FRACTURES. 6J

des OS qui s'articulent avec lui, la crépitation se propageant mieux à travers les os qu'à travers les muscles et le tissu cellulaire. Ainsi, pour la fracture du col du fémur, on fera bien d'appliquer le stéthoscope sur le grand trochanter ou sur la crête de l'os des iles.

La crépitation fournie par les fragments des os compacts donne un bruit éclatant ; celle des os spongieux est plus sourde, et c'est seulement par intervalles que l'on perçoit des sons plus clairs. Celle des fractures obliques est plus forte que celle des fractures transversales ; elle est plus obscure, s'il y a chevauchement. Si la fracture est comminulive, le stéthoscope donne distinctement la sensation de plusieurs esquilles séparées. — Le bruit diminue à mesure qu'on s'éloigne du point où il est produit; mais il peut être entendu à une très grande distance, et jusque sur le crâne, pour les fractures du fémur surtout.

Lorsque des liquides sont épanchés autour des fragments, il se joint à la crépitation une espèce de gargouillement. Quand la fracture est compliquée d'une plaie des parties molles qui pénètre jusqu'au lieu même où l'os est brisé, on perçoit simultanément un bruit de souffle analogue à celui que font entendre des inspirations et des expirations fortes, la bouche restant toujours largement ouverte.

BAit rii et UoGKit, 12'- cdit. 35

Il est impossible de confondre la crépitation des fractures avec la sensation fournie par les surfaces articulaires déplacées dans une luxation. Cette dernière sensation est sourde et obscure; c'est celle de deu.x. surfaces polies et humides glissant l'une sur l'autre.

Ajoutons que les caractères précités pourront servir aussi à difTérencier la crépitation d'une fracture du craquement que fait parfois entendre, dans les mouvements des membres, le glissement réciproque de deux surfaces articulaires, ou le frottement d'un tendon voisin d'une articulation. Avec le stéthoscope, on distinguera pareillement cette crépitation de celle qui dépendrait d'un emphysème partiel du tissu cellulaire.

On comprend de quelle importance pratique peut être l'auscultation appliquée à ces sortes de lésions : non seulement elle rendra plus aisé le diagnostic des fractures faciles à découvrir et révélera celles qu'une grande épaisseur de parties molles pouvait faire méconnaître, mais encore elle mettra le chirurgien en état d'épargner au malade les douleurs violentes qui sont la consécpience inévitable des autres moyens d'investigation.

Dans les cas enfin où l'excessive .sensibilité des parties ne permettrait pas de produire la crépitation, on pourrait encore l'cconnaitre la

DYNAMOSCOPIE.

fracture à l'aide de l'auscultalion combinée avec la percussion , suivant la méthode de MM. Cammann et Clark, qui sera décrite dan? une autre partie de ce livre.

Dynamoscopie.

ludépendammenL des bruits morbides que nous venons de passer eu revue, et qui sont localisés dans les divers appareils de l'économie, il est encore un autre bruit, généralisé, qui peut être perçu dans les différentes régions du corps : c'est un bourdonnement sourd, continu, assez semblable au roulement lointain d'une voiture pesante, bourdonnement entremêlé de petits "pétillements plus ou moins rapprochés.

Ce bruit est constant, perceptible chez tous les individus et sur toutes les parties du corps; il parait èlre dû à la contraction fibrillaire des muscles, et il a été désigné par Laennec sous le nom de bruit rotatoire (voy. p. 40).

Hien qu'il fût connu depuis longtemps, ce phénomène n'avait été observé que d'une raauière accidentelle, et il avait peu attiré l'attention des auscuUaleurs jusqu'au moment où M. le D'' Collongues en entreprit l'étude complète et tenta d'en faire, sous le nom de dynuino^c(qne, une branche nouvelle de l'auscultation.

Pour observer méthodiquement le bourdonnement musculaire, M. Collongues a imaginé un instrument particulier, le djjnamoscope ; c'est une

tige métallique, de 10 à 15 cenlimèlres de longueur, mince à l'un de ses bouts, que l'observateur s'introduit dans l'oreille, plus large à l'autre extrémité, qui est évidée en forme de dé, pour recevoir la dernière phalange d'un des doigts du malade.

