CHAPITRE PREMIER

En 1818, Mayor, de Genève, annonçait que l'on pouvaitentendre, à travers les parois abdominales, les battements du cœur du fœtus; ce fut là le premier élément de l'application de la stéthoscopie à l'élude des phénomènes de la gestation. Mais cette observation précieuse était restée ignorée jusqu'au jour oit Kergaradec eut le mérite de publier, en 1822 (1), le premier travail qui ait paru sur l'auscultation dans la grossesse, et fit connaître deux phénomènes qui constituent les signes les plus certains de la gestation.

(1) Mémoire sur l'auscuUation app/u/uéf à l'élude de la grossesse. Paris, 1822.

Depuis ce travail, dont Laennec reconnut toute la valeur en l'insérant à la fin de son traité, cette application nouvelle de l'auscultation a donné lieu à de nombreuses recherches et à des travaux importants en Allemagne, en France et en Angleterre. Il faut dans ce nombre, distinguer les recherches d'Ulsamer {]) et celles de Rilgen (1825), le mémoire de Bodson. et le rapport que Paul Dubois en fît à l'Académie de médecine (1831), les travaux de Kennedy, Hohl, Jacquemier, Slollz, Nœgele père et fils, Carrière, Hope, Gazeaux, Devilliers et Chailly. Enûn Depaul, qui dans sa thèse inaugurale (2) avait appliqué la stéthoscopie au diagnostic des présentations et des positions du fœtus, a publié en 1847 un Traité complet d'auscultation obstétricale, et nous croyons ne pouvoir mieux faire que d'y renvoyer nos lecteurs, soit pour la bibliographie, soit pour les questions les plus importantes de cet intéressant sujet (3).

Règles. — La plupart des préceptes que nous avons exposés à propos de l'auscultation du ventre en général trouvent ici leur application,

(1) Annales de médecine et de eliirurfjie du Rhin,

t. Vin.

(2) Thihes de Paris, décombre 1839.

(a) Voyez aussi l'article important ilerôuiiuciit professeur dobstélriqiie daDS le Dictionnaire encyclopédiquede médecine, 1'" série, t. VII, 18C3.

RÈGLES PARTICULIÈRES. 52d

et nous n'avons que peu de mots à ajouter. Ainsi la femme devra être placée dans une position symétrique; elle sera couchée plutôt qu'assise ou debout, et ses jambes seront légèrement fléchies, cette position favorisant ie relâchement des parois abdominales, et permettant de les déprimer pour les mettre en •contact avec l'utérus. Quelquefois le tronc sera incliné à droite ou à gauche, aûn qu'on puisse examiner si les bruits se propagent vers les flancs, et persistent ou se modifient avec les changements de rapports qu'on a fait subir à la matrice; parfois encore il sera penché en avant de manière à, soustraire les artères du bassin à la compression que le globe utérin exerçait sur elles.

Le médecin devra prendre une position commode, et, pendant qu'il ausculte, il fera bien de toucher le pouls de la femme pour s'assurer plus aisément des rapports de coïncidence entre les bruits utérins et la circulation de la mère. Il pourrait, à la rigueur, se servir de l'oreille pour la recherche de ces bruits, mais le stéthoscope sera évidemment préférable pour en étudier le caractère ; il permettra de les mieux isoler de ceux qui se passent au voisinage, d'en préciser avec plus d'exactitude le siège ainsi que les limites et le maximum d'intensité ; en outre, avec cet instrument, on

pourra déprimer plus facilemenl les parois abdominales et utérines pour se rapprocher de la surface du fœtus.

Comme les bruits de la grossesse sont ordinairement peu intenses, souvent très circonscrits, variables dans leur siège, et toujours difficiles à saisir pour une oreille encore peu exercée, leur étude exigera beaucoup d'attention et de silence : l'examen devra être prolongé, répété à différents intervalles, et l'observateur devra explorer successivement tous les points de l'abdomen. Le stéthoscope ordinaire ou mieux encore le stéthoscope avec tube en caoutchouc, suffira pour cette auscultation, et l'on n'aura guère à se servir du mé- Iroscope de Nauche, destiné à être introduit dans le vagin pour ausculter le segment inférieur de l'utérus.

