CHAP. II. — PERCUSSIO.N DE L'APPAREIL CIRCULATOIRE

§ I. — Règle» particulières.

La plupart des préceptes que nous avons tracés à propos de la percussion appliquée à l'appareil pulmonaire trouvent ici leur place. — En f^énéral, une percussion modérée suffit pour reconnaître la portion du cœur qui est en contact immédiat avec les parois pectorales; mais, pour avoir une idée du volume réel de ce viscère, pour retrouver la partie cachée sous le bord antérieur du poumon gauche, il est parfois nécessaire que la percussion soit plus profonde et pratiquée avec plus de force.

Il faudra toujours aussi percuter dans le sens vertical d'abord, puis dans le sens horizontal; souvent même il est utile de déterminer plus exactement encore les limites de la matité dans tous les sens; et pour avoir des résultats plus précis, pour être à même de juger des changements qui peuvent être survenus d'un jour a l'autre, il est bon de les figurer par lignes au moyen du crayon dermographique ou du plessigraphe.

§ II. — Phénomènes phusiologiques.

La région précordiale fournit, dans l'état normal,

cicUe communiquant facilemeut avec les bronches; il se répète chaque fois qu'on percute, aussi longtemps du moins qu'il reste de l'air dans la cavité. 11 dispaniit ensuite cl ne peut être obtenu de uouveau qu'après une profonde inspiration. Son uiécanisiuo est, selon la remarque de Baas, analogue à celui des bruits do souflle.

APPAREIL CIRCULATOIRE

un son obscur dont le defçré el l'élendue n'onl rien d'absolument invariable. — En effet, le cœur est plus ou moins recouvert par le bord antérieur du poumon gauche, et ces différences donnent nécessairement lieu à de grandes variations dans les résultats plessimétriques. Cependant d'après les évaluations généralement admises, la matité normale de la région précordiale est de cinq à six centimètres dans tous les sens. Elle commence supérieurement vers la troisième côte, el s'étend en bas jusqu'à la cinquième ; elle a son maximum au centre de cette région, et latéralement elle se confond par degrés avec le son pulmonal. En bas et à gauche, elle est remplacée par le son stomacal ; en bas et vers le côté droit, elle se confond souvent avec la matité du bord gauche du foie, qui avoisine le cœur ou arrive jusqu'à lui, de manière qu'il est assez difficile de tracer exactement la limite qui sépare ces deux viscères.

La matité que l'on obtient à la région précordiale par une percussion modérée ne donne point (comme nous l'avons dit) la mesure réelle des dimensions du cœur; elle est en rapport seulement avec l'étendue dans laquelle l'organe touche immédiatement les parois de lapoilrine.il faut une percussion plus forte et plus profonde pour reconnaître les parties cachées par le poumon, et le son obscur s'étend' alors au delà des limites précitées, dans une étendue qui varie, en raison des différences de volume du cœur, suivant les âges el suivant les individus.

Ajoutez que les rapports des organes inlra-thoraciques se modifient en raison de l'ampleur des mouvements respiratoires et de la dilatation correspondanle des poumons.

Outre ces diverses causes qui niellent obstacle à la détermination très exacte delà mesure du cœur ^iirle vivant, il en est une autre que l'on perd généralement de vue et qu'il est essentiel de signaler, c'est que ce viscère, au lieu de rester fixe dans ses limites (comme il l'est sî«' le cadavre], est sans cesse en mouvement, se contractant pendant la systole, se dilatant pendant la diastole, ne restant jamais en repos durant l'espace d'une seconde ; ce qui rend à peu près impossible une détermination rigoureusement exacte, et permet de douter de l'avantage de ces plessimèlres de très mince largeur au moj'en desquels on se flatte d'obtenir, à quelques millimètres près, la mesure précise des dimensions du cœur.

Quant aux gros vaisseaux naissant du cœur, leur présence derrière le sternum modifie légèrement la sonorité de lapoiti ine ; et, d'après les recherches de Piorr}', elle donnerait lieu à un son obscur, assez distinct delà résonnance pulmonaire. Cette malité légère existerait sur une largeur de quatre à cinq centimètres, près de la base du cœur, là où l'aorte et Tarière pulmonaire sont accolées l'une à l'autre, et elle n'aurait plus que deux ou trois centimètres dans les points où l'aorte remonte seule derrière la paroi sternale.

S III. — Phénomènes patliologicjues.

La matité que donne, àl'état naturel, la région précordiale peut, dans l'état morbide, diminuer d'inlensilé et d'étendue, cl même faire place à un excès de sonorité. La résonnance exagérée est pres- (lue toujours due à un emphysème du bord interne

APPAREIL CIRCULATOIRE

du poumon qui recouvre la face antérieure du cœur ; plus rarement elle coïncide avec une atrophie de ce viscère, qui permet aussi aux deux poumons de se rapprocher l'un de Taulre par leur bord interne. Bien plus rarement encore, l'excès de sonorité dépend directement d'une lésion de l'organe central de la circulation, cest-à-dire d'une accumulation de gaz dans la cavilé péricardique : en ellet, le pneimopéricarde est une alTeclion tout à fait exceptionnelle. Si le son prenait un timbre hydroaérique, il pourrait annoncer l'existence d'une collection de liquide et de gaz dans la cavité delà membrane séreuse.

Les modifications de sonorité qui sont sous l'influence des conditions pathologiques de l'appareil circulatoire central consistent beaucoup plus souvent en un accroissement de l'obscurité naturelle de la région précordiale : celle-ci se change alors en une malité à la fois plus prononcée et plus étendue, avec une augmentation proportionnelle de la résistance au doigt. Ces phénomènes dépendent soit de la présence de caillots volumineux dans les cavités du cœur, soit plutôt d'une hypertrophie ou d'une dilatation de cet organe, soit encore d'un épanchement liquide daiii^ le péricarde (hydropéricarde, péricardite), ou enfin de la combinaison de plusieurs de ces états morbides.

Quelques caractères particuliers de la matité serviront à établir le diagnostic différentiel. Ainsi, dans \liydrop('ricarde, si l'épanchement est très abondant, la matité occupera un espace triangulaire dont la base touchera au diaphragme. De plus, le niveau supérieur ou les limites latérales du son mat pourront quelquefois varier suivant l'attitude du malade; et, par exemple, quand il se tiendra sur son

séant, le diamètre transversal l'emportera sur le vertical. Ajoutons que, dans l'hydropéricarde, souvent la matilé survient et s'étend avec rapidité. — Il n'en est plus de même dans V hyper tropJde : celle-ci se développe lentement; l'espace occupé par le son mat est d'ordinaire proportionnel à l'augmentation de volume du cœur, et peut donner la mesure approximative de sa forme et de ses dimensions; on se rappellera néanmoins que la complication d'un emphysème pulmonaire, si fréquente dans les maladies organiques de l'appareil circulatoire, est un obstacle à l'exactitude de cette mensuration.

Dans certains cas, une niatité plus ou moins prononcée, plus ou moins étendue, se manifeste sur le trajet de l'aorte : considéré isolément, ce signe n'aurait pas une grande valeur, puisque toute espèce de tumeur située derrière la paroi Ihoracique, dans la direction de ce vaisseau, se traduirait par la même diminution de la sonorité naturelle. Toutefois, une matité anomale dans la région du sternum peut annoncer, avant tout aulre symptôme, l'existence d'un anévrysme de Vaorte ascendante, et l'examen des autres phénomènes concomitants complétera cette première donnée sémiolique.

CHAP. III. — PERCUSSION DE l'aBDOMEN.

§ I. — Règles particulières.

