ampoules indicatrices du cardiographe prouve d'une manière incontestable :

« 1» Qu'il y a synchronisme absolu, d'une part entre les mouvements actifs et passifs des deux ventricules ; et d'autre part, entre les mouvements actifs et passifs de la masse ventriculaire, et les augmentations et diminutions de pression du cœur contre les parois thoraciques ;

« 2° Qu'il y a alternance constante entre les mouvements des oreillettes et ceux des veutriculcs ; en d'autres termes, que les mouvements actifs des oreillettes s'exécuteul tout entiers pendant les mouvements passifs des ventricules, et réciproquement. »

Quant à la durée relative des divers uiouvements qui constituent une révolution du cœur, le cardiographe démontre « que l'oreillette ne travaille activement que pendant la douzième partie de cette révolution, taudis que la durée du travail actif du ventricule est quatre fois plus considérable, et comprend le tiers de la révolution totale. L'oreillette, en effet, joue un rôle secondaire dans la circulation: sa contraction ne sert qu'à aider à l'accomplissement d'un phénomène qui se produirait sans elle, au passage très facile du sang dans le ventricule relâche, à travers l'orifice auriculo-veutriculaire largement oiiverl. Le ventricule, au contraire, est obligé à un cffoi't cousidérable et persistant pour soulever les valvules sigmoïdcs pressées de haut eu bas par le sang des artères, et

expériences cardiographiques (1). Gavarrel fit à l'Académie de médecine un rapport également favorable sur le cardiographe; et l'importante discussion qui suivit a fixé irrévocablement la physiologie des mouvements du cœur, et a mis dans le jour le plus éclatant la vérité de la doctrine que Harvey et Haller avaient fondée sur les fails et sur les données expérimentales.

Si nous lésunions les conclusions de Chauveau et Marey, confirmées par un nombre infini d'expériences ultérieures, voici comment on doit concevoir l'enchainement des phases de la révolution cardiaque. — Le jeu de l'organe commence par la systole des oreillettes; leur contraction est brève et rapide, plus forte dans les appendices que dans les autres parties, et se propage, en quelque

pour vaincre tous les obstacles qui s'opposeut à l'introduction de l'ondée sauguine dans le système artériel. »

Le cardiographe écrit de même, en caractères irrécusables, que le choc du cœur contre la paroi thoracique est indépendant de la systole auriculaire, et qu'il fau eu chercher la cause daus la coutraclion brusque des ventricules.

Daus une de leurs expériences, « l'auimal étant vivant, debout, et les ampoules exploratrices en place, MM. Chauveau et Marey ont arrêté les mouvements du cœur par la galvanisation du pneumogastrique : l'arrêt des mouvements du ca!ur est survenu juste ;'i la fin d'une systole aui'iculaire ; la contraction des ventricules a été suspendue; toute trace du choc du cœur contre les parois thoraciques a disparu... et le choc a repris son rythme et tous ses caractères normaux lorsque, la galvanisation ayant cessé, les ventricules ont recounueucé à se contracter. i>

(I) Comptes rendus de l'Acad. des sciences, t. LIV, 1852.

sorte, aux ventricules. Ceux-ci, que la contraction auriculaire a achevé de distendre, se contractent brusquement à leur tour, en frappant conlre les parois du tlioiax. Au même instant les valvules auricnlo-ventriculaires se tendent pour empêcher le reflux du sang dans les oreillettes, et ce liquide, comprimé de toutes parts, s'échappe parles orifices artériels, dont il relève les valvules. C'est au moment de cette contraction que se produit le premier bruit, qui est suivi d'un très court silence pendant lequel se font les pulsations des artères éloignées.

Immédiatement après la systole, les ventricules se relâchent et se dilatent dans tous les sens; aussitôt les valvules sigmoides de l'aorte et de Tarière pulmonaire se tendent, abaissées par les deux colonnes sanguines, qu'elles empêchent de relombei' dans les ventricules; et c'est à ce moment que se produit le second bruil, suivi d'un silence plus long que le précédent.

