Les divers souflles organiques du cœur

ne se propagent pas uniformément dans toutes les directions, et les différences observées dansleur mode de propagation serviront jusqu'à un certain point à les difFérencier.

On peut établir, en principe, qu'un souffle, quel que soit l'oriQce où il prend naissance, se propage surtout dans la dueclion du courant sanguin qui le produit; il en résulte que la transmission n'est pas la même dans les rétrécissements que dans les insuffisances; elle est, d'ailleurs, d'autant plus facile que le siège du bruit anomal est plus rapproché de la paroi thoracique.

Ainsi, dans le rétrécissement de l'un ou l'autre àes orifices artériels, la propagation du soufflese fera naturellement dans le vaisseau corres-^ pondant et il sera perçu le long de ce vaisseau tant que celui-ci est près de l'oreille : s'agit-il de l'orifice aortique, le souffle sera entendu sur tout le trajet de l'aorte ascendante et jusque dans les carotides. Le rétrécissement sièget-il à l'orifice pulmonaire, le murmure systolique se propagera en haut et à gauche vers la clavicule, près de laquelle il cesse brusquement. — En csis d'insuffisance des valvules sigmoïdes, la transmission se fait plutôt vers la pointe du cœur, comme l'a montré un des premiers M. le D"" Bucquoy {i) : le souffle au second

(1) Bacquoy. Leçons sur les maladies du cœur, 2' édit. Paris, 1870.

temps de l'insuffisance aortique s'entend le long du sternum presque jusqu'à son extrémité inférieure. Quant à l'inocclusion des valvules pulmonaires (lésion très exceptionnelle), le souffle diastolique qu'elle détermine se propagerait juscfu'a la région xiphoïdienne.

Il en est tout autrement dans les altérations des orifices auriculo-ventriculaires : qu'il y ait rétrécissement ou insuffisance, le lieu d'origine du bruit anomal est trop profondément situé pour qu'il y ait transmission directe à l'oreille ; la propagation ne peut se faire, comme l'a montré Friedreich, que par l'intermédiaire des parois des ventricules; aussi les souffles en <Iuestion sont-ils toujours localisés k la pointe du cœur, aux foyers respectifs des bruits mitraux et tricuspidiens ; ils ne se propagent que dans un rayon peu étendu, proportionné à leur intensité, les premiers dans la direction de l'aisselle et les seconds vers l'appendice xiphoïde. Bien que théoriquement le souffle syslolique de l'insuffisance auriculo-ventriculaire doive se propager vers l'oreillette, jamais il n'est perçu à la base du cœur.

Y- — Si l'application des notions qui précédent n'avait pas levé tous les doutes, l'examen Au pouls et de la circulation périphérique permettrait de compléter le diagnostic.

Les affeclions du cœur cjauche réagissent di-

rectement sur la circulation artérielle, ainsi qu'il est facile de le comprendre, et les modifications du pouls sont souvent caractéristiques. Dans le rétrécissement aortique le pouls est petit, égal; dans l'insuffisance il est fort, bondissant et dépressible ; de plus, les grosses artères du cou et des membres sont animées de battements qui soulèvent la peau et on observe fréquemment le phénomène remarquable du pouls capillaire visible (1). — ■ Dans le rétrécissement mitral le pouls est régulier, plutôt petit et d'ordinaire assez lent; dans l'insuffisance il est égal, souvent faible et irrégulier; le malade accuse de la dyspnée et des palpitations.

Les maladies du cœur droit ont, en général, peu d'influence sur la circulation artérielle, mais elles réagissent constamment sur la cir-

(1) Le pouls capillaire visible, décrit pour la première fois eu Allemagne par Quiackc et en France par Gripal, a fourni à M. le lUiault le sujet d'une thèse intéressante. 11 se manifeste spontanément au niveau du derme sous-unguéal, mais ou peut aussi provo- •quer son apparition en d'autres points, sur le front par exemple, en déterminant par un léger frottement une tache congestive de la peau. On voit alors une rougeur plus vive colorer les téguments à chaque pulsation et disparaître pendant la diastole cardiaque. L'alternance est assez brusque et assez marquée dans certains cas pour permettre de compter le pouls du malade à distance, sans toucher l'artère. (Voy. Uuault. [{echerc/tes sur le pou's capillaire visible. Th. de Paris, 188:i.)

culalion veineuse. Dans le rétrécissement de l'artère pulmonaire on observe souvent une dilatation variqueuse des veines périphériques, et une teinte bleuâtre, cyanotique, deS' lèvres, de la face et des extrémités; le malade s'essouffle facilement. — Dans l'insuffisance tricuspidienne qui peut être, comme on l'a vu, absolue ou relative (et qui est le plus souvent consécutive à. une dilatation du cœur droit), on constate une véritable pulsation des jugulaires, Isochrone à la pulsation cardiaque, et qui est due au reflux du sang du ventricule droit dans l'oreillette et de là dans les veines caves. Ce pouls veineux vrai, syslolique, qu'il ne faut pas confondre avec le pouls veineux présystolique des dilatations simples du cœur droit, est souvent, comme l'a vu le premier M. Mahot (l), perceptible aussi au niveau du foie, qui présente alors des battements expansifs, très appréciables par la palpation et ne laissant aucun doute sur le reflux du sang dans le système veineux au moment de la contraction ventriculaire.

Résumé : valeii?- sémioiique des souffles organiques.

Après avoir exposé synthétiquement les divers éléments du diagnostic des lésions val-

(1) Voy. Mahot. Des batlemcnls du foie dans l'insuffisance tricuspide. ïh. de Paris, 1869.

vulaires cardiaques, nous rappellerons en quelques mois les caractères différentiels du bruit anomal dans chacune de ces lésions, et nous rapprocherons les particularités dont la réunion permet de distinguer chaque cas spécial (1). Pour éviter de faire longueur, nous envisagerons seulement les formes communes des affections cardiaques, celles que le médecin a besoin de bien connaître parce qu'il est exposé à les rencontrer journellement.

a. — Lésions qui se traduisent par un souffle systolique. — Dans Vinsuffisance mitrale, le souffle remplace le premier bruit et se prolonge pendant la durée du petit silence, en s'afl'aiblissant rapidement. 11 est d'ordinaire intense en jet de vapeur; sa tonalité est élevée, son timbre généralement doux. Il a son maximum d'intensité à la pointe du cœur et se propage peu vers la base ; lorsqu'il est très développé il remonte en dehors et au-dessus du mamelondans la direction de l'aisselle. Il est alors fréquemment accompagné d'un frémissement cataire perceptible dans la région de la pointe du cœur et qui coïncide exactement avec le choc précordiai. Les battements du cœur et du pouls sont souvent irréguliers, faibles et inégaux; la malité précordiale est augmentée dans le sens

(1) Voyez pour plus de détails sur le diognoslic différentiel des lésions valvuluirvs, Potaiu et Rendu, op. cit.

transversal; il y a de la dyspnée et des palpitations.

Dans Vinsuffisance triruspidienne, le souffle systolique présente d'autres caractères ; il ne s'entend pas à la pointe du cœur, mais au niveau de la partie inférieure du sternum, vers l'insei'tion du cinquième carlilage costal gauche. 11 est le plus souvent doux et profond, un peu prolongé, rarement accompagné d'un frémissement cataire. On constate en même temps tous les signes de la dilatation cardiaque, et en particulier le phénomène du pouls veineux au niveau des veines jugulaires et du foie. Enfin l'état général du malade est celui qu'on décrit sous le nom d'asystolie.

Le rétrécissement aortirjue se traduit aussi par un souffle au premier temps, mais ce souffle a son maximum dans le deuxième espace intercostal droit, très près du sternum, et se prolonge en haut et à droite sur le trajet de l'aorte ascendante, et jusque dans les carotides. Le plus souvent il est rude, analogue au bruit d'une scie ou d'une râpe, et accompagné d'un frémissement cataire énergique affectanf le même siège. Le choc précordial intense, vibrant, et la pointe du creur abaissée révèlent une hypertrophie du ventricule gauche ; le pouls est petit, dur, et serré; en général, il n'offre pas d'irrégularités, sauf quelques palpi-

BRUITS DE SOUFFLE. 41b

tuions, et le malade n'accuse aucun trouble f jnctionnol.

