CHAPITRE 111 — INSI'ECTION Itli i.a tkte ET DE l'ensemble DU CORPS

L'examen visuel de la tête, des membres et en général de toutes les parties périphériques, semble, au premier abord, un peu étranger à la sémiotique des maladies internes. En fait, la plupart des indications fort nombreuses que fournit cet examen appartiennent au domaine du chirurgien ou

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du dermatologiste. Cependant il y a dans l'aspect du visage, dans le faciès, dans la conformation et l'apparence de la lèle et du cou, dans les formes et l'attitude des membres, enfin dans la tournure et la démarche, dans Vhabitus extérieur de chaque sujet, une foule de particularités que l'oeil exercé du médecin saisit à l'instant et qui, rapprochées des désordres fonctionnels, permettent souvent d'établir le diagnostic pour ainsi dire à distance. Aussi le médecin devrait-il toujours commencer ses investigations par une sorte d'inspection générale et sommaire de l'extérieur du malade. Ce coup d'œil, fruit d'une longue habitude et qui finit par être pour ainsi dire inconscient, acquiert chez le clinicien habile une pénétration et une sûreté singulières, grâce auxquelles il supplée parfois à une recherche plus approfondie.

Pour cet examen il n'y a pas de règles particulières, ou plutôt chaque médecin se fait lui-même une règle à sa guise. L'essentiel est de ne rien omettre, car il n'est si petit détail qui ne puisse prendre, dans un cas donné, une importance capitale. Sans prétendre énumérer tous les points dignes d'attention (ce qui d'ailleurs serait impossible ici), nous essayerons de donner une idée de la façon de procéder à cette revue générale, et nous montrerons par quelques exemples tout le parti qu'on en peut tirer.

A. — Faciès. — On pourra constater, d'un regard, la maigreur ou la plénitude du visage, sa pâleur, sa l'ougeur ou sa coloration ictérique ou bronzée, la présence de taches ou d'éruptions (corona Veneris, rougeole, variole, etc.). On noiera ensuite l'éclat des yeux, la couleur blanchâtre, jaune ou rouge des sclérotiques, la dilatation et là

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mobililé des pupilles, l'harmonie de position et de mouvement des f^lobes oculaires ; l'état des paupières mobiles ou inertes et tombantes, rouges ou légèrement œdématiés, sans altération de l'œil luimême. On examinera le volume du nez, sa vascularité, ses déformations (acné, lupus, syphilis), le degré de pincement de ses ailes, l'humidité ou la pulvérulence des narines. On verra si la bouche offre une symétrie parfaite, si les coins en sont relevés et mobiles, si les lèvres se contractent régulièrement, si les dents sont normales et saines, si la langue peut être tirée facilement hors de la bouche; on notera en même temps les caractères de la muqueuse linguale et ses modifications si nombreuses; on joindra, s'il y a lieu, à cet examen, celui du pharynx et des amygdales. Enfin on n'omettra pas de constater la forme générale de la face, la configuration des mâchoires, le degré de développement des glandes sébacées et du système pileux.

Souvent on pourra, rien que par cette inspection ou reconnaître ou du moins soupçonner la nature de la maladie présente. C'est ainsi qu'on distinguera le pneumoniqiic à ses yeux brillants de lièvre, à la rougeur vive d'u7ie dos pommette», à ses narines élargies par la dyspnée, aux vésicules d'herpès des lèvres. Le tijphoïdiquc se reconnaîtra au ton plombé ou uniformément rouge de ses joues, à ses yeux vagues, ternes et sans éclat, cà la pulvérulence des narines, à l'état sec et fuligineux des lèvres et des dents, càsa langue surtout, qui, rouge et dépouillée à sa pointe et sur ses bords, est épaisse, blanche, jaunâtre ou brunâtre au centre. Le malade atteint "de pérUonUe ou d'une affection intestinale grave [choléra, élraivjlemcnt) est d'ordinaire pdle ; ses

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traits sont lires, ses narines pincées et comme amincies ; ses yeux caves sont entourés d'un cercle de bistre, les lèvres elles pommettes sont parfois cyanosées.