Pour la percussion de l'abdomen, qui est praliquéiprincipalement sur la paroi antérieure, le malade sera placé dans le décubitus dorsal, dans une position symétrique, les bras le long du corps; les cuisses, un peu relevées, seront légèrement lléchies, afin

ABDOMEN

qu'il soit facile de déprimer la paroi abdominale et de se rapprocher des organes profonds. Ce relâchement modéré est d'autant plus nécessaire, qu'une 'tension trop grande des muscles a pour effet de les durcir et de rendre plus obscur le son fourni parles viscères sous-jacents.

Pour l'exploration des parties latérales, le malade reposera sur le flanc, du côté opposé à celui qu'on explore ; et, pour l'e.xamen des régions postérieures, il sera couché sur le ventre, ou se tiendra sur son ■séant, le corps penché en avant. — Souvent on l'inclinera, soit à droite, soit à gauche, pour voir si ces changements d'attitude amènent des déplacements dans la matité ; il est rare que Ton soit, dans le même but, obligé de faire mettre le malade dans :1a position génu-brachiale.

Quant au médecin, il se tiendra debout, n'importe de quel côté, et il percutera, dans diverses directions, suivant l'organe à explorer. Si, dans l'examen des différentes régions de l'abdomen, la percussion digitale a l'avantage de s'allier immédiatement à la palpation, le plessimètre a, par compensation, celui de pouvoir être promené avec la plus grande facilité autour des viscères abdominaux, pour en mesurer la circonférence; et si, pour ■la percussion de la poitrine, le doigt peut généralement suffire, ici la plaque devra quelquefois être ■employée de préférence. Elle sera surtout utile si le ventre est très sensible, parce que la pression du plessimètre, s'exerçant avec uniformité sur une surface plus étendue, sera beaucoup moins douloureuse.

C'est pour rai)domen surtout que la percussion ■devra être tantôt très superficielle, et tantôt profonde ; et la plaque servira utilement à déprimer la

paroi abdominale pour étudier le son des parties profondément situées dans le ventre.

§ II. — Phénomènes physiologiques.

L'abdomen, dans ses diverses régions, présente, au point de vue de sa sonorité normale, de très grandes différences, qui sont en rapport avec la structure et la densité fort différentes des organes contenus dans sa cavité. On peut, pour l'étude, le diviser en trois zones horizontales, qui comprenneni, de haut en bas : 1° les régions épigaslrique et hypochondriaques droite et gauche; 2° la région ombilicale et les tlancs, qui répondent en arrière aux lombes; 3° les régions hypogastrique et iliaques droite et gauche.

A Vépigastrc, le son est un peu mat à la partie supérieure et droite, dans une étendue variable, en raison de la pi'ésence du lobe gauche du foie, qui anticipe plus ou moins sur le creux épigaslrique. Dans le reste de cette région qui est en rapport avec l'estomac, on obtient un son clair et grave {stomacal), qui devient humorique si le ventricule contient des gaz et des liquides, et plus ou moins obscur s'il est rempli par des subslances alimentaires.

L'hypochondre droit donne un son mat [jécvml} qui s'étend de haut en bas, depuis la sixième on septième côte (à cinq pouces au-dessous de la clavicule, suivant Piorry) jusqu'au rebord des fausses côtes, au delà duquel on constate la sonorité intestinale. Cette matité, un peu moins marquée en haut par suite de l'interposition habituelle d'une lame légère du poumon, est à son maximum au milieu; plus bas, le foie diminuant d'épaisseur, on retrouve,

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au moyen d'une percussion profonde, le son clair des intestins, obscurci par la matité jécorale. Horizontalement, le son mat se prolonge à droite jusqu'en arrière, et à gauche il s'arrête à trois ou cinq centimètres en dehors de la ligne médiane, où il est remplacé par la résonnance stomacale. Ces limites, dans tous les sens, donnent la mesure de la hauteur et de la largeur du foie : il est possible même, par une forte percussion, de juger approximativement de son épaisseur, et il devient, en conséquence, assez facile d'en apprécier le volume.

Sur V hijpochondve gauche, qui correspond à la grosse extrémité de l'estomac, on obtient en avant un son clair, stomacal, plus prononcé qu'à l'épigas- Ire; latéralement et plus en arrière, ce son devient mal en raison de la présence de la rate en ce point. La ligne de la séparation entre le son clair et le son mat marque la limite interne de ce viscère, dont la limite inférieure est déterminée par la ligne où la résistance au doigt fait place à une certaine élasticité, et la matité splénique à la sonorité intestinale, à moins toutefois que le rein ne soit contigu à la rate.

La région ombilicale fournit un son clair, d'une tonalité plus élevée que celle de l'estomac, dû à la présence d'une portion de l'arc du côlon, dans sa partie supérieure, et à l'intestin gièle dans le reste de son étendue [son inlexlinal). — Latéralement, vers les flancs, le son conserve un peu de sa clarté à cause de la portion ascendante ou descendante du côlon; mais plus en dehors, et dans toute la région des lombes, il lait place à un son mat au niveau des reins recouverts par une couche musculaire épaisse.

A Vhypogaslre, la présence des circonvolutions

les plus inférieures de l'inlestin grêle donne lieu à un son clair, si la vessie et l'utérus sont dans l'état de vacuité. Dans le cas contraire, on obtient, en bas, une matité invariable, circonscrite par une ligne courbe à convexité supérieure, avec résonnance bumorique sur la limite, si c'est la vessie qui est distendue, et remplacée immédiatement par le son •clair, si c'est l'utérus qui est développé par le produit de la conception. — Enfin, dans les régions iliaques, on perçoit un son clair quand le cœcum ou la portion iliaque du côlon sont distendus par des gaz, humorique s'ils contiennent des gaz et des liquides, et mat {stercoral) s'ils sont remplis par des fèces.

§ III. — Phénomènes pathologiques.

Les sons rendus par les différentes parties de l'abdomen présentent, dans Vétat pathologique, des modifications très nombreuses. Ils peuvent être altérés dans leur intensité et dans leur caractère, être modifiés dans leur siège et leurs limites, c'est-à-dire augmenter ou diminuer d'étendue et subir des déplacements en différents sens. Enfin il se manifeste quelquefois, en divers points de l'abdomen, des sons ■anomaux que l'on n'y trouve pas babituellemenl ou même dont il n'existe point de trace dans l'état de santé. — Étudions successivement les altéi'ations de sonorité de chacun des viscères de l'abdomen en particulier, et celles ([ui peuvent se manifester dans les diverses régions de cette cavité.

Foie et vésicule biliaire. — Le son jécoral peut, sans cbanger de caractère ni d'étendue, se déplacer comme le foie lui-même; en général, ces déplace-

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ments n'ont lieu que dans le sens vertical : la malité peut s'élever plus haut que dans l'état naturel, de manière que ses limites supérieures atleignent la quatrième ou même la troisième côte : c'est ce que l'on observe dans les cas de refoulement du foie de bas en haut, par suite d'un épanchement péritonéal abondaat, ou même dans ceux de météorisme très considérable. Elle peut également être abaissée plus ou moins au-dessous du rebord inférieur des fausses côtes, par des collections abondantes de liquides ou de gaz dans la plèvre droite.

Dans d'autres circonstances, le son hépatique occupe un espace plus considérable : sa limite supérieure s'élève du côté de la poitrine ; l'inférieure s'abaisse simultanément de plusieurs centimètres au-dessous du rebord des côtes, et descend quel- -cjuefois jusqu'à la crête et la fosse iliaques; souvent encore la malité s'étend également à gauche, occupe l'épigaslre tout entier, et s'avance jusque dans l'hypochondre. On ne saurait méconnaître <iIors une augmentation du viscère, dont on peut mesurer les dimensions par celles de la matilé obtenue, et apprécier la forme par l'accroissement relatif de cette matitc dans lo sens vertical ou horizontal.

