CHAP. IV. — PALPATION DES MEMBRES

§ I. — Règlci^ parliculicrcs.

Le palper des membres est plus ou moins difficile suivant les individus, suivant que les régions sont superficielles ou profondes, et selon l'épaisseur de la couche cellulo-graisseuse, le relâchement ou la contraction des muscles, le degré de la sensibilité locale et générale.

Quelle que soit la partie à explorer, il faut d'abord la mettre dans une situation telle que la contracture musculaire soit, autant que possible, évitée : que, pour cela, le malade soit assis ou couché (ce qui est préférable), on placera le membre sur un plan horizontal assez résistant, où il puisse reposer sans effort. Pour l'examen de la jambe, par exemple, le patient, assis, l'étendra sur un siège plus bas, ou bien l'explorateur, assis également en face de lui ou tout à côté, la fixera sur son genou.

Quant au médecin, il choisira la position la plus commode à son gré, en pleine lumière, pour que la vue puisse guider sûrement le toucher; il devra se méfier des illusions des sens, et notamment, (|uand il recherche la fluctuation d'an abcès, il ne se laissera pas tromper par la fausse fluctuation que donnent parfois les masses musculaires (en cas pareil il faut palper dans le sens de la longueur des fibres). De même, quand il s'agit de parties symé-

PALPATION

Iriques, la comparaison du côté malade au côté sain est indispensable. Toules ces précautions sont particulièrement nécessaires au chirurgien, à qui la palpation fournit les indications et les repères de l'inlervention opératoire.

§ II. — Applications cliniques.

A. — L'examen de la peau et du tissu sous-cutané doit précéder celui des parties profondes : nous avons déjà indiqué la manière de le pratiquer et nous en avons montré l'importance en sémiologie : par l'application de la main, on juge immédiatement des qualités physiques de la peau, sa moiteur ou sa sécheresse, sa chaleur douce ou mordicanle. Le doigL promené à la surface distingue aisément la rudesse râpeuse de la xdrodcrinie pilaire, la sécheresse flasque et rugueuse de Vichthyosc, l'induration lisse et marmoréenne de la scldrodermie. — En soulevant un pli de la peau et le faisant rouler entre les doigts, on se renseigne à l'instant sur son épaisseur, sur le degré d'adhérence aux parties profondes, sur l'induration sous-jacente à un ulcère, sur le siège précis des lésions, soit qu'elles intéressent exclusivement l'épiderme, soit qu'elles atteignent le derme et même l'hypoderme.

S'il y a apparence d'œJème, on n'aura qu'a opérer avec l'extrémité d'un seul doigt une pression graduelle sur un point du membre, et de préférence an niveau d'un plan osseux superficiel, pour déterminer une empreinte qui est l'indice certain de l'infiltration séreuse (car dans le cas d'infiltration aérienne, d'emphyscnw sous-cutané, la pression produit simultanément une crépitation

MEMBRES

sèche toute spéciale). Un habile cHnicien parvient même à distinguer d'après les nuances des sensations tactiles les différentes espèces d'engorgement œdémateux, Vanasarquc briyhliquc à la mollesse et à rindoience du (issu infiltré, Vœdùme des maladies du cœur à une rénilence plus grande, Is. phegmatia alla dolens à une induration douloureuse, Yœdéme inflammatoire aigu à une consislance pâteuse avec chaleur de la peau.

Pour rechercher la fluctuation, dans les phlegmons ou dans les abcès, on emploie les deux mains en les plaçant à une petite distance l'une de l'autre; avec la pulpe des dernières phalanges, on exerce des pressions alternatives un peu brusques et rigoureusement verticales. Les mouvements de latéralité et les pressions obliques, si légères qu'elles soient, produisent souvent des sensations fausses qui font croire à tort à la présence d'une collection liquide. En cas d'abcès très circonscrit, la fluctuation vraie, presque impossible à obtenir, est remplacée par une sensation de mollesse particulière en un point limité, avec résistance périphérique ; il semble que le doigt pénètre dans une capsule déprimée, à rebord induré et saillant; celte sensation caractéristique suffit pour guider la lancette.

S'agit-il de reconnaître une tumeur sous-cutanée, telle qu'un lipome, un fibrome, un kyste sébacé, il faut varier les manœuvres, palper tantôt avec une main et tantôt avec les deux, malaxer la tumeur entre les doigts de façon à en apprécier la consistance et les irrégularités, la faire mouvoir sur sa base pour mesurer le degré d'adhérence à la peau et aux parties profondes, enfin employer au mieux les ressources que fournit le sens du toucher perfectionné par l'éducation clinique.

PALPATION

B, — La palpalion des ?nusc/cs a pris une grande importance depuis que les auteurs contemporains, parleurs travaux sur les nombreuses variétés d'atrophie et de contracture musculaires, ont ajouté un chapitre tout nouveau à l'ancienne patliologie.

