DANS LES BRONCHES

cœur peuvent produire des bruits anomaux jusque dans les conduits res'piratoires.

M. le Ernest Besnier nous a montré, à la Maison municipale de santé, un jeune malade d'environ vingt-cinq ans, tuberculeux, atteint récemment d'un pneumothorax du côté gauche et chez qui les battements du cœur déterminaient un tintement distinct à chaque systole ventriculaire. Depuis quelques jours l'épanchement gazeux avait fait place à un épanchement liquide, et l'on entendait dans le côté gauche de la poitrine, en avant, latéralement et en arrière, un bruit (Yanche (imitant celui d'un jouet d'enfant), espèce de cri de canard, synchrone à la systole cardiaque; tantôt continu, tantôt momentanément suspendu pendant le mouvement d'inspiration, ce bruit retentissait à travers la trachée et le larynx, et sortait par la bouche avec assez d'intensité pour être entendu distinctement jusqu'à 3 mètres de distance du malade.

Ce bruit insolite, étrange, nous sembla déterminé par les pressions intermittentes que la contraction du cœur exerçait sur la bronche principale du poumon gauche (dont les parties les plus souples avaient été affaissées par la collection liquide de la plèvre), et renforcé par les conditions communes de renforcement que rencontrent, au sommet du thorax, tous Bautii et UooEii. 12« édit. 26

les bruits produits au-dessus des épanchemenls liquides de la plèvre. C'est là un phénomène tout à fait exceptionnel, que nous n'avons rencontré qu'une seule l'ois dans noire longue pratique, et qui, par conséquent, est plutôt une curiosité d'auscultation qu'un signe physique de réelle valeur pour le diagnostic.

Enfin, dans ces derniers Icnqjs, nous avons eu occasion de conslaler un curieux ensemble de phénomènes acoustiques ciiez deux petites filles d'une dizaine d'années, qui étaient atteintes simultanément d'une maladie du cœur et du poumon (chez l'une, il y avait hypertrophie avec lésion mitrale, et pneumonie du sommet en avant; chez l'autre, hypertrophie par rétrécissement de l'artère pulmonaire avec cyanose, et phtisie secondaire avec caverne du sommet en avant). Chez ces deux enfants, les contractions énergiques des ventricules, agitant les mucosités pulmonaires et bronchiques, augmentaient l'intensité des râles en même temps qu'elles donnaient lieu à un fort souflle à l'orifice mitral et à l'orifice de l'artère pulmonaire; il en résultait un bridl complexe (souflle cardiaque, souffie caverneux ou bronchique, rhonchus humides) à intonalioiis variées, avec prédominance de l'un ou de l'autre pliénomènc, selon les variations des mouvomenls cardiaques ou respiratoires.

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Comme appendice h cet exposé des bruits accidentellement déterminés parles battements du cœur dans les organes environnants, nous signalerons quelques faits rares de biniits anomaux produits dans le poumon par les pulsations de l'aorte thoracique descendante. — Ainsi, cbez une jeune fille de seize ans, atteinte de tuberculose, nous avons perçu de la manière la plus évidente et constaté à plusieurs reprises, entre la moitié supérieure du bord spinal de l'omoplate gauche et la colonne vertébrale, un râle cavernuleux se répétant à chaque diastole artérielle.

Un cas analogue s'est présenté aussi à notre observation : il s'agit d'une dame de trente-deux ans chez laquelle nous avions constaté, un jour, une respiration caverneuse vers l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen du poumon gauche en arrière ; plus tard, dans une seconde exploralion, nous entendions, le long du bord spinal de l'omoplate, de petits craquements humides qui se répétaient à chaque pulsation de l'aorte.

Si l'on trouve dans les auteurs anciens quelques traces de l'ausciiUalion appUquée aux maladies de poitiinc, il n'en est pas de même pour l'auscultation du système vasculaire san-

guin. C'est à Laennec que sont dues les premières notions relatives à cette extension de la stéthoscopie; mais il n'a fait que signaler quelques-uns des phénomènes les plus saillants fournis par les artères.