A peine les cavités ventriculaires se sont-elles vidées, le sang veineux, qui a commencé à remplir les oreillettes dès que leur contraction a cessé, continue d'aflluer par les veines caves et pulmonaires, et arrive sans obstacle à travers les valvules mitrale et tricuspide relâchées. Ce temps dure environ le tiers du mouvement total, et constitue presque le gi-and silence dont la fin correspond cà la systole des oreillettes. Celles-ci, en se contractant, achèvent de remplir les ventricules; puis recommencent la contraction ventriculaire et le premier bruil, suivis, après un court silence, de la diastole

ventriculaire et du second bruit, suivis à leur tour du grand silence.

Il est facile maintenant de s'expliquer le mJcanisme des bruits. Le premier est de nature complexe : il est causé à la fois par la contraction musculaire des ventricules, par le claquement des valvules mitrale et Iricuspide, enlin par la tension de la paroi de l'artère pulmonaire et de l'aorte. On peut dire avec Eichhorst (1) que le premier bruit cardiaque est musculo-valvidaire.

Le deuxième bruit, au contraire, est produit exclusivement par le claquement des valvules sigmoides pulmonaires et aortiques : c'est un bruit ralvulaire pur.

Observons que les bruits cardiaques, se formant à la fois dans le cœur droit et dans le cœur gauche, sont en réalité composés chacun de deux bruits distincts. A l'état normal, en raison du synchronisme parfait de l'action des deux cœurs, ces bruits élémentaires se confondent et l'oreille n'en perçoit qu'un seul. Nous verrons plus loin qu'il en est autrement dans certains états morbides et qu'il devient alors possible et utile de distinguer les bruits du cœur droit de ceux du cœur gauche.

§ m. — Phénomènes pathologiques.

Nous avons vu (p. 302) que les bruits du Cfnur

(1) lîichhorsl, Traité de <liaf/7iosiic médical tra.i]\\ilimr Mari'aii et Wciss, iu-8o, Paris, chez Stclaheii, 18'J0.

dans Vélat physiologique ont leur maximum, le premier, immédiatement au-dessous et un peu à gauche du mamelon; le deuxième, dans le second espace intercostal près du bord gauche du sternum ; que les sons rayonnent de ce centre dans une étendue variable, et s'aiïaiblissent à mesure qu'ils s'éloignent de la région précordiale, pour se perdre vers les régions postérieures droites de la poitrine; que ces bruits, qui donnent à l'oreille une sensation distincte, ont une intensité modérée dans l'état de calme ; que leur fréquence varie habituellement entre 60 et 80 par minute, mais que leur ordre de succession est toujours régulier, et la durée relative des deux bruits et des deux silences toujours égale : que le timbre du premier bruit est soui'd et un peu grave, celui du second plutôt clair; enfin que tous les deux sont nets, bien dessinés et purs de tout bruit accessoire.

Dans l'état palhologique, les bruits présentent diverses altérations de ces caractères : ainsi le siège de leur maximum d'intensité peut être déplacé ; — Xétendue dans laquelle on les perçoit peut être augmentée ou diminuée; — leur Intensité ixccrno. ou afTaiblie; — leur rythme diversement troublé soitaupointdc vue delà rré((iience, soit au point de vue de la régularité ; — parfois le nombre àQii bruits cardiaques est porté à trois ou quatre, ou réduit à un seul pour chaque

TtlÉORIE DES BRUITS DU CŒUR. 333

battement ; — ou bien leur timbre est modifié et leur netteté plus ou moins altérée ; — ailleurs enfin ils sont précédés, accompagnés, suivis ou remplacés par des bruits anomaux.

Étudions successivement ces différentes altérations.

H. ALTÉRATIONS DE SIÈGE, OU DÉPLACEMENTS DES BRl'ITS DU COEUR (1}.

Dans l'état pathologique, les bruits du cœur peuvent être déplacés de leur siège ordinaire et présenter leur maximum d'intensité en un point du thorax plus ou moins éloigné de celui qu'ils occupent dans l'état normal.

