V. ALTÉRATIONS DU NOMBUE DES UnUITS DU COEUH

Chez la plupart des sujets, à chaque révolution du cœur correspondent deux bruits, le premier plus sourd, le second plus clair; chacun d'eux est nettement frappé, et ne donne à l'oreille qu'un son unique.

Dans certains cas pathologiques, il n'en est plus de même : tantôt l'oreille ne saisit pour

3o8 PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUES.

chaque battement qu'un seul bruit, tantôt elle perçoit trois, ou même quatre bruits pour chaque mouvement complet du cœur.

Dédoublements physiologiques des bruits dit cœur. — Il importe, pour éviter de fausses interprélalions, de savoir que chez certains individus, en dehors de tout état morbide, l'un ou l'autre bruit cardiaque ou tous deux à la fois peuvent présenter un dédoublement temporaire simulant trois ou quatre bruits. Ces dédoublements, qu'on peut appeler normaux ou physiologiques, ont été bien étudiés par M. le professeur Potain (1). Ils sont loin d'être rares : on les trouve fort accusés et faciles à percevoir chez un cinquième au moins des sujels exempts de maladie; on les pourrait conslaler plus souvent encore avec une attention suffisante et en tenant compte des degrés très légers. Ils subissent manifestement l'influence des mouvements respiraloires ; dans les condilions de respiration normale, le dédoublement du premier bruit s'entend surtout à la fin de l'expiration et au commencement de l'inspiration; celui du second bruit à la fin de l'inspiration et au commencement de l'expiration. Cette circonstance peut servir à les distinguer des dédoublements qui résultent d'une affection cardiaque, lesquels ne sont que peu ou pas du tout influencés par l'acte de la respiration.

Les dédoublements normaux résultent du claquement successif des valvules homologues des deux cœurs. — La respiration ngit ici en faisanl

(1) l'olaiu, Union médicale, 18GG.

varier la pression clans les vaisseaux veineux ou arlériels. L'excès de pression dans l'aorte accélère la chute des valvules sigmoïdes et dédouble le second bruit; dans les veines, il retarde l'occlusion delà valvule tricuspide et dédouble le premier bruit. — Quant aux causes qui font que ces dédoublements se produisent chez certains sujets et non chez d'autres, elles nous sont encore très imparfaitement connues. Elles semblent devoir se trouver à la fois dans l'état de la circulation artérielle, dans celui de la circulation pulmonaire et dans l'énergie du cœur lui-même (Potain).

On ne doit attacher d'importance, au point de vue sémiotique, qu'aux modifications pe7'manentes du nombre des bruits.

La middplicrlé des bruits peut résulter, soit du redoublement de l'un ou de l'autre des bruits normaux, soit de l'existence d'un bruit anomal surajouté.

- Quand on entend trois bruits, c'est tantôt le premier, tantôt le second qui est répété. Le dédoublement du 'premier bruit donne à l'oreille la sensation de deux brèves suivies d'une longue (bruit d'anapeste, de M. le professeur Peter) ; il imite jusqu'à un certain point le rappel du tambour, ou mieux encore le rythme du galop d'un cheval, d'où le nom de bruit de galop, sous lequel il est généralement désigné.

— Ce phénomène a reçu plusieurs interpréta-

lions différentes. Gharcelay qui l'a signalé autrefois (i) l'aLlribuailà un claquement anormal de l'oreilletle hypertrophiée, précédant le choc venlriculaire. — Le professeur Potain, auquel on doit sur ce sujet d'importantes recherches (2) a montré que dans la niajoritédes casle bruit de galop consiste essentiellement en une impulsion présystolique, plutôt tactile que sonore, qui précède immédiatement le choc précordial, et qui est perçue à la partie moyenne de la région du cœur, en un point intermédiaire entre la base et la pointe. Il s'observe très fréquemment dans l'hypertrophie cardiaque qui accompagne la néphrite interstitielle par artério-sclérose(cœur de Traube) et il possède une grande valeur diagnostique à la phase initiale de celte maladie. Le professeur de la Charité l'avait d'abord imputé à une distension brusque du ventricule par le sang, sous l'impulsion de l'oreillette hypertrophiée, c'est l'explication admise par Exchaquet dans sa thèse inaugurale. Mais dans une communication plus récente (3), M. Potain

(1) Sur plusieurs cas remarquables de défaut de synchrouisme dos bruits du cœur, daus Arch. gén. de mêd, 1838, l. 111, p. 3930.

(2) Vo>j. Exchaquet, D'uu phéuoiui'ne slélliosi-opiquc propre à certaines formes (rhyi)crlrophie simple du cœur. Thèse de Paris, 1875.

(3) Vdi/. Congrès de Greuoble, Semaine médicale, page 30oi 1885.

admet que le bruit de galop résulte « d'ivne brusque tension de la paroi ventriculaire produite par la pénétration de l'ondée sanguine dans la cavité des ventricules durant leur diastole » ; le phénomène pourrait se produire dans tous les cas ou la résistance élastique du ventricule l'emporte sur sa tonicité musculaire, comme cela a lieu par suite de l'induration scléreuse, dont le ventricule gauche est le siège dans la néphrite interstitielle.

D'après MM. Cuffer et Barbillion qui ont repris cette étude (1), il y aurait deux espèces bien distinctes de bruits de galop : le bruit de galop diastolique et le bruit de galop méso-systolique. Le premier, qui serait mieux nommé présystolique, est celui dans lequel l'impulsion surajoutée précède le choc précordial ; il reconnaît le mécanisme indiqué par le professeur Potain et a son origine tantôt dans le ventricule gauche (artério-sclérose et néphrite hiterstilielle), tantôt dans le ventricule droit (troubles cardiaques réQexes d'origine gastro-hépatique). Le second, dans lequel le bruit supplémentaire suit immédiatement le clioc précordial, est dû ù. ce que le ventricule se contracte péniblement en deux temps : on l'observerait dans les cas d'asthénie cardia([ue par aiïaiblisscment du

(l) Nouvelles recherches sur le bruit de galop cardiaque, dans Arc/i. r/én. de médecine, février-mars 1887. Bautii et HooEit {1" édit. 21

362 PHÉNOMÈNES PATnOLOGIQUES.

myocarde (ûèvres graves, dégénérescences du cœur).— D'Espine (1), Bouverelel Chabalier(2), d'aulres encore, onl cité des faits de ce genre.

Le dédoublemenl du second bruit a. des caractères différents : il donne à l'oreille la sensation d'une longue suivie de deux brèves (bruit de dactyle) ; Bouillaud l'a comparé au rythme d'un marteau de forge qui, après avoir frappé le fer, tombe sur l'enclume, rebondit et retombe immobile.

On rencontre surtout ce phénomène dans le cas de sténose d'un des orifices auriculo-ventriculaires, etBo\iillaud, qui l'a signalé le premier, avait reconnu son importance dans le diagnostic du rétrécissement mitral. Pour l'expliquer il admettait que le ventricule gauche se remplissant plus lentement, et se contractant un peu après l'autre, le choc en retour de la colonne sanguine artérielle se faisait dans l'aorte un peu plus tardivement que dans l'artère pulmonaire et produisait ainsi deux seconds bruits.

Cette théorie est en contradiction avec le fait aujourd'hui bien établi que la contraction cardiaque est d'autant plus rapide qu'elle rencontre moins de résistance (Marey). D'ailleurs le claquement aortique n'est pas toujours re-

(1) Éludes de cardiographie clinique. Revue île médecine, 1881.

(2) Lyo7i médical, n« 7, 1889.

tardé ; avec un peu d'allention on peut se convaincre qu'il y a des cas oîi il précède le claquement pulmonaire, tandis qu'il en est d'autres où il le suit. — Pour se rendre compte de ces différences on pourrait peut-être admettre qu'aux phases initiales du rétrécissement mitral le ventricule gauche recevant peu de sang achève sa contraction avant l'autre, d'où chute anticipée des sigmoïdes de l'aorte ; que plus tard au contraire, à la période d'hypérémie des poumons, la tension vasculaire étant exagérée dans la petite circulation, les valvules pulmonaires retombent plus vite et avec plus de force que leurs homologues (d'où l'accentuation du second bruit au foyer de l'orifice pulmonaire, qui accompagne presque toujours le dédoublement). — Quelleque soit l'interprétation adoptée, le fait clinique est réel, et y a des cas où le dédoublement pemauen^ du second bruit est le premier et presque le seul signe du rétrécissement mitral.

Il ne faudrait pas prendre pour des exemples de triple bruit ces cas dans lesquels, sur deux contractions cardiaques successives et d'inégale intensité, la seconde serait assez faible pour

que son deuxième bruit ne fût pas perçu.

D'autre part un triple bruit peut résulter de l'addition aux bruits du cœur d'un soufllc ou d'un frottement; mais ces faits pathologiques

appartiennent plus spécialement à l'histoire des bruits anomaux; ils seront étudiés plus loin.

