DES TUMEURS

très intéressantes qui sont dignes à diflerents points de vue d'être rapportées en détail. Ces cas uniques montrent combien les indications de la mécanothérapie sont multiples, et combien le succès dépend, d'une part, d'un diagnostic exact, d'autre part, d'une application sûre et intelligente de la méthode. L'un d'eux est publié sous ce titre : Douleurs névralgiques simulant une sciatique. Tumeur dans la région rénale. Massage. Rétablissement des mouvements des jambes.

Un homme vigoureux, de cinquante-huit ans, s'adresse à Winiwarter pour suivre une cure de massage contre de violentes douleurs dans la jambe gauche, qui duraient depuis cinq ans, défiaient tout traitement et depuis les deux dernières années l'obligeaient à un repos presque absolu. Elles avaient un caractère névralgique très marqué; elles s'irradiaient de la partie inférieure du dos dans la jambe gauche, à la face externe, jusqu'au genou, très souvent aussi jusqu'aux orteils et du côté du sacrum ; elles revenaient sous forme d'accès bien caractérisés d'une violence extraordinaire et d'une durée de deux à trois minutes jusqu'à 60 fois par jour, en alternant avec une sensation de douleur sourde, moins intense, occupant ordinairement tout le membre. Le malade n'en était indemne que dans la position horipontale. Aussi depuis deux ans passait-il sa vie dans son lit ou à son bureau, allant de l'un à l'autre, appuyé sur un bâton et aidé par un domestique. La voiture et le chemin de fer lui étaient intolérables, surtout quand il fallait pher la jambe, poser le pied à terre. La position la plus supportable était celle demi-fléchie

sur un canapé, la jambe étendue. Les différents médecins consultés avaient diagnostiqué une sciatique.

Au premier examen, Winiwarter ne put rien trouver à la hanche en dehors d'un amaigrissement visible du membre. Ainsi, le point d'émergence du sciatique n'était pas sensible à la pression, et les douleurs semblaient provenir de plus haut. Effectivement on trouvait, à gauche de la colonne lombaire, jusqu'à l'origine des dernières côtes, une tumeur plate, inégale, délimitable en dehors, profon- ■dément située sous les muscles et dont la palpation était rendue extrêmement difficile par le panmcule adipeux très développé. Elle n'était pas très sensible dans son ensemble; mais, dès qu'on touchait certains points bien limités, le malade tressautait en criant, et il en résultait une attaque de névralgie plus ou moins longue. Prié de désigner le siège de la douleur, le malade n'indiquait jamais la tumeur, mais toujours la région sacrée et la face externe de la cuisse qui, selon son expression, était traversée comme par un éclair. Personne ne soupçonnait 1 existence de cette tumeur. Pour Winiwarter, elle était sans aucun doute la cause unique des névralgies, mais qu'était cette tumeur? Ferme et élastique, on sentait profondément en son milieu une fluctuation obscure ; on ne pouvait la déplacer en bloc, m a délimiter d'avec la colonne vertébrale, sous laquel e elle semblait s'étendre. La peau, d'aspect normal n'v adhérait pas. Du côté de l'abdomen, onne pouvait rien constater, le malade étant très gras.

Les anamnestiques sont les suivants. Depuis vingt ans léger catarrhe vésical ne donnant pas de symp-

WINIWARTER

tAmes sérieux ; le malade allait chaque année cà LTbari y acinqans, affection félonie mal caractéisl accompagnée nuit et jourde violentes douleurs dan 'la région rénale qui furent traitées par a gîace. Il n'y eut pas de troubles de la miction; le sédiment de l'urine avait seulement un peu augmente.