Phénomènes stélhoscopiques. — Quand on ausculte une femme qui a passé la première moitié de la gestation, on entend plusieurs bruits dont l'un se lie évidemment à la circulation de la mère {souffle utérin), et dont les autres sont sous la dépendance de la circulation du fœtus {ballements doubles) ou de ses mouvements dans la matrice {hruils de déplacement du fœtus).

Outre ces bruits qui sont admis généralement et qui sont faciles à retrouver, il en est

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un autre beaucoup plus rare, beaucoup plus difficile à constater, qui a été signalé pour la première fois par Kennedj^ et décrit depuis sous les noms de souffle ombilical (Nœgele ûls), et de bruit de souffle fœtal (Depaul). Ce bruit est constitué soit par une pulsation simple, soit par une pulsation avec souffle ; il est synchrone aux doubles battements du cœur fœtal, mais il s'entend indépendamment de ces derniers et paraît se passer dans le cordon ombilical lui-même. En effet, on l'a observé surtout dans des cas d'entortillement du cordon autour du cou du fœtus, ou bien encore de procidence de celte tige vasculaire ou seulement de son interposition entre le dos de l'enfant et les parois utérines.

A. — Souffle utérin.

Synonymie. — Bruit, souffle placentaire; bruit utérin; battement simple ; pulsation avec souffle, etc.

Caractères. — Le souffle utérin a beaucoup d'analogie avec celui qu'on détermine en comprimant une grosse artère ; mais il offre une résonnancc particulière, et il existe sans choc, sans soulèvement appréciable. — Synchrone au pouls radial de la mère, il en suit les variations de rythme, et en subit toutes les in-

tluences. — Tantôt il est très court, tantôt il a une durée plus grande, et se prolonge en se renforçant, de manière à être à peine séparé du souffle qui suit. — Rarement très éloigné de l'oreille, il varie néanmoins beaucoup de force; il est ici très prononcé, ailleurs si faible, qu'il faut, pour le percevoir, le plus profond silence et plusieurs secondes d'attention. En général, son intensité va croissant jusqu'à la fin du septième mois; à partir de celte époque, ■elle augmente peu. Le souffle placentaire offre aussi de nombreuses nuances de timbre et de tons, soit sur le même individu, soit sur des sujets différents : tantôt il est plein, sonore ; tantôt il est aigu, sibilant ; quelquefois il subit successivement plusieurs variations, ou même chaque souffle commence sur un ton bas et finit par un ton aigu; dans quelques cas, il a ■un timbre un peu métallique ou réellement musical (l).

Il n'a pas de siège e.vclusif, et il n'est point •de région de l'utérus, accessible à l'oreille, où il ne puisse être perçu. Rarement entendu vers le fond de l'organe, plus rarement encore à la

(1) « Sur 336 femmes, le bruit de souffle a été porou simple, mais différent quant ;i l'intensité, 227 fois; 49 fois j'ai noté qu'il était sibilant à des degrés divers: je l'ai trouvé ronflant dans 28 cas; dans 32 autres, j'ai «oastaté des sons variables. » (Depaul, loc. cit., p. 170.)

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région lombaire, il a le plus souvent son maximum dans la zone inguinale, soit des deux côtés, avec une intensité difTérente, soit d'un côté seulement, et il se propage de là vers les hypochondres ou l'ombilic. Quelquefois borné à une étendue de 8 à 10 centimètres carrés, il se propage, dans d'autres circonstances, à la totalité de la surface de l'utérus. Limité, à son ■début, aux régions inférieures occupées par la matrice, il s'étend de bas en haut à mesure que l'organe s'élève dans l'abdomen. 11 est perçu tantôt du même côté que les bruits du cœur du foetus et tantôt du côté opposé. — Suivant quelques auteurs, il serait immuable dans le lieu qu'il occupe, quel que soit d'ailleurs son siège; selon d'autres, il est susceptible de déplacements. — Il n'est pas permanent dans tous les cas : il est des jours où l'on a de la peine à le trouver; d'autres fois on ne l'entend plus, ou bien il a changé de place; parfois il cesse ou reparaît sous le stéthoscope. Une pression légère avec l'instrument peut suffire pour le déplacer, et pendant les fortes contractions utérines, il cesse tantôt sur tous les points de l'utérus, tantôt seulement sur les régions correspondantes au fond et au corps de l'organe, tout en persistant aux régions inguinales.