La perception de quatre bvuils pour un seul battement complet pourrait s'expliquer par un défaut de synchronisme dans l'action des deux cœurs : encore faudrait-il que le jeu irrégulier des différentes parties de l'organe se fît de telle sorte que les bruits respectifs du cœur droit et du cœur gauche se succédassent sans se confondre. Pressât (1) et Gharcelay (2) ont rapporté quelques observations qui semblent démontrer qu'il peut en être ainsi. Mais leurs travaux datent d'une époque où la physiologie des mouvements cardiaques était encore mal connue, et il est possible qu'ils aient été induits en erreur par ces cas de fausse intermittence que nous avons étudiés plus haut(voy. p. 355) et dans lesquels un battement fort est chaque fois suivi de près par un battement plus court et plus faible, de sorte qu'il en résulte une imitation parfaite d'un bruit (|uadruple.

Le plus souvent, d'ailleurs, ces quadruples bruits résultent de la combinaison de bruits anomaux surajoutés aux bruits naturels. Nous avons vu des cas de ce genre, dans les([uols on entendait d'abord un bruit de souille présys-

(l) Tinsses (le Paris, 1837, n" p. lli.

(2; Loc. cit., obs. I, II et III.

tolique, puis le premier bruit du cœur et un redoublement du deuxième.

Quand on entend un seul hruit, celte anomalie peut provenir de ce que l'un des deux bruits est affaibli au point de cesser d'être distinct. — C'est presque toujours le second bruit qui disparaît ainsi, soit parce que la contraction ventriculaire a été insuffisante pour distendre l'aorte, soit parce qu'une lésion d'oriflce (telle qu'une insuffisance mitrale), s'oppose à la réplétion convenable de ce vaisseau : dans les deux cas l'abaissement des valvules sigmoïdes est trop lent et trop faible pour produire un son.

Il peut encore se faire que le premier bruit soit tellement prolongé, par suite de sa transformation en souffle ou autre bruit anomal, qu'il couvre le second et l'absorbe, pour ainsi dire (1). Ce phénomène peut être observé sans qu'il y ait accélération notable des battements, mais on conçoit que si ces derniers sont très fréquents, le second bruit sera masqué plus facilement encore ; ce qui le prouve, c'est que, dans des faits semblables, on a pu distinguer

(1) Pour que l'inverse eût lieu et que le premier bruit ne fût point entendu, il faudrait supposer au deuxième temps un soufde si prolongé, qu'il remplirait le grand silence, et que de plus il couvrirait le bruit systolique: l'observation d'accord avc(; le raisonnement démontre qu'il n'en est jamais ainsi.

nettemeiU le double bruit du cœur, après avoir ralenti la circulation au moyen de la digitale. — Il est également possible, dans ces cas de bruit unique, de retrouver le claquement double, en explorant avec le stéthoscope toute la région précordiale : on Gnit alors presque toujours par le percevoir, en quelque point plus ou moins éloigné du lieu où le bruit unique est à son maximum.

VI. -ALTÉRATIONS DE TIMnitK ET DE CAnACTÈnE DES BIIUITS DU COEUH.

Les bruits du co.'ur peuvent, comme nous l'avons vu, présenter dans leurs caractères des nuances variées, sans cesser pour cela d'être dans des conditions normales. Au delà de certaines limites, qu'il n'est pas toujours facile de fixer, commence l'état pathologique (1).

(1) Les modiJîcatious de timbre et de tonalilâ des bruits du cœur, quand elles sont peu prononcées, seul difliciles ;i saisir. Pour en apprécier les moindres nuances, le D'' L'IIuillier, de I^ont-à-.Mousson, a imaginé de .«e servir du diapason, et il prétend arriver ainsi à constater des altérations insaisissables par l'oreille seule, et à reconnaître des lésions valvulaires avant qu'elles soient révélées par les moyens ordinaires du dia^rnostic.

Il pense avoir reconnu que le lu-uit sourd corresiiond, musicalement parlant, à la note sol, et le bruit clair à la note si; il a fait construire deux diapasons donnant ces deu.x notes, et, en auscultant le cœur pendant qu'il fait vibrer le diapason près de l'oreille restée libre, il cher-

Tantôt les bruits sont sourds, mal frappés, dépourvus de leur netteté habituelle, tantôt ils sont accompagnés d'un véritable retentissement sonore, et le bruit est transformé en un ton presque musical. — Ces altérations peuvent porter sur l'ensemble des bruits, ou sur un seul d'entre eux.

Le retentissement métallique des bruits du cœur est souvent observé chez des sujets indemnes de toute maladie cardiaque : il prend naissance quand l'énergie des contractions ventriculaires est exagérée, ou quand le choc précordial se produit au voisinage d'une cavité remplie d'air. — C'est ainsi qu'on le constate chez la plupart des enfants et des jeunes gens à la suite d'une course rapide ou pendant un accès de palpitations ; mais il atteint son maximum d'intensité quand l'estomac est distendu

che à apprécier si le bruit systoliqiie s'élève au-despiis ou dcsci'Dil cau-dossous du sol, si le claqucmout diastolique monte au-dessus ou s'abaisse au-dessous dusf ; dans ces modifications il croit trouver des signes d'altérations valvulaires ou de dilatation cardiaque {\:\\m\\\ç.r. lUude sur l'auscultation du cwur par l'emploi du diapason. Nancy, 1877). — Cette nouvelle méthode est-elle capable d'apporter plus de précision an diagnostic des maladies du cœur? Nous ne le croyons pas: sans parler des difacultés d'application du procodé en lui-même (les oreilles musicales ne sont pas communes), l'incertitude des résultats que son auteur en a obtenus justifie suffisamment nos doutes.

par des gaz, ou quand il existe un pneumothorax du côté gauche.

Le timbre sourd cl parcheminé des bruits a plus d'importance : il est ordinairement l'indice d'une altération des valvules, d'un épaississement avec rigidité de ces voiles membraneux; il peut donc faire soupçonner le début d'une lésion dont l'existence, à un degré plus avancé, sera révélée par les bruits anomaux que nous étudierons tout à l'heure.

Le timbre clair et lym-panique du second ton de l'aorte est une des modifications les plus intéressantes au point de vue de la sémiologie. — Gueneau de Mussy, qui a fait de ce signe une étude particulière, le compare à un coup de marteau sur une membrane tendue, sur la peau d'un tambour ; dans les cas accentués il rappelle la vibration d'une feuille de tôle (Peler). 11 est l'un des premiers signes de la dilatation athéromateuse de l'aorte qui accompagne si souvent l'artério-sclérose généralisée.

On comprend sous ce nom des bruits particuliers, dontil n'existe aucune trace dans l'état physiologique, et qui se mêlent aux tons normaux du cœur ou les remplacent.

Ces bruits anomaux se partagent naturelle-

ment en deux groupes : 1° ceux qui se produisent dans les cavités mêmes du cœur; 2° ceux qui se forment en dehors de l'organe, soit dans le péricarde, soit dans les organes adjacents. Nous désignerons les premiers par le terme générique de bruits intr a-cardiaques, les seconds par celui de bruits extra-cardiaques. Dans cette seconde classe, nous ferons un genre distinct avec les bruits péricardiques, un autre avec les bruits déterminés dans la plèvre, le poumon, l'estomac par les battements du cœur et de l'aorte.

l'e CLASSE. — Bruits intr.v-caudiaques.

Les bruits anomaux qui peuvent se produire dans les cavités du cœur offrent plusieurs variétés : tantôt c'est un murmure doux, que l'on désigne spécialement sous le nom de souffle [souffle doux); tantôt c'est un bruit plus rude, grave ou aigu, qui imite jusqu'à un certain point celui de la ?*ape, de la lime à bois, de la scie; dans d'autres cas c'est \m sifflement musical, un piaulement sonore à intonations variées.

Ces bruits divers peuvent ofTrir de nombreuses différences sous le rapport de leur intensité et de leur durée. — Ils précèdent, accompagnent, suivent ou remplacent les bruits du cœur, soit un seul, soit tous les deux. — Quelquefois ils sont permanents, d'autres fois on ne les entend que par intervalles. — De plus, ils n'ont pas tous la même fréciuence, et leur signification pathologique n'est pas également bien déterminée.

Caractères. — Le souffle ou bndt de soufflet, selon l'expression de Laennec, est de tous les murmures anomaux celui qu'on rencontre b' plus fréquemment ; son nom même le peint avec la plus parfaite exactitude. — D'une intensité variable, il est tantôt à peine marqué,

tantôt très énergique : ici, c'est un murmure doux à l'oreille, là un souffle un peu plus rude, ou bien encore une sorte de bruissement.