Le souffle dû à un rétrécissement de l'orifice pulmonaire (affection beaucoup plu? rare) est assez semblable à celui du rétrécissement aortique ; il peut s'en distinguer pourtant par les caractères suivants: rude et intense, il a son maximum dans le deuxième espace intercostal gauche et de là. se propage vers la clavicule gauche, pour disparaître brusquement à 2 ou 3 centimètres de son lieu d'origine. Il ne se propage point à droite. Un frémissement cataire, parfois très prononcé, occupe le môme siège que le souffle. Le pouls radial n'est pas modifié, mais il y a de la dyspnée, de la toux et une tendance marquée au refroidissement périphérique, quelquefois un peu de cyanose ; les veines du tronc et des membres peuvent être dilatées.

b. — Lésions qui se traduisent par un souffle dlasloliquc. — Dans Vinsuffi,sance aortique, le souffle apparaît dès le début de la diastole; il remplace le deuxième bruit normal et se prolonge dans le grand silence qu'il occupe parfois tout entier. Il a son siège à la base du cœur, et son maximum d'intensité répond soit au deuxième, soit au troisième espace intercostal, à droite du sternum. Il se propage quelquefois dans l'aorte et les vaisseaux du cou, mais le

plus souvent il retentit à la pointe du cœur ou le long du sternum, jusqu'à la région xiphoïdienne. Son intensité est très variable : quelquefois il est si bas, si profond qu'il est couvert entièrement par les bruits trachéaux et qu'on a besoin d'une attention extrême pour le saisir ; dans d'autres cas il est large, intense et semble remplir toute la poitrine. Son timbre est doux, moelleux, aspiratif ; quelquefois il est musical et imite un bruit de piaulement plus ou moins aigu. Le choc précordial est appréciable très en dehors du mamelon, dans le sixième, parfois même dans le septième espace intercostal. Il est rare qu'on observe du frémissement cataire. Les caractères du pouls sont très accentués : il est ample, brusque et très dépressible; les artères, flexueuses et souvent athéromateuses, sont animées de battements appréciables à la vue ; et si on applique le stéthoscope sur une artère éloignée du cœur, telle que la crurale, on perçoit un double souffle (Duroziez) ou un double claquement (Traube) qui révèle la brusque défaillance de l'ondée sanguine.

Le rétrécissement niitral, quand il est très marqué, peut aussi donner lieu à un souffle diastolique ; mais celui-ci diflore du souffle de l'insufûsance aortique par plusieurs caractères importants : il débute après le deuxième bruit

qui, tantôt normal et tantôt dédoublé, reste toujours nettement perceptible. Son intensité est variable; dans la plupart des cas il consiste en un murmure doux, une sorte de roulement sourd (Duroziez), d'un timbre ronflant, d'une tonalité grave; quelquefois on entend, dès le début du grand silence, un véritable souffle, d'abord faible, qui prend- peu à peu une intensité plus grande et se termine au moment de la contraction auriculaire par un renforcement plus aigu (souffle présystolique). Ce dernier, sur lequel nous allons revenir, est souvent seul perçu.

Nous ne dirons rien de Vinsuffisance des valvules sigmoïdes de Vartère pulmonaire, ni du rétrécissement tricuspidien, qui donneraient lieu également à un souffle diastolique, mais qui n'existent pour ainsi dire jamais isolément.

c. — Lésions qui se traduisent par un souffle présystolique. — Comme on l'a vu ailleurs, le souffle qui précède la systole des ventricules est lié au rétrécissement des orifices auriculoventriculaires, et si l'on tient compte de l'excessive rareté de la sténose tricuspidienne on peut dire qu'il est caractéristique du rétrécissement mitral et ne s'observe que dans cette afi'ection ; précédé ou non du souffle ou plutôt du roulement diastolique dont nous avons parlé plus haut, il est brusque, très bref, ordinairement

rude, et précède immédialement le choc précordial ; il a son maximum à la pointe du cœur; assez souvent il est accompagné d'un frémissement cataire bref, également présystolique; enfin le deuxième bruit est fréquemment dédoublé, phénomène qui paraît dû à la chute anticipée des valvules aortiques. L'ensemble des bruits que nous venons de décrire constitue ce qu'on a nommé le rythme milral : roulement diastolique, souffle présystolique, premier bruit normal, deuxième bruit dédoublé; dans les cas prononcés il est absolument caractéristique et permet de diagnostiquer à coup sûr le rétrécissement mitral.

d. — Lésions qui se traduisent par un souffli" double. — Jusqu'ici nous avons supposé que le souffle remplaçait un seul bruit du cœur; dans certains cas il les remplace tous les deux et alors, au lieu d'être unique, le souffle e^L double, soit qu'il se produise au même orifice, suit qu'il se forme simultanément à deux orifices différents: la coexistence de ces bruits multiples en rend parfois l'appréciation foit difficile.

Ainsi, on rencontre fréquemment à la base du cœur, au foyer d'auscultation de l'orifK'e aortique, un souffle qui remplace les deux bruits du cœur. Ce double bruit offre tous les caractères du souffle de l'insuffisance aortique asso-

cié à celui du relrécissemerit du même orifice, et, dans la grande majorité des cas, il révèle en eflet Texistence de cette double lésion ; mais quelquefois il peut se montrer dans l'insuffisance non compliquée de rétrécissement, soit que la diminution de pression dans l'aorte et la dilatation de ce vaisseau suffisent à produire un bruit de souffle (Marey), soit que les rugosités qui garnissent les valvules sigmoïdes malades brisent la colonne sanguine comme pourrait le faire le biseau d'un sifUet (Bergeon), et déterminent dans le liquide des oscillations sonores.

Souvent aussi, le rêtrécissetnent milral étant associé à Y insuffisance, on constate un souffle prolongé qui débute pendant la diastole, se conliiuie durant la systole de l'oreillette et du ventricule et empiète sur le petit silence. C'est ce que Bouillaud a nommé le souffle prolonrjé de la pointe ; il est souvent suivi du dédoublement du second bruit. On a essayé de le noter par onomatopée (Duroziez), mais cette imitation ne rend que très imparfaitement le rytbme en (piestion, et pour s'en faire une idée précise il faut l'avoir entendu. Il est pathognonKjniquc du rétrécissement auricido-venlriculaire gauche avec insuffisance.

Enfin, il est des cas où une lésion niiirale est associée à une lésion aorlique, et alors il existe

BUUITS ANOMAUX DU CŒUR.

deux foyers de bruits de souffle, Tun à la base, l'autre à la pointe du cœur (1). Dans ces altérations complexes de plusieurs orifices, les difficultés du diagnostic deviennent parfois presque insurmontables, d'autant plus que les symptômes coïncidents, confondus entre eux, sont

(1) 11 arrive parfois que chez des iiidividas présentant les signes phj'siqucs et rationnels de l'insuffisauce aortique, l'auscultation fait entendre, indépendamment du souflle diaslolique habituel, un murmure présystolique olfrant les caractères et la localisation du rétrécissement raitral, tellement que le diagnostic d'une lésion complexe paraît s'imposer. A l'autopsie cependant ou ne trouve qu'une insuffisance aortique et l'orifice mitral se montre parfaitement sain. — Pour expliquer cette contradiction, plusieurs auteurs, parmi lesquels Flint et Guileras (Boston med. and surg. Joitrn., 1887), ont avancé que le murmure présystolique en question pouvait être dû à un rétrécissement relatif de l'orifice mitral, la valvule de ce nom étant repoussée et à demi close par l'ondée sanguine rétrograde qui vient de l'aorte. Un médecin italien, le D'- Grocco, a appuyé cette hypothèse : il fait observer que la direction du courant rétrograde venant de l'aorte doit varier selon la forme de l'hiatus et selon que la lésion intéresse l'une ou l'autre des sigmoïdes ; le murmure présystolique se produirait seulement lorsque ce courant dirigé à gauche et en arrière soulève la grande valve de la mitrale et la met en condition de vibrer, à la rencontre de l'ondée sanguine qui vient de roreilictte. La rareté d'une telle disposition rendrait compte du peu de fréquence du phénomène acoustique (voy. Grocco, Sulle varie linec dl diffiisionc del rumorc d'insufficie.nza aorlica e sul rarissi/no rumore milndico e pirsistotico rausalo dello sLesso vizio cardiaco dans Arch. ilal. di chin. med., 1888).

BKUITS DE SOUFFLE.

beaucoup moins nets que dans le cas de lésion unique. Une observation palienle, pour laquelle on s'aidera de tous les moyens d'exploration clinique, permettra seule de résoudre le problème.

Appendice — Du souffle dans certaines anomalies congénitales du cœur.

Pour terminer le tableau des bruits anomaux intra-cardiaques, nous avons à signaler l'existence d'un souffle, dam bruissement énorme, qui a des caractères spéciaux et très distincts, et qui, doublé d'un frémissement cataire également intense, est le signe certain d'une malformation cardiaque, Vinocclusion du septum inter-ventriculaire.

