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ment le slélhoscope : souvent il est accompagné d'un frémissemeiil(l) appréciable en posant le doigt sur le trajet du vaisseau, et qui révèle la transmission des vibrations aux parois artérielles. Nous avons même observé un cas où il était perceptible à dislance, et où le malade l'entendait si bien que son sommeil en était troublé (2).

(1) Les dénominations que l'inventeur de l'auscultation avait données aux phénomènes acoustiques ont été adoptées par les pathologistcs étrangers et conservées d'abord, sans changement, dans leurs écrits sur les maladies de poitrine et du cœur (figurant dans leur texte entre guillemets); plus tard, lorsque l'auscultation fut devenue une méthode d'exploration clinique indispensable au praticien, quelques auteurs ont pensé qu'ils en faciliteraient encore l'usage en traduisant aussi exactement que possible par des mots de leur langue la nomenclature des bruits anomaux . — C'est ainsi, par exemple, que dans plusieurs ouvrages sur les affections cardiar|ues, publiés eu Angleterre et en Amérique dans ces dernières années, le mot anglais Ihrill a remplacé celui de frémissement cataire. La traduction est très fidèle (car on lit dans le dictionnaire anglo-français de Spiers : tlirilt, frémissement cataire), et il va sans dire qu'elle est fort utile et même nécessaire aux lecteurs anglais; mais on ne comprend guèi'c pourquoi ce terme exotique serait introduit jusque dans nos livres de pathologie, et l'on s'étonne de le rencontrer dans quel([ues écrits récents ; il doit être proscrit des ouvrag('s français: ou ce mot est inintelligible pour les lecteurs, ou il les déroute, en leur laissant croire qu'il s'agit d'un progrès dans la séniiotique des maladies du •cœur et que le Ihrilt est un signe nouveau, trouvé en Angleterre par quelque heureux successeur de Laennec.

(1) L'observation de cliant des artères que je vais rapporter est assurément unique dans la science. — Il y a

Quant an double s^oiifffc inler mit tant qu'on perçoit quelqueTois dans les artères crurales et dont nous avons indiqué les caractères (voy. page 496), M. Diiroziez qui l'a découvert a cru longtemps qu'il appartenait spécialement à l'insuffisance aortique. Il

plusieurs années, le Di" Chairou me Qt voir, éi Rueil, un homme de quarante-cinq ans environ, d'apparence assez robuste, qui présentait la plus singulière allérado/i de tout le système vasculaire. Dans deux examens, répétés à quelques semaines do distance, je constiitai les phénomènes suivants : au C(eiir on percevait un bruit musical, véritable citant des artères qu'on aurait pu noter : ce bruit était presque continu, avec renforcement systoliquc, et tellement fort qu'il était enleiidu ù distance. 11 se retrouvait avec les mômes caractères de sibilance aiguë sur le trajet de l'aorte ; il était également perçu, au moyeu du stéthoscope, sur les vaisseaux: de second et de troisième ordre, dans toutes les régions du corps accessibles à l'instrument. Si intense était ce chaut des artères, qu'il retentissait aux oreilles du malade et lui rendait le sommeil presque impossible.

L'affection datait de deux années; elle était survenue sans cause appréciable et sans aucune maladie antécédente. A part une très légère dyspnée et quelques palpitations, il n'y avait pas de troubles fonctionnels bien accusés, et l'on ne constatait aucun sigue physique d'affection cardiaque ou pulmonaire ; le pouls était l égulier, sans aucune intermittence ; les pulsations ne dépassaient pas le chiffre normal. Mais li' nialade, tourmenté par le bruit incessant qui troublait son sommeil, était devenu hypochondriaque ; il avait perdu l'appétit et était sans forces.

Les mûmes symptômes furent constates à plusieurs reprises par le !)'■ Chairou duraid, trois ou quatre mois. Au bout de ce temps, la santé générale s'était un peu améliorée; mais les bruits musicaux persistaient sans aucune modification. — II. Rogkh.

