SECTION IV

de l'hypeiurophie partielle de la glande mammaire.

On sait combien le cancer du sein est grave de sa nature, fâcheux dans son issue , et peu modifiable dans sa marche par les secours de la médecine et de la chirurgie. Nous avons à parler, dans les pages suivantes, d'un autre ordre de tumeurs du sein qui, bien que souvent confondues avec le cancer, en diffèrent cependant bien notablement, tant par leur composition anatomique, que par leur marche clinique et leur innocuité aussi bien démontrée que leur curabilité. Evidemment, les hommes qui ont le plus chaleureusement plaidé en faveur de l'opération du cancer du sein n'ont souvent extirpé que des hypertrophies partielles du sein, croyant avoir affaire à un cancer, erreur que nous avons vu maintes et maintes fois commettre par les premiers chirurgiens des hôpitaux de Paris.

Les tentatives que l'on a faites, d'un autre côté, pour séparer ce genre de tumeurs de celles qui sont vraiment cancéreuses, ont été tout à fait infructueuses ; on a manqué à la fois de précision dans leur description anatomique et dans leur étude clinique.

L'hypertrophie générale de la mamelle est connue depuis longtemps , mais comme elle est rare et qu'elle est généralement audessus des ressources de l'art lorsqu'elle est étendue , et presque sans inconvénient lorsqu'elle n'a pas de grandes dimensions, sa connaissance approfondie est bien moins importante que celle de l'hypertrophie partielle.

C'est à cette dernière affection qu'appartiennent la plupart des tumeurs décrites par M. Cruveilhier, sous le nom de corps fibreux de la mamelle (1) ; sous les noms de tumeurs fibrineuses et d'adénoïdes, par M. Velpeau ; de mammary sarcoma, par Abernethy ; de tumeurs mammaires chroniques , par sir A. Cooper ; de cystosarcome , par J. Mùller. Il faut, de plus, rapporter à cette catégorie une partie des tumeurs décrites par les auteurs anglais sous le nom de tumor mammœ hydatides et sous le nom de mamelle irritable. Malgré ces indications , ces auteurs ne nous ont point tracé de description complète et juste de cette maladie. Celui qui l'a le mieux décrite est A. Cooper; mais encore résulte-t-il de la lec-

(1) Bulletin de l'Académie de médecine , t. IX, p. 330. A la suite est consignée la longue discussion à laquelle le mémoire de M. Cruveilhier a donné heu dans le sein de l'Académie de médecine.

ture de son travail (1) qu'il n'a fait sa description que d'après des cas qui ne constituent nullement tous les types sous lesquels cette tumeur peut se montrer et se développer. Je crois être le premier qui en ait compris la véritable nature (2).

Aujourd'hui je crois être plus à même encore d'indiquer les principaux caractères de cette maladie si importante à connaître, ayant pu réunir 30 observations détaillées dont la moitié, à peu près, a été recueillie à l'hôpital de la Charité dans le service de M. Velpeau, tandis que l'autre provient de divers hôpitaux et de ma pratique particulière. Sans avoir la prétention de croire ce nombre suffisant pour tracer l'histoire complète de cette maladie, ces faits nous ont cependant offert l'occasion d'étudier un bon nombre des variétés anatomiques et cliniques que cette affection comporte, et de plus notre description, toute documentale, pourra servir de point de départ aux observateurs futurs qui y trouveront une certaine garantie, pour la justesse du diagnostic, dans l'examen microscopique de toutes celles de ces tumeurs qui ont été extirpées.

§ Icl. Anatomie pathologique de l'hypertrophie partielle de la mamelle.

Nous rappellerons , avant tout , les principaux caractères de la glande mammaire à l'état normal. La mamelle , entourée d'une véritable couche de tissu adipeux , se compose de 18 à 20 lobes principaux, qui, extérieurement , sont contenus ensemble par une couche de tissu fibrillaire assez condensé pour délimiter la glande sous forme d'un disque rond, aplati et légèrement bosselé à sa surface. Cette couche de tissu fibrillaire se continue dans l'intérieur de la glande, de façon à former une véritable charpente autour des lobes et lobules du tissu glandulaire. Chaque lobe principal donne naissance à un conduit galactophore qui s'élargit sous forme d'ampoule, près de l'auréole,

(4) Anatomy and discases of thc Breast. London , 4 840 , in-4°.

(2) Mes premières observations sur ce point remontent à l'hiver de 4 842. C'est à l'occasion d'une polémique que j'ai publié une de mes observations sur ce point dans la Gazette médicale, au commencement de 1 845 ; dans la même année j'ai donné , dans ma Physiologie pathologique , la pathogénie de cette affection, accompagnée de plusieurs observations. Plus tard, en 4 846, j'ai publié un mémoire sur les tumeurs du sein , dans un journal de médecine de Zurich; l'hypertrophie partielle de la mamelle y est pour la première fois décrite d'une manière plus complète. En 4 848 , j'en ai tracé une description plus complète encore dans un volume de mémoires de clinique et de physiologie pathologique que j'ai publié a cette époque à Berlin.