Ce bruissement, ainsi que sa valeur sémiotique, était resté méconnu jusqu'à la publication de nos recherches (l) : en voici la description typique :

(1) Parmi les vices de conformatiou cougéuitaux qui <:ntra.in(iTit\x\iecommimi.calion entre les rieu.v cœurs et qui sont compatibles avec la vie, un des plus commuas relativement (car les exemples en sont absolument rares) est Vinocclusion du sepluin inler-venlriculaire à sa partie supérieure.

Ce vice de conformation est tantôt avec cyanose et tantôt sans cyanose. Dans le premier cas, le diagnostic «st lie toute évidence, et lacolorjition bleue de la peau ■et des muqueuses, coloration qui dépend, non pas du mélange dos deux sangs, mais d'une sténose concomitante de l'artère pulmonaire, dénonce aussitôt la malformation cardiaque. Dans le second cas (le seul dont

liAHTii et Rooiiu. 12'^ édit. 24

Le bi iiil est ordinairemcnl d'une inlensilé excessive, plein, sonore, d'un Ion très haut; il

nous nous occupons ici), il n'y a poiut de symptôme objectif qui la fasse reconnaître : c'est uniquement par l'oreille que l'on peut la diagnostiquer; c'est grâce à la stétlioscopie que j'ai pu séparer cette anomalie du centre circulatoire, et des maladies organiques du cœur et des autres malformations cardiaques (la clinique a démontré que la sinqjle persistance du trou de Bolal ou du canal artériel ne se traduit point par un souille. — [BuUet. de l'Acad., 1879, p. IO18.)

Il y a bien des années que je reucoutrais, dans la pratique, des faits singuliers d'auscultation : chez des sujets très jeunes, chez des enfants à la niamcdle, je constatais, le plus souvent par hasard, au cours d'une bronchite ou d'une maladie quelconque, un souffle au cœur i\yiu\t\iis, caractères particuliers ci-dessus décrits; seul sigucdela cardiopathie, ilue coïncidait ni avec d'autres phénomènes physiques (sauf avec du frémissement catairel. ni avec les troubles fonctionnels qui indiquent liabiluellcmenl l'endocardite aiguë ouclironique ; de plus, il persistait sans changements, et, après des mois et des années, je le retrouvais à chaque nouvel examen, sans modilîcaliou appréciable.

Étudiant de plus près ces faits insolites, et constatant à plusieurs reprises que cette cardiopathie ditVérait notablement, et par sa symptomatologic et par sa marche, des afl'ections communes du cu'ur, je medemandai à la fin s'il n'y avait pas, chez mes petits malades, une anomalie congénilak de la circulation, si le souffle n'indiquait pas une communicalion des deux veiilriculen cl s'il ne se produisait point au passage de la colonne sanguine à travers l'orifice de communication.

Les chances de la clinique m'avaient présenté ces faits extraordinaires, les chanres de l'analoniie palliolofique m'en apportèrent l'expHcation. En l.S(i:î, a l'iiùpital des Enfants, je trouvais à l'aulopsie d un petit garçon de treize ans, mort des suites d'une iracture

BRUITS DE SOUbTLE.

commence avec la systole, se renforce, el se prolonge cUi manière à couvrir complètement

comminutivc, un vice de conformation qui consistait enune inocclusion du seplum inter-venlriculaire à sapor- Ue supérieure. Malgré le libre mélange des deux sangs qui avait dû en résulter, ni la peau, ni les tissus n'avaient été, pendant la vie, colorés en bleu.

Celte nécropsie était décisive : ainsi il m'était démontré que la communication des deux cœurs peut avoir lieu sans cyanose; ainsi s'expliquaient les faits que j'avais rencontrés, d'autres que j'avais observésultéricurenieut et d'autres encore qui avaient pu s'offrir, sans être reconnus, à des praticiens adonnés spécialement à la pathologie infantile. Dans tous ces cas, devait ou doit exister le vice de conformation qui m'a été révélé fortiiitement; et de cette notion d'anatomie pathologique, j'étais autorisé à conclure que le souffle découvert chez mes petits malades était le signe positif de la malformation du cœur.

Quelques semaines après la lecture de mon travail à l'Académie de médecine, j'apportais un fait confirmatif de mes prévisions et de mes conclusions ; l'observation, que je devais à M. le D'' Gaston Decaisne, était pércmptoire, puisqu'elle avait le contrôle immédiat de l'autopsie. En voici un court extrait [Progrès médical, 1877) : « Chez une petite fille de trente-six mois, entrée à l'hôpital des Enfants dans le service de M. Bouchut, qui ne paraît pas affectée de maladie du cœur et qui n'est pas non plus cijanotiquc, l'auscullation fait découvrir un soufjlc syslorujufi inlcme, occupant toute la région précordiale, s'étendant mémo au côté droit de la poitrine et perceptible jusque dans la région thoracique postérieure. Le maxiumm de ce souille correspondait manifestement ;'i 1(1 baseel à la partie mo>/ervi.e du cœur. Il existe en même temps du frémissement cataire. Le pouls

est régulier à 102. La matité cardiaque n'est pas sensiblement augmentée. — Diagnostic : lésion congénitale ;

rétrécissement aortique el persistance du trou de lîolal. —

le lic-lac normal, lequel n'est entendu dans aucun point de la poitrine. Il siège vers la base

/j(</ojosie .-pas d'hypertroptiie ducœur ; l'aorte et l'artâre pulmonaire, loin d'être rétrécies, sont plutôt légèrement dilulces, mais leurs valvules sont saines. Les parois ventrlculaires ne sont pas altérées, mais, dans la partie supérieure de ta clnisoti inter-ventriculaire, on trouve une ouverture qui établit une commiinieatio7i entre les deux ventricules. Le trou de liotal est oldiléré. »

Dans les cas de ce genre, \(idiagnosticdi/frrentiel, qui était presque impossible, deviendra désormais assez facile par la comparaison attentive des caractères du In-uissentenl indicateur de l'anomalie cardiaque avec les bruit.s morbides qui appartiennent aux lésions des orifices. La fixité du phénomène acoustique, son immutabilité malgré les mois et les années qui passent, la non-coïncidence d'autres signes physiques, l'absence de troubles fonctionnels marqués, en dépit de la persistance indéfinie de la cardiopathie, telles seront les données diagnostiques à l'aide desquelles on pourra distinguer l'anomalie cardiaque de la maladie. — Une donnée des plus importantes est assurément le très jeuue âge des sujets : l'endocardite primitive ou secondaire (cette grande source des bruits anomaux) étant une affection pour ainsi dire iuobservée avant deux ou trois ans; l'anémie de la première enfance ne s'annonçant presque jamais par uu souille car(.liaque, il en résulte qu'un tel souiric, entendu c/iez un enfant à lamamelle, est l'indice à peu près certain d'un vice de conformation.

]| n'est indiOërent ni pour le pronostic ni pour le traitement de préciser la signification pathologique du soultlo do malformation cardiaque. Sans doute une cardio[)a- Ihie, congénitale et par consrqucnl incurable, a sa gravité; mais cette gravite est moindre que celle d'une affection organique des orifices, laquelle est curable eu principe, mais qui, en fait, arrivée à un certain degré, ne guérit point. Dans des maladies du cœur proprement (lilrs, le danger est au moins aussi grand et il est plus

du cœur et non pas à la pointe comme dans les altérations des orifices auriculo-ventriculaires ;

pressant, dans l'enfance surtout : j'ai vu des enfants (en petit nombre) guérir complètement d'une endocardite aiguë : je n'eu ai pas vu, atteints dès les premières années d'endocardite chronique, parvenir à l'Age d'homme, et je crois les chances de survie plus nombreuses avec la malformation cardiaque.

Sur les six enfants qu'il m'a été donné d'observer, j'en ai pu suivre quelques-uns pendant des périodes de cinq, douze et vingt-deux ans; et ces enfants se sont élevés comme les autres; pas un seul n'a succombé prématurément, et, à part une prédisposition aux catarrhes pulmonaires, la sauté générale n'a été manifestement compromise chez aucun par le fait de l'anomalie cardiaque.

Il y a une vingtaine d'années, je visitais occasionnellement commemédecin une dame dontje soignais les enfants presque depuis leur naissance, et qui venait de contracter la scarlatine d'une de ses filles : elle avait toujours été bien portante et ne s'était jamais plainte d'accidents du côté du cœur. En l'auscultant, je fus fort étonné d'entendre un bruit de souffle dont les caractères me semblaient singuliers, de sorte que je pensai tout de suite à le rattacher à un vice de conformation. Je demandai à la malade si les médecins ne lui avaient pas, depuis longtemps, trouvé quelque chose au cœur, et elle me répondit aussitôt queGuersant avait eu effet reconnu chez elle, peu de jours après la naissance, une conformation vicieuse. — Aujourd'hui cette dame, mère de quatre enfants, n'est pas très loin delà soixantaine; la revoyant, il y a environ sept ans, je lui demandai la permission de l'ausculter de nouveau, et je retrouvai chez elle le souille d'autrefois, non modifié, autant qu'il m'en souvienne.

