CHAPITRE I. — INSPECTION de la poitrine
§ I. — Règles particulières.
Pour explorer la région antérieure du thorax, ou placera le malade dans le décubitus dorsal, la tête un peu élevée; on le fera ensuite mettre sur son ^éant pour l'examen de la région postérieure; pour les parlies latérales, il y aura avantage à lui faire ■croiser les mains sur la tête. Si l'on se borne à la constatation du rythme respiratoire il suffit de •découvrir la région sterno-claviculaire, ou seulement la sus-claviculaire, et rien que d'un côté, si l'on craint de refroidir. Chez les jeunes enfants, atteints de phlegmasies pulmonaires, on peut même, en les laissant couverts, compter les respirations : on fixe un point mobile de leur vêtement que l'on voit se soulever et s'abaisser à chaque mouvement respiratoire. — Veut-on explorer le cœur et ses battements, on se contentera de mettre à nu le sein gauche; mais si on veut pouvoir juger d'une déformation étendue et peu prononcée, par exemple d'une saillie ou d'un aplatissement relatifs d'un des côtés du thorax, il est indispensable que le malade soit nu jusqu'à la ceinture.
INSPECTION
Le médecin portera son attention sur les points suivants : pâleur ou coloration, état sec ou huileux de la peau, épaisseur du revêtement cellulo-graisseux, volume et saillie des muscles, forme et dimension des mamelles, configuration plus ou moins symétrique de la cage vertébro-costale, courbure des côtes et saillie de leurs articulations, forme plate ou bombée du sternum, inflexion des clavicules, mode d'attache des omoplates. Il notera ensuite le rythme, la forme et l'amplitude des mouvements respiratoires, le type selon lequel ils s'exécutent (diaphragmatique ou costal supérieur); il examinera si les battements du cœur sont visibles, et, dans ce cas, il précisera leur siège, leur force, leur étendue; il observera enfui les gros vaisseaux du cou, leur turgescence, leurs flexuosilés, leurs battements.
§ II. — État physiologique.
La forme générale du thorax varie selon les âges, mais toujours, dans l'élat normal, elle présente une certaine harmonie extérieure, plus facile à reconnaître qu'à décrire, et dont la constatation n'est pas sans valeur pour la sémiolique. Chez les enfants, la poitrine est de forme courte, presque carrée; le revêtement cellulo-graisseux est partout abondant ; la courbure des côtes est régulièrement arrondie, les hypochondres sont peu évasés, les articulations chondro-coslales ne font aucune saillie; les omoplates sont bien attachées et leur bord interne est marqué par un méplat très léger. La respiration, dont le type est plutôt diaphragmatique, est régulière, sans saccades; le choc précordial est peu
POITRINE
apparent, les vaisseaux du cou sont à peine visibles.
Dans l'adolescence, les formes s'allongent davantage, et en raison de la maigreur habituelle à cet âge de transition, les clavicules encore presque rectilignessont plus saillantes, les omoplates s'accusent sous la peau par un relief plus accentué. Les espaces intercostaux, très larges, se dépriment à chaque mouvement inspiratoire, et le cœur, plus volumineux, bat d'une manière très visible au-dessous du mamelon.
L'honmie adulte a les épaules larges, les pectoraux saillants, les clavicules fortement courbées en S; la partie inférieure du thorax parait moins large que la partie supérieure; le sternum, creusé longitudinalement en gouttière, est plus ou moins convexe en haut et dessine une légère concavité en bas ; les saillies musculaires doublent partout celles du squelette sans les faire disparaître. L'ampliation respiratoire se fait presque exclusivement par le diaphragme et les côtes inférieures.
Chez la femme, la configuration est inverse : la largeur des épaules est moindre, les clavicules sont moins arquées; la musculature plus grêle laisse apercevoir davantage la forme de la cage thoracique, qui semble plus large en bas qu'en haut; la respiration costale supérieure soulève la région pectorale d'une manière très accentuée.