A l'aide de cet instrument, M. le D"" Collongues a étudié minutieusement le bourdonnement dans l'état pathologique, a noté les modifications d'intensité, de rythme et de caractère, et s'est efforcé de déterminer la valeur sémiotique de ces modifications. De ses patientes recherches ii a cru pouvoir conclure que le bourdonnement est lié aux actes intimes de la vie organique, qu'il s'accélère dans l'état fébrile, s'affaiblit dans les paralysies, enfin qu'il diminue dans les maladies graves et commence à disparaître du bout des doigts quelques heures avant la mort (1).

(!) A côté des recherches de M. Collongues il convieut de citer celles plus récentes de M. Hûter qui, après avoir découvert à nouveau la dynamoscopie, a eu l'idée d'appliquer le microplione à l'étude du bourdouneuient capillaire de la peau, et a cru nécessaire de créer à ce propos une dénomination nouvelle: la dermatophonie (Versuche zur Begrundung eiiier Auscullalion fur cliirurgisch-diagnostiscke Zwecke, par Hiiter, 1878). L'utililité de ce nouveau mot tiré du grec ne nous paraît pas bien démontrée, non plus que celle des appellations analogues [myophonie, leivloplwnif, ostrophonie) imaginées par le même auteur pour désisuer les bruits de la contraction musculaire, du glissement des Inidons, de la percussion des os, étudiés à l'aide du microphone. L'étude de ces bruits ne présente, croyonsnous , fpi'uue utilité très restreinte et n'occupera jamais en auscultation qu'une place tout à fait uccossoirc.

DYNAMOSCOPIE.

Ces résultais sont de ceux qu'il était aisé de prévoir et, sous le rapport médical, ils ue semblent pas avoir une grande portée pratique : la dynamoscopie ne fournit pour ainsi dire que des signes de luxe, et ne fait constater que des phénomènes déjà évidents.

Il en esta peu près de même des applications de la dynamoscopie à la détermination de la mort réelle : d'après M. Collongues, le bourdonnement persiste après la cessation de la respiration et des mouvements du cœur; il cesse d'être perceptible d'abord sur les membres, puis sur le tronc, et né disparait à la région précordiale que douze ou quinze heures après la mort; la connaissance de ce fait pourrait donc prévenir des inhumations précipitées. — Mais ce signe, qui n'est pas d'une constatation facile, ne saurait être à l'usage du premier venu; et, quant à l'homme de l'art, les nombreux moyens dont il dispose pour reconnaître la mort réelle (et avant tous l'auscultation des bruits cardiaques) le dispenseront d'avoir recours aux renseignements douteux fournis par la dynamoscopie.

FIN DE l'auscultation.

RÉSUiMÉ

CHAP. I. — AUSCULTATION DE l'aPPAREIL] RESPIRATOIRE

L'auscultation de l'appareil respiratoire est pratiquée sur le thorax et sur le tube laryngo-trachéal; elle a pour but crétudier trois ordres de phénomènes fournis par le murmure respiratoire, la voix et la toux.

ART. I. — MURMURE RESPIRATOIRE

§ 1 . — Respiration normale.

Si, dans l'étal physiologique, ou applique l'oreille sur la poitrine d'un homme qui respire, on entend un léger murmure, analogue à celui que produit une personne dormant d'un sommeil paisible ou poussant un profond soupir : c'est le bruit respiratoire naturel ou murmure vc'siculaire . — Doux et moelleux à l'oreille, il se compose de deux bruits distincts, celui de Vinspiration, qui est plus intense et plus prolongé, et celui de Vexpiration, qui est comparativement plus court.

Le murmure vésiculaire est plus fort dans les points qui correspondent à une épaisseur de poumon plus considérable; il est un peu plus rude vers

la racine des l)ronches {respiration bronchique normale). — Égal des deux côLés dans les points correspondants, il est, chez quelques personnes, un peu plus intense au sommet du poumon droit. — Plus bruyant quand la respiration est ample et rapide, il augmente aussi en force chez les enfants (respiration puérile) ; il est au contraire plus faible chez beaucoup de vieillards. En général, il est d'autant plus intense que la poitrine est plus large et que ses parois sont plus minces.

§ 2. — Altérations du murmure respiratoire.

On peut les rattacher à quatre ordres : 1" altérations d'intensité; 2° de rythme; 3" de caractère; 4" altérations par bruits ayiomaux.

