I. — Biiurrs AonriQUES

L'auscultation de Vaorie révèle, dans l'clat morbide, des phénomènes très variables : tantôt c'est le bruit normal de la diastole artérielle notablement augmenté; tantôt c'est un

bruit anomal unique, le plus souvent synchrone à la systole cardiaque, constitué, soit par un bruit de souffle, de râpe ou de scie, soif par un bruissement plus ou moins prolongé et parfois continu; tantôt encore on perçoit un bruit double, analogue à celui du cœur, ou bien un souffle double, ou bien un claquement précédé ou suivi d'un souffle.

Souvent limités à un espace peu considérable, les bruits anomaux de l'aorte .se propagent, en certains cas, sur une grande étendue, surtout dans la direction du cours du sang, jusque dans les gros troncs artériels qui naissent de sa crosse. — Ils présentent d'ailleurs de nombreuses difTérences d'intensité, de timbre et de caractère et sont également très variables dans leur marche et dans leur durée. Très souvent ils sont accompagnés de quelques autres signes d'une grande valeur, tels que du frémissement cataire, ou des pulsations et des mouvements d'expansion appréciables à la main.

Cause physique et signification pathologique. — Les bruits morbides que l'on perçoit en auscultant l'aorte semblent n'être parfois qu'un phénomène de transmission des bruits cardiaques. Dans d'autres circonstances, on doit les attribuer à une altération desparoisdu vaisseau ; dans d'autres cas enfin, la cause en est complexe, et il y a à la fois transmission des bruits

474 AUSCULTATION DE L'aORTE.

du cœur et production d'un bruit intrinsèque dans l'artère malade. Ces explications vont d'ailleurs devenir plus claires par l'exposé des conditions pathologiques de l'aorte, qui se révèlent par des bruits anomaux.

Disons d'une manière générale que ceux-ci peuvent se rencontrer dans des lésions de l'orifice aortiqiie, comme des rétrécissements et des inoccliisions de cet orifice par .altération des valvules sigmoïdes. ou bien dans des altérations du vaisseau lui-même, telles que des plaques calcaires et autres productions morbides développées dans ses parois et faisant saillie dans sa cavité, des érosions plus ou moins profondes de ses membranes, un rétrécissement congénital ou accidentel de son diamètre, une compression locale due à la présence de quelque tumeur contiguë. On les perçoit encore dans les dilatations de l'aorle, ainsi que dans les anévrysmes simples ou variqueux.

Quand il y a rétrécissement ou inocclusion de l'orincc aortique, les bruits de souffle ou de râpe qui en résultent se propagent facilement dans le vaisseau.

Les dépôts cartilagineux ou calcaires, les érosions, les rétrécissements, en un mol toutes les altérations morbides qui ont pour résultat de rendre la surface interne de l'aorte rugueuse

et inégale donnent lieu, en général, à un bruit unique soit de souffle, soit de râpe, selon que les aspérités de la surface interne sont plus ou moins marquées, les plaques et les incrustations plus ou moins dures ; le bruit anomal qui coïncide avecla systole cardiaque est aussi d'autant plus intense et plus rude que la circulation est plus accélérée, et la contraction ventriculaire plus énergique. S'il est suivi d'un claquement, on peut attribuer ce dernier à la transmission du second bruit du coeur.

Il est plus difficile d'expliquer le mode de production de certains bruits anomaux, et notamment du souffle qu'on entend parfois sur tout le trajet de l'aorte, chez les sujets anémiques, et qu'on ne peut rattacher évidemment qu'à une modification du sang.

Dans les anévrys^mes, le bruit est quelquefois unique, mais très souvent aussi il est double. Laennec croyait qu'il était simple, comme les battements produits par l'expansion de la tumeur : c'est une erreur qui a été reconnue de nos jours ; mais personne en France, avant les recherches consignées dans notre seconde édition (1), n'avait spécifié les circonstances où

(1) Dans un travail important, publié en 1843, Gen- (Irin a signalé aussi l'existence d'un double bruit dans les anévrysmes de l'aorte (Mémoire sur le Dingnostic des anévrymes des (jrosses artères; Extrait de la Revue médicale).

476 AUSCULTATION DE L'aORTE.

l'on entend, en effet, un bruit unique, et celles où l'on en perçoit deux. — D'où vient cette différence dans les phénomènes stéthoscopiques? Pourquoi le bruit anomal est-il quelquefois entendu seul, tandis qu'il est, d'autres fois, précédé ou suivi d'un claquement analogue au premier ou au deuxième bruit du cœur ? Pourquoi même, chez certains malades, l'auscultation ne révèle-t-elle, dans le point correspondant à la tumeur anévrysmatique, d'autres signes qu'un double claquement, semblable à celui que l'on perçoit à la région précordialc? L'analyse et la comparaison d'un grand nombre d'observations particulières nous ont appris que la cause de ces variétés est dans la différence de siège et dans la diversité même des dispositions anatomiques des anévrysmes : les phénomènes acoustiques varient suivant que la tumeur anévrysmale est rapprochée ou éloignée du cœur, suivant que la lésion consiste dans une simple dilatation de l'aorte, avec ou sans rugosités, ou bien dans une poche, qui peut être vide ou remplie de caillots sanguins stratifiés.