Le déplacement peut se faire en tous sens et les bruits être entendus plus haut, plus bas, à* droite ou à gauclie d(! leur foyer habituel ; ils peuvent même se déplacer en arrière et n'être perçus qu'au voisinage delà colonne vertébrale. — Tantôt les bruits sont tous les deux déplacés; tantôt c'est le premier seul, et comme il coïncide avec l'impulsion du cœur, ses changements de position sont, en général, facilement appréciés par la vue et le toucher; cependant le choc est parfois à peine sensible et l'auscultation est alors un secours efficace.

Signification pathologique. — Ces déplacements peuvent dépendre de lésions du cœur, du péricarde, des gros vaisseaux ou des organes environnants.

Le déplacement des bruits de haut en bas est -assez rare et n'est jamais très considérable; il

(1) Nous no parlerons pas ici des déplacements qui dépendent de monstniosités congénitales, de transposition ■des viscères, etc.

est dû généralement à une hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche : la pointe du cœur bat dans le sixième, parfois dans le septième espace intercostal et elle est portée en dehors de la ligne mammaire; le premier bruit a son maximum d'intensité au lieu même du choc précordial ; le second conserve à peu prés son siège habituel. — Exceptionnellement les deux bruits peuvent être abaissés en cas d'anévrysme de la portion ascendante de l'aorte, ou quand une tumeur volumineuse du médiastin déprimele cœur en bas; mais nous le répétons, descoaditions semblables se réalisent rarement.

Le déplacement de bas en haut est beaucoupplus fréquent : il est dû le plus souvent au refoulement du diaphragme par une tympanite ou par une hydropisie abdominale; le choc de la pointe (et le premier bruit par conséquent) au lieu d'être perçu dans le cinquième espace se fait sentir au niveau de la troisième et même de la deuxième côte. D'autre part, en cas d'épanchement péricardique abondant, il arrive parfois que les bruits du cœur, masqués dans la région précordiale par la couche liquide interposée, sont perçus avec netteté au niveau de la première pièce du sternum, seul point où l'organe cardiaque demeure en rapport direct avec la paroi thoracique.

Le déplacement latéral est encore plus fré-

ALTÉRATIOiNS DE SIÈGE. 331

quemment observé. Il peut s'effectuer par deux mécanismes bien différents. — Dans la plupart des cas c'est un épanchement liquide ou gazeux, dans une des deux plèvres qui refoule le cœur du côté opposé : peu marqué dans le cas de pleurésie droite, ce refoulement est au contraire fort accusé quand l'épanchement siège à gauche; il n'est pas rare alors de percevoir les bruits derrière le sternum, au niveau du bord droit de cet os et jusque sous les cartilages costaux du même côté. Le degré du déplacement est en rapport avec l'abondance du liquide ou du gaz collecté dans la plèvre, il permet d'en mesurer l'accroissement et de prévoir le moment où l'intervention serait nécessaire ;. inversement le retour graduel des bruits vers leur siège ordinaire est l'indice d'une diminution progressive del'cpanchement : cerelour est rapide, et parfois immédiat, après la thoracentèse.

Plus rarement, la déviation latérale desbruits du cœur est le résultat d'un déplacement de l'organe par suite d'adliércnces entre la. plèvre ou le poumon d'une pari et le sac péricardique de l'autre : la rétraction lente du tissu> inodulaire dont sont formées ces adhérencesdéterminé une véritable dislocalion du cœur,, dont les bruits peuvent être entendus soit sous le mamelon droit, soit dans l'aisselle gauche,.

selon que la pleurésie sèche, cause première de tout ce désordre, a siégé à droite ou ô gauche. — Inutile d'ajouter qu'un tel déplacement, une fois produit, persiste pendant toute la vie (1).