Le soufQe utérin apparaît d'ordinaire vers Barth et Roger. 12« édil. 30

Je commencement du quatrième mois. L'époque la moins avancée à laquelle Depaul et Kennedy l'aient rencontré est, dans des circonstances très favorables et tout à fait exceptionnelles, la fin de la dixième semaine (1) ; les cas sont encore rares à la fin du troisième mois; mais à mesure que la grossesse avance dans son cours, on le retrouve avec une fréquence de |)lus en plus grande (2) ; il manque rarement dans la seconde moitié de la gestation, et, après le cinquième mois, une oreille un peu exercée le rencontre presque sans exception (3).

^1) Drpauf, loc. cit., p. ITG.

(2) .Sur 35 fumiucs, Nacgelo a constaté le souffle trois fois seuleuieot daus la quatorzième semaine. — De trois mois et demi à quatre mois, .M. Depaul ne l'avait trouvé lifuc l;5 fois sur ;i2 ; il l'a uolé 295 fois sur 307 femmes qui avaient passé le cinquièiue mois, de sorte que le bruit aurait manqué une fois seulement sur 20.

(3) Pour arriver à constater l'e.Kistence de la grossesse il une époque plus rapprochée de sou début, le docteur Routh, de Londres, a imaginé une espèce de stéthoscope adapté à un spéculum, au moyen duquel il ausculte immédiatement le pourtour du col utérin; à l'aide de cet instrument qu'il appelle vaginoscope (et qui n'est qu'une imitation du mélroscope de Nauche), il aurait pu entendre le soufllc placentaire des la si.xièiue semaine dans un cas. Sur 8 autres, il l'aurait perçu deu.x fois à 7 semaines, une fois à 9, une fois à 10, une fois à 12, et trois fois à 13. — Mais ce sont là des résultats tout fait exceptionnels, comme le procédé, et on ne peut songer, pour toutes sortes de raisons, à introduire l'auscultation iutra-vagiuale dans la pratique courante.

SOUFFLE UTÉRIN

Laennec admettait, d'après les observations d'OUivry, que le bruit cesse h l'instant où l'on coupe le cordon; selon Nœgele, il cesserait après la délivrance, et Jacquemier dit aussi que les bruits entendus pendant le travail ont toujours disparu immédiatement après l'expulsion du fœtus. Mais, suivant plusieurs auteurs (P. Dubois), on réussit quelquefois à entendre le souffle, même après l'expulsion du placenta, surtout, ajoute le docteur Helm, si l'utérus n'est pas fortement revenu sur lui-même; selon Depaul, il se produirait, après l'accouchement, comme s'il s'agissait d'une grossesse de cinq à six mois (1).

Diagnostic différentiel. — A un examen peu attentif, on pourrait prendre pour un souffle utérin le bruit de la respiration de la mère, qui se propage quelquefois jusque dans l'hypogastre et les flancs. Mais la lenteur du rythme du murmure vésiculaire et son syn-

ni à imposer le métroscope à la généralité des femmes supposées enceintes.

