BRUITS DE DÉPLACEMENT DU FŒTUS

ses autres caractères; ce souffle est trop variable dans ses manifestations pour qu'on puisse fonder un diagnostic certain sur de légères modifications dont la cause reste le plus souvent ignorée.

Enfin, quelle que soit la théorie qu'on adopte, on ne saurait tirer de l'étude du souffle utérin aucune indication précise ni pour les positions ni pour les présentations. « Quoique l'on ait observé (Stoltz) que le bruit s'entend d'ordinaire du côté opposé à celui oii se trouve le dos de l'enfant, ce serait s'exposer à se tromper à chaque instant, que d'avoir en ce signe une grande confiance. »

B. — Bruits de déplacement du fœtus.

Les bruits qui sont dus aux mouvements de l'embryon dans la matrice consistent, tantôt en un br-uit de choc brusque et sourd, parfois unique et parfois redoublé, auquel se joint toujours une impulsion communiquée à la téte de l'auscultateur ; tantôt en un bruit de frottement plus lent et plus prolongé, qui donne la sensation assez évidente d'un corps qui se déplace sous l'oreille.

D'une intensité très différente selon l'âge du fœtus, selon sa force, selon la quantité du liquide amniotique, ces bruits sont aussi très

inconsLanls clans leur manifestation : ils apparaissent à des intervalles irréguliers, avec une fréquence fort variable. — Ils commencent à être entendus vers le quatrième mois. — Souvent l'œil peut constater simultanément des soulèvements plus ou moins marqués dans diverspointsde l'abdomen. — Du reste ces bruits ne sont, pour l'observateur, que la traduction des sensations éprouvées par la mère; parfois néanmoins ils pourraient, suivant Nœgele, être perçus plusieurs semaines avant que la mère sentit l'es mouvements du fœtus.

On ne saurait les confondre avec aucun autre phénomène stéthoscopique fourni par l'auscultation de l'abdomen, et l'on reconnaît sans peine que l'un de ces bruits dépend du choc brusque d'une des parties de l'enfant contre les parois utérines, et que l'autre se lie aux déplacements actifs du fœtus dans la cavité de la matrice.

Dès lors on se fait aisément une idée de leur valeur sémiotique : leur présence est un signe certain de Vexislence d'un fœius vivant, et ce signe serait assez précieux s'il se montrait avant que la mère sentît remuer. — Dans certains cas, où le souffle et les battements du cœur fœtal sont difficilement perçus ou bien manquent momentanément, la manifestation de ces bruits devient fort importante pour le

BRUITS DU CŒUR FŒTAL. 54b

diagnostic de la grossesse. — Leur absence ne prouverait pas d'une manière absolue qu'il n'y a point gestation; mais si, après avoir été constatés, ils venaient à s'affaiblir, puis h disparaître dans des circonstances capables de compromettre la vie du fœtus, et en même temps que les bruits du cœur fœtal cesseraient de se faire entendre, on pourrait en induire l'état de souffrance, puis la mort de l'enfant.

G. — Bruits du cœur fœtal.

Synonymie. — Battements doubles; double bruit du cœur du fœtus^ pouls fœtal ; pulsation fœtale; pulsation directe; pulsation redoublée ; doubles pulsations rythmiques.

Caractères. — Le bruit du cœur fœtal est constitué par des battements doubles, par un iic-tac précipité, qui a beaucoup de ressemblance avec celui que l'on perçoit en auscultant le cœur d'un nouveau-né. Il se compose de deux bruits, séparés par un très court intervalle, mais bien distincts, et qui se répètent par paires, toujours avec le même rythme ; le premier est plus fort que le second, qui parfois est à peine perceptible. — Dans certains cas, selon Nfcgele, l'oreille ne perçoit qu'un seul bruit, soit le premier, soit le second. Quelquefois encore on peut entendre sur la même

femme deux baltemenls doubles donlle rylhme n'est point parfaitement semblable.

Le nombre de ces battements varie de 120 à 130 par minute; il dépasse rarement ces limites, et c'est entre 130 et 135 qu'on trouve la moyenne la plus babituelle (1). — Cette fréquence peut d'ailleurs varier dans le cours de la grossesse, et quelques auteurs admettent qu'elle diminue à mesure que le fœtus avance en âge ; dans quelques cas, nous avons noté les battements à diverses époques, et nous avons vu des pulsations, au nombre de 180, cinq semaines avant l'accouchement, descendre h 138, sept jours avant la délivrance. Mais la plupart des observateurs pensent que le nombre des doubles bruits reste à peu près le même pour chaque individu pendant toute la

(I) Dans nue statistique portant sur GOO femmes enceintes, Nœgele a trouve 90 et 180 battements du cœur fœtal pour termes extrêmes, l'-iâ pour moyenne et 13(> à 134 pour chilTre le plus ordinaire. — Dans les observations de Paul Dubois, le chilTre le plus commun a été de 140 à 150. — Sur 51 femmes au neuvième mois, Jacquemier a obtenu 160 et lOS pour nombres extrêmes, 13.3 pour moyenne. — Sur 220 femmes parvenues à l'un des trois derniers mois de la grossesse, Depaul a compté 120 pulsations fœtales pour le minimum, et 160 pour le maximum, la moyenne étant entre 130 et 150. Sur 80 femmes examinées pendant le travail de l'accouchement, le minimum a été 100, et le maximum 210 (l'enfant mourut quelques heures après sa naissance) (/oc. ni., p. 259).