C'est seulement à une époque plus rapprochée de nous que cette étude a reçu de nouveaux développements, et elle les doit surtout à Bouillaud et à Andral. Plus lard, Vernois (1) a publié une bonne monographie sur ce sujet qui a encore donné lieu à des recherches de la part de Beau et de La Harpe. Puis sont venus les travaux de Ward, de Hope, d'Aran et de Monneret. Les expériences plus récentes de MM. Chauveau (2) et Marey (3), et enfin, les études de Parrot (4), de MM. les professeurs Peter (5) et Potain (6), ont jeté de nouvelles lumières sur

(1) Élude p/njsiologique et clinique des bruits des artères. Ttièses de Pans, 1837, u» 478.

(2) Sur U mécanisme des bruds de souffle vasculaires, dans Journal de physiologie de l'homme et des animau.v, [. III, p. 1G3, 1860.

(3) Physiologie médicale de la circulation du sang. Paris, 18G3.

(4) Mécanisme des murmures vasculaires inorganiques de la région du cou, daus Bulletins de la Soc. mcd. des hôpitaux, 1807.

(f)) Sin- les bruits vasculaires du cou et leur mécanisme (Ibid).

(0) Des mouvements cl des bruits qui se passent daus Ifs veines jugulaires, daus Mémoires de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 1SG7.

l'auscultation du système vasculaire sanguin et sur le mécanisme de production des bruits morbides. Nous aurons de fréquentes occasions de tirer parti de ces différentes recherches, en y joignant les résultats de notre propre expérience.

§ 1"'. — Règles particulières.

La manière de procéder varie un peu, selon que l'on veut ausculter l'aorte, l'artère pulmonaire ou veine artérieuse, les artères ou les veines soit du cou, soit des membres. — Pour l'examen de l'aorte ascendante et de Fartère pulmonaire, on se sert indifféremment de l'auscultation immédiate ou médiate. — L'oreille vaut mieii.x. pour celui de l'aorte thoracique descendante, que l'on ausculte le long de la colonne vertébrale, un peu à gauche de la ligne médiane. — Pour l'aorte abdominale, le stéthoscope est préférable ; seul il convient pour explorer les artères et les veines du cou, ainsi que les vaisseaux des membres.

S'agit-il d'explorer la partie ascendante et la crosse de l'aorte ou bien l'artère pulmonaire, le malade sera soit couché sur le dos, soit debout ou assis, le corps droit. Pour la partie descendante de l'aorte thoracique, il incUnera le corps en avant; le décubitus dorsal,

au contraire, sera indispensable pour l'aorte ventrale, la flexion des genoux permettant alors de déprimer la paroi abdominale antérieure.

Pour l'exploration des vaisseaux du cou, le malade sera encore soit assis ou debout, soit couché, la tète reposant sur un oreiller un peu élevé ; dans l'un ou l'autre cas, on aura soin de lui donner, pour l'examen des deux côtés, une position parfaitement symétrique. De plus, il faut que le cou soit modérément tendu, le menton un peu relevé et la face légèrement inclinée du côté opposé à celui où l'on ausculte; si la tête était trop fortement renversée en arriére ou latéralement, il en résulterait une raideur, une tension exagérée des parties, qui changerait la nature des sons.

La i^osition horizontale conviendra mieux pour les vaisseaux des membres, et, si l'on explore les artères brachiales ou radiales, le bras sera modérément écarté du tronc; s'il s'agit des crurales, le membre inférieur sera demi-fléchi, la cuisse portée dans une légère abduction, et le côté externe du genou soutenu par un oreiller, pour que le membre repose immobile, sans elTort musculaire. L'examen des poplitées exige que le malade soit couché sur le ventre, et que la jambe soit soutenue légèrement par un oreiller, afin d'éviter une

tension trop forte du jarret, tension qui aurait pour effet d'altérer les bruils.

La partie que l'on ausculte sera d'ailleurs généralement nue, s'il s'agit des vaisseaux du cou, du liras ou du jarret, etc., et couverte seulement d'un vêtement peu épais, si l'on veut explorer, chez une femme, l'aorte, l'artère pulmonaire, ou les vaisseaux cruraux.

