AU THORAX ET A L'ABDOMEN

(Inspection, mensuration, palpation.)

L'origine de la percussion remonle à la plus haute antiquité. Il est infiniment probaiile qu'IIippocrale s'en est servi pour reconnaître l'hydropisie sèche (1). Arétée la mentionne positivement quand il dit: Nam si, prw inflatione, quum verbevantiir, tympanum quodam modo référant, Tuu.:ïav(a; nominatiir (2). Galien l'a également employée pour distinguer la tympanite de l'ascite et de l'œdème des parois abdominales (3). Actuarius signale aussi la percussion à propos de la même maladie (4). Paul d'Égine va plus loin, et il note la résonnance de la partie supérieure du ventre dans la pneumatose

(1) Aphorismes, sect. IV, apli. 2. — Prœn. coac. 491,

(2) De siçjnis et caus. diut. morh., lib. II, cap. i. De hydrope. Ed. Ilcar. Stephaii., 1567, t. I, p. .36. — Uu peu plus loiu, il dit eacore : « Tympauias autem... auditu sonorus est, aam ad palinœ percussum abdomen sonum edit. » Ihid., p. 39.

(3) « Scd ad veram notitlam comparaudam pulsaro cogimur abdomen, ut altendamus si veluti tympanum resonet. <> — De diagnoscendis pulsiôits, lib. IV, caput ni. Ed. Kiihn, vol. VII, p. 951.

(4) «... Qui quum œgri abdomcu pulsatur, tympani in inorem uitumescat, Tup.Travi'ai; dicitur. . <> De metliodo med., lib. 1, cap. x.xi. Ed. Stcph., t. II, p. 104 G.

péritonéale {\), el celle de la partie inférieure dans la tympanite ulérine (2).

A une époque plus rapprochée de nous, il est fréquemment question de l'emploi de la percussion dans les épanchements gazeux. Tagaull l'applique à rascite(3); Lazare Rivière s'en sert pour le diagnostic de l'hydropisie utérine (4) et de l'hypertrophie de la rate (3). D'autres auteurs en ont encore fait mention. Toutefois, ce ne sont là que des faits épars, des notions incomplètes, dont aucune d'ailleurs n'est relative à la poitrine. Nulle part ces éléments ne sont réunis, nulle part ils ne sont coordonnés et mis en œuvre de manière à constituer une méthode. Auenbrugger est le premier qui se soit occupé de la percussion d'une manière spé-

(1) « In quâ (afîcctiouc) aliquando flatûs copia cum pauclssimâ huiuiditate coacervatur, inter membranam peritouceum appcilatam, ac intestiua, adeo ut si verberetur superioi- venter instar lympani sonum edat. >> De re med., Ub III, cap. xlvui. Ed. Slcph., t. ), p. 471 D.

(2) « lu his sequitur tumor imi ventris,... et ad digitorum iihsionem souitus tympani oboritur. » — De re )ned., lib. III, cap. lxx. De inflalione uteri. Ed. H. Steph., t. I, p. 487 B.

(.3) « La'tuiiieur aqueuse ne sonne comme veut, mais comme eau. » Cliir. de J. Tagault. Lyon, 1580, p. liS, d'après Pigué.

(4) « Sidllatibus (uteri hydrops) excitetur, imus voûter percussus sonitum edit... Si vcroabhumore scroso fiât, gravitas major adest in parte, et sonus veluti Iluctuautis aqua;. " Uiverii Opéra mcd. omnia, cnj). xn. p. .391. Genève, 1737.

[h) «... A tumore flatuoso distinguitur qui murmur ac sonum edit, qui in scirrho (licuis) non reporieutur. -> Ibid., cap. IV, p. 333.

ciale, et il en peut être, à juste titre, considéré comme l'inventeur. Toutefois, malgré le traité qu'il publia en 1761 (i), sa découverte passa presque inaperçue, et la percussion ne tarda pas à retomber dans l'oubli.

C'est à Corvisart que revient le mérite de l'avoir fait revivre en France et d'en avoir répandu l'usage. Cependant, telle qu'on la pratiquait alors, la percussion immédiate n'était pas sans inconvénients ; ses applications étaient restreintes et ses données n'avaient pas toute la rigueur désirable. Elle attendait un perfectionnement, et c'est à Piorry que la science en est redevable. Grâce à une heureuse modification, la percussion rendue médiate a été plus fréquemment applicable, et les résultats en sont devenus beaucoup plus précis. En même temps, Piorry en fixait la valeur par de nombreuses expériences sur le cadavre; il en traçait les règles avec un soin extrême, et lui donnait une extension nouvelle en l'appropriant à une foule de cas où elle était encore inusitée. Dès lors, l'usage de la percussion s'est popularisé chaque jour davantage, et cette méthode est devenue avec l'auscultation, la base la plus solide du diagnostic (2).

Plus récemment de nombreux travaux, dus surtout à l'école allemande, ont élucidé la théorie des sons de percussion, leur genèse et leur mécanisme, l'iie critique rigoureuse, en faisant justice de cer-

(1) Invenlum novum ex percussione Ihoracis humani, etc. Vienne, 1761. Traduit en français par J.-N. Corvisart sous le titre de: Nouvelle méthode j)ouv les maladies de In poitrine par la percussion de cette cavité. Paris, 1808.

(2) Voir le Traité de Plessimétrisme {Paris, 18GG), où Piorry a résumé ses divers travaux sur la percussion (le premier datait de 1828),

Baiitii et RooEn, 12<! édit.

taines exagérations auxquelles s'était laissé enlrainer Piorry, a limité le domaine de la percussion et précisé les cas où elle est vraiment applicable.

Règles générales.

Pour que la percussion fournisse des résultats utiles et sûrs, l'observation de plusieurs règles générales est nécessaire. Le 'médecin doit, avant tout, choisir une position commode: il peut en général se placer indifféremment à gauche ou à droite du malade ; l'important est qu'il ne soit pas gêné, qu'il lui soit facile de percuter, sous un angle droit et avec une force égale, les diverses régions qu'il explore; il faut aussi qu'il ne frappe ni de trop près ni de trop loin : une différence trop grande dans la distance à laquelle on frappe n'étant pas sans action sur la différence des sons produits. Du reste, si les résultais de l'exploration paraissaient douteux, le médecin pourrait passer allernalivement à gauche et à droite, en répétant chaque fois l'examen dans ces positions inverses. Il arrive souvent qu'au moyen de cette contre-épreuve on confirme une appréciation douteuse ou l'on réforme un premier iugement erroné.