BRUITS ARTÉRIELS-

aUribuait le premier souffle au passage brusque de Ja colonne sanguine dans Tarière rélrécie par la pression du slétlioscope, le second au reflux, sous l'inslrunienl, d'une ondée rétrograde dirigée vers l'aorte, où la pression s'abaisse brusquement par suite de l'inocclusioa des valvules. Mais si l'existence du double souffle est hors de doute, l'interprétation n'en est rien moins que certaine. MM. Toussaint et Colrat ont prouvé, par des expériences sur le cheval, que même en détruisant complètement les valvules sigmoïdes de l'aorte, on ne parvenait pas à obtenir une ondée sanguine rétrograde reconnaissable au sphygmographe. Le phénomène de M, Duroziez n'est donc pas du au reflux du sang eu arrière mais à une ondulation secondaire qui suit la réaction artérielle; il peut se produire toutes les fois qu'il existe une tension artérielle faible et un dicrotisme exagéré; aussi l'observe-t-on dans la dilatation simple de l'aorte (sans insuffisance sigmoïdienne), dans la chlorose, dans la fièvre typhoïde, dans l'intoxication saturnine, selon la remarque de M. Duroziez lui-même. Il se rapproche, par son mécanisme, des autres souffles inorganiques.

Sifjnificali.on palliologique. — Nous venons de voir que les bruits anomaux des artères pouvaient être liés à deux groupes d'élats morbides. Dans le premier se rangent toutes les /fisions malch'ielles cl locales d';s par'ois vasculaircs : ce sont tantôt des rélrécinscmenls de l'artère, soit ipar des dépôts fibriaeux dans son intciieur

[arlérite aiguë], soil par l'inQUralion alhéromaleuse de sa tunique interne et la formation de plaques crétacées qui font saillie dans son calibre ; tantôt ce sont des dilatations plus ou moins marquées, résultant de la présence d'un anévrysme à poche latérale, ou de cette affection particulière qu'on désigne du nom de vai'ice artérielle (ou anévrysme cirsoïde). La compression d'une artère par une tumeur, l'existence d'une communication anomale entre une artère et une veine (anévrysme variqueux), sont encore des causes de bruits.

Le deuxième groupe comprend les maladies générales avec trouble dynamique de la circulation et ce trouble a des origines diverses : tantôt il est primitivement dû à une altération du sang, comme dans l'anémie et la chlorose ; tantôt il résulte d'un défaut de l'innervation vaso-motrice, comme -dans l'hystérie, la maladie de Basedow, et dans d'autres névroses encore mal connues ; ailleurs son origine est plus complexe et il peut être causé par une U-sion de l'organe cardiaque déterminant des changements dans la tension artérielle et dans le mode de progression du sang à travers les vaisseaux : c'est ce qui a lieu dans l'insufflsanc aorlique.

Diagnostic raisonné et valeur scmiotique. — Quand un bruit de souflle artériel est limité à

BRUITS ARTÉRIELS. 505

une petite étendue d'un vaisseau, quand il est intense, d'un timbre rude, et qu'il varie peu d'un examen à l'autre, on aura des raisons sérieuses de l'attribuer à une lésion matérielle de l'artère, •et les résultats des autres méthodes d'exploration, rapprochés des phénomènes fonctionnels, serviront à préciser le diagnostic.

Ainsi lorsqu'un souftle se fait entendre en un point limité du trajet d'ime artère, lorsqu'il est intermittent, nettement isochrone au pouls, suivi ou non d'un second souffle beaucoup plus bref qui coïncide avec le repos du cœur, on est en droit de soupçonner l'existence d'un anéurysme 'artériel (1). Il ne restera aucun doute s'il existe ■en même temps des signes de compression des organes voisins et si l'on constate par la palpation une tumeur circonscrite, animée de battements expansifs. Quand le bruit anomal très intense et très rude, presque continu et accompagné de frémissement cataire, est perçu au niveau d'une tumeur d'apparence variqueuse

(1) Selon Wahl [Sancl-Pelersburgei- mcd.Wochenschr., n" 1, 1884), une division incomplète d'un tronc artériel de ([uelqui; ioiportance, comme la crurale ou l'humérale, se traduirait également par un souille systollque isochrone au pouls ayant sou maximum au point lésé et se propageant sur le trajet du vaisseau; la constatation de ce signe au voisinage d'une plaie suivie ou non d'hémorrhagie extérieure serait une indication précise pour l'intervention chirurgieiile (voy. aussi D. Zeilschr. fiir Chirurr/ie, t. XXII, p. 118, 18i54).