pour se rétrécir de nouveau dans le mamelon qui réunit ce faisceau de conduits, et dont l'ouverture extérieure donne issue au lait. Les conduits et les lobes se subdivisent en secondaires et en tertiaires, et c'est ainsi qu'on arrive à l'élément glandulaire primitif, bien appréciable seulement à la fin de la gestation et pendant l'allaitement, et qui se compose de petites vésicules, en moyenne de l/20e à 1/1 0e de millimètre, pouvant atteindre cependant 1 /6fi et au delà , et offrant une extrémité allongée et arrondie. Ces lobules terminaux se composent d'une membrane propre anhyste et d'une couche épithéliale qui revêt la face interne , et dont les cellules ont une paroi pâle de 0mm,012 ; elles sont munies d'un noyau rond ou ovoïde de 0mm,005 à 0mm,0075 qui renferme 1 à 2 nucléoles punctiformes. Les nerfs de la glande suivent la distribution lobulaire, sans arriver cependant aux lobules primitifs, tandis que les vaisseaux se distribuent bien à ceux-ci; les capillaires affectent la forme d'anses terminales , s'anastomosant les unes avec les autres , et suivant les contours du lobule. Quelquefois des vaisseaux plus droits se subdivisent jusqu'à l'extrémité du cul-de-sac glandulaire. Nous n'avons pas fait de recherches sur la distribution des vaisseaux lymphatiques , par rapport aux éléments primitifs de la glande.

La glande lactifère est donc , en somme , une glande lobée en forme de grappe , disposée dans une charpente fibreuse , entourée d'une couche de tissu fibrillaire qui adhère lui-même au tissu adipeux ambiant ; elle est composée de lobules glandulaires primitifs, revêtus dans leur intérieur d'une couche d'épithélium dont la forme et les dimensions offrent un cachet particulier.

Passons à présent à l'anatomie pathologique.

Tout en présentant des caractères généraux et communs, nous devons cependant, dès à présent , signaler les principales variétés que peuvent affecter ces tumeurs. L'hypertrophie peut porter essentiellement sur les lobules de la glande, ce qui lui donne une forme grenue; lorsqu'elle porte de préférence sur les lobes, elle est plus largement lobulée ; porte-t-elle à la fois sur l'élément glandulaire et la portion fibreuse, son aspect devient plus homogène. Lorsqu'elle affecte principalement le tissu fibreux , à l'exclusion de l'élément glandulaire, l'aspect du tissu peut aller jusqu'à celui du tissu fibrocolloïde ; l'hypertrophie , enfin, peut être compliquée de l'existence de kystes ; nous observons alors deux variétés, les kystes clos et les kystes interstitiels oulacuneux. Sur 30 tumeurs de ce genre, ]0 affectaient le tissu glandulaire avec hypertrophie simultanée de la

charpente fibreuse et développement surtout des lobules primitifs ; 8 fois l'hypertrophie portait plutôt sur les lobes et lobules , avec hypertrophie également de la charpente fibreuse ; 2 fois , celle-ci était tellement hypertrophiée , que la substance glandulaire proprement dite avait complètement disparu sur quelques points; 10 fois, dans 1 /3 des cas , par conséquent , nous avons rencontré simultanément l'hypertrophie et la formation kysteuse avec ses diverses variétés.

Les tumeurs constituées par l'hypertrophie partielle de la mamelle sont ordinairement situées à sa circonférence externe et n'occupent la région du sein tout entière que lorsqu'elles ont acquis un développement considérable, ou lorsque des kystes se trouvent dans leur intérieur; mais ordinairement on trouve alors la partie non hypertrophiée de la mamelle, aplatie à la face antérieure ou postérieure de la tumeur. Elles sont généralement peu adhérentes aux tissus qui les entourent. Nous n'avons jamais rencontré d'adhérences avec le muscle pectoral; dans un dixième des cas seulement, il y avait adhérence avec le mamelon , lorsque la maladie avait duré depuis longtemps, qu'elle avait acquis des dimensions notables ou qu'elle renfermait des kystes volumineux. Une enveloppe cellulaire délimite ordinairement la tumeur d'une manière nette au dehors. Quant à ses connexions avec la glande , il est presque impossible de les déterminer rigoureusement , vu qu'on n'enlève que la tumeur, et qu'on laisse le reste. La mobilité et l'indépendance apparente de ces tumeurs de tout le reste de la glande, qu'il n'est pas rare de constater, n'ont, du reste, rien de surprenant, lorsqu'on pense qu'une tumeur du volume d'une noisette, d'une noix, et au delà , qui est constituée par l'hypertrophie d'une portion primitivement minime de la glande , ne peut plus être retenue au tissu de celle-ci que par un conduit d'un quart ou d'un demi-millimètre de calibre. Le volume de ces tumeurs varie entre celui d'une noisette, d'une noix, d'un petit œuf, lorsque l'hypertrophie est surtout lobuleuse , mais elles peuvent acquérir des dimensions beaucoup plus considérables , celles d'un ou des deux poings , le poids même de plusieurs livres , lorsque l'hypertrophie est lobaire, fibrocolloïde , ou accompagnée de kystes. Nous avons deux fois pu suivre la répartition de filets nerveux aux lobes de ces tumeurs, et une fois nous les avons vus hypertrophiés. Ces grosseurs sont ordinairement d'une bonne consistance élastique , assez résistante , le tissu en est grenu ou lobulé à la surface et dans l'intérieur , plus homogène ce-

HYPERTROPHIÉ ^ÀRTiÊLLK DÉ LA GLANDE MAMMAIRE. 3/1

pendant, lorsque la charpente fibreuse est très développée. En prenant , dans ce cas , des tranches minces , et en les regardant par transparence, on peut encore constater l'existence de petits lobules granuleux au milieu de ce tissu fibroïde. En comprimant la substance hypertrophique , on n'en fait point sourdre de suc trouble, comme dans les Cancers. Parfois l'amas de très petits lobules ou celui de matières grasses renfermées dans les vésicules peuvent ressembler au suc cancéreux; mais en poussant plus loin l'examen , on parvient toujours à les distinguer.

