APPLICATIONS CLINIQUES

ou gazeux (nous ne parlons pas des affections rares, telles que les tumeurs du médiastin, les kystes hydaliques du poumon, etc.). Comme nous l'avons dit plus haut, l'ampliation est générale au début de la pleurésie, et l'on ne constate pas une clifTérence très sensible entre les deux côtés. C'est seulement plus tard, quand Fépanchement est devenu assez aijondant pour comprimer les organes voisins, que le côté malade se dilate d'une manière très appréciable. La différence périmétrique peut atteindre 3 à 4 centimèires quand la pleurésie est à droite; la dilatation porte alors principalement sur la région antéro-externe, comme on peut s'en convaincre par la cyrtographie. Il en est de même dans les pneumothorax étendus.

b. — Un rétrécissement peu accusé du thorax, appréciable par la mensuration, s'observe dans la pleurésie et dans la phtisie pulmonaire. Dans la pleurésie aiguë à résolution rapide, on constate seulement une rétrocession générale, parallèle et équivalente à l'ampliation qui a signalé le début de la maladie. Dans les épanchements abondants et de longue durée, qui ont amené l'induration scléreuse et la rétraction du parenchyme pulmonaire, la résorption du liquide (de môme que son évacuation par thoracentèse) est suivie d'un affaissement de la paroi avec diminution du diamètre vertébro-mamniaire et du périmètre total du côté affecté. Dans la phtisie à marche lente, avec atrophie caséo-fibreuse du tissu pulmonaire, il peut exister un rôlrécissement marqué du thorax, prédominant aux sommets, lieu d'élection des lésions tuberculeuses.

c. — L'élasticité thoraciqiic, mesurée par le procédé de Woillez, subit d'assez grandes variations, selon l'état des organes intra-thoraciques. Elle

MENSURATION

diminue clans les maladies où la densité du parenchyme pulmonaire tend à s'accroître, comme dans la pneumonie, la pleurésie, la bronchite et les diverses congestions du poumon. Elle augmente au contraire dans le pneumothorax, en raison de la compressibilité de l'épanchement gazeux, et surtout dans l'emphysème pulmonaire, par suite de la raréfaction du tissu. Dans cette dernière affection, Woillez a vu le chiffre indicateur de l'élasîicité thoracique atteindre 11 centimètres.

PALPATION

Historique.

La palpation est l'art d'explorer par le toucher les parties extérieures du corps et les cavités accessibles, pour apprécier les qualités physiques des tissus et pour se renseigner sur la consistance, l'élasticité, la mobilité, les vibrations, la température, ainsi que sur la sensibilité des divers organes.

Peu pratiquée par les Anciens qui, dans leur ignorance des lésions matérielles, ne sentaient guère le besoin d'une investigation locale précise, la palpation n'a pris une place importante en sémiologie i{ue depuis cinquante ans, on môme temps que se vulgarisaient les autres méthodes d'examen physique. C'est en pratiquant l'auscultation et la percussion que le médecin s'est habitué à interroger l'étal matériel de toutes les parties accessibles, et à tenir compte des moindres variations qu'elles présentent, soit dans leur forme et leur consistance, soit dans leurs mouvements spontanés ou provoqués, soit encore dans leur réaction aux contacts extérieurs, c'est-à-dire dans leur sensibilité. Les notions obtenues par l'application méthodique de palper n'ont pas tardé à se multiplier, et leur importance s'est accrue à mesure qu'on les étudiait davantage. Aussi la palpation est-elle devenue un mode capital d'e.xploration clinique, et il est aujourd'hui peu

PÂ[-PATION.

d'alTeclions locales ou générales où l'on ne puisse l'employer avec profit.

Depuis l'avènement de la médecine moderne, tous les auteurs qui se sont occupés de sémiolique ont noté les principales applications de l'art du palper : mais la méthode, considérée en elle-même, n'a presque jamais été le sujet d'un exposé didactique (en France du moins). Laennec s'élait liorné à en dire incidemment quelques mots. Piorry, bien que plus explicite, avait laissé subsister beaucoup de lacunes, et c'est seulement dans le livre de Woillez (1) et dans l'opuscule de Lasègue (2) qu'on trouve la technique de la palpalion enseignée d'une manière méthodique, dans ses principes et dans ses applications multiples. Citons aussi la monographie intéressante du professeur Pinard (3) sur le palper abdominal dans la grossesse. Nous ferons de nombreux emprunts à ces divers ouvrages en y ajoutant les résultats de notre observation.

Règles générales.