\° Altérations d'intensité.

Considérée à ce point de vue, la respiration peut être forte, faible, nulle.

A. — Rcspiratioti forte. — Elle consiste en un murmure vésiculaire d'une intensité plus grande qu'à l'état normal, avec conservation du caractère doux et moelleux de la respiration. — Elle annonce moins une lésion des organes pulmonaires dans le point où on l'entend, qu'une maladie d'une portion plus ou moins éloignée, les parties saines suppléant ici à l'inaction des parties affectées.

B. — Ecspiration faible. — Elle est caraclérisée par une diminution dans la force normale du murmure vésiculaire, et tantôt alors celui-ci conserve sa douceur naturelle, tantôt il devient un peu plus

MURMURE RESPIRATOIRE

rude. Elle dépend ou de ce que le bruit est Lransmis moins complètemenl à roreille, ou de ce qu'il se produit avec moins d'intensité.

Dans le premier cas, elle peut être due à des dpanchcments pleurétiques, à des p s eudo- membranes épaisses déposées sur les plèvres, ou à des tumeurs qui éloignent le poumon des parois du thorax. Dans le second, elle reconnaîtra pour cause la pleurodynie, les rétrécissements du larynx, Vobstruclion partielle dhm ou de plusieurs rameaux bronchiques par un amas de mucosités ou par un corps étranger; le rétrécissement de leur cavité ou la compression de leurs parois par des tumeurs. On la rencontre aussi dans l'emp/tysme pulmonaire et dans la phtisie au premier degré.

De toutes les maladies que nous venons d'énumércr et qui se révèlent souvent par une respiration faible, les tubercules, l'emphysème pulmonaire ci les épanchemenls liquides de la plèvre étant de beaucoup les plus fréquentes [la bronchite, aussi commune, a ses râles spéciaux), le médecin devra fixer presque exclusivement sur elles S07i allenlio7i. — Si la faiblesse du murmure vésiculaire coïncide avec une sonorité exagérée du thorax, il y a emphysème; avec matilé il y a tubercules ou épanchement pleural. — Si la respiration faible, accompagnée de malité, est bornée au sommet du poumon, il y a plutôt tubercules ; si elle est circonscrite en bas, il y a plutôt épanchement pleurélique; si elle existe aux deux sommets, il y a presque certainement tubercules des deux côtés; si elle existe à la base des deux poumons, il y a pleurésie double, ou bien double hydrolhorax.

G. — Respiration nulle. — On dit que la respiration est nulle quand l'oreille, appliquée sur la poitrine, n'entend absolument rien ; le murmure vésiculaire

manque alors, et aucun bruit ne le remplace : le silence esl complet.

La respiration nulle, se lie aux mêmes conditions matérielles que la respiration faible, el elle annonce par eoméquent les mêmes maladies, avec cette différence quelle indique des lésions anatomiques plus prononcées. — Mais le silence complet du murmure respiratoire ctanl à peu près exceptionnel dans /'emphysème et dans les tubercules; — /es maladies du larynx se révélant par des phénomènes particuliers; l'oblitération des bronches, leur obstruction par des corps étrangers, de même que le pneumothorax sans perforation, etc., étant des affections rares en comparaison des épanchements liquides de la plèvre, il en résulte (jue /a respiration nulle est unsiyne d'une très grande valeur, indice fréquent de ces épanchements; et comme, le plus souvent, la pleurésie est simple et rhydrothorax double, il s'ensuit que le silence du murmure respiratoire constaté d'un seul côté de la poitrine atinonce presque avec eerlitude une pleurésie avec épanchenient.

2° Altérations de ri/thine.

La respiration, altérée dans son rythme, peut (''tre j-are (de 12 à 7 inspirations par minute) comme dans plusieurs maladies de l'appareil cérébro-spinal, ou fréquente (de 30 à 80) comme dans un grand nombre d'aft'ections thoraciques ou abdominales; ou bien elle peut présenter des phases alternatives de ralentissement et d'accélération (rythme de Cheyne-Slokes) comme dans le coma lu'émique. — Quelquefois elle est saccadée, dans l'asthme, la pleurodynie, la phtisie commençante, la pleurésie chronique avec adhérences, etc.