Quelquefois, lorsque le tissu a le caractère fibro-colloïde , il en sort un suc jaunâtre , transparent, et comme synovial. Il n'est pas rare , et nous en indiquerons plus loin la proportion , de rencontrer plusieurs de ces tumeurs dans un sein ou dans les deux , avec un état général parfait , tandis que les tumeurs cancéreuses multiples du sein , dans le cancer, ne se rencontrent que dans les cas d'infection avancée.

Lorsque la tumeur occupe de préférence tout l'élément glandulaire, elle offre un aspect tout à fait granuleux avec le cachet propre au tissu glandulaire en général. La teinte varie alors du blanc jaunâtre au jaune rosé et peut aller jusqu'au violet s'il y a une forte hypérémie; quelques lobules présentent une teinte jaunâtre , terne ou jaune d'ambre, ce qui tient toujours à une infiltration graisseuse , et si l'on ouvre ces lobules, on fait sortir leur contenu qui forme comme de petits vermisseaux d'un blanc jaunâtre. Il est plus rare de rencontrer dans ces lobules un contenu hémorrhagique. Lorsque la charpente fibreuse est en même temps hypertrophiée , le tissu est moins franchement grenu. Les lobules primitifs peuvent atteindre par l'hypertrophie un ou plusieurs millimètres , et l'on rechercherait vainement alors à l'examen microscopique ces petits culs-desac glandulaires que l'on aperçoit si bien dans d'autres circonstances.

Il arrive que les lobes secondaires s'hypertrophient d'une telle façon que les lobes tertiaires et terminaux sont ou inclus dans leur intérieur ou disparaissent complètement : c'est alors que la tumeur prend la forme d'un disque bombé ou lobulé. Nous avons vu une tumeur de ce genre atteindre le volume et la forme d'un cerveau d'adulte ; les intervalles entre les lobes ressemblaient aux circonvolutions ; les lobes eux-mêmes paraissaient, dans ce cas, avoir subi une transformation fibro- colloïde.

Lorsque le tissu fibro-celluleux devient le siège principal du tra-

v ail hypertrophique , ou s'accompagne , par places seulement , tju même travail dans le tissu glandulaire , îa tumeur prend aussi des dimensions assez notables, et elle montre à la coupe un tissu fibrogélatineux généralement peu vasculaire, ou elle offre une vascularité riche, mais inégale, qui ressemble, au premier aspect , à des épanchements sanguins. Cette substance est généralement infiltrée d'un suc transparent et gluant qui se trouve également dans de nombreuses lacunes dont des portions entières de ces tumeurs sont parsemées.

Les kystes qui se trouvent, dans un tiers des cas, dans l'hypertrophie partielle de la mamelle, méritent de fixer tout particulièrement notre attention. Nous les distinguons , avant tout, des kystes hydatifèrcs ; quant aux kystes séreux , nous ignorons jusqu'à quel point ils ont du rapport avec la dilatation des éléments normaux de la glande. Les kystes remplis de matière crémeuse et butyreuse que l'on voit survenir quelquefois un certain temps après l'accouchement, s'accompagnent également, d'après deux faits de ce genre que nous avons eu occasion d'observer, d'un travail hypertrophique. Tous ces kystes qui nous occupent ici peuvent se diviser en deux grandes catégories, les kystes clos et les kystes lacuneux, catégories qui correspondent de nouveau à la modification des deux principaux éléments de la mamelle, à celle du tissu glandulaire proprement dit, et à celle de son squelette fibreux.

Nous avons vu les kystes clos atteindre le volume d'une noix , d'un œuf de dinde et au delà, et c'est dans ces circonstances, qu'entourés d'une portion hypertrophiée de la mamelle, ils ont produit une distension de la peau qui les recouvrait , avec injection vasculaire assez vive et rétraction apparente du mamelon , caractères qui, dans un cas, ont simulé ceux de l'encéphaloïde ; la dissection de la pièce nous a montré plus tard que le mamelon était parfaitement sain , simplement caché et enfoncé au milieu des parties saillantes. On est quelquefois assez heureux pour pouvoir reconnaître l'épithélium d*e la glande mammaire sur la paroi interne de ces kystes ; d'autres fois ces cellules sont fortement altérées par imbibition et par diffusion. Le contenu des kystes est tantôt transparent et gluant, tirant un peu sur le jaune, tantôt d'un rouge brun tirant sur le chocolat, ce qui tient à des épanchements sanguins. Plus rarement, lorsque l'hypertrophie s'est formée à l'époque de la lactation, les lobes sont infiltrés d'une matière crémeuse, dans laquelle le microscope et l'analyse chimique démontrent la présence des élé-

ments du lait ; nous avons de plus observé des kystes plus petits, variant entre le volume d'une lentille et d'un haricot, qui présentaient encore l'aspect Iobulé et dont l'intérieur était rempli par une matière but}'reuse. Parmi les matières grasses qui se rencontrent dans ces divers kystes, il faut mentionner avant tout la cholestérine. Les kystes clos peuvent être simples ou multilocul aires ; la poche principale conduit alors dans de petites poches secondaires. Les kystes lacuneux sont ordinairement multiples , beaucoup plus petits que ceux que nous venons de décrire , variant entre le volume d'une lentille et celui d'une petite noisette , et se trouvent limités par la charpente fibreuse de la glande, ce qui fait que souvent ces interstices naturels se trouvent également élargis , et font communiquer ces lacunes entre elles; le liquide qui les remplit est jaunâtre et gluant, quelquefois plutôt brun et poisseux. Nous avons observé une fois une dernière variété de kystes : c'était une véritable condensation du tissu h'bro-celluleux qui , à l'état normal , sépare les lobules ; il formait des espaces clos dans lesquels on pouvait reconnaître des lobes de tissu glandulaire hypertrophié et très vasculaire tenant par des filaments à la surface interne de cette paroi kystoïde.