— Quelquefois borné à une petite étendue de la région précordiale, il se fait d'autres fois entendre dans un espace plus considérable, et il est perçu jusqu'à la partie inférieure du sternum, dans la zone épigastrique, ou bien vers les régions supérieures de la poitrine, et se propage jusque dans les carotides. — Il remplace beaucoup plus fréquemment le premier bruit que le second ; rarement double, il est plus souvent unique, et alors il peut être ou très court, ou tellement prolongé qu'il couvre les deux bruits du cœur. — Permanent ou intermittent, on le trouve à chaque exploration ou bien il ne se produit que par intervalles.

— Parfois son déijut est brusque, et le bruit a dès le principe une certaine intensité ; son développement peut, au contraire, être lent et progressif. — Tantôt il existe seul et tantôt il est accompagné d'un souffle dans les artères éloignées du cœur.

Quand le bruit de souffle atteint un certain degré d'intensité et de rudesse, il perd ses caractères habituels et prend une ressemblance plus ou moins grande avec le bruit d'une râpe ou d'une lime, quelquefois même avec les sons plus ou moins aigus d'une .s'c<e.

Ces souf/îes rudes accompagnent ou remplacent le bruit sourd ou le bruit clair du cœur, celui-ci beaucoup moins souvent que celui-là. — D'ordinaire assez courts, ils couvrent le premier bruit seulement ; parfois plus prolongés) ils empiètent sur le petit silence ou même ils arrivent à masquer tout à fait les deux bruits, d'oi^i résulte un bruit anomal unique. — D'autres fois encore, le bruit de râpe est double, systolique et diastolique, et les deux murmures, séparés par un court silence, remplacent simultanément les deux bruits naturels. — Ces souffles ne sont presque jamais rudes d'emblée : ils succèdent habituellement au souffle doux, lequel devient par degrés plus fort, plus aigu. — Une fois établis, ils sont permanents et on ne les voit guère disparaître; s ils diminuent un peu d'intensité, ce n'est que momentanément et par suite d'une activité moins grande dans la circulation. Ils sont, beaucoup plus souvent que les souffles doux, accompagnés d'un frémissemeiil uiirfl^on-e (frémissement cataire de Laenncc), perceptible à la main appliquée sur la région précordiale.

Quelquefois enûn, l'auscultation du cœur permet d'entendre de véritables sons musicaux^ analogues lanl(')t au roucoulement de certains oiseaux (Laennec), tantôt à un sifflement aigu, strident, ou bien encore à un gémissement, à

un piaulement lointain. — Ces bruils spéciaux sont parfois si peu prononcés, si profonds qu'il faul beaucoup d'attention pour les entendre; dans d'autres circonstances ils sont très Torts, l'oreille les saisit avec la plus grande facilité; ils peuvent même être perçus à dislance (1), et, par exception, comme nous en avons vu un exemple, être entendus par le malade luimême (2). — Permanents dans l'immense majorité des cas, ils sont d'autres fois intermittents, et ne se développent que lorsqu'une cause accidentelle rend la circulation plus énergique. — Ils sont souvent associés à d'autres bruits anomaux, soit qu'un souffle simple se termine par une intonation musicale, soit qu'au piaulement syslolique succède un souffle doux au moment de la diastole.

Les diverses variétés des murmures intracardiaques peuvent d'ailleurs se remplacer les unes les autres ou se combiner difleremment sous l'influence de plusieurs facteurs dont nous étudierons l'action, à propos de la cause physique de ces phénomènes.

(1) Chorael a cite uu cas dan? lequel le bruit musical était assez fort pour être eutcudu à une distance de plus d'uu niclrc [Puthol. gcnévulc, V édit., p. 2i«J-

(5) Nous avons eu l'occasion de constater uu bruit de piaulement très éclatant qui coïncidait avec le deuxième bruit du cœur eu se propageant le long de l'aorte el ijiie le malade enlendait lui-mtime.

Diagnostic différentiel. — Les bruits de souflle cardiaques peuvent être confondus avec des frottements péricardiques ou des frottements pleuraux modifiés par l'influence du cœur. Une oreille peu exercée pourrait encore prendre pour un souffle un simple dédoublement des bruits, tel que le bruit de galop de Potain. par exemple. Enfin le murmure particulier que nous étudierons plus loin sous le nom de souffle extra-cardiaque (respiration pulsalile de Thorburn) simule parfois à s'y méprendre les véritables bruits de soulflet.

Les frottements péricardiques se distinguent d'ordinaire à leur caractère superficiel, à leur timbre rude et bruyant, à leur siège variable et mal limité, à l'absence de toute propagation dans les vaisseaux, aux modifications qu'ils présentent selon qu'on appuie plus ou moins l'oreille sur la paroi thoracique, enfin, à leur rylbmc particulier qui ne coïncide pas avec les temps normaux du cœur, et qui afi'ecte parfois une grande ressemblance avec le bruit d'une locomotive.

Les frottements pleurétiques rythmés par les mouvements cardiaques sont toujours limités à la partie supérieure et externe de la région précordiale; ils sont superficiels, d'une intensité très variable, et manifestement influencés par les mouvements respiratoires.

Les dédoublements des bruils du cœur offrent à l'oreille non pas un souffle, mais une série de deux bruils qui, bien que très rapprochés l'un de l'autre, peuvent toujours être distingués. En cas de dédoublement du second bruit c'est à la base qu'on perçoit le phénomène : il est souvent variable et se modifie avec la respiration. En cas de bruit de galop on a la sensation d'un bruit surajouté, d'une sorte d'impulsion tactile qui précède immédiatement le choc précordial et qui a son maximum à la partie moyenne de la région du cœur, en un point intermédiaire entre la base et la pointe.

Quant au murmure extra-cardiaque il sera étudié plus loin avec détail (voy. p. 450); bornons-nous à mentionner ses principaux caractères : il est rarement permanent; on ne le perçoit qu'à la fin de l'inspiration et au commencement de l'expiration ; presque toujours il disparaît quand le malade cesse de respirer ; très net dans le décubitus dorsal il s'atténue beaucoup quand on fait asseoir le malade ; il est limité à la partie externe et moyenne de la région précordiale, dans les points où le poumon s'avance au-devant du cœur; bien que généralement systolique il ne coïncide pas exactement avec le premier bruit normal. — Ces particularités permettent dans la plupart des cas d'éviter l'erreur.

Cause physique. — En raison de la variélé des conditions organiques dans lesquelles le bruil de souffle se manifeste, il est très difficile d'en préciser la cause physique : dans la majorité des cas, il est sous la dépendance d'une lésion des cavités ou des orifices du cœur (et alors il est dit organique); mais, dans beaucoup d'autres, on ne saurait le rattacher à aucune altération matérielle, et, pour l'expliquer, on est réduit à invoquer une altération du U([uide sanguin, ou un trouble dynamique dans l'action du muscle cardiaque {souffle inorganique).

Celte complexité des causes rend bien compte de la diversité des bypolbèses émises sur le mécanisme du bruit de souffle. Laennec l'avait d'abord attribué au passage du sang sur la surface raboteuse des valvules altérées; puis, de nouveaux faits, en désaccord avec cette théorie, la lui firent abandonner : dans la deuxième édition de son livre il admit que le phénomène était dû à un spasme du cœur et qu'il était de même nature que le bruit rotatoire des muscles; cette opinion singulière trouva d'ailleurs peu de partisans.

Martin-Solon, en 1832, reprit la première hypothèse, et, dans un mémoire remarquable (1), il s'efforça de démontrer cpie les bruits de souffle cardiaques étaient le résultat d'un excès de froitcment du sang contre les parois des cavités qu'il traverse. Parmi les conditions susceptibles de donner lieu à ce frottement, il signalait les rétrécissements

(1) Journal hebdomadaire de médecine, t. X, p. 457,

des orifices et les insuffisances valvulaires, les concrétions fibrineiises intra-cardiaques, etc. Gendrin (1) se rallia à cette interprétation et montra qu'il existe souvent un rapport entre le timbre du souffle et l'état matériel des orifices malades : plus leurs hords sont ruf,'Lieux et raboteux, plus les concrétions calcaires sont irrégulières et saillantes, et plus le souffle devient rude, plus il se rapproche dos bruits de l àpe et de scie.

Il est aujourd'hui démontré qu'en raison de la viscosité du liquide sanguin, la couche de sang en rapport immédiat avec les parois cardiaques et vasculaires reste à peu près immobile et que les molécules liquiiles glissent les unes sur les autres sans frottement appréciable : la théorie de Martin- Solon et de Gendrin n'est donc pas absolument justifiée. Mais si le frollcmcnt ne prend qu'une part acccessoire à la formation du bruit de souffle, il n'en est pas de même des vibratioiiti du fluide en mouvement, vibrations signalées dès 18^8 par Williams (2) et dont Skoda le premier a fait ressortir

{\) Lrçnns svr les maladies du cœur el desgrosses artères, 18'i2.