Pour la pratique utile de la palpation on doit observer certaines précautions, qui paraîtront peut-

(1) Woillez, Traité l/iéorique et clinique de percussion et d'auscullalion avec un appendice sur l'inspeciion, la ■palpation et la mensuration de la poitrine. (Pari?, chez Delahaye, 1879.)

(•2) Lascgue et Grauchor, La technique de la palpadon et de la percussion, à l'usage des étudiants en médecine. (Paris, chez Asselin et Houzeau, 1882.)

(3) Piuard, Traité du palper al>dominal et de la version par manœuvres externes. (Paris, chez Lauwereyns, 1878.)

ni

être minutieuses, mais qui sont très nécessaires. Elles sont relatives : 1° à la position du malade ; 2" à l'attitude du médecin ; 3" à la manière d'appliquer les mains, laquelle varie selon le but qu'on se propose.

Le malade, sauf dans les cas rares oii l'examen se borne à la tête ou à une région peu étendue des membres, devra être coucbé et débarrassé des vêtements capables de le serrer ou de le gêner. Le lit sera de hauteur moyenne, pas trop bas, et placé autant que possible en face d'une fenêtre. Le malade y sera rais dans la position horizontale, la tête appuyée, les bras étendus le long du tronc, les jambes allongées naturellement. On lui recommandera de respirer à son aise, sans effort et sans raidir aucun de ses membres. On variera du reste l'attitude selon la région à examiner ; celte région devra être nue ou recouverte d'un linge assez mince et assez souple pour ne gêner en rien l'investigation.

Le médecÂn choisira une attitude aisée, qui laisse à ses mains toute leur liberté et ijui ne fatigue ni ses reins ni ses jambes. Il se placera à droite ou à gauche du malade selon la commodité du heu et la partie à examiner. En général, il se tiendra debout, ahn de n'avoir pas à lever les coudes, et il s'assurera l'espace nécessaire pour poser franchement sur ses deux pieds et non pas sur un seul, posture fatigante pour peu que l'examen se prolonge. Les mains, non couvertes, devront être assez chaudes pour que leur contact n'impressionne pas désagréablement le malade.

Quant au mode d'applkalion du toucher, il dill'ère suivant que l'on se propose de pratiquer la palpation superficielle ou la palpation profonde ; l'exa-

meii n'est complet que si on les emploie l'une et l'autre successivemenl.

La. ji'tipation mpcrficiclle est de beaucoup la plus facile : pour la pratiquer, l'observateur, après avoir appliqué le dos de sa main, afin de se rendre compte delà température des parties, promène doucement la pulpe des doigts sur la surface de la peau, de façon à en apprécier les iné;^alités ou la rudesse ; puis, exerçant de légères pressions, il note la consistance et l'élasticité, ainsi que la sensibilité des téguments; si ceux-ci présentent une grande mollesse, il chercbe à l'aide de l'exlrémilé de l'index à produire le godet caractéristique de l'œdème; si quelque symptôme lui fait supposer la présence d'une collection liquide, il rapproche le médius de l'index et, se servant simultanément des deux mains, il s'efforce, par une série de pressions alternatives, de rendre manifeste la Ilucluation. Dans le cas où il croit reconnaître quelque épaississement anomal, il soulève un pli cutané et, le faisant rouler entre ses doigts, apprécie l'étendue de l'induration, sa consistance, sa mobilité, son adhérence à lii peau ou aux parties sous-jacentes.

La palpalion profonde, plus difficile à bien pratiquer, demande une certaine force unie à beaucoup de douceur. Après avoir, par une série de pressions ménagées, accoutumé les parties au contact, on pénètre progressivement vers la profondeur, en évitant de se servir seulement de l'oxlrémilé des doigts. Si la contraction musculaire s'oppose à celte manœuvre, il ne faut pas chercher à la vaincre par une violence ijui ne fait que l'exagérer, mais bien attendre, sans trop insister, qu'elle ait cessé d'ellemême. On poursuit alors l'investigation, et par des pressions un peu brusques, dirigées en divers sens,

DIVISION

on lâche de reconnaître la consistance et les limites des organes; pour éclairer cette recherche il faut avoir dans l'esprit les données de l'anatomie normale, et se rappeler ce qui devrait être, comparativement à ce qui est. On aura soin, d'ailleurs, d'interroger les sensibilités spéciales à certains organes, tels que le foie, le rein ou le testicule, aux gros cordons nerveux, aux extrémités osseuses fracturées ou déplacées. — On tiendra compte également des mouvements spontanés qu'on pourra constater, comme les pulsations des gros vaisseaux profonds, les battements veineux du foie, les mouvements du fœtus dans la cavité utérine. L'étude des mouvements provoqués, tels que les vibrations vocales, la fluctuation thoracique, le ballottement abdominal, etc., pourra encore dans certains cas fournir d'utiles renseignements au diagnostic.