Dans beaucoup d'affections chroniques, les signes tirés du faciès n'ont pas moins d'importance. Une teinte jaune ou verdâtre des téguments, étendue aux conjonctives, révèle un élat morbide du foie, un obstacle au cours de la bile. Un léger œdème des paupières, sans lésion conjonctivale ni oculaire et avec pâleur générale du visage, suffit pour faire penser à unealïecLion des reins, à une albwninurie. La maigreur pâle, avec rougeur des pommettes, éclat fébrile du regard et saillie des globes oculaires, commune chez le phtmque, se distingue aisément de la teinte jaune paille uniforme, avec flaccidité des joues et enfoncement des yeux, qui caractérise d'ordinaire le cancéreux. Enfin la dévialion unilatérale des trails, avec affaissemenl de la narine et abaissement de la commissure labiale du côté opposé, signale à première vue paralysie du nerf facial, el selon que l'orbiculaire des paupières est ou n'est pas intéressé, on jugera qu'il s'agit d'une paralysie périphérique, ou d'une hémiplégie d'origine cérébrale.

B. — Tête et cou. — On examinera d'abord le volume du crâne parrapporl au développemenl de la face et du sujet tout entier, puis sa forme, les saillies ou les dépressions qu'il peut offrir, la prédominance relative de telle ou telle région, le degré de symétrie des deux côtés : on observera l'état du cuir chevelu (eczéma impéligineux, pityriasis, herpès tonsurant), l'intégrité ou l'altération des cheveux, et, s'il y a calvitie, son siège et son étendue. En outre, on regardera aux oreilles, si elles

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ne présenlent pas de l'eczéma, ou des concrétions tophacées ou quelque écoulement du conduit auditif; au cou, s'il n'est pas déformé par le goUre simple ou exophtalmique, par de l'adénopalhie sous-maxillaire ou cervicale.

On dislinf^uera ainsi, aisément et vile, la tête énorme, les bosses frontales et pariétales saillantes, l'angle facial obtus de V hydrocéphale, les malformations du crâne de l'idiot qui est très souvent microcéphale, le crâne natiforme du syphilitique par hérédité ; on ne confondra pas l'alopécie difîuse de la vérole secondaire avec la calvitie sincipilale de Yarlhritismc, ni cetiff dernière avec les aréoles cicatricielles de la teigne faviquc ou les larces plaques ivoirines de la j)e/((de ; on saura reconnaître le goutteux aux tophus des oreilles et le scrofuleux à l'engorgement ganglionnaire du cou.

C. — Membres (I). — Les renseignemenis d'ordre général qu'on peut recueillir par l'inspection des membres sont beaucoup moins nombreux. Toutefois le médecin devra porter son atlention sur le développement plus ou moins grand des masses musculaires, sur le plus ou moins de liberté et de régularité dans les mouvements, sur l'existence

(1) Nous ne croyons pas devoir parler ici de l'iuspection des organes génitaux : l'exploration du testicule sera étudiée plus loin au chapitre de la palpation : quant à l'examen des parties génitales île la femme, il n'appartient à aucun titre à la sémiotiquc générale. Eu revanche, l'inspection de \'anus complèlc très utilement celle lie l'ensemble du corps et peut, en raison do la fréquence et de la variété des mauifestalions morbides dout cette région est le siège (hémorroïiles, fistules, tuberculeuses, plaques sypbilitir|ues, etc.). i'ouruir au diagnostic de précieuses indications.

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possible d'attitudes vicieuses ou de raideurs pathologiques, sur l'œdème et le gonflement des parties molles, et enfin sur les difformités articulaires ou osseuses.

Il est presque inutile de rappeler que dans le diagnostic d'une foule de maladies du système nerveux l'étude des paralysies, des contractures et des atrophies musculaires, des déformations fonctionnelles et tropbiques, elc . , est de la plus haute importance : d'un coup d'œil on reconnaît quelquefois la main demi-ouverte, maigre et paresseuse de l'atrophie musculaire progressive, la contracture en griffe de ['hémiplégie cérébrale, le poignet tombant du saturnin, la main de prédicateur de la pachy méningite cervicale, l'arrêt de développement des membres de la paralysie infantile.