MURMURE RESPIRATOIRE

Tantôt elle est longue, tantôt courte; tantôt enfin il y a expiration prolongée,'el presque toujours alors le bruit respiratoire est en même temps plus rude.

De ces diverses altérations, la dernière seule a de l'imporlance pour le diagnostic. On peut dire que l'expiration prolongée est Vindice de deux maladies seidement : /'emphysème pulmonaire ou les tubercules à la période de crudité. Dans quelques cas elle csi le premier ou le seul signe stéthoscopique de la tuberculose pulmonaire à son début,]

3° Altérations de caractère.

A. — Respiration rude. — Elle oil're des degrés variables de force, de dureté, de sécheresse, et ces altérations portent sur les deux temps, ou particulièrement sur un seul.

On la rencontre dans Vemphysèïïie du poumon, dans la phtisie commençante, dans tous les cas enfin où il y a de Yinduration pulmonaire (mélanose, pneumonie chronique, etc.). De toutes ces maladies, c'est l'emphysème et la phtisie qui donnent lieu le plus souvent à la rudesse du bruit respiratoire. La rudesse est-elle jointe à un caractère de sécheresse, avec coïncidence de voussure et de sonorité exagérée du thorax, elle indique un emphysème pulmonaire; la respiration rude est-elle accompagnée d'un bruit 'l'expiration prolongée; est-elle bornée au sommet de la poitrine, avec retentissement de la voix et matité à la percussion, l'on devra diagnostiquer des tubercules crus.

R. — Respiration bronchique ou tubaire {souffle labaire, bronchique). — Remarquable à la fois par une augmentation d'intensité et un ton plus élevé

la respiration bronchique s'imite très bien en aspirant et en soufflant dans la main arrondie en tube ou à travers le stéthoscope : plus on soufflera avec force et vitesse, plus on se rapprochera du souffle lubaire.

Quand elle est peu marquée, la respiration broncliique diffère peu de la respiration rude, dont elle n'est que l'exagération. Bien prononcée, elle a un timbre particulier, tubaire, qui sert k la distinguer de la respiration caverneuse, laquelle a généralement un caractère creux tout spécial.

La respiration bronchique peut être entendue dans un grand nombre d'affections des plèvres, des bronches et surtout des poumons; telles sont : l'hépatisation inflammatoire, les agglomérations considérables de matière tuberculeuse, les apoplexies pulmonaires étendues, etc., les épanchcmcnts liquides des plèvres, diverses tumeurs comprimant le poumon, enfin la dilatation uniforme des bronches avec induration du tissu environnant.

De toutes ces maladies, les plus fréquentes sont la phtisie pulmonaire, la pleurésie et la pneumonie. La respiration bronchique est-elle peu marquée, circonscrite au sommet du thorax et survenue dans une maladie chronique, on doit l'attribuer à la présence de tubercules dans le parenchyme du poumon. Le souffle est-il plus intense, se montre-t-il dans une affection aiguë de poitrine, on ne jmU penser qu'à M??e pleurésie ou dune pneumome; s'il n'est proportionné ni à Vintensitê ni à l'étendue de la matité du thorax, il sera plutôt rindicc d'un épanchenient pleurétique; si, au contraire, il est intense, véritablement tubaire, et s'il est perçu dans toute l'étendue de la matité, il y a lieu de croire à l'existence d'une hépatisation pulmonaire.

MURMURE RESPIRATOIRE

C. — Respiration caverneuse {souffle caverneux). — Elle ressemble au bruit qu'on délermine en soufflant dans un espace creux : on l'imite en inspirant et en expirant avec force dans ses deux mains disposées en cavité. — Son siège habituel est au sommet de la poitrine.

Elle annonce la dilatation en ampoule d'une bronche assez volumineuse, ou l'existence d'une caverne proprement dite. — Mais de la rareté des dilatations bronchiques en ampoule et des excavations pulmonaires à la suite d'abcès, de gangrène, etc., comparée à la fréquence de la phtisie, on peut conclure que, neuf fois sur dix, la respiration caverneuse indiquera une caverne résultant de la fonte des tubercules.

D. — Respiratioii amphorique. — C'est un bruit retentissant, à timbre métallique, et que l'on imite très bien en soufflant dans une cruche vide ou dans une carafe à parois résonnantes. Elle coïncide presque toujours avec le tintement métallique.