Division.

De toutes les méthodes d'examen physique, la palpalion est celle dont le domaine a le plus d'étendue ; elle s'applique à toutes les parties du corps et les notions qu'elle fournil sont d'une infmie variété. Ne pouvant les énumérer toutes, bornonsnous à signaler celles qui sont importantes au point de vue de la médecine proprement dite. Occuponsnous premièrement de la palpation de Vabdomen, qui, dans les maladies de cette région, a la même importance que l'auscultation dans les affections de poitrine; un second chapitre sera consacré à la palpation du thorax. Nous dirons ensuite quelques mots des applications du toucher à l'exploration de la téle, et nous terminerons par un aperçu très

succincl du palper des membres et de diverses parties extérieures du corjîs (1).

CHAP. I. — PALPATION DE l'aBDOMEN.

§ 1. — Règles particulières.

Pour palper commodément l'abdomen, il est indispensable de faire cqucher le malade. Dans la station debout, les muscles abdominaux réagissent contre le poids des viscères et se maintiennent dans un étal de tonicité qui oppose à loute tentative de palpation une grande résistance et qui en fausse complètement les résultats. Aussi un examen fait dans ces conditions expose-t-il aux erreurs les plus grossières et le médecin prudent ajournera son jugement à une seconde exploration moins imparfaite.

Toutes les fois que la chose sera possible, on mettra le malade en décubitus dorsal, dans la position décrite tout à Pheure. La région abdominale sera découverte depuis le pubis jusqu'à l'épigastre. et les plis du vêtement seront disposés de manière à ne pas gêner l'observateur; chez les individus obèses, dont les saillies osseuses disparaissent sous l'épaisseur de la couche adipeuse, il pourra être utile de prendre, selon le conseil de Lasègue, des points de repère en marquant à l'aide du crayon dermographique l'arcade des fausses côtes et les crêtes iliaques.

(1) Nous n'avons pas cru devoir faire entrer dan? « " p7'ecis l'étude du toucher vaginal et rectal, qui ne ressortit point à la palpation proprement dite. Nous renvoyons, pour cette question très spéciale, aux ouvrages d'obstétrique et de chirurgie.

ABDOMEN

Le médecin se placera soit à droite, s'il veut examiner la région hépatique, soit à gauche, s'il a besoin d'explorer l'hypogastre; dans les cas difficiles et douteux il fera bien de varier sa position en changeant de côté, et, après s'être réchauffé les mains à un degré suffisant, il commencera son exploration doucement et, en appliquant d'abord la main à plat, afin d'apprivoiser la paroi abdominale, selon le conseil de M. le professeur Peler.

Malgré toutes ces précautions, le contact de la main détermine souvent, chez les sujets excitables,, une sorte de contracture des muscles grands droits qui, tendus et résistants, empêchent tout à fait de sentir et de discerner les viscères situés derrière. Chercher à vaincre cette contracture en plaçant les jambes du malade dans la demi-flexion (comme on le fait souvent), est un mauvais moyen qui Va contre le bul. Il vaut mieux attendre un peu et, sans retirer la main, distraire l'attention du malade en lui pariant. Bientôt les muscles contractés se relâchent et la paroi reprend sa souplesse ; on porte alors le bord cubital de la main à la rencontre de l'organe que l'on cherche, et on déprime la paroi par une série de petites secousses brusques. Si on est arrêté par la sensation d'un plan résistant profond, on répète la même manœuvre sur tous les points voisins jusqu'à ce qu'on en ait fixé les limites. Pour parvenir aux organes les plus profondément situés, tels que l'aorte abdominale et la colonne lombaire, on se porte sur la ligne médiane, on appuie progressivement les deux mains rapprochées ou superposées, et on fait glisser sous les doigts la partie ainsi déprimée.

Quelque soin qu'on mette à cette recherche, les causes d'erreur ne laissent pas d'être nombreuses. Barth et Rogeh. 12« édit. 44.

G'esL d'abord la surcharge adipeuse qui, lorsqu'elle est considérable, suffit parfois à masquer entièrement l'état des parties profondes, puis la rigidité des parois abdominales qui momentanément invincible empêche de reconnaître l'état des viscères, ou fait croire à. la présence d'indurations, de tumeurs, qui n'existent point. C'est encore la multiplicité même des organes contenus dans la cavité du ventre et le déplacement parfois considérable que chacun d'eux peut éprouver dans certains cas pathologiques.