Pour ce qui est du IndlemenlAK l'anomalie cardiaque, le diagnostic précisé par l'auscultateur n'est-il pas d'une haute importance? Établir positivement que, chez un

au lieu d'incliner à droite comme dans le rétrécissement de l'aorte, ou à gauche comme dans la sténose de l'artère pulmonaire, il a son maximum juste au centre de la région précordiale ; il est médian comme la cloison interventriculaire; de ce point central, il ne se propage pas dans une direction particulière, dans les gros vaisseaux par exemple, comme les souffles propres au rétrécissement des oriflces artériels, mais il rayonne é.gaiement dans tous les sens, perdant de sa force régulièrement et par degrés, à mesure qu'il s'éloigne; même affaibli en proportion de la distance, il est relativement plus intense que les autres souffles cardiaques; il emplit, pour ainsi dire, la poitrine (surtout si, avec le temps, la malformation s'est compliquée d'hypertrophie); excessivement marqué dans toute la partie antérieure du thorax, il est encore très prononcé aux régions postérieures, même à droite. Il coïncide parfois avec une large impulsion de la masse totale du cœur sans choc très visible de la pointe, et toujours il est accompagné d'un frémissement cataire qui est remarquable par son

très jeune sujet, il y a iuocclusiou congénitale du septum iuler-vcatriculaire et non pas maladie organique du cœur, c'est le préserver des dangers d'une tliérapeutiquc irrationnelle, qui serait eertaincinent inutile, sinon nuisible. — II. Roceii (lluUel. de l'.icad. de médcciiip, 1879, p. 107'i cl 1189).

FROTTEMENT PÉRICARDIQUE. 427

intensité et son étendue corrélatives. Tandis que les souffles des maladies du cœur sont essentiellement variables, liés qu'ils sont à des altérations multiples, progressives et changeantes, le bruissement indicateur du vice de conformation est permanent, immuable, et il persiste sans modification appréciable pendant toute la vie. Les troubles fonctionnels concomitants sont si peu marqués qu'ils laissent à peine soupçonner une affection du cœur, et le contraste qui existe entre les symptômes généraux et les phénomènes locaux, devient assurément un des meilleurs caractères distinctifs de l'anomalie congénitale.

On peut dire, en définitive, que l'auscultation seule nous a permis de découvrir le signe palhognomonique de l'inocchision du seplwn inter-ventriculaire et de constituer son existence clinique.

2« CLASSE. — BnUITS EXTRA-CAnniAQLlES.

!<=' Genre : Bruits péricardiques.

A. Bncil de frolleinent.

Synomjmie. — Frottement péricardiqxie ; frottement périphérique.

Comme les deux feuillets de la plèvre dans les mouvements des poumons, les surfaces sé-

reuses du péricarde glissent l'une sur l'autre dans les mouvements du cœur, sans déterminer aucun bruit à l'état normal. Mais ce glissement peut, dans certains états morbides du péricarde, donner lieu à un bruit semblable à celui que produirait le frottement réciproque de deux membranes à surface inégale.

Laennec avait entrevu l'existence du frottement péricardique : il en a décrit une variété; il soupçonna même la cause du pliénomène qu'il rattachait à l'inflammation du péricarde, et l'on a peine à deviner les raisons qui l'ont fait renoncer à cette idée (1).

Le docteur Collin (2), refaisant une découverte sur la valeur de laquelle son auteur même s'était mépris, fut le premier qui signala, d'une manière précise, le bruit de cuir neuf, et qui en montra l'importance pour le diagnostic de la péricardite. Mais ce bruit n'est qu'une des variétés du frottement du péricarde, qui a été mieux étudié depuis, et dont les diverses nuances sont aujourd'hui bien connues.

(1) (( Dans d'autres ca?, j'ai euteudu dans la mémorégion, mais plus profondément, un bruit semblable an cri du cuir d'une selle neuve sous le cavalier. J'ai cru pendant quelque temps que ce bruit pouvait être un signe de péricardite, mais je me suis convaincu dejuiis qu'il n'en était rien » (Laennec, loc. cit.).

(2) Des diverses mctitode.s d'e.rploralioii de la poitrine. Paris, 182'i.

FROTTEMENT PÉRICARDIQUE. 429

Caractères. — Sous le nom générique de bruit de frottement du péricarde, on désigne plusieurs bruits variables d'intensité et de caractère, qui donnent à l'oreille une sensation analogue à celle que feraient éprouver deux corps membraneux à surface rugueuse, qui frotteraient l'un contre l'autre dans leurs mouvements de va el-vient. — Le frottement péricardique est souvent double, c'est-à-dire qu'il accompagne les deux mouvements du cœur, mais toujours il est plus prononcé dans la systole que dans la diastole. Quelquefois il coïncide exclusivement avec la contraction ventriculaire; parfois il n'appartient d'une manière constante ni au premier bruit du cœur ni au second, et, parmoments, il semiile intermédiaire.

Enfin, chez le même malade et pendant le cours d'une même exploration, on l'entend par intervalles soit aux deux temps à la fois, soit uniquement au premier ou au second.

Le bruit morbide a, en général, une force proportionnée à l'énergie et à l'étendue des mouvements que le cœur exécute dans le péricarde, mais il offre de plus quelques différences dans ses caractères : il a divers degrés de rudesse, et de là les auteurs ont admis plusieurs variétés qui ont reçu des dénominations spéciales, telles que le bruit de frôlement, de craquement ou de cuir neuf, de raclement.

Le frotlement doux ou frôlement a beaucoup d'analogie avec « le bruit que l'on produit en froissant une éloffe de soie, le taffetas, par exemple, soit mieux encore le papier neuf des billets de banque ». Il ressemble aussi au frottement pleural, dans les pleurésies où les fausses membranes sont récentes et molles, avec cette difTérence que le frotlement de la plèvre affecte un rythme beaucoup plus lent à cause de la lenteur beaucoup plus grande des mouvements du poumon.

Le frottement rude donne à l'oreille des sensations diverses : tantôt c'est une espèce de craquement, un bruit de cuir He»/imitant le bruit que produit dans la marche une semelle neuve; tantôt c'est im raclernent, qui a une ressemblance très grande avec le bruit de râpe (1).

Le frottement du péricarde a, d'ordinaire, un caractère évident de proximité : il parait se passer immédiatement sous l'oreille. — Il ne s'entend que dans un espace limité, ou bien il occupe, au contraire, toute l'étendue de la région précordiale, et, dans ce cas encore, il est habituellement plus prononcé près du mame-

(1) Un auteur allemand, .Alalray. uièaie tlrrrit un bruit de piaulement pcricardique qu'il impulp à la tension brusque de niaments (ibrineux réunissant l'un à l'autre les deux feuillets de la séreuse (voy. leherperlrardiales Sehnenpfci/en, dans Wiener mcd. liluller, w" S, IKSÎ).

FROTTEMENT PÉRIGARDIQUE.

Ion. Parfois circonscrit quand il commence à èlre entendu, il se propage plus tard à tous les points du thorax qui correspondent au cœur (1).

— Lorsqu'il est bien marqué, il est d'ordinaire permanent, c'est-à-dire qu'il accompagne chaque battement du cœur; souvent aussi il est moins prononcé par intervalles, et même il peut manquer dans certaines contractions des ventricules. 11 varie encore suivant la position du malade, et il est parfois un peu plus manifeste dans l'expiration que dans l'inspiration.

— Lorsqu'il est très rade, il peut être accompagné d'un frémissement vibratoire sensible à la main appliquée à la région précordiaie, et perçu dans les mêmes points et dans la même étendue (-2).

L'espace de temps qui s'écoule entre l'apparition etla cessation du frottement, autrcmentdit sa durée, est très variable : ici de deu.x ou trois

(1) Hache. Mémoire sur la péricarddc, dans Arcli. gén. (le méd., \H:V>, p. 14.