La percussion peut être immédiate, c'est-à-dire pratiquée directement sur les parties dont on veut apprécier le degré de sonorité. Dans ce cas, on percute avec l'extrémité des quatre doigts réunis sur la même ligne et allongés ou plutôt fléchis légèrement de manière à faire un angle plus ou moins droit avec le métacarpe, mais toujours maintenus rapprochés les uns des autres ; on peut encore percuter avec le plat de la main, ou parfois même avec le

bout du stéthoscope, si l'on ne lient qu'à avoir rapidement une idée de la sonorilé générale du thorax, avant de procéder à une exploration plus régulière et plus complète.

Ce mode d'opérer a de nombreux inconvénients; en général, le son que l'on tire des parties ainsi frappées est obscur, mal dessiné; pour l'obtenir plus distinct et plus nel, il faut employer une certaine force, el la percussion devient alors douloureuse pour le malade, surtout si l'on agit sur des parties enflammées; sur les mamelles, elle n'est aucunement praticable ; elle l'est difficilement chez les personnes grasses dont les parois thoraciques ont une grande épaisseur, chez les hydropiques dont le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré de sérosité ; elle l'est moins encore sur le ventre, qui n'offre point la résistance élastique du thorax. Elle n'est même pas sans quelque danger: des chocs directs et peu mesurés peuvent produire un ébranlement fâcheux dans les parties frappées, el, s'ils sont trop violents, déterminer, par exemple, la rupture d'un kyste ou d'une tumeur anévrysmale.

Ce n'est pas tout: quelques chocs vile imprimés aux parois de la poitrine permettent bien de se faire une idée sommaire de la sonorité générale du thorax ; cette manière de procéder suflil peut-être pour constater une altération de son très manifeste et pour recoimaître une lésion très étendue ; mais elle laisserait passer inaperçues des modifications plus légères, et ferait méconnaître des lésions très hmitées. Si donc il faut quelquefois se contenter de cette percussion immédiate et rapide, dans les cas où la faihiesse du malade s'oppose à un long examen, on doit, toutes les fois qu'il esl possible de choisir, prélércr la percusi^ion médialc.

Celle-ci consiste à interposer un corps de nature variable entre la main qui frappe et la partie frappée. Ce procédé a sur le précédent une supériorité incontestable.

Les sons que l'on tire sont plus nets et plus distincts; il est besoin de beaucoup moins de force pour les obtenir, et le corps intermédiaire atténue le choc de la main qui frappe ; la percussion médiate est conséquemment beaucoup moins douloureuse ; elle peut èire prolongée plus facilement, être praliquée sans danger sur des parties délicates ou sensibles, et elle devient applicable dans des cas où la percussion directe ne saurait servir: elle permet de reconnaître des lésions peu prononcées et très peu étendues ; elle fournil les moyens de limiter les organes malades, d'en apprécier les formes, et, par conséquent, de les suivre, pour ainsi dire, dans les changements nialériels que leur volume peut subir; enfin, par le plus ou moins de résistance que le doigt éprouve, elle peut aussi donner une idée des différents degrés de leur densité.

Dans la percussion médiate, le corps interposé peut être, soit le plessimètre de Piorrj', soit une .plaque de caoutchouc, soit le doigt de l'observateur. — Le plessimètre [t^Hooi», je frappe, p'^pcv, mesure) est une plaque d'ivoire mince, circulaire ou ovalaire, plane sur ses deux faces, garnie, sur les deux points opposés de son grand diamètre, de lames verticales ou auricules, destinées à la fixer (I).

(1) Pour les modifications très nombreuses qu'on ;i fait subir au plessimètre, pour sa graduation, pour les différents marteaux destinés à remplacer le (ioif;t qui percute, etc., consultez l'ouvrage de M. iMailiot {Traité pratique de la percussion, 18i;i) et le Traité de plcssimétrisine de Piorry (18flG).

RÈGLES GÉNÉRA.LES.

Très commode pour la percussion de l'abdomen, et sur les poitrines grasses qui présentent un plan uniforme, le plessimètre offre moins d'avantages lorsqu'on explore un malade dont le thorax est très amaigri: il n'est pas facile de l'appliquer exactement dans les espaces intercostaux déprimés, sans causer quelque douleur, et la résonnance particulière de l'ivoire frappé se mêlant alors aux sons fournis par les organes intérieurs, pourrait en altérer la pureté (1). Pour éviter ces inconvénients on a proposé de j-éduire la largeur du plessimètre, ou de lui substituer une petite plaque de caoutchouc, dont l'application peut se faire plus exactement et sans douleur, mais avec laquelle il est difficile de tirer beaucoup de son. La percussion digilalc nous semble donc préférable ; le doigt, composé de parties dures et de parties molles, se rapproche par sa structure de celle des parois thoraciques ; la pres-

(I) Voici les règles tracées par Piorry pour l'emploi du plessimètre : « L'instrument sera maintenu solidement fixé entre le pouce et rindicatcur de la main gauche, et très exactement appliqué sur les parties, afin qu'il fasse corps en quelque sorte avec elles. Quand ■on veut obtenir beaucoup de son d'un orgaue, les doigts qui percutent doivent être tenus de la manière suivante : l'indicateur et le médius doivent ôlre exactement appliqués l'un contre l'autre, en fléchissant un peu plus le médius, à cause de sa longueur plus grande, pour faire que son extrémité ne dépasse pas celle de l'indicateur. Le pouce est alors arc-boutc avec force contre l'articulation de la phalaugiue et de la phalangette de l'indicateur. Ces trois doigts, ainsi réunis, constituent alors un tout très solide, et dont la surface de percussion, si on fléchit un peu le médius, n'a que l'étendue ■de la pulpe de l'indicateur seul. » [Du procédé opératoire, etc., p. 44.)

sion, dans les cas où elle devient nécessaire, est moins douloureuse ; mince et étroit, il se place aisément entre les espaces intercostaux ou sur les points déprimés; flexible, il se moule sur les parties saillantes ou même arrondies; organe du toucher, il ajoute la sensation tactile aux perceptions de l'ouïe. Enfin, et c'est une considération qui n'est point à dédaigner, le doigt est toujours à la disposition du médecin, que pourrait mettre dans l'embarras la perte du plessimètre.