BRUITS DU CŒUR FŒTAL. o47

durée de la gestation. — Ces battements éprouvent en outre des variations momentanées : ainsi, on les voit par instants s'accélérer après les mouvements du fœtus, puis reprendre leur rythme habituel.

Les pulsations doubles ont une intensité généralement progressive depuis l'époque de leur apparition, et elles sont d'autant plus distinctes que le fœtus est plus avancé en càge. Leur intensité varie également selon les individus, et il faut signaler parmi les causes qui peuvent les affaiblir ou les masquer une grande abondance des eaux de l'amnios, une épaisseur notable des parois abdominales, la mobilité excessive de la matrice, et certaines positions du fœtus. Elles diminuent aussi ou disparaissent pendant les fortes contractions de l'utérus, couvertes alors par le bruit musculaire. Ajoutons que, sur la même femme, elles n'ont pas à chaque examen la même force ni la même évidence.

Quand elles sont faibles, quelques précautions peuvent les faire découvrir plus facilement : il Faut chercher dans l'utérus un point qui soit solide, et déprimer les parois abdominales, pour former ainsi un tout continu qui conduise les sons à l'oreille. Il faut remarquer, du reste, qu'au moment où l'on commence à les entendre, souvent elles semblent confuses,

mais peu à peu la sensation devient plus nette.

Les bruits du cœur fœtal ont un siège variable, et leur maximum peut occuper tour à tour chaque point de l'abdomen (1). C'est généralement au-dessus des régions inguinales, et surtout à gauche, qu'on les trouve le plus facilement (2). Quand on les entend des deux côtés, ils sont ordinairement plus distincts d'un seul, et assez souvent c'est du côté opposé à celui où le souffle utérin est le plus évident.

L'étendue dans laquelle on perçoit les pulsations fœtales varie depuis plusieurs centimètres jusqu'à une large surface, qui comprend toutes les parties de l'utérus accessibles à l'oreille, f^es bruits sont ainsi étendus lorsque le fœtus est volumineux et que les contractions de son cœur sont énergiques, ou lorsque les eaux de l'amnios sont en petite quantité.

Chez le même sujet, le bruit n'est pas plus fixe dans le lieu où il se manifeste, qu'il n'est permanent et constant dans sa force et son intensité. Ainsi il diminue ou augmente, et cesse

(1) Sur 196 femmes chez lesquelles Jacqiiemier a noté ce siège, il a trouvé 02 fois le côté gauche, 51 fois la région ombilicale, 49 fois toute la régiou antérieure, et 31 fois le côlé droit.

(2) Dans les trois derniers mois surtout, les lioubles battements existeront le plus souvent <■ sur le trajet d'une ligne qui, partant de l'épine iliaque antéro-supérieure gauche, irait aboutir à la cicatrice ombilicale ». (Depaul, op. cit., p. 255.)

quelquefois de se faire entendre pendant des heures ou des jours entiers ; puis il reparaît, à un autre examen, dans un point où on ne l'avait pas entendu. Souvent il change de place, ou se montre avec une intensité différente pendant la même exploration. Cependant, vers la fin de la grossesse, on le retrouve habituellement assez fixe à la partie gauche et inférieure de l'abdomen.

L'époque de son apparition n'a rien de constant : c'est le plus ordinairement vers le cinquième mois que l'on commence à l'entendre. Paul Dubois l'a perçu distinctement à quatre mois et demi, Nœgele dans la dix-huitième semaine, et Depaul est parvenu à l'entendre, dans un cas, à la fin du troisième mois, et une fois même avant le onzième septénaire accompli (I).

Mais c'est tout à fait exceptionnellement que les doubles bruits sont perceptibles à une époque aussi peu avancée de la grossesse; ils existent, au contraire, dans une notable proportion après quatre mois révolus, et ils manquent très rarement dans la deuxième moitié de la gestation (2).

(1) Loc. cil., p. -M.