Dans Vanévrysme de l'aorle tkoraciçue, on entend d'ordinaire deux bruits, dont le premieia un timbre doux ou rude, en raison du poli ou des inégalités delà surface interne: le deuxième n'est le plus souvent que la transmission du second claquement du cœur; plus rarement, c'est

un bruit intrinsèque dû à la réaction de la paroi artérielle sur la colonne sanguine ; cependant nous avons une fois constaté nettement un double souffle dans une dilatation de l'aorte ascendante, sans bruit anomal au niveau du cœur lui-même.

S'il s'agit d'une simple dilatation de l'aorte, le premier bruit est d'ordinaire un souffle plus ou moins rude ; le deuxième bruit est un claquement net, si la dilatation est située à une certaine distance du cœur, et si les valvules aortiques sont restées suffisantes ; si, au contraire, la dilatation du vaisseau s'est étendue jusqu'à l'origine de l'aorte, et qu'il y ait insuffisance des valvules sigmoïdes, il se produira, par suite du reflux de la colonne sanguine artérielle dans le ventricule, un second bruit de souffle.

Dans le cas d'une poche latérale communiquant avec l'artère par un orifice sur les bords duquel le courant sanguin se brise avec violence pendant la systole, l'oreille perçoit 1 e plus souvent un bruissement intense, une espèce de bruit de râpe, suivi tantôt d'un claquement valvulaire, tantôt d'un souffle dû au sang quand il ressort avec rapidité de la poche anévrysmale, ou quand il reflue à travers l'orifice aorlique resté béant par insuffisance de ses valvules.

Si le sac est rempli par des concrétions Qbrineuses de manière à former une tumeur solide, continue à la paroi du vaisseau, et dans laquelle le sang n'entre plus, ce sont deux bruits analogues à ceux du cœur que l'on perçoit au niveau de l'anévrysme. En se rappelant que, dans l'état physiologique, l'auscultation des artères rapprochées de l'organe central de la circulation donne un double bruit, on est en droit de penser que, dans la disposition anatomique dont il est ici question, les deux bruits ne sont autre chose que la transmission des bruits cardiaques, et souvent cette transmission par une tumeur solide ajoute à leur intensité.

Le bruit morbide est, au contraire, généralement unique dans les cas d'unévi^i/sme de l'aorle ahdomiyiale, et presque toujours alors on entend un souffle doux ou un bruit de râpe, selon qu'il existe, soit une dilatation simple, soit une dilatation avec aspérités de la surface interne, ou bien une poche à bords rugueux sur lesquels se brise la colonne sanguine.

Enfin, dans des cas fort rares d'anévnjsme variqueux ou de va7'ice anévrysmale établissant une communication entre l'aorte et des poinis variables du système vasculaire à sang noir, les courants anomaux qui traversent incessamment l'ouverture pathologique donnent lieu, d'après les faits rapportes par le docteur Thur-

nam (1), à un bruit de souffle ou de scie non interrompu^ mais plus fort pendant la contraction du cœur, moindre pendant la systole artérielle, et moindre encore pendant le grand silence.

Diagnostic raisonné et valeur sémiotique. — Les phénomènes acoustiques fournis par l'auscultation appliquée aux maladies de l'aorte sont, comme nous venons de le montrer, nombreux et très variés; l'appréciation exacte n'en est pas facile, et la détermination précise de leur valeur sémiotique offre encore plus de difficultés. Aussi le praticien doit-il s'aider ici du secours si puissant de la palpation, de la percussion, et de l'examen comparé des symptômes locaux ou généraux concomitants. Esquissons rapidement les traits principaux de ce diagnostic différentiel.

Que si, en auscultant la région supérieure du sternum, on perçoit des bruits constitués le premier par un claquement normal croissant par degrés h mesure qu'on se rapproche de la région cardiaque, le second par un souffle dont le maximum est aussi à la base du cœur, on reconnaîtra un phénomène de transmission, indice d'une inocclusion de rorifice aorlirjue ; si, an contraire, le premier est constitué par un souf-

(1) De l'anévri/sme variqueux de i'aurle; dans Archives gén. de méd., t. XI, p. ?210; 1841. — Voyez aussi Hope, op. cit., p. 460.

