CAGE THORACIQUE

§ II. — A'pplications cliniques.

A. Cage thoracique. — Pour palper ulilement le thorax, il faut, selon le conseil de Lasègue, procéder par une sorte de préhension, exercée à l'aide des deux mains qu'on applique largement sur la poitrine, l'une en avant et l'autre en arrière, allernativement du côté droit el du côté gauche. On parcourt ainsi de haut en bas toute la surface de la poitrine, et avec un peu d'habitude on apprécieassez bien, par la distance comprise entre les deux mains, le volume comparatif des deux côtés. A-t-orv reconnu une déformation quelconque, une dépression ou une voussure, on (àche d'en déterminer les éléments, et pour cela on s'assure, par une palpation plus détaillée, de l'épaisseur des couches musculaires, de la situation des saillies osseuses et notamment du bord interne des omoplates, enfin delà direction du sternum et de la courbure individuelle de chaque côté. L'examen du rachis doit compléter celui des parois thoraciques : on explore avec soin la ligne des apophyses épineuses, on noteles saillies anomales, les sinuosités qu'elle peut présenter, l'exagération et la déviation des courbures.

Pour que cet examen donne des résultats précis, il est du reste absolument nécessaire de compléter la palpation par une inspeclion attentive et au besoin pai' la mensuration du thorax. Nous avons indiqué (pages 741 et suiv.), à propos de la première de ces deux méthodes, quels sont les caractères distinctifs des diverses espèces de déformations du thorax et quelle signification pathologique il convient de leur attribuer. Nous croyons inutile d'y revenir.

PALPATION

B. Organes pleur o-pulinonaires. — La palpalion a une valeur fort, restreinte pour le diagnostic des maladies des poumons et des plèvres: elle ne saurait servir à l'exploration directe de ces organes, et elle ne peut être utilisée que pour l'étude des vibrations et des bruits qui s'y produisent. Ces bruits sont ordinairement d'une faible intensité ; aussi estce avec la pulpe des doigts où la sensibilité est le plus développée, qu'il faudra toucher les parties vibrantes du thorax: les doigts seront posés à plal, appuyés légèrement, sur la paroi de la poitrine; ils seront promenés successivement, dans les différents points à explorer.

Les vibrations, les mouvements que le toucher peut ainsi percevoir, sont spontanés ou provoqués: les premiers consistent soit en froUcmenls plus ou moins rudes qui se produisent entre les deux feuillets de la plèvre dépolie ou tapissée de néo-membranes, en rhonchus vibrants ayant leur siège dans les grosses bronches, soit en gart/oiiillements provoqués par le passage de l'air dans une caverne ou dans une fistule pleuro-bronchique (1). Lorsqu'on a quelque molif de soupçonner l'existence d'un de ces phénomènes physiques, il faut, tout en pratiquant la palpation, engager le malade à respirer longuement, alin d'augmenter l'amplitude du bruit anomal.

Les vibrations provoquées ont plus d'importance sémiotique: on les obtient en faisant parler le ma-

(1) Il faut y ajouter les pulsations rythmiques perçues au niveau du côté gauche du thorax dans certains cas rares de pleurésie gauche à épiiucliement enkysté, récomment étudiés par .M. le D' Comhy sous b; nom d'nmpi/ème pulsatilc (Th. inaug. Paris, 1882,1.

ORGANES PLELlRO-PULMONAIRES.

SU

lade à haute voix pendanL que la main est apposée •sur le lliorax. Le mieux est de faire compter lentement et distinctement sur des cliiffres sonores, depuis quarante, par exemple. Les vibrations glottiques, transmises par la colonne d'air qui remplit les bronches, se communiquent directement du poumon à la paroi Ihoracique et à la main de l'observateur, qui les perçoit sous forme d'un frémissement pUis ou moins marqué.

L'intensité et les caractères des vibrations présentent, même à l'état normal, beaucoup de différences individuelles. Elles varient selon le vrdume, et surtout selon le timbre et la hauteur de la voix; •chez la femme, et en général chez ceux qui ont la voix de fausset, elles sont trop faibles pour être perçues; leur netteté dillere encore suivant l'épaisseur de la paroi thoracique; distinctes chez les individus maigres, elles s'atténuent et deviennent confuses chez les personnes très grasses on dont le thorax est œdémalié ; enfin leur intensité est très inégale selon les régions; aussi faut-il en juger non pas d'une manière absolue, mais relativement et par comparaison d'un côté à l'autre.

Les vibrations du thorax, en raison même de leur variabililé normale, n'ont pas une signification pathologique très précise: leur renforcement annonce ■d'ordinaire une augmeiHatmi de la densité du poumon (congestion, pneumonie, induration tuberculeuse), et quelquefois un dlargissemenl des voies airiennes (dilatation des bronches, cavernes); leur affaiblissement dénote tantôt la raréfaction du tissu jndmonairc (emphysème), tantôt \'interposili.on d'un corps de dcnsilù différente (fausses membranes, épanchement moyen); enfin leur suppression peut •('Ire due, soit h Vaffaissement du poumon (pneumo-

PALPATION

thorax, grand épanchement pleurétique), soit à Vobliléralion des bronches (corps étranger, bronchite pseudo-membraneuse, pneumonie massive). Ou voit que pour attribuer aux modifications des vibralions vocales leur vraie valeur diagnostique dans chaque cas particulier, il faut en combiner l'étude avec celle des autres signes physiques.

Nous ne dirons rien ici de la fluctuation thoracique, qui est une sensation auditive bien plus qu'une sensation tactile, qui s'obtient non par la palpation, mais par la succussion et dont nous avons déjà parlé avec détail (Voy. page 269).

G. Cœur et gros vaisseaux. — Pour palper le cœur on commence par appliquer la main à plat sur la région précordiale, afin de juger du degré de voussure, de tension qu'elle peut présenter ; on explore ensuite avec l'index ou le médius les quatrième, cinquième et sixième espaces intercostaux gauches, jusqu'à ce qu'on ait trouvé un point où le doigt est soulevé d'une manière appréciable par les battements rythmiques. Ce point correspond au sommet du cœur; quand on l'a découvert, on s'assure de sa situation topographique exacte en palpant soigneusement les espaces intercostaux de bas en haut, avec l'attention de ne pas confondre le sillon sous-claviculaire avec le premier espace ; puis en mesurant la distance qui sépare le point fixe de la ligne médiane. On note ensuite avec snin si le choc précordial est fort ou faible, sec ou traînant, étendu ou circonscrit, et s'il est accompagné de frottements ou de vibrations. Celles-ci peuvent se produire dans les différents points de la région précordiale et aux différents moments de la révolution cardiaque; pour en déterminer exactement les caractères, il est bon de tenir le pouls de la