Quant au déjilacomenl enarriè?'e, dans lequel les bruits du cœur sont entendus plus distinctement à gauche de la colonne vertébrale, il peut dépendre, soit d'un anévrysmede hi cross*'

(I) Nous avous observé à l'hôpital des Eufauts un fail de déplacement du cœur cl de ses bmils à droite dépeudant d'une pleurésie droite: il y avait depuis quelques semaines, à la partie inférieure du côté droit du thorax, matité complète, faiblesse du murmure vt'siculaire ; les battements du cœur étaient visibles et les bruits percusà leur maximum au-dessous du mameloti droit. Après nous être assuré qu'il n'y avait ni trauspositiou des orgaues, ni pleurésie gauche, ni tumeur du médiastin. nous fûmes amené à conclure que, daus le cours de la pleurésie, il s'était formé des adhérences de la plèvre tlroile avec le péricarde, et que, le liquide'se résorbant alors que [lersistaient ces adhérences, le cœur avait été entraîné à droite où l'on constatait sa présence à l'aide des signes physiques habituels. — Plus récemment, nous avons vu à l'hôpital de la Pitié un cas du même genre, dans lequel le déplaceujeut du cœur s'était fait à gauche : il s'agissait d'un jeune homme atteint de pleurésie tuberculeuse du côlé gauche; après résorption de l'épauchcnient la rétraction graduelle des adhérences avait attiré le sac péricardique hors de sa position normale et dévié la pointe du cœur vers la gauche, à tel point que le choc précordial était perçu au toucher f/rt«A- la ligne a.villaire à 10 centimblres en dehors du mamelon gauche. Ce travail morbide, dont le malade avait parfaitement conscience, avait mis moins de deux mois à s'effectuer.

de l'aorte qui, dans son développement insolite, se porterait au devant du cœur, soit surtout d'une tumeur cancéreuse ou sarcomateuse du médiastin antérieur, qui repousserait l'organe vers la région dorsale : nous avons vu des exemples de ces deux genres de lésions.

n. ALTKRATIOiNS DE l'ÉTENDUE DES I!IIU[1S DU COKHn.

L'étendue dans laquelle on entend les bruits normaux du cœur peut être augmentée ou diminuée. Chez certains sujets ils ne sont perçus que dans une zone étroite au niveau des deux premières pièces du sternum. Chez d'auires au contraire on peut les suivre jusqu'à une notable distance de la région précordiale : — cette diffusion se fait tantôt régulièrement dans tous les sens, et les bruits (dont l'intensité est alors accrue) remplissent littéralement toute la poitrine; tantôt cette régularité n'existe pas, et les bruits sont transmis plus loin dans telle direction que dans telle autre.

Significalion palhologique. — Les différences dans l'étendue des bruits cardiaques peuvent tenir à une modiQcation du volume du cœur ou de l'énergie de ses contractions; plus souvent elles dépendent d'une lésion des organes voisins, dont la densité (cL par conséquent la conductibilité) est diminuée ou accrue.

Ainsi la diminution de l'étendue des bruits peut dépendre d'une dégénérescence du muscle cardiaque avec afTaiblissemenl de la conlracUlilé; mais plus fréquemment elle est le résultat d'un état emphysémateux du poumon gauche, dont le bord antérieur recouvrant le péricarde éloufTe les sons comme pourrait le faire une couche d'ouate. On observe en même temps une diminution de l'intensité du choc précordial, qui est plus ou moinsimperceptible au palper.

V augmenlallon de l'étendue des bruits s'observe dans certaines formes d'hypertrophie cardiaque, dans les palpitations anémiques ou nerveuses et en général toutes les fois que l'énergie de l'action du cœur est accrue : il n'est pas rare, dans ces cas, de percevoir les bruits sur toute l'étendue du thorax, et jusqu'à la région lombaire. D'autres fois il y a simplement transmission anomale par l'intermédiaire d'une hépatisalion pulmonaire, d'une infiltration tuberculeuse ou même d'un épanchemenl pleurétique (1). En pareil cas, l'augmentation

(I) Racle a rapporté [toc. cil., ylrc/(ii'es, jinllcl I8'i0, p. 278) un fait curieux de trausmission d'uu bruit anomal du cœur loin de sou foyer de produclioii, par suite d'un épauchemeut pleural: « Une renime affectée de maladie du cœur no présentait ni impulsion ni bruit à la répion précordiale ; mais les baltemenls de l'organe, remplacés par un bruit de ràpc, étaient perçus dans tout le cote

de l'étendue des bruits n'a pas lieu avec celterégularilé proportionnellement décroissante que l'un observe dans l'hypertrophie ou dans les palpitations nerveuses : par exemple, chez, certains phtisiques dont le poumon droit esb induré par des tubercules, on peut entendre, sous la clavicule droite, les bruits du cœur plusdistinctement que sous la clavicule gauche.

ni. ALTÉnATioNS d'intenshé des brl'its du coeur.