La respiration amphorique bien caractérisée indique presque infailliblement un pneumothorax avec fistule pulmonaire. Mal caractérisée, elle peut annoncer celte même maladie, mais aussi être V indice d'une vaste caverne presque toujours tuberculeuse.

4" Altérations par bruits anomaux.

Les bruits anomaux sont de deux genres : les râles et le bruit de frottement.

1" Genre. — Bruit de frottement.

Frottement plenrétiqiic. — Les deux feuillels de la plèvre qui, dans les mouvements du poumon, glissent l'un sur l'autre silencieusement à l'état normal, frottent avec bruit quand certaines conditions pathologiques se rencontrent'. Le frottement pleurétiqice, assez analogue au froissement d'un parchemin plus ou moins sec, est d'ordinaire saccadé et comme composé de plusieurs craquemenis successifs. Il offre des variétés de rudësse et d'intensité, ce qui a fait admettre un frottement doux ou frôlement, et un frottement dur ou raclemcnt; quand il est très fort, il est perceptible à la main appliquée sur le thorax ; parfois le malade lui-même peut le sentir.

Pour que le bruit de frottement se prodijise, il faut que les feuillets pleuraux, ou au moins l'un des deu.v, présentent des aspérités, et qu'ils glissent l'un sur l'autre dans les mouvements d'élévation et d'abaissement des côtes : ces aspérités dépendent presque toujours de la présence de fausses membranes déposées à la surface des plèvres.

On rencontre le frottement pleurétique dans la pleurésie, dans certains cas de tubercules de la plèvre sans adhérence et dans quelques autres altéralions organiques de cette membrane. — Mais le plus souvent ce phénomène indique une pleurésie en voie de guérison. S'il était entendu exclusivement au sommet de la poitrine, il pourrait faire soupçonner une pleurésie tuberculeuse.

2"-' r,i:NRE. — Râles.

Les râles sont des bruits anomaux qui, formés

MURMURE RESPIRATOIRE

pendant l'acle de la respiration par le passage de l'air dans les voies aériennes, se mêlent au murmure respiratoire, et l'obscurcissent ou le remplacent complètement. On les divise en deux f,n'oupes, les uns appelés secs ou vibi^ants, parce qu'ils ne consistent qu'en des sons variables; et les autres humides ou biillcux, parce qu'ils sont constitués par des bulles.

1° Râles vibrants. — On comprend sous ce nom les deux principales variétés du râle sonore : le sonore aigu ou sibilant et le sonore grave ou ronflant. Le premier consiste en un sifflement plus ou moins aigu; le second est caractérisé par un bruit musical plus grave qui ressemble au ronflement d'un liomme endormi, ou plutôt au son que rend sous l'archet une corde de basse. Souvent réunis, ils alternent parfois et se remplacent l'un l'autre.

Le râle sonore peut être entendu dans un grand nombre de maladies, telles que V ennphysème pulmonaire, les phlegmasies ou les catarrhes des bronches, et la compression de ces conduits par des tumeurs situées sur leur trajet, états morbides différents, mais qui ont tous un élément commun, à savoir le rélrécissemenl momentané ou permanent de tel ou tel point des voies aérienneSi

En raison de la fréquence des catarrhes bronchiques et de la rareté comparative des autres conditions 1 morbides dans lesquelles du ronflement et du sifflement peuvent se manifester, le ràio sonore annonce presque certainement un étal plilegmasique ou fluxionnaii'e des bronches.

2» Mies bulleux. — Ils comprennent le ràle crépitant, le sous-crépitant et le caverneux. A. — Mie crépitant. — Le, rhonchus crépitant ou

628 RÉSUMÉ DES SIGNES STÉTdOSCOPIQUES.

vésiculaire donne à l'oreille la sensation d'une crépitation fine et sèche, analogue au bruit que produit du sel que l'on fait décrépiter à une chaleur douce dans une bassine, ou à celui que fait entendre la pression, entre les doigts, d'une lame de poumon aéré. — Ses bulles, perçues exclusivement dans l'inspiration, sont très petites, très nombreuses, égales en volume et un peu sèches. — Son siège de prédilection est la partie postérieure et inférieure de la poitrine, d'un seul côté.

Le ràle crépitant se montre dans la 'pneumonie, dans certaines formes de congestion ■pulmonaire, dans Vœdèmc et dans l'apoplexie du poiunon.