Après un séjour au lit de plusieurs semaines, le malade se rétablit, mais les douleurs persistèrent, elles augmentèrent même peu à peu pour arriver a l'intensité actuelle avec son caractère névralgique. L'urine, examinée par le Prof. Ludwig, ne contenait qu'un peu d'albumine ; outre les leucocytes et 1 epithéliLim vésical, il n'y avait pas de cellules d origine

rénale. , ,

En somme, Winiwarter admit que la tumeur dépendait du rein gauche. Il devait s'être produit une inflammation dans l'atmosphère cellulo-gra isseuse périnéphrétique, ayantlaissé un exsudât concret, analogue aux infarctus rétro- et péri-utérins et ramolli en son centre ; il produisait, par suite des adhérences et de la compression, des douleurs névralgiques prenant naissance dans le plexus lombaire, et s'irradiant dans le plexus sacré. Le Prof. Billroth partagea celte opinion. Il approuva le projet de massage, dans le but de diminuer la sensibUté des nerfs, et de favoriser la résolution de la tumeur en excitant la résorption. On commença le 14 janvier 1878.

Les manœuvres produisaient d'abord des douleurs atroces; mais le malade, constatant une notable amélioration, montra un grand courage. Au bout de quinze jours, les points douloureux de la cuisse avaient disparu et le malade commençait à faire des

promenades sans aide. Les attaques ne survenaient qu'une ou deux fois par jour, quelquefois pas du tout, et par un exercice continuel du membre le malade perdit la crainte qui avait survécu à la disparition des douleurs. Au bout de soixante-cinq jours, l'amélioration était telle que le malade pouvait retourner chez lui. La tumeur était réduite à un petit noyau dur sans fluctuation ; une forte pression était encore sensible à la vérité, mais ne produisait plus d'accès névralgique; le malade se promenait, le matin trois heures, l'après-midi une heure, sans canne, montait facilement les marches des escaliers et des voitures, se tenait sans difficulté sur la jambe gauche sans aide, se courbait juqu'à terre, etc. Pendant toute la durée du traitement, il n'était survenu aucune réaction; la physionomie et l'état mental de cet individu, qui auparavant était presque tombé dans la mélancolie, indiquaient une transformation complète dans son état. Tous les jours, la jambe gauche, puis toute la région lombaire gauche, y compris la tumeur, avaient été massées.

Ce cas présente un très grand intérêt. Il montre combien on doit être réservé sur le diagnostic « sciatique ». L'absen^ce de douleurs au point d'émergence du nerf sciatiquife prouva à Winiwarter qu'il ne s'agissait pas d'une sciatique pure. Si, sans s'occuper de la tumeur, on avait soumis ce malade au traitement dont j'ai donné le programme, on n'aurait pas obtenu de guérison. Si la tumeur n'avait pas été élastique, c'est-à-dire propre au massage, mais au contraire très dure, il aurait fallu recourir à l'instrument tranchant pour obtenir le même résultat. Dans ce

TRAITEMENT DE l'CEDÈME 239

cas la mécanothérapie la plus habile n'aurait rien donné.

Il faut encore ranger dans ce groupe le traitement de l'œdème par stase. De temps immémorial on emploie contre lui la compression, qui n'est qu'une forme de massage. L'œdème des extrémités, l'ascite par tumeurs abdominales, diminuent ou disparaissent presque toujours par des frictions et un pétrissage centripètes continués longtemps deux fois par jour. La technique n'offre pas de difficultés. On fait asseoir le patient devant soi : il étend le membre malade nu et huilé vers le siège du médecin, celuici, exerce sous une pression d'abord douce, puis plus forte, des passes remontant des orteils à la jambe et à la cuisse, soit avec une seule main, soit avec les deux placées l'une derrière l'autre, il parcourt donc la surface du membre avec le bout des doigts réunis, ou bien avec le bord interne de l'index qui presse contre les os. Il faut employer beaucoup de force et de régularité pour cette manœuvre qui doit être prolongée pendant cinq à dix minutes. Le malade peut être aussi couché. Si l'œdème occupe la paroi abdominale, il faut pratiquer les passes de haut en bas et de dehors en dedans (vers la région inguinale), car ce sont les ganglions du plexus iliaque externe reposant dans le bassin sur le muscle iliaque interne qui reçoivent les lymphatiques descendant des parois abdominales latérale et antérieure. Ce plexus se déverse dans les ganglions lombaires supérieurs qui s' abouchent dans les radicules du canal thoracique.