Baiitii et RooEii. 12* édit, 29

et formée par un lacis d'arlères dilatées, flexueuses, enroulées sur elles-mêmes, on diagnostiquera un anéo7'ysine cirsoide ou varice artérielle. Si le bruit de souffle occupe le trajet connu d'une artère d'un certain calibre en un point où elle est accompagnée d'une veine ; si c'est un bruissement continu, avec renforcement au moment de la diastole artérielle ; s'il est intense, très vibrant (comme le bruit d'un rouet) et accompagné d'un fort frémissement ; si l'on constate simultanément des signes de dilatation veineuse et de stase sanguine périphérique dans la région correspondante aux vaisseaux lésés^ on en conclura qu'il existe une communication anomale entre l'artère et la veine, un anévrysme artérioso-veineujc .

Que si au contraire le souffle artériel est remarquable par sa douceur, avec ou sans caractère musical, s'il est perçu à la fois dans plusieurs régions diflerentes, s'il paraît se modifier d'un jour à l'autre ou dans le cours du même examen, enfin s'il est accompagné d'un murmure continu dans les veines, on pensera qu'il est dû à un simple désordre fonctionnel, à un. trouble dynamique de la circulation. Ce trouble sera imputé à une altération du sang s'il a coïncidence des symptômes généraux de Yanémic ou de la chlorose. \in présence d'autres désordres nerveux psychiques, scnsilifs ou vaso-

moteurs, on songerait plutôt à une névrose et notamment à la maladie de Basedow, qui est la névrose vasculaire par excellence et qui, dans ses formes frustes, peut se manifester exclusivement par des troubles circulatoires avecbruits musicaux dans les artères.

Quant au double souffle intermittent crui-al de M. Duroziez, nous avons vu plus haut qu'il n'était pas, comme on l'a cru d'abord, spécial à l'insuffisance aortique, mais qu'il pouvait se produire également dans le cas de dilatation alhéromaleuse de l'aorte, au début de certaines pyrexies comme la fièvre typhoïde, voire même dans l'intoxication saturnine; il n'a donc que peu de valeur absolue pour le diagnostic. Cependant lorsqu'on a reconnu l'existence d'un souffle cardiaque au deuxième temps, sur l'interprétation duquel on conserve des doutes, la constatation du double souffle crural en démontrant l'abaissement de la tension artérielle, permettra d'établir qu'il s'agit en réalilé d'une insuffisance des valvules sigmo'ides de l'aorte.

Historique. — Il n'y a pas fort longtemps ([ue la possibilité du développement de bruits morbides dans les veines a été universellement reconnue. Laennec avait bien souvent soup-

çonné que certains bruits vasculaires continus qu'il avait entendus sur les parties latérales du cou pouvaient avoir leur siège dans les veines, mais il n'insista pas sur cette hypothèse. Ses successeurs, entraînés par des idées théoriques, nièrent absolument l'existence des murmures veineux et admirent que les souffles vasculaires étaient constamment d'origine artérielle. Seuls Ward (1) et Hope (2), en Angleterre, soutinrent qu'il existait des souffles purement veineux; à l'appui de cette opinion, ils produisirent des faits dans lesquels ils avaient pu constater des murmures très appréciables au niveau des veines dilatées de la paroi abdominale et loin de toute artère. Mais leurs observations ne furent pas accueillies avec l'attention qu'elles méritaient.

Le premier après Hope, Aran (3) s'efl'orça de démontrer l'origine veineuse d'un grand nombre de murmures vasculaires et y réussit. Il commença par faire remarquer ce qu'il y avait de paradoxal à placer un bruit continu dans les artères, où le courant sanguin est essentiellement intermittent. Il montra que

(1) Ward. Médical Gazelle, t. XX, p. 7.

(2) Hope. A Irealise on l.he diseascs of tlie heurt and (jveat vessels. Londres, I8;i2-1839.