C'est sur l'index et beaucoup mieux encore sur le médius qu'on percute ordinairement; on le place presque toujours dans la pronalion ; rarement il est plus commode, en raison de l'attitude du malade, de frapper sur la face palmaire du doigt renversé dans la supination. On procède en général de la manière suivante: la main gauche (1) est appliquée tout entière sur la région dont on veut connaître la sonorité, et elle est ainsi tenue fixe ; puis le médius est isolé des autres doigts ; bien tendu,, il s'adapte exactement aux parties sous-jacentes, au moyen d'une pression légère si celles-ci sont douloureuses ou s'il s'agit d'un organe situé superficiellement, et plus forte s'il n'y a point de douleur ou si l'on explore des organes profonds. Les mouvements de la main droite qui frappe ne doivent se passer ni dans l'épaule ni même dans le coude, mais exclusivement dans le poignet: ils sont ainsiplus mesurés, plus précis, et les chocs beaucoup

(1) 11 est rare qu'on soit assez parfaitement auibidex- Ire pour exécuter les mcnics manœuvres d'une manière inverse: il vaudrait mieux, comme nous l'avous dit, passer do l'autre côté du malade, si la percussion présentait quelque difficulté daus cette position.

moins pénibles pour le malade, en même temps que les sons produits ont plus de nelleté. Si l'on a besoin de frapper avec une certaine force, en raison de l'épaisseur des parois thoraciques ou abdominales, ou de la profondeur à laquelle sont placés les viscères, et si l'absence de douleur permet ces chocs un peu énergiques, on percute avec les trois doigts rapprochés l'un de l'autre et courbés à angle droit. Deux doigts suffisent s'il est besoin d'une force moindre; et même si les parties frappées sont le siège d'une vive douleur ou si les organes qu'elles recouvrent sont superficiels, une percussion légère avec le médius seul donnera des résultais suffisants.

Généralement il faut s'habituer à frapper avec douceur; à l'avantage d'être moins douloureuse cette manière de procéder réunit celui de conserver aux sons intérieurs toute leur intégrité. Dans tous les cas, la percussion doit éire d'abord modérée, pour y accoutumer le malade; elle sera pratiquée ensuite avec une force croissante et l'on s'arrêtera au mode qui fournit les meilleurs résultats. Cette percussion siiperfificllc ou }yrofonile est d'ailleurs commandée par la situation différente, soit des organes les uns par rapport aux autres, soit des lésions dans telle ou telle couche de ces organes (1).

La main qui percute s'abaisse et se relève tour à tour et frappe perpendiculairement plusieurs coups successifs séparés par de très courts intervalles :

(1) Voici comment M. Maillot, suivant les préceptes de Piorry, s'exprime à ce sujet : «Une percussion légère permettra d'apprécier les couches superficielles du poumon; rendue plus forte par degrés successifs, elle fera juger de la densité des poumons à différentes profondeurs. » (Loc. cil., p. 75.)

quelquefois on se contente d'un choc bref et sec, après lequel le doigt se relève immédiatement; d'autres fois, au contraire, on le laisse quelques secondes en contact, dans le but d'arrêter les vibrations sonores, et par conséquent de mieux juger du degré de résistance et de dureté des organes sousjacen ts.

HabituellemenI, on commence par percuter au centre même de la région correspondant à l'organe malade. Mais il est souvent plus avantageux d'explorer d'abord les parties environnantes, et d'arriver ainsi progressivement jusqu'au viscère soull'rant. De cette façon le contraste entre les parties saines et celles qui sont le siège des lésions est plus évident, et l'oreille saisit mieux la plus légère nuance de son qui traduit aussitôt une altération matérielle même peu prononcée.

Quelquefois il est important de marquer par des lignes, soit avec le nitrate d'argent, soit plutôt avec un crayon tendre, les points où la lésion commence, et de limiter les organes malades; cette circonscription exacte, constamment pratiquée parPiorry, et qu'il a généralisée sous le nom d'organo-graphisme (1), permet de suivre pas à pas la marche croissante ou décroissante de la maladie, et elle peut conséquemment être la source de précieuses indications pour le diagnostic et la thérapeutique (2).

(1) Voyez i'Atlas de ples&imdlrUme. Paris, 1851.

(2) Pour rendre plus facile et plus précisela délimitation des organes par la percussion, M. le professeur Peter a imagiué un petit instrument très ingénieux, le pleisigraphe, qui, dans certains cas, remplace avec avantage la plaque d'ivoire de Piorry. C'est une tige cylindrique en bois d'ébène, de la grosseur d'un porleliluuie, d'une longueur de dix centimètres, termiuée à son

DIVISION

Outre les préceptes généraux que nous venons de ■tracer pour le niédecin qui percute, il est encore, relativement au malade, quelques règles qu'il sera bon d'observer. La région examinée devra être nue ou couverte d'un vêtement mince : les étoffes de soie et de laine seront proscrites en raison des bruits que déterminerait leur frottement.

Quant à la position du malade, en général symétrique, elle vaiiera suivant les régions que l'on percute. Quelquefois il sera nécessaire de la modifier pendant le même examen, et, par exemple, s'il s'agit de reconnaître la présence d'un épanchement dans la plèvre et surtout dans le péritoine, on donnera au tronc des inclinaisons différentes pour porter et réunir le liijuide dans les parties déclives.

Division.