(2) Ce phénomène décril pour la prcniirre Ibis par Stokcs (Avch. de méd., t. IV, 18.34), cl que déjà nous avions noté dans une observation lue en I «33 à la Sociclc médicale d'observation, est au IVottement péricardique ce que le frémissement vibratoire, que nous avons signalé (p. i:i5) à propos des bruits anomaux de la respiration, est au frottement pleural. Selou Hache, il se produirait plus rarouient que ce dernier phcuoinène (comme 1 à 12) : mais nous avons trouvé, dans le relevé de nos observations, nue proportion toute iliU'érenlc (i sur 10).

jours, là d'une à deux semaines, et très rarement d'un mois et plus; ailleurs, il disparaît pendant quelques jours pour se montrer de nouveau peu de temps après, et cesser ensuite d'une manière définitive. Nous l'avons constaté une fois pendant deux semaines de suite ; puis, après quatre jours de disparition, il revint et dura encore près de trois septénaires. — Remarquons du reste que, pendant tout le temps de sa durée, le bruit ne conserve pas le même degré d'intensité ni les mêmes caractères. Ce n'est d'abord qu'un frôlement léger, qui plus tard se convertit en craquement, et finit quelquefois par un raclernent véritable; plus souvent, après avoir été un peu rude, il diminue chaque jour et disparaît graduellement.

Diagnostic différentiel. — Dans certains cas le bruit de frottement du péricarde n'est pas sans analogie avec celui de la plèvre; mais il se reconnaîtra facilement à son siège exclusif et invariable à la région précordiale, et surtout à son synchronisme avec les mouvements du cœur, tandis que le frottement pleural est synchrone aux mouvements de la respiration.

Il est pourtant certains cas où le diagnostic pourrait présenter une difficulté réelle : ce sont les faits de pleurésie que nous mentionnons plus lr)in (page 443), dans lesquels les mouve-

FROTTEMENT PÉRICARDIQUE. 433

menls du cœur déterminent entre les deux feuillets voisins de la plèvre un frottement qui coïncide chaque fois avec la systole ventriculaire. On conçoit qu'il serait alors possible de prendre pour un frottement du péricarde un bruit anomal qui aurait, en réalité, son siège dans la plèvre. Mais l'absence de tout autre signe de péricardite et la coïncidence dans les régions voisines d'un frottement isochrone aux mouvements de la respiration dissiperaient aussitôt toute incertitude.

Un autre point qu'il s'agit plus souvent de résoudre, c'est la distinction entre le frottement périphérique du péricarde et les bruits anomaux qui se produisent dans les cavités du cœur ; et ce diagnostic est d'autant plus difficile que, dans l'un et l'autre cas, la circulation étant presque toujours accélérée, l'oreille a de la peine à bien apprécier des bruits rapides et à différencier nettement des sensations analogues.

En effet, le frottement doux a parfois beaucoup de ressemblance avec le bruit de souffle, et le frottement rude avec le bruit de râpe.

Voici les caractères à l'aide desquels on établira le diagnostic : le souffle se manifeste souvent à l'origine des gros vaisseaux; le frottement, lorsqu'il est limité, a le plus ordinairement son siège plus bas, vers la pointe du cœur. — Le souffle est généralement perçu dans une

Bartii et UooEn. 12'= édit. 25

assez grande étendue de la région précordiale; ]e froUemenl est parfois très circonscrit, et il peut arriver que tout à côté de son point maximum on retrouve les claquements normaux. — Le souffle paraît situé plus profondément et ne se déplace point; le frottement est plus superficiel, périphérique; il peut changer de place et être un jour plus marqué à droite, un autre jour plus prononcé à gauche. — L'un est plus ordinairement simple, toujours lié au même temps du cœur; l'autre est plus souvent double, et quand il est simple, il n'est exactement superposé ni au premier ni au second bruit; il occupe plutôt le petit silence et donne ainsi à l'oreille l'impression d'un rythme triple. — Le souffle se propage souvent dans les carotides; il n'en est jamais ainsi pour le bruit de frottement. — Enfin, les souffles qui sont permanents ne sont guère sujets qu'à de légères variations d'intensité, et, s'ils changent de caractère, c'est seulement après de longs intervalles, tandis que les transformations du bruit de frottement sont, en général, beaucoup plus rapides.

Ajoutons que le bruit de souffle et le bruit de frottement peuvent se trouver réunis dans les cas d'endo-péricardite : cette coïncidence se manifeste par l'existence simultanée des caractères propres à cliacun de ces deux bruits anomaux.

FROTTEMENT PÉRIGARDIQUE.

Cause physique. — Pour le péricarde, comme pour la plèvre, les conditions physiques nécessaires à la production du bruit de frottement sont Texistence de surfaces rugueuses, leur contact et la possibilité de leur j^lissement; c'est le passage de ces aspérités les unes sur les auti es ([ui déterminera le bruit.

Ces conditions seront remplies, lorsque des pseudo-membranes se trouvei'ont déposées, soit sur les deux feuillets du péi icar de, soit sur un seul, ou bien quand des incrustai ions calcaires développées sous le feuillet libre (comme nous en avons vu un exemple) ou sous le feuillet viscéral du sac membraneux, formeront des saillies rugueuses. Il faut de plus qu'il n'y ait pas, dans le péricarde, assez de liquide pour éloigner l'un de l'autre les deux feuillets au point d'empêcher leur contact, et que des adhérences trop intimes ne gênent point la liberté de leurs mouvements. Dans ces circonstances, les surfaces contiguës glisseront l'une sur l'autre au moment de la systole et de la diastole, d'où naîtra un frottement dont l'intensité, les caractères et l'étendue sei'ont en rapport avec la consistance et l'étendue des pseudo-membranes et l'énergie des mouvements du cœur.

Le frottement péricardique est souvent plus fort que le frottement pleural; et cependant il semblerait qu'il en dût être autrement, puisque, dans l'appareil pulmonaire, la plèvre qui tapisse les parois thoraciques oiïre plus do résistance que le péricarde pariétal, ce qui est en conséquence une meilleure condition de frottement; mais, eu revan-

che, le feuillet viscéral du péricarde, accolé à l'organe de la circulaLion, présenle une résistance plus grande que le feuillet pulmonaire de la plèvre, et, en outre, les déplacements du cœur sont plus énergiques et plus rapides que ceux des poumons. Rappelons-nous aussi que l'organe, quand il frappe le thorax, se trouve nécessairement avoir un point d'appui sur les côtes ; et que, dans plusieurs des cas où le bruit de frollement est le plus intense, comme dans la péricardite chronique compliquée d'hypertrophie du cœur, le feuillet pariétal du péricarde est accolé d'une manière assez intime aux parois thoraciques.

On concevra facilement que la rudesse du bruit soit en raison directe de la densité et de la consistance plus grande des pseudo-membranes : on s'expliquera de même la coïncidence fréquente et parfois exclusive du phénomène avec la systole (moment où le frottement à la face antérieure du cœur a le plus d'énergie), la force plus grande du bruit pendant la contraction ventriculaire, son intensité plus prononcée quand les mouvements du cœur sont plus énergiques, quand le malade se penche en avant de manière que le contact avec la paroi thoracique soit plus immédiat, et enfui pendant l'expiration qui rend aussi ce contact plus complet.

Signification pal ko logique. — L'énoncé des conditions physiques nécessaires à la production du frottement indique assez que ce bruit anomal se lie à l' existence de la péricardite; mais

il montre aussi que le phénomène ne se manifestera qu'à certaines phases de la maladie, et l'observation de toutes les modifications matérielles qui peuvent survenir dans le cours de la phlegmasie du péricarde rend aisément compte des variétés du bruit, sous le rapport de sa force, de ses caractères, de sa coïncidence avec le premier temps ou avec le second, de son étendue, de sa persistance, de sa disparition ou de son retour.

En effet, le bruit de frottement pourra se produire dans les premiers jours de la péricardite, lorsque l'inflammalion a donné lieu è. une exsudation pseudo-membraneuse, et que la quantité du liquide est encore peu considérable. Il diminuera, à mesure que l'augmentation de rh,ydropéricarde rendra moins intime le rapport des deux surfaces; il cessera, si l'épanchement est assez abondant pour distendre le sac membraneux au point d'empêcher leur contact; il reparaîtra au déclin de la maladie, quand le liquide diminue de quantité; puis il cessera vite si des adhérences étendues se forment rapidement entre les deux feuillets, ou bien il persistera si le travail d'adhésion est lent, et il deviendra de plus en plus rude si les néo-membranes sont de plus en plus' fermes et résistantes.

Le bruit de frottement pourra manquer si

les fausses membranes n'existent qu'à la face postérieure de l'organe ou sur le feuillet pariétal correspondant. — Il sera borné à un espace peu considérable si l'exsudation ûbrineuse ne s'est faite que dans un point circonscrit de la face antérieure, ou si les glissements sont limités par suite d'adhérences ou d'une accumulation trop grande de liquide. — Il sera, au contraire, étendu à toute la région précordiale, si les fausses membranes sont générales, et, dans ce cas, il aura d'ordinaire son maximum d'intensité vers le mamelon, là oi^i le cœur frotte avec le plus de force contre le péricarde, et où la paroi thoracique lui l'orme un point d'appui.