(l)Dans un travail récent, Andréiew assure que le soufllc utérin peut être constamment retrouvé après l'accouchement; il siège de l'un ou de l'autre côté delà matrice, quelquefois des deux; il est faible et intermittent; dans certains cas ou peut le percevoir jusqu'au et même au 5'' jour; il disparaît d'autant plus vite que la rétraction utérine est plus rapide et plus complète (Andréiew, Invesligations cliiiir/iu's relntives au souffle utérin après lescoHc/ies dans Archives de locologie, 188C).

chronisme avec les niouvemenls respiratoires, son intensité progressivement plus grande à mesure que l'auscultateur rapproche le stéthoscope de la poitrine, dissiperaient bientôt cette erreur. — D'autres fois le souffle utérin pourrait être confondu avec les bruits du cœur de la mère, lorsqu'ils s'entendent jusqu'audessous de l'ombilic, et surtout lorsqu'il existe un souffle cardiaque, systolique et assez prolongé pour couvrir le deuxième bruit. Comme dans le cas précédent, on évitera une méprise en auscultant de bas en haut jusqu'à la région précordiale, où le souffle cardiaque aura son maximum d'intensité.

Des battements avec souffle, accidentellement développés dans l'aorte abdominale ou dans les artères iliaques, et synchrones au pouls de la mère, seraient plus facilement confondus avec le souffle utérin; mais on les reconnaîtra au choc qui les accompagne, à leur éloignement, à leur disparition, si, en changeant la position de la malade, on soustrait le vaisseau à la compression qui déterminait le bruit anomal, et surtout enfin à l'absence des doubles pulsations du fœtus.

Chez quelques femmes (1), il peut arriver qu'on perçoive deux souffles, l'un qui est uté-

(1) Treule ou 40 fois sur plus de :t,000 femuics (Dcp.iul, loc. cit., p. 201).

SOUFFLE UTÉRIN. 533

rin et l'autre qui est dû à l'une des artères placées derrière la matrice : il est aisé, même dans celte circonstance, de retrouver les caractères distinctifs de l'un et de l'autre; et l'absence d'un choc, dans le premier cas, la présence d'une pulsation concomitante dans le second, suffisent le plus ordinairement pour le diagnostic.

Enfin, on pourrait prendre pour un souffle utérin, soil le souffle ombilical, soit un bruit anomal accidentel qui se produirait dans le cœur de l'enfant : que l'on louche alors le pouls de la mère, et l'on s'assurera que le souffle utérin lui est synchrone, tandis que les autres bruits, synchrones à la circulation du fœtus, sont par cela même beaucoup plus rapides.

Came physique. — Le souffle de la grossesse a été expliqué très différemmenl. Ivergaradec pensait qu'il était produit par certaines altères dilatées pendant la grossesse, et qui rampent dans l'épaisseur des parois utérines : il inclinait à en placer le siège dans le placenta ou dans la partie de la matrice où il s'implante. Ollivry <( s'était assuré, en introduisant la main dans l'utérus immédiatement après la sortie de l'enfant, que le point où il avait entendu les pulsations avec souffle avant l'acconcliement, correspondait exactement à celui où le placenta était implanté ». Laennec en conclut que

le souffle placentaire, semblable à celui des carotides, devait se passer aussi dans une artère d'un certain volume, et, selon lui, « le bruit serait donné par la branche artérielle qui sert principalement à la nutrilion du placenta ».

Hohl, exprimant une opinion analogue, dit que le souffle dépend du passage du sang dans le tissu du placenta. Il se fonde sur les proposilions suivantes : {"on n'entend rien de semblable au souffle chez les femmes hors l'état de grossesse; 2° une oreille exercée le perçdit chez toutes les femmes enceintes; 3° il commence à se montrer vers le quatrième mois, époque où les vaisseaux utérins se dilatent et se prolongent pour former la portion utérine du placenta ; 4° on l'entend le plus fréquemment au côté droit de l'utérus et vers le fond de l'organe, régions où le placenta est le plus ordinairement implanté; 5° il persiste, quelle que soit l'attitude de la femme, même lorsqu'elle est appuyée sur les genoux et sur les mains, de telle sorte qu'une pression de l'utérus sur l'aorte ou les artères iliaques soit impossible; 6" on l'entend d'ordinaire dans un espace circonscrit et correspondant au volume du placenta; 7° l'étendue et la clarté du bruit diminuent dès que le placenta se détache, el il cesse entièrement lorsque le décollement est complet.

Ces propositions semblent convaincantes au premier abord; mais l'expérience d'autres observateurs n'a pas démontré qu'elles fussent toutes également justes, et d'ailleurs quelques-unes s'appliquent aussi bien à une opinion différente.