A côLé des individus à conformation régulière, il en est un grand nombre chez qui Ton observe des anomalies physiologiques très variées, lesquelles sont sans importance, si ce n'est qu'elles pourraient être confondues avec des lésions pathologiques : la plus fréquente deccs déformations est, selon Woillcz, une saillie antérieure du côté gauche due à un relief
INSPECTION
exagéré des côles qui se bombent au niveau de leur articulation chondro-costale ; puis vient la saillie postérieure du côté droit, qui est tantôt isolée et tantôt associée à la précédente. Ces anomalies, qui ne sont pas accompagnées de déviation vertébrale, sont de cause assez obscure : elles ont été attribuées, un peu théoriquement, à la prédominance d'action du membre supérieur droit chez les sujets adonnés de bonne heure à un travail manuel. — D'autres fois, le sternum, déformé, présente, au niveau de la deuxième côte, un relief très prononcé qui tantôt est limité à l'articulation de la première pièce avec la seconde, sous forme d'un angle obtus, et tantôt embrasse toute la moitié supérieure du sternum et les cartilages costaux adjacents ;il constitue alors une sorte de bosse globuleuse au-dessous de laquelle la région sternale inférieure se creuse en une cavité plus ou moins profonde. Ces malformations n'ont d'ailleurs qu'un intérêt de pure curiosité.
§ III. — Modifications palfwlogiques.
Les états morbides qui peuvent être révélés par l'inspection du thorax sont d'ordre dilïérent, et présentent au point de vue sémiotique une importance très inégale.
En premier lieu, il faut mentionner les altérations des téguments : état gras ou sec de la peau, éruptions de diverse nature, etc. Puis, les déformations unilatérales ou bilatérales résultant soit d'un vice de développement, soit d'une affection de la cage thoracique ou des organes qu'elle contient. Enfin, les troubles respiratoires et cardiaques peuvent se
POITRINE
ijianifester à la vue par des signes qui concourent au diagnostic.
A. . — Altérations des téguments. — Parmi les modifications de la peau que l'on peut observer à la surface du thorax, la plupart n'ont aucune signification relativement à l'état des organes internes (qui seuls nous occupent); il en est toutefois quelquesunes qui peuvent fournir au clinicien des indications utiles.
Ainsi la peau delà région sternale, mate et lisse chez les individus sains, est luisante, grasse et souvent couverte de pustules d'acné chez les arthritiques; elle est flasque, mince, et d'une teinte jaune paille chez les cancéreux; dans la phtisie avancée, elle est sèche, squameuse et pulvérulente, et parfois elle présente les taches irrégulières légèrement bistrées du pityriasis versicolor, d'où l'ongle détache facilement une mince pellicule épidermique. La parlie latérale du thorax gauche ou droite est le siège de prédilection du zona, et c'est par l'inspection que l'on reconnaît aussitôt la cause d'un point de côtô simulant une pleurodynie ou une pleurésie. — Un léger œdème de la peau, limité à un seul côté, est presque toujours l'indice lï mie suppuration profonde ; quand il se manifeste chez un pleurétique il doit faire supposer que l'épanchement a subi la transformation purulente.
B. — Déformations des parois thoraciques. — La signification pathologique des déformations extérieures de la poitrine varie beaucoup suivant qu'elles sont unilatérales ou bilatérales, qu'elles siègent à la base ou au sommet du thorax, qu'elles sont associées ou non à une déviation du rachis.
Parmi les déformations qui occupent les deux côtés, les unes sont symétriques, les autres asymétriques;
INSPECTION
dans Vemphysème pulmonaire il existe souvenl une dilatation générale du tliorax avec voussure des régions sous-claviculaires et des hypochoniires, saillie notable des clavicules et enfoncement de la base du cou ; les muscles sterno-mastoïdiens • et scalénes sont hypertrophiés et se dessinent sur les parties latérales comme des coi des. Quand la lésion •est ancienne elle est queh^uefois accompagnée d'une voussure de la colonne dorsale qui n'est pas la cause mnis bien la conséquence de la dilatation pulmonaire.