Valeur séiniolique. — ■ Le bruit de frottement du péricarde caractérise aussi certainement la péricardile, que le frottement pleural anuonce la pleurésie. Sa valeur pour le diagnostic est même comparativement plus grande, en raison du petit nombre et de l'incertitude des signes indicateurs de la phlegmasie du péricarde, tandis que l'inflammalioii de la plèvre se révèle par des phénomènes nombreux et d'une appréciation facile.

En résumé, /e hruit de frollcmenl signale soit l'existence de In péricardile avec fausses membranes et coïncidence de peu de liquide, soit la présence à la face antérieure du cœur de produits

injlammatoires secondaires. — Le frôlement dénote que l'exsudation pseudo-membraneuse est récente, molle, mince et à peine rugueuse. — Le frottement rude, le bruit de cuir neuf, annoncent que les pseudo-membranes sont plus anciennes, plus épaisses, plus inégales et plus résistantes. — Enfln, le bruit de raclement se lie k la formation de produits morbides plus durs, tels que des plaques cartilagineuses ou ossiformes dans les néo-membranes, ou des concrétions calcaires développées dans le péricarde pariétal.

B. Bruit de moulin.

Synonymie. — Bruit de fluctuation péricardique.

Bricheteau (1), dans un cas à' hydro-pneumopéricarde, avait constaté à la région précordiale un Oriiit de flot, qui s'entendait régulièrement à chaque systole. Il avait pensé que ce phénomène était dû à l'agitation du gaz et du liquide contenus dans le sac péricardique, par le cœur en mouvement, et il l'avait comparé au bruit des palettes d'un moulin à eau.

Cette observation était depuis longtemps

(1) Bricheteau. Arch. gén. de médecine, 1844 I IV p. 337. ' ■ '

oubliée quand Morel-Lavallée (1), dans un mémoire présenté à l'Académie de médecine, signala sous le nom de bi'uit de moulin ou bruit de roue hydraulique, un clapotement sonore et rythmé qu'il avait entendu au niveau du cœur, chez deux malades atteints de fracture de eûtes avec pénétration des fragments. Il établit que ce bruit anomal était produit par les battements du cœur au milieu d'un mélange d'air et de sang épanchés dans la cavité péricardique; il voulut même en faire un signe pathognomonique de V lixjdro-pneumo-'péricarde d'origine traumalique.

La question, demeurée assez obscure, en raison du petit nombre des observations publiées, a été reprise il y a quelques années par M. le D'' Reynier (2) qui, rapprochant tous les faits connus et y joignant les résultats de ses recherches et de ses expériences personnelles, a étudié complètement le curieux phénomène acoustique indiqué par Bricheteau et Morel- Lavallée.

D'après M. Reynier, le bruit de moulin se montre avec des caractères assez variés : le plus souvent c'est une sorte de gargouillement ou plutôt de clapotement rythmique, donnant

(1) ÏMorcl-Lavallée. Gazelle liehdomadairc. IS(i:i.

(2) Reynier. Rechevche.s cliniques cl expérimentales sur le hruil de moulin. Thèses île Paris, 1880.

exactement l'idée d'un liquide battu par les palettes d'une roue; d'autres fois c'est un bruit métallique qui semble dû à des bulles gazeuses éclatant d'une façon périodique. Tantôt le bruit a des intermittences nettes, tantôt il paraît continu, mais avec un redoublement à chaque systole cardiaque. 11 est localisé dans la région précordiale, et il a son maximum au voisinage de la pointe. Il ne dépend nullement de la respiration, et persiste quand elle est suspendue; souvent il est intense et très manifeste; quelquefois il est faillie et difficile à percevoir. Il s'entend chez certains sujets, aussi bien dans la position assise que dans la position couchée; chez d'autres il disparait dans la station verticale. Sa durée est variable et dépasse rarement quelques jours.

Les caractères tout particuliers du bruit et sa circonscription très exacte au niveau de la pointe du cœur rendent facile le diagnostic différenliel, et, avec un peu d'attention, on le distingue aisément des bruits métalliques déterminés parfois dans l'estomac et les organes voisins par les battements du cœiir (Voy. plus loin, p. 444).

Lacause physique du bruit de moulin est bien, comme l'avaient pensé Bricheteau et Morel- Lavallée, dans la présence d'un épanchement de gaz et de liquide, brassé pour ainsi dire par

le choc du cœur; mais ce double épanchemenl peut exister dans la cavité du péricarde ou en deliors, dans Je tissu cellulaire pré-péricardif|ue. — Dans le premier cas il provient soit d'une lésion traumatique (déchirure de l'enveloppe du cœur par une fracture de côtes, par une plaie pénétrante, etc.), soit d'une perforation pathologique du sac fibreux, comme on l'observe parfois consécutivement à une ulcération progressive de l'œsophage, ou bien au ramollissement d'un cancer du médiasiin, soit encore d'une péricardile seplique avec décomposition du pus et formation spontanée de gaz à l'intérieur du péricarde. Quand l'épanchement est extra-péricardique, il succède d'ordinaire à un Iraumatisme, presque toujours à une fracture de côtes suivie d'éraillure de la l^lèvre et du poumon et du développement ultérieur d'un emph3'sème sous-cutané.

Lorsque le bruit de moulin se produit dans une collection hydro-aérique du péricarde, le clapotement est en général intense, très prononcé : l'oreille en est frappée avec une force égale, que le malade soit assis ou couché. Il y a coïncidence de troubles graves de la circulation : petitesse et irrégularité du pouls, lipothymies, dyspnée, iiuchpiefois (cdèmc dos extrémités. Quand le phénomène est dû à une extravasation d'air et de sang en delioi-s du péricarde,

dans le tissu cellulaire pleuro-péricardique, il est ordinairement peu marqué, difficile à percevoir; c'est un claquement sonore ou une sorte de crépitation métallique plutôt qu'un véritable clapotement; il disparaît souvent dans la position assise. On constate simultanément de l'emphysème sous-cutané et les signes d'une fracture de côtes au voisinage du cœur. Quant aux symptômes généraux, ils ont relativement peu de gravité; les troubles cardiaques, s'il en existe, s'atténuent rapidement, ainsi que le phénomène acoustique lui-même, qui ne larde pas à disparaître.

Le bruit de moulin, nettement caractérisé et accompagné de graves désordres cardiaques et circulatoires, indique presque sûrement un hydro-pneumo-péricarde. Lorsqu'il est peu accentué, qu'il disparaît dans la position assise, et qu'il est survenu à la suite d'une contusion du thorax, avec coexistence d'un emphysème sous-culané et des signes d'une fracture de côtes, on devra diagnostiquer un épanchement hydro-aérique au voisinage du cœur, dont le siège probable est le tissu cellulaire situé en avant du péricarde, près du cul-de-sac pleural (1).

(1) On pourrait désigner sous le nom de faux bruit de moulin le clapotement qui se produit en cas d'emphysème pré-pôricardique, et réserver la dénomination de bruitde moulin yrai pour celui quiest dû àuuépan-

2" Genre : Bruits déterminés dans les organes voisins par les battements du cœur.

Outre les bruits morbides qui se produisent dans les cavités cardiaques ou dans le péricarde, il en est plusieurs autres que les battements du cœur déterminent dans les organes environnants.

Ces bruits peuvent prendre naissance dans Vcslomac, dans la plèvre gauche, dans le poumon^ dans les conduits aérifères.

1° Dans l'eslomac. — Nous avons observé quelques cas de pneumatose stomacale, dans lesquels chaque systole cardiaque déterminait un bruit de flot perceptible à la région de l'hypocliondre gauche, et manifestement produit par le choc du cœur, à travers le diaphragme, sur un estomac distendu par des gaz et des liquides. — La connaissance de ce fait peut être utile pour empêcher une méprise qui ferait croire à l'existence d'un hydro-pneumo-péricarde.

2° Da7is la plèvre gauche. — A. — Dans certains cas, plus communs peut-être qu'on ne pense,

cheuienl hvilro-snzoux dans la pérciise dn coMir. .Alais cette disUiiclioii serait plus théorique que iiralique : les cûiidilious nialérieilcs du brulLauonial dilleraul peu dans les deu.K cas, les caraclèros pourront en être fort semblables.

en auscullanl à la partie antérieure gauche de la poitrine, au niveau de la région mammaire, on entend un bruit de frollement synchrone à la systole cardiaque et que, par cela même, on peut prendre aisément pour un véritable frottement du péricarde, bien que, en réalité, il se passe en dehors de ce sac membraneux, dans la cavité pleurale (1).