Pour l'examen de l'aorte et de l'artère pulmonaire, le médecin se placera indifféremment à gauche ou à droite du sujet ; pour les artères ou les veines du cou et des membres, il préférera le côté correspondant à celui du vaisseau qu'il ausculte. — Comme d'ailleurs les bruits sont très variables et très fugitifs, il exercera tour à tour divers degrés de pression avec le stéthoscope, et il parviendra ainsi à retrouver des murmures entendus précédemment et qui auraient pu lui échapper ; toutefois, la pression devra être en général modérée, pour ne pas produire un rétrécissement partiel du vaisseau, et, par suite, des bruits artificiels.

Du reste, on auscultera des deux côtés, et l'on comparera les résultats obtenus par ce double examen, comparaison qui souvent n'est pas indifférente pour décider si le bruit dépend d'une lésion locale, ou s'il est lié, soit à une altération du li(piide sanguin, soit à une maladie organique du cœur. 11 va sans dire qu'on

s'attachera à reproduire, de chaque côlé^ des conditions exactement identiques, sous le rapport de la position du membre ou du cou, et sous celui de l'application du stéthoscope, de sa direction perpendiculaire aux vaisseaux et du degré de pression exercée sur eux.

Une précaution nécessaire dans l'exploration des carotides ou des jugulaires, c'est d'avoir soin que l'instrument ne porte point sur le tube laryngo-trachéal. Pour les artères carotides, le stéthoscope doit être appliqué au-dessus de la clavicule, entre les deux portions inférieures du muscle sterno-mastoïdien, ou plus haut, entre le bord interne de ce muscle et le larynx. Pour les veines jugulaires, l'instrument sera placé immédiatement en dehors du faisceau externe du même muscle, dans le triangle susclaviculaire : c'est dans le môme point qu'on devra rechercher les phénomènes qui se passent dans les vaisseaux sous-claviers; enfin, pour les autres portions du système vasculaire, on se guidera d'après la connaissance anatomique du trajet des vaisseaux.

Rappelons en terminant que, dans l'auscultation de l'aorte, de l'artère pulmonaire et des vaisseaux du cou, il est bon de conseiller au malade de respirer le plus doucement possible, ou même de suspendre momentanément sa respiration, pour éviter que le murmure dû au

passage de l'air dans les voies aériennes ne masque les bruits vasculaires, ou ne simule des souffles étrangers à la circulation.

§ II. — Phénomènes physiologiques.

A. — Aorle. — A l'état normal, quand on ausculte la poitrine en avant, sur le trajet de V aorte ascendante, on entend deux bruits que l'oreille ne peut distinguer de ceux du cœur : ils ont le même rythme et le même timbre. Ces bruits vont en s'affaiblissant légèrement à mesure qu'on remonte vers la partie supérieure du sternum. En arrière, le long du bord gauche de la colonne vertébrale, dans la direction de Vaorie descendante, on perçoit encore le même double bruit, moins fort, il est vrai, mais toujours avec le même caractère.

Enûn, sur le trajet de Vaorte ventrale, on n'entend généralement plus qu'un Ijruit unique correspondant à la systole du cœur. Sourd et peu marqué, il devient de plus en plus faible à mesure que l'on ausculte plus bas, et se perd graduellement vers la partie inférieure de l'aorte, Le plus ordinairement même, il n'est manifeste que chez les sujets amaigris et dont la paroi abdominale antérieure est déprimée, et, dans des circonstances inverses, l'oreille ne parvient pas à. l'entendre distinctement.

B. — Arlère pulmonaire. — Dans l'étal physiologique, quand on ausculte sur le trajet de l'artère pulmonaire, au niveau du second espace intercostal gauche, à quelques centimètres en dehors du bord du sternum, on n'entend guère que le murmure vésiculaire du poumon. La dilatation et le retrait de ce vaisseau n'ont pas l'énergie de la diastole et de la systole de l'aorte, et le passage du sang, projeté à travers sa cavité dans les poumons, par les contractions du ventricule droit, ne se révèle à l'oreille par aucun bruit appréciable.

C. — Aj'lères périphériques. — Lorsque, chez un adulte bien constitué, et dans un moment de calme, on explore les artères secondaires, les résultats de l'auscultation varient selon le volume du vaisseau, selon sa proximité du cœur et sa situation plus ou moins superflcielle. Sur les carotides primitives, on perçoit en général deux bruits, le premier plus sourd, le deuxième, plus clair, et qui, pour le rythme, sont identiques à ceux du cœur. De ces deux bruits, le premier, qui correspond à la diastole du vaisseau, est ordinairement plus faible; parfois même il est à peine perceptible, et l'on ne distingue plus évidemment qu'un seul bruit, qui est le second et qui coïncide avec la systole artérielle.

