CHAPITRE II. — INSPECTION de l'abdomen

§ I. — Règles particulières.

Le malade devra être couché sur le dos, le siège un peu élevé, les cuisses légèrement fléchies. Le lit sera plutôt dur, pour éviter que les flancs ne s'y enfoncent. On aura soin que le bassin repose également sur les deux fesses et que la colonne vertébrale soit dans une rectitude parfaite. La tète du malade devra être appuyée, afin d'éviter la tension des muscles abdominaux qui sont toujours en action quand les mouvements du cou exigent la fixation du thorax.

Le médecin se placera indifféremment à droite ou à gauche, de manière à ne pas intercepter le jour, et il se tournera de façon à faire face au malade et à pouvoir prendre une vue symétrique. Il notera •d'abord l'aspect extérieur du ventre à l'étal de repos, le degré de tension de ses parois, les vergetures qu'il peut présenter, la forme et les dimensions de la cicatrice ombilicale. Puis il appréciera le volume de la masse abdominale, sa forme arrondie ou affaissée, le degré d'élargissement des flancs; il recherchera s'il existe quelque saillie, quelque dépression anomale, s'il y a des battements rylhmiques, des mouvements quelconques.il ne négligera pas de faire placer le malade successivement sur le flanc droit et sur le flanc gauche pour juger des mo- -dificalions ou des manifestations insoliles produites par ces changements.

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§ II. — Phénomènes pathologiques.

Les renseignements fournis par l'inspection de l'abdomen se résument tous en modifications du volume et de la forme de cette partie du corps. Il faut distinguer les cas oii il présente une tuméfaction générale, ceux où il offre une augmentation de volume partielle qui se traduit par des déformations, et enfin ceux où il est déprimé.

A. — Tuméfactions générales. — Lorsque l'abdomen est simplement le siège d'une surcharge adipeuse considérable, ainsi qu'il arrive dans Vobcsité, il prend une forme assez régulièrement sphérique : la peau, mate, offre une apparence lobulée qui rappelle celle des lipomes; la cicatrice ombilicale très déprimée est circonscrite par deux ou trois gros bourrelets que séparent des sillons très profonds; souvent la peau des régions iliaques forme de chaque côté un gros repli flasque, qui couvre la naissance des cuisses.

Exisle-t-il une ascite considérable, l'abdomen, aplati à la région épigastrique, s'élargit en forme d'outre au niveau des flancs, et l'on voit sa masse pesante osciller au moindre mouvement du malade. La cicatrice ombilicale soulevée forme une saiUiê arrondie, molle et fluctuante. Souvent il y a de l'œdème des parois, surtout dans les parties décUves et la peau, érylhémateuse, mince et tendue, est striée de vergetures. Les veines sous-cutanées' son tantôt normales, tanlôL manifestement dilatées ce qui révèle une gûne très marquée de la circulation de la veine porte. Souvent il existe en même temps de l'œdème des membres inférieurs, et le volume excessif du ventre et des cuisses fait contraste

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avec la maigreur du segment supérieur du corps.

Quand l'augmentation de volume du ventre est due à une lympunite, la forme générale est beaucoup plus régulière, la région épigastrique, loin d'être aplatie, présente une convexité marquée; les flancs sont tendus, élastiques et la peau, d'une teinte paie, est comme amincie. Souvent on voit se dessiner à travers les parois la saillie des anses intestinales distendues et parfois animées de contractions péristalliques.

B. — Tuméfactions partielles. — L'abdomen, en raison de sa parfaite élasticité, se laisse facilement distendre par l'augmentation de volume des organes contenus. Mais cette élasticité même fait que, parmi les tuméfactions partielles du ventre, un grand nombre ne présentent à la vue aucun caractère dislinctif. Aussi nous ne ferons que mentionner celles, en petit nombre, dont les traits visibles sont assez accentués pour servir au diagnostic.

Dans les cas de dilatation de Pestomac, surtout quand celle-ci est consécutive à un rétrécissement du pylore, on distingue parfois, au niveau de l'épigastre et dans la région ombilicale, une tuméfaction peu prononcée, de forme ovoïde, à grand axe dirigé en bas et à droite, dont l'extrémité supérieure se perd dans Thypochondre gauche, tandis que l'inférieure descend parfois jusqu'à l'hypogaslre. Quand un courant d'air froid vient à frapper le ventre découvert du malade, ou tout simplement quand on percute légèrement la tumeur avec l'extrémité des doigts, on voit une sorte d'ondulation se produire vers la partie supérieure de la tuméfaction et se propager lentement eu bas et à droite; ce mouvement n'est autre chose que la Gonlraclion périslaltique de la paroi stomacale liy-

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pertrophiée; quand elle se produit, elle permet d'apprécier très exactement la forme et les dimensions de Tampoule gastrique dilatée.

Les tumeurs cancéreuses du pylore et celles qui occupent la base de l'épiploon peuvent aussi-, quand elles ont atteint un certain volume, se révéler par une saillie circonscrite, irrégulière, occupant la région de l'épigastre. De même les tumeurs de l'intestin et surtout les amas volumineux de matières fécales arrêtées dans le côlon transverse ou dans l'S iliaque sont parfois reconnaissables à la vue, sous forme d'une tuméfaction allongée, cj'lindroïde. En pareil cas, les anses intestinales situées en amont de l'obstacle peuvent également présenter des mouvements péristaltiques plus ou moins énergiques, parfaitement visibles à travers la paroi abdominale distendue.