480 AUSCULTATION DE L'aORTE.

fie rude prédominant au niveau de l'origine du vaisbeau, et le second par un claquement normal, on admettra un rétrécissement simple de ce même orifice. Enfin, si le souffle est double, systolique et diastolique, et s'il a de même son maximum à la base du cœur, il s'agit pareillement d'un bruit qui a sa source à l'origine du vaisseau, et qui dans la majorité des cas annonce un ?'éfrécissemeni compliqué d'insuffisance valvulaire.

Un souffle rude, perçu exclusivement sur le trajet de l'aorte, signale presque toujours l'existence de rugosités à la surface interne du vaisseau ; si le bruit anomal coïncide avec une apyrexie complète, chez un vieillard dont l'artère radiale est indurée, il sera le signe de plaques alhéromaleuses ou calcaires, etc. ; si, au contraire, il s'était manifesté d'une manière soudaine en même temps qu'une fièvre intense et un œdème aigu plus ou moins généralisé, il pourrait faire reconnaître le développement d'une aortile avec dépôts fihrineux (1). Enfin, un souffle doux, perceptible sur tout le trajet de l'aorte pectorale, pourrait n'être qu'un signe de chloro -anémie, si surtout il se retrouvait avec le même caractère sur plusieurs autres artères simultanément.

(I) Voyez IJizot. Mémoires de ta Société médicale d'observation, t. I, p. -i'JS.

Si le souffle était borné à une petite étendue de la région antérieure ou postérieure de la poitrine, sans matité anomale dans le point correspondant, il pourrait indiquer, soit simplement des rugosités dans un point limité de la surface interne de l'aorte, soit un rétrécissement du vaisseau dans sa portion thoracique : cette dernière lésion serait peu douteuse si, comme chez un malade dont Mercier (1) a rapporté l'observation, le souffle circonscrit coïncidait avec un développement considérable et des pulsations énergiques des artères intercostales situées au-dessus du point rétrécit.

Inversement, un bruit de souffle ou de râpe perçu au premier temps derrière le sternum, avec coïncidence de matité notable, de diminution du murmure respiratoire, et surtout de frémissement cataire dans la même région, serait l'indice d'une dilatation de Vaorte. Si ce souffle était suivi d'un claquement tympanique bien net, on en conclurait que la lésion existe sans insuffisance des valvules sigmoïdes : au contraire, ce même bruit suivi d'un souffle se propageant en bas jusqu'au cœur devrait

(1) Dullelins de la Société anatomicjtie ; 18.39, p. 158.

Voyez aussi l'observation de Legrand dans le md'nioire sur les rétrécissements de l'aorte, publié par l'un de nous dans la Presse médicale, u» 5!), 1837.

faire croire qu'il s'y joint une inocclusion absolue ou relative de l'orifice artériel.

Si l'on entend sur le trajet de l'aorte un souffle systolique et un bruissement diastolique indépendants des bruits du cœur restés naturels, il est probable qu'il s'agit d'une poche anévrysmale dans laquelle le sang pénètre, et d'où il sort bruyamment. Ce diagnostic sera plus certain si ces phénomènes sont accompagnés de frémissement cataire, de matité etd'impulsion, surtout en arrière dans un point correspondant à la direction de l'aorte; et il ne restera plus aucun doute si, dans ce point, on constate une tumeur pulsatile animée de mouvements d'expansion synchrones au pouls.

Nous avons dit plus haut que les bruits morbides de l'aorte se propagent plus ou moins loin, dans la direction du cours du sang, jusque dans les gros troncs artériels qui en naissent. Celle particularité peut servir à distinguer le siège précis de cerlains anévrysmes dont l'origine laisserait quelques doutes : ainsi une tumeur pulsatile placée dans la poitrine, sous le premier espace intercostal du côté droit, sera reconnue pour un anévrysme de l'aorte ascendante, si le souffle se propage dans les artères carotides et sous-clavières des deux côtés. Ce sera, au contraire, un anévnjsme du tronc brachio-cépkalique, si le bruit morbide se retrouve

dans ces deux artères du côté droit seulement. De même, on reconnaîtra un anévrysme de l'origine de l'artère cnroiide primitive si le souffle est borné au trajet de ce vaisseau à la région latérale droite du cou, et la lésion aura pour siège la portion intra-thoracique de la sous-clavière, si le souffle est limité à la région de l'aisselle.

L'auscultation pratiquée au niveau d'une tumeur située sur le trajet de l'aorte fait-elle entendre un double claquement analogue aux bruits cardiaques, mais dont le maximum serait indépendant de ces derniers (1), on devrait conclure que la poche est remplie de caillots, et constitue une tumeur solide.