Piorry et ses élèves appliquaient la percussion à toutes les parlies du corps, mais cette méthode ne fournit de résultats vraiment utiles que lorsqu'il s'agit d'organes dont la densité (et la résonnance

extrémité percutante par un cône tronqué garni de -caoutchouc, et à sou extrémité percutée par un disque plat plus large que la portion cylindrique, où le doigt percuteur frappe à plat et facilement. Le corps du plessigraphe est gradué en centimètres, et sou extrémité mince est creusée d'une rainure longitudinale dans laquelle glisse à frottement doux une tige métallique munie d'un crayon tendre, de sorte qu'en poussant un petit boulon, on marque un point uoir dès que le son ctiange de nature. Avec cet instrument, rien tle plus facile que dr rlélimiter et d'inscrire eu même temps, à quelques uiilliuiètres près, les contours de chaque ■organe.

par conséquent) est susceptible de varier sous J'influence d'un état morbide. C'est dire qu'elle doit être réservée à l'élude des affections thoraciques et abdominales. Dans les maladies de la tète et des extrémités, les données qu'elle procure sont d'une valeur si faible et si douteuse qu'on sera peu tenté d'y recourir, alors qu'on dispose d'un autre moyen d'investigation beaucoup plus efficace, la palpaLion, dont nous montrerons plus loin les ressources.

Nous nous bornerons donc à étudier les applications de la plessiméti ie à Vappareil pulmonaire, à Yappareil circulatoire et aux orcjancs abdominaux. Dans un dernier chapitre, nous dirons quelques mois de \a. percussion auscullatoire, méthode mixte dont l'emploi peut fournir exceplionnellement quelques données utiles.

CHAP. I. — PERCUSSION DE l'aPPAREIL RESPIRATOIRE.

§ I. — Règles particulières.

Pour la percussion de la partie antérieure du thorax, le malade pourra rester debout; mais le corps manquant d'appui dans cette position, il vaut mieux qu'il soit assis, le dos appuyé. Dans l'un et l'autre cas, les bras seront pendants sur les côtés du corps, la tète sera tenue droite, les épaules légèrement eiïacées. Le décubilus dorsal, plus ou moins horizontal, suivant le degré de dyspnée, esl encore préférable. Le thorax repose ainsi sur un plan résistant; les bras sont placés à côté du tronc; el, rejetant un peu les épaules en arrière pour tendre modérément les muscles, on lâche de donner au

APPAREIL RESPIRATOIRE

tronc une position pcarfaitement symétrique. Pour l'examen de la région sus-claviculaire, à droite ou à gauche, la tête sera portée alternativement du côté opposé à celui que l'on explore.

Pour que la percussion des parties latérales soit possible, le malade, debout ou assis sur une chaise, ou couché sur le côté opposé à celui qu'on examine, relèvera les bras appuyés sur sa tôle ou soutenus par un aide.

S'il s'agit de l'exploration des parties postérieures de la poitrine, la station ne vaudra pas la position assise, au lit ou sur une chaise : en tout cas, Ja tête sera baissée, le dos voûté, et les bras seront croisés ou portés en avant, de manière que l'omoplate, éloignée du rachis, soit fixée au thorax avec exactitude et que les muscles soient modérément tendus; une tension trop forte aurait pour effet de diminuer la sonorité de la poitrine. — Dans des circonstances exceptionnelles, on fait mettre le malade dans la position génu-brachiale, afin de s'assurer si la matité est moijile et si elle est due à un liquide susceptible de déplacement.

Une règle particulière, dont l'observation est fort importante, c'est de percuter comparativement les deux côtés de la poitrine dans des conditions tout à fait identiques; el, pour cela, on devra pratiquer la percussion tour à tour à droite et à gauche, sur des points exactement correspondants, dans une même position, avec une force égale, pendant l'inspiration et l'expiration.

§ II. — Phénomènes physiologiques.

La. percussion pratiquée sur le thorax dans les

différentes régions donne des sons Irès variables r la connaissance de ces variétés de l'état normal importe beaucoup à l'appréciation des modificationsdiverses survenues dans l'état pathologique.

Il est difficile de caractériser par des mots la résonnance naturelle du thorax sain : c'est un son clair, sui generis [pulmonal de Piorry), qu'avant tout on devra bien étudier, par la percussion sur le cadavre ou préférablement sur des individus sains^ alîn de s'habituer à en reconnaître aisément toutes les nuances. On comprend que ce son varie suivant les divers degrés d'épaisseur des parois thoraciques. En avant, clair au-dessus de la clavicule (dans une hauteur de 25 ou 30 millimètres) et sur cet os même; clair et plus net encore dans la région sous-ciaviculaire (de la clavicule à la quatrième côte exclusivement), il perd un peu de cette clarté, surtout chez les personnes grasses, au niveau des mamelles. A gauche, il s'obscurcit à la région précordiale (1), et plus bas, l'on retrouve le son pulmonal, jusqu'à la septième côte environ, point où il fait place à larésoimance tympaiiique fournie par la grosse extrémité de l'estomac. A droite, il est clair depuis le haut du thorax jusqu'en bas, au niveau de la sixième ou septième côte; à partir de cette limite, il commence à être remplacé par la matité de plus en plus complète que dwnne le foie.

La portion médiane de la paroi antérieure du thorax, en d'autres termes, la région sternale, fournit à sa partie supérieure un son claii-, moins pur cependant que la région sous-claviculaire, et (jui, à peu près au niveau de la troisième côte, s'obscurcit jusqu'à l'appendice xiphoïde.

(I) Voyoz l'erciission du cœur, p. 700.

APPAREIL RESPIRATOIRE

Latéralement, dans une région bornée de chaque côté par une ligne verticale abaissée des bords antérieur et postérieur de l'aisselle, la sonorité pulmonale est très grande, depuis le creux axillaire jusqu'à la cinquième, sixième ou septième côte inférieurement.

En arrière, la sonorité existe du haut jusqu'en bas dans la région interscapulaire ; mais elle est médiocre, et elle cesse au niveau de la neuvième ou dixième côte. Plus en dehors, dans une région limitée extérieurement par une verticale abaissée du bord postérieur de l'aisselle, on trouve la portion sus-épineuse de l'omoplate, où le son pulmonal est très obscur en raison de l'épaisseur de la paroi thoracique, et la portion sous-épineuse, où l'obscurité est un peu moindre. Heureusement que dans ces points on peut, parla percussion profonde, avoir la sensation d'une élasticité normale facile à distinguer de la résistance au doigt que présente la véritable matité pathologique. Plus inférieurement, dans une région correspondante à l'angle des côtes, le son pulmonal reparaît avec toute sa clarté. Quelques centimètres plus bas, il est remplacé par une matité, fournie h droite par le bord postérieur du foie, et à. gauche par la rate. Cette limite inférieure est, en général, moins basse à di'oite, à cause du refoulement du diaphragme par le foie; du côté ^'auche, le son pulmonal fait place quelquefois à la résonnance tympanique de l'estomac distendu.