SOUFFLE UTÉRIN. 'doo

Ainsi 1" on a entendu, sur Thypogastre, hors l'état de grossesse, un souffle analogue au bruit utérin, surtout dans des cas de tumeurs fibreuses de la matrice. Stoltz, Bouillaud, Jacquemier et Depaul Font prouvé par des observations. — Le 2= et le 3° argument de Hohl sont tout aussi applicables à la théorie qui explique les bruits par la circulation utérine, puisque, chez toutes les femmes enceintes, les vaisseaux uLérins acquièrent beaucoup de développement et qu'on peut s'assurer de leur dilatation aussitôt que la matrice commence à dépasser le pubis. — 4° Si le souffle est le plus entendu là où le placenta s'insère ordinairement (ce qui est contesté), il faut observer que, dans ce point, les vaisseaux utérins sont très développés. — La 'à" proposition exclut, à la vérité, l'influence des artères iliaques, mais elle ne prouve pas que le souffle dépende de la circulation placentaire plutôt que de la circulation ulérine. — 6° Le bruit est quelquefois entendu sur toute la surface de l'utérus accessible au slélhoscope. — 7o Enfin l'on sait que le décollement du placenta est dû au retrait de la matrice sur elle-même, et que ce retrait suffit pour diminuer le calibre des vaisseaux utérins et pour faire cesser le bruit; d'ailleurs le souffle peut même persister après la délivrance. Ajoutons que Jacquemier a entendu « des bruils de souffle très marqués chez trois femmes qui sont ticcouchées d'enfants putréfiés, et dont le placenta contenait dans son système vasculaire du sang coagulé, épais, altéré, qui ne laissait pas la possibilité d'admettre une circulation, quelque limitée qu'elle fût».

Ces objections nous paraissent de nature à infirmer beaucoup l'opinion de ceux qui expliquent le souffle utérin parla circulation placentaire. Dès 1831, Paul Dubois avança que le bruit se produisait dans la circulation utérine; il se fondait sur la ressemblance du souffle avec le bruit vasculaire qui résulte, dans la varice anévrysmale, du passage du sang d'une artère dans une veine : les parois de l'utérus seraient comme transformées par la grossesse en un tissu d'anévrysme variqueux, et il s'y formerait un bruit déterminé par le mélange du sang rouge avec le sang noir qui ne circule pas avec la même rapidité. Dubois plaça le siège du souffle dans les vaisseaux de la matrice, et « comme le développement de ces vaisseaux est surtout remarquable sur le point des parois utérines qui répond au placenta, il est naturel que le souffle soit plus fort et plus distinct, et d'ordinaire même entendu exclusivement dans le lieu qui répond à l'insertion de cet organe vasculaire ». Cette explication reçut l'assentiment d'un grand nombre d'observateurs ;. elle a été soutenue parles docteurs Helm et Nœgele ; Depaul l'a modifiée en attribuant le souffle au passage du sang des artères utérines modérément dilatées dans les sinus proportionnellement beaucoup plus élargis, ou bien à une compression accidentelle opérée de dedans en dehors sur les vaisseaux utérins par les difl^érenles saillies de l'ovoïde fœtal.

Une autre théorie a été proposée par Bouillaud : il admet, comme Laennec, que le bruit entendu pendant la gestation est un bruit de grosse artère ;

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mais il l'aLtribue à la compression que l'ulérus exerce sur les artères hypogastiiques et iliaques externes (1). A quelques-unes des objections faites à cette théorie, Bouillaud répondait : « 1" qu'il est fort possible que les artères précitées ne soient pas également comprimées à droite et à gauche, et que celles d'un côté peuvent, par conséquent, donner le bruit de soufflet, tandis que les autres ne le donnent point; 2° qu'il est d'ailleurs des cas où l'on entend effectivement le bruit de soufflet des deux côtés de l'utérus à la fois. >>