Dans les cas d\iscitc, de tym-panile, de tumeur abdominale, et en général toutes les fois que le •diaphragme est refoulé en haut, la cage thoracique ■est encore symétriquement dilatée, mais l'ampliation porte exclusivement sur les parties inférieures; les hypochondres sont évasés et les espaces intercostaux rétrécis; les excursions respiratoires, presque abohes en bas, sont très amples dans la région •costale supérieure.
Chez les individus affectés de pldi^ie pulmonaire chronique, le thorax est souvent remarquable par sa forme étroite et aplatie, par la dépression des fosses sous-claviculaires et des espaces intercostaux, par l'abaissement des clavicules et du moignon des •épaules, par la saillie du bord postérieur des omoplates qui semblent se détacher du tronc {scapu- Ix alatse). Ce type de déformation, accusé surtout cliez les sujets qui sont entachés d'hérédilé tuberculeuse, forme avec celui des emphysémaleux un frappant contraste. Il a, au contraire, une certaine ressemblance avec celui des malades atteints d'atrophie musculaire progressive, et la confusion serait possible si l'on ne remarquait pas que, chez ces derniers, la diminution de volume porte oxclusi-
POITRINE
vemeiU sur les groupes de muscles amaigris, et que laçage tlioracique a conservé sa forme et ses dimensions normales.
Les déformations bilatérales et asymétriques sont d'ordinaire consécutives à une lésion de la colonne vertébrale, et elles peuvent affecter différents types selon la nature de celte lésion. Ainsi dans le mal de Pott dorsal, la poitrine parait raccourcie, et prend dans son ensemble une forme globuleuse, due à la courbure exagérée du sternum et à la saillie des côtes en avant, saillie toujours plus marquée d'un côté que de l'autre; par opposition, il existe «n même temps une déviation angulaire de la colonne dorsale, avec gonflement et rigidité des parties adjacentes et avec proéminence d'une apophyse épineuse.
Le rachitisme, chez les enfants, se traduit habituellement, en arrière, par une convexité de la région dorso-lombaire à grand rayon, régulière et mousse, que l'on redresse facilement, en mettant le petit malade sur le ventre; les côtes sont aplaties latéralement et le sternum est soulevé en carène, de sorte que le thorax du rachitique ressemble à celui d'un oiseau. La déformation la plus caractéristique est la ■double série des nodosités qui siègent en avant, à l'uniondes côtes avec leurs cartilages, et constituent le chapelet chondro-costal ; à leur niveau, la paroi thoracique se creuse en gouttière, et, quand les nodosités sont volumineuses, leur saillie interne va presser sur la partie antérieure des poumons et y laisse même son empreinte. On comprend les troubles graves de la respiration et de la circulation qui doivent résulter de cette compression prolongée des •organes intérieurs.
Les scolioses de la puberté déterminent une défor-
INSPECTION
mation Ihoracique dont la forme f^énérale se rapproche de celle des réLrécissenienIs dits obliquesovalaires du bassin : il existe en arrière une saillie plus ou moins considérable de l'angle des côtes et une élévation du scapulum du côté de la courbure principale avec dépression corrélative de la paroi de l'autre côté ; en avant, la disposition est inverse.
Arrivons aux déformations unilatérales de la poitrine. On peut les ranger en deux catégories : les saillies anomales et les dépressions anomales.
Une dilatation d'un seul côté avec immobilité relative des côtes, élargissement du diamètre anléro-poslérieur et aplatissement sous-axillaire est le plus souvent l'indice d'un épanchement pleural abondant, soit liquide, soit bydro-aérique. Mais il importe de se rappeler que plusieurs maladies aiguës du poumon, telles que la congestion pulmonaire et la pneumonie (surtout dans sa forme massive), déterminent aussi, quoique à un degré bien moindre, l'agrandissement du côté correspondant du thorax. — Exceptionnellement une dilatation du même genre, limitée à la base du côté droit au niveau de l'hypochondre, indiquerait une tuméfaction du lobe droit du foie par un kyste hydali-
que vexe
ou par un abcès développé à la région cou > — Circonscrite à la région sterno-costale auche, au niveau du cœur, une voussure un peu acce*ituée serait un indice de péricardite avec épanchement. Si au contraire elle occupait la région sous-claviculaire droite, au voisinage de la première pièce du sternum, on pourrait supposer l'existence d'un anévrysme de la crosse ^ le diagnostic deviendrait certain si 1 on constalait au mûme niveau des battements cxpansits iso-
POITRINE
chrones à ceux du cœur. — Quant aux saillies irrégulières, et quelquefois considérables, qui peuvent apparaître vers le sternum ou dans un autre point, par suite du développement exagéré d'une tumeur intra-thoracique et notamment d'un cancer du mé- (liastin, il nous suffit de les signaler.