(2) Sur II femmes, grosses de trois mois seiilomcut, Dopaul a cherché en vain à cntcudro, les doubles pulsations. — Sur 2'2 femmes parvenues au qualriènie mois,

Le bruit fœlal une fois bien constaté peut, dans l'état de maladie, éprouver diverses modificalions, être accompagné d'un bruit de souffle (1), et cesser d'une manière définitive

il les a trouvées 2 fois à trois mois et demi, et 12 fois à quatre mois environ, et parmi les cas d'absence, 6 re connaissaient pour cause la mort du fœlus. — Sur 36 femmes qui avaient dépassé le quatrième mois, sans toutefois être arrivées au delà de la dix-neuvième semaine, il a entendu 25 fois les doubles battements, et dans 7 cas où ils manquaient, l'enfant avait cessé de vivre dans la cavité utérine. — Sur 307 femmes qui étaient entre le cinquième mois et la fin du neuvième, il les a trouvés 281 fois; dans 20 cas, il n'a pu les constater parce que le fœtus était mort. — Enfin, en réunissant les chilfres de plusieurs observateurs, il en résulte que, sur un nombre de 305 femmes auscultées dans les trois derniers mois de la gestation, les bruits du cœur fœtal ont manqué 8 fois seulement (Depaul, ibicL, p. 245 et suiv.).

(!) Depaul a pu vérifier la réalité de ce souflle cardiaque du fœtus, puisque, dans :{ cas oîi il l'avait observé pendant la vie intra-utérine, il a pu le retrouver sur les enfants après leur naissance. — Nous-même avons rencontré un fait encore plus remarquable, dans lequel l'autopsie a permis de vérifier le diagnostic porté avant la naissance. Chez uul jeune primipare à terme, nous trouvâmes que le premier bruit du cœur était remplacé par un souffle rude, intense, un peu prolongé, offrant, en un mot, toi:s les caractères qu'on assigne d'ordinaire aux souflles organiques. Les battements du cœur un peu lents, mais très réguliers, pcrmctlaient dc^ saisir nettement toutes les particularités du phénomène anomal; ils s'étendaient dans la zone aceoulnmée, en décroissant peu à peu, et le soufllo décroissait de même, sans qu'il fût possible de le dissocier on aucun point. Après avoir pensé à un entortillement du

avec la vie du fœtus. D'ailleurs, pendant tout le temps de sa durée, il reste, en général, indépendant de la circulation maternelle, et il n'est point influencé par les troubles que cette dernière peut présenter. Pendant des accès d'éclampsie, Depaul a perçu les pulsations redoublées avec leur rythme ordinaire ; il a même vu, pendant le cours de plusieurs maladies aiguës, le pouls maternel s'élever jusqu'à 140 pulsations, et celui du fœtus rester à 130 ou 133, comme avant l'affection intercurrente.

Diagnostic différentld. — Les bruits du cœur fœtal sont d'ordinaire caractéristiques par leur

cordon autour du cou, nous fûmes tenté, en raison de la superposition exacte du souffle aux bruits du cœur, d'y voir le signe d'une lésion organique, qui devait siéger dans les cavités droites, comme c'est presque toujours le cas chez le fœtus. Les jours suivants, de nouvelles explorations nous donnèrent les mêmes résultats, ce qui nous parut confirmer le diagnostic. L'accouchement, qui se fit trois jours après, en notre absence malheureusement, fut normal, et cependant l'enfant vint mort. A r.-iutopsio , ou trouva les traces manifestes (l'une endocardite tricuspidiennc, avec insuffisance considérable de la valvule, qui était épaissie et rétractée. Le ventricule droit était considérablement hypertrophié et dépassait de moitié les dimensions du ventricule gauche. — Ce fait, unique jusqu'à présent, démontre d'une manière évidente la possibilité de reconnaîtiic, avant la naissance, par l'auscultation des bruits du cœur, l'existence d'une lésion cardiaque organique chez le fœtus (Voy. Henri Barlh, France médicale, 1880).

timbre et surtout par leur rapidité : dans l'immense majorité des cas, ils ne sauraient être méconnus. Cependant, sous l'influence de causes diverses, le pouls de la mère peut s'accélérer, monter à 120, 140 par minute, tandis que, pendant ce temps, le pouls du foetus ne variera point ; en outre, les bruits du cœur de la mère se propagent quelquefois jusqu'audessous de l'ombilic (1).

(1) Il y a quelques années, l'iio de nous fut appelé eu consultation près d'uue jeune fcmuie malade depuis une dizaine de jours, avec fièvre, prostration de forces et développement notable du ventre sous forme d'une tumeur symétrique, arrondie supérieurement, et s'élevaut jusqu'au-dessus de l'ombilic. Celte tumeur était mate partout ; et, en y appliquant le stéthoscope, on entendait un souffle et un double bruit cai'diaque qui se répétait 130 fois par minute. S'agissait-il d'une grossesse? Ces doubles battements si précipités pouvaient en donner l'idée, mais le pouls radial de la malade donnait aussi 130 pulsations, nombre parfaitement égal au double bruit entendu sur le ventre.