Indépendamment de ces variétés que présente le son pulmonal suivant les divers points où l'on percute, il est encore des différences qui dépendent de ràge des individus et de la constitution physique de la poitrine. Ainsi la résonnance est un peu plus grande chez quelques vieillards à poiti'ine araai- Bai\th et RooEn. 1-2» éJit. 39

gi'ie; elle est beaucoup plus marquée, et comme lympaiiique relativement, chez les très jeunes sujets, et chez eux cette résonnance excessive s'explique fort bien par le peu d'épaisseur des couches musculaires. En général aussi, la sonorité est d'autant plus intense que la poitrine est plus large et à parois plus minces; elle l'est d'autant moins que le thorax est plus étroit et que ses parois ont plus d'épaisseur, en raison du développement du système musculaire ou de la couche graisseuse. N'oublions pas non plus que dans les déformations rachiliques, la résonnance est d'ordinaire moindre, par suite surtout de la compression mécanique et lente qu'a subie la substance du poumon, et de l'épaississement des os de la cage thoracique. Nous avons constaté souvent ces altérations matérielles du parenchyme pulmonaire et du tissu osseiix chez les enfants qui succombent à une époque où le rachitisme est dans sa période ascendante.

t; III. — Phénomènes pathologiques.

Dans l'étal de maladie, le son rendu par le thorax sur les points qui correspondent au poumon peut présenter de nombreuses variétés de force et de caractère. Il devient tantôt plus clair et plus intense, tantôt plus sourd et plus mat; d'autres fois encore il se distingue par un timbre particulier (1 ).

(1) Nous ue pourrlou-s sans sortir des limites que nous nous sonnues tracées, présenter ici, même soiniuairemeut,la théorie des sons de percussion liioraei(|iie, lello qu'elle résulte des travaux de Skoda, de \\ mlncli, de Woillc/. etc. Disons seulement avec Traubc qn-' tout

APPAREIL RESPIRATOIRE

A. Vaugmentation de sonorité se montre sous deux formes principales : dans un premier degré, le

SLiu de percussion se couipose Je trois éléments : 1° Vintensité, S" la tonalité, ou hauteur, 3» le timbre.

L'intensité du sou (ou sa clarté) dépend de Vamplilude des vibrations produites, la tonalité du nombre des vibrations dans l'unité de temps, enfin le timbre est dù au plus ou moins de rcgularité do ces vibrations et à la facilité variable du développement des sons harmoniques (Helmhollz).

En ce qui concerne la poitrine, les couditious capables de faire varier les divers éléments du son de percussion olîrent une grande complexité : c'est ainsi que l'intensité du son est proportionnelle à la fois à la force du choc percuteur, à ['élasticité du thorax et au volume de la masse mise en vibration; elle dépend en outre du degré de tension des parois thoraciques et du parenchyme pulmonaire, une tension exagérée donnant lieU' à un affaiblissement du son qui peut aller jusqu'à la matité. — Quant à la tonalité elle est d'autant plus élevée que le volume de la masse vibrante est plus faible, et d'autant plus basse que la tension des organes percutés est moindre. — Enfin le timbre, confus et mal dessiné dans la plupart des cas, devient lympanique et musical quand on percute au niveau d'une cavité remplie d'air, ou d'un lobe pulmonaire à l'état de relâchement (capable de fournir des vibrations régulières).

En fait, sclou la remarque du professeur Grancher, la tonalité du son de percussion est dans un rapport presque coustant avec son intensité, la première s'élevantii mesure que la seconde diminue, eu sorte qu'un son mat est généralement aigu, et un son clair généralement grave. De même, et sauf quelques rares exceptions, lo son ne devient tympaniquc que s'il est intense. On peut donc, dans la pratique, se borner à apprécier les sons d'après leur intensité, selon la classiQcalion adoptée dans les pages qui suivent. — La notion complémentaire de l'élasticité tlioracique sous le doigt percuteur,

son exagéré qu'on obtient par la percussion conserve le caractère de la résonnance natui'elle de la poitrine (son clair); à un degré plus élevé, il prend une résonnance analogue à celle que rend Thypochondre gauche quand l'estomac est distendu par des gaz [son tympanique).

a. — Le son c/ai/- est lui-même plus ou moinsprononcé; il peut être général ou partiel, s'étendreà toute la surface du thorax, ou rester borné à une région circonscrite de l'un ou des deux côtés de la poitrine.

Comme la sonorité varie beaucoup dans l'état normal, il n'est pas toujours facile de dire si, chez tel individu, elle est réellement en excès, surtout quand la poitrine est partout très sonore : il faut alors considérer la conformation du thorax, et avoir égard à son amplitude comparée au degré d'embonpoint des parties molles. Lorsque l'excès de son est partiel, il est plus facile à constater; cependant, quand il existe des deux côtés dans les points correspondants, on pourrait avoir encore du doute sur sa réalité, et Ton doit se rappeler les nuances relatives que nous avons signalées pour les diverses régions. Enfin, quand il n'a lieu que dans une moitié de la poitrine, on pourrait quelquefois prendre ce côté, pathologiquement plus sonore, pour celui dont la résonnance est normale, et croire, au contraire, que le son naturel du côté sain est diminué par un état morbide. 11 faut alors examiner s'il y a en même temps voussure, et lequel des deux côtés est le plus normalement conformé, ou se dilate le plus régulièrement; parfois aussi il faut aus-

([ui est plutôt du domaine de la palpation, iiitcrviout utilcuieut, comme l'a fait remarquer Woillez, pour forlirier ou corriger l'imprcssiou auditive.

APPAREIL RESPIRATOIRE

culler comparativement, afin de décider la question.

