IV. ALIKIIATIO.NS liU llYTil.MH DUS DIIUITS DU COlUIll

Les altérations du rythme portent tantôt sur

le nombre des ballemenls clans un temps donné, autrement dit sur leur fréquence, tantôt sur leur ordre de succession

1° Fréquence.

Le nombre des doubles bruits du cœur peut, dans l'état morbide, s'élever au-dessus de 80 par minute ou descendre au-dessous de 60, d'où résulte un mouvement plus rapide ou plus lent, sans altération de la symélrie des battements successifs.

L'accélération des battements se rencontre très souvent, et elle se lie tantôt à un état général morbide de l'organisme, tantôt à une afTection du cœur lui-même.

Dans la fièvre la fréquence du pouls est presque toujours augmentée, et bien qu'elle n'ait pas l'importance dominante que lui attribuaient les anciens, elle n'en présente pas moins une valeur symptomatique considérable. L'accélération des battements cardiaques est généralement en rapport avec la température fébrile ; cependant il y a de nombreuses exceptions : dans les all'ections aiguës qui intéressent les voies respiratoires et qui provoquent de la dyspnée, la fréquence du pouls devient facilement excessive; c'est ainsi que chez les enfants atteints de broncho-pneumonie, on peulcompter

160, 180 et même 200 pulsation, sans que la température atteigne 40"; — inversement dans la fièvre t3'phoïde on voit parfois le pouls Tester relativement lent, entre 80 et 90, avec ■une température de 40°o ou même Ai". Cette discordance entre le pouls et la température •est presque toujours d'un pronostic grave.

Dans la période ultime de la plupart des maladies, les battements du cœur s'accélèrent jusqu'à devenir presque incomptables; en même temps les bruits s'affaiblissent de plus en plus et la respiration s'embarrasse, devient bruyante et irrégulière : l'ensemble de ces symptômes indique l'approche do l'agonie.

La fréquence des battements est également accrue dans plusieurs affections nerveuses : dans la chlorose, dans diverses formes d'anémie grave (anémie post-hémorrhagique, anémies toxiques, anémie pernicieuse) le pouls peut atteindre le chiffre de 120 et même de 160 par minute. Il semble alors que le cœur multiplie ses contractions pour chasser dans le système artériel une quantité suffisante de liquide sanguin (1).

(I) Les expériences de AL Marcy oui prouvé que rabaissement de la pression artérielle produit l'aocélératloD des battements cardiaques, on d'aiiires ti'rmcs que le cœur se contracte d'autant plus souvent qu'il a moins .de peine à se vider ; ce fait explique pourquoi la frccpicnoe du pouls augmeutc! à la suite d'une hémorrhagie.

-ALTÉRATIONS DE RYTHME- 3i9

Dans la maladie de Basedow, véritable névrose vascLilaire, on voit le nombre des battements s'élever à 110 ou 140 et jusqu'à 200 par minute. Ils sont tumultueux, violents et produisent une angoisse très pénible : ces palpitations incessantes et que rien ne peut calmer constituent souvent le premier symptôme de la maladie. Encore plus frappante est l'accélération des battements cardiaques dans l'affection singulière étudiée récemment sous le nom de tachycardie paroxystique : ici le rythme anomal n'est pas permanent, il se montre d'une manière brusque, par accès, avec arythmie et faiblesse du cœur et du pouls, douleur à la région précordiale, quelquefois lipothymies et syncopes; ces troubles graves semblent sous la dépendance d'une parési'e temporaire du pneumogastrique ou des ganglions intra-cardiaques.

Enfin dans le cours de certaines affections organiques du cœur, on peut voir les battements tellement précipités, qu'ils ne donnent plus au doigt qui touche l'artère radiale que la sensation d'une espèce de frémissement et que l'oreille ne parvient plus à les compter. Presque toujours, alors, ils sont en môme temps irréguliers et tumultueux (1).

(I) La manifostalioii soudaine de cet eiiseinblc do caractifrcs, chez un malade dont les battctneuts du cœur Bartii et RoGE». 12» édit. 20

Le ralentissement des baLtemeiils cardiaques peut s'observer dans cerlaiiies affeclions organiques du cœur; il est alors l'indice d'un début d'aléraliondu myocarde. Stokes (1) a rassemblé plusieurs observations de malades chez lesquels on n'avait compté pendant la vie que 40, 30, 28 et même 23 pulsations par minute; l'autopsie montra que dans la plupart des cas ce ralentissement de la circulation coïncidait avec une altération de l'orifice aortique (athérome de l'aorte el de ses valvules) et chez quelquesuns on put constater qu'il existait une dégénérescence graisseuse du muscle cardiaque. —

auraient présenté jusque-là une régularité parfaite, annoncerait la formation de concrétions sanguines dans les cavités cardiaques. Nous avons eu l'occasion d'observer un malade chez lequel on avait noté une extrême dyspnée et des phénomènes graves d'une affection du cœur. Les bruits étaient précipités au point de se répéter 180 à 190 fois par minute, en même temps qu'on ne sentait plus au poignet qu'une sorte de frémissement. Uu matin, on fut fort étonné de trouver une très grande amélioration : les bruits du cœur étaient réguliers; ils étaient tombés à 100, et le pouls de l'artère radiale était simultanément devenu large et régulier comme les battements cardiaques. N'est-on pas fondé à croire que, chez ce malade, il s'était formé dans un des ventricules ou dans l'une des oreillettes un caillot sanguin, qui a pu être désagrégé et eniraiué par le torrent de la circulation ? S'il n'est pas facile de donner la démonstration directe des faits de ce genre, au moins sont-ils très vraisemblables.