Songeant alors à la possibilité d'uue distension de la vessie, je demande si la malade a évacué son urine, et l'on répond qu'elle la rend presque constamment. Nouveau motif d'incertitude, si l'expérience n'avait appris que, dans la fièvre typhoïde notamment, on voit des cas de rétention dans lesquels l'urine s'échappe par regorgement. Une sonde introduite dans la vessie donne issue à une quantité de liquide équivalant à -i ou 5 litres. A mesure que l'urine s'écoule, le ventre s'alfaissc, devient sonore jusqu'au pubis, et l'on ne trouve pi us trace des bruits constatés par l'auscultation.

On voit, par cet exemple, qu'une grossesse pourrait être confondue avec une tumeur quelconque du ventre

Si donc ces deux circonstances (accélération et transmission étendue des battements) se trouvaient réunies, l'erreur serait possible ; mais elle se dissiperait bientôt lorsque, par une comparaison plus attentive des pulsations maternelles et fœtales, on s'assurerait qu'elles ne sont pas synchrones. — A la rigueur, il ne serait pas impossible que le synchronisme existât; mais alors, si les doubles battements appartiennent à la mère, on constatera leur augmentation d'intensité, à mesure qu'en aus-

perraeltant d'entendre les battemeats doubles ; mais, dans la grossesse, il y a ordinairement 130 à 140 bruits doubles et seulement 60 à 70 souffles par minute, et cette différence de nombre entre les deux espèces de bruits suffit pour dénoter la présence d'un fœtus. Cependant le souffle pourrait n'être pas perçu ; et si la femme avait une forte fièvre, elle pourrait avoir, comme dans le cas ci-dessus, un nombre approximativement égal de pulsations : on serait alors dans l'incertitude sur la valeur des bruits entendus sur le ventre. Dans ce cas il faut, pendant que l'on ausculte, toucher le pouls de la mère et apprécier de la sorte le rapport de fréquence et de rythme entre le double bruit ventral et la pulsation de l'artère radiale. S'il y avait à la fois synchronisme et parité de nombre, on reconnaîtrait que ce sont les bruits du cœur de la femme propagés jusque sur l'abdomen. Dans le cas de grossesse, au contraire, cette double identité de fréquence et d'isochrocisme ferait probablement défaut ou ne se maintiendrait pas longtemps, et les différences bientôt constatées entre le pouls radial et les bruits du ventre révéleraient la présence d'im fœtus ayant sa circulation indépendante de celle de la mère.

îibi AUSCULTATION DANS LA GROSSESSE.

cultant on se rapprochera de la région précordiale; s'ils dépendent du fœtus, on trouvera leur maximum sur un des points de l'abdomen correspondant au globe utérin. On pourrait encore éclaircir la cjuestion en imprimant à la circulation de la mère une modification accidentelle qui resterait sans inQuence sur la circulation du fœtus.

Quant aux pulsations de l'aorte, on ne saurait les confondra avec les bruits du cœur fœtal, puisqu'elles sont simples et accompagnées d'impulsion, et qu'au contraire les battements du fœtus bien portant sont doubles et sans impulsion aucune.

Cause phj/siiiuc. — • S'il peut rester quelque incerlilude sur la cause du souffle utérin, il n'en est pas de même pour celle des doubles battements : nul doute qu'ils ne soient constitués par les bruits du cœur du fœtus. A la vérité, le cœur fœtal se contracte avant que ces bruits soient entendus, mais c'est que plusieurs conditions sont nécessaires à leur perceplion : il faut qu'ils aient une force suffisante, et qu'il y ait contact du fœtus avec la paroi utérine, et de l'utérus avec la paroi abdominale qui les transmet ii l'oreille. Ces conditions ne se trouvent guère réunies qu'après le quatrième ou le cinquième mois, lorsque le fœlus a déjà acquis un certain développement et que l'utérus s'élève derrière le pubis ; cela e.xplique pourquoi le bruit n'est évident qu'à la même époque, et pourquoi il va se

renforçanl à mesure que le fœtus prend avec l'âge plus de force el de développement.

On comprend aussi, d'après ce qui précède, que le bruit ne sera pas perçu également bien dans toutes les positions du fœtus. Pour déterminer quelle est la partie du corps dont le voisinage transmet le mieux les bruits, Jacquemier et Depaul ont ausculté un certain nombre de aouveau-nés, et ils ont constaté que le pouls cardiaque s'entend moins bien en arrière qu'en avant de la poitrine, et surtout qu'à la région précordiale. Mais il n'en est plus de môme pour le fœtus contenu dans la cavité utérine. Comme il est recourbé sur lui-même et infléchi en avant, la partie antérieure de son corps s'applique mal aux parois de la matrice, et le cœur est nécessairement éloigné de l'oreille de l'auscultateur. La partie postérieure du tronc es!, au contraire, dans un contact plus immédiat, elles battements cardiaques sont ainsi plus facilement propagés; la densité du poumon qui n'a pas i-espiré, son épaisseur moindre et l'absence du murmure vcsiculairo, en favorisent la transmission. La proximité (lu tlos est conséquemment, la meilleure condition pour entendre les bruits, qui seront moins évidents si le lœtiis présente on avant la partie antérieure du corps. On conçoit encore, par les mêmes motifs, ([u'unc très grande quantité des eaux de l'amnios soit une condition mauvaise de transmission des doubles baltemenis.