Mais celte augmentation de volume du l'oie tient à des lésions très diverses : elle est due, soit à des masses cancéreuses développées dans son épaisseur à la présence d'an ou de plusieurs kystes hydatiques, soit à un état graisseux, soit enfin à. une congestion sanguine récenle, ou à une hypertrophie chronique sans autre altération do texture.

Pour élablir le diagnostic différentiel, la palpation prêtera souvent à la plessimétrie un utile secours, flans le cas de cancer ou de kysle hydaliquc, les Bartii et RooEn, 11' édit. 40

parties du foie qui sonl accessibles au loucher présenleiit des bosselures plus ou moins saillantes, et son bord inférieur est souvent épaissi, inégal. Au contraire, lorsqu'il s'agit d'une hypertrophie simple ou de Vélal graisseux, le viscère conserve habituellement sa forme : la partie qui dépasse les fausses côtes est lisse, et le bord inférieur reste mince et tranchant. Mais, dans l'hypertrophie, le foie est généralement plus lourd et plus dense, tandis que, dans l'état gras, il est d'ordinaire plus léger, et, dans le premier cas, il donne au doigt qui percute une résistance plus grande que dans le second. Il faut se rappeler d'ailleui s que l'état gras se rencontre principalement dans la phtisie tubercideuse. Quant à la distinction entre le cancer et les kysteshydatiques, on reconnaîtrait la nature cancéreuse des tumeurs à leur nombre, à leur dépression centrale; on croirait plutôt à des hydatides, s'il n'y avait qu'une seule tumeur saillante, plus arrondie,, et le diagnostic ne laisserait plus de doute, si l'on constatait par la percussion un frémissement particulier dont il sera question plus loin (p. 727).

D'autres fois le son jécoral n'occupe plus qu'un espace rétréci; ses dimensions ont diminué dans tous les sens, et les limites qui le circonscrivent se Irouvent rapprochées de toutes parts. A ces caractères on ne peut méconnaître une diminution de volume, telle qu'on l'observe si souvent dans la rirrho^e avancée et beaucoup plus rarement dan? WUrophie i^iiiiplc qui peut succéder à la pilrihépaiite. Ces données de la percussion sont dans ces cas d'autant plus précieuses qu'en raison de l'ascite, complication si fréquente des lésions précitées, le foie, refotdé de bas en haut et enlièrenienl caché sous les fausses côles, est devenu inaccessible au palper.

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La vésicule biliaire, qui normalement échappe au loucher et à la plessimétrie, pourra être reconnue dans certains cas de distension considérable par une accumulation de bile ou de liquide muqueux, ou même de concrétions biliaires multiples. Eu percutant le long du bord inférieur du foie transversalement, on constatera parfois, au lieu du son clair des intestins qui succède à la matité jécorale, un son plus obscui- ; et si cette matité particulière siège au point de l'abdomen qui correspond anatomiquementau réservoir de la bile, si elle se dessine sous forme ovoïde, il est plus que probable qn'elle dépend de la distension de la vésicule.

Rate. — Les considérations qui précèdent sont également applicables ù la rate.

Ce viscère peut être abaissé au-dessous de sa position normale par un épanchement liquide ou gazeux de la plèvre gauche, ou refoulé de bas en haut par une tympanite considérable. Dans le premier cas, le palper suffit quelquefois pour reconnaître la position et le volume delà raie; mais, dans le second, la percussion peut seule fournir des données certaines, et les changements de siège dont nous venons de parler se révèlent par des déplacements analogues dans la matité splénique, tandis qu'à la place habituelle du viscère on trouve une sonorité inaccoutumée.

La matité de la région de la rate est aussi susceptible de variations : ordinairement de 11 centimètres d'étendue dans le sens vertical, et de 8 centimètres seulement en largeur (d'après les recherches de Piorryj, elle peut diminuer ou augmenter d'une manière plus ou moins sensible.

I-a diminution d'étendue de la mutité splénique peut n'èlre que le résultat de la distension gazeuse de

l'eslomac ou des intestins, et souvent alors presque tout i'hypochondre gauche donnera un son clair. — D'autres fois, cette diminution est due au moindre volume de la rate ; et si on la constate sans qu'il y ait ni tension de l'épigaslre et de l'abdomen, ni sonorité lympanique exagérée, on peut l'attribuer à une atrophie du viscère, telle qu'on la rencontre fréquemment chez les sujets qui succombent, dans un état d'émaciation extrême, à des maladies organiques de longue durée.

L'augmentation cVctendiic de la matité de la région splénique révèle plus souvent une hypertrophie proportionnelle delà rate. Quand cet accroissement de volume est un peu considérable, le viscère dépasse ordinairement d'une manière sensible le rebord inférieur des fausses côtes et, en appréciant par le palper les dimensions de la partie saillante, on peut se faire une idée approximative du volume total de la rate; mais la percussion seule peut fournir une notion exacte sur la portion cachée sous les côtes, et donner ainsi la mesure de son volume réel. Co n'est pas tout : quoique hypertrophiée, la rate peut être refoulée, ainsi que le diaphragme, par la distension gazeuse du ventre, et, dans ce cas la plessimétrie est indispensable pour en déterminer les dimensions. La mesure de la hauteur est la plus facile, et en général, dans \' hypertrophie sans h'i^ion organique, l'accroissement en largeur et en épaisseur correspond à celui qui a lieu dans le sens vertical : la matité verticale peut s'élever à 13, 16 et 21 centimètres, et indiquer des dimensions analogues dans les autres sens.

L'accroissement de volume de la rate jiisiju'au double de ses dimensions naturelles est commun ;i la suile des fièvres intermittentes de longue durée;

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dans quelques cas exceptionnels, il peut être encore plus considérable; c'est ce qui a lieu surtout dans certains cas de leucocylhémie; et l'on a vu des exemples où la raie mesurait jusqu'à 32 et 40 centimètres de hauteur, en même temps qu'elle pesait 2, 3, 0 kilogrammes, et même davantage.

L'augmealalion d'étendue de la malilé splénique, si fréquemment liée à l'hypertrophie de la rate, peut aussi se rencontrer avec d'autres altérations, telles que des cancers, des kystes hyclatiqiies, etc. Mais ces dernières sont bien plus rares, et en outre la conformation du viscère a subi alors des changements plus ou moins notables.

Ajoutons, en terminant, qu'il n'est pas toujours aisé de décider si un son mat, constaté dans la région splénique, est réellement sous la dépendance de la rate ; et qu'il peut être difficile de déterminer salimile supérieure dans les cas d'hépatisation de la base du poumon gauche ou d'épanchement pleurétique du même côlé, comme de préciser, dans l'ascile, ses limites inférieures : la percussion praliqiiée avec différents degrés de force, et en variant l'altitude du malade, servira d'ordinaire à triompher de ces dilTicullés.

Estomac. — Le son clair rendu par l'estomac vaiie, même chez un individu sain, d'étendue et d'intensité, suivant qu'on explore l'organe plus ou moins longtemps après le repas, dans l'état de vacuité onde plénitude du ventricule. Toutefois, ce son est en général modérément tympanique, il occupe la partie gauche de l'épigastre ainsi que l'hypochondre correspondant, et il s'étend peu vers les régions plus inférieures de l'abdomen.