Un bruissement ou un souffle intense, continu avec redoublement systolique, accompagné de frémissement cataire, et perçu indépendamment des bruits du cœur, sur l'un des points où l'aorte est en rapport avec le système veineux, indiquerait l'existence d'une plilébariérie ou anévrysme variqueux de Vaorte. A en juger d'après les faits connus, le siège de ce bruit au bord droit du sternum, vers le niveau du se-

(I) Dans le cas, par exemple, où ce double claqueineot eutcnflu avec une certaine intensité à droite du sternum deviendrait moins sensible à mesure qu'on se rapprocherait de la région précordiale, au centre de laqucUe les bruits du cœur seraient perçus avec leurs caractères habituels.

cond espace intercostal, serait une raison de penser que la communication est établie entre l'aorte et la veine cave supérieure ou l'oreillette droite; et si le maximum du bruit anomal correspondait aux mêmes points du côté gauche, on pourrait soupçonner que l'aorte s'est ouverte dans l'artère pulmonaire, ou à la partie supérieure du ventricule droit. Le diagnostic d'une communication de l'aorte ascendante avec le système veineux serait, d'après les observations de Thurnam, beaucoup plus certain, si le bruit continu s'était manifesté à la suite de quelque eiïort extraordinaire, et s'il était accompagné de douleur vive à la région précordiale et de tendance à la syncope.

Le diagnostic des lésions de l'aorte abdominale sera généralement plus facile, puisque, sur cette portion du vaisseau, les bruits morbides ne sont plus ni accompagnés ni obscurcis par les bruits normaux ou pathologiques du cœur : ainsi le bruissement continu dont nous venons de parler, constaté sur le trajet de l'aorte ventrale, sera un signe aisément appréciable d'une comniunicalion de ce vaisseau avec la veine cave inférieure. Dans un cas de ce genre d'altération, rapporté par Thurnam (1), il existait un bourdonnement continu si intense qu'il était percep-

(I) Ij)c. cil., p. 220, observ. I.

PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUIîS. 48b

tible et pour les assistants el pour le malade.

De même, un bruit de souffle ou de rcâpe, coïncidant avec la diastole artérielle, sera difficilement méconnu, et la présomption qu'il donne d'un anévrysme de l'aorte abdominale se changera en certitude, si l'on constate en même temps par le palper la présence d'une tumeur animée de mouvements alternatifs d'expansion et de resserrement. Ce dernier phénomène servirait à distinguer l'anévrysme de l'aorte de la simple compression du vaisseau par une tumeur placée au-devant de lui.

Un souffle unique, sans aucune trace appréciable de tumeur, serait l'indice d'un rélrécissemenl de Vaorle, s'il était limité à une étendue peu considérable de son trajet, tandis qu'il dépendrait plutôt d'une altération du sang s'il se retrouvait simultanément dans d'autres points du système artériel.

EnQn, un bruit unique constitué par ï exagération du battement normal de iaorte signalerait l'existence d'un anévrysme rempli de caillots fibrineux, s'il était permanent et s'il avait son maximum au niveau d'une tumeur faisant corps avec le vaisseau; il faudrait, au contraire, le regarder comme un effet de la compression de l'artère, s'il était perçu momentanément dans une région correspondante à une tumeur mobile, et s'il disparaissait alors que

486 BRUITS MORBIDES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE, l'inclinaison dn tronc ferait cesser le contact de celle-ci avec le vaisseau placé derrière elle.

Ces mêmes battements exagérés de l'aorte ventrale, coïncidant avec une expansion parfois assez énergique pour soulever le stéthoscope et l'oreille, mais sans (race de tumeur, et ne se reproduisant que d'une manière intermittente ou passagère, annonceraient qu'il s'agit de l'afTection désignée depuis Laennec sous le nom de palpitations de l'aorte, et qui n'est qu'un troulDlc fonctionnel, sans lésion matérielle du vaisseau.

Les phénomènes morbides que l'anscullalion peut révéler dans l'artère pulmonaire ?,or\l beaucoup moins nombreu.K et moins variés que ceux qu'on observe dans l'aorte ; ils ont d'ailleurs été assez peu étudiés jusqu'ici, et la difûcullé qu'on éprouve souvent dans le diagnostic a pu contribuer à les faire paraître beaucoup plus rares qu'ils ne le sont réellement. Cependant plusieurs auteurs ont cherché, dans ces dernières années surtout, à combler cette lacune ; il faut citer parmi eux MM. C. Paul (1), Sol-

(I) n. PnuL Du reirécisscmeiit de Vartère pulmonnive acquis après la naissance. Soc. inéd. deshùp., 1871. -

mon H) et Duroziez (2), qui ont publié sur l'auscultation de l'artère pulmonaire des travaux importants.