Les fibromes utérins, si fréquents, me fournissent tous les ans l'occasion de constater à nouveau l'action

TRAITEMENT DE l' ŒDÈME

favorable des frictions et du foulage ; je n'y insisterai pas. Par contre nous allons revenir sur la seconde observation de Winiwarter, qui constitue une véritable rareté. Il s'agit d'une femme de soixante-dix-neuf ans qui, par suite d'un kyste ovarique multiloculaire, était atteinte d'œdème par stase, avec troubles divers très pénibles. En huit mois, on avait fait cinq ponctions. Winiwarter pratiqua le massage des jambes, ce qui augmenta la diurèse et diminua l'œdème. Puis il pratiqua pendant neuf mois le massage du ventre. La tumeur diminua pour rester stationnaire au bout d'un certain temps. Il ne se produisit plus d'œdème. Quand Winiwarter empêché confiait le massage à un aide moins habile, l'œdème se reproduisait. Quand il le pratiquait de nouveau, il disparaissait encore et le kyste diminuait.

Cette observation confirme ce fait bien connu que le succès dépend beaucoup de l'expérience et de rhabileté, souvent aussi de la force et du courage du médecin basé sur la certitude. L'auteur justifie l'emploi du massage par les rapports favorables de Chrobak sur son action dans l'hydropisie passive due aux fibromes utérins et, d'autre part, sur sa propre expérience relative à la résorption incroyablement rapide de liquides médicamenteux, de solutions iodées par exemple à travers les parois des kystes, de sorte qu'en très peu de temps on peut en démontrer la présence dans la salive et les larmes. Winiwarter crut que dans ce cas le liquide kystique d'un poids spécifique très faible se résorberait également. On pourrait objecter que le massage ne provoque la résorption du kyste que d'une façon indirecte, en excitant la circulation générale et les fonctions des rein?, et en provoquant

MASSAGE DES KYSTES DE l'oVAIRE

par suite une plus grande aspiration de liquide dans le kyste. Il agirait alors comme les drastiques ou les diurétiques ; mais on sait que ces médicaments n'ont pas d'action sur le volume des kystes. Aussi l'auteur admet une résorption diz-ecte.

En somme, ce moyen palliatif a plus fait que les ponctions répétées. Il a prolongé la vie chez une malade épuisée, il a suppi-imé presque complètement ses nombreuses infirmités, et lui a rendu la vie aussi supportable qu'on pouvait l'espérer sans guérison radicale, outre les accidents possibles de la ponction,, commelablessure d'un vaisseau de la paroi suivie d'unehémorrhagie intrakystique fort dangereuse pour une personne si affaiblie. De plus le repos au lit nécessité par la ponction aurait pu entraîner facilement des troubles respiratoires et des maladies pulmonaires.

Winiwarter croit que le massage est indiqué dans tous les kystes de l'ovaire que l'on ne veut pas opérer ou pour lesquels il y a contre-indication par suite de l'état général et de l'âge, ou encore dans lesquels leliquide se reproduit trop rapidement après la ponction. Il doit naturellement être énergique et prolongé. D'après W., on doit, sans crainte de nuire, essayer le massage d'une tumeur profonde, même quand le diagnostic est incertain entre un abcès d'une part et un lymphome, un lymphangiome, un lymphome bénin, etc., de l'autre. Il va jusqu'à dire que l'on peut faire diminuer les tumeurs de ce genre par le massage et il conseille d'exciter ainsi la résorption de l'ascite dans tous les cas où il faut ménager les reins et s'abstenir de diurétiques.

Traitement de la raideur articulaire et tendineuse.

A la suite des arthrites, il subsiste souvent un épaississement de la capsule et des ligaments voisins, et parfois des adhérences entre les surfaces articulaires. Il faut alors parla mécanolhérapie rompre ces adhérences, lubrifier les surfaces rugueuses et rendre aux ligaments leur élasticité de manière à assurer les mouvements de l'articulation.