Lorsqu'il existe une dépression unilatérale de la cage thoracique dans toute sa hauteur, avec aplatissement marqué de la paroi en avant et en arrière, on peut présumer presque à coup sûr qu'il s'agit d'une pleurésie ancienne, terminée par résorption, avec adhérences pleuro-pulmonaires et rétraction consécutive ; les espaces intercostaux sont alors rétrécis, les côtes parfois presque imbriquées les unes sur les autres, et l'enveloppe musculaire paraît atrophiée. — Plus rarement, on observe un affaissement limité à l'un des creux sousclaviculaires : il est dù à une ancienne caverne tuberculeuse du sommet du poumon, qui s'est terminée par cicatrisation et par rétraction lente de ses parois. — Enfin plusieurs auteurs ont signalé l'existence d'une dépression circonscrite à la région précordiale, et qui serait consécutive à la résorption d'un épanchement péricardique. 11 est permis de se demander, avec Woillez, si ce phénomène ne dépendrait pas de la rétraction de néomembranes pleuro-péricardiques développées en même temps que la collection liquide.
C. — Troubles des mouvements respiratoires et cardiaques. — L'inspection, mieux encore que l'auscultation, permet d'étudier le rythme respiratoire, d'apprécier la fréquence, la régularité, l'étendue des mouvements d'inspiration et d'expiration. Mais nous ne recommencerons pas celte étude, qui a déjà été faite très en détail dans une autre partie
Bautii et Rocjun. 12'^ ûdit. 42
INSPECTION
de ce livre (Voy. page 80 et suiv.). Nous nous bornerons à signaler quelques notions que l'examen visuel seul peut fournir, et qui sont relatives à la forme de la respiration.
Envisagés sous ce rapport spécial, les mouvements respiratoires peuvent être modifiés de plusieurs manières. Tantôt la durée relative de l'inspiration et de l'expiration est altérée, et l'une ou l'autre des deux phases devient nettement prédominante ; quand c'est l'inspiration qui l'emporte, on dit qu'il y a dyspnée impiraloire, et dyspnée expiratoire quand c'est l'expiration. Tantôt il y a trouble dans l'harmonie d'action des différentes parties du thorax, soit que l'expansion pulmonaire se limile à la région inférieure, ou à la région supérieure, soit qu'elle fasse défaut d'un côté. D'autres fois le mouvement d'inspiration, au lieu de produire une dilatation générale de la poitrine, détermine une dépression anomale en certains points. Ces diverses perturbations, qui peuvent être isolées ou associées, fournissent souvent les plus utiles renseignements sur l'état des organes thoraciques.
La dyspnée inspiratoire n'a par elle-même aucune signification précise : elle peut en effet être due soit à un rétrécissement des voies d'accès de l'air dans la poitrine, soit à une paralysie des muscles respirateurs, soit à une gêne de Vhématose (par imperméabilité du parenchyme pulmonaire ou par altération des globules sanguins), soit encore à un simple trouble nerveux. Mais dans certains cas cette dyspnée est accompagnée d'une série d'autres phénomènes visibles qui lui impriment un cachet particulier et permettent d'en reconnaître la cause à la simple inspection du malade.