De même la constatation d'un œdème symétrique des malléoles fera soupçonner une affection du cœur ou des rems; la tuméfaction difforme des extrémités osseuses articulaires donnera V'iàé& à' an rhumatisme noueux; l'existence de dépôts tophacés au voisinage des articulations phalangiennes révélera la goutte; l'aplatissement de l'extrémité unguéale des doigts en baguettes de tambour signalera la phtisie.

D. — Habitus extérieur. — Reste à étudier l'aspect général, la tenue, la démarche du sujet, et ici l'instinct propre du médecin et son sens clinique le serviront beaucoup mieux que tous les préceptes, en lui faisant reconnaître à l'instant même un port de tète, un tremblement, un détail quelconque d'attitude qui trahit une affeclion cacbée et qui en donne en quelque sorte la note caractéristique. Là où un œil novice ne voit qu'une série de bizarreries très analogues, un médecin exercé distinguera sans peine la démarche hésitante, les mouvements mal

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assurés du paralytique général, les délentes musculaires mal mesurées de Vataxiqiie, les mouvements brusques et sans but, les soubresauts de lendonsdu cfioréique, l'attitude raide et penchée, le tremblement, la démarche en saut d'oiseau dn paralytique agitant. — Mais il nous semble superflu de multiplier ces exemples, et d'ailleurs il est impossible de prévoir tous les faits particuliers qui peuvent a chaque instant surgir dans la clinique. Nous en avons dit assez pour démontrer l'utilité d'une inspection complète et rigoureuse, et pour mettre le lecteur en mesure de pratiquer avec fruit ce mode d'exploration.

MENSURATION

§ I. — Ubloriquc.

La pratique qui consiste à mesurer, à l'aide d'un mètre ou de tout autre instrument, les dimensions des diverses parties, ne constitue pas à proprement parler une méthode distincte d'exploration clinique ; elle n'est qu'un moyen de préciser et de rectifier au besoin les renseignements fournis par l'inspection. De tous les sens, la vue est celui qui trompe le plus souvent, et les impressions visuelles, influen- <;ées et faussées par les conditions de distance, de relief et d'éclairage, exposeraient le médecin à des erreurs fréquentes, s'il n'avait le moyen de contrôler ces apparences. Il en serait surtout ainsi pour l'appréciation des modifications de forme et de volume peu considérables comme sont dans beaucoup de cas les déformations pathologiques du thorax ou d'autres régions : l'œil non seulement est incapable de les mesurer exactement, mais encore il les méconnaît parfois tout à fait ou leur attribue une valeur inverse de la réalité.

C'est frappé de ces incertitudes que Woillez, dès 1838, proposa d'introduire la mensuration du thorax parmi les moyens de diagnostic des maladies pleuro-puimonaires (1). D'autres tentatives avaient

(I) Woillez, Hecherches pratiques sur Vinspeclio» et la mensuraiion de la poitrine, 1838.

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précédé : dans ses recherches sur la pleurésie, Laennec avait essayé d'évaluer comparalivemeiU la circonférence des deux côlés à l'aide d'un ruban gradué ; Piorry avait tenté sans grand succès de mesurer la hauteur verticale de la cage thoracique ; Chomel avaitproposé de rechercher le diamètre aiitéro-postérieur, à l'aide d'un insirument analogue à celui des cordonniers. Mais ces grands cliniciens étaient partis d'un principe faux : à savoir l'égalité des deux côtes de la poitrine en dimension circulaire.