Jacquemier s'est rangé à cette opinion, et l'a défendue par les considérations suivantes. Si l'on veut déterminer par des compressions momentanées des bruits de soufflet dans les artères superficielles, tantôt une compression légère suffit, tantôt il faut une compression forte. Il en est de môme dans la grossesse : l'utérus développé est d'ordinaire déjeté d'un côté ou de l'autre ; c'est un corps mobile, et cette mobilité peut faire varier à. l'infini ses rapports avec les artères iliaques et hypogas-

(l) Hopo, se fondant sur plusieurs observations de grossesses daus lesquelles il avait constaté a l'hypogastre un bruit de soufde continu, soit simple, soit avec renforcements, pensait que ce phénomène peut (comme les bruits vasculaircs de l'anémie et de la chlorose) se passer quelquefois dans les veines, et dépendre de la compression des veines iliaques, hypogastriques,etc. Quand le bruit est un souffle proprement dit, il se produirait dans les artères; quand c'est un murmure continu, sans renforcements synchrones du pouls, il siégerait dans les veines; quand il est continu avec renforcements, il serait à la fois artériel et veineux (Op. cit., p. 1.33).

triques, et surtout faire varier sans cesse les degrés de pression. Si d'ailleurs le bruit parait tellement superficiel, cela dépend de sa transmission facile à travers l'utérus rempli par le produit delà conceplion.

Nous dirons, en outre, à ceux qui se prévaudraient, contre l'explication de Bouillaud, de la rareté du bruit de souffle dans les aulres cas de tumeur de rhvpoj,'astre, qu'il n'y a point parité entre ces tumeurs, le plus souvent inégales et bosselées, et la matrice qui, régulièrement développée par les eaux de l'amnios, constitue un corps plein et arrondi, capable d'exercer une compression plus sûre et plus égale. Ajoutons que les déplacemenis du fœtus dans la cavité utérine pourraient encore être une cause des variations que l'on observe dans le souffle, en cbangeant les conditions de pression sur telle ou telle artère du bassin.

Toutefois, la théorie de Bouillaud n'est pas non plus à l'abri des objections. Si le souffle est l'effet d'une compression artérielle, pourquoi n'augmentet-il point d'intensité lorsque l'on presse avec le stéthoscope sur l'utérus, et médiatement sur les vaisseaux du bassin ? Pourquoi même disparaît-il parfois, quand le cylindre est fortement appliqué sur la région antérieure de la matrice".' Pourquoi ne donne-t-il jamais celte sensation d'un choc qui accompagne ordinairement les souffles produits par une compression artérielle? D'où vient que, dans certains cas où l'auscultation pratiquée sur l'abdomen ne révélait aucun souffle, on a pu, à Llaide du métroscope de Nauche, percevoir le bruil

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sur le col utérin, qui, placé au centre de l'excavation pelvienne, est éloigné des troncs vasculaires du bassin? D ofi vient encore que, d'autres fois, il se passe exclusivement à la partie antérieure de l'utérus, tout à fait circonscrit, superficiel, sous l'oreille, tandis que, par l'exploration des parois latérales, et même d'une partie de la région postérieure, on peut s'assurer qu'il est indépendant de la compression des artères hypogastriques ou iliaques? Enfin, comment se rendre compte, par cette lliéorie, de la persistance du souffle dans des positions telles que la matrice ne comprime certainement pas ces vaisseaux? Dépendrait-il, dans ce cas, de la compression des artères hypogastriques comme l'a soutenu M. Glénard? c'est ce qui ne nous paraît pas probable.

On voit, d'après cet exposé, qu'il serait assez difficile de se prononcer, sans risque d'erreur, pour lelle ou telle opinion à l'exclusion des autres. Il ne nous paraît pas impossible que plusieurs des circonstances mentionnées plus haut concourent simultanément ou tour à tour à la production du phénomène ; mais la plus grande part nous semble devoir être attribuée à la circulation utérine et à la compression des artères du bassin par la mati'ice. C'est aussi l'opinion à laquelle s'est arrêté Cazeaux. Chailly et Devilliers reconnaissent également que le souffle peut dépendre d'influences multiples et variables.