(I) De lalenleiir permanente dupoids (On yiermauenllu slow /mise). Dublin, Quart. Journ., août 18iU, p. 73.

Nous-même avons observé à riIôtel-Dieu un malade d'une cinquanlaine d'années, alleiat d'affection organique du cœur avec bruit de souffle rude à la base, chez qui l'on ne constatait que 20 à 24 battements par minute.

Dans certaines maladies de l'encéphale et de la moelle épinière, le ralentissement de la Girculalion n'est pas rare. C'est ainsi que dans la méningite tuberculeuse le pouls peut tomber à 40 et même au-dessous (Rilliet et Barthez). Andral (1) a rapporté l'histoire d'un malade atteint d'affection de la moelle chez lequel pendant plusieurs jours le cœur ne battit ([ue 30 fois par minute. Ce ralentissement du pouls se montre permanent chez certains sujets, en l'absence de toute altération du côté du cœur, et il n'est pas rare en pareil cas d'observer de graves accidents cérébraux, consistant en attaques syncopales et apoplectiformcs avec ou sans convulsions. Le professeur Charcot, qui a le premier appelé l'attention sur ce syndrome morbide, est disposé à l'attribuer à une irritation (par compression ou autrement) de la moelle cervicale ou du bulbe (2).

(1) Lanimcc, Traité de l'aiiscullalion mcdiale. Édit. d'Andral, t. III, p. .53.

(•2) Nous devons à .M. IcDi- Caucal, du CrL-nzol, la relation du fait siiivautnin forgeron àgû deciniiuanle-cinq ans fut pris sul)itempnt de vertiges et d'une aLlaque apoplectiforin(!, à la suite de laquelle il resta pendant quinze

On peut rapprocher des fails précédenls ceux dans lesquels le ralentissement du pouls est le résultai d'une intoxication. La digitale est le type des poisons qui ralentissent le cœur : quand elle est administrée sans mesure, ou chez des sujets qui éliminent difficilement, elle peut faire tomher le pouls à 30 et même audessous. Nous avons recueilli à la Pitié l'observation d'une jeune fille afTectée d'angine de poitrine , à laquelle on administrait depuis six jours la poudre de digitale à la dose de 10 centigrammes. Le septième jour, elle prit par erreur en lavement une décoction de digitale prescrite pour des fomentations sur la région du cœur; le pouls et les battements, qui la veille étaient à 60, descendirent à 25; du reste dans chaque battement le petit silence avait à peu près sa durée ordinaire : le grand silence était seul très prolongé. — Dans l'ictère le ralentissement du pouls est très fréquent : le chiffre des pulsations s'abaisse à 40 ou 50 par minute; Frerichs l'a même vu à 28 dans un

jours en proie à de violentes douleurs de lêlc; en même temps le pnnls était tombé à ^''i par minute, sans aucun autre phénomène morbide du côté du cœur: sept mois après, celte lenteur anom;de persistait encore, malgré le rétablissement complet du malade. — Voir d'autres exemples de pouls lent permanent avec attaques apo- I)lectiformes dans l'ouvrage de M. Charcot (Leçotis sur les niaUuUcs du sijstômn nerveux, t. Il, p. 137 et suiv. 2» édil., 1877).

cas, et dans un autre à 21 ; ce phénomène est dû, comme on l'a prouvé expérimentalement, à l'action toxique directe des acides biliaires sur les ganglions intra-cardiaques. — Enfin les battements peuvent aussi être ralentis dans l'urémie chronique et surtout dans les formes larvées si fréquentes au cours de la néphrite interslitielle.

2° Ordre de succession.

Sous ce titre nous rangeons les altérations de rythme qui consistent dans un défaut de symétrie, soit des battements entiers comparés entre eux, soit de leurs divers éléments. Pour apprécier correctement ces variations très multiples et parfois très peu difîérenciées, une grande attention est nécessaire. Plus que jamais il importe de tâler le pouls du malade en auscultant et de contrôler la sensation auditive par l'impression tactile. Le tracé sphygmographique, quand on peut se le procurer, permet une analyse encore plus exacte.