Les notions qu'on obtient par le palper sont relatives au volume des muscles, à leur consistance et à leur conlractilité. On commence par placer le membre dans l'extension, en recommandant au malade de ne faire aucun effort ; et, après avoir déterminé l'épaisseur des téguments, on mesure approximativement le volume total de la masse musculaire, que l'on compare exactement des deux côtés. On communique ensuite au membre des mouvements étendus, rapides et alternatifs, afin de mettre en évidence les raideurs et les contractures. Lorsqu'un muscle est le siège de l'altération fonctionnelle qu'on a désignée sous le nom de contracture latente, le tiraillement qu'il subit par le fait des mouvements provoqués met soii activité en jeu ; le main appliquée à sa surface le sent tout à coup se durcir, et le corps charnu paraît animé d'une trémulalion, d'une sorte de frémissement fibrillaire très perceptible. Cet examen achevé, on place le membre dans la demi-flexion, et par des coups légers sur les tendons des extenseurs on interroge l'état de la contractilité réflexe. En lui il est parfois utile de rechercher sur certains muscles le phénomène bien connu de la contraction hlio-mmnilaire : dans divers cas pathologiques il suffit, pour l'obtenir, de percuter ou de pincer un peu fortement le muscle à sa partie moyenne, et aussitôt se produit, au point louché, une zone de conlracture {myoïdi'mc), en forme de bourrelet qui soulève un instant la peau, puis disparait progi essivemcnl.

MEMBRES

Pour explorer la contractilité volontaire, 011 prescrit au malade un mouvement énergique d'un membre, l'extension ou la flexion forcée, par exemple, et, pendant que d'une main on s'oppose à ce mouvemeut, de l'autre on palpe soigneusement les muscles en action; on juge ainsi très aisément de leur dureté plus ou moins grande, du volume de la niasse charnue, de son degré de tension, en même temps que du travail mécanique accompli, et, par ce moyen, on reconnaît, presque aussi bien que par l'électrisation, l'alropbie ou la paralysie d'un groupe de muscles et même d'un muscle isolé.

Pour reconnaître les collections liquides profondes, les abcès sous-musculaires et périostiques, le meilleur procédé consiste à empoigner le membre à pleines mains, à deux hauteurs différentes, et à presser lentement el alternativement avec l'une et avec l'autre, tout eu maintenant ce membre fortement appuyé sur un plan résistant ; on sent alors profondément un mouvement de flot assez obscur qui se Iransmet d'une main à l'autre et qui résulte du déplacement du liquide.

C. — La palpation des vaisseaux ne se pratique guère, à l'état normal, que sur les artères d'un certain calibre : dans toute opéralion chirurgicale, dans la saignée notamment, il importe de s'assurer d'abord de la situation de ces vaisseaux.

L'exploration de l'ondée sanguine, du pow/s, est, depuis l'antiquité (1), un des points les plus importants de la sémiologie. On làle le pouls sur l'artère radiale, qui est superficielle, facile à découvrir et qui repose sur un plan osseux : on la comprime lé-

(1) Cette application clinique remonterait à Érasis- Irale qui vécut plus d'uQ siècle après liippocrate.

PALPATION

gèremeni près du poignet à l'extrémilé antéro-inférieure du radius, soit avec le pouce seul, soit avec la pulpe des doigts médians accolés. L'expansion artérielle, rendue plus apparente par l'obstacle opposé, est perçue par le toucher avec tous ses caractères et toutes ses modifications physiologiques et pathologiques (1).

Dans l'état morbide, on appiécie par le toucher les variations de calibre, de forme, de consistance, que présentent les divers ordres de vaisseaux; on perçoit les frémissements et les vibrations qui se produisent dans leur intérieur, ainsi que les sensibilités anomales dont ils sont le siège. Pour la recherche de ces phénomènes, on se sert de l'extrémité des trois doigts médians de la main droite que l'on dirige parallèlement à l'axe du vaisseau ; en parcourant les différents points de son trajet, surtout ceux où il est le plus accessible, et en exécutant de petits mouvements combinés de pression et de glissement, l'on a la sensation d'un cordon plus ou moins volumineux. On reconnaît ainsi thérome artériel à des flexuosités, à des dilatations partielles qui déforment le calibre du vaisseau, parfois même à des épaississements, à des indurations qui le font ressemblerez un tuyau de pipe ; — Variérite, au développement d'un cylindre dur et rigide, chaud et douloureux, où les battementscessent progressivement, avec prompte invasion de la gangrène; — Vanévrysme sacciforme, à la présence en un point d'une dilatation globuleuse, un

(1) Pour l'examon du pouls, quelquefois impossil>le chez les très jeunes enfants, si cr n'est pendant li>ur sommuil, voyez nos Recherches clinique^, etc., t. I, p. 160.