Si l'on applique l'oreille ou le stéthoscope sur le point de la paroi Ihoracique correspondant au trajet de ce vaisseau, c'est-à-dire au niveau du deuxième espace intercostal gauche, près du sternum, on peut entendre soit un souffle au premier temps, soit un double souffle, ou bien encore un murmure continu avec renforcement syslolique.

Ces bruits anomaux sont d'ordinaire limités à un très petit espace ; assez souvent ils se propagent le long du sternum, ou vers la pointe du cœur, dans une étendue variable ; mais toujours, quand ils se produisent dans l'artère pulmonaire, ils présentent très nettement leur maximum d'intensité au niveau de la portion interne du deuxième espace intercostal gauche, et diminuent rapidement dès qu'on s'éloigne de ce point ; en aucun cas ils ne se propagent dans les vaisseaux du cou. — Souvent ils sont accompagnés de divers autres

Le môme, Sur le hritil de souffle anémo-spasmodique de l'arli}re putmonaire. Soc. méd. des hôpitaux, 1878.

(1) Solmon. Du rétrécissement putmonaire acquis. Thèses de Paris, 1872.

(2) Duroziez. Des lésions et des Ijruils vasculaires au nioeau du second espace intercostal gauclie. Gaz. méd. de Paris, 1877 .

phénomènes physiques, tels que voussure de la re'gion intercostale supérieure, soulèvement appréciable de la paroi thoracique au moment de la systole ventriculaire, frémissement cataire, etc., qui ne sont pas sans utilité pour "le diagnostic.

Signification pathologique. — Les bruits anomaux de l'artère pulmonaire peuvent résulter, comme ceux de l'aorte, soit d'une altération pathologique de l'orifice ou des parois de ce vaisseau, soit d'une altéi'ation du sang.

Les lésions matérielles qui peuvent donner naissance à des souffles sont, en premier lieu, le rétrécissement, congénital ou acquis, de l'orifice pulmonaire. Dans la sténose de cet orifice, quelle qu'en soit l'origine, il se produit un souffle systolique, souvent rude et râpeux, analogue à celui du rétrécissement de l'aorte ; ce souffle est ordinairement accompagné d'un frémissement cataire ; il ne se propage pas dans les vaisseaux du cou; le pouls radial est normal et ne présente ni dureté ni petitesse.

Dans des cas très rares, le rétrécissement est accompagné d'insuffisance valvulaire, et à celte double lésion correspond un double souffle, le premier systolique, rude et bref, le second diaslolique, doux et prolongé ; ici encore il y a absence de propagation à droite et dans les vaisseaux du cou ; le pouls est normal et non

pas bondissant comme dans l'insuftisance aorlique.

La compression du tronc ou de l'une des branches de l'artère pulmonaire par une tumeur intra-thoracique (telle que cancer du médiastin, masse de ganglions hypertrophie's, anévrysme de l'aorte) peut aussi donner naissance à un souffle : celui-ci présente alors les mêmes caractères que dans le rétrécissement de l'orifice, mais il est en général moins rude, moins intense, et n'est pas accompagné de frémissement cataire. En même temps on constate les signes ordinaires de la compression des vaisseaux veineux, de l'œsophage ou de la trachée, qui sont caractéristiques des tumeurs médiastines.

Une communicaiion, congénitale ou accidentelle, de Vartère pulmonaire avec l'aorte peut donner lieu, comme nous l'avons dit plus haut, à un murmure continu, avec renforcement syslolique, qui s'entend à la fois sur le trajet des deux vaisseaux. Faisons observer que cette altération, lorsqu'elle est congénitale, est souvent associée avec le rétrécissement de l'oriûce pulmonaire, et que ces faits complexes, très difficiles à diagnostiquer rigoureusement par l'auscultation, sont ceux où f on observe habituellement la cyanose.

Enfin, en l'absence de toute lésion maté-

rielle, il n'est pas rare d'entendre au niveau de Tartére pulmonaire un bruit de souffle sysloli- <(ue, le plus souvent doux, quelquefois rude et intense, dont la localisation très précise ne laisse aucun doute sur son origine. M. le D'" Paul, qui a étudié particulièrement ce bruit anomal, le désigne sous le nom de bruit de souffle anéino-spasmodiqiie de l'artère pulmonaire, et l'attribue à une altération du sang, à une anémie. C'est en effet chez les anémiques, et principalement chez les jeunes femmes atteintes de chlorose, que s'entend d'ordinaire ce bruit anomal; il coïncide à peu près constamment avec des bruits analogues dans les vaisseaux du cou et paraît dû aux mêmes causes (voy. plus loin, page 500).

Biagnoslic différentiel et valeur sémiotîque. — Les phénomènes acoustiques que l'on peut percevoir au niveau de l'artère pulmonaire sont d'un diagnostic difficile et l'interprétation en est souvent très ardue. Diverses causes d'erreur, contre lesquelles il est bon de se tenir en garde, contribuent à rendre le problème plus compliqué.