Souvent les battements cardiaques, réguliers dans leur forme et dans leur périodicité, sont simplement inégaux entre eux : à une pulsation forte succède une pulsation faible, et cette alternance se reproduit avec une certaine régularité. Le pouls allernanl^ comme on l'appelle, s'observe assez souvent dans l'insuffisance

mitrale , à la période de compensation. — D'autres fois un battement vigoureux est suivi d'une série d'autres l^attemcnts déplus en plus faibles, auxquels succède une nouvelle pulsation forte : c'est aussi dans rinsufûsance mitrale avec régurgilation auriculaire abondante qu'on rencontre cette anomalie; le pouls qui lui correspond a reçu des Allemands le nom de pouls mijure (en queue de rat), qui exprime bien sa décroissance périodique.

Dans une autre forme d'irrégularité plus remarquable, on voit les battements se succéder deux par deux, chaque paire étant suivie d'une pause plus ou moins longue, de sorte qu'il semblerait au premier abord qu'on entend quatre bruits; cette erreur est facile à éviler quand les battements couplés sont d'intensité égale; on sent alors à la radiale deux pulsations rapprochées, suivies d'un certain intervalle: c'est ce qu'on nomme le pouls bigéminé. Il se produit facilement chez les malades qui ont pris de la digitale pendant plusieurs jours de suite.

Du pouls géminé au pouls inlermillent , il n'y a qu'un pas facile à franchir., i.a véritable intermittence consiste en une pause du cœur qui revient par intervalles, et dont la durée égale généralement celle d'un battement entier. Ces arrêts se reproduisent avec une fré-

quence variable, dans un temps donné, et souvent d'une manière assez régulière, après des séries intermédiaires d'un même nombre de battements; le pouls les traduit naturellement avec exactitude, et l'ondée sanguine fait défaut chaque fois que la contraction cardiaque a manqué. Ce pouls déficient est toujours l'indice d'un trouble grave, soit dans la contractilité propre de l'organe cardiaque, soit dans l'innervation : il constitue parfois un des premiers signes de la méningite tuberculeuse.

Mais à côté des intermittences véritables, le pouls radial offre souvent de fausses inlermitlences, selon l'expression de Laennec, quand la contraction ventriculaire, sans manquer complètement, est trop faible pour communiquer une impulsion sensible à la colonne sanguine artérielle. En cas de battements géminés, il arrive souvent que la seconde pulsati()n, plus faible que la première, n'est pas transmise jusqu'à la radiale. — D'autres fois la fausse intermittence est due à ce que la contraction ventriculaire s'est faite pour ainsi dire à vide. « Je ne puis mieux, dit Bouillaud, comparer ce qui arrive alors pour le cœur, qu'à ce qui arrive au pied dans ce qu'on appelle un faux pas. Cette intermittence est une sorte de faux pas du cœur, et lient à ce que le ventricule gauche n'ayant pu se remplir convenablement de

sang pendant la diastole (comme il arrive dans le rétrécissement mitral avancé) bat réellement, sinon tout à fait à vide, du moins sur une très petite masse de sang ».

Tous ces désordres n'affectent que la symétrie des battements comparés entre eux, mais il est des cas où la mesure cardiaque ellemême est troublée par des modifications dans les rapports des deux bruits etdes silences qui les séparent. Dan s les périodes avancées des pyrexietj graves, quand l'adynamie générale se complique d'altération du myocarde, les bruits sont à la fois précipités et affaiblis, la durée des deux silences devient égale et le rytlime du cœur, transformé en une mesure à deux temps, ressemble à celui d'un pendule. M. Iluchard, qui a fait de ce rylbme spécial une élude minutieuse, l'a comparé à celui'que présentent normalement les battements du cœur fœtal, et lui a donné le nom d'embri/ocanlie : son apparition dans le cours d'une maladie infectieuse, telle que la fièvre typboïdc, est toujours d'un mauvais pronostic.

Les diverses perversions de rythme que nous venons de passer en revue affectent, chacune en son genre, une certaine régularité; mais on les voit souvent se combiner, se mêler les unes aux autres, et il en résulte une irrégularité absolue, une véritable arijthnm des battements

et des bruits cardiaques : les contractions des parois du cœur sont à la fois inégales et incomplètes, et ses cavités ne se vident plus qu'imparfaitement. Ces désordres peuvent s'observer d'une manière passagère dans les palpitations nerveuses, à la suite d'une course trop rapide, ou d'une émotion excessive, mais quand ils sont permanents, ils révèlent d'une manière presque certaine l'existence d'une lésion organique du cœur. En raison du trouble de la circulation centrale, dont elle est l'indice, l'arythmie cardiaque est alors accompagnée d'œdème pulmonaire, de cj'anose du visage et des extrémités, d'infiltration des membres inférieurs, de tuméfaction du foie, etc. : c'est l'ensemble de ces phénomènes que Beau a désigné sous le nom d'asyslolie, faisant une entité morbide d'un état symptomatique de lésions variées, qui ont pour aboutissant commun la dilatation passive des cavités cardiaques.