MEMBRES

peu allongée suivant l'axe du vaisseau et animée de batlements expansifs ; — Vanévrysme cirsoïde, à ses circonvolutions en nœud et au frémissement vibratoire qui s'y produit.

On connaîtra de même les varices veineuses à nn lacis de cordons superficiels, flexueux, moniliformes, parsemés de dilatations et d'indurations ; — la phlébite à l'exislence, sur le trajet connu d'une grosse veine, d'un cordon dur, volumineux, avec léger empâtement autour, et avec accompagnement ultérieur d'œdème du membre; — enfin la lymphangite Irajcctive à la formation d'une sorte de ruban largo et plat, rectiligne, adhérent à la peau, et qui aboutit à des ganglions lymphatiques engorgés.

On explorera les glandes lymphatiques avec le même soin et d'après les mêmes règles que les vaisseaux afférents : ici, comme dans tous les cas précédents, la constalalion exacte, par le palper, des modifications matérielles que subit l'état normal, donne une grande certitude au diagnostic des altérations anatomo -pathologiques correspondantes.

D. — La palpation pratiquée sur les nerfs fournit en général peu de résultats objectifs : le faible volume de ces organes, leur situation profonde, engainés qu'ils sont au milieu des tissus, empêchent l'invesligalion directe. Dans quelques régions pourtant, les gros troncs nerveux sont accessibles : ainsi, à la parlie postérieure de la cuisse, le membre étant mis en demi-flexion et tous les muscles dans le relàchemeni, on peut senlir profondément un gros cordon, dur et arrondi, qui n'est autre que le sciatique; d'après M. fernet, il serait même possible, dans certains cas de névrite,

PALPATION

de reconnatlre par le toucher l'augmeulaLioii de volume de ce nerf el rempàlemeut du lissu cellulaire environnant. Mais en supposant que l'on ne soit pas trompé par la présence des aponévroses qui, surtout chez les individus maigres, simulent tout à fait des cordons cylindriques, cette constatation n'a qu'une valeur secondaire, et on peut dire que, sauf les névromes ou autres tumeurs situées sur le trajet des nerfs, les altéralions matérielles de ces organes échappent complètement à l'observation.

Il n'en est pas do même des phénomènes sul)jectifs que détermine la compression des nerfs. Les symplômes sont le plus souvent très nets, et l'exploration méthodique de la sensibilité est un élément capital dans la recherche des maladies du système nerveux. Pour y procéder utilement, il est indispensable d'avoir bien présent à l'esprit le tableau de la distribution anatomique des différents nerfs, et de se rappeler les complications qui résultent de l'entre-croisement sur la ligne médiane et des sensibilités récurrentes et supplémenlaires. On commence par interroger la sensibilité des divers départements cutanés au contact, au pincement, au chatouillement ; si l'on constate une anesthésie ou une hypéresthésie localisée, il faut en Iracer les limites avec le crayon dermographique. On cherche ensuite s'il existe de la douleur à la pression le long des troncs nerveux et surtout aux points d'émergence (points névralgiques de Vallei.x), en n'oubliant pas que la compression un peu forte détermine toujours de la douleur, et que l'on ne doit considérer comme morbides que les sensihilil-és exagérées ou très facilement excilables à une pression mi'ime légère. De même dans les cas

MEMBRES

de névralgie des membres, on décèle l'hypereslhésie morbide par l'élongation du nerf : dans la sciatique, par exemple, la moindre tentative pour fléchir la cuisse sur le bassin, la jambe élant maintenue dans l'extension, arrache des ci'is au malade, tandis que la flexion simultanée de la jambe et de la cuisse, qui ne produit aucun tiraillement du nerf, est parfaitement supportée.

E. — La palpation des os n'est difficile que lorsqu'ils sont situés profondément. Elle ne comporte aucune règle spéciale, mais elle exige, plus encore que celle des autres parties, une connaissance parfaite de l'anatomie. Cette exploration est d'une importance journalière en chirurgie : à l'élat normal, les saillies osseuses appréciables au toucher forment les points de repère les plus constants et les plus sûrs pour un grand nombre d'opérations; à l'élat pathologique, dans la plupart des affections du squelette, le meilleur moyen de diagnostic est le palper. Ainsi on reconnaît les fractures sans déplaccmenl, à la vive douleur que détermine la pression du doigt en un point fixe de la continuité de l'os; — les fractures avec déplacements, aux saillies et aux dépressions anomales ainsi qu'à la crépitation ; — les exosloses de croissance, à l'existence, au niveau de la ligne juxta-épiphysaire, d'une tumeur dure, arrondie, parfois pédiculée, absolument immobile et sensible à la pression ; — les j^ériostites. aune induration pâteuse chaude et douloureuse qui s'étend à la surface de l'os et fait corps avec lui ; — les osl&ites avec nécroses, Èi Tinégalilé, à la tuméfac lion d'unpointdel'os, avecadhérencedes téguments; — le cancer des os à la crépitation spéciale que le doigt produit en enfonçant la lame çapyracée, la mince couche osseuse qui recouvre le néoplasme.