Valeur séiniolirjue. — (Juclle est la valeur du phénomène que nous venons d'éludier ? Jus-

qu'à quel point peut- il servir à déterminer s'il y a grossesse, s'il y a grossesse simple ou double, si le fœtus est en vie, s'il est malade, quelle position il occupe, quelle présentation il afTecte?

D'après ce que nous avons vu précédemment, le souffle utérin ne fournissait pas, pour la solution de ces questions, des renseignements positifs. Il ne pouvait donner que des probabilités, grandes il est vrai, sur l'existence de la grossesse, mais fort incertaines sur l'insertion du placenta et sur le nombre des fœtus; et il eût été impossible, avec lui seul, de déterminer si le fœtus est vivant, sain ou malade, ou de préciser les positions et les présentations. Il en est tout autrement pour les battements doubles ; ils constituent pour la constatation de la grossesse un signe de la plus haute importance, et qui, à partir du cinquième mois, acquiert chaque jour plus de valeur, puisqu'on le rencontre d'autant plus sûrement qu'on se rapproche davantage du terme de la gestation, et que, dans les trois derniers mois, il ne manque presque jamais.

On sait qu'avant le troisième mois il ne peut servir au diagnostic; mais, à dater de l'cpocjne habituelle de son apparition, il devient un indice précieux, plus encore par sa présence que par son absence. Kn cITet, son absence, à cette

BRUITS DU CŒUR FŒTAL. oo7

époque, ne prouve pas qu'il n'y ail point grossesse ; mais, à mesure que les mois s'écoulent, elle fortiûe davantage les présomptions de la non-existence d'un fœtus ; toutefois, jusqu'au terme, elle ne démontre pas indubitablement que la grossesse n'ait point lieu. — En revanche, sa présence est un signe pathognomonique de l'existence d'un fœtus, puisque le cœur fœtal peut seul produire les pulsations doubles.

La perception des doubles battements d'un seul côté permet-elle d'annoncer qu'il n'y a qu'un seul fœtus? — Ce diagnostic est probable, mais non pas certain, puisqu'un a vu accoucher de deux enfants des femmes chez lesquelles les pulsations n'avaient été perçues que d'un seul côté et dans une étendue peu considérable. Le fait, quelle qu'en soit la cause, a été constaté dans des cas où les deux fœtus naissaient vivants ; on concevrait naturellement qu'il se montrât, si l'un des deux était mort pendant la gestation. — Inversement, si l'on perçoit deux doubles bruits, l'un à, droite, l'autre à gauche, avec diminution des bruits dans la zone médiane, l'existence de deux fœtus est présumable ; niais il n'y a pas encore certitude, puisque, même dans des cas de grossesse simple, les battements peuvent être perçus dans tout le globe utérin el même

bb8 AUSCULTATION DANS LA GROSSESSE, quelquefois à droite et à gauche, et être faibles ou manquer dans les points intermédiaires.

Les probabilités d'une grossesse gémellaire augmenteraient cependant, si les battements étaient très marqués de chaque côté : si, à mesure qu'on s'éloignerait de chacun d'eux, ils se perdaient par degrés vers la région qui les sépare; si, enfin, une ligne transversale étant tirée à la partie moyenne de l'abdomen, un des doubles bruits avait son maximum audessus et l'autre au-dessous. Le doute ferait place h la certitude, si, pouvant compter distinctement les battements des deux côtés, on trouvait, par minute, deux nombres sensiblement différents (1); car chaque fœtus, dans le sein de la mère commune, a sa circulation particulière. Le diagnostic serait également positif si, dans un point quelconque, on entendait un mélange de battements donnant à l'oreille la sensation de bruits très précipités, ce qui aurait lieu si les deux pouls cardiaques avaient à peu près la même fréquence; ou bien, si l'on percevait des battements mixtes, par instants synchrones entre eux, puis perdant

(I) C'est ce qui a lieu le plus orclinaircinent. Voyez plusieurs cas tic grossesse double dans lesquels on perçut, en deux points distincts du ventre, des biittemenl? qui dureraient les uns des autres de 10 à 15 pulsations par minute (Depaul, loc. cit., :!94 et suiv.).