(3) Arao. Recherches sur le murmure continu vasculaire simple et composé, àm& Arch.gén.de médec., 1813, U II, p. 405.

certaines veines, et en particulier celles du cou, maintenues béantes par de nombreuses aponévroses, réalisent les conditions nécessaires à la production des bruits. Enfin (démonstration sans réplique), il fit voir que, dans certains cas, il suffit de poser le doigt sur la veine au-dessus du stéthoscope pour faire cesser le murmure, et qu'en soulevant et abaissant tour à tour le doigt, on le fait paraître et disparaître alternativement. Les expériences du comité de Londres (1), de Monneret (2), de M. Chauveau (3), et plus récemment les importantes recherches de M. Potain (4), ont confirmé de tous points la théorie d'Aran, et aujourd'hui il ne reste plus de doute sur la production des bi'uits de souffle continus et du bi'uit de diable dans les veines.

Cavaclères. — Lorsqu'on applique le stéthoscope sur le trajet de la veine jugulaire interne, près de l'extrémité inférieure du cou, en ayant soin de n'exercer aucune pression, on entend souvent une sorte de bourdonne-

(1) Williams. The patliology and diagnosis of diseuses of the clicsl. Londres, 1840.

(2) Monneret. Éludes sur les bruils vasculaires et cardiaques, dans Union médicale, 1849, p. 499.

(3) Chauveau. Sur le mécanisme des bruils de son/'/le vasculaires, dans Journ. de physiol. de l'homme et des finimaux, t. III, p. 163, 1860.

(4) Potain. Voy. plus loin.

ment sourd, difTiis, d'un ton grave, d'une intensité très variable, qui rappelle assez bien le murmure de la mer, ou mieux encore le bruil que l'on entend lorsqu'on applique à son oreille Forince d'un gros coquillage univalve (Laennec); ce bruit est continu et uniforme, il ne présente ni les inlermitlences ni le rythme si net des souffles cardiaques et artériels. Il semble produit par une série d'oscillations successives, par le tourbillonnement d'une colonne liquide. On donne à ce phénomène le nom de murinure continu simple. — D'autres fois c'est un bruit beaucoup plus fort, plus rude, caractérisé par un ronflement sourd et continu, renforcé à chaque pulsation du cœur : Bouillaud l'a comparé au bruit que l'on produit en faisant vibrer le jouet de bois connu sous le nom de diable (1), et de même

(1) Le jeu de diable n'est plus aujourd'hui qu'un lointain souvenir, et beaucoup de nos lecteurs, auxquels ce jouet est certainement inconnu, nous sauront gré de leur en donner la description. Qu'on se représente deux toupies d'Allemagne, soudées bout à bout par leur pivot, de manière à constituer uue double caisse résonnante, avec un collet intermédiaire. Par cette espèce de gorge passait un cordon, d'une longueur d'un mètre à peu près, fixé par ses deux extrémités à deux courtes baguettes que l'on tenait de chaque main. Le jouet étant ainsi suspendu en équilibre, par des secousses brusques communiquées à l'une des baguettes ou faisait prendre au diable, sur la corde qui le soutenait, un :nouvement de rotation rapide d'où résultait un ron-

que les vibrations de cet instrument deviennent de plus en plus sonores et retentissantes à mesure qu'il est mû avec plus de rapidité, ainsi l'on peut constater le bruit de diable avec divers degrés d'intensité et de résonnance. On a cru longtemps que ce bruit était d'origine mixte et résultait du mélange d'un souffle intermittent avec un murmure continu (d'où le nom de souffle à double courant sous lequel il était souvent désigné); cette hypothèse a été reconnue fausse. — Rarement enfin on rencontre un bruit musical, une sorte de modulation roulant sur deux ou trois notes monotones, qui se succèdent avec un rythme assez régulier, rappelant les sons de la guimbarde (Laennec) ou le bourdonnement d'une abeille, d'un moustique.

Ces différents bruits, que les anciens auteurs distinguaient soigneusement les uns des autres, ne sont que des variétés du même phénomène, et nous verrons plus loin qu'ils naissent tous sous l'influence de causes identiques.

Leur intensité et leur caractère varient beaucoup, non seulement- chez les différents sujets, mais encore chez le même individu aux divers examens ; bien plus, ils subissent, dans le cours d'une. ..même exploration, les modifica-

llement sonore dont l'inteusité augmentait avec la vitesse.