PALPATION

F. — L'exploration tactile des arlicitlations n'a pas moins d'intérêt pour le médecin que pour le chirurgien et elle demande une étude méthodique. Nous prendrons comme exemple l'articulalion du genou, qui par son étendue, par son rôle physiologique, par la fréquence et la variété de ses maladies, mérite une attention particulière.

La jambe étant dans l'extension et tous les muscles au repos, on examine d'abord dans son ensemble la forme et le volume de la joinlure : avec la main largement appliquée, on se rend compte de l'apparence extérieure, et, pour ne pas être trompé par quelque particularité individuelle, on a soin de palper comparativement les deux genoux; on apprécie de la sorte l'agrandissement des diamètres, du transversal notamment, les modifications dans la forme générale devenue plus globuleuse, et dans les rapports de dimension entre l'articulation et les segments adjacents du membre.

Puis on explore les diverses parties extrinsèques de la jointure, les téguments au point de vue de leur épaississement et de leurs adhérences profondes; les tendons et leurs gaines synoviales, les muscles, les bourses séreuses voisines, et enfin les principales saillies des extrémités osseuses. En pressant avec la pulpe de l'index sur chacun de ces points successivement, on reconnaît sans peine s'il existe up empâtement superficiel, une sensibilité localisée, que Ton délimite exactement. On fait ainsi la part de chaque organe dans la production des phénomènes morbides, et l'on en précise l'origine.

Passant ensuite à la cavité articulaire elle-même, on interroge l'état de la synoviale, on recherche si elle présente la souplesse normale, si elle est épaissie par des fongosités ou distendue par du li(iuide.

MEMBRES

Pour obleiiir la fliiclualion intra-arliculaire, on place une main sur l'extrémité inférieure du fémur et l'autre sur la lubérosilé du tibia, et on saisit les parties latérales de la jointure entre les pouces et les derniers doigts, de manière à comprimer les culs-de-sac de la synoviale et à ramener le fluide sous la rotule; puis, avec l'index de la main droite resté libre, on imprime à celle-ci de petits coups secs, verticaux, qui, lorsqu'elle est soulevée par un liquide, la l'ont se beurter vivement contre les condyles fémoraux en produisant un cboc caractéristique {clioc rotulien). Celui-ci manque dans les hydarlhroses considérables, qui distendent très fortement la synoviale ; mais alors les culs-de-sac sous-tricipitaux sont {gonflés, rénitents et élastiques, et, en exécutant la manœuvre ci-dessus décrite, on a la sensation nette d'un flot transmis d'un côté à i'aulre. — Quanti, au contraire, la cavité articulaire ue contient que des fongosités, on sent bien qu'une subslance molle, peu dépressible, d'une consistance pâteuse, est interposée entre la face postérieure de la rotule et les condyles fémoraux. — Enfin, quand il existe de Varthrite sèche, avec tuméfaction des extrémités osseuses et arthropbytes, on perçoit des inégalités, des rugosités dures, au pourtour de la rotule, et, si l'on meut l'os latéralement, des frottements nets, des craquements.

Il faut examiner la jointure en mouvement comme au repos : pour cela, on l'embrasse d'une main et de l'autre on communique à la jambe des mouvements lents de flexion et d'extension, limités d'abord et ensuite plus amples. On peut jiiger de la sorte si le jeu de l'articulation est aisé ou pénible, si la résistance qu'on éprouve en Baiitii et RoGEii, 12" édit. 47

PALPATION

ce dernier cas lient à ia douleur ou à la contracture musculaire ou à la raideur de la jointure ellemême. Souvent aussi Ton perçoit directement les craquements secs et rudes de Viuihritc sèche et des arthropathies d'origine spinale, le glissement brusque des corps étrangers articulaires, le froissement douloureux des fausses membranes dans les arthrites plastiques, le frottement doux des fongosités.

Le même mode d'exploration, varié suivant les nécessités locales, convient pour les autres articulations; il ne donne pas toujours des résultats aussi complets, les conditions étant ^'énéralemeiil moins favorables; les épanchements inlra-articulaires, par exemple, échappent presque partout à l'investigation. Cependant le palper fournit des renseignements très précis sur la plupart des jnaladies des jointures, et il éclaire grandement le diagnostic dili'érentiel des affections intra et péri-articulaires.