Les manœuvres mécaniques, pressions, frictions, pétrissage, ainsi que les mouvements passifs doivent se pratiquer dans ces cas avec toute la prudence imaginable, parce que le traitement peut amener des arthrites aiguës. Dans les deux premières semâmes la prudence est doublement nécessaire, car certaines personnes ne supportent pas du tout ces manœuvres. On voit l'articulation devenir chaude avec de la fièvre, des douleurs continues très intenses, symptômes qui prouvent que l'on produirait une inflammation en continuant plus longtemps. Il faut alors suspendre pour quelque temps.

L'exécution de ce traitement est une tâche extrêmement délicate. Il faut une patience et une perseverance infatigables, une grande prudence mêlée a beaucoup d'expérience pour faire passer au malade les mois pendant lesquels il subira des souffrances continuelles. De plus, il est impossible de lui promettre la mobilité complète du membre, car on ignore toujours jusqu'où ira l'amélioration. Il existe même des cas, heureusement exceptionnels, ou mal-

DE LA RAIDEUR ARTICULAIRE Si^

gré le traitement le plus assidu on n'obtient presque aucun résultat. Plus l'affection est ancienne, plus le succès est incertain et plus le traitement est long. Quelquefois on trouve des cas peu anciens où le résultat est également très faible, le nombre et la solidité des adhérences étant une seconde cause d'impuissance.

Le traitement ne doit commencer que quand tous les phénomènes inflammatoires sont complètement tombés. Quelques médecins pratiquent le massage dans un bain chaud, une douche chaude, une douche de vapeur (1). J'ai comparé les deux méthodes, mais je ne puis encore me prononcer.

Si plusieurs articulations sont prises simultanément, comme il arrive souvent dans le rhumatisme articulaire chronique, la séance prend bien une heure avec le repos nécessaire. Les douleurs produites par les manipulations obligent souvent aussi à ne travailler qu'une partie du membre dans la même séance.

Les manipulations ne diff"èrent presque pas de celles qui sont employées dans la névralgie et le rhumatisme musculaire. Il n'y a de différence que dans la force déployée, car ici la moindre exagération peut ramener un état aigu. Dans les affections précédentes, 'il s'agissait de faire fournir aux muscles la plus grande somme de travail pour provoquer des modifications dans leur tissu et dans celui des nerfs qui les traversent. Ici la contraction musculaire n'est qu'un moyen ; les muscles ne sont qu'une puissance agissant sur des leviers pour frotter l'une contre l'autre les

1. Zicmssen, Massage avec douche chaude dans un bain chaud [Deutsche med. Wochenschrift, 34, 1877).

■surfaces articulaires et rendre lisses leurs surfaces rugueuses. — Le mouvement des tendons agit sur les •exsudats périphériques qu'ils ramollissent et liquéfient. C'est l'intelligence et l'expérience qui doivent décider le degré de force à employer et le moment où on doit l'augmenter. Si l'on peut dire que le traitement mécanique constitue un danger pour les malades entre les mains d'individus étrangers à la médecine, c'est surtout pour les affections articulaires que •cela est vrai.

La manière de procéder nous est dictée par la forme de l'articulation malade, qui très souvent est immobilisée sous un certain angle. On commence par ■des passes et des pressions douces autour de la jointure, d'abord avec l'extrémité des doigts, puis on augmente graduellement la force. Dès que l'articulation et les parties molles voisines qui recouvrent les exsudats, les ligaments et les capsules épaissies, ont •été habituées en quelque sorte à la douceur des manœuvres, on pratique les mouvements passifs que permet le genre de la jointure.

Mais alors il ne faut pas oublier que la main gauche du médecin doit toujours fixer une extrémité, de l'articulation, tandis que la main droite pratique la flexion, l'extension, la pronation, la supination, la circumduction du membre, d'abord avec les plus grandes réserves. Les adhérences entre les surfaces articulaires, les soudures des ligaments voisins sont parfois si solides et si multiples qu'on pourrait croire .à une ankylose osseuse. Aussi les mouvements que l'on obtient au début se réduisent-ils à un minimum •dont on doit se contenter ; l'augmentation de la mo-