Cette erreur d'appréciation est d'autant plus facile que, d'une part, on se trouve en présence d'une affection fébrile, avec douleur sous-mammaire et gène de la respiration, phénomènes qui peuvent se rapporter !x la péricardite aussi bien qu'à la pleurésie, et que, d'autre part, en admettant que l'on ait reconnu l'existence d'une pleurésie par d'autres signes, l'expé-

(1) Nous avons observé uu fait de ce genre ilout voici le résumé : Un jeimc liomme de vingt-deux ans est pris, vers le 22 scplemln-e, d'une iilcurésie du cûlé gauche, complir|uée d'une h)roncliile intense avec expectoration copieuse de craclaats muqueux opaques. Le 5 octobre, on constate en nuanl., prds de la rérjion précordiale, un lirtûl dp l'nd.Loncnl synchrone aux moiiremenls du cœur. Le l 'i, une voniique se produit et les jours suivants on voit se développer tous les signes d'un pneumothorax du côté gauche. Le cœur est refoulé sous le sternum, etse.s' bruits re'enlissenl dans l'< riité r/auche avec un timhre nmpiioro-mdlaliique manifeste. — Le 2i, à chaque battement du cœur on entend, à la suite du jjremirr bruit un petit linlemenl métallique très fin. Les jours suivants ce tintement ne s'entend plus, et les bruits du cœur reprennent peu à peu leur timbre ordinaire.

rience apprend que l'inflammalion de la plèvre gauche se propage parfois au péricarde.

On parviendra cependant à reconnaître qu'il s'agit d'un frottement exlra-pé7'icardique, par l'analyse attentive de ses caractères propres et des autres signes physiques concomitants : — il n'accompagne, en général, que la systole du cœur; il est par conséquent unique pour chaque révolution cardiaque, et ne donne pas à l'oreille la sensation du frou-frou, ou double frôlement de va-et-vieni, propre au véritable frottement du péricarde. Souvent il est inconstant, intermittent même, c'esl-à-dire perçu d'une façon plus distincte ou exclusive dans le temps de l'expiration pulmonaire, moins marqué ou suspendu pendant la dilatation de la poitrine. — D'ailleurs, il est rare que ce frottement existe seul, borné à la région précordiale; et, en cherchant en dehors de cet espace, on peut trouver, surtout dans les grands eflorts de respiration, des traces de frottement isochrone aux mouvements d'ampliation et de resserrement de la poitrine (1). — EnOn, il est

(1) Voici un fait de ce geurc :

Uuc femme de vingt-cinq aus, atteinte, au cour? d'un accès de manie aiguë, d'une pleiu-ésie sèche du coté gauclie, présente à la partie inférieure de la cavité pleurale, en dehors et en avant, un double hrnit de frolleuient so chrone aux mouvements respiratoires ; à mesure que oreille se rapproche delà région précordiale, ce dou-

généralement accompagné d'autres phénomènes évidents de pleurésie gauche, tels que dilatation de ce côté de la poitrine, matité latéralement et en arrière dans les régions les plus déclives de la plèvre, absence du bruit respiratoire à la base du thorax, égophonie près de l'angle inférieur de l'omoplate; et de plus, on ne constate ni la voussure, ni la matité précordiale, ni les souffles à la hase du cœur, propres à la péricardile avec épanchemenl.

En tenant compte de ces diverses circonstances, on parvient à faire la distinction de ce bruit anomal, et à pénétrer sa véritable cause, qui n'est autre que le redressement de la pointe du cœur au moment de la systole ventriculaire, mouvement qui détermine un frottement bref entre le feuillet séreux de la plèvre qui se réfléchit sur la face externe du péricarde et le feuillet correspondant qui revêt la face interne du bord antérieur du poumon gauche.

La justesse de cette interprétation, que nous avions donnée théoriquement, a été conûrmée anatomiquemcnt par des faits oi^i l'on a constaté,

ble bruit de frolleiiieiit s'atténue, masqué par un bruit identique, niais isociirone aux baltemeuts cardiaques ; ce derni(3r bruit n'existe très netteuieiit accusé qu'au niveau de la pointe du cœur; au-dessus, 'es bruits cardiaques sont très purs. Sous l'inlluence de révulsifs cutanés les bruits anomaux se sont assez rapidement amendés.

en outre, une adhérence du bord antérieur du poumon gauche au-devant du péricarde (1).

(1) '< Chez une petite fille, nous avons observé uu frottement pleurétique qui, après avoir été parfaitement (lisUiict et lent pendant plus d'une semaine, sembla uu jour devenir beaucoup plus rapide et se passer dans le péricarde au niveau de la pointe du coeur. Comme il u'y avait concurremment aucun signe de complication de péricardite, on crut devoir expliquer ce ctiangemcut dims le caractère du luniit /changement qui fut perceptible pendant quelr|ues semaines) par des adhcrencesqul s'étaient formées entre la plèvre et le péricarde, et alors le choc du cœur communiquait ses mouvements à la plèvre, de sorte que le frottement était plus répété. La mort eu lieu quelques jours après, et, à l'autopsie, ou constata qu'il y avait, à gauche, une pleurésie avec tubercules pulmonaires, et que la languette du lobe supérieur du poumon avait contracté des adhérences, qui semblaient récentes, avec la plèvre péricardique, au niveau de la pointe du cœur. " (Recherches cliniques sur les maladies de Ven/'ance, t. I, l!)8.)

M. le docteur Choyau a cité un cas analogue dont voici le résumé. Une femme de vingt-si.v ans, entrée à l'hôpital le 1 décembre 18G9, est prise, quelques jours api'ès, de dyspnée intense, avec râles sous-crépitauts et légère matité à la base de la poitrine en arrière. Au niveau de la région précordiale, on entend un double frolle- 7nenl, qui fait croire à l'existence d'une péricardite. — A l'autopsie, on ne trouva sur le cœur qu'une petite fausse membrane due à une péricardite ancienne et ne pouvant produire aucun bruit: mais le bord antérieur du poumon gauche, maintenu au-devant du péricarde par des adhérences, était recouvert à sa face inicrne de fausses membranes rugueuses, récentes, contre lesquelles le cfpur élait projeté h chaque systole vciUriculairo, produisant ainsi le bruit do froltementqui avait donné lieu à une erreur de diagnostic (/)«■ bruits pleurau.v et pulmoiviires dus aux mouvements du cœur. Thèses do Paris, 18G'J).

La notion de la possibilité d'un bruit de frottement synchrone à la systole cardiaque, et cependant extra-péricardique, et l'appréciation exacte de ce phénomène par les caractères indiqués plus haut, empêcheront une méprise par suite de laquelle on admettrait une péricardite qui, en réalité, n'existerait point.

B. — Dans certains cas de pneumothorax, les battements du cœur produisent dans la cavité "pleurale gauche un tintement métallique isochrone à chaque systole ventriculaire. L'observation que nous avons recueillie et consignée plus haut (1) en fournit un exemple. M. le D"" Choyau en rapporte un autre dans la thèse déjà citée. Chez notre malade, le tintement avait son siège au-devant de la poitrine; chez celui de M. Choyau, il s'entendait surtout en dehors et en arrière. Dans l'un et l'autre cas, le bruit morbide suivait immédiatement le bruit de la systole cardiaque ; dans tous deux il n'a eu qu'une courte durée.

Ce tintement métallique paraît dû soit à la simple percussion du cœur sur l'espèce de caisse sonore que forme la plèvre gauche distendue par un épanchement gazeux, soit à cette circonstance que chaque impulsion cardiaque, transmise au poumon, détermine, au

(1) Noie de la page Wo.

niveau de la perforation pulmonaire, l'explosion d'une bulle qui va retentir dans la cavité pleurale. Mais ce tintement systolique est très rare comparativement à la fréquence des cas de pneumothorax : les conditions précises qui concourent à le produire sont incomplètement connues (1), et la valeur diagnostique de ce bruit reste encore incertaine.

3° Dans le poumon. — A. — Bruits de souffle. — Laennec, dans son immortel traité (2), dit que « chez quelques sujets les plèvres et les bords antérieurs des poumons se prolongent au-devant du cœur et le recouvrent presque entièrement »; et que « si on explore un pareil sujet au moment où il éprouve des battements du cœur un peu énergiques, la diastole du cœur, comprimant ces portions de poumon et en exprimant l'air, altère le bruit de la respiration de manière qu'il imite plus ou moins bien celui d'un soufflet ou celui d'une râpe à hais douce ». — « Mais, avec un peu d'habitude, ajoute Laennec, il est très facile de distinguer ce bruit du bruit de soufflet donné par le cœur lui-même. Il est plus superficiel. On entend au-dessous le bruit naturel du cœur, et

(1) Chez notre malaile, l'autopsio n'a pu être pratiquée ; chez celui de iM. Choyaii, h; [)Ouiuou gauche était accolé au péricarde par des adiiéreuccs aucicuues et solides.