Examen microscopique. — Nous avons vu si souvent méconnaître la nature de ces tumeurs, qu'il est essentiel d'apprécier les différences qui , à l'examen microscopique , peuvent à peu près constamment faire distinguer ces sortes de tumeurs des tumeurs de nature cancéreuse. On y constate fréquemment, avec de faibles grossissements, de 20 à 40 diamètres, la présence des éléments primitifs du tissu glandulaire, les culs-de-sac terminaux ou isolés, ou réunis par groupes de 2 ou 3 , quelquefois en forme de grappe ou de feuille de chêne. Leur forme est généralement arrondie et ovoïde , quelquefois pointue en forme de lancette , d'autres fois légèrement échancrée au fond ; nous avons vu leur largeur varier, en moyenne, entre l/5cetl/12e de millimètre. Pour l'ordinaire, la membrane anhyste qui délimite extérieurement ces lobules primitifs n'est visible que par ses contours parfaitement nets ; nous lui avons vu subir deux sortes d'altération , dont l'une était constituée par un épaississement considérable qui lui donnait une épaisseur deOuim,01 et au delà , sans que le microscope y fît découvrir aucune structure particulière. L'autre modification est un épaississement fibreux de cette paroi; on voit alors, au milieu de la substance anhyste, un certain nombre de fibres longitudinales , s'épanouissant en éventail

ou convergeant vers la pointe du lobule, ou s'entrecroisant en divers sens.

La portion de beaucoup la plus essentielle de ces tumeurs est l'épithélium qui revêt la surface interne de ces lobules et que l'on rencontre quelquefois en quantité considérable sans qu'il soit impossible de voir les lobules primitifs eux-mêmes. C'est un épithélium ordinairement arrondi; nous l'avons cependant vu une fois cunéiforme et cylindrique. Ordinairement les cellules complètes ont un diamètre de 0ram,01 à 0mtn,012, atteignant exceptionnellement 0mtn,015 ; elles sont munies d'un noyau rond ou ovoïde variant entre 0mm,005 et 0mm,0075;on rencontre un grand nombre de ces noyaux sans enveloppe. Dans leur intérieur ils renferment un ou deux nucléoles tout à fait punctiformes de 0mm,0012 à 0«1[U,0015. Il est fréquent de voir ces cellules infiltrées de granules graisseux qui masquent le noyau et distendent les parois en leur donnant une largeur qui va jusqu'à 0uim,02. L'amas de ces globules devenus granuleux donne aux lobules la teinte jaune terne que nous avons mentionnée plus haut ; on y trouve alors en même temps des cristaux assez nombreux de cholestérine. On peut observer tous les degrés intermédiaires entre une simple expansion membraneuse d' épithélium dans l'intérieur des lobules et un amas si considérable que les lobes en sont complètement remplis et distendus. D'autres fois, au contraire, l'épaississement fibreux de la paroi lobulaire devient tel, que l'épithélium disparaît à peu près.

Les éléments fibreux ou fibro-gélatineux de l'hypertrophie delà charpente fibreuse de la glande, sont quelquefois concentriques autour des lobes et lobules ; d'autres fois elle a fait disparaître ceux-ci en majorité, et l'on reconnaît alors un feutrage de fibres entremêlées d'éléments fibro-plastiques et de cellules adipeuses. Le tissu fibro-gélatineux montre une prédominance marquée des éléments fibro-plastiques et d'un tissu anhyste demi-transparent.

Le contenu des kystes, enfin, montre à l'examen microscopique ou des épithéliums altérés, ou des globules sanguins blancs et rouges, tantôt déformés, tantôt infiltrés de granules. Les paillettes brillantes que l'on y aperçoit à l'œil nu sont formées par les cristaux mentionnés de cholestérine.

§ II. Pathologie de l'hypertrophie partielle de la mamelle.

A. Symptômes. — Le début de cette maladie est ordinairement

latent, et les malades ne s'aperçoivent le plus souvent que d'une manière tout à fait accidentelle qu'elles portent une petite tumeur clans le sein , qui présente alors tout au plus le volume d'une noisette ou d'une amande, et offre un grand degré de mobilité. Cependant, tout en étant roulante sous le doigt , cette tumeur est attenante à la glande et l'on ne peut lui faire subir qu'un léger déplacement. Elle est située à la circonférence de la glande. Il n'est pas rare d'en constater de bonne heure plusieurs dans l'un ou les deux seins. Ce fait s'est présenté dans l/5e de nos observations. Q.uoique les malades soient ordinairement impressionnées d'une manière fâcheuse de la découverte de cette tumeur, leur santé reste bonne; la grosseur ne s'accroît que très lentement , à l'exception des cas où il se forme de bonne heure des kystes dans son intérieur. Tout en atteignant successivement un volume plus considérable , celui d'une noix , d'un œuf de poule et au delà , la tumeur reste mobile et ne contracte des adhérences ni avec les téguments , ni avec les parties musculaires profondes. Au toucher, elle offre à travers la peau, une surface irrégulière, grenue, comme nodulée ; elle donne quelquefois au toucher une sensation semblable à celle qu'on éprouverait en maniant un paquet de grains de riz. Le palper démontre de plus une consistance élastique assez dure , mais ne donnant ni la sensation de la rigidité du squirrhe , ni celle de la mollesse presque fluctuante de l'encéphaloïde. Lors même que des kystes se développent de bonne heure et entraînent la déformation du sein , un examen attentif peut, le plus souvent cependant , fixer le diagnostic. L'absence de glandes lymphatiques engorgées tout autour du sein malade, le bon état général, la sensation d'une fluctuation assez manifeste autour de laquelle le toucher reconnaît une substance plus consistante, finement grenue etlobulée, l'absence d'adhérences avec les parties sous-jacentes \ et , au besoin , le résultat d'une ponction exploratrice , fourniront des renseignements fort utiles. Toutefois nous convenons que des cas peuvent se présenter , dans lesquels le diagnostic précis avant l'opération n'est pas possible ; cependant tout doute peut être levé par l'examen anatomique et microscopique attentif, une fois que l'opération a été pratiquée , et le point le plus essentiel , la fixation du pronostic , peut alors se faire d'une manière à peu près certaine. Nous avons dit plus haut que ces tumeurs paraissaient généralement périphériques ; il faut que nous précisions ce point qui n'est pas sans importance pour le diagnostic. Nous avons noté avec exactitude la position de ces tumeurs chez

