AUSCULTATIOX DANS LES MALADIES DES ORGANES ABDOMINAUX

Daas les maladies de l'abdomen, comme dans celles de plusieurs organes dont il nous reste h parler, rauscultation est loin d'avoir rendu les mêmes services que dans les afîections de poitrine. Il est facile de comprendre pourquoi : nous avons vu que le fonctionnement des appareils de la respiration et de la circulation se révèle, dans l'état physiologique, par des bruits très nets, d'un rythme, d'un caractère constants, et dont la perception est relativement facile ; que les diverses altérations morbides produisent aussitôt des modifications correspondantes de ces bruits, et que l'étude comparée de ces divers phénomènes [fournit à la sémiotique des résultats souvent décisifs; — •au contraire, les organes abdominaux (si on en ■excepte l'utérus gravide) accomplissent leurs fonctions normales dans un silence presque absolu ; les maladies de ces organes ne peuvent

donc modifier des bruits qui n'existent pas= physiologiquement, et les quelques bruits anomaux qui se développent ne fournissent au diagnostic que des indications peu nombreuses, d'une valeur bien moindre que celle des autres signes rationnels ou sensibles.

Il faut se rappeler que peu de signes stéthoscopiques se produisent spontanément dans le ventre, et que souvent il faut opérer des pressions, des frottements, des chocs artiûciels pour les manifester. C'est ainsi qu'on exercera soit des pressions sur les reins, sur la vésicule biliaire, pour déterminer une collision entre plusieurs calculs, soit des frottements, s'il s'agit de tumeurs dans l'abdomen, ou des chocs avec une sonde pour reconnaître les concrétions calculeuses de la vessie. C'est ainsi qu'on associera quelquefois la percussion à l'auscultalion, dans le cas d'ascite, de tumeurs hydatiques, etc.

Lorsqu'on ausculte les différentes régions de l'abdomen, on n'entend, dans les points qui correspondent au tube digestif, que dos gargouillements produits par ie déplacement deS' gaz dans ce conduit. Dans la direction do l'aorte, on perçoit seulement les pulsations que nous avons signalées ; mais la plupart des actes des viscères contenus dans l'abdomen s'opèrent sans bruit appréciable. — Il n'en est

FROTTEMENT PÉRITONÉAL. bll

plus de même dans Vélal pathologique : certains bruits s'exagèrent, d'autres apparaissent d'une manière spontanée ou sont produits artificiellement. — Passons-les successivement en revue dans les différents organes.

Péritoine. — Dans l'état normal, les déplacements de viscères déterminés par les contractions des muscles abdominaux, par l'abaissement ou l'élévation du diaphragme, par le mouvement péristaltique des intestins, s'opèrent sans bruit, à cause du peu d'étendue de ces déplacements, du peu de résistance qu'offrent les faces contigucs des organes, et surtout à cause du poli des surfaces tapissées par le péritoine.

Dans certaines conditions morbides, on entend un bruit particulier qu'on a désigné sous le nom de frottement périlonéal. Piorry (1) attribue à Laennec la découverte de ce phénomène (2). En juin 1834, Després, dans une communication faite à la Société analomique, annonça « que dans la première période de la péritonite et avant qu'il y ait un épanchcment liquide, on entend un bruit de cuir ou de frot-

(1) De la percussion médiale, 18;i3, p. IT'i.

(2) Laennec avait en outre annoncé que, dans Vasci/e, le stéthoscope, appliqué sur l'abdomen, transmet à l'oreille le choc du liquide rais en mouvement par la percussion.

tement analogue à celui qui a élé indiqué comme appartenant à la péricardite ». — Plus tard, Beatty, de Dublin (1), puis Gorrigan (2) et Bright (3) donnèrent plus de développement à la description du phénomène; Després en fit le sujet de sa dissertation inaugurale (4) ; et enfin Robert Spittal, dans un mémoire publié en 1845 (5), a déduit de l'analyse de quinze observations les notions relatives au mécanisme de production du bruit anomal et à sa valeur sémiotique.

Plus i^re que le frottement pleurétique, le frottement péritonéal donne, comme ce dernier, la sensation de deux, surfaces rugueuses, qui, en passant l'une sur l'autre, se trouvent arrêtées par leurs aspérités et frottent avec bruit. — Son intensité est variable, et les deux extrêmes sont un frôlement à peine perceptible, et un raclement rude, appréciable à l'oreille et à la main.

Le mécanisme de sa production est exactement le même que celui du frottement de la plèvre ou du péricarde, c'est-à-dire qu'il exige, pour se manifester, plusieurs conditions, telles

(1) Archives gén. de med., l. VI, série, p. 431.

(2) Ihid., t. XII, S"^ série, p. 2-2G--2:i5.

(3) Mad. chir. Transact., t. IX.

i'i) Thèses de Paria; avril 1840.

(5) London and Edinb. monlhbj Journal, mai 1845; et Arrhivcs (jén. de méd., l. Vlli, 4'^ série, p. 474.