Un simple excès de sonorité peut, comme nous l'avons vu plus haut, exister indépendamment de toute lésion des organes contenus dans la cavité thoracique, et n'être qu'un effet de V amaigrissement. Souvent aussi il est le signe de lésions des parois ou des viscères sous-jacents ; il peut se rencontrer dans le cas de hernie du poumon et d'emphysème sous-cutani ; mais beaucoup plus fréquemment il se lie aux diverses formes d'emphysème pulmonaire. Rarement, au contraire, il est dû à l'existence d'une caverne ou d'une dilatation des bronches. — On le constate encore (comme l'a signalé Skoda) (1) dans la pleurésie avec épanchement et ïhydrolhorax, au-dessus du niveau du liquide (2). Enfin, dans certains cas de pneumonie de la partie postérieure et supérieure du poumon, l'on trouve un son exagéré en avant, dans la région sous-claviculaire.

Quand l'exagération du son n'est que le résultat de V amaigrissement , elle se montre partout avec les degrés d'intensité relative que nous avons assignés aux diverses régions de la poitrine dans l'état normal; les espaces intercostaux sont déprimés, les clavicules sont saillantes; mais la poitrine conserve sa conformation régulière.

(1) Auenbrugger avait déjà noté ce fait, comme on peut le voir dans le passage suivant : « Si mcdia pars aquâ replela fuerit, evocabilur resonanlin major in illô parte quam aquosus hunier non occupaveril. » (llydropis pectoris signa.)

(2) 41 fois sur 51, d'après les observations de l'un de nous {Recherches cliniques sur quelques nouveaxix signes fowiiis par la percussion et sur le son lymiianique dans, les épanchenienls Liquides de la plèvre, par II. Rocer. Arch. yéîiér. de niéd., juillet 1852).

Vemphysème f?c.s ■parois Ihoraciques se reconnaît, encore mieux que par la plessimélrie, cà la tuméfaction des parties molles, et surtout à la crépilalion particulière qui se fait entendre sous la pression des doigis.

Les hernies du poumon, sans division des tégumenls de la poitrine, sont dos faits rares; cependant elles peuvent se rencontrer; et si mie tumeur molle, élastique, apparue sur l'un des points du thorax, rendait un son très clair à la percussion, on ne saurait mdconnaîire une hernie pulmonaire.

Dans le cas d'emphysème du poumon, l'excès de son peut être général, étendu à toute la poitrine; mais il est rare qu'il n'y ail pas prédominance de la sonorité dans tel ou tel point du thorax, qu'elle ne soit pas plus prononcée, par exemple, au niveau des cartilages costaux, ou bien qu'elle ne soit pas plus marquée dans une partie ou dans la totalité d'un côté comparativement à l'autre. Le plus souvent d'ailleurs la poitrine est modifiée dans sa forme; elle est plus bombée qu'à l'élat nalurel; les espaces intercostaux sont plus ou moins soulevés et les clavicules très peu saillantes. Dans le cas d'emphysème partiel, l'excès de sonorité coïncide habituellement avec une voussure appréciable surtout à la partie antérieure du thorax. Ajoulons que lorsque l'emphysème est un peu considérable, la région précordiale est elle-même souvent très sonore, parce que le cœur se trouve recouvert parle bord antérieur du poumon gauche; et la limite inférieure de ce son exagéré descend plus bas que normalement, par suite de l'abaissemenl du diaphragme (1).

(I) Faisions toutefois remarquer, avec Skoda, que

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Au niveau des excavations pulmonaires, ce n'est que par excepliou que la sonorité de la poitrine est augmentée. Il faut pour cela que les cavernes soient spacieuses, remplies d'air seulement, et que le tissu environnant soit resté souple. Or, ces conditions se trouvent assez rarement réunies; d'ailleurs, dans ce cas même, il n'y a pas simple exagération du son pulmonal ordinaire; le caractère du son obtenu est différent : il est remarquable par sa clarté plutôt que par son intensité, et souvent il se rapproche déjà de la résonnance que donne la percussion d'un vase vide. Ce qui dislingue encore ce son clair apparlenant à des cavernes, c'est qu'il est circonscrit à une étendue peu considérable, et qu'il se rencontre ordinairement audessous de la clavicule (1).

L'excès de sonorité est aussi un fait rarement observé dans la dilatation des bronches, cette lésion étant le plus ordinairement accompagnée d'une augmentation dans la densité du parenchyme pulmonaire, laquelle a pour elfet de diminuer le son.

Le son exagéré que l'on rencontre parfois dans

■dans Vemphysèmc du poumon généralisé, excessif et accompagné surtout d'une forte tension des parois thora- •ciques, le sou peut uou seulement n'être pas exagéré, niais encore paraître moins intense qu'à l'état normal. Il en sera de même dans le pneumothorax avec distension excessive de la plèvre et des parois de la poitrine (Voy. les expériences consignées dans le mémoire cité plus haut, p. 689.)

(1) Nous ne dirons rien ici des variations de tonalité <ln son de percussion des cavernes, étudiées par Wintrich, Gerhardt, Eicliliorst, etc. Ces phénomènes, dont l'interprétation est aussi obscure que la recherche en est pénible, ne nous ont jamais paru avoir une utilité <|uelconque pour le diagnostic.

Vépanc/iement pleural se distingue en ce qu'il a son sièpe sous la clavicule, au-dessus du niveau du liquide, et que plus bas il fait place à une malitéprogresivement plus marquée. Enfin, quand l'excès de soiioiité dépend d'une pneumonie sous-jacente,. l'auscullalion inlervienl utilement pour en déterminer la signification morbide.

h. — Le son lympanique (1) de la poitrine est tout à fait analogue à celui que rend, à la percussion, l'hypochondre gaucbe, quand l'estomac estdislendu par des gaz. Cette résonnance n'a lieu d'ordinaire que d'un côté du thorax; rarement aussi elle s'étend à toute une moitié de la poitrine, et habituellement elle n'en occupe qu'un espace relativement peu considérable. — Fréquemment elle apparaît d'une manière brusque en même temps qu'une dilatation des parois pectorales du côté correspondant; il est rare qu'elle persiste dans l'étendue où elle a été constatée d'abord, et le plus souvent elle ne tarde pas à se circonscrire.