25 de nos malades ; sur ce nombre , 18 fois la position était tout à fait à la circonférence , tandis que 7 fois elle était plus étendue. Parmi les positions périphériques , celle en haut et en dehors est la plus fréquente, nous l'avons notée 7 fois ; 2 fois sur le côté inférieur et externe , 4 fois à la partie latérale et interne, et 5 fois sur plusieurs points à la fois de la circonférence , dont 2 fois dans un seul et 3 fois dans les deux seins. Dans les 7 autres cas où la tumeur , plus volumineuse , se rapprochait davantage du milieu de la glande , nous avons pu constater, soit avant , soit surtout après l'opération , l'existence de kystes plus ou moins volumineux et de plus l'aplatissement atrophique de la mamelle à côté ou derrière la portion notablement hypertrophiée de la glande. Parmi les tumeurs solides de ce genre, nous avons surtout rencontré un volume considérable , après une longue durée de la maladie et lorsque le tissu tibrillaire avait notablement participé au travail morbide. L'hypertrophie lobuleuse donne aussi lieu, ainsi que la transformation fibrogélatineuse, à des tumeurs de dimensions notables. C'est ainsi que nous avons vu ces tumeurs atteindre le volume d'une tête de fœtus et au delà, et le poids de 2, de 4 et de 6 livres, sans qu'il existât des kystes volumineux. La grande distension des parties tégumentaires produite alors par ces tumeurs volumineuses, peut y provoquer des adhérences , de la rougeur, et même un travail ulcéreux. Cependant la longue durée du mal, comme affection purement locale, le retentissement nul ou insignifiant sur les parties environnantes du système lymphatique, l'absence d'adhérences au muscle grand pectoral, éclai» reront le chirurgien avant l'opération ; et s'il lui était resté des doutes , l'examen attentif des parties enlevées démontrera la nature non cancéreuse de la tumeur.

La forme du sein offre les caractères les plus importants à connaître. Voici les renseignements précis que nos observations nous fournissent à cet égard. Notée avec détail dans 25 cas, elle a été trouvée 18 fois normale , à part une légère saillie ou un aspect un peu bombé à l'endroit où siégeait une tumeur qui commençait à être volumineuse ; le mamelon était intact pour la coloration , la forme et l'absence d'adhérences. Nous avons 7 fois trouvé le sein malade beaucoup plus volumineux que celui de l'autre côté, dont 3 fois, par suite de kystes volumineux qui en avaient fait bomber le milieu d'une manière lisse et uniforme ; les veines cutanées étaient également plus développées dans ce cas ; chez une seule de ces malades , le mamelon était rétracté, Une fois le sein était très volumineux

et uniformément bombé sans qu'il existât des kystes , mais aussi sans altération du mamelon et de la peau ambiante. Deux fois la peau de la surface était rougie , dans un des cas elle était adhérente à la surface de la tumeur; mais chez les deux malades, le mal avait mis 12 ans avant d'atteindre des dimensions considérables qui n'avaient pas empêché l'état général de rester fort bon , et les glandes lymphatiques voisines de conserver leur état à peu près parfait d'intégrité. Dans une seule de nos 25 observations , nous trouvons le sein légèrement ulcéré , mais cet ulcère ne présentait aucun des caractères de ceux que nous observons dans le cancer de la mamelle. 11 s'agissait d'une tumeur qui pesait près de 6 livres et qui, en s'étendant, avait fait disparaître par usure la peau qui la recouvrait ; ce n'était que tout à fait superficiellement qu'elle était recouverte d'une couche mince de matière purulente ; l'état général était resté bon , aucun ganglion ne s'était engorgé , et l'opération , pratiquée il y a 15 mois, n'a pas été suivie, jusqu'à présent, de récidive, ni d'une détérioration de l'ensemble de la santé. En tenant compte de ces détails, il est impossible de ne pas reconnaître une grande différence avec la déformation et les autres caractères locaux que présente le sein lorsqu'il est le siège d'une tumeur cancéreuse.