En raison de Vexlrême fréquence de la phlegniasie du poumon opposée à la rareté comparative de rœdème et de Tapoplexie, le rhonchus crépitant, surtout quand ses caractères so7it bien tranchés, est le signe presque paihognomonique de la pneumonie à la période de congestion.

B. — Râle sous-crépilant {mnqueux, bronchique humide). — On a comparé avec justesse le ràle souscrépitant au bruit que l'on détermine en soufflant avec un chalumeau dans de l'eau de savon. Le volume vaiiable de ses bulles doit le faire distinguer en soiis-crépitant fin, moyen et gros : le nombre des bulles et leurs caractères sont également variables. — Le ràle accompagne l'inspiration et l'expiration, et son lieu d'élection est la partie inférieure et postérieure de la poitrine, des deux côtés.

Le ràle sous-crépilant peut être perçu dans un assez grand nombre de n)aladies, telles que la bronchite a ladeuxième période, les dillerentes espèces de catarrhes de la membrane muqueuse pulmonaire, la dilatation des bronches avec hypersécrétion, certaines formes de congestion et d'apoplexie pulmonaires, et

MURMURE RESPIRATOIRE

la phtisie au commencement de la fonle des tubercules.

Du toutes ces affections, les deux plus fréquentes sont la bronchite et les tubercules à leur période commençante de ramollissement : la manifestation du ràle sous-crépitant doit donc faire songer surtout à ces deux maladies, et c'est la connaissance du siège de prédilection du rhonchus qui guidera dans le diagnostic. — Si les bulles très nombreuses à la base des deux poumons, diminuent d'autant plus que foreille de l'observateur se rapproche davantage du sommet de la poitrine, l'existence de la bronchite est presque certaine ; si, au contraire, absentes ou peu nombreuses à la base du thorax, elles sont entendues plus haut, surtout d'un seul côté, et deviennent de plus en. plus évidentes et nombreuses à mesure qu'on s'élève en auscultant, on devra diagnostiquer des tubercules à l'étal de ramollissement.

C. — Râle caverneux [gargouillement). — Ce râle est constitué par des bulles très nombreuses, grosses, inégales et mêlées de respiration caverneuse ; c'est ce mélange qui forme son caractère distinctif. Perçu dans l'inspiration et dans l'expiration, il est d'ordinaire ciiconscrit au sommet de l'un des deux poumons. — Quelquefois le rhonchus, tout en siégeant à la partie supérieure de la poitrine, a des bulles plus petites, à timbre plus clair, sans mélange de respiration caverneuse : c'est le ràle ravernuleux.

Le rhonchus caverneux annonce l'existence d'une excavation pulmonaire ou d'un abcès communiquant avec les bronches, ou bien une dilatation bronchique en ampoule. S'il coïncide avec la voix caverneuse et siège au sommet du poumon, il sera l'indice presque certain d'une excamii'ojt tuberculeuse.

Appendice.

Il est encore quelques bruils anomaux différents de ceux qui précèdent et donnant à l'oreille la sensation d'un froissement, d'un cri plaintif ou d'un claquement de soupape. Ces phénomènes, rares du reste, se produisent généralement dans les excavations pulmonaires.

Un dernier bruit, beaucoup plus important, consiste en une suite de petits craquements d'abord secs, devenant. plus tard humides, et qui, perçus d'ordinaire au sommet de la poitrine, sont un des signes les plus caractéristiques des tubercules en voie de ramollissement.

Quand on ausculte sur le larynx d'un homme qui parle, les sons vocaux retentissent avec bruit sous l'aire du stéthoscope et frappent l'oreille avec force. Le long de la Irachée, cette résonnance est un peu moins grave et moins intense, et sur la poitrine, on n'entend plus qu'un bourdonnement confus. — Le retentissement naturel de la voix, qui représente exactement toutes les variétés de la voix elle-même, est d'autant plus intense que celle-ci est plus forte et plus sonore, qu'on ausculte plus près des tuyaux bronchiques, et que la poitrine est plus large et à parois 'plus minces. Égal des deux côtés dans les points correspondants, il est un peu plus marqué vers le sommet du poumon droit, à cause du diamètre plus considérable de la bronche principale de ce côté.