Par suite de diverses condilions pathologiques, le son stomacal peut devenir beaucoup plus intense,

prendre un caractère tympanique très prononcé, et s'étendant davantage, s'élever dans l'hypochondre jusqu'à la cinquième côte, remplir tout l'épigastre, et descendre au-dessous de l'ombilic. A ces caractères, on reconnaît un agrandissement de icslomac distendu par des gaz, comme on l'observe fréquemment soit dans la dilatation simple, so]l surtoutdans le cas de rétrécissement du pylore (liydrogastric). Souvent aussi le son prend un timbre humorique, ce qui annonce la présence simultanée d'une grande quantité de gaz et de matières liquides accumulés dans la cavité du ventricule.

Enfin, dans certains cas de dilatation de l'estomac par un amas considérable de matières cbymeuses altérées et une moindre quantité de gaz, on obtient par la percussion un bruit particulier de clapotement produit au moment où la paroi antérieure du viscère soulevée par le gaz est brusquement appliquée sur la couche liquide.

Nous avons constaté plus d'une fois ce bruit morbide chez des malades atteints de rétrécissement squirrbeux du pylore.

D'autres fois, au contraire, le son stomacal est beaucoup moins prononcé que dans l'état naturel, et circonscrit dans les limites plus étroites, quand, par exemple, Vestomac est rapetissé consécutivemenl à des phlegmasies chroniques, et surtout aux empoisonnements par les acides.

Parfois même c'est un son mat que l'on constate dans une certaine étendue, et principalement h l'épigastre et à la région pylori([ue. Cette malité de l'épigastre dépend souvent de la présence du lobe gauche du foie hypertrophié ou naturellement allongé dans le sens transversal; mais elle peut aussi reconnaître pour cause, soit une ddgcnéres-

ADDOMEN.

cence cancéreuse des parois de reslomac, soit une accumulation de sanij dans sa cavité.

Dans le premier cas, la matité est permanente, el, par une percussion forte et profonde, on peut retrouver le son caractéristique de l'estomac sous la lame mince du foie qui le recouvre. — Lorsque la matité dépend d'une dégénérescence carcinoniateuse, elle est d'ordinaire bornée à la région pj'lorique, où l'on constate par le palper une tumeur mobile, tandis que le son tympanique reparaît dans l'hypochondre gauche. — Une accumulation de sang se reconnaîtrait, au contraire, à une matité survenue d'une manière accidentelle dans le cours d'une affection chronique de l'estomac, et pendant le développement simultané des symptômes généraux des hémorrhagies.

Enfin le son stomacal dé'placé peut se retrouver plus ou moins loin du siège qu'il occupe dans l'état normal: ainsi l'on a vu l'estomac compris dans des tumeurs herniaires de la ligne blanche, et même de l'anneau inguinal. La percussion, en tirant de ces tumeurs un son clair, révélerait la présence d'une portion du tube digestif, et si, après ingestion d'une certaine quantité de liquide, cette sonorité se changeait brusquement en matité, il deviendrait incontestable que Veslomac lui-même fait partie île la hernie.

Intestins. — Le son rendu par l'abdomen peut devenir plus mal dans tous les points qui correspondent aux intestins, ou seulement sur une région limitée en rapport avec ces viscères.

La matité étendue à toute la région intestinale coïncide souvent avec l'alfaissement et la rétraction de l'intestin, et annonce alors un état de vacuité de ce conduit et de resserrement de ses pa-

rois, comme on l'observe dans certains cancers de l'estomac avec vomissements répétés.

La matité bornée à une portion de l'intestin peut être due à des conditions pathologiques très diverses. Si son apparition dans un point quelconque de l'aljdomen coïncidait avec les symptômes généraux d'une héraorrliagie, elle pourrait faire reconnaître l'accumulation du liquide sanguin et l'aire soupçonner même la source de Ventérorrhagie. — Si, constatée dans la fosse iliaque droite, elle occupait une certaine étendue, et s'il y avait en même temps empâtement et tuméfaction de cette région, elle serait un signe d'une obstruction inteslmulc avec accumulation de matières alvines et de résidus alimentaires. — Dans la fosse iliaque gauche, elle annonce très souvent la présence de fèces amassées vers la fin du gros intestin par suite d'une constipation prolongée.

La matité peut encore être due à une dégénérescence carcinomateuse des parois de l'intestin, ou bien à une invagination intestinale. On arriverait assez facilement à soupçonner l'existence d'une de ces deux lésions, si la matité coïncidait avec une tumeur placée sur le trajet de l'iléon.

Mais les tumeurs cancéreuses de l'intestin grêle sont très rares; la dégénérescence occupe plus souvent le côlon, et le cancer pourrait alors être confondu avec une accumulation de fèces. Son siège le plus fréquent est la portion iliaque gauche; et comme c'est aussi le point où les matières fécales s'amassent le plus ordinairement, il y a souvent, dans l'un comme dans l'autre cas, tumeur sensible au toucher, et de là possibilité d'une erreur de diagnostic : cette accumulation de matières slercorales pourrait même être prise pour toute autre

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tumeur. Mais que des liquides soient alors injectés dans le côlon, et que la percussion soit de nouveau pratiquée après que le lavement aura été rendu, si la malité disparaît, on reconnaî tra qu'il s'agissait d'une tumeur stercorale ; et si au contraire elle persiste, on devra croire à l'existence d'une tumeur formée parla dégénérescence des parois de Tintes lin, ou accolée à sa surface.

Souvent il sera utile d'associer ces injections à la plessimétrie, non seulement pour déterminer la présence et la position du gros intestin, mais encore pour diagnostiquer plusieurs de ces maladies : elles pourront servir en effet, d'après Piorry, à préciser davantage l'existence et le siège d'un rétrécisseinenl du côlon qui ne serait accessible ni au doigt ni aux sondes introduites dans le rectum. Si, par exemple, on fait alors une injection un peu abondante, le liquide peut ne pas dépasser le niveau du rétrécissement ; et quand ensuite la percussion donne au-dessous d'un certain point un son mat, et au-dessus de ce point un son clair, il y a lieu d'admettre que le rétrécissement siège à cette limite où la sonorité fait place à la matité.

Le son intestinal devient souvent plus intense et tout à fait tijmpanique. Cette modification est rarement bornée à une partie de l'abdomen : d'ordinaire elle en occupe une grande étendue. Elle annonce la présence d'une quantité notable de gaz dans le ventre (une quantité excessive, avec distension extrême de l'abdomen, donnerait lieu, au contraire, à une sonorité moindre).

Dans l'immense majorité des cas, les fluides élastiques sont renfermés dans l'intestin et constituent \npnc}U)intose mlestinale; c'est tout à fait par exception qu'ils sont contenus dans la cavité séreuse et

forment la pneumalosc péritonéale. Dans Fun et dans l'antre cas, le son lympanique est généralisé ; car les intestins gonflés par les gaz tendent à remplir la cavité de l'abdomen, et l'épanchement gazeux dans le péritoine produit une distension générale, à moins d'adhérences morbides. Toutefois, dans le météorisrae, il est rare que le son tympanique ait sur tous les points la même intensité : fréquemment il est plus prononcé au niveau du côlon, et souvent aussi les anses intestinales se dessinent à travers les parois abdominales. Dans la tympan! te vraie, au contraire, les intestins étant refoulés en arrière, la sonorité serait plus uniforme. Un aulre caractère servirait à distinguer les deux espèces de pneumalose : dans le météorisme intestinal, le foie est repoussé vers la cavité thoracique, mais il reste en contact avec les parois de l'hypochondre, où sa présence se révèle par la matité qui lui est propre, tandis que, dans la tympanite péritonéale, il serait refoulé à la fois en haut et en arriére, et la sonorité exagérée s'étendrait même à la région hépatique.