Au niveau des artères sous-clavièrcs, au-des-

SUS de la clavicule, les deux bruits se retrouvent généralement avec les mêmes caractères ; au-dessous de cet os, ils sont moins distincts; plus loin, ils s'aiïaiblissent par degrés, et le deuxième cesse complètement, de sorte que, dans le creux de l'aisselle, on n'entend plus qu'un bruit unique coïncidant à la pulsation artérielle, d'ailleurs peu évident et de moins en moins fort, et qui va se perdre sur le trajet des artères brachiales et de leurs divisions. Sur les artères crurales, au pli de l'aine, c'est encore un bruit unique qui arrive à l'oreille ; mais d'ordinaire aussi, il est peu intense, de plus en plus faible en suivant la direction des vaisseaux ; il disparaît au delà du creux poplité.

Du reste, l'étendue dans laquelle on entend le bruit artériel est Irès différente selon les sujets : ainsi, chez quelques-uns, on a de la peine à le trouver même à la région de l'aisselle dans l'état de repos, tandis que, chez d'autres, on le perçoit distinctement jusque sur l'artère radiale.

Il est d'autant plus fort, toutes choses égales d'ailleurs, que la circulation est plus énergique et plus rapide : c'est ainsi qu'après une course, on le retrouve manifeste à la région inguinale, cbez des individus qui n'en présentaient pas de traces dans un moment de calme.

En général sourd et bref, il varie un peu de

caractère, selon la situalion des vaisseaux ; el, d'après Vernois, les crurales donneraient un son plus doux, plus moelleux que les carotides.

D'autres conditions concourent encore à modifier le timbre et ia force du bruit artériel : tels sont le calibre des vaisseaux, l'épaisseur de leurs parois, la quantité, la qualité du sang qui les traverse et la rapidité de son cours ; — le degré de la tension imprimée momentanément à l'artère ou au.K parties environnantes par la position de l'individu, et la pression exercée par le stéthoscope.

Sur les artères de même ordre, le son est d'autant plus intense que le calibre des vaisseaux est plus considérable et que la propulsion du sang est plus énergique. — « L'artère est-elle très pleine, dit Bouiilaud, ses parois sont-elles épaisses, le bruit est plus sourd ; c'est l'inverse lorsque les artères sont un peu molles et flasques, qu'elles contiennent moins de sang qu'à l'état normal, ou qu'elles contiennent un sang trop liquide, trop aqueux : le bruit est moins sourd, imite le bruit de flot, et tend à passer au bruit de souffle. »

Le bruit artsnel est aussi plus fort et plus rude quand les parties sont tendues, lorsque, par exemple, la cuisse est dans l'extension, ou que le cou est fortement renverse en arrière et du côté opposé h celui que l'on ausculte, —

EnQn, le degré de la pression exercée par le stéthoscope est l'une des conditions extérieures qui influent le plus sur la nature et l'intensité du bruit : souvent une légère pression l'exagère ; plus forte, elle le convertit en souffle.

D. — Veines. — Quant à l'auscultation des veines, elle ne fournit guère, dans l'état normal, que des résultats négatifs. Nous avons souvent recherché si le cours du sang ne produisait point quelque bruit dans ces vaisseaux, et il nous a été généralement impossible d'en saisir aucune trace.

Théorie des bruits vasculaires. — En comparant les différents bruils perçus dans les divers points du système artériel, on peut dire que, dans l'aorte Ihoracique, dans les carotides et les sous-clavières, en un mot, dans toutes les artères voisines du cœur Tauscultation révèle un bruit double; à mesure, au contraire, que l'on s'éloigne du centre de la circulation, ce bruit s'affaiblit de plus en plus ; le second surtout cesse bientôt complètement, et l'on n'entend plus enfin qu'un bruit unique coïncidant avec la diastole artérielle. — Si l'on se rappelle les ressemblances de timbre et de rytbme du bruit double avec les bruits cardiaques, on est conduit à penser qu'il résulte (au moins en partie) de la transmission de ces derniers.