(2) « Si nous couuaipsions mieux les loi^ de la production dessous, nous trouverions peul-ûtrc qucceux ci peuvent se produire aussi bien par les mouveuients des liquides que par ceux de l'air dans dos espaces ereux d'une forme déterminée ; et nous arriverions sans doute à une interprétation moillcurc des pliénoiuèucs en ([uestion, si nous admettions qu'ils sont le résultat des uiouveuients de la masse sanguine qui entre en vitjralion par suite de certaines niodilicalious dans sou mode d'écoulement. » (Williams, national exposition of the phy-

toute l'imporlance. Après avoir énoncé l'opinion alors régnante sur le frottement du sang contre les parois des orifices, Skoda ajoute : « Des bruits peuvent se produire aussi dans les cavités du cœur par l'effet de l'irruption d'un petit courant sanguin dans une masse de sang immobile, ou animée d'un mouvement plus lent, ou progressant en sens contraire. On peut se convaincre par des expériences directes qu'un jet mince de liquide projeté avec l'apidilé dans une masse de liquide immobile détermine un murmure appréciable (1). «

Cette hypotbése du médecin de Vienne, M. Chauveau Ta renouvelée et généralisée (2j, en la confirmant par d'ingénieuses expériences déduites des travaux de Savart sur la veine fluide : l'illustre physicien avait démontré que tout jet liquide s'écoulant à Vair libre par un orifice étroit est animé d'un mouvement vibratoire particulier, capable de produire un murmure. M. Chauveau a fait voir qu'il en était de même pour un liquide circulant dans un espace clos, et que, si ce liquide pénètre dans une partie plus ou moins dilatée du conduit, il forme, en entrant dans la dilatation, une veine fluide interne dont les molécules sont aussi animées do vibrations qui deviennent sonores. Sa conclusion est que tout liruit de souffle résulte des vibrations d'une veine fiiiide intra-cardiaque, laquelle a cons-

sicnl sif/ns of Ihe diseases uf l/ie liings and pleura. Londres, 1828.)

(1) Skoda. Op. cil., p. 195.

(2) Chiiuvoau. Éludi; pratique sur le.^ bruits de iouffle vasculaires. Paris, 1858.

tumment lieu quand le sang pénètre avec une cer-« laine force d'une partie étroite dans une partie absolument ou relativement dilatée du système circulatoire.

M. Marey (1), à qui l'on doit des travaux si importants sur la mécanique du cœur, a également attribué le bruit de souffle aux vibrations du sang en mouvement. Selon lui, trois conditions concourent à la production du phénomène : 1" un courani sanguin rapide; 2° le passage du sang d'une partie étroite dans une partie plus large; 3° une tension faible succédant à une tension forte.

Avec MM. Marey et Chauveau nous expliquerons ainsi le mode de formation des bruits de souffle : toutes les fois que le courant sanguin passe avec une certaine vitesse à travers un rétrécissement absolu ou relatif d'un des orifices cardiaques, il se produit dans la masse liquide des vibrations qui se propagent à travers les parois du cœur et se traduisent à l'oreille par un souftle; le bruit anomal €st modifié dans son intensité, dans sa bauteur, dans son timbre, dans sa durée, dans sa propagation, par une série de conditions accessoires qui dépendent les unes de l'activité de la circulation, les autres de la forme et des dimensions du rétrécissement parcouru (2).

(1) Marey. Physiolofjie médicale de la circulation du sang. Paris, 180^^.

(2) Faisons observer avec .M. ncrgeoii que le développement de la veine lluidc, toile que nous l'avons déQnic, n'est pas indispensable et qu'un bruit do souffle inêiuo très rude peut se luanifester, en dehors do

^ Il est désormais facile de comprendre l'existence du souffle dans la plupart des altérations matérielles du cœur : les rétrécissements des orifices auriculoventriculaires ou artériels présentent au plus haut degré toutes les conditions formatrices d'une veine fluide ; il eu est de môme des insuffisances valvidaires, une insuffisance n'étant autre chose, à vrai dire, ({u'un rétrécissement placé en sens inverse par rapport au courant naturel du liquide sanguin. Les vices de conformation du cœur, en laissant subsister une communication plus ou moins large entre deux cavités séparées normalement (par exemple entre les deux ventricules), produisent des effets analogues. — Les concrétions flbrineuses qui, déposées sur les parois et surtout au voisinage des orifices cardiaques, brisent la colonne sanguine à son passage, ou font obstacle au libre cours du sang, sont aussi une cause fréquente de bruit de souffle; il en est de même des indurations, des iiodosités fibreuses ou calcaires consécutives à des inflammations chrouic^ues de l'endocarde, qui, heurtées à chaque systole par le courant, occasionnent des remous violents dans l'ondée sanguine qu'ils divisent. — .Même dans \a.péricardHe avec épanchement abondant, du souffle peut se manifester, sans doute en raison

tout rélrécissciueut réel, si la colonne sauguiiie en moiivemeut éprouve des oscillations rapides, couiniecela a lieu par exemple quand une concrétion rigide proôniinc dans l'iutérieur du conduit, ou quand un lambeau valvulaire, un cordage tendineux rompu, llolteut dans le courant qui les agite (liergeon. Des causes et du mécanisme du brutl de souffle. Paris, 18G8).

de la compression subie par les gros troncs artériels; ce qui tend à prouver qu'il en est ainsi, c'est que le bruit morbide, très appréciable dans le décubitus dorsal, diminue notablementou cesse même dans la position assise.

Toutes ces lésions ont ceci de commun, qu'elles apportent un obstacle à la progression du sang, en créant sur un point de son parcours un rétrécissement relatif, ou en permettant son reflux dans un sens opposé au courant normal. — Est-ce à dire qu'on puisse expliquer tous les bruits de souffle par l'existence d'un de ces obstacles? Y a-t-il un rapport constant entre ces altérations matérielles et le phénomène acoustique? En d'autres termes, toutes les fois qu'il y aura une des lésions précédentes, entendra-t-on du souffle, et devra-t-on, de l'existence du bruit anomal, conclure toujours à celle d'une lésion matérielle du cœur? Ni l'une ni l'autre de ces propositions n'est absolument vraie : car il n'est pas rare de constater après la mort une des altérations précitées, dans des cas oîi le souffle avait manqué pendant la vie; et parfois aussi l'auscultation révèle des bruits de souffle manifestes, sans qu'à, l'autopsie on retrouve aucune de ces lésions physiques.

On se rendra compte aisément de ces contradictions apparentes, pour peu qu'on veuille réfléchir aux conditions diverses qui concourent à l'accomplissement de la circulation. En effet, dans le jeu du cœur, ne voyons-nous pas trois éléments qui méritent d'être pris en considération, savoir Y infiniment lui-même, le fluide qui le parcourt, et la

force qui met en action la machine? Que si l'un ou l'autre de ces éléments vient à se troubler, il en résultera un désordre qui pourra se traduire par un souffle.

C'est ainsi que ce bruit anomal se rencontre, indépendamment de toute lésion matérielle du cœur, dans certaines altérations du sang telles que la chlorose, où il est très commun, l'anémie qui succède à des hémorrhagies abondantes, certaines cachexies; dans plusieurs névroses comme l'hystérie, l'hypochondrie, la maladie de Basedow ; enfin dans certaines fièvres et notamment au début de la fièvre typhoïde.

L'interprétation des souffles inorganiques a soulevé et soulève encore beaucoup de difficultés et de contradictions.

Fiouillaud et Aran, qui en avaient constaté la fréquence chez les anémiques, les attribuèrent à l'hydrémie; ils admirent que le sang plus fluide entrait plus facilement en vibration, et que la rapidité du courant sanguin, rendant les frottements plus considérables, suffisait à déterminer des bruits anomaux à l'orifice aortique et dans les grosses artères voisines du cœur. — Mais nous avons vu plus haut que la théorie du frottement du sang contre les parois vasculaires n'était point fondée.

Que les souffles cardiaques soient inorganiques ou organiques, les conditions de production sont, d'après M. Marey, absolument les mûmes, h savoir l'accélération du courant sanguin et un abaissement notable de la tension artérielle.

Nieineyer (1), conLrairemenL à tous ses prédécesseurs, qui s'accordaient à placer le souffle inorganique àl'orifice de l'aorte, soutint qu'il se produisait dans le ventricule gauche, et qu'il était dû à une tension imparfaite de la valvule mitrale. Parrot (2) a émis une opinion analogue : selon lui, toutes les fois qu'apparaît ce souffle il existe une dilatation du ventricule droit consécutive à l'affaiblissement musculaire des parois cardiaques; il en résulterait une insuffisance relative de la valvule tricuspide, qui serait la véritable cause du bruit anomal. — Mais les recherches et les expériences cardiographiques de MM. Potain et F. Franck ont prouvé que si cette dilatation du cœur droit est possible dans certaines chloroses intenses, le fait demeure exceptionnel, et ne saurait fournir l'explication des cas si nombreux où l'on constate un souffle inorganique.