Nous ne trouvons pas de différences moins tranchées lorsque nous analysons ce que nos observations nous apprennent sur les douleurs dans l'hypertrophie partielle de la mamelle. Notées avec soin chez 21 malades, elles ont été à peu près nulles pendant toute la durée de la maladie dans 8 cas ; elles se sont bornées à une légère sensation de gêne ou de pesanteur, après des excès de fatigue ou de travail. Chez 6 malades, les douleurs étaient à peu près nulles dans l'intervalle des époques , mais à l'approche et pendant la durée de celles-ci , ces femmes éprouvaient clans le sein malade un sentiment de plénitude, de tension , allant même jusqu'à une gêne parfois douloureuse et s'irradiant volontiers du côté du bras correspondant. Deux malades éprouvaient de temps en temps des douleurs lancinantes , et chez l'une d'elles les élancements étaient vifs et fréquents pendant quelque temps , puis ils ont cessé tout à fait. Chez 2 autres, il y avait de temps en temps des douleurs vives, d'autres fois une sensation vague de malaise , habituellement un sentiment de plénitude et de tension aux époques menstruelles , et de loin en loin un engourdissement pénible dans le bras du côté malade ; mais toutes ces diverses sensations cessaient souvent pcn-

dant plusieurs semaines. Dans 3 cas , ces douleurs, après avoir été rares et peu notables, devinrent vives et continues, ce qui chez une de ces femmes tenait au développement rapide d'un kyste volumineux , tandis que chez les 2 autres , les douleurs , nulles pendant onze ans, ne s'étaient développées avec intensité que pendant la dernière année qui avait précédé l'opération. L'examen anatomique des pièces démontra dans l'un un travail phlegmasique de toute la superficie , et dans l'autre de nombreux nerfs hypertrophiés se rendant aux lobes de la tumeur. Chez l'une et l'autre de ces femmes, l'opération a été suivie d'un succès durable, et, malgré les souffrances, la santé générale ne s'était jamais dérangée.

Si la participation du système lymphatique est généralement nulle ou peu considérable dans la maladie qui nous occupe ici, il est bon cependant de noter que 3 fois sur nos 30 observations nous avons trouvé un petit ganglion engorgé dans l'aisselle ; mais la tumeur du sein ayant été extirpée, il a disparu spontanément. Une fois de plus, nous avons observé une inflammation superficielle des vaisseaux lymphatiques de la région mammaire et axillaire du côté du sein malade, irritation que nous avons fait disparaître promptement par des émissions sanguines , des bains , et l'emploi intérieur et externe des iodures.

Nous avons enfin à signaler d'une manière nette et précise le fait déjà mentionné plusieurs fois en passant : c'est l'absence constante de tous les signes de l'infection cancéreuse. Ainsi , absence de l'altération du teint , des forces et de l'embonpoint , absence de tumeurs cancéreuses superficielles ou internes , absence enfin de ce dépérissement caractéristique de l'intoxication carcinomateuse. Voilà donc des preuves suffisantes de la nature bénigne et purement locale de ce genre de tumeurs. Ce fait n'est nullement infirmé par les récidives que l'on observe quelquefois , car la plupart du temps elles ne tiennent qu'à la continuation de la maladie première , et cèdent ordinairement à l'ablation complète, si toutefois leur extirpation devient nécessaire.

B. Marche et durée. — Nous faisons avant tout observer que, fort heureusement, nous ne pouvons pas donner ici de détails précis sur la durée totale de cette maladie , vu que ce n'est que très exceptionnellement que les malades en meurent. Lorsqu'on opère, le mal ne revient ordinairement pas, et si, exceptionnellement, il y a récidive, une seconde et rarement une troisième opération amènent une guérison complète; si enfin la tumeur n'est pas étendue et ne ren-

ferme point de kystes, elle peut persister pendant toute la vie sans de graves inconvénients. Nous ne pouvons , par conséquent, indiquer ici que la durée que la maladie avait présentée jusqu'au moment et pendant le temps que les malades sont venues réclamer les secours de l'art; mais, sous ce rapport même, nous trouvons encore une marche bien plus lente que dans le cancer du sein. Les deux tiers de nos malades n'ont recherché des soins qu'au bout de plus de deux ans de durée , et , d'après la marche de maladie , il est même très probable que la première origine de ces engorgements devait remonter bien plus haut encore. Toutes les malades qui ont été opérées dans un laps de temps qui n'a pas dépassé un an portaient des kystes au milieu des tissus hypertrophiés , et la simple accumulation de liquides rendait compte , comme partout ailleurs , de l'augmentation plus rapide de la tumeur. Lorsque cette complication n'existe pas , il est fréquent de voir le mal persister pendant 4,5,6 et 10 ans , sans qu'il augmente beaucoup , et parmi les nombreuses tumeurs que nous avons vu extirper n'ayant encore que le volume d'une amande ou d'une noix , nous avons la conviction qu'on aurait pu en laisser un bon nombre pendant longtemps encore sans y toucher avec le bistouri, à en juger par ce que nous avons observé dans les cas non opérés.

Voici , du reste, le tableau de la durée allant , pour la plupart de ces femmes, jusqu'au moment de l'opération :

De 6 mois à 1 an 6

De 1 à 2 ans 2

De 2 à 3 3

De 3 à 4 »

De 4 à 5 ; 2

De 5 à 6 2

De6à7 1

De 7 à 8 3

De 8 à 10 »

De I 0 à 1 2 3

De 1 2 à 1 3 \

Total 23

Le résultat de l'opération que l'on pratique trop légèrement , à notre avis, lorsqu'il s'agit de tumeurs petites et concrètes, est bien autrement favorable que pour celle du cancer du sein. Parmi nos malades, quatre seulement n'avaient point été opérées , dont deux