Que si la sonorité tympanique des intestins prend le caractère humorique, c'est un indice de la présence simultanée de gaz et de liquides. — Tantôt ces fluides sont enfermés dans deux cavités conligués, et le son humorique n'est alors obtenu que sur les limites qui séparent le son mat de l'une et le son clair de l'autre ; il est permanent dans la même région, si le liquide est emprisonné dans un viscère, comme lorsque la vessie esl distendue par l'urine et en contact avec les intestins gonflés par des gaz ; il esl, au contraire, sujet à des déplacemenis, si le liquide lui-même peut se déplacer, comme on l'observe dans l'ascite, où l'épanchement obéit aux lois de la pesanteur.

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TanlôL les liquides et les gaz sont renfermés clans la même cavité, et c'esl le plus ordinairement dans l'intestin, comme on le constate à la région iliaque droile dans la plupart des fièvres typhoïdes; dans ce dernier cas aussi, une pression brusque exercée sur le point correspondant, fait entendre et sentir un gargouillement que l'on n'obtient pas quand les deux Iluides occupent des cavités différentes.

Le son intestinal peut enfin, de même que le son gastrique, se retrouver dans un pointplus ou moins éloigné du siège qui lui est propre. C'est surtout dans les cas de hernies de l'ombilic ou de la région inguinale que l'on constate ces déplacements; et la percussion, en manifestant la sonorité de ces tumeurs, prouve qu'elles sont formées par une portion du tube digestif. Lorsque la hernie n'est point étranglée, on pourra quelquefois préciser, au moyen d'une injection par l'anus, quelle est la portion de l'intestin qui est déplacée. En effet, si le son clair persiste, ce sera un signe que l'intestin grêle est contenu dans le sac herniaire ; si la sonorité se transforme en matité, c'est une preuve qu'il s'agit d'un déplacement du gros intestin.

Reins. — Le rein est si profondément situé derrière la paroi abdominale antérieure, il est placé en arrière et latéralement sous une couche musculeuse si épaisse, qu'il est bien difficile d'en déterminer parla percussion, le siège exact et les dimensions précises. Aussi la plessimétrie ne peut guère servir qu'à éclairer le diagnostic de quelques-unes de ses maladies, telles que les hypertrophies très considérables, les dégénérescences tuberculeuses ou cancéreuses, les kystes multiples, les hydronéphroses ou d'autres altérations avec notable accroissement de volume de l'organe : dans ces cas, l'on constate

une matité plus grande et plus étendue dans le flanc et les lombes du côté correspondant. Nous avons observé un cas de ce genre, dans lequel la matité s'élevait Jusqu'à la sixième côte, et descendait jusqu'à la crête iliaque; et l'on trouva le rein dégénéré en une masse encéphaloïde de trente-cinq à quarante centimètres de hauteur.

La percussion pourrait encore faire soupçonner soit ïabsence ou l'atrophie d'un rein, soit les'déplacenienls de ce viscère, si la région où on le retrouve d'ordinaire donnait inoins de matité et moins de résistance au doigt. L'on reconnaîtrait qu'il s'agit de la première de ces altérations si l'on ne parvenait à découvrir aucune tumeur insolite dans l'abdomen, et de la seconde, si l'on constatait l'existence d'une tumeur ayant à peu près la forme et le volume du rein soit dans un point de la cavité abdominale, soi t surtout près de l'angle sacro-verlébral, où plusieurs fois nous avons retrouvé l'organe delà sécrétion urinaire.

Vessie. — Située dans la profondeur du petit bassin, la vessie, quand elle est vide, est séparée de la paroi abdominale antérieure par les circonvolutions inférieures du tube digestif, et la percussion de l'hj'pogastre ne rend que le son clair des intestins. Il n'en est plus de même lorsqu'elle est distendue par l'urine ; son fond, remontant alors dans l'abdomen, dépasse le pubis ; sa face antérieure s'accole à la paroi abdominale dans une hauteur variable, et sa présence se reconnaît à un son mat, circonscrit en haut par une ligne courbe à convexité supérieure. Ce phénomène, très facile à constater, devient un si"ne précieux de la rélention dhirinc, et l'étendue de^la matité, dont la limite supérieure s'élève parfois jusqu'à l'ombilic, donne la mesure de la quan-

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tilé du liquide accumulé dans la vessie. Cette matité suffit pour distinguer la rétention d'urine de la suppression, et la miction par regorgement de l'incontinence. — Elle est également suffisante pour établir le diagnostic entre la tuméfaction du ventre due à l'accumulation des urines dans la vessie, et le développement de l'hypogastre dans le cas de pelvi-péritonite ou de tympanite hystérique. — La distinction sera parfois difficile entre la rétention d'urine et plusieurs conditions anatomiques donnant aussi lieu à un son mat, telles que les kysles ou autres tumeurs solides de l'hypogastre, et surtout la grossesse ou l'hydrométrie. Toutefois, dans le premier cas, la percussion donnera, sur la limite supérieure de la matilé, un son humorique qui n'existera pas dans l'hydrométrie ou dans la grossesse, et qui, à plus forte raison, manquera lorsque le développement de l'utérus lient à d'autres étals pathologiques, à des tumeurs solides, par exemple. D'ailleurs, dans toutes ces circonstances, la résistance au doigt sera plus grande que dans le cas de la tumeur urinaire; et si quelques kystes à parois très minces n'offrent pas cette résistance, si l'on peut trouver un son humorique sur leurs limites, on doit se rappeler qu'ils occupent rarement une position médiane, et qu'ils n'ont presque jamais la fixité de siège et la forme symétrique de la vessie distendue. Le cathélérisme lèverait tous les doutes.

Quant à l'ascite, (j;ui donne également lieu à de la matité dans la région hypogastrique, on la reconnaîtrait aisément à la disposition même qu'affecte le son mat, circonscrit par une ligne courbe à concavité supérieure, et surtout à ce caractère décisif qu'elle se déplace par les changements de position du tronc.

13AIITII et IloGEH, 12» édit.

Utérus. — Cachée dans le fond de l'hypopastre à l'état normal et quand elle est vide, la malrice est inaccessible au palper, et se dérobe coniplèlemenl à la percussion. Mais qu'elle se développe normalement par la présence d'un embryon, ou pathologiquemenl par divers états morbides, la piessiméirie fournira pour le diagnostic des données précieuses.

Dans la grossesse, la percussion pratiquée avec soin donnerait dès la fin du deuxième mois (selon Piorry) un son mat, indice du développement de l'utérus. Ce phénomène, perçu avant qu'on pût reconnaître l'agrandissement de l'organe par le palper à l'hypogastre, le ballottement par le loucher, et, par l'auscultation, les bruits caractéristiques de la grossesse, serait à cette époque un signe important qui ajouterait beaucoup à la probabilité de la gestation. Mais ce résultat, à une période si peu avancée, ne saurait être obtenu que dans des cas exceptionnels. Plus tard, à mesure que l'utérus, s'agrandissanl davantage, dépasse le pubis et s'élève dans l'abdomen, on constate facilement à l'hypogastre, au moyen de la percussion, une matilé circonscrite par une ligne courbe à convexité supérieure, et dont l'étendue, la forme et la situation sont en rapport avec le volume, la configuration et la position symétrique ou inclinée de la matrice. Les caractères de cette niatité établissent sans doute une forte présomption en faveur de l'existence de la grossesse ; mais ils n'apportent aucune certitude, et ils seraient insuffisants pour démontrer si le développement du l'utérus est physiologique ou pathologique, s'il est dû à la gestation ou à l'hydropisie de la cavité utérine ou à tout autre produit morbide, môle, corps fibreux, etc. La présomption d'une grossesse serait

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plus grande si les progrès de la matité avaient lieu avec la régularité et la mesure propres cà l'état de gestation ; mais on n'est pas toujours à même de constater cette marche ascendante, et les données sémiotiques de la plessimétrie sont inférieures à celles que l'auscultation fournit à cette période.

Dans l'état de maladie, c'est presque toujours aussi par un son mat que se révèlent les lésions dont l'utérus peut être le siège. Ainsi, dans les cas d'hydropisie, d'hémorrhagie interne un peu considérable, ou de corps fibreux qui ont un gros volume, la percussion manifeste une matité dont l'étendue donne la mesure du développement de la matrice ou des dimensions de la tumeur. Quelques caractères particuliers peuvent, en outre, servir à préciser le diagnostic ; ainsi, dans Vhydropisie ou dans V hémorrhagie interne^ le son mat est partout égal et sans résistance notable au doigt, et l'espace qu'il occupe est régulièrement ovoïde, comme l'utérus lui-même, tandis que, dans le cas de corps fibreux, il n'a pas une intensité partout uniforme : quelques-uns des points de l'organe offrent au doigt une résistance plus grande, et, en outre, la forme de l'espace occupé par la matité est fort irrégulièrement arrondie.

Ce n'est que dans des circonstances infiniment rares que l'utérus peut donner lieu à un son tympanique; une accumulation de gaz un peu considérable dans sa cavité est seule capable de produire ce phénomène. Cependant ce fait a été observé quelquefois, et la lympanite utérine serait probable si l'on constatait à l'hypogastre une tuméfaction ovoïde rendant un son clair, circonscrit de toutes parts, et invariable dans sa position.

Quant aux annexes de Vutérus, leurs lésions les

plus habituelles, capables d'altérer la soaorilé du bas-ventre, sont des kystes de Vovairc et des trompes, donnant lieu à un son mat que l'on constate ordinairement de l'un ou de l'autre côté de l'hypogastre et qui n'afîecte presque jamais une position symétrique à la région médiane. La malité sera d'autant plus prononcée et accompagnée d'une résistance d'autant plus grande, que les parois de ces poches seront plus épaisses, et que les parties contenues auront plus de consistance. L'étendue de celle matité donnera, concurremment avec la palpalion, la mesure approximative du volume des tumeurs. Tant qu'ils n'ont que des dimensions médiocres, les kystes de l'ovaire et de la trompe ne sauraient être confondus avec l'ascite; mais il n'en est plus de même quand ils remplissent toute la cavité abdominale. Nous donnerons plus loin les caractères différents du son mat dans l'une et dans l'autre de ces maladies (Voy. p. 726).

Péritoine et abdomen en gchicral. — Après avoir étudié en particulier les altérations de la sonorité propres aux principaux viscères du ventre, il nous reste à signaler celles qui peuvent occuper toute l'étendue de celte cavité, et celles qui, bien que localisées, peuvent se trouver indifféremment dans les diverses régions de l'abdomen.

Nous avons vu plus haut (p. 718) que, dans la pncumatosc péritonéale, on obtient, par la percussion, un son plus clair (1), une résonnance txjmimniquc, qui s'étend plus ou moins uniformément sur toute la surface abdominale antérieure.

(1) Skoda a parfaitement démontré que si l'abdomen c.«t fortement tendu, soit par une tympanite excessive, soit surtout par une coutraclion volontaire de ses. parois, la sonorité est, au contraire, amoindrie.

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D'autres fois, et beaucoup plus fréquemment, le ventre rend, dans toute son étendue, un son plus ubscur; c'est ce qu'on observe dans les cas d'infillratioji séreuse des parois abdominales, et dans ceux à'ohésité avec épaississement de la couche adipeuse sous-cutanée et infiltration graisseuse des replis du péritoine et du lissu cellulaire profond.

Parfois aussi toute la partie qui correspond aux intestins donne un son obscur dans la péritonite chronique, alors qu'existent des fausses membranes épaisses et infiltrées de tubercules avec ou sans dégénérescence tuberculeuse des ganglions mésentériques, et, dans ce cas, le palper sert à compléter les indications de la plessimélrie.

D'autres fois la percussion fait constater une matité limitée à tel ou tel point du ventre. Elle peut être due à une tumeur développée dans l'un des organes dont nous avons déjà parlé, ou dépendre d'une collection puriforme circonscrite dans la cavité séreuse, d'une hémalocéle péri-utérine, d'un kuste hydatiqiie, d'un cancer de Cépiploon, d'un abcès du lissu cellulaire exlra-péritonéal, comme on l'observe fréquemment dans les fosses iliaques et dans le petit bassin.

Le degré et l'étendue de la matité donneront d'ordinaire la mesure de la densité et du volume de ces tumeurs solides ou liquides, et son siège pourra quelquefois faire présumer le siège et la nature de la lésion ; mais, en général, les résultats de la percussion ne suffiront point au diagnostic, et, pour arriver à une connaissance exacte des altérations, il faut joindre aux indications plessimétriques les données fournies par le palper de l'abdomen, par le toucher vaginal ou rectal, et tenir également compte de la présence et de la marche des symptômes concomitanls.

Le diagnostic sera possible à l'aide de la percussion seule, lorsque la màiilè, au lieu d'être bornée à une région circonscrite, occupe toute laporiion d6clive de l'abdomen, et surtout lorsqu'en même temps elle est susceptible de se déplacer par les changements de position du malade : ces caractères suffisent pour faire reconnaître une ascile. L'existence d'un liquide épanché dans le péritoine serait encore plus positive, si l'on obtenait, en perciitanl, un son humorique sur les limites de la malité, ou si l'on percevait une fluctuation évidente.

Il est des cas oîi la 77ialité occupe la totalité ou la presque totalité de Vabdomen, qui présente en même temps un très gros volume. On pourra diagnostiquer alors presque certainement l'existence d'une ascite ou d'une hydropisie ovarique considérable. La distinction sera établie sur les caractères suivants : dans V hydropisie enkystée la matité occupe la région la plus saillante du ventre distendu, limitée en haut par une ligne courbe à convexité supérieure, tandis que le son clair se retrouve sur les côtés oîi les intestins sont repoussés par la tumeur. Dans Vascitc, au contraire, le son mat occupe toutes les parties déclives, tandis que dans la région susombilicale la présence des intestins refoulés vers l'épigastre etllottants à la surface du liquide donne lieu à un son lympanique qui contraste avec la matité du reste de l'abdomen, laquelle est limitée par une ligne courbe à concavité supérieure. Ajoutons que la fluctuation est i)eaucoup plus prononcée dans l'ascite que dans l'hydropisie enkystée de l'ovaire.

Outre les diverses modifications de sonorité que nous avons décrites jusqu'ici, il en est une que l'on constate le plus souvent dans l'abdomen, mais que

ET AUSCULTATION COMBINÉES

l'on peut rencontrer dans des régions très différentes du tronc et des membres. C'est un bruit particulier, ou plutôt un phénomène mixte obtenu par la percussion, et résultant de l'association d'une espèce de bruit humorique avec un frémissement vibratoire perçu par la main, et désigné sous le nom de bruit ou frémissement hydatique. Ce phénomène, dont on peut avoir une idée exacte en secouant dans la paume de la main une acéphalocyste, se lie efi'ectivement à l'existence des hydatides tîlles, et paraît dépendre des oscillations de ces vésicules dans la poche qui les renferme. Ce frémissement n'a pas lieu dans toutes les tumeurs hydatifères (1) : son absence ne prouverait donc pas qu'une tumeur sphéroïde de la région du foie n'est point un kyste acéphalocystique, mais sa présence constitue un signe pathognomonique de ce genre de maladie.

CHAP. IV. — l'ElîCUSSION ET AUSCULTATION COMBINÉES.

{Percussion auscullatoire.)

Laennec avait eu l'idée de combiner l'auscultation et la percussion (2) : il avait proposé l'emploi

(1) Nous avons eu occasion d'observer un grand nombre de kystes hydatiqucs sans pouvoir y constater le frémissement vibratoire. Nous en avons vu plusieurs assez gros pour qu'un choc léger donnât à l'autre main appliquée sur la tumeur une sensation évidente de lluctuatlon, et nous n'avons pu obtenir de frémissement appréciable. Deux de ces kystes furent opérés avec succès, l'un par Nélatou, l'autre par M. le !)'• Besuier, à la maison municipale de santé.

(2) Piorry indiquait pareillement, dès 18'2G {Traité de

simullané de ces deux modes d'examen pour certains cas d'ascile et de pneumothorax. — PourTascile, il avait noté que le stéthoscope placé sur les régions mates de l'abdomen transmet à l'oreille le choc du liquide mis en mouvement par la percussion. — Pour le pneumothorax, « on peul, dit-il, estimer l'étendue de l'espace occupé par l'air en auscultant et percutant en même temps dans dilTérents points; on entend alors une résonnance semblable à celle d'un tonneau vide, et jnèlée par moments de tintement. » (T. I, p. 139.) Trousseau, s'inspirant de cette observation, a proposé, dans les cas de pneumothorax, de faire percuter la paroi antérieure de la poitrine, du côté aiïeclé, à l'aide d'un plessimètre métallique et d'un marteau ou d'une pièce de monnaie (1) pendant que l'oreille est appliquée sur la paroi postérieure : il se produit alors un bruit analogue à celui que l'on déterminerait en frappant sur un vase de bronze; c'est le hruit d' airain . Dans les cas où la signification des phénomènes amphoriques fournis par Ja respiration, la voix ou la toux, est douteuse, et laisse quelque incertitude sur le diagnostic d'un pneumothorax ou d'une vaste caverne, la production évidente de cette consonnance métallique, de ce bruit d'airain, montrerait qu'il s'agit d'un épanchement gazeux dans la plèvre.

On associe généralement encore la percussion et

la percussion médiate, p. 18, et Procédé opcrataire, etc., p. 26), l'emploi couibiué de la percussion et de l'auscultation.

(1) Ou peut simplement se servh- de deux pièces de mouiiaio, soit le décime, soit, de préféreuce, la pièce de cinq francs en argent.

ET AUSCULTATION COMBINÉES

l'auscullalion pour manifester et mieux percevoir le 6j'iit( hydatique.

Toutefois cette méthode mixte n'avait encore reçu qu'un petit nombre d'applications (1), lorsque deux médecins des États-Unis, MM. Gammann et Clark, ont proposé de la généraliser et lui ont attribué de grands avantages pour le diagnostic physique (2).

« Lorsque l'on obtient un son par la percussion ordinaire sur le corps humain, mille parties se dispersent et se perdent, pour une qui arrive à l'oreille; mais si on pouvait recevoir les vibrations sonores au bout d'une tige solide, élastique, homogène, bien peu se perdraient par irradiation, et presque toutes seraient perçues à l'autre bout. Quoique les vibrations soient alors conduites par une petite surface, le son gagne beaucoup en clarté et en intensité. »

Partant de ce principe, les docteurs américains ont proposé, pour l'auscultation, de substituer au stéthoscope ordinaire un cylindre plein, en bois de cèdre, taillé dans la direction des fibres ligneuses, d'une longueur de cinq à six pouces, et d'un diamètre d'environ dix lignes, garni d'une plaque sur laquelle repose l'oreille (3). Pour la percussion, on

(1) Fournet, dans ses Recherches cliniques (p. 561), dit avoir essayé ce mode frinvcstigatiou sans avoir pu en faire aucune application utile.

(2) .1 new mode of ascertcdning the dimensions, form and condition of internai organs by Percussion and Auscultation. {New York Journ. of med. and surg., juillet 1840.) — Voyez l'analyse détaillée de ce méiu'oire et les expériences faites par l'un de nous (Union médicale, 1850).

(3) Le cylindre doit dépasser un peu lo niveau de la plaque pour être appliqué directement au tuyau de

se sert du plessimètre. Voici, du resle, comment on peut procéder à cette percussion auscuUatoii e : on place le cylindre sur la région centrale de l'organe à explorer, et l'on ausculte pendant qu'un aulre observateur percute, à très petits coups, avec un seulxloigl. MM. Gammann et Clark font remarquer aussi qu'avec un peu d'exercice il est possible au même individu de percuter et d'ausculter à la fois. Quel que soit le mode qu'on emploie, on frappe d'abord quelques coups, sur le plessimètre, tout près du stéthoscope, pour avoir le son iypc du viscère, puis on s'éloigne par degrés jusqu'à ce que d'autres milieux donnent des sons tout à fait différents : si l'on veut contrôler ce premier résultat, il y a avantage à partir au contraire d'un point de la circonférence, pour se rapprocher du centre; de plus, on a soin de marquer successivement les points où le son paraît plus ou moins changer.

Par cette méthode, il serait possible de délimiter et de mesurer les organes solides, « dans toules les conditions de santé et de maladie, avec presque autant d'exactitude que s'ils étaient sous les yeux soit le cœur (et tous ses diamètres, excepté l'anléro-poslérieur), soit le foie, soit encore la raie ou même les reins.

C'est surtout à la mensuration du cœur que MM. Cammann et Clark se sont attachés : ils recommandent de le dessiner au moyen de quatre diamètres qu'ils tracent sur la région précordialc et

l'oreille, sans changemeut de milieu (uu cylindre ph-iii. avec une plaque unie, le tout d'un même morceau, nous a paru préférable). Ou pourra se servir, pour l'auscultation de la poitrine, d'un iuslrumenl (aillé en coin à sa partie inférieure, qui déprime mieux les espaces intercostaux sans touclacr les cotes.

ET AUSCULTATION COMBINÉES

de huit points à distance à peu près égale, qu'ils marquent sur la circonférence de l'organe et, ces diamètres tracés, on les mesure tour à tour, on les compare à la moyenne normale, soit isolés, soit plulôt réunis, et d'après la somme des longueurs on peut préciser les dimensions du cœur et calculer rigoureusement l'augmentation de son volume.

L'application de la percussion et de l'auscultation combinées a été faite également au diagnostic de quelques lésions chirurgicales du système osseux, et principalement des fractures.

Plus récemment, Noël Guéneau de Mussy a pubhé (1), sous le titre A' AuscuUalion plessimélrique, d'intéressantes recherches sur l'emploi combiné de la percussion et de l'auscultation.

Quand on applique, dit-il, l'oreille sur la partie antérieure et supérieure de la poitrine, tandis qu'on percute, avec un ou plusieurs doigts recourbés, les premières apophyses épineuses dorsales, on entend, lorsque les poumons sont sains, outre le son déterminé par le choc, une vibration métallique qui accompagne le bruit sec produit par la percussion.

Ce bruit peut être comparé à celui qu'on obtient en frappant sur le genou les deux mains réunies par leur face palmaire.

Le même phénomène, qu'on peut désigner sous le nom de transsonnance plessimélrique, se produit quand on percute la partie supérieure ou moyenne du sternum ou la clavicule, pendant qu'on explore avec l'oreille les parties postérieures et supérieures de la poitrine.

Pour permettre de pratiquer convenablement l'auscultation plessimélrique, le malade doit être

(I) France médicale, 1875, — Union médicale, 187G.

assis ou debout, les bras pendant le long du tronc, les épaules effacées. '

On pourra ausculter k travers un vôtenienl de toile ou de laine; mais il est préférable de percuter sur la peau nue. On frappera en général légèrement avec l'extrémité d'un ou plusieurs doigis recourbés en crochet, surtout quand on veut explorer les parties immédiatement sous-JacenLes à la paroi thoracique. Une percussion plus forte sera nécessaire pour l'étude des régions profondes.

Dans l'état physiologique, l'oreille appliquée sur la face de la poitrine opposée à celle que I on percute perçoit un bruit vibrant, accompagné d'un frémissement comme métallique, au niveau des parties qui offrent une texture homogène.

Dans l'état pathologique, le son transsonnant perd ce caractère vibrant et frémissant; il devient mat, terne, et acquiert généralement une certaine élévation de ton lorsque l'homogénéilé des milieux qui servent de conducteurs aux ondes sonores est altérée par une condensation de tissu ou par le développement de quelque produit morbide.

Ces modifications de transsonnance pourront aider à découvrir des indurations centrales du poumon, de nature inflammatoire ou constituées par des dépôts hétérogènes (tubercule, mélanose, cancer). Elles contribueront de même à révéler la présence d'une masse de ganglions bronchiques ou de toute autre tumeur développée dans les médiastins.

En complétant de la sorte les résultats fournis par l'auscullation ordinaire et la percussion médiate, l'auscultation plessiméliique consliluerait, selon Guéneau de Mussy, une précieuse ressource pour le diagnostic des maladies de la poilrine.

Ces tentatives ont trouvé quelques imitateurs :

ET AUSCULTATION COMBINÉES. 733

professeur Pitres, de Bordeaux, et son élève Sieur, ont préconisé la percussion métallique de Trousseau, combinée avec rauscullalion, pour le diagnostic des épanchements liquides de la plèvre : d'après eux, le bruit perçu à travers une collection liquide inira-pleurale serait clair, bref, légèrement argentin, très différent de ceux fournis soit par le poumon sain, soit par le parenchyme hépatisé ou infiltré de tubercules.

D'autre part, Zuelzer, en Allemagne, a prétendu qu'il était facile de délimiter certains organes profonds tels que le rein, par trant^sonnance plessimétfique,en percutant légèrement larégion lombaire, pendant qu'on ausculte à l'aide du stéthoscope flexible au niveau de la moitié correspondante du ventre.

Malgré le talent et les efîorts de ces divers auteurs, la percussion auscultaloire n'est jamais entrée dans la pratique courante. Sans aller aussi loin qu'Eichhorst, qui lui refuse toute espèce de valeur, nous devons convenir que ses résultats valent rarement la peine qu'elle coûte ; aussi croyons-nous que si elle doit être conservée, c'est seulement à titre de méthode complémentaire et pour certains cas en somme exceptionnels.

INSPECTION

L'examen par la vue des parties extérieures du corps semble être le plus naturel de tous les modes d'investigation physique, et il a dù être employé le premier en médecine. Cependant, si l'exploration visuelle a été, de tout temps, appliquée à la connaissance des atfections chirurgicales et surtout de celles qui occupent les extrémités, c'est seulement dans notre siècle qu'on s'est attaché à la faire servir au diagnostic des maladies internes. L'initiative de ce progrès est due à Laennec, qui en plusieurs passages de son livre a signalé les renseignements utiles que pouvait fournir l'inspection de la forme extérieure du thorax dans certaines alTections de poitrine, telles que la pleurésie, le pneumothorax, l'emphysème pulmonaire.

Plus tard, Woillez, dans plusieurs publications successives, a envisagé l'inspection comme méthode distincte, en a établi les règles et a fait l'élude didactique de ses applications à la pathologie du thorax.

D'autres auteurs en France et à l'étranger ont agrandi le cadre et passé en revue les indicalions diagnostiques fournies par l'inspection des diverses parties du corps. Ces indications, il faut le dire, sont souvent vagues et obscures, incomplètes et d'une importance bien moindre que celles des autres modes d'exploration i.hysique (de la percussion et

de l'ausculLatiou pour le thorax, de la palpation pour l'abdomen et les autres régions). Mais si l'inspection pratiquée isolément est d'un faible secours pour le clinicien, il n'en est plus de même quand on l'associe aux autres procédés de recherche : les dociuiients ainsi obtenus se complètent et se rectifient les uns par les autres, et de la comparaison des résultats naît la certitude. Il est donc utile de conserver l'inspection au nombre des mo}'ens d'exploration clinique, et d'apprendre à l'appliquer méthodiquement dans tous les cas où elle est possible.

Règles générales.

En ce qui concerne le malade, la première condition est de Je placer en bonne lumière, de façon à se préserver des illusions et des erreurs qui résulteraient d'un éclairage défectueux. C'est assez dire que la lumière diffuse du jour est préférable à celle des appareils même les plus perfectionnés. Selon la région à examiner, le malade sera debout, assis ou couché ; mais on aura toujours soin, quelle ([ue soit la position prise, de lui faire conserver une attitude symétrique, afin de pouvoir aisément comparer un côté à l'autre et d'éviter les déformations apparentes que produiraient les inclinaisons du tronc ou les déplacements dos membres.

La région à explorer devra être découverte, car il importe de pouvoir juger des formes et des dimensions de chaque partie, d'une manière absolue, et aussi relativement aux formes et aux dimensions de la partie symétrique; dans certains cas, il y a même avantage à jeter sur tout le corps un coup

INSPECTION

d'œil d'ensemble. S'il s'agit d'individus du sexe masculin el surtout déjeunes enfants, un examen à nu sera facile, et, rapidement fait, il n'aura pas d'inconvénient.

Pour les femmes, il faut mettre dans l'exploration plus de réserve : on se contentera de mettre à découvert la région supposée malade, en cachant par un linge finies parties voisines.

Le mddecin devra se placer le dos au jour, en face du malade, de manière à embrasser d'un seul regard les deux moitiés du corps; il procédera vite, mais avec méthode. Il notera d'abord la coloration des téguments, leur humidité ou leur sécheresse, les taches, les éruptions qu'ils peuvent présenter, l'épaisseur plus ou moins grande de la couche cellulo-graisseuse. Il considérera ensuite les /ormes extérieures des parties, en les rapportant aux formes idéales d'un sujet de même âge et de même sexe bien conformé, et de plus en comparant, s'il y a lieu, le côlé droit au côté gauche; il remarquera les saillies, les dépressions, les augmentations ou les diminutions de volume ainsi que les déplacements visibles. Enfin il portera son attention sur les mouvements qui peuvent se manifester, et il distinguera soigneusement les mouvements rythmiques liés à la respiration et à la circulation, des mouvements accidentels, comme les tremblements, les secousses musculaires, ou bien, à la surface de l'abdomen, les contractions péristaltiques du tube intestinal, ou encore les mouvements actifs du fœtus dans la matrice. Il complétera son enquête par les autres modes d'investigation que réclame le cas particulier.

POITRINE

Division .

L'inspection peiU être appliquée utilement à toutes les parties du corps. Nous insisterons principalement sur les résultats qu'on en obtient dans les maladies du thorax et dans celles de l'abdomen, et nous serons très brefs sur son emploi dans les affections de la tète et des extrémités.