Plus récemment, Balfour (31, arguant de la fréquence beaucoup plus grande du bruit anomal dans l'hydrémie ou pléthore aqueuse que dans l'anémie vraie, a soutenu, en la modifiant, l'hypothèse d'une dilatation des cavités cardiaques : cette dilatation occuperait surtout le cœur gauche et non point le droit, et les souffles inorganiques seraient le résultat d'une insuffisance passagère de la valvule mi-

(1) Niemeyer. Handhuch dcr Iheomlischen tiiid klinischen l'erkussion and Ausludtation. Erlaugeii, 1808-71.

(2) Parrot. Élude clinique sur le siège et le mé -(inis»>c des bruits cardiaques dits anémiques, dans Arch. (]én. de médecine, I8G0.

(3) liall'uur. Clinical lectures on diseuses of the liearL and aoriu, 2<' édit., 18S2.

BRUITS DE SOUFFLE. 38a.

(raie : s'ils paraissent avoir leur maxiiiuim à la base du cœur et plus spécialement dans le deuxième espace intercostal gauche, c'est parce qu'ils sont transmis à la paroi tlioracique par l'auricule gauche dilatée. — Nombreuses sont les objections qu'on pourrait faire; disons seulement que si l'assertion de M. Balfour était exacte, le bruit de souffle dû à une insuffisance mitralede cause organique devrait présenter aussi son maximum au niveau de l'auricule gauche, ce qui n'a pas lieu.

Reprenant la théorie du spasme, M. Constantin Paul ( 1 ) a cherché à établir que les souffles card laques inorganiques naissaient à l'orifice de l'artère pulmonaire et qu'ils étaient dus à deux causes, à l'hydrémie qui rend le sang moins dense et par suite en accélère le cours, au spasme des parois artérielles qui détermine un rétrécissement passager, d'où formation d'une veine fluide.

On voit combien les théories ont varié et combien il est difficile de se faire une idée nette du mécanisme de la production des murmures inorganiques. Ce qu'on peut dire sans s'aventurer dans les hypothèses, c'est que les états morbides où on les observe ont pour caractère commun d'engendrer de graves perturbations du système nerveux, perturbations qui se traduisent par un fonctionnement très irrégulier, très capricieux des grands appareils oi ganiques. Dans ces conditions la coutractilité cardiaque et vasculaire est profondément troublée : il

(1)G. I^aul. Sur le bruit de souffle, cméiiu-spasmodic/itc de l'artère pulmonaire. Soc. méd. des hôpitaux, 1878. Baiith et Roomi. 12" édit. 22

peut se produire avec une exagération de racLioii du cœur, des irrégularités dans la contraction des muscles papillaires, des contractures partielles ou des paralysies de la tunique musculaire des gros vaisseaux, en un mot une série de troubli's fonctionnels qui favorisent le développement des vibralions sonores dans la masse sanguine en mouvemenl. — L'extrême variabilité des bruils de souffle inorganiques est en rappori, comme nous le verions, avec l'inconsLance des conditions qui les font naîlre.

Significalion pathologique. — Les états morbides qui se Iraduisent par des soufUes cardiaques peuvenlse diviser en deux classes. La première comprend les cardiopalhies pi'opremenl. diles, avec lésion malérielle des orifices, des valvules ou des parois de l'organe, donnant lieu à un trouble de rh3'draulique inlra-cardiaqne : les bruils anomaux qui en résultent sont dits organiques. — Dans la seconde on réunit les troubles fonctionnels du cœur qui sont sous la dépendance d'une altération du sang, ou d'un désordre de l'action nerveuse ou de ces deux causes réunies : les murmures développés dans ces conditions sont dits inorganiques.

A. — Les souflles organiques révèlent soil un obstacle au cours normal du sang, soil un re/Iux anomal en sens opposé. L'obstacle peut résulter d'un rétrécissement des orifices, soil

congénïlal, soit accidentel el consécutif à rinduralion et à Vépaisslsseinent des valvules; d'une endocardite aiguë ou chronique avec végétations valvulaires plus ou moins épaisses, dépôts athéromateux ou calcaires^ éperons saillants gênant le passage du sang; de la présence de concrétions fibrineuses obstruant l'un des orifices; — plus rarement d'un épanchement liquide du péricarde comprimant les gros vaisseaux de la base du ca^ur. — Le reflux est presque toujours le résultat d'une insuffisance des valvules qui normalement s'opposent au mouvement rétrograde des colonnes sanguines, insuffisance absolue par épaississement, rétraction o\\ adhérence de ces voiles membraneux, par déchirure, perforation ou perte de substance, ou encore (s'il s'agit des valvules auriculo-ventriculaires) par rupture cVun de leurs cordages tendineux ; insuffisance relative par dilatation des ventricules, en cas altération du myocarde, ou par élargissement de l'orifice aortique consécutif à une dilatation anévrysmale de la crosse de l'aorte. — Exceptionnellement il peut y Si\o\v communie alion anomale des deux cœurs par malformation cardiaque congénitale.

B. — Les souffles inorganiques peuvent se manifester dans une foule d'états morbides différents, qui n'ont d'autre lien entre eux que l'existence d'un trouble dynamique de l'action

cardiaque. C'est ainsi qu'on les observe dans la chlorose et dans les états anémiques qui succèdent à des hémorrhagies abondantes, ou à certaines cachexies. On les découvre aussi dans certaines névroses, telles que ïkystérie, Vhypochondrie, la maladie de Basedow. Enfin rien n'est plus commun que de les entendre au début des pyrexies, des fièvres érupiives et surtout de \a. fièvre typhoïde. Selon Jacquemier ils seraient très fréquents pendant la grossesse et après Taccouchement, Chez certains sujets, bien portants du reste, il suffit d'une courxc rapide ou d'une émotion vive exagérant l'action du cœur, pour les faire apparaître.

Diagnostic raisonné. — Les bruits de souffle inorganiques sont habituellement doux, d'un ■timbre clair; ils sont presque toujours systoli- ■ques(l) ; ils ont ordinairement leur siège à la base

(1) Cette règle est, comme toutes les lois pathologiques, sujette à quelques e.xceptious et ou a rapporté des observatious indiscutables de souffles diastollques perçus pendant la vie chez des malades à l'autopsie desquels on u'a découvert aucune lésion matérielle du cœur. Duroziez {Union médicale, 1885) a expliqué ce phénomène par ]i\ pvoparjci lion d'un souffle veineu.v ayant son siège dans la veine cave supérieure et son uiaxinuun d'intensité pemiaut la diastole cardiaque. Sahii {Corresp. Bl. f. Schweizer Aerzte, 1885) et Litten [Ih'utr.chr 7ned. Wochen^chr., 1887) ont cité des faits à l'appui de celte théorie. — D'autre part Drasche [Wiener med. Worhcnsrhi:, 1880), VVeiss, Ilcitlor, d'autres encore, ont indiqué comme cause de murmures diastoliqucs inor-

du cœur et se propagent dans les grosses artères du cou; cependant leur siège est variable et il n'est pas un seul des quatre orifices du cœur où ils ne puissent se manifester. Ils sont peu persistants, et extrêmement variables quant à leur timbre et à leur intensité ; quelquefois, on les entend naî tre sous l'oreille pendant qu'on ausculte, ou au contraire diminuer graduellement ■et disparaître. Ils sont très souvent accompagnés de souffles variés dans les gros vaisseaux. — Cependant on ne constate presque jamais d'hypertrophie cardiaque, pas d'augmentation de volume du foie, ni aucun des troubles de la circulation générale qui accompagnent la plupart des lésions cardiaques.

Dans la chlorose, le souffle cardiaque fait rarement défaut : il est permanent avec de grandes variations de timbre et d'inlensilé; il alfecte fréquemment le caractère musical et peut exceplionnellemenl èlre accompagné de frémissement cataire. .Son siège le plus liabiluel est à droite du sternum, •dans le deuxième espace; il se propage alors dans ta direction de l'aorte. Mais assez souvent, comme J'a fait remarquer M. Constantin Paul, le foyer principal du bruit de souffle est dans le deuxième espace intercostal gauche et il s'étend en haut et à gauche vers la clavicule : il paraît donc se produire

ganiqucs, l'insuffisance relative des valvules par dilatation passagère de l'orifice artériel.

dans Tarière pulmonaire. Sa durée esl variable comme celle de la maladie elle-même : parfois il disparaît quand l'étal de la malade s'améliore, pour se montrer de nouveau à chaque nouvelle aggravation de la névrose. Les palpilations, si fréquentes chez les chlorotiques, l'exagèrent. Il est presque toujours accompagné de bruits de souffle variés dans les vaisseaux du cou, et de ballemenls dans les jugulaires, qui en ont imposé à beaucoup d'observateurs et ont fait croire k l'existence d'un pouls veineux vrai.