POITRINE
C'esL ainsi que dans les rétrécissements du larynx, et notamment dans le croup, l'inspiration pénible et convulsive détermine, chez les enfants, une dépression des régions sus-claviculaires plus marquée au bas du cou, à la fourchette sternale, à la base du thorax, le long de la ligne du diaphragme et surtout au creux épigastrique. Sous l'influence de la contraction brusque du diaphragme et des autres muscles inspirateurs, un vide se fait dans ia cavité thoraciqueoîi l'aime peut affluer en quantité suffisante, et les parois pectorales, cédant à la pression extérieure, se dépriment dans leurs points les plus faibles, notamment dans ceux qui ont à subir l'effort de la contraction musculaire. Le phénomène du tirage, comme on l'appelle, révèle très nettement un obstacle à l'entrée de l'air dans la poitrine, et son apparition dans un croup confirmé commande l'intervention chirurgicale et signale l'urgence de la trachéotomie.
Quand le diaphragme est paralysé, soit par inflammation de voisinage (péritonite aiguë), soit par suite d'une compression excessive (ascite, tympanite, tumeurs abdominales), ou bien encore par lésion des origines des nerfs phréniques (paralysie spinale), la respiration prend un caractère particulier : il y a exagération du type dit costal supérieur, lequel est normal, à un léger degré, chez la femme; les côtes supérieures se soulèvent avec énergie sous l'action des grands dentelés, des scalènes et des autres muscles inspirateurs ; le sternum fortement bombé exécute des mouvements d'une amplitude insolite, tandis qu'au contraire les hypochondres anomalement évasés demeurent immobiles, l'épigastre ne se gonfle pas, et môme se déprime passivement à chaque inspiration.
INSPECTION
Il en est autrement quand les muscles du thorax sont paralysés avec conservation de l'activité du diaphragme, comme il arrive dans les lésions de la moelle cervicale situées au-dessous de la quatrième vertèbre du cou : ici la respiration devient exclusivement diapliragmatique, le sternum reste immobile, les régions claviculaires sont déprimées, mais les viscères abdominaux fortement refoulés à chaque inspiration font saillir l'épigastre.
La dyspnée expiratoire n'est pas souvent observée : elle est l'indice d'un obstacle à la sortie de Vair. Or cet obstacle est rarement au larynx ; presque toujours il est dii à V encombrement des petites bronches par des mucosités tenaces, et surtout à la diminution de l'élasticité pulmonaire. C'est dans {'asthme, le catarrhe bronchique, et principalement dans Vemphysème du poumon que ces coiidilions sont réalisées. Tandis que, chez ces malades, l'inspiration est courte et superficielle, l'expiration est prolongée, pénible et souvent sifflante; et cependant la poitrine reste dilatée, les muscles abdominaux, contractés comme des sangles, ont beau déprimer l'épigastre et abaisser les côtes inférieures, les régions claviculaires sont bombées et saillantes, et les veines du cou se gonflent en cordes sinueuses.
V immobilité d'un côté du thorax en l'absence de déformations permanentes est le signe manifeste d'une lésion locale : rare et transitoire dans les affections douloureuses de la paroi, telles que la pleurodynie, la névralgie intercostale, elle esl fréquente et souvent très prononcée dans la pneumonie étendue et surtout dans la pleurésie avec ■ûpanchemenl. Tantôt l'ampliation tliorncique esl seulement diminuée, tantôt elle est complètement
POITRINE
abolie. Lorsqu'il y a pleurésie diaphragmatique, on observe parfois une dépression inspiratoire de l'abdomen, du côté paralysé, qui fait contraste avec la saillie inspiratoire du côté sain; et celte alternance démontre que les deux moitiés du diaphragme sont indépendantes fonctionnellement sinon analomiquement.
Nous avons signalé plus haut les dépressions circonscrites de la paroi du thorax, qui peuvent succéder à la cicatrisation d'une ancienne caverne tuberculeuse. Quelquefois cet affaissement pathologique, dont le siège le plus fréquent est le creux sous-claviculaire, s'accentue d'une manière visible au moment de l'inspiration : ce fait prouve simplement qu'il s'agit d'une excavation assez vaste et assez superficiellement placée pour que ses parois minces cèdent à la pression atmosphérique extérieure lorsque le vide se fait dans la poitrine.