Valeur sémiolique. — Quelle que soil la cause du souffle utérin, voyons quelle en eg^. la si-

gniQcaliun dans le diagnostic de la grossesse. Les conclusions suivantes, empruntées au professeur Paul Dubois (1), résument quelques-uns des points principaux de celte question :

« Comme le souffle utérin est la conséquence ordinaire du développement de l'appareil vasculaire des parois utérines, et comme ce développement même résulte presque toujours de la présence d'un produit de conception dans l'utérus, ce bruit a une très grande importance, et il permet de regarder la grossesse comme presque certaine quand il se joint à d'autres signes qui déjà en faisaient présumer l'existence.

« Comme il est possible d'entendre le souffle utérin à une époque où les doubles battements ne peuvent pas encore être découverts, il a sur ces derniers l'avantage d'éclairer plus tôt sur l'existence de la grossesse.

« Comme cependant la grossesse n'est pas la seule circonstance qui produise le développement de l'utérus et de son appareil vasculaire, et par conséquent les battements avec souffle qui en sont le résultat; comme d'ailleurs, des tumeurs abdominales entièrement étrangères au développement d'un produit de conception ont offert plusieurs fois le même

(J) Dicdonn. en trente volumes, (. XIV, p. 3G0.

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phénomène (1), on comprend que la perception du battement avec souffle ne puisse pas établir une certitude complète.

« Comme d'ailleurs le souffle utérin n'existe pas toujours, ou du moins n'est pas toujours perceptible, son absence ne saurait exclure nécessairement l'idée d'une grossesse.

« On a cru à tort que l'existence ou la cessation du souffle utérin pouvait instruire delà vie ou de la mort du fœtus. Ce bruit persiste, quoique le foetus succombe pendant la grossesse, parce que sa mort ne change rien aux conditions vasculaires qui produisent les pulsations avec souffle (2). »

Stoltz a pensé qu'il serait possible de reconnaître, à l'aide du souffle, si la grossesse est double : « Lorsque deux enfants sont renfermés dans la matrice, ce bruit serait ou plus étendu et perceptible sur une surface plus large que dans la grossesse simple, ou bien il s'entendrait distinctement dans deux endroits séparés. » Mais les faits sont en désaccord avec

(I) Voyez plusieurs observations de tumeurs, soit de l'utérus (polypes, corps fibreux, etc.), soit de l'ovaire, qui donuèreut lieu à uu souille dont les caractères étaient tout à fait semblables à ceux du souffle utérin. (Depaul, op. cif., j). "210 et suiv.)

(•2) » Sur plus de 100 femmes qui portaient des enfants morts, deux fois seulement le soufOe a manqué. » (Depaul, iàid., p. '224).

Barth El RooEU, 12*^ édit. 31

o42 AUSCULTATION DANS LA GROSSESSE.

cette opinion : d'une part, clans la grossesse simple, le souffle existera souvent des deux côtés dans deux endroits diamétralement opposés ; et, inversement, dans certaines grossesses gémellaires, on peut n'entendre qu'un souffle unique ou limité à une petite étendue (1). Dans un cas d'accouchement de trois jumeaux, publié par Nœgele flls, il a été noté que le souffle utérin n'était ni plus fort ni plus étendu que dans une grossesse ordinaire.

Ce n'est pas tout : selon Hohl, il serait permis d'annoncer avec quelque certitude la présence d'un dépôt calcaire dans le placenta, d'après la perception d'une espèce de sifflement qui se joindrait alors au bruit placentaire. Mais cette assertion, qui repose sur la supposition que le souffle est exclusivement dû à la circulation placentaire, est fort contestable; et les maladies du placenta semblent absolument étrangères aux modifications diverses du souffle utérin. — Nous en dirons autant de la possibilité d'apprécier le degré de développement du fœtus, sa force ou sa faiblesse, son état de maladie, d'après l'intensité plus ou moins grande du souffle ou d'après

(1) L'auatomic fait voir qu'il n'y a, lo plus onlinaircmcnl, dans les grossesses doubles, qu'uuc seule masse placeulaire.