Dans Vanémie consécutive aux perles de i<an<j, le bruit de souffle ne se montre pas immédiatemenl; souvent même, lorsqu'il existait auparavant, il commence par disparaître (Laennec, Potain), mais au bout de quelques jours ou même de quelques heures, (juand la masse du sang s'est reconstiUiée par l'absorption d'une grande quanlité d'eau, quand il y a ]i.ydréinie en un mot, le souffle apparail et devient rapidement très intense; quelquefois il all'ecle une rudesse analogue à celle du bruil de scie (Marshal Hall, Dechambre et Vulpian) ; il peut alors être accompagné de frémissement cataire. 11 persiste peu en général, et disparaît à mesure que l'anémie se dissipe.

Dans les dyscrasies sanguines graves qu'on réunit sous le nom iVanémie pernicieuse, les souilles inorganiciues atteignent leur maximum de développement. Ils peuvent occuper simultanément les divers orifices ou se limiter à l'un d'entre eux. Quelquel'nis on constate un double souffle, à la fois syslolique et diaslolique : ce dernier serait dù, selon les au-

leurs qui l'onl étudié (Duroziez, Sahli), à la propagation d'un souffle veineux ayant son origine dans les veines caves. Un tel souffle, rude, intense et permanent, fait aisément croire à l'existence d'une lésion organique, et l'erreur est d'autant plus facile qu'il existe souvent en même temps de l'anasarque, mais l'hypertrophie du cœur fait toujours défaut, ainsi que les modifications du pouls inséparables de toute lésion valvulaire grave.

Dans certaines maladies nerveuses, telles que Vhystéric, les souffles cardiaques sont très fréquents sans qu'il soit toujours possible de les rattacher à une anémie concomitante. Dans lliypocliondrie on les voit parfois prendre le caractère musical et acquérir une intensité telle qu'ils empêchent le malade de dormir; on observe alors des bruits de souffle généralisés à tout le système artériel (voy. page b02). Dans la maladie de Basedoio les souffles peuvent aussi se montrer très intenses, occuper simultanément ou alternativement tous les orifices du cœur, ce qui s'explique en raison du trouble profond de l'innervation et de la contractilité du cœur dans celte bizarre afl'ection.

Dans les fièvres en général, et particulièrement dans la fièvre typhoïde, il est très fréquent de constater un bruit de souffle au cœur. C'est surtout alors que le système vasculaire est en proie à un érélhisrae manifeste, que les bruits anomaux se développent; ils augmentent d'intensité avec l'accélération des battements cardiaques; ils sont souvent accompagnés de bruits de souffie dans les vaisseaux; ils disparaissent ordinairement au bout

de peu de jours. Dans certains cas les souffles t'ébriles peuvent faire croire à l'existence d'une endocardite au déitut : dans la fièvre rhumatismale notamment, la fréquence des manifestations inflamnialoires sur l'endocarde rend l'errear très difficile à éviter. — Cependant le caiactère ordinairement très doux des souffles fébriles, leur apparition dès le début de la maladie sans anxiélé précordiale appréciable, leur variabilité d'un jour à l'autre permettent en (général de les reconnaître, et la disparition rapide du bruit anomal après la chute de la fièvre vient lever tous les doutes.

Enfin dans les palpitalions cardiaques simples, qu'elles résultent d'une inloxication par le plomb, le tabac, le café, etc., ou qu'elles soient la consé- <juence d'une exagération accidentelle de l'action du cœur (course rapide, émotion vive, etc.), si on ausculte le cœur au moment où l'agitation cardiaque est à son maximum, on entend souvent un souffle syslolique, très bref, à timbre clair et presque métallique, qui semble avoir son maximum à la pointe du cœur prés de l'orifice mitral. Beaucoup d'auteurs admettent en effet qu'il y a insuffisance mitrale temporaire par contraction imparfaite des muscles papillaires du ventricule gauche; celte irrégularité cesse, ainsi que le bruit de soufOe, avec les palpitalions.

Les bruits de souffle organiques, révélateurs d'une lésion matérielle de l'organe cardiaque, sont ordinairement plus intenses, plus rudes que ceux des autres espèces, et souvent

BRUITS DE SOUFFLE. 393 accompagnés de frémissement cataire ; ils peuvent se produire aux diverses périodes de la révolution cardiaque; ils coïncident toujours exactement avec un des bruits normaux ou avec la diastole ; ils sont remarquables par leur permanence, qui fait contraste avec la mobilité des souffles inorganiques. Leurs caractères sont pourtant loin d'être immuables ; ils se mo- 'difient au contraire suivant une série de conditions se rattachant, comme nous l'avons déjà dit, cà l'activité plus ou moins grande de la circulation d'une part, et de l'autre à la forme, à la dimension, à la rigidité variable de l'orifice au niveau duquel se produisent les vibrations sonores.

Vintensité du souffle est en général d'autant plus grande que le portais est plus étroit; cependant, lorsque cette étroitesse dépasse un certain degré, les vibrations de la veine fluide deviennent trop 'faibles pour être perçues : c'est ainsi que dans le rétrécissement aorlique excessif on n'entend parfois aucun souffle (Stokes). Lorsque l'alTaiblissemenl de ia. contractilité cardiaque détermine un ralentissement marqué de la circulation, les bruits anomaux -s'afTaiblissent et peuvent niCme disparaître entièrement, comme on l'observe dans l'asystolie.

La lonalilé du biuit est ordinairement d'autant plus aiguf^ que la colonne sanguine vibrante offi'c «n plus faible diamètre et que ses oscillations sont

plus précipitées: aussi voit-on fréquemment l'acuité des souffles augmenter sous l'influence d'une accélération du rythme circulatoire, provoquée soit par une émotion morale, soit par une marche rapide ou un exercice violenl.

Le timbre varie avec l'état de l'orifice : il esl, comme l'avait déjà remarqué Gendrin, d'autant plus rude que le rétrécissement . offre des hords plus rigides, plus raboteux. Pourquoi les brnils de souffle sont-ils musicaux ? On peut supposer que les sons musicaux se produisent lorsque l'orifice malade offre des parois i-éguliéres et d'une consistance uniforme, susceptibles de vibrer en consonance avec les vibrations du liquide sanguin (1 ). On observe encore les piaulements musicaux lorsqu'il existe au milieu du courant un corps étranger, tel qu'un cordage tendineux ou un lambeau valvulaire flottant, capable de jouer le rôle d'une corde vibrante. Dans la majorité des cas les vibrations de la colonne liquide et celle de la paroi sont beaucoup trop inégales pour produire autre chose qu'un bruit, qu'un murmure sans résonance musicale bien nette.

La durée du bruit anomal est proportionnée au temps pendant lequel le courant sanguin traverse rorifîce rétréci, en conservant une rapidité suffisante pour entrer en vibration. Dans les rétrécissements artériels, le souffle est assez prolongé, parce que la contraclion ventriculaire s'effectue avec lenteur; dans l'insuffisance mitrale ou tricuspidoil

(1) Voy. Ciipozzi. De/ rumore di i]cmilo iiei.^ vizii luilvolari di;l cuore, dans Rio. clin, c lerap.. aoùl 1883.

RRUITS DE SOUFFLE.

est plus bref: le ventricule se vide rapidement par les deux issues qui lui sont ouvertes el la pression san^uiae ne peut se soutenir. Au contraire dans l'insuffisance aortique, quand l'hialus est peu considérable, le courant rétroi^rade est projeté dans le ventricule gauche avec une certaine force pendant la plus grande partie du grand silence, et le souffle est prolongé. Dans le rétrécissement mitral il en est de môme pour une cause différente : si la lésion est prononcée, le ventricule se remplit difficilement, le rythme cardiaque est sensiblement ralenti, et le roulement diastolique qui résulte du passage de l'ondée sanguine présente un caractère filé très remarquable.

Quant à la zone de projMgalion des souffles elle varie selon rorifice eu cause et suivant l'espèce de la lésion, comme nous le verrons plus loin à propos du diagnostic différentiel des diverses variétés de soufHe organique (voy. page 409).

Si les caractères propres du bruit anomal ne sufQsenl pas à établir sa nature, l'étude des phénomènes concomilanls éclaire généralement le diagnostic : dans les lésions matérielles en elTet le souffle cardiaque est fréquemment accompagné d'un ensemble de symptômes locaux cl générau.v qui caractérise une affection organif[ue du cœur, tels que l'augmentation de la matilé précordiale, l'altération du rythme du cœur et flu pouls, la congestion passive des poumons et du foie, el un œdème prononcé des

extrémités inférieures ; dans les cas de trouble purement fonctionnel, au contraire, la plupart de ces phénomènes manquent ou ne se présentent qu'isolément, d'une manière passagère eb avec peu d'intensité. En outre le souffle cardiaque, signe d'une lésion d'orifice, peut être très prononcé sans coexistence d'aucun murmure vasculaire, tandis que les bruits inorganiques sont constamment accompagnés de souffles variés dans les vaisseaux du cou.