Les tuméfactions du foie, principalement celles qui sont dues au développement d'un kyste hydatique ou d'un cancer, déterminent une saillie de la partie supérieure droite du ventre, avec évasement de l'arcade des fausses côtes et élargissement de l'hypocbondre. Parfois, quand le malade est amaigri, et surtout quand le ventre, précédemment distendu par du liquide, a été vidé par la paracentèse, on distingue très bien le bord Iraiicliant du foie, faisant au-dessous du rebord costal une saillie transversale plus ou moins régulière, qui s'abaisse et s'élève alternativement avec le diaphragme. Ce dernier caractère suffit pour distinguer la tumeur hépatique de celles des autres organes, du rein droit par exemple. '

Les hypertrophies de la rate soulèvent la paroi abdominale à gaucho; mais poiu' qu'il en lésulle une défornuilion appréciable à la vue, il faut qu'elles

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soient très considérables. C'esl ce qui a lieu nolam' ment dans certains cas de Iciicocythémie et de cachexie paluddenne.

Parmi les affections des reins, il en est peu qui puissent être reconnues par la simple inspection du ventre. Cependant l'hydronéphrose et surtout lesarcome encéphaloîde déterminent une tuméfaction du flanc, avec élargissement du diamètre antéropostérieur, qu'il est difficile de méconnaître. D'autre part, en cas à'abcès iiériné.phrétique, si on examine le malade debout ou assis, les reins découverts et bien éclairés, on arrive parfois à constater une voussure de la région lombaire du côtémalade ainsi qu'un léger œdème de la paroi, qui révèlent l'existence d'une collection purulente.

La vessie distendue par l'urine forme une saillieovoïde à grand axe vertical, qui occupe l'hypogastre et dont le bord supérieur dépasse parfois l'ombilic. A. la simple vue, elle peut être confondue avec la tuméfaction très analogue qui résulte du développement d'un phlegmon de la cavité de Retzius. Il est même arrivé à des observateurs inattenlifs de confondre la tumeur urinaire avec la grossesse, erreur dont le calhétérisme a fait aussitôt justice

Vulérus gravide détermine une tuméfaction peu diflerente : cependant, si l'on y regarde de prés, on constate souvent que le grand axe de la tumeur est dirigé un peu obliquement ; le fond arrondi remonte vers l'hypochondre droit. Souvent, dans les derniers mois de la grossesse, les mouvements actifs du fœtus deviennent très visibles et produisent à la surface de l'abdomen des saillies et des déformations qui varient d'un instant à l'autre.

Les kiji^tes de /'oi^aoe font saillie d'abord dans l'une'

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ou l'autre des fosses iliaques, puis, à mesure qu'ils augmentent' de volume, ils remplissent l'hypogastre, remontent au-dessus de l'ombilic et finissent par produire une déformation générale du ventre dont l'aspect n'a plus rien de caractéristique, mais que les signes de percussion et de paipation permettent de distinguer sans trop de peine.

D'autres tuméfactions partielles peuvent se manifester sans altération des organes contenus, par suite de l'alTaiblissemeat des parois abdominales en un point et de l'issue des viscères. Il en est ainsi dans les diverses espèces de hernies et à'éventrations, notamment dans la hernie ombilicale. On doit rattacher au même groupe la déformation particulière connue sous le nom de ventre à triple saillie: par l'effet de la distension des aponévroses et de l'élargissement de la ligne blanche, les muscles grands droits écartés pressent comme des sangles sur la masse intestinale, qu'ils font saillir en trois bourrelets sur la ligne médiane et sur les côtés.

C. — Dépressions de Vabdomen. — Les affections qui se traduisent par une diminution marquée du volume du ventre ne sont pas nombreuses, et il est rare que ce signe puisse servir au diagnostic.

Dans V amaigrissement prononcé qui accompagne les cachexies tuberculeuse et cancéreuse, le ventre se creuse à un degré souvent extraordinaire, par suite de la disparition des masses graisseuses épiploïques, mésenlériques et périrénales. Il en est surtout ainsi dans Vinanition qui résulte d'un obstacle à l'introduction des aliments, comme dans le cas de rétrécissement infranchissable de l'œsophage Alors le tube digestif restant vide s'affaisse, et la paroi de l'abdomen rétracté s'applique sur les arcades des côtes et les crêtes iliaques, et sembla Bartii et RooKR. 11' édit. 43

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presque louclier la colonne lombaire; quelquefois les battements de l'aorte abdominale soulèvent les téguments d'une manière visible. Cet affaissemeiit du ventre est accon)paf^né d'une diminution corrélative du volume de toutes les parties molles, et le corps tout entier est réduit à une émaciation sqiielettique.

Le tableau n'est pas le même dans certaines affections nerveuses, où la dépression dépend d'une contracture réflexe de l'intestin : ici la diminution de volume estlimitéeau ventre et n'est pas accompagnée d'amaigrissement général, ce qui la rend beaucoup plus frappante : tel est le cas pour la colique de plomb, où la rétraction intestinale a pour accompagnement ordinaire une rétraction du tissu hépatique appréciable à la percussion. Mais c'est surtout dans la méningilc basilairc que la dépression du ventre en bateau a la plus grande valeur diagnostique : le soupçon de la méningite tuberculeuse, chez un enfant, est confirmé par la constatation de ce signe qu'on peut dire patliognonioiiique, alors même qu'il n'y a point coïncidence de l'irrégularité et du ralentissement du pouls et de la respiration.