FROTTEMENT PÉRITONÉAL. 573

^ue l'existence des deux surfaces rugueuses, dont le contact et le glissement réciproques soient possibles, et qui présentent assez de résistance pour que le bruit ait une certaine intensité. La rareté de ces mêmes conditions réunies dans l'alDdomen explique pourquoi le phénomène se montre rarement : en effet, les organes contenus étant presque tous mous et sans fixité, il n'y a presque jamais de point ■d'appui solide contre lequel un frottement rude puisse s'exercer ; d'ailleurs, dans la péritonite aiguë, la douleur borne ou empêche les mouvements nécessaires à la manifestation du bruit ; dans la péritonite chronique, les adhérences qui se sont formées s'opposent au glissement des surfaces en contact.

Aussi le frottement péritonéal n'est perçu que dans certains -cas de péritonite, et surtout de péritonite tuberculeuse, parce que les tubercules disséminés dans les fausses membranes forment alors des saillies plus considérables et plus dures. Il sera plus sensible encore lorsque la péritonite partielle aura un siège spécial, quand, par exemple, les pseudo-membranes tapisseront la région convexe du foie et la face inférieure du diaphragme, surfaces qui offrent ■une résistance et exécutent des frottements plus marqués sous l'influence des mouvements de -dilatation du thorax ; comme aussi lorsque les

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dépôts morbides recouvriront des corps pleins ou plus solides, lels que des tumeurs de l'utérus, de l'ovaire, etc.

Selon Spillal,le bruit de frottement peut être produit non seulement par les mouvements du diaphragme dans l'acte de la respiration, par la contraction des muscles du ventre, ou par le déplacement que détermine la pression de la paroi abdominale antérieure, mais aussi par les mouvements péristalliques du canal intestinal, qui impriment alors aux vibrations sonores un caractère particulier et continu ; et cette variété du bruit pourrait servir à difîérencier le frottement péritonéal produit à la partie supérieure de l'abdomen, d'avec le frottement pleurétique développé à la base de la poitrine.

Il suit de ce qui précède que le frottement abdominal peut être considéré comme un signe de péritonite générale ou circonscrite, et annonce que les surfaces malades glissent sans adhérences, ou n'ont contracté que des adhérences peu étendues; mais l'absence du bruit morbide ne prouve point l'absence de la phlegmasie, et la rareté du phénomène ôte beaucoup à sa valeur.

Il est des cas, cependant, où le frottement peut devenir un signe capable de guider le praticien dans le diagnostic et le traitement

FKOTTEMEiNT PÉRITONÉAL.

de certaines affections situées au dedans ou au ■dehors de la cavité du péritoine. Supposons qu'on veuille ouvrir un abcès ou une tumeur hydatique du foie, et que, d'après le procédé de Récaniier, l'on ait cherché à développer artiûciellement entre la tumeur et les parois de l'abdomen des adhérences sans lesquelles l'opération ne saurait être faite sûrement ; la manifestation d'un frottement local serait un •signe favorable, en annonçant le travail d'exsudation qui précède la formation des adhérences; et sa cessation au bout de quelques jours indiquerait d'une manière assez certaine que l'adhérence est complète, et que le chirurgien peut enfoncer le bistouri dans la tumeur sans craindre qu'il se fasse un épanchement dans la cavité du péritoine. De même, au moment de ponctionner le ventre pour une ascite, la perception d'un craquement péritonéal au lieu d'élection pour la paracentèse devrait faire choisir un autre point, dans la crainte de plonger le trocart dans un intestin en contact avec la paroi abdominale.

Enfin, selon Després (1), le « frottement du péritoine, bien étudie, jettera peut-être quelque lumière sur la thérapeutique des hernies ■étranglées : tous les chirurgiens savent corn-

ai) Loc. cil., p. 20.

bien il est important de diagnostiquer, dans certains cas, si un malade porteur d'une hernie irréductible est aflfecté de péritonite, ou si les symptômes qu'il présente sont produits par un étranglement des viscères herniés. A l'aide du frottement péritonéal, on pourra déterminer quelquefois s'il y a péritonite ou non,, puisque ce phénomène se développe en mêmetemps que les premières coliques, et qu'il persiste très longtemps.

Estomac. — En auscultant l'estomac, soit en avant dans la région épigastrique ou hypochondriaque gauche, soit latéralement ou en arrière, à gauche de la colonne vertébrale, on entend des bruits variables, tantôt ceux que produisent la déglutition (1) et la chute du bol

(1) Selon le docteur Nataiisoû, de Varsovie, dans l'état normal, le stéthoscope étant appliqué sur les côtés des vertèbres cervicales pendant la déglutition des liquides, on entend clairement, à gauche surtout, un murmure particulier, intermittent, fluctuant et de résonuauce quelque peu métallique. En divisant en trois parties l'intervalle de deux déglutitions normales successives, ce murmure eu occupe un tiers, et les deux autres sont remplis par une pause silencieuse. — Dans les cas de rétrécissement de l'œsophage avec dilatation du point situé au-dessus de l'obstacle, se bruit se change, au niveau de la portion dilatée, en un glouplou plus ou moiUfS évident et prolongé, selon l'étendue de la lésion ; au-dessous, le silence est remplacé par un murmure nutinuel et précipité {Unio7i inéilicak, -W août I8Gô).

L'élude des bruits de la déghuiliou a été reprise plus récemmeut en Allemagne par Kroncckcr et Mellzer, et