On ne saurait contester cette ex^-iication pour le deuxième bruit artériel qui, plus fort que le premier dans les carotides, cesse tout à fait d'èlre perçu Bauth et RocEn, 12' édit, 27

loin du cœur. Quant au premier, si Ton rjilécliil à son intensité notablement plus grande dans les artères voisines de l'organe central de la circulation que dans les vaisseaux éloignés, on sera porté à l'attribuer aussi en partie à la transmission du bruit cardiaque; mais si l'on considère, d'aulre part, qu'on reirouve encoie ce premier bruit artériel dans des points où le deuxième n'est plus entendu, il faut en conclure qu'il a une cause de production qui lui est propre, et qui agit seule dans les régions éloignées du cœur.

Quelle est celle cause, et quel est son mode d'action"?— Lorsque l'on a cberché à reproduire artificiellement les phénomènes de la circulation, et qu'à l'aide d'un piston on a fait passer des liquides à travers des tuj'aux, on a pu constater, en auscultant à l'extérieur, qu'il se produisait un bruit dont la force et les caractères variaient selon la force de projection du liquide, selon la nature des tubes et le degré d'inégalité de leur surface interne : le bruit que l'on déterminait à volonté était d'autant plus intense que, d'une part, les parois des tuyaux étaient plus sonores, que leur surface interne était moins polie, et que, d'autre part, le liquide était mû avec une plus grande vitesse. Il ressortait naturellement de ces faits que le bruit était le résultat du tourbillonnement des liquides à l'intérieur des tuyaux, et des vibrations transmises aux parois de ceux-ci.

Ces conclusions s'appliciuent au mécanisme de production des bruits artériels; en effet, les conditions physiques sont à peu près les mêmes : les

artères représentent les tubes, le sang est le liquide projeté, et le cœur est la puissance motrice.

Mais, entre les tubes inertes employés dans les expériences et les canaux vasculaires que parcourt le sang, il est des différences dont il faut lenir compte : tels sont les courbures artérielles, les éperons nombreux placés aux points de division des vaisseaux ; telle est encore la contractilité vitale de leurs parois.

Le bruit artériel nous parait donc produit par les vibrations qui résultent de la dilatation brusque du vaisseau avec tension de ses parois, et du choc intermittent qu'exerce sur la face interne de l'artère la colonne sanguine mue par saccades sous l'impulsion systolique du cœur. — Ce choc est augmenté sans doute par les courbures des artères et par la réaction de leurs parois contractiles, et les vibralions prennent un surcroît d'intensité au niveau des éperons vasculaires qui divisent le courant sanguin.

Les conditions de production du bruit des artères sont d'autant plus prononcées que le vaisseau est plus rapproché du cœur, et elles s'amoindrissent à mesure que les rameaux artériels sont plus éloignés du centre circulatoire : la propulsion intermittente du sang s'all'aiblit avec la distance parcourue, et son cours tend à devenir graduellement plus continu; le choc latéral diminue peu à peu, ainsi que la tension brusque des parois artérielles, et les vibralions sonores deviennent à peu près nulles dans les capillaires.

On conçoit ainsi pourquoi le bruit artériel, dis-

liiicl sur les caroliJes et les crurales, devient faible sur les humérales et nul (si ce n'est dans des cas pathologiques) sur les artères de plus petit calibre, o(i la somme des vibrations n'est plus suffisante pour produire des bruits perceptibles avec le stéthoscope. On comprend aussi pourquoi les bruits sont inégaux dans les deux carotides et plus intenses dans la carotide droite, où l'éperon, silué au point de division du tronc brachio-céplialique, oppose au cours du sang un obstacle plus grand qu'à gauche; pourquoi leur force, égale dans les deux artères crurales, augmente quand la cuisse est dans l'extension, position qui tend le vaisseau, lui donne pour appui la branche horizontale du pubis et augmente les vibrations des parois.

S III. — Phénomènes pathologiques.

Nous les diviserons en quatre groupes comprenant : 1° les bruits qui se passent dans Vaorie ; 2° ceux qui ont leur siège dans V artère pulmonaire ; 3» ceux qui se produisent dans les artères àe. second et de troisième ordre ; 4° ceux qui prennent naissance dans les veines.