Woillez démontra que cette égalité n'existait presque jamais et que dans la très grande majorité des cas le côté droit était plus développé que le gauche. Bientôt il reconnut que les variations de volume constatées dans la pleurésie et dansplusieui s autres affections pulmonaires n'étaient pas limitées au côté malade, mais se faisaient sentir également du côté sain. Il fut ainsi amené à remplacer la mensuration comparative des deux moitiés du thorax, par la mesure du périmètre général, pratiquée aux différentes phases de la maladie. Plus tard (1), pour joindre à l'évaluation de la circonférence celle des diamètres de la poitrine, Woillez imagina le cyrloniélrc, instrument spécial qui permet d'obtenir sur le papier des tracés représentant la coupe du thorax à différents niveaux. A l'aide de cet appareil, Woillez a continué ses recherches et publié encore, sur la mensuration du thorax, divers travaux intéressants (2). Quelques-uns de ses élèves, noiam-

(1) Woillez, Noie SU)' nn iiouvemc procède de mensuraiionde la poitrine. [Arcli. de rnéd., mai 18.')7.)

(2) Du même, Traite clinique dci maladies aif/uvs des orr/anea respiratoires . Paris. 1872.

menl M. Ch. Moine (I), ont suivi ]a même voie et confirmé les conclusions de leur maître par leurs propres observations.

Cependant la mensuration n'a pas conquis dans la sémiotique médicale la place que Woillez ambitionnait de lui donner. La raison de ce peu de succès doit être cherchée, d'une part, dans les difficultés réelles du manuel opératoire et de l'autre dans l'incertitude et le peu d'étendue des résultats. Souvent inapplicable ou inutile, la mensxiration thoracique ne donne pas des renseignements qui soient en rapport avec la peine qu'elle coule ; presque toujours d'ailleurs les signes qu'elle révèle peuvent être reconnus plus aisément par d'autres moyens. La mensuration est donc un procédé de luxe ou peu s'en faut, et nous sommes autorisés à n'en parler ici que très brièvement.

Nous décrirons en peu de mots, d'après Woillez, les procédés employés : 1" pour mesurer le ■périmètre extérieur du thorax; 2° pour évaluer les diamètres; 3° pour obtenir sur le papier des tracés graphiques delacoupc de la poitrine. Nous indiquerons ensuite les principales applications de ces pratiques diverses à l'étude des maladies Ihoraciques.

Quant à la mensuration des autres parties du corps, elle est souvent employée dans un Ijut chirurgical, soit pour apprécier le raccourcissement d'un membre à la suite d'une fracture ou d'une luxalion, soit pour évaluer le volume d'une lumeur, soit enfin pour déterminer les points de repère qui .doivent guider l'intervention opératoire. Mais tout cela est

(1) Molno, Quelques recherches sur les modificaLions dn forme et de dimension du lliorax dans la pleurésie alrjua. (Thùsc de Paris, 1872.)

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en dehors de la sémiotique générale el nous n'en dirons rien, non plus que des procédés absolument spéciaux employés par les accoucheurs pour la mesure des détroits du bassin {pelvimétrie) ou par les anlhropologistes pour la détermination de l'angle facial {goniomctriej.

§ II. — Mode opératoire.

A. — Mensuralio)! porinvUriquc. — Pour mesurer le périmètre du thorax on procède un peu différemment selon qu'on veut comparer un des côtés à l'autre ou évaluer simplement la circonférence générale.

Da7is le premier cas, on fait asseoir le malade, le torse étant droit et les bras symétriquement écartés du corps ; on prend un ruban gradué (un simple mètre de tailleur en tissu gommé convient parfaitement); on fixe le point initial de ce lacs entre le pouce et l'index gauches, et on le porle sur le sommet d'une apophyse épineuse dorsale correspondant à peu près au niveau de la base de l'appendice xiphoïde, où on le maintient fixé. De la main droite, on l'étend à plat en contournant le côté aussi directement que possible, jusqu'à la pointe du sternum. Quand on a bien assuré le ruban dans cette position, on commandeau malade d'exécuter une expiration forcée et de s'arrêter ensuite; on en profite pour exercer une traction modérée sur le lacs de manière qu'il s'applique bien partout, et l'on note le nombre de centimètres ainsi obtenus. On répèle ensuite la même manœuvre pour le côté opposé, en ayanlsoin de s'écarter le moins possible du point vertébral d'où l'on est parti la première fois.

Mais, quehjues précautions qu'on prenne, les ré-