L'intensité des bruits du cœur peut être augmentée ou diminuée : tantôt ils sont forts, éclatants, parfois entendus par le malade luimême, accompagnés d'une impulsion énergique qui communique au stéthoscope ou à la téte appliquée sur la poitrine des soulèvements très remarquables; tantôt, au contraire, ils sont tellement affaiblis que l'oreille de l'observateur ne les perçoit pas plus que la main placée sur la région précordiale ne sent les battements. — Le plus souvent la modiûcatioa d'intensité porte à la fois sur les deux bruits cardiaques; parfois cependant elle est limitée

droit de lu poitrine. Ce môme côlc était entièrement mat à la percussion, et l'on n'y culeudait pas la respiration. " A la uécropsie, on trouva que le Cduu- liy[)erlrophié etalVeetédo rétrécissement auriculo-venliiculaire gauche n'était pas déplacé, niais qu'il existait à droite mi épanchement pleurétique considérable.

à l'un d'eux, ou plus marquée au niveau de l'un des oriBces.

Signification pathologique. — L'augmentation d'intensité peut dépendre, ou d'une hypertrophie générale du cœur, telle qu'on l'observe parfois dans l'adolescence, ou bien d'une exagération accidentelle de l'activité circulatoire, comme cela a lieu dans les palpitations nerveuses, dans la chlorose, dans la maladie de Basedow, et passagèrement au début des étals fébriles. L'intensité et l'étendue des bruits sont alors augmentées dans une proportion égale; lechoc précordial est aussi plus fort et ébranle la paroi thoracique.

Quelquefois le renforcement des bruits est tel qu'on les perçoit à distance. Laennec rapporte que sur plus de vingt sujets, il a entendu les battements cardiaques « à une distance de deux pouces à deux pieds de la poitrine »; et sur ce nombre, « trois ou quatre au plus étaient attaqués de maladies organiques du cœur : tous les autres ne présentaient que des palpitations purement nerveuses (1). »

(1) Pour expliquer ces baltcnients si forts, Laouncc avait eu recours à diverses liypotliôsos : il avait supposique le phénomène pouvait être dû i\ une exhalation gazeuse plus ou moins abondante dans le péricarde; d pensait aussi (sans toutefois en avoir vu aucun exemple) qu'il pouvait dépendre de l'ossification de la pointe on de quelque autre partie extérieure du cœur. — L'iuventcur

Bouillaud a également rencontré des sujets chez lesquels les bruits du cœur s'élevaient à un tel degré d'intensité, dans des cas de palpitations passagères ou réellement morbides, qu'on pouvait les entendre à. quelque distance des parois de la poitrine.

Nous avons observé une jeune fille atteinte de palpitations depuis un an, chez laquelle on entendait les bruits du cœur à plus de 30 centimètres des parois du thorax. La région précordiale présentait une impulsion énergique, une matité plus étendue que dans l'état naturel et un bruit de râpe présystolique. D'après ces signes nous avons diagnostiqué une hypertrophie cardiaque avec rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche et dilatation de l'oreillette correspondante.