512 BRUITS VASCOLAIRES.

lions les plus inattendues : ils diminuent ou s'accroissent, cessent ou reparaissent et présentent successivement des nuances différentes, sous l'influence des moindres changements dans la position de la tête et dans le degré de pression du stéthoscope. Généralement le murmure est d'autant plus fort que le cou est plus tendu, la tète plus renversée en arrière et plus inclinée du côté opposé à celui que l'on ausculte; il diminue, au contraire, et même peut disparaître si les muscles du cou sont dans le relâchement, ou si la tête est penchée sur la poitrine. Quant h la pression avec le stéthoscope, elle affaiblit le bruit dans certains cas, tandis que, dans d'autres, elle l'augmente; si elle est très forte, elle peut le faire cesser complètement.

Le murmure est à son maximum quand le malade est assis ou debout; il est moins fort, au contraire, dans la position horizontale. Son intensité est encore en raison directe de la rapidité de la circulation : aussi l'agitation du malade, une marche de quelques instants, une émotion morale, etc., ont-elles pour effet d'exagérer le souffle continu.

C'est dans les vaisseaux du cou que ce murmure a son siège le plus habituel, elle triangle sus-claviculaire est la région où il est le mieux entendu. 11 est rare qu'il soit perçu dans les

autres sections du système vasculaire. Hope assure cependant l'avoir constaté dans les veines de l'abdomen (1). Au cou il se montre avec plus de fréquence à droite qu'à gaucbe ; quand il existe des deux côtés, ce qui est le plus ordinaire, il a généralement une intensité plus prononcée à droite; toutefois, dans certains cas, on J'observe isolément à gauche. — Il est beaucoup plus commun chez la femme que chez l'homme (dans la proportion de 7 à 1, d'après les chiffres du D"" Aran); les sujets chez lesquels il se rencontre présentent fréquemment les attributs du tempérament lymphatique.

Diagnostic différentiel. — Des trois variétés de bruits vasculaires signalées plus haut, le murmure continu simple ne pourrait être confondu qu'avec le bruit rotatoire musculaire, qui est, comme lui, sourd et non interrompu ; mais la distinction est ordinairement facile : le bruit rotatoire est surtout évident chez les sujets d'une constitution robuste, et il ne disparaît point quand on exerce une pression limitée sur le trajet des vaisseaux du cou. Le murmure veineux, au contraire, a lieu presque exclusivement chez les femmes pâles , anémiques, et il cesse dès que l'on comprime les veines au-dessus du stéthoscope.

(1) Voy. Auscultation de l'abdomen, page 590.

Le bruit de diable a quelquefois un peu d'analogie avec le murmure respiratoire dans le larynx et la trachée; mais la dilTérence de fréquence et de rythme, le synchronisme de l'un avec les mouvements de la poitrine, et la concordance de l'autre avec les contractions du cœur, ne permettent pas de les confondre. — Quant au bruit musical, son caractère modulé est si distinct et si frappant, qu'il ne saurait être méconnu.

Cause physique. — L'étude des conditions organiques et physiques des murmures veineux a été longtemps obscurcie parle doute où l'on demeurait relativement au siège réel de ces bruits, attribués pour une part aux artères. Depuis qu'il est prouvé par les expériences que ces phénomènes sont exclusivement d'origine veineuse, leur théorie a passé par les mêmes phases que celle des souffles inorganiques du cœur et des artères, et les mêmes interprétations ont été successivement proposées. Nous ne reviendrons pas sur celte question, qui a été longuement exposée plus haut. Disons seulement que les lois générales établies par MM. Ghauveau et Marey sont applicables aux soufdes veineux. (( Pour qu'un murmure se produise, dit M. Chauveau, il faut et il suffit qu'un courant sanguin, assez forl pour faire équilibre à une colonne de \i millimètres de mercure, passe d'une partie réirécie du canal dans une partie dilatée. » -Mais ce qui compli(pie la ([uestion, c'est que, en raison de la situa-

lion superficielle des veines, du peu de résistance de leurs parois, de leur tension el de leur compression possibles par les muscles et les aponévroses, mille circonstances accidentelles viennent inÛuer sur le développement du murmure, l'entraver dans certains cas, le faciliter dans d'autres, et communiquera la patiiogénie du phénomène un caractère de grande complexité.

Les différentes conditions capables d'engendrer les murmures veineux ont été exposées en 1867 par M. Potain, dans un mémoire qui ne donne guère prise aux objections. Parrot, dans une communication àla Société médicale des hôpitaux, avait avancé que les souffles continus à renforcement sont dus à un reflux du sang, de l'oreillette droite et même du ventricule dans les veines, à travers les valvules insuffisantes. Il avait repris, en la généralisant, sa théorie de l'insuffisance tricuspidienne relative dans Ja chlorose, et avait voulu en faire la base de la pathogénie de tous les souffles inorganiques.