(2) 3= édil., t. m, p. (Ji.

DANS LE POUMON. 431

en recommandant au malade de retenir pendant quelques instants sa respiration, il diminue beaucoup ou cesse presque entièrement. »

Ces souffles ont été, depuis lors, signalés par plusieurs autres observateurs et décrits successivement sous les dénominations de murmure sous-claviculaire (Richardson), de respiration pulsatile (Thorburn) : ils ont été attribués à la compression de l'artère sous-clavière par le muscle du même nom, ou bien ils ont été considérés soit comme un bruit respiratoire modifié par le cœur et les gros vaisseaux qui lui communiquent un rythme cardiaque, suit comme un bruit anomal qui serait produit par l'action du cœur sur une caverne vide ou sur le parenchyme pulmonaire (R. Hal).

M. le professeur Potain a repris l'étude de ces phénomènes, moins importants en euxmêmes que par les erreurs auxquelles ils peuvent donner lieu. Deux thèses publiées sous son inspiration, celles de MM. Choyau (1) et Mezbourian ("2), ont fait connaître les caractères cliniques des souffles exlra-cardiaques^ et plus récemment deux autres de ses élèves,

(1) Choyau. Des Lrnits pleurcuix et pulmonaires dus aux mouvements du cœur. Thèses de Paris, I8G9.

(2) Mezbourian. Du diar/iioslic des bruits de souffle extra-cardiaques. Th. de Paris, 1874.

MM. Guiïer (1) eL Regnard (2), ont essayé d'en éclaircir le mode de production.

Ces bruits donnent à l'oreille la sensation d'un souffle doux, qui rappelle par son timbre le murmure respiratoire normal. Ils ont presque toujours leur siège un peu au-dessus de la pointe du cœur, dans le troisième espace intercostal, en un point oi!i la percussion révèle la présence du poumon. Ils accompagnent en général le premier bruit, plus rarement le second. Ils ne sont pas permanents, mais se font entendre surtout quand l'action du cœur s'exagère, pendant les palpitations par exemple. Ils ont leur maximum d'intensité à la fin de l'inspiration et au commencement de l'expiration. Ils diminuent rapidement et peuvent même disparaître quand le malade cesse de respirer. Presque toujours ils disparaissent ou du moins s'atténuent notablement quand le malade se met sur son séant. — Dans quelques cas rares ils peuvent être accompagnés de râles et de craquements offrant aussi le caractère rythmique,

La cause physique de ces souflîes est le plus souvent celle que Laennec a indiquée : quand une lame pulmonaire plus ou moins épaisse est

(1) Culfor. Progrès médical, 187".

(2) Itcguard. licviie niensue/le de médecine et de c/iiriirr/ie, 1877.

DANS LE POUMON

interposée entre le cœur et la paroi thoracique, elle est comprimée à chaque systole par les mouvements de l'organe contractile, et une partie de l'air contenu, chassée brusquement dans les bronches, produit un souffle qui succède immédiatement au premier bruit (-1). Puis les ventricules se relâchent, et sous l'influence du vide intra-thoraciqiie l'air afflue de nouveau dans les vésicules affaissées, mais sa pénétration, beaucoup plus lente, est ordinairement silencieuse; rarement elle détermine un second souffle qui succède au deuxième bruit du cœur et peut simuler celui de l'insuffisance aortique.

Dans des cas beaucoup plus rares, le souffle se produit au niveau d'une caverne pulmonaire contiguë au péricarde; son mécanisme paraît être le môme : la contraction du cœur, ou la dilatation brusque des artères qui en partent,

(1) Cette intcrpriHatioa a 6ti; contestée par M. Palel {Obs. de souffle exlra-canliaf/ue. Lyon méd., 1878) qui a préteadu que le çœur, dimiuuant de volume au uioment de sa contraction, devait exercer sur le poumon adjacent une sorte d'aspiration, et que, par conséquent, le sourac extra-cardiaque systolique devait être inspi'ratoirc. Pour réfuter celte proposition il suffit de faire observer que la systole ventriculaire a pour eiïet d'appliquer plus éncrgif[nement le cœur contre la paroi thoracique, en augmentant son diamètre antéro-postérieur. Par conséquent la lame pulmonaire placée audevant de lui est nécessaireiiicut comprimée.

détermine une compression du parenchj^me pulmonaire adjacent et fait sortir une partie de l'air renfermé dans l'excavation. Si cette dernière, ou si la bronche en communication avec elle, renferme une certaine quantité de produits de sécrétion, le souflle sera accompagné d'un rhonchus humide.

Le diagnostic des souffles extra-cardiaques est important à établir, si l'on veut éviter des erreurs regrettables. On devra se rappeler que ces bruits anomaux sont fréquents, surtout chez les individus nerveux, et sujets aux palpitations cardiaques, notamment chez les femmes. Si, après avoir reconnu l'existence d'un bruit de souffle au cœur, on constate qu'il n'occupe exactement ni le foyer des bruits mitraux, ni celui des bruits de l'orifice aortique ; s'il est limité à la partie externe et moyenne de la région précordiale, dans un point où le cœur peut être recouvert par le poumon ; s'il esi variable d'un moment à l'autre et perceptible surtout à la fin de l'inspiration et au commencement de l'expiration; si la suspension des mouvements respiratoires le fait disparaître; enfin s'il diminue notablement d'intensité lorsqu'on fait asseoir le malade, on sera en droit de conclure qu'il s'agit d'un souffle extra-cardiaque.

B. — Mies pulsaliles. — « La pression exercée

DANS LE POUMON

par la diastole du cœur sur le poumon peut déterminer, dit encore Laennec (1), une crépitalion dans le cas d'emphysème pulmonaire ou interlobulairc, et souvent une variété de râles muqueux quand il y a un peu de mucosités dans les bronches. »

M. Choyau a rapporté deux cas (2) dans les-

(1) 3» édit., t. 111, p. G4.

(2) Le premier est celui d'un garçon de seize ans, atteint de fièvre typhoïde et présentant des râles ronflants et sibilants généralisés, et des râles sous-crépitants fins à la base des deux poumons. A la région précordiale, au niveau du quatrième espace intercostal, et dans une éteudue d'environ trois centimètres carrés, on entendait un bruit anomal très superficiel, isochrone aux battements du cœur, rappelant à l'oreille un bruit de crépitation, et masqué en partie par les rhonchus sous-crépitants et sonores accompagnant les mouvements de la respiration.

Le deuxième cas est celui d'un jeune honnne de dixsept ans, atteint aussi de fièvre typhoïde, et présentant en outre des signes d'un rétrécissement aortique ancien et d'une hypertrophie du cœur. Vers le douzième jour de la maladie, il fut pris de congestion pulmonaire double; à la partie antérieure d(! la poitrine on constatait la présence de râles sous-crépitants nombreux à chaque inspiration; et lorsqu'on eugageait le malade à suspendre tout mouvement respiratoire, ou entendait, au niveau de la troisième côte et du quatrième espace intercostal, sur la ligue mammaire, un bruit anomal coïncidant avec chaque contraction ventriculaire, et rappel/int à l'oreille une sorte de crépitation fine et huniidi;. Eu ce point on trouvait une sonorité très marquée, indice de la présence d'une lame do poumon. Après avoir duré six à huit jours chez l'un et l'autre malade, ces bruits disparurent complètement

quels l'auscLillalion de la parlie antérieure gauche de la poitrine a permis de constater des râles sous-a^épilants coïncidant à chaque systole cardiaque ; et il attribue ces bruits morbides à la percussion du cœur sur le bord du poumon gauche recouvrant en partie la face antérieure de ce viscère.

11 est moins rare de constater à la partie antérieure et supérieure du côté gauche de la poitrine, un gargouillement ou râle caverneux coïncidant avec les mouvements cardiaques; ce râle paraît maiiilestement avoir pour siège une caverne creusée dans la partie correspondante du poumon gauche, maintenue au-devant du cœur par les adhérences consécutives à la pleurésie, et il reconnaît pour cause efficiente les contractions du cœur venant battre contre la caverne à chaque systole ventriculaire.

Ce sont, le plus habituellement, des excavations consécutives à la fonte des tubercules, qui donnent lieu à ces gargouillements pulsatiles ; mais on conçoit qu'ils puissent se produire dans toute autre cavité morbide contenant des liquides et des gaz; M. Choyau rapporte un cas de ce genre, où le bruit pathologique avait pour siège une vaste caverne gangréncuse. 4» Dans les bronches. — Les contractions du

avec les rhonchus nombreux pcrriis dnus le reste de la poitrine.