vivent encore et portent leur mal depuis longtemps sans que leur santé générale ait souffert j et nous aurions pu augmenter ce chiffre notablement si nous avions voulu nous fier au souvenir de notre pratique ; mais nous avons préféré laisser de côté tous les cas sur lesquels nous n'avions pas de notes écrites. Douze fois nous avons trouvé une hypertrophie partielle de la mamelle comme mal accidentel chez les femmes qui avaient succombé au cancer : l'une, à une affection cancéreuse du mésentère , et l'autre à un cancer du sein ; et , malgré cette coïncidence , nous n'avons pas trouvé un atome de matière cancéreuse dans ces tumeurs hypertrophiques. Parmi les 24 femmes opérées, deux seulement ont succombé aux suites immédiates , l'une à une pneumonie, l'autre à un érysipèle. Une seule opération a été pratiquée pour récidive. Celle-ci peut, du reste, avoir lieu plus souvent d'après les renseignements que nous avons recueillis auprès de notre ami M. Broca, qui a suivi un certain nombre de ces malades et les a généralement fort judicieusement observées, tant sous le rapport clinique que pour la détermination de la nature des parties enlevées par l'opération. Il a vu qu'une seconde opération amenait alors ordinairement une guérison complète. On comprend , du reste, très bien que, lorsqu'on a enlevé un lobe hypertrophié de la glande, un autre lobe puisse s'hypertrophier quelques années plus tard ; mais ce que l'on n'a jamais observé , et c'est là le point capital, ce sont des récidives accompagnées d'engorgements glandulaires et des signes d'infection.

En thèse générale , la marche de ces affections est donc lente et bénigne , et lors même que par moments elle paraît devenir plus rapide, on parvient le plus souvent à la ralentir de nouveau par l'usage des fondants et des antiphlogistiques , à moins qu'il ne se soit formé des kystes dont le contenu, on le sait, ne se résorbe pas. Il arrive quelquefois, après une longue durée de 10 et de 12 ans, que la tumeur s'enflamme, que les téguments se prennent , et qu'alors il faut enlever la tumeur pour que le mal local n'altère pas la santé par les souffrances dues à l'ulcération et à d'autres accidents ; mais ici encore l'observateur attentif trouvera bien des caractères qui le garantiront contre une erreur de diagnostic.

C. Causes. — La dernière cause de l'hypertrophie partielle du sein nous est inconnue, et nous ne discuterons que la valeur de celles auxquelles on a attribué une certaine importance, en réalité restreinte et douteuse.

1° Age. Nous l'avons noté chez 27 femmes, et nous sommes

frappé des différences bien notables qui existent à cet égard avec le cancer du sein. Nous avons vu que celui-ci était rare avant lage de 30 ans, tandis que l'hypertrophie partielle de la mamelle se rencontre aussi bien chez les jeunes femmes, et même chez des jeunes personnes au-dessous de 1 âge de 20 ans, que plus tard; mais on est allé évidemment trop loin en envisageant cette maladie comme propre aux jeunes femmes et à l'âge moyen de la vie. Voici quelques proportions tirées du tableau que nous allons communiquer : Un tiers des femmes avait moins de 30 ans, et de ce nombre il s'en trouvait 4 qui n'avaient pas 25 ans. Un autre tiers avait de 30 à 40 ans , et un dernier tiers de 40 à 55 ; mais en tout les 6y7es n'avaient pas dépassé 45 ans , et plus de la moitié était au-dessous de 35 ans. L'âge moyen , que nous avons trouvé de près de 50 ans pour le cancer de la mamelle, n'a été , pour l'hypertrophie de la mamelle , qu'un peu au-dessus de 36 ans (36 et 4/9es). Voici , du reste , le tableau :

De 15 à 20 ans I

De 20 à 25 3

De 25 à 30 5

De 30 à 35 5

De 35 à 40 i

De 40 à 45 5

De 45 à 50 2

De 50 à 55. . . 2

Total 27

2° Etal des fonctions sexuelles. Sir A. Cooper, qui a décrit l'affection qui nous occupe ici sous le nom de tumeur mammaire chronique, a prétendu que cette maladie affectait de préférence des personnes mal réglées ou des jeunes femmes stériles. Cependant un examen attentif de tout ce qui a rapport à ce point de la question nous a démontré qu'il y a là une étrange exagération. Les femmes soumises à notre observation étaient généralement bien réglées , et les variétés de la menstruation observées sur elles ne différaient en rien des variétés physiologiques de cette fonction. Quant à la stérilité, nous l'avons rencontrée dans une plus forte proportion. Sur 11 femmes qui avaient passé l'âge de 30 ans, et qui étaient mariées depuis assez longtemps pour avoir pu devenir mères plusieurs fois, nous avons trouvé 5 femmes stériles et 6 qui avaient eu de 2 à 6 enfants.

3° Santé antérieure. Rien dans les antécédents des femmes soumises à notre observation ne nous paraissait offrir une liaison de causalité avec leur affection mammaire. Absence d'influence scrofuleuse, syphilitique, tuberculeuse, absence, en un mot, de toute cause pathologique prédisposante.

4° Violence externe. Nous avons vu plus haut que les preuves nous manquaient pour attribuer à un coup la production d'un cancer du sein , quoique , au fait , il fût assez naturel de penser que chez une personne prédisposée , un coup porté sur le sein pût devenir une cause occasionnelle de développement d'un cancer; mais entre les causes possibles et les faits démontrés, il y a une différence énorme. Pour l'étiologie de l'engorgement partiel de la mamelle, nous devons admettre les violences extérieures comme une cause réelle , car six fois nous avons pu suivre toute la filiation des phénomènes entre la violence externe et la tumeur ; celle - ci a apparu à l'endroit même où le coup avait été porté, et cela au bout de quelques mois seulement pendant lesquels il y avait eu d'abord gonflement , avec ou sans ecchymose de la région contuse, suivi de douleurs et de dureté qui peu à peu avaient diminué , mais pour faire place bientôt après à la grosseur. Voilà à quoi se résument toutes nos connaissances sur l'étiologie de cette maladie.