Quant aux mouvements du cœur et des gros vaisseaux, l'inspection seule est insuffisante pour une étude approfondie, d'autant plus que leur rapidité en rend l'analyse très difficile. Les renseignements fournis par la vue ne servent guère qu'à fixer l'attention sur certains phénomènes anomaux qu'il faudra ensuite étudier par les autres procédés d'exploration.
Ainsi, un soulèvement très étendu et très marqué de la région mamelonnaire gauche par le choc précordial devra faire soupçonner une hypertrophie cardiaque, et plus spécialement une hypertrophie du ventricule gauche; — si, au lieu d'un soulèvement, on observait au même point une dépression systolvpic, on songerait à une adhérence généralisée du péricarde, fi une symphyse cardiaque; — si, d'autre part, on constatait l'existence
INSPECTION
d'une tumeur animée de battements, faisant saillie à droite du sternum, vers le deuxième espace intercostal, on pourrait diagnostiquer un anévrysme de la crosse de V aorte (1).
Quelquefois, en jetant un coup d'œil sur la région Ihoracique supérieure, on est frappé des battements exagérés des artères du cou : les carotides, les sousclavières et même les bi'anches d'un moindre calibre, qui sont invisibles à l'état normal, apparaissent dilatées, flexueuses et animées de pulsations énergiques, de sorte qu'elles semblent bondir sous la peau. Ce phénomène, qu'on a parfois désigné du nom expressif de danse des artères, révèle une hypertrophie du cœur gauche avec abaissement de la tension artérielle ; et comme cette double condition est le résultat ordinaire de Yinsuffisance des valvules aortlqnes, il est permis, d'après ce seul signe, d'annoncer à première vue la lésion valvulaire.
Une turgescence manifeste des veines du cou avec ou sans coloration cyanolique du visage est l'indice d'une gène notable de la circulation centripète. Si le gonflement est limité aux veines céphaliques, il est probable que l'obstacle (presque toujours il dépend d'une compression) siège à la région cervicale ; — si la stase veineuse s'étend à l'un des membres supérieurs ou à tous les deux, on soupçonnera une lésion, soit de l'un des troncs veineux brachio-céphaliques, soit delà veine cave supérieure; — si la gène circulatoire est générale, on en conclura qu'elle
(n Nous avons observé une tumeur pulsatite, animée de battement» expausil's très visibles, qui siégeait eu arrière chi thorax, au-dessous de l'angle inférieur de L'omoplate gauche, très près de la colonne vcrlébrale; elle était due à un gros auévrysme de laorle tlioraciqne. qui avait perforé la cage osseuse.
POITRINE
est d'origine cardiaque ou pulmonaire. La surcharge du cœur droit par exagération de la tension inlra- Ihoracique ou par affaiblissement du myocarde est la cause la plus ordinaire de la turgescence des veines du cou (1).
Ces veines sont-elles animées de battements, d'oscillalions visibles, on tâchera de préciser, par l'examen simultané du cœur, ou du pouls artériel, à quel moment exact de la révolution cardiaque ces pulsations correspondent. La chose est souvent très difficile, d'autant plus que les oscillations des veines cervicales sont influencées, non seulement par le cœur, mais encore par la respiration. Aussi est-on fréquemment obligé de recourir aux appareils enregistreurs. Bornons-nous à rappeler que les battements visibles des veines jugulaires (ou pouls veineux du cou) se divisent en deux catégories : i" le pouls veineux faux, ou présystolique, coïncidant avec la contraction auriculaire, et révélant seulement, avec l'insuffisance des valvules veineuses, la régurgitation du sang de l'oreillette dans les veines ; 2° le ■pouls veineux vrai ou systolique, qui coïncide avec la contraction ventriculaire et qui est l'un des meilleurs signes de ['insuffisance iricuspide (Voy. Auscultation du cœur).
(I) Dans rafroction rare décrite sous le uom de médiastluo-péricanlite calleuse on pourrait observer, selon Itivalta, une turgescence intermittente des jugulaires avec cyanose inspiratoire du visage, phénomène du nirmc ordre que lo pouls paradoxal de Kussmaul, (jui existe aussi daus cette maladie (Voy. Ilivalta, Il Mor'juijni, mai 1887).
INSPECTION