BRUITS DU CŒUR FŒTAL. bSO

iiussitùt ce synchronisme el enjambant l'un sur l'autre, ce qui aurait lieu si chacun d'eux avait une fréfiuencc différente.

Remarquons en outre que parfois une grossesse gémellaire, qui ne s'était révélée par aucun phénomène stéthoscopiquc avant la rupture des eaux, a pu être reconnue après l'écoulement du liquide amniotique, les doubles battements étant devenus distincts dans deux régions si éloignées, (ju'ils devaient presque certainement résulter de l'impulsion de deux cœurs. — Nœgele tils a publié (l) une observation, unique dans la science, d'une femme chez laquelle on reconnut, avec le stéthoscope, l'existence d'un second et d'un troisième jumeau après la sortie du premier.

L'auscultation, qui éclaire tant le diagnostic des grossesses normales, peut-elle jeter des lumières sur cehii d'une grossesse ei: Ira-utérine ? — Si l'on voyait se développer dans la partie inférieure de la cavité abdominale une tumeur graduellement croissante, et dont la formation aurait coïncidé avec la suppression des menstrues chez une femme jeune encore, habituellement bien réglée, etc. ; si, d'autre part, l'on constatait par le toucher que la matrice est petite, ou bien, dans le cas où elle serait aug-

(1) Medizinisc/ie Annalen, t. IX, c. iv, I8iU.

mentée de volume, si l'on trouvait que la portion accessible au doigt n'est point développée proportionnellement à la tumeur abdominale ; que, de plus, les mouvements communiqués à l'utérus par le doigt placé dans le vagin ne sont pas immédiatement transmis à la tumeur de l'abdomen, il y aurait ([uelques probabilités pour l'existence d'une grossesse extrautérine ; on resterait néanmoins dans le doute sur la véritable nature de celle tumeur, tant que l'auscultation n'aurait fait entendre aucun bruit particulier. Mais que, dans ces circonstances, on vienne à percevoir un double bruit tout à fait indépendant de la circulalion de la mére, l'existence de la grossesse ex Ira-utérine sera indubitable.

Admellons maintenant que la cavité de la matrice renferme un fœtus vivant : par l'auscullation des battements doubles parviendra-l-on à préciser les rapports de l'enfant avec l'utérus, et à reconnaître en conséquence les positions et les présentations? Sur ce point, les opinions sont encore partagées.

Jacquemier ne pense pas que l'élude des bruits du cœur puisse être d'un grand avantage, pendant le cours de la grossesse, pour les posilions du fœtus; <( mais, ajoute-t-il, lorsqu'il y a commencement de travail, que les eaux se sont écoulées, que l'ulérus se moule exactement sur le corps qu'il renferme, l'auscultation, aidée du palper, donne dos renseignements précieux qui conduisent souvent à dia-

BRUITS DU CŒUR FŒTAL. Eôi

gnostiquer d'une manière exacte la position du fœtus et ses rapports avec les divers points de l'excavation pelvienne. »

Nœgele accorde une assez grande valeur à l'auscultation, et elle peut, suivant lui, faire distinguer une présentation transversale d'une présentation de l'une des deux extrémités. De plus, quand le toucher fait coniiaître laquelle des deux extrémités se présente, il devient encore possible de diagnostiquer avec l'oreille quelle est la position, à une époque où le doigt ne saurait le préciser, et de décider s'il s'agit d'une première ou d'une seconde, selon que les doubles battements sont entendus h gauche ou à droite de la ligne médiane.

Stoltz et Depaul se sont étendus sur les avantages de l'auscullation, relativement au point de diagnostic qui nous occupe : ce dernier surtout a insisté sur l'importance et la précision des données stélhoscopiques ; sa thèse est l'exposé complet des notions que l'étude des doubles battements du fœtus fournirait à la sémiologie obstétricale. Nous en consignons ici les principales conclusions.

Depaul pose en principe qu'il est un point de l'utérus où les doubles bruits du cœur ont leur maximum, et qu'avec une oreille exercée on peut le préciser alors même qu'ils se propagent sur tout le globe utérin. Il rappelle aussi que ce maximum correspond, chez le fœtus, à la région scapulaire gauche, et il fait observer que ce point est plus rapproché de l'extrémité céphalique que de l'extrémité pelvienne.

De ces prémisses il tirç cette première consé-

quence reUuive aux présentations, que, si c'esl la tête qui plonge dans le bassin, le point qui correspond au maximum des bruits du cœur sera situé plus bas, et que ces bruits iront en diminuant de bas en haut. Lorsque, au contraire, le siège se présentera au détroit supérieur, les bruils auront leur maximum dans un lieu plus élevé, et s'all'aibliront de haut en bas.

Une ligne fictive, qui diviserait horizontalement le globe utérin en deux moitiés égales, permettra de ranger dans les présentations de l'extrémité pelvienne tous les cas où les battements du cœur auront été constatés avec leur maximum au-dessus de cette ligne, et de rattacher aux présentations de. la tète les cas, bien plus nombreux, où ce maximum d'intensité siégera au-dessous.