Parfois, nous l'avons dit, un seul des bruits cardiaques est renforcé. Si c'est le premier, on a presque sûrement affaire à une hypertrophie du ventricule gauche : dans l'artério-sclérose

de rauPcullaUon a Ini-iiiôme rectifié ces opinions erre nées: quelques jours avant de succomber à l'affection tuberculeuse qui le ravit prématurément à la science, il entendit très distinctement lui-même les battements de son cœur; il constata en même temps que son estomac était distendu par des gaz, et au bout de peu d'instants quelques éructations firent cesser les bruits; il en conclut ((uc le phénomène devait être attribué au retentissement des bruits cardiaques dans l'estomac rempli d'air.

généralisée, qui est toujours accompagnée d'une exagération de la tension artérielle, le renforcement du premier bruit à la pointe du cœur est un des symptômes les plus précoces; il précède l'apparition du bruit de galop de Potain, que nous étudierons ailleurs (voy. p. 339). Quant au rentorcemcnt du deuxième bruit, sa valeur sémiotique est différente selon qu'il a son maximum dans l'aire aortique ou dans celle de l'artère pulmonaire. Selon MM. Bucquoy et Marfan (1), l'exagération du deuxième bruit au niveau de l'aorte révèle une augmentation de la tension artérielle avec ou sans alhérome des petits vaisseaux ; le renforcement du deuxième bruit pulmonaire indique une gêne de la petite circulation, telle qu'on la voit se produire dans l'astlime, dans le rétrécissement niitral et aussi dans les troubles cardiaques d'origine gastrique.

V affaiblissement des bruits peut être apparent ou réel : dans le premier cas, il est dû le plus souvent h. l'interposition, entre le cœur et la paroi thoracique, d'une couche plus ou moins épaisse de poumon emphysémateux qui étouffe les sons; le choc précordial pour la même raison n'est pas perçu ; néanmoins le pouls consefve sa force et ses caractères habituels. —

(I) Bucquoy et Marfau, Étude séméiologiqite (ht second bruit du cœur. Revue de médecine, nov. 1888.

Il en est autrement quand l'affaiblisseinent des bruits résulte de la présence d'un épanchement liquide dans le péricarde : ici le cœur comprimé est gêné dans ses mouvements, ses contractions sont à la fois moins régulières et moins énergiques, et se traduisent à l'artère radiale par un pouls faible et irrégulier.

Les bruits du cœur sont réellement affaiblis dans les dégénérescences du muscle cardiaque, dans les dilatations passives du cœur (asystolie), dans les états syncopaux liés à une anémie grave ou à l'affaiblissement des centres nerveux (méningite, péritonite par perforation), et aussi dans la période ultime des maladiet infectieuses. — D'une manière générale on peut dire que l'afTaiblissement très marqué des deux bruits du cœur, avec petitesse et irrégularité du pouls, est un signe pronostique de la plus haute gravité ; s'il y a en même temps de la lividité du visage, avec sueurs, c'est l'indice presque certain d'une mort prochaine.

L'affaiblissement du premier bruit seul est observé au cours des pyrexies graves, notamment dans la ûèvre typhoïde, quand l'énergie contractile de l'organe cardiaque commence à fléchir; il coïncide avec une diminution do l'intensité du choc précordial et une certaine mollesse du pouls. On le constate aussi dans diverses altérations chroniques du myocarde.

346 PIIÉNOMÉMiS PATHOLOGIQUES.

nolammenf, dans lu myocardite sclércuse liée à ralhérome des artères coronaires; chez un malade qui ofTre les symptômes de Yangor pecloris, rafTaiblissement habituel du premier bruit veut dire presque sûrement qu'on a aiïaire à. une angine de poitrine vraie, de cause organique, avec sa redoutable éventualité: la mort subite.

Le second bruit ne s'affaiblit d'ordinaire qu'à la suite du premier, marquant ainsi un degré plus ('levé et plus irrémédiable de l'asthénie cardiaque (Buccpujy et Marfan). Cependant le second bruit aorli(iue peut être aflaibli et même presque aijoli dans certains cas d'insuffisance niitrale considérable avec régurgitatit)n facile vers 1 oreillette : quelle que soit l'énergie de la contiaclion ventriculaire, l'ondée sanguine projetée dans l'aorte est tiop laiblo pour la distendre, la tension des valvules sigmoïdes est iuq)arfaite et leur vibration presque impcrceptil)le. Le ventricule gauche étant presque toujours fortement hypertrophié, on a le contraste paradoxal d'un choc précordial large et vigoureux, avec un pouls faible et sans résistance .