Il faudra déterminer d'abord si un bruit morbide entendu au niveau du deuxième espace intercostal gauche a son siège dans l'artère pulmonaire ou dans un des organes environnants. — Or il peut n'être que la propaga-

tion d'un bruit produit dans le cœur ou dans l'aorte, ou bien un simple frottement dû à une péricardite localisée à la partie supérieure du péricarde; il peut encore, d'après M. le professeur Potain, avoir une origine extra-cardiaque, et appartenir a cette classe de bruits que les battements du cœur déterminent dans le poumon adjacent.

Les bruits aortiques propagés dans le deuxième espace intercostal gauche s'entendent à ce niveau plus faiblement que du côté droit; ils ont manifestement leur maximum en dehors du bord droit du sternum ; ils sont accompagnés des signes d'une hypertrophie, ordinairement considérable, du cœur gauche ; enfin on constate, du côté des artères périphériques, des phénomènes morbides qui facilitent beaucoup le diagnostic.

Le bruit anomal produit par une péricardite limitée à la partie supérieure du péricarde n'est pas un véritable souffle, mais bien un frottement, qui n'est pas exactement isochrone au premier ni au second bruit du cœur; son siège est plus étendu que celui des souffles de l'artère pulmonaire ; son maximum se trouve au niveau de la première et de la seconde pièce du sternum.

Le bruit ex Ira- cardiaque, déterminé dans le poumon par les battements du cœur, est en

général inlermiUent ; il ne s'enlend qu'à la fin de l'inspiration et au commencement de l'expiration ; il disparaît dans la station assise et sous l'influence du plus léger effort ; enfin il est ordinairement accompagné du bruit respiratoire saccadé.

Lorsqu'on aura acquis la certitude que le bruit anomal observé se produit dans l'artère pulmonaire, il reste à en reconnaître la cause et la signification.

Ici nous avons peu de chose à ajouter à ce que nous avons dit tout à l'heure : — si l'on entend un bruit de souffle systolique, doux, localisé à la partie interne du deuxième espace intercostal gauche ; s'il existe en même temps un souffle musical dans les vaisseaux du cou, et s'il y a coïncidence des symptômes généraux de l'anémie ou de la chlorose, on sera en droit d'attribuer le bruit anomal à une alléralion du sang. — Que si, au contraire, le bruit de souffle est rude et râpeux, accompagné d'un frémissement cataire avec ou sans soulèvement de la paroi thoracique; si les troubles fonctionnels révèlent une affection cardiaque avec gène notable de la respiration, l'on diagnostiquera un rélrécissement de l'orifice pulmonaire. — Dans le cas où, avec les mêmes symptômes, on observerait des signes de stase veineuse à la face et dans les membres supérieurs ; s'il cxis-

BRUITS ARTÉRIELS. 493

tait en même temps de la dysphagie ou du cornage, on serait fondé à croire à une compression de l'artère pulmonaire par une tumeur siégeant dans son voisinage (cancer du médiastin, adénopathie bronchique, anévrysme de l'aorte).

Un double souffle, systolique et diastolique, ne se propageant pas dans les vaisseaux du cou, et n'étant accompagné d'aucune modification du pouls radial, ferait soupçonner un rétrécissement de tartère pulmonaire compliqué (Vim}iflisance.

Enfm un bruissement continu, avec redoublement systolique (ou seulement un souffle prolongé remplaçant les deux bruits cardiaques), bruissement ou souffle ayant son maximum d'intensité au niveau de l'entre-croisement de l'artère pulmonaire et de l'aorte, révélerait une communication anomale entre ces deux vaisseaux; et si la lésion était accompagnée de cyanose, on devrait diagnostiquer la communication des deux cœurs avec rétrécissement de l'artère pulmonaire.

m. — Biiurrs AriTiiiiiELs.

Nous avons vu que, dans l'état physiologique, on entend deux bruits sur les artères rapprochées du cœur, tandis que sur celles qui Uartii et RoiiEit. )2'' édit. 28

en sont plus éloignées on n'en perçoit plus qu'un seul qui est le véritable bruit artériel. Dans l'état pathologique, on peut retrouver dans les artères carotides et sous-claviéres plusieurs des bruits cardiaques dont la source est aux orifices malades : ainsi les souffles doux ou rudes dépendant d'un rétrécissement aortique produiront des souffles doux ou rudes dans la carotide au moment de sa diastole, et de même, le souffle de l'insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte retentira dans la •carotide au moment de sa systole. La plupart des bruits anomaux formés dans l'aorte tlioracique ascendante peuvent ainsi se retrouver à un degré plus ou moins marqué, avec le même caractère, dans les vaisseaux qui naissent de la crosse. Ainsi le bruit qui se passe dans un anévrj'sme aortique se propage plus ou moins loin dans les artères carotides et sous-clavières. Mais ce sont là des phénomènes de transmission, et l'on reconnaît la nature et le point d'origine de ces bruits en ce qu'ils ont leur maximum d'intensité soit à la base du cœur, soit en un point du trajet de l'aorte.