Cette sonorité si remarquable indique un cpanchement gazeux dans la plèvre. Son intensité est généralement en proportion de la quantité de gaz épanché, et donne la mesure de la compression que le poumon a subie (2); l'étendue dans laquelle on

(1) Pour ne pas compliquer, dans un précis, l'étude de la percussion, nous avons conserTé au mot lipupa- 7?w??ie le sens restreint que Laenuec y attachait; Skoda, Woillez, etc., l'ont pris dans une acception beaucoup plus étendue, et ont couséqucmmcnt reucontrô le sou tympauiqiie dans uu grand uombre de maladies (Voyez le Trailc de percussion ilu médecin allemand et lo mémoire de Woillez, Du tympanisme dans la poitrine, dans Arch. gén. de nn'd., sept. l8r>G).

(2) Voir la note de la page précédente.

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la perçoit esl, en rapport avec l'espace occupé par l'épanchement gazeux.

Il est rare que le son tympanique s'étende à tout un côté, parce que d'ordinaire le pneumothorax, survient chez les phtisiques dont le poumon a contracté des adhérences au sommet de la poitrine. Au début de cet état pathologique, le phénomène est parfois perceptible jusqu'à la base du thorax; et comme cette résonnance morbide a beaucoup d'analogie avec le son tympanique normal de l'estomac, on pourrait quelquefois commettre une erreur, et croire à un pneumothorax, lorsque chez un tuberculeux l'estomac, distendu par des gaz, repousse le diaphragme vers la partie supérieure de la poitrine ; mais l'auscultation lèverait tous les doutes. D'ailleurs, l'introduction de l'air dans la plèvre ne larde pas à donner lieu à l'inflammation de cette membrane et à un épanchement liquide qui se traduit par une malité plus ou moins grande dans les régions inférieures.

C'est encore l'auscultation qui viendra au secours du médecin dans ces cas de diagnostic différentieE quelquefois assez difficile, où l'épanchemenl gazeux s'étant formé dans la cavité pleurale lentement et en petite quantité, sans développement simultané de symptômes fonctionnels graves, le pneumothorax donneiait lieu à une résonnance tympanique peu marquée, laquelle pourrait faire croire qu'il s'agit seulement de la sonorité exagérée de l'emphysème pulmonaire.

B. — La diminution de la sonorité de la poitrine peut également présenter diverses nuances : on distingue habituellement deux variétés, savoir : le son uburAir et le son mat.

a. — Le son est dit oftsan- (piaïul il a encore une

certaine résonnance; et dans ce cas, la résistance au doigt est également peu marquée. Cet obscurcissement du son peut aussi se rencontrer indépendamment de tout étal morbide, et être l'effet d'un développement un peu considérable des muscles ou de l'épaisseur de la couche graisseuse. On reconnaît que ce phénomène n'est point pathologique, à ce caractère qu'il existe des deux côtés, égal dans les points correspondants, et qu'il présente dans les diverses régions, les degrés d'intensité relative que nous avons indiqués.

L'obscurcissement du son est fréquemment observé dans diverses conditions morbides, soit des parois thoraciques, soit de la plèvre, soit des poumons.

Le seul fait d'une forte tension des parois de la poitrine, quelle qu'en soit la cause, suffit pour donner lieu à un son plus ou moins obscur. — Chez quelques malades atteints de plenrodynie intense, il nous a semblé que le son pulmonal était diminué, et cette diminution nous a paru tenir surtout à l'ampliation incomplète du côté malade. — L'obscurité du son existe également dans certains cas d'emphysème très prononcé avec immobilisation du thorax en inspiration forcée. Le même Tait peut se rencontrer exceptionnellement quand la cage thoracique est fortement distendue par un pneumothorax avec fistule bronchique à soupape. — D'autre part Vépaissisiement anomal de la paroi, soit par une infillralion œdémateuse, soit par un abcès, peut aussi donner lieu à un son obscur.

Beaucoup plus fréquemment l'obscurilé du son appartient à des lésions plus profondémeni situées. KWe existe souvent dans la pleurésie, et se rencontre, soit au début de celte phlegmasie, quand il

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s'est fait dans la plèvre un épancheraent de liquide encore peu considérable, et surtout lorsque des adhérences partielles des deux plèvres permettent au liquide de remonter entre elles sous forme d'une légère couche, soit plus tard, quand les feuillets pleuraux sont tapissés par d'épaisses fausses membranes infiltrées de sérosité; soit plus tard encore, lorsque le poumon, longtemps comprimé et enveloppé de pseudo-membranes, ne peut plus revenir à son volume primitif, et que les parois de la poitrine s'affaissent. Parfois aussi la diminution de sonorité dépend d'un hydrothorax moyen. — Dans tous ces cas, elle a le plus ordinairement son siège à la base de la poitrine. Dans l'hydrothorax simple, elle se déplace quand on fait changer la position du malade; ce déplacement est, au contraire, difficile ou impossible dans les autres affections de la plèvre que nous venons de mentionner.

L'obscurité du son se retrouve enfin toutes les fois que le parenchyme pulmonaire a perdu de sa légèreté et est devenu plus dense : dans la congestion (1 ) ou pneumonie commençante, dans Vençiouement hyposlatique, dans la phtisie, et dans l'infiltration séi^euse ou sanguine du tissu pulmonaire {apoplexie ou œdème], ou bien encore consécutivement à la sclérose du poumon, ou au développement de diverses productions morbides, telles que le cancer et la mclanosc.

Dans tous ces cas, la matité est fixe, et elle ne présente point de caractère particulier qui puisse

(I) Remarquons cepciifliiat, avec Skoda et Woillez, que dans la congcstiou pulmonaire, surtout dans celle de la broneho-pncumonie chez les enfants, on constate souvent, au lieu do cqUc subinalilé. une tonalité nln:- •élevée.

servir au diagnostic difîérentiel. Néanmoins, dansla congestion pulmonaire hyposlalique, c'est uniquement en arrière et en bas que le son est diminué; il en est de même assez habituellement dans^ la pneumonie. Dans la phtisie, au contraire, c'est surtout au sommet que 1 on constate l'obscurité du son soit en arrière, soit sous les clavicules. Dansles autres atl'ections, le siège du son obscur n"ai rien de spécial, et il faut nécessairement recourir h d'autres méthodes pour le diagnostic.

b. — Le son est appelé mai (juand il ressemble à celui que l'on obtient en percutant la cuisse {ta7iquùm percussi femoi-ù). Il peut avoir un siège et une étendue variables, occuper quelquefois tout un côté de la poitrine, ou être limité, au contraire, à un point circonscrit. Il est, en général, accompagné d'une résistance au doigt plus ou moinsnotable.