En résumé, pour décider l'espèce du souffle, on devra interroger à la fois l'étal du cœur et l'état général du sujet. Si on a affaire à un individu jeune, présentant ou des signes manifestes d'anémie, ou un état fébrile marqué, ou des troubles nerveux du côté des grands appareils organiques; si on reconnaît un bruit de souffle systolique ayant son siège surtout à la base, mais pouvant être entendu au niveau des divers orifices et facile à modifier par les efl'orls respiratoires ou les changements de position; s'il existe en même temps un souffle continu dans les vaisseaux du cou, un pourra penser qu'il s'agit d'un bruit inorganique, mais ce diagnostic ne deviendra positif que lorsqu'on aura vu le bruit anomal diminuer et disparaître, joit de lui-même, soit par l'effet d'un traile-

ment approprie.

Si au contraire il s'agit d un souffle rude,

bien localisé au niveau de l'un des orifices cardiaques, peu ou point modifié par la position, jie s'accompagnant pas de souffle veineux; si le malade accuse de la dyspnée, une sensation ^e poids sur la poitrine, l'existence d'une lésion organique sera très vraisemblable, pour ne pas •dire certaine ; on ne pourrait conserver aucun doute, s'il existait en même temps un léger oedème des membres inférieurs.

Quand on a établi que le bruit anomal est symptomatique d'une lésion'matérielle du cœur, il s'agit de déterminer quelle est cette lésion.

La diminution notable ou la disparition, par la position verticale, d'un souffle manifeste dans la position horizontale, serait une raison sérieuse pour penser qu'il se lie à un épanchement du péricarde, et cette probabilité se changerait en certitude s'il se joignait au bruit morbide une voussure à la région précordiale, une diminution dans le choc, et une matilé étendue avec affaiblissement et éloignement des bruits du cœur. — L'augmentation d'intensité des bruits et de l'impulsion coïncidant avec une matité plus considérable annoncerait plutôt une hypertrophie avec dilatation. — La manifestation subite du souffle, surtout dans le cours d'une maladie du cœur, avec petitesse du pouls, ferait soupçonner la formation d'une concrétion sanguine.

B\UT[i et Roger. !2« ôdit. 23

Uuanl aux aulreslésions matérielles du cœur, qui se Lraduisent par des bruits de souffle, elles sont presque toutes comprises dans la double classe des rélrécUscmenls dorifice et des insuffisances valvulaires. Pour en établir le diagnostic par rauscullalion, deux questions principales sont à résoudre :

1" A quel momenl de la révolution cardiaque se produit le souille?

2° A quel orifice du cœur prend-il naissance?

En d'autres ternies il s'agit de préciser d'une part le temps du souille, d'autre part son siège. Examinons successivement ces deux parties du problème (1).

I. Temps du bruit de souffle. — Nous avons déjà vu que le bruit anomal peut se manifester dans chacune des phases dont se cojnpose un battement cardiaque; ces piiases sont au nombre de trois, d'où trois moments difl'érents oi'i se produit le souffle; tantôt il est isochrone à la contraction des ventricules; il accompagne ou remplace le premier bruit du cœur et se prolonge plus ou moins dans le petit silence: il est dit syslolique ou du premier temps; —

(1) Dans sou beau Traité desvialcKties du cœur [MA'&X], M. le professeur Peter ;i résunu- eu doiix pages niafiis- Irales le diapnustic des li'sions valvulaires, siuiplifianl pour les hcsoius de la cliuique plus encore (pie nous n'avous pu le l'aire dans nu ouvrage didactique.

tanlùl il est synchrone à la diaslole du cœur, Il rem place le deuxième bruit ou lui succède immédiatement et, se prolongeant, occupe le grand silence : il est dlaslolique ou du second temps; — tantôt eniin il coïncide avec la contraction auriculaire, il précède le premier i^ruit du cœur et le choc précordial : il est dit prési/slolique.

Pour se rendre un compte exact de la valeur du murmure anomal, dans ces divers cas, il convient de se représenter les actes qui s'accomplissent à chacune des phases susdites.

Le souffle sijsloUque a lieu au moment où le sang, chassé par la contraction ventriculaire, doit d'une part s'échapper librement à travers, les orifices de l'aorte et de l'artère pulmonaire,, et d'autre part être arrêté au niveau des ouvertures auriculo-venlriculaires par le redressement de la valvule milrale et de la valvule tricuspide, (|ui l'empêchent de refluer dans les oreillettes. Que les orifices artériels soient rétrécis, ou que les valvules auriculo-ventriculaires soient incomplètement closes, il en résultera un bruit de souille systoh(|ue. — Un souffle aupremier temps du cœur indiquera donc, soit un rétrécissement des orifices arlériels, soit une insuffisance des valvules auriculo-venlriculaires.

Quand il y. a rétrécissement d'un des orifices artériels, les bords de cet orifice sont d'ordi-

naire indurés et épaissis ; ils présentent des saillies rugueuses parfois incrustées de sels calcaires; ces inégalités opposent à la colonne sanguine une notable résistance et la brisent comme pourrait faire le biseau d'un sifflet: aussi le bruit de souffle est-il souvent rude et râpeux ou analogue au bruit d'une scie. Les vibrations qui le produisent peuvent même être assez fortes pour se transmettre à la paroi cardiaque et devenir appréciables à la main appliquée sur la poitrine : c'est ce qu'on nomme le frémissement calaire.

Existe-t-il, au contraire, une insuffisance mitrale ou tricuspide, les valvules, tout en étant incapables de remplir leur office, peuvent avoir conservé leur souplesse et ne présenter qu'un peu d'épaississement scléreux. Le souffle est alors d'une douceur remarquable : souvent il ressemble au bruit d'un jet de vapeur sortant du cylindre d'une locomotive; d'autres fois il est musical (ce qui peut tenir, dans certains cas, ainsi que l'a observé M. le professeur Potain, à la présence d'un cordage tendineux flottant, dont les vibrations viennent renforcer celles de la colonne sanguine) (1).

(1) Il n'est pas rare de reucoutrcr des malade? qui présentent un souffle au premier bruit et chez lesquels, à l'autopsie, on trouve un rétréci.tsement de l'orifice 7mtral. Ce fait, eu apparcuce coulradictoirc, a suscité de

Quelle que soit la lésion qui le détermine, le souffle systolique se prolonge constamment dans le petit silence ; quelquefois il dure autant que la contraction ventriculaire elle-même, et atteint presque le second bruit : il en est surtout ainsi dans le cas de rétrécissement très étroit d'un des orifices artériels, le ventricule éprouvant alors beaucoup de peine à se vider.

Le souffle diastolique a lieu au moment du relâchement des parois cardiaques. Dans celle phase, le sang doit affluer librement des oreillettes dans les ventricules, à travers les orifices mitral et tricuspide, tandis que les colonnes sanguines, lancées par la contraction des ventricules dans l'aorte et dans l'artère pulmonaire et repoussées par la réaction élastique de ces vaisseaux, doivent être arrêtées dans leur cours rétrograde par l'occlusion des valvules sigmoïdes. Or, si les ouvertures artérielles se ferment incomplètement, ou si les orifices auriculo-

longucs discussions ; il peut s'expliquer pourtaut de deux manières : tantôt le rétrccissoment est accompagné d'une rigidité des valvules qui rend leur affrontement impossible et il en résulte une insnllisancc concomitante; d'autres fois, il existe des l'ugosités dures à la face inférieure de la grande valve milrale, et le passage du sang sur ces aspérités détermine un souffle systolique. Dans les deux cas, les bruits anomaux propres au rétrécissement mitral ont pu ne pas être perçus, cette dernière lésion étant, comme nous le verrons, celle qui reste le plus souvent silencieuse.

A-entriculaires sont rétrécis, il y aura encore Jà des condilions capaiîles de produire un bruit anomal. — Un souffle au second temps indiquera donc, soit une insuffisance artérielle, soit un rétrécissement auriculo-vent7'iculaire.Meiïs, il s'en faut de beaucoup que ces deux sortes de lésions se traduisent avec la même fréquence par un souffle diastolique. On en comprend aisément la raison: s'il y a insuffisance des sigmoïdes, le sang chassé par l'élasticité artérielle reflue en jet dans le ventricule, avec une force et une vitesse très favorables à la production d'un murmure ; dans le rétrécissement anriculo-ventricuiaire le courant sanguin qui s'écoule presque passivement des troncs veineux et de l'oreillette dans le ventricule est rarement assez rapide pour déterminer des vibrations sonores. Aussi l'existence d'un souffle diastolique est-elle beaucoup plus souvent l'indice d'une insuffisance aortique que de toute autre altération.