Si le fœtus est placé transversalement au-dessus de Feutrée du bassin, les deux extrémités étant infléchies l'une vers l'autre et dirigées vers le fond de l'utérus, la double pulsation existera au-dessous de la ligne; mais au-dessus, les bruits ne seront pas entendus, même affaiblis, tandis qu'ils iront en s'afîailjlissant à mesure qu'on les suivra dans le sens horizontal.

De plus, le maximum d'intensité des doubles battements sera plus près de la fosse ibaque droite si la tôte du fœtus est dirigée à droite, et plus à gauche si elle est placée à gauche.

Cette détermination du siège des bruits à droite ou à gauche servira de même à signaler avec plus de précision les positions de l'une ou de l'autre ex- Irémilé : ils s'entendront sur la moitié gauche de

l'utérus si la région dorsale du fœUis est tournée vers le côté gauche du bassin, et, dans le cas inverse, ils seront perçus à droite. Une verticale abaissée sur le milieu de la ligue horizontale indiquée plus haut sera, pour les deux cas, une liniile assez exacte ; et, à l'aide de ces deux lignes, tous les points accessibles de l'utérus se trouveront de la sorte divisés en quatre portions, deux supérieures et deux inférieures. Quand la contraction du cœur avec toute son énergie correspondra au quart inférieur gauche, il s'agira d'une présentation de la tèle, et le dos sera tourné de ce côté. Quand elle sera perçue dans le quart inférieur droit, la tête occupera encore le détroit supérieur, mais le dos affectera des rapports avec la moitié droite du bassin. Lorsqu'elle se fera entendre dans le quart supérieur gauche, on saura déjà que l'extrémité pelvienne est la partie la plus déclive, et que le dos est à gauche. Ce sera encore l'extrémité inférieure de l'ovoïde fœtal qui se présentera à l'ouverture du bassin, mais le dos sera dirigé du côté droit, quand la présence du cœur sera constatée dans le quart supérieur correspondant.

Si ces résultats n'ont pas été admis généralemeni , ils sont loin toutefois d'être sans valeur, et l'auscultation pourra contribuer, avec les autres moyens de diagnostic, à faire reconnaître les présentations de l'extrémité supéi'ieure et de l'extrémité pelvienne, et distinguer une première position d'une troisième, une seconde d'une quatrième : dans un cas, le cœur sera plus près de la ligne blanche; il s'en éloignera dans l'autre. On ne doit pas oublier

b64 AUSCULTATION DANS LA GROSSESSE.

qu'à mesure qu'on se rapproche de la colonne vertébrale, la forme de l'utérus et la présence des intestins rendent l'exploration plus difficile, et qu'il faut une certaine habitude pour faire disparaître l'influence de ces obstacles par une pression suffisante exercée avec le stéthoscope.

Il reste une dernière question dont la solution a une haute importance dans la pratique des accouchements : l'auscultation peut-elle servir à la détermination de ïélat de santé ou de souffrance de l'enfant ? — Si les haltemenls doubles prouvent qu'il existe un fœtus, leur force, leur netteté, leur régularité, annoncent en outre qu'il est bien portant. Au contraire, la perversion de l'un des deux bruits, par exemple la transformation du premier en souffle, ou la disparition du deuxième (1), indiqueraient un état morbide du fœtus. Leur affaiblissement, leur ralentissement (2), leur

(1) Selon Nœgelc, le second bruit peut s'affaiblir au point de n'être pas du tout entendu, sans que, pour cela, l'on ait à craindre pour la vie du fœtus. Depaul dit, au contraire, que la vie de l'enfant est toujours comproniise quand le second bruit a disparu conipU'tement {loc. cit., p. 41).

(2) Depaul [toc. cil., p. 358 et ;i01) donne le nombre 100 comme la limite au-dessous de laquelle les doubles pulsations ne peuvent descendre sans danger pour i.fœtus. Elles peuvent, au contraire, s'élever à 200 par minute sans que les jours de l'enfant soient sérieusement menacés.

BRUITS DU CŒUR FŒTAL. o65

inégalité, leur intermittence, dans un cas où jusque-là ils étaient bien prononcés, d'une fréquence normale et réguliers dans leur rythme, annonceraient certainement un état de souffrance de l'enfant; et leur absence, constatée par une exploration attentive, chez une femme parvenue au cinquième mois d'une grossesse jusque-là sans accidents, ferait craindre que le fœtus n'eût succombé : ces craintes seraient fondées surtout si les doubles bruits ne pouvaient être perçus dans les trois derniers mois de la gestation (1) Il va sans dire que ce résultat négatif n'a de valeur que s'il est constaté par une oreille suffisamment exercée et après plusieurs investigations successives.