M. Potain commença par établir, à l'aide de tracés polygraphiques, la succession des oscillations observées au cou dans les veines jugulaires, et leur relation avec les mouvements du cœur. Il montra que ces oscillations se succèdent ainsi : 1° un soulèvement graduel de la veine pendant la diastole générale du cœur; 2" un soulèvement brusque au moment de la systole de l'oreillette; 3" un second soulèvement brusque au moment de la systole du ventricule; 4" un affaissement brusque au début de la diastole auriculaire; 5° un autre affaissement brusque au début de la diastole ventriculaire. Cette

série de mouvements se reproduit constamment, sans être modifiée dans son rythme par la réplélion et la déplélion alternatives du système veineux qui résultent des mouvements respiratoires. — Passant ensuite à l'étude du murmure veineux, et du frémissement vibratoire qui souvent l'accompagne, M. Potain fit voir que l'un et l'autre sont tantôt intermittents et en coïncidence avec l'affaissement de la veine, tantôt continus avec renforcements, et qu'alors ces renforcements sont isochrones à Ja double dépression de la veine, et se produisent l'un avant, l'autre après le second bruit du cœur. U montra en outre que souffle et frémissement sont exagérés par une inspiration énergique, et arrêtés à l'instant par une expiration forcée; qu'une pression légère au-dessus du point exploré les renforce et qu'une pression un peu plus forte les fait cesser absolument. C'était prouver péremptoirement que le souffle veineux est dû à l'écoulement du sang vers le cœur et que la condition essentielle de sa production est l'existence, sur le trajet de la veine, d'un rélrécissement modéré.

Mais ces données, si elles rendent compte d'une manière générale de la formation des murmures veineux, ne suffisent pas à expliquer pourquoi chez certains sujets ils sont rares et faibles, tandis que chez d'autres ils sont fréquents et intenses ; pourquoi dans un cas il suffit de poser le stéthoscope sur le côté du cou pour les entendre, tandis que dans un autre, il faut avoir recours à divers artifices, tourner fortement la tête du côté opposé, appuyer successivement le stéthoscope dans trois

5JT

ou quatre directions différentes pour arriver à les produire. Cette variabilité même démontre que les souffles veineux ne peuvent être rattachés à unecause univoque et que, indépendamment de la condition essentielle, plusieurs influences accessoires concourent à les manifester ou à les empêcher.

La première condition, celle qui frappe tout d'abord, c'est la vitesse plus ou moins grande du courant sanguin : c'est en accélérant le cours du sang que la station verticale, les inspirations énergiques,, les mouvements violents ou les émotions morales, l'orgasme fébrile et la dilatation capillaire coïncidente, exagèrent l'intensité des souffles veineux ; c'est en retardant le cours du sang que le décubitushorizontal, l'expiration forcée, le repos et le sommeil, les font diminuer et disparaître.

L'influence de Ydtat du sang, affirmée par Bouillaud (1) et par Andral (2), a été niée par plusieurs

(1) « En règle générale, le bruit de diable existe chnz les individus dout le sang est d'une densité de moins de 6° à l'aréomètre de Baumè, et il n'existe pas, au contraire, chez les sujets dont le sang est d'une densité qui dépasse ce chiffre » (Bonillaud, op. cit., p. 257).

(2) Andral avait conclu de ses recherches que les souffles vasculaircs se manifestent seulement quaud l'appauvrissement du sang a porté sur les globules. Il ue trouvait pas le souffle quand la fibrine seule avait diminué; il ne le trouvait pas non plus quand le déficit portait exclusivement sur l'albumine du sérum ; il ne le constatait jamais chez les scorbutiques, sauf à' la période où les globules sanguins, d'abord intacts, s'altèrent et se détruisent à leur tour. Le célèbre clinicien avait môme cherché à préciser le degré d'aglobulie nécessaire