Pour se mettre autant que possible à l'abri de ces causes d'erreur, il est essentiel de procéder avec méthode et de simplifier la tâche par la recherche successive de la situation et des rapports de chaque organe.

§ II. — Applications cliniques.

L'état de Vabdomen en général doit d'abord fixer l'attention. Dès la première application de la main, on appréciera la température de la peau, son degré d'humidité ou de sécheresse; on remarquera les inégalités, squames ou vésicules, qu'elle peut offrir, les sudamina notamment, qui sont d'ordinaire l'indice d'une pyrexie grave, d'une fièvre typhoïde déjà éloignée de son début. On constatera ensuite la consistance de la paroi abdominale, les caractères d'élasticité ou de tension, de mollesse ou de résistance qu'elle présente; on observera si ces caractères sont partout les mêmes, ou s'il y a de notables différences entre les diverses régions.

Le ventre est-il uniformément augmenté de volume, est-il tuméfié ou ballonné dans son ensemble.

ABDOMEN

on soupçonnera une affection du péritoine ou de l'intestin, et en conséquence on recherchera quel èst le degré de mobilité de la masse intestinale, s'il y a des frottements, des frôlements et autres bruits péritonéaux; on tentera de produire le gargouillement ou la fluctuation : enfln on interrogera la sensibilité des diverses parties. Souvent les notions ainsi obtenues à l'aide du palper suffisent au clinicien habile pour son diagnostic : il dira tympanile hystérique si le ventre arrondi en forme de ballon offre une dureté excessive avec indolence absolue à la pression ; — péritonite aiguë, si les parois flasques et comme paralysées laissent se dessiner les anses intestinales distendues, et si en même temps l'hyperesthésie de la séreuse enflammée rend le moindre contact insupportable ; — fièvir tijphoide au début, si la résistance, surtout marquée vers les régions inférieures, a son maximum dans la fosse iliaque droite, et si la pression exercée en ce point éveille une douleur sourde avec le phénomène du gargouillement; — péritonite c/t/'o?i2'/Ht!, lorsque la main promenée sur l'abdomen éprouve la sensation d'un empalement diffus, d'une sorte de solidarité des anses intestinales, et permet de distinguer des zones indurées, des plaques d'adhérences au niveau desquelles toute pression un peu forte est douloureuse;— f/sci7e, quand la tension, plus prononcée dans les parties déclives, est accompagnée d'une augmentation de poids, quand la masse abdominale, balancée doucement entre les deux mains, donne la sensation d'une outre aux trois quarts pleine, et surtout quand un coup léger, frappé du bout (les doigts sur un des flancs, transmet à la main opposée un mouvement de Ilot bien manifeste.

Que si au contraire on croit constater une induration localisée, on s'efforcera d'en préciser les limites, et de déterminer si elle appartient réellement à la paroi. Pour cela, on s'aidera de la percussion, qui ne donne qu'une matité incomplèle. On cherchera ensuite à déterminer la nature de la ■tumeur, en s'aidant des notions de siège, de forme, de sensibililé, ainsi que des phénomènes concomilants. — Une induration superficielle, ferme el tendue, indolente à la pression, occupant l'épigastre à droite ou à gauche de la ligne médiane, révélera 'U\\Q contracture partielle de V un des muscles droits, tphénomène observé dans l'hystérie. — Une pelite 'tumeur arrondie, peu élastique, adhérente aux lé- .gunients et sensible à un léger pincement, siluée au ■niveau de la ligne blanche à l'épigastre, est souvent lie signe d'une hernie épiploique ou d'une simple hernie graisseuse. An contraire, s'agil-il d'une induration rénitente avec un peu d'empâtement à bords diffus, à forme arrondie ou irrégulière, on devra diagnostiquer une luméfaclion inflammatoire, un phlegmon soiis-péritonéal, ou même, s'il y a vive sensibilité au palper, une plaque péritonite partielle ; c'est-à-dire qu'on aura, suivant le siège, une j)érityphlite ou un phlegmon de la cavité de hctzius, •ou une périspléiiile.

Après avoir ainsi exploré l'abdomen en général •el s'être rendu compte des modifications extérieures <|u'il peut présenter dans son ensemble, on abor- •dera l'examen de chaque organe en particulier selon •l'ordre dicté par l'élude préalable des phénomènes .généraux el fonctionnels.

A. Estomac. — Les injlammations de la muqueuse stomacale, les gastrites tant aiguës (jne chroniques, se ti'aduisent presque toujours par un