L'étude de ces bruits pathologiques transmis aux carotides sert principalement à compléter celle des bruits anomaux du conir : elle aide h préciser quel est au juste le fo^'erde production de ces derniers, et par conséquent à indiquer

BRUITS ARTÉRIELS.

dans quel orifice réside la lésion anatomique, plutôt qu'à déterminer l'existence d'altérations appartenant en propre aux artères elles-mêmes. La propagation de ces bruits apprend en outre, concurremment avec les pulsations perçues par le toucher, que ces vaisseaux ne sont point oblitérés à leur origine, et que la circulation s'y fait librement.

Indépendamment de ces phénomènes de transmission, il est des bruits qui ont leur source dans les vaisseaux eux-mêmes ; et, en plaçant le stéthoscope sur leur trajet, on perçoit tantôt un bruit de soufre, tantôt un bruit de râpp, ou bien un bruissement prolongé, avec redoublement à chaque systole du cœur.

a. — Le bi'uit de souffle, appelé aussi bruit de soufflet intermittenf donne à l'oreille la sensation d'un souffle doux, semblable à celui que l'on détermine parfois en exerçant avec le stéthoscope une pression sur la carotide. — Souffle unique, il se répète à intervalles égaux, au moment de chaque diastole artérielle ; il est entendu seul dans les artères éloignées du cœur, tandis que dans les carotides il n'empêche pas de percevoir le claquement valvulaire qui le suit immédiatement. — Son intensité est généralement proportionnée au volume de l'artère et à la rapidité de la circulation. 11 semble d'autant plus prolongé qu'il est plus fort et

-^96 BRUITS VASCULÂIRES.

quelquefois, surtout dans les artères éloignées du cœur, il semble presque continu. 11 offre diverses nuances et peut afTecter le caractère musical. Dans ce cas il est parfois désigné sous le nom de sifflement modulé, ou chant des artères.

Tantôt il est plus ou moins généralisé et on ie retrouve dans la plupart des rameaux artériels un peu considérables; tantôt, plus circonscrit, il n'existe que dans quelques-uns, et principalement dans les artères du cou. Il est plus fréquent dans les carotides que dans les crurales, et, dans les premières surtout, il est plus commun à droite qu'à gauche.

D'ordinaire permanent, il cesse quelquefois par intervalles, pour se reproduire à des époques indéterminées et sous l'influence de causes variables; cette mobilité du phénomène est plus commune dans les carotides que dans les crurales. — Quand il est généralisé, il coïncide parfois avec un souffle cardiaque au premier temps.

Le souffle artériel, généralement unique et synchrone à la diastole du vaisseau, est quelquefois redoublé, en ce sens qu'il est suivi d'un second souffle moins prononcé que le premier ■et isochrone à la contraction de l'arlére. Ce double souffle, signalé pour la première fois par M. le D"- Duro/.iez, s'entend le mieux au ni-

BRUITS ARTÉRIKLS. 497

veau des artères crurales, sous l'influence d'une pression assez forte du stéthoscope. 11 coïncide assez souvent avec un souffle cardiaque remplaçant le deuxième bruit du cœur.

b. — Le bruit de râpe est au souffle artériel ce que le bruit de râpe du cœur est au souffle cardiaque : c'est un bruit plus rude à l'oreille, et assez analogue à celui d'une lime à bois.

De même que le souffle, il coïncide d'ordinaire avec la diastole du vaisseau. — On le rencontre plus fréquemment dans les artères du cou, et, bien qu'il puisse se retrouver dans plusieurs régions simultanément, il est, plus souvent que le souffle, limité à une étendue peu considérable du système artériel. Il coexiste souvent avec un bruit semblable dans l'aorte ascendante, et il est ordinairement accompagné d'un frémissement sensible à la main.

c. — Le bruissement des artères est un bruit en général plus aigu, se rapprochant du bruit de scie, plus prolongé que les précédents, et se renforçant à chaque systole du cœur.

Plus ou moins distinct et propagé à une étendue variable sur le trajet du vaisseau, il a son maximum d'intensité dans les points où l'artère est en contact avec une veine. — Il est aussi accompagné généralement d'un frémissement cataire manifeste.