Toutefois, il serait inexact de dire, avec Beau et ses partisans, que le bruit de souffle au second temps ne se montre jamais dans les cas de rétrécissement auriculo-ventriculaire. Les recherches de M. Ilérard (1), souvent con-

(1) Le mémoire de.M. iréranl contieut 18 observations, dont 14 avec autopsie; dans tous ees faits le soutllc <Mail an second temps, prononcé surtout à la poinlf du

firmées depuis, ont établi que si le fait est rare, il n'est point exceptionnel ; mais, selon la remarque de M. Duroziez (1), le bruit anomal n'a pas alors les mêmes caractères que dans l'insuffisance artérielle. Tandis que le bruit de souffle dû à cette dernière cause remplace le claquement sigmoïdien, tandis qu'il est doux, aspiratif, d'un timbre aigu et parfois musical, celui du rétrécissement auriculo-ventriculaire n'apparaît, au contraire, qxx après le deuxième bruit, et constitue une sorte de roulement sourd, plutôt qu'un véritable souffle; il se prolonge pendant toute la durée du grand silence et se termine immédiatement avant le premier bruit par un renforcement plus aigu.

Quant au bruit de souffle présysiolique, le plus rare de tous, il a lieu au moment de la contraction de l'oreillette. Cette contraction a pour effet de lancer dans les ventricules un flot de sang qui achève de les remplir. Or, si l'orifice auriculo-ventriculaire est rétréci, il se formera une veine fluide vibrante qui pourra se traduire par un souflle ; la vibration sera d'autant plus forte, cl le souffle se produira

C(i!ur, et il dc pouvait s'expliquer par uue lésion autre que le rélrécissemenl de rorifice auriculo-ventriculaire gauche [Archives gén. de médecine, 1853, t. H, p. .Vt3).

(I) Duroziez. Du rytinne palhopiomoniqne d ii rclntcissement milral, dans Arcli. f/cn. de médecine, 18G2.

d'autant plus sûrement, que l'oreillette hypertrophiée lancera ce dernier jet avec plus d'énergie. Ce bruit de souffle particulier a reçu le nom de présyslo ligne, et sa significationpathologique, soupçonnée par nous dès l'origine de nos recherches sur l'auscultation, a été démontrée anatomiquement par Fauvel (1), qui, le premier, a pu fournir sur ce point à l'observation clinique le contrôle de la nécropsie. En conséquence, un souffle précédant le premier bruit sera un signe de rétrécissement auriculoventriculaire (2).

(1) Sur les signes stëthoscopiques du rétrécissement îlel'orifice auriculo-venlriculaire gauche du cœur, dans Archiv. gén. de méd., janviei" 1843.

(2) Dans son Traité des maladies du cœur et dans plusieurs autres publications, M. Constantin Paul a comhattu avec vivacité la théorie du souille présystolique et s'est efl'orcé d'établir que le rctrécisscmeut mitraf ne peut donner lieu par lui-même à aucun bruit anomal : le courant sanguin chassé par l'oreille ne serait jamais assez énergique pour donner naissance à un murmure, et ce qu'on prend à tort pour un souille présystolique ne serait autre chose qu'un souille systolique,. dû à l'insuffisance mitrale accompagnant le rétrécissement, et qui semble précéder le choc précordial parce que celui-ci est eu retard sur le début de la systole ventriculaire. — En ce qui concerne la possibilité théorique de la production d'un soulUe par le courant sanguin projeté de l'oreillette dans le ventricule, il sulîit do rappeler que les veines jugulaires, dans des conditions bien moins favorables de tension et de rapidité circulatoires, sont fréquemment le .'^iége de bruits de souille très intenses. Quant à la réalité clinique du souille pré-

BftUlTS DE SOUFFLE.

II. Siège du bruit de souffle. — Il ne suffit pas, pour déterminer la valeur diagnostique d'un souffle, d'établir à quel moment de la révolution cardiaque il se produit. Un murmure systolique, par exemple, peut se rapporter à un rétrécissement aortique tout aussi bien qu'à une insuffisance mitrale ou tricuspidienne. Pour sortir du doute, il est nécessaire de préciser le siège du phénomène morbide, c'est-àdire de rechercher à quel orifice il prend naissance. On y parvient en rapprochant les trois données suivantes :

1° Point pi'écis où le souffle a son maximum d'intensité.

2" Direction dans laquelle il se propage.

systolique fet même diastolique) dans le rétrécissement mitral, elle est d'autant plus facile ;i reconnaître que chez ces malades le cœur est ordinairement ralenti. Invoquer, pour l'explication des bruits anomaux, l'iasuffisauce mitrale concomitante, c'estméconnaitre les cas où la sténose existe seule et n'est pas accompagnée d'insuffisance. Les faits de ce genre ne sont pas rares dans les hôpitaux de Paris et chaque année la Société anatomique on reçoit quelques spécimens. On trouve alors la valvule mitrale souple, médiocrement épaissie, mais ses deux valves, qui s'alTrontent à merveille, adhèrent entre elles par leur bord libre dans une étendue variable il chaque extrémité, ne laissant qu'un étroit pcrtuis en forme de boutonnière, à bords non rigides et pourtant inextensibles. Il suffit d'avoir vu une fois cette forme de lésion pour comprendre et laréalilc du rétrécissement mitral sans insuffisance, et le mécanisme des bruits anomaux caractéristiques de cette affection.

3° Elat du pouls el de la circulation périphérique.

a. — Alors que l'étude de l'auscultation du cœur était moins avancée, on croyait peu à la possibilité de localiser les bruits de souffle dans tel ou tel orifice, et de reconnaître ainsi, par le siège du bruit anomal, la nature et le siège de l'altération valvulaire. Mais l'expérience a démontré que, malgré la superposition dans un très petit espace des ouvertures auriculoventriculaires et artérielles, il y a une distance assez grande entre les bruits morbides émanés des unes ou des autres.

Nous avons signalé, les premiers, ce fait clinique que les souffles des orifices artériels occupent surtout la base du cœw\ tandis que les souffles des orifices auriculo-venlriculaires ont leur maximum à la pointe.

D'autre pari, Littré (1) a montré que les bruits morbides du cœur gauche peuvent être séparés de ceux du cœur droit, si l'on a soin, en auscultant, de s'écarter du centre de la région précordiale pour se porter dans la direction de l'orifice que l'on suppose affecté. Ainsi, un

(1) Voyez l'arlicle Coeur du Diclionnaire en Ircnle volumes, 1(S3'(, article si remarquablo pour l'époque où il parut, et qui attestait déjà la science universelle du traducteur d'IIippocrate, de l'illustre auteur du Dictionnaire de la langue française.

BRUITS DE SOUEFLE. 407

souffle mitral s'entendra plus nettement à gauche, en dehors du mamelon, tandis que vers la droite on percevra les bruits naturels du cœur ; au contraire, un murmure tricuspidien aura son maximum à droite vers la région sternale, et alors le tic-tac normal s'entendra plutôt loin du cœur dans la direction de l'aisselle. — La même règle est applicable aux bruits des orifices artériels : seulement, par suite de l'entre-croisement en forme d'X de l'aorte et de l'artère pulmonaire à leur naissance, les choses se passent comme si la première était située à, droite de la seconde, et les bruits aortiques s'entendent plus nets à droite du sternum, tandis que ceux de l'orifice pulmonaire sont mieux perçus à gauche, vers la clavicule.

On déterminerait assez facilement, sur un cœur sain, les foyers des bruits des quatre orifices en suivant le précepte que nous avons donné (page 298), de tracer une ligne, du sommet du cœur au milieu de sa base, et une autre perpendiculaire à la première, longeant la base des ventricules. On aura ainsi quatre sinus, répondant à chacun des foyers cherchés : en •effet, les bruits de l'orifice aortique ont leur maximum d'intensité dans le deuxième espace intercostal droit, très près du bord du sternum; — le foyer des bruits de l'orifice pulmonaire est

dans le deuxième espace inlercoslal gauche èt 1 ou 2 centimètres du bord sternal; — le foyer des bruits de l'orifice ^nilral est au niveau même de la pointe du cœur, c'est-à-dire dans le quatrième ou rarement dans le cinquièmeespace, au-dessous et en dehors du mamelongauche ; — quant au foyer des bruits i7'icitS' pidiens, il est au niveau de la quatrième piècedu sternum, dans sa moitié gauche, près de l'insertion du quatrième et du cinquième cartilage costal.

Ces déterminations n'ont, du reste, qu'une valeur approximative ; elles ne doivent êtreconsidérées que comme des points de repère^ très précis quand le cœur est sain, mais qui ne le sont plus s'il est altéré dans son volume ou" dans sa situation : qu'il y ait hypertrophie ou dilatation considérable, que l'organe soit déplacé par un épanchement de la plèvre ou du péricarde, qu'il soit recouvert par un poumon hépatisé qui renforce les sons ou par un poumon emphysémateux qui les éteint, dans tous ces cas le siège absolu des divers foyers sonores sera modifié. Mais on arrivera généralement à reconnaître quel orifice est altéré, en tenant compte du siège relatif du bruit anomal, et aussi en s'aidant des autres moyens de diagnostic exposés ci-après.