auteurs modernes. M. Potaiu a moiiLré non seulement qu'elle existe réellement, mais encore de quelle manière elle s'exerce. Voici le résumé de ses ingénieuses expériences : un tube de caoutchouc mince est mis en communication avec l'orifice d'un réservoir installé à une hauteur variable; un autre tube en caoutchouc, faisant office de stéthoscope, est soudé par son extrémité sur la paroi extérieure du premier; enfin une pince à pression graduée sert à obtenir un rétrécissement plus ou moins considérable, soit au-dessus, soit au-dessous du point ausculté. L'appareil étant ainsi disposé, si on fait passer par le tube du sérum de sang de bœuf, on entend un souffle très intense; si on fait passer du sang simplement défibriné (avec conservation des globules), le souffle diminue notablement. Ici donc l'influence de la composition du liquide est évidente. Si maintenant, toutes choses étant placées comme dans la première expérience, on varie la hauteur du réservoir de manière à donner au sérum et au sang la même vitesse d'écoulement, l'intensité du bruit de souffle est égale dans les deux cas : donc l'influence du sang pauvre en globules sur la pro-

pour que le.s souffles vasculaires fissent leur apparition. 11 se servait pour cela de l'ancien procéilé de dosage par la pesée des globules secs : le chiffre normal étant de 127 grammes pour 1000 grammes de sang, il trouvait les murmures d'autant plus fréquents et plus intenses que la proportion décroissait davautnge au-dessous de ce chiffre ; il les reucoutrait constamment quand le poids des globules secs s'abaissait au-dessous de 80 p. 1000 {Essai cl'/idmaloloyie pathologique, 1853, p. 57).

duction des murmures veineux est due principalement, et peut-être uniquement, à un écoulement plus rapide.

Une autre série d'influences accessoires, mais cependant appréciables, concourent à la production des murmures veineux, ce sont toutes celles qui tiennent àV état des parois vemmes; certaines dispositions anatomiques, l'abouchement d'une veine étroite dans un Irouc plus large, la présence de brides aponévrotiques, facilitent singulièrement le développement des souffles; la torsion du cou, en tendant les plans fibreux, la contraction du muscle scapulo-hyoïdien, en produisant une compression locale, ont une action semblable; enfin la contracture spasmodique de la paroi veineuse elle-même, invoquée par Laennec et récemment par le professeur Peter (1), n'est peut-être pas étrangère à la formation, ou du moins au renforcement des bruits. Ajoutons que la pression du stéthoscope peut constituer dans un grand nombre de cas la cause unique des souffles veineux : quand cette pression est forte et longtemps continuée, elle détermine dans la partie située au-dessus une exagération de tension, et bientôt le sang, triomphant de l'obstacle, s'échappe en produisant un murmure continu et uniforme, sans renforcements ni modulations.

Signification pathologique . — Api'ès l'exposé qui précède, il nous reste peu de chose à dire

(1) Peter, loc. cil. Bull, de la Soc. des hôpitaux, 1867.

520 BRUITS VASGULAIRES,

sur la signification pathologique des murmures veineux. On doit se rappeler d'abord que chezun grand nombre de sujets, en dehors de tout état morbide, il est possible de faire naître des souffles dans les veines du cou : il suffit pour cela de faire tourner la tête fortement de côté,, de manière à comprimer la veine jugulairecorrespondante et à tendre les parois de celledu côté opposé; en appliquant le stéthoscopesur le trajet de cette dernière, on ne tarde guère à obtenir un murmure continu.

Aussi ne doit-on attribuer une valeur sémiotique positive qu'aux souffles veineux qui se manifestent très facilement, sans aucun artifice de position, et qui affectent les caractères du bruit de diable ou du souffle musical. C'est dans les anémies, avec diminution considérable des globules rouges et pléthore séreuse ; c'est surtout dans la chlorose avancée qu'on les rencontre le plus souvent, et d'ordinaire alors ils sont intenses et diversement modulés. Fréquemment la main appliquée au niveau du bulbe de la jugulaire perçoit un frémissement vibratoire assez énergique, et dans les mêmes points on observe les ondulations, les battements rythmés sur lesquels nous avons insisté.

Parfois encore on constate les murmures veineux dans les pyrexies au début, dans certaines névroses, et en général dans toutes les

affections que nous avons vues déterminer des souffles artériels. Mais il est rare que, dans ces cas, ils présentent la môme intensité et surtout la même persistance que dans les anémies.