La matité dépend, soit d'une induration considérable du poumon, telle que celle qui est produite par des tubercules très nombreux ou par une pneumonie à la j^ériode d'hépalisation, soit du refoulement du parenchyme par l'interposition d'un épanchenient pleural abondant (de sérosité, de sang ou de pus) : plus rarement elle est due à des tumeurs développées dans Icsparois du thorax, dans la plèvre, ou situées plus profondément et en contact avec les côtes.

Pour les tumeurs des parois, le son mat apprend seulement qu'elles sont solides ou liquides : mais le palper et les autres méthodes d'examen sont indispensables pour déterminer quelle en est la nature. Quant aux <ume((j's placées plus profondément, elles donnent lieu d'ordinaire ti une malité circonscrite dont le siège n'a d'ailleurs rien defi-xe. Cette matité-

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annonce que, dans le point soiis-jacent, existe un corps dense et compact ; mais elle ne peut à elle seule faire connaître précisément s'il s'agit d'un anévrysme ou d'une tumeur cancéreuse, et le secours des autresmoyens d'exploration devient alors nécessaire.

EsL-il possible de distin^^uer sile son mat doit être attribué à un épancliement considérable ou bien à une induration du parencbyme pulmonaire? — En général, dans Vépanchemcnt 'pleural, la matité est plus complète : elle a d'ordinaire son maximum à la base de la poitrine, et diminue peu à peu, à mesure qu'en percutant on remonte vers le haut du^ thorax. Elle s'arrête à une distance variable dm sommet , à un niveau plus élevé en arrière qu'enavant, ou bien, si elle va jusqu'à la clavicule, cetteétendue même, rapprochée de son intensité, devient un indice d'épanchement. Un autre signe de ces collections considérables de liquide, c'est le re-foulement du cœur, qui est repoussé derrière le sternum, el, même jusque sous les cartilages des côtes droites, si l'épanchement a lieu dans la plèvre gauche. Ce n'est pas tout : dans le cas d'épanchement partiel, il est quelquefois possible, en faisant varier la position du malade, de donner lieu au déplacement de la malilé. Cette mobilité du phénomène sera d'ailleurs beaucoup moins sensible dans \ai pleurésie ([lie dans V hydrothorax, affection dans laquelle aucune fausse membrane, aucune adhérence, n'empêchent le liquide d'obéir aux lois de la pesanteur.

S'agit-il, au contraire, A\mQinduraliondupoumon, la matité sera fixe et invariable, quelle que soit l'attitude du malade. En général aussi, elle est moins intense, et elle siège rarement dans tout un cùtéde

la poitrine : elle est plus souvent bornée à une étendue invariable au thorax, plus prononcée dans un point, et diminuant, à partir de ce centre, de manière à se confondre par degrés sur ses limites avec larésonnance naturelle.

Si la matité est due à une hépalisalion pulmonaire, elle aura lieu, d'un côté surtout, le lonj:; du bord postérieur et inférieur, plus rarement au sommet et presque jamais en avant seulement.

Dans le cas de tubercules, au contraire, c'est au sommet qu'elle aura son siège, soit en arrière, soit en avant, souvent des deux côtés à la fois ; et elle s'étendra, en diminuant d'intensité, jusque vers la partie moyenne et presque jamais jusqu'à la base, à moins qu'il n'y ait complication de pleurésie chronique.

Toutefois, pour porter un ditignostic avec quelque certitude, il ne faudrait pas s'en tenir aux seules données de la percussion ; on devrait en rapprocher avec soin les résultats fournis par les autres méthodes d'examen, et ne se prononcer qu'après les avoir comparés aux signes fonctionnels et aux indications tirées de la marche de la maladie.

C. — Outre les modifications du son pulmonal on plus ou en moins que nous venons d'examiner, il est une autre nuance de sonorité dont nous devons faire mention.

Nous avons vu plus haut que l'on rencontre assez fréquemment au sommet de la poitrine, antérieurement, un son clair et creux, circonscrit à un espace peu considérable, et dépendant de la présence d'une caverne superficielle et qui ne contient que de l'air. Rarement ce son clair est semblable au son véritablement tympanique du pneumothorax; il ne s'en rapprocherait que si les excavations étaient très

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spacieuses. Beaucoup plus souvent il prend un timbre métallique particulier, dans le cas oi:i la caverne contient à la fois de l'air et des matières liquides {bruit hydroaénqué). — Ce bruit peut encore être observé dans le pneumo-hj'drotliorax, au point de contact entre le gaz et le liquide, et même exceptionnellement dans la pleurésie ou l'hydrothorax, soit au-dessus du niveau de l'épanchement, soit, d'après Piorrj-, au voisinage d'un organe dilaté par des gaz, tel que l'estomac ou l'intestin (1).

Parfois enfin on détermine, par la percussion de la région sous-claviculaire, un son clair accompagné d'un petit claquement particulier, d'où résulte un bruit semblable à celui que rendrait sous le choc du doigt un vase fêlé, et qui a pris de là le nom de bruit de pot fêlé.

Pour manifester ce dernier phénomène d'une manière distincte, il faut, en général, ne frapper qu'un seul coup, en recommandant au malade de tenir la bouche ouverte. — Il annonce, dans l'immense majorité des cas, une caverne -pulmonaire le plus souvent tuberculeuse; mais il ne se produit pas constamment, et il faut, poiu' l'obtenir, que l'excavation ait une certaine dimension, qu'elle soit assez superficiellement située, que ses parois soient minces et souples, et qu'elle communique librement avec les bronches (2).

(1) Ces bruits particuliers sont dus, comme l'a montré le premier Skoda, au phénomène de la consonnance ; ou les trouvera étudiés avec détail dans l'ouvrage » il'Eichhorst [Traité de diagnostic mùdical, traduit par Marfan et Wciss, in-8", chez Stcinheil, Paris, 1890).

(•2) Le bruit de pot l'èlé est dû a la vibration d'une colonne d'air s'échapppant brusquement par un oriQce étroit : on l'obtient surtout en cas de caverne superfi-