L'impossibilité d'entendre les pulsations est surtout un signe de grande importance, si, à une époque antérieure, ces bruits ont été manifestement perçus; bien plus, si, pouvant suivre les altérations des battements, on les avait vus successivement s'affaiblir, devenir intermittents, puis enQn complètement cesser, on ne pourrait conserver aucun doute sur la mort de l'enfant.

La disparition du pouls fœtal, dans l'intervalle d'un examen h un autre, a moins de va-

(1) Sur G7 cas où il avait aanoucé la mort du fœtus d'après l'absence (les battements, Depaul dits'ûtre trompé trois fois seidcment {loc. cit., p. 'Î'JO).

Uaiitii et Rookr, 12» édit. 32

566 AUSCULTATION DANS LA GROSSESSE, leur, puisque l'on sait qu'il suffit d'un changement de position du fœtus pour faire cesser le bruit. On devrait craindre davantage si cette disparition durait plusieurs jours, et si elle était survenue au milieu de circonstances capables d'influer sur le fœtus d'une manière fâcheuse, telles qu'une chute, etc. — Inversement, la persistance du bruit après l'action de causes susceptibles de compromettre l'existence de l'embryon indiquerait avec toute certitude qu'il est encore en vie.

De même encore, si, après avoir constaté positivement l'existence de deux doubles battements inégaux en fréquence, on n'en percevait plus qu'un malgré plusieurs explorations attentives, on pourrait en conclure que l'un des deux fœtus a cessé de vivre.

On conçoit aisément les conséquences pratiques qui découlent des précédentes notions : en faisant constater d'une manière positive l'existence d'une grossesse, lorsque les signes rationnels laissent du doute, l'auscultation empêchera l'emploi de mo3^ens thérapeutiques, utiles contre une affection intercurrente, mais dont l'administration inopportune deviendrait fatale. De même, dans un cas où la femme dissimulerait sa grossesse, la constatation d'un signe infaillible, qui ne peut être soustrait à l'exploration stéthoscopique , fait repousser

l'emploi dangereux de remèdes sollicités pour une maladie supposée, et qui pourraient avoir pour effet l'avortement.

En annonçant l'existence de deux enfants, l'auscultation guidera le praticien dans sa conduite, soit pendant l'accouchement, soit après la sortie de l'un des fœtus.

Par la révélation des battements doubles dans une tumeur abdominale, elle fera éviter une méprise funeste et surseoir à toute opéralion, alors que le chirurgien, croyant avoir affaire à un simple kyste, serait tenté de plonger un trocart dans la tumeur, ou d'en pratiquer l'extirpation.

En contribuant au diagnostic des présentations et des positions du fœtus, elle éclairera sur l'opportunité de l'expectation ou de l'intervention active de l'accoucheur (1).

Si la conservation de l'énergie et de la régularité des doubles bruits permet de porter un pronostic favorable et devient un motif de sécurité pour le médecin, leur faiblesse, leur ralentissement et leur irrégularité sont, au contraire, l'avertisseur d'un péril imminent

(1) Depuis les perfectionuenieuts apportés à la pratique du palper alulorainal, ce mode d'cxploraliou a remplacé avanlagcuseuicnt la sléthoscopie dans le diagnostic des prôscntalious et des positions du fœtus (Voy. plus loiû, page 801).

€t une raison d'intervenir. — Le désordre des doubles battements a-t-il lieu pendant un travail prolongé, il annonce une mauvaise position du fœtus, une compression qui peut devenir funeste; et de là, par conséquent, la nécessité de terminer au plus tôt l'accouchement soit par la version, soit avec le forceps, selon les circonstances; c'est ainsi que le médecin sauvera peut-être, grâce à l'auscultation, un enfant qu'un plus long retard aurait laissé périr.

L'auscultation ne sera pas moins utile lors- <|u'il s'agira de décider si le fœtus est vivant ou mort, dans le but de savoir si, dans un accouchement contre nature devenu impossible sans une opération chirurgicale, il faut porter l'instrument sur la mère ou sur l'enfant. Le praticien, éclairé par les renseignements que fournit le stéthoscope, ne risquera point de démembrer ou d'attaquer avec le céphalotribe un fœtus vivant; il ne pratiquera pas non plus l'opération césarienne sur une femme dont l'enfant est mort, à moins cependant que l'étroitesse «xtréme de la voie naturelle ne permette point l'embryolomie.

L'auscultation fournira encore les moyens de décider de l'opportunité de la symphyséotomie et de l'accouchement prématuré. i-lnOn elle mettra à même de ne plus exposer la mère aux chances d'une opération qui compromet-

trait sa santé ou sa vie, pour extraire de l'utérus un enfant chétif, encore vivant il est vrai, mais condamné à mourir aussitôt après sa naissance.