D. Pronostic. — Il est généralement aussi bon dans l'hypertrophie du sein qu'il est peu favorable lorsqu'il s'agit d'un vrai cancer.

Tout ce que nous avons dit sur la marche et la durée s'applique au pronostic. Lorsqu'une tumeur, petite et concrète, croît très lentement ou reste stationnaire , et qu'elle ne donne lieu à des malaises qu'aux époques menstruelles, le pronostic est très favorable. Il l'est un peu moins lorsque la tumeur prend des dimensions considérables et fait souffrir les malades, car alors l'opération devient nécessaire, et l'on sait que toute opération chirurgicale peut avoir des conséquences fâcheuses. D'un autre côté cependant, celle de l'hypertrophie partielle offre des chances bien autrement bonnes que celles du cancer; de plus, on a la certitude d'avoir guéri radicalement la malade , ou de ne l'exposer qu'à une récidive aussi peu dangereuse que la maladie première. Quant à l'inquiétude que donnent , en général, les tumeurs du sein aux femmes qui les portent, on parvient à peu près toujours à les rassurer lorsqu'on insiste avec conviction sur la bénignité de la maladie ; en outre , la santé de ces femmes étant meilleure que chez celles qui sont atteintes de cancers , elles sont, par cela même, moins portées à s'alarmer. Il est enfin un fait

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sur lequel nous ne saurions trop insister, c'est la non dégénération de ces tumeurs. Non seulement nous n'avons rien observé qui fût en faveur de cette hypothèse , mais nous avons même vu des tumeurs hypertrophiques chez des femmes cancéreuses ne pas renfermer un atome de substance carcinomateuse. Du reste, la dégénération des tumeurs du sein est d'abord un fait à prouver avant qu'on ait besoin de le discuter, et nous partageons complètement, sous ce rapport, la conviction si nettement formulée par M. Cruveilhier sur la non-dégénération des tumeurs primitivement non cancéreuses , au moins dans l'immense majorité des cas.

E. Diagnostic— La principale distinction à faire par rapport aux tumeurs du sein est celle de savoir si l'on a affaire à une affection hypertrophique ou à un cancer. Les détails dans lesquels nous venons d'entrer sur l'anatomie et la pathologie de ces deux maladies nous dispensent de revenir de nouveau avec détail sur les principaux caractères distinctifs ; aussi n'en donnerons-nous qu'un résumé fort succinct. 1° L'âge est différent , l'hypertrophie atteint bien plus fréquemment de jeunes femmes que le cancer, quoique l'âge climatérique n'en soit pas exempt. 2° Le développement de ces tumeurs bénignes est très lent et indolore ; elles sont situées , le plus souvent, à la circonférence du sein ; elles sont mobiles et roulantes sous le doigt, et ne contractent guère des adhérences avec les parties ambiantes. 3° Lors même que la tumeur existe depuis plusieurs années, elle n'infecte point les glandes lymphatiques voisines , et ne fait point rétracter le mamelon ; elle ne donne point lieu à ces douleurs vives , et de plus en plus fréquentes , qui font le tourment des pauvres femmes atteintes de cancer, et c'est de préférence aux époques menstruelles que de la gêne , de la tension , et parfois même des douleurs, se montrent dans le sein malade. 4° La multiplicité de ces douleurs est, lorsqu'elle existe, une raison de plus pour croire à leur bénignité , car les tumeurs cancéreuses ne deviennent multiples que dans la période ultime de l'infection avancée. 5° L'état général de la santé reste intact lorsqu'il ne s'agit que de l'engorgement partiel de la mamelle, et lors même qu'il a atteint des dimensions considérables , et qu'il renferme même des kystes dans sa substance , ces femmes n'éprouvent guère de changements notables dans leur teint , leurs forces et leur embonpoint. 6° Si le diagnostic est facile , la plupart du temps , lorsqu'il s'agit d'une hypertrophie simple , il peut offrir des difficultés plus grandes lorsqu'il y a des kystes , car la tumeur croît alors plus rapidement, devient plus volumineuse, elle

bombe et déforme la mamelle ; mais alors, en examinant attentivement, on aura, outre tous les autres caractères que nous venons d'indiquer, des renseignements assez précis par le palper. En le pratiquant avec beaucoup de soin et d'une manière variée, on peut parvenir à sentir une fluctuation profonde, bien différente de celle plus superficielle et plus diffuse qu'offre quelquefois, d'une manière trompeuse, le tissu encéphaloïde. Au besoin une ponction exploratrice éclairera le chirurgien ; de plus on trouvera, autour de cette portion fluctuante de la tumeur, un engorgement lobulé ou granuleux , d'une bonne consistance élastique , mobile sur le muscle pectoral , qui indiquera que l'on a affaire à un engorgement hypertrophique. Nous savons bien que les kystes peuvent se rencontrer aussi dans le cancer du sein ; mais alors le tissu qui* entoure ces kystes offre de tout autres caractères que ceux que nous venons d'indiquer. Au fait, une erreur de diagnostic , dans ces cas, ne serait pas même très préjudiciable , car l'extirpation est ordinairement alors nécessaire, et l'examen des pièces convenablement fait ne laissera point subsister de doutes. 7" L'examen anatomique fait après l'opération indiquera l'absence de suc cancéreux ; la structure grenue et lobulée , la délimitation de ces tumeurs de tous les tissus adipeux, fibrillaire et musculaire qui les entourent , et le microscope mettront hors de toute contestation la nature non cancéreuse de ces produits anormaux, en démontrant, d'un côté, l'absence de la cellule caractéristique, et, d'un autre côté, la présence des lobules microscopiques de la glande et de son épithélium spécial.

§ III. Traitement de l'hypertