MALADIES DE L'UTÉRUS, DES OVAIRES

passent dans les gros vaisseaux placés derrière l'utérus, et qui dépendent de la compression que cet organe exerce, lorsqu'il est considérablement augmenté de volume par des tumeurs développées dans ses parois ou par des produits anomaux formés dans sa cavité.

Lorsqu'il existe des tumeurs hypogastriques,. ovariques, tubaires, etc., l'auscultation pourrait en indiquer la nature; et la perception de battements doubles ferait reconnaître qu'il s'agit d'une grossesse extra-utérine. TJn bruit de souffle aurait moins de valeur pour annoncer cette dernière lésion, puisqu'il pourrait être diu à la compression des artères iliaques. L'un de nous a constaté des pw/sa^ions manifestes sur toute la face antérieure d'un kyste de l'ovaire, qui fournit, par la ponction, six litres de liquide (1). — Dans le cas où un kyste ovarique contiendrait simultanément du liquide et des gaz, l'auscultation pourrait parfois y faire entendre un bruit semblable au tintement métallique, ainsi que M. Hérard l'a constaté une fois (2).

terposoG une pile. Quand la pointe rie la tige rencontre un corps pierreux, il se produit dans le téléphone un bruit sec et métallique que l'on distingue très facilement des autres bruits dus au frotteuicnt de la tigc: sur les tissus. » [Acad. des sciences, août 18*8.)

(1) Bulletins de la Soc. anal., 1858, p.

(2) Bulletins de la Soc. (mat., 1850, p. 100.

590 AUSCULTATION DE L'aBDOMEN.

Gros vaisseaux de Vabdomen. — Enfin, en auscultant sur les différents points de l'abdomen qui correspondent aux gros vaisseaux, on entendra parfois des souffles ou des bruissements, qui dépendront, soit d'un anévrysme de l'aorte (1), des artères iliaques, etc., soit de la compression exercée sur les vaisseaux par les viscères abdominaux eux-mêmes (rate, foie), ou par des tumeurs de différente nature.

Le docteur Ra-ser (2) a signalé, « dans certains cas où la veine porte est accessible, un bruit de souffle continu, dont la cessation pourrait servir comme moyen de diagnostic de la thrombose de ce vaisseau )>.

Le docteur Herbert Davies (3) a mentionné de son côté « un murmure continu, ronflant, variant d'intensité avec l'inspiration, qu'il dit avoir perçu très distinctement par l'auscultation dans la région épigastrique, à droite et un peu au-dessus de l'ombilic, chez un homme de quarante-six ans, entré à l'hôpital pour une cirrhose confirmée par l'autopsie ». Il attribue ce bruit à la gêne de la circulation de la veine porte et au courant collatéral qui s'était établi par les veines épigastriques ; d'où le nom de murmure veineux épigastrique, sous lequel il le désigne.

(1) Voyez Aiisculialioji de l'aorte, p. 408.

(2) Bulletins de l'Acad. de méd., t. XXVllI, p. 18.

(3) Union médicale, 18G3, n" CC, p. 122.

ARTÈRES ET VEINES ABDOMINALES. b91

Dans certains cas de cirrhose, Tune des veines comprises dans le ligament suspenseur du foie devient, en se dilatant, le point de départ d'une grande voie dérivative qui s'étend du sinus de la veine porte vers la veine principale du membre inférieur : M. le professeur Sappey avait signalé ce fait dès 1839, et il avait constaté que le courant veineux dirigé du foie vers la veine crurale accuse sa présence par un frémissement sensible à la main, et par un murmure continu perceptible au stéthoscope (1).

Enfin Trousseau a mentionné, dans sa Clinique, un souffle avec frémissement vibratoire dans les veines sous-cutanées abdominales, dilatées par suite d'une cirrhose du foie.

(1) Bull, de l'Acad. de méd., 8 mars 1859.

' SECTION m

AUSCULTATION DE LA tAte

Laennec a laissé seulement quelques indications sommaires sur les applications de l'ouïe à la recherche des maladies de la tête, et les efforts tentés depuis (1) n'ont donné que peu de résultats.

(1) Les travaux sur l'auscultation de la tète sont d'ailleurs peu nombreux, et les seules recherches spéciales qui aient ait été publiées sur ce sujet sont:

1" Celles de M. le docteur Fisher, do Boston, qui datent de 1833 [American Journal of tnedical sciciires, août 1838) ;

2" Celles de M. Whitney (même journal, 18i3);

3° Celles du docteur Hennig, directeur de la policlinique des enfants de Leipzig [Arcliiv fur j)hysiologische Heilkunde. Stuttgart, août 185G);

4» Le mémoire de Ménière, sur \' Auaadlation appliquée au diagnostic des maladies de l'oreille {Bull, de l'Acad. de méd., t. XXII, p. 731) ;

50 Les recherches que l'un de nous a connnuniquées à l'Académie de médecine en octobre 185!), et dont les couciusious sont déduites de près de 300 observations [Reclierches cliniques sur l'auscultation de la tête, par Henri Roger, médecin de l'hôpital des Enfants) ;

G" Un travail de M. Tripier, intitulé : Recherches cliniques sur le souf'/le céphalique chez les adultes (Revue ile médecine, févrior-mars 1881).

PHÉNOMÈNES PHYSIOLOGIQUES. b93-

C'est que l'auscultalion de la tête ne permet de constater qu'un nombre très restreint de phénomènes intrinsèques fournis les uns par l'encéphale, les autres par les maladies de l'oreille interne et de la cavité des sinus osseux..

Pour cet examen, l'auscultateur appliquera l'oreille immédiatement sur le crâne, ou se servira soit d'un petit stéthoscope ordinaire, soit plutôt du stéthoscope de M. C. Paul. Le lieu d'élection pour la recherche des bruits encéphaliques proprement dits est la fontanelle antérieure, avant son occlusion par les progrès de l'âge. Par conséquent, cet examen n'est guère applicable que chez les jeunes enfants;^ et il devra être fait pendant un moment de calme ou pendant le sommeil des petitsmalades.

Lorsque, dans l'étal physiologique, on applique l'oreille ou le stéthoscope sur les divers points de la tête, on entend d'une manière distinc:3 :

1° La résonnance de la voix, qui est remarquable par son caractère retentissant et quelquefois chevrotant; 2" le murmure respiratoire, fort et caverneux, analogue à la respiration laryngée, et qui est produit par la consonnance de l'air dans les fosses nasales; 3" les bruits de la déglutition, et celui de la succion chez les nouveau-

o94 AUSCULTATION Dli LA TÊTE.

nés; 4° le iic-lac du cœur, qui est propagé quelquefois jusqu'au crâne.

Oulre ces phénomènes de transmission, lorsqu'on applique le stéthoscope sur les bosses sourcilières, à la raciue du nez ou sur l'os de la pommette, on entend l'air pénétrer jusque dans les sinus correspondants, à savoir les sinus frontaux, ethmoïdaux et maxillaires.

Dans certains cas enfin, l'on entend, au niveau de la fontanelle antérieure non fermée, un bruU de souffle (souffle normal de M, Ilennig) dont on ne trouve point l'explication dans une condition morbide quelconque (maladie de l'encéphale ou altération du sang).

A Vélat pathologique, les bruits extrinsèques transmis jusque sur la tête peuvent présenter diverses modifications de force et de caractère; mais c'est bien moins sur le crâne que dans leur foyer de production qu'on essayera d'apprécier la nature de ces altérations et leur signification morbide.

Lorsque les sinus contiennent des collections muqueuses ou purulentes, on pourrait, dit Laennec, y percevoir des râles muqueux.

Dans la trompe d'Euslache et dans la caisse du tympan il se développe aussi plusieurs bruits anomaux que nous exposerons au cours de ce chapitre (voy. p. 601).

Sur le crâne enfin, l'on perçoit dans quelques

SOUFFLE CÉPIIALIQUE. bOb

cas un souffle morbide que nous allons décrire sous le nom de souffle céphalique.

Quant à Végophonie cérébrale, signalée par M. Wliitney, elle n'a été retrouvée ni par nous, ni par aucun autre observateur; jamais, non plus, nous n'avons reconnu au tic-tac du cœur, propagé jusqu'au crâne, le caractère impulsif qu'il aurait, suivant M. Fisher, do.ns certains cas d'apoplexie.

Souffle céphalique.

Synonymie. — liimit de souffle; bruit de soufflet céphalique.

Caractères. — Le souffle céphalique est généralement bref, doux, peu intense et comme profond; on le perçoit à peu près exclusivement au niveau de la fontanelle antérieure ■ouverte encore (1); il est de moins en moins

(1) Disons, contrairement à l'opinion des auteurs américains, que l'iiiocclusion de la l'ontanellc antérieure est une coudilion sine <jim non pour la perception du bruit anomal; l'auscultation de la tête n'est doue applicable que chez les très jeunes enfants; sur 300 sujets, nous n'avons jamais trouvé les fontanelles complètement fermées avant l'àgc de quinze mois, et jamais nous ne les avons trouvées ouvertes passé trois ans.

Nous devons ajouter toutefois que dans nu travail récent, M. Tripier s'est efforcé de réhabiliter les travaux de l""isher et de Whitni'y et de démontrer l'existence d'un ï^ouffle céphalique chez l'adulte. Il aurait constaté ce

sensible à mesure qu'on s'éloigne de ce point, et ne peut être perçu à distance (1). — 11 est toujours systolique et se répète exactement à chaque pulsation du cœur; son intensité est ordinairement en rapport avec l'énergie des contractions cardiaques, ainsi qu'avec la force des sujets (Whitney). — Il est presque toujours

bruit de souflle « chez une femme anémiée par des hémorrhagies, chez ^ilusieurs chlorotiqucs, chez une malade à l'état de cachexie, dans un cas de tumeur intracrànienue, dans un cas d'hydrocéphahe, etc. ». Le souffle céphalique de l'adulte serait systolique, perceptible sur les parties latérales du crâne, principalement dans les régions temporales et surtout à droite. Il n'est pas modiûé par les changements de position de la tête et du tronc; il est parfois perçu par le malade lui-même; il peut être atténué ou suspendu par la compression des carotides. D'après M. Tripier ce souffle se produit dans la carotide interne à son entrée dans le crâne ; il révèle soit l'anémie, soit l'existence d'un anévrysme artériosoveineux de la carotide dans le sinus caverneux, soit une tumeur comprimant le tronc carotidien. On n& l'observe jamais chez les individus bien portants {Recherches cliniques sur le souf/Ie céphalique chez les adultes dans Revue de médecine, février-mars 1881). — Ces recherches demandent à être confirmées; en tout cas elles prouveraient seulement que le souflle anémique des artères cérébrales peut dans certains cas être assez intense pour qu'on l'entende à travers les parois crâniennes. Quant aux murmures produits par un anévrysme ou par une tumeur de la base du crtànc, ils n'ont, avec le souffle céphalique proprement dit, qu'une communauté de siège.

(I) M. Fisher prétend cependant l'avoir entendu à trois pouces de la téle chez deux enfants atteints de méningite.

SOUFFLE CÉPIIALIQUE. 597

intermittent, très rarement (1) continu, avec ou sans renforcements, et imitant alors le bruit de rouet; jamais, sauf une seule fois, il ne nous a présenté le timbre musical.

Cause physique. — Le synchronisme du souffle céphalique avec la systole du cœur, ses rapports avec le degré de force des contractions cardiaques, son intensité moindre quand on comprime les carotides (Fischer), tout semble démontrer que ce bruit a son siège habituel dans les artères, et non pas dans le système veineux, comme le pense M Hennig.

Quant aux vaisseaux où se passe le bruit anomal, nous ne voyons guère que les artères de la base du cerveau qui soient d'un diamètre assez considérable pour qu'il puisse s'y produire un souffle perceptible à l'auscultation du crâne.

Le souffle céphalique reconnait-il pour cause physique soit la compression de ces artères par le cerveau augmenté de volume, ou par un épanchement de liquide intra-crànien (Fisher et Whitney), * soit la compression exercée médiatement par les artères de la base sur le sinus longitudinal supérieur (Hennig)? Ce sont là de pures hypothèses; au lieu d'attribuer le bruit anomal à une action mécanique, il nous paraît plus rationnel et plus conforme aux faits de le rapprocher des sauf /les inor</aniques en le rattachant à une altération du liquide sanguin (anémie, hydrémie, etc.).

(I) 4 fois sur 48 daus nos observations.

o98 AUSCULTATION DE LA TÊTE.

Signification pathologique. — Bien loin d'èlre un signe pathognomonique des maladies cérébrales (Fisher), le souffle céphalique ne se montre dans presque aucune de ces affections (1). Contrairement à MM. Fisher et Whitney, qui auraient toujours observé ce souffle dans la méningite, nous n'avons jamais pu le percevoir ni dans la méningite simple ou tuberculeuse, ni dans la ^néningo-encéphalite , avec ou sans épanchement (2). De leur côté, Vernois, Rilliet et Barthez n'ont pareillement obtenu que des résultats négatifs.

Nous avons vu le souffle manquer également dans d'aM?res 7naladies de tencéphale (3).

Nous l'avons constaté seulement dans quelques cas àliydrocéphalie chronique (4), avec écartement des sutures et agrandissement des fontanelles; et alors il nous a paru dépendre non point d'une compression exercée sur les vaisseaux par le lii[uide épanché, mais de l'anémie qui a lieu chez tous les enfants hydrocéphales.

(1) D'après M. Henuig (qui uous parait se tromper eu cela tout autant que les auteurs américains), le soufllc céphalique serait un bruit normal, qui cesserait de sr produire quand survient une maladie cérébrale.

(•2) Nos obsei'vatioDS comprennent plus de 40 cas de méningite.

(3) Nos observations portent sur 14 malades allocte? de maladies cérébrales diverses.

(4) 2 l'ois sur 9.

SOUFFLE CÉPIIALIQUE. 599

Le seul fait qui résulte incontestablement de nos reclierches, c'est l'existence d'un souffle céphalique chez les jeunes sujets dont le sang est altéré {anémie, hydrêmie, etc.). Dans ces conditions, on peut même dire que le souffle est constant, puisque nous l'avons rencontré dans tous les cas où la persistance des fontanelles en permettait la perception ; ajoutons que, cinq fois sur six, il existait simultanément dans les vaisseaux du cou un souffle intermittent ou continu aj'ant les caractères qui distinguent les bruits inorganiques.

Sur -47 jeunes enfants atteints de rachiiisme, nous avons noté 37 fois un souffle céphalique assez intense; dans les dix cas où manqua le bruit anomal, l'affection du tissu osseux était légère ou, au plus, de moyenne gravité. Le souffle (rfuc Rilliet et Barthez avaient déjà signalé chez les rachitiques, mais dont on ne peut Faire, comme ils l'espéraient, un signe différentiel du rachitisme et de l'hydrocéphalie), le souffle céphalique doit donc être considéré comme un signe de rachitisme, et, nosologiquement, il marque la place de cette affection des os parmi les maladies générales avec altération du sang.

De même encore, quand on constate le souffle céphalique chez les jeunes enfanta atteints de coqueluche ou en travail de dcnlilion, on doit le

rattacher à une altération du liquide sanguin et non point à une congestion cérébrale concomitante, ainsi que l'ont avancé MM. Fisher et Whitney.

Enfin, nous croyons qu'on peut attribuer à la même cause le bruit de souffle que l'on rencontre parfois chez des enfants atteints de diverses maladies (bronchite, pneumonie, fièvres, etc.).

En résumé, on peut conclure de nos recherches :

1" Que les affections des méninges et de l'encéphale ne donnent pas lieu à la production d'un souffle céphalique;

2° Que ce souffle se montre fréquemment et avec évidence dans les maladies du sang, l'auscultation de la tête le révélant alors dans les vaisseaux intra-crâniens, comme l'auscultation du cou le fait percevoir dans les carotides et les jugulaires ;

3° Que l'on peut, à la vérité, le rencontrer chez beaucoup d'enfants à l'époque de la première dentition, et chez quelques autres atteints de coqueluche et de maladies diverses, mais parce que ces très jeunes enfants sont alors plus ou moins anémiques;

4" Que nous l'avons constaté dans presque tous les cas de rachitisme ;

5° Que chez tous ces jeunes sujets, afl'ectés