Caiii^e phiiûquc. — Les bruits de souffle artérielssont des phénomènes de même nature que les souffles cardiaques, et les explications en sont aussi les mêmes. Nous ne reviendrons pas sur la Ihéorie qui a été longuement développée ailleurs. Rappelons seulement que les condilions productrices des murmures cardiaques peuvent se résumer dans les deux termes suivants :

1° Passage du sang d'un point rétréci dans un. point plus large ;

2» Rapidité plus grande du courant sanguin.

Ces conditions peuvent se trouver réalisées dans deux ordres de maladies : soit qu'il y ait lésion mat&vicllc du vaisseau, soit qu'il existe un trouble dynamique de la circulation, par suite d'une altération du liquide sanguin ou d'ini désordre de la contraclilité cardiaque et vasculaire. — Dans l'un et dans l'autre cas il y a formation d'une veine fluide vibrante, qui se manifeste par un murmure d'intensité et de timbre variables.

Les lésions vasculaircs capables de provoquer desvibralions sonores sont très diverses : aspérités de la surface inlerne qui déchirent la colonne sanguine et accroissent la collision de ses molécules; — dilatations partielles du vaisseau, au niveau desquelles la colonne sanguine, subissant une moindre prcssio» (Marey) (I), se brise et tourbillonne; — rélrécisse-

(1) Un fait que nous avons observé sembla prouver cliniquement la double iniluence de la force d'un courant et (lu rétrécissement du canal parcouru, sur I nitensité et sur le timbre des bruits. Uu jeune homme de vingt-trois ans était affecté d'une iiscite cousiderablc,.

BRUITS ARTÉRIELS.

ments brusques, à l'enlrée desquels le sang éprouve une résistance qui cause un remous, et au sorlir desquels ce liquide, trouvant une partie relativement élargie, se précipite avec bruit; — compression du vaisseau par une tumeur qui détermine des effets analogues; — passage du sang d'une cavité vasculaire dans une autre, à travers un orifice de communication sur les bords duquel la colonne liquide se brise et frémit.

On conçoit aisément que les effets résultant de ces dispositions matérielles soient modifiés par une influence dynamique, qu'ils soient accrus quand la circulation est énergique et diminués quand elle est plus calme, et qu'ainsi de légères altérations se traduisent si le cours du sang est rapide, tandis que d'autres, même plus prononcées, restent inaperçues si la colonne liquide les traverse lentemeni , et que par exemple, dans certains cas donnés, les bruits morbides se produisent seulement alors que la circulation est activée accidentellement.

Dans d'autres cas, et ce ne sont pas les plus rares, les murmures artériels se produisent, comme les

communiquant avec le scrotum par le canal inguinal. En refoulant le liquide de la tuuique vaginale dans le ventre et en abandouuaut ensuite le [lot à lui-même, on entendait, au niveau de l'ouverture de communication, un bruit analogue au roulement lointain d'une voiture. Si l'on exerçait en même temps une pression sur le ventre de manière à faire passer lo liquide avec plus de rapidité, du péritoine dans la tunique vaginale, le bruit devenait plus intense et plus sonore; il avait son maximum au niveau même de l'orifice [Ihillelin de la Société médicale des hôpilaux, 1852, u" 17, p. 322).

500 BRUITS VASCULâIRES.

souffles cardiaques inorganiques, sous l'influenfe d'un simple trouble fonctionnel, sans aucune lésion appréciable des conduits vasculaires.

Il en est ainsi dans certaines formes d'anémie, notamment dans la chlorose, où le sang pauvre en globules parcourt les vaisseaux avec une rapidité d'autant plus grande, que chez ces malades l'action cardiaque est presque toujours exagérée. Si, par une pression ménagée du stéthoscope, on vient à créer un rétrécissement relatif, aussitôt la colonne sanguine entrera en vibration, et le murmure produit sera d'autant plus intense que la viscosité du fluide sanguin est plus faible.

C'est par un mécanisme différent, mais cependant analogue, que les bruits de souffle artériels se développent dans l'hystérie, dans l'hypochondrie, dans lia maladie de Basedow, et en général dans les névroses qui ont pour effet de troubler la contractilité cardio-vasculaire. Ici, d'une part la rapidité de la circulation peut être augmentée, même sans altération du liquide sanguin, par suite d'une exagération de Tactivilé du cœur, et d'autre part les vaisseaux périphériques dont l'innervation est défectueuse peuvent présenter des alternances de relâchement et de contracture, des zones successives (le dilatation et de sténose, très favorables à la formation de veines fluides vibrantes. C'est dans ces conditions morbides que le souffle artériel atteint son maximum d'intensité; il se transforme parfois en un murmure à timbre musical, auquel on a donné le nom très expressif de chant des artères. Pas n'est besoin, pour l'entendre, d'appuyer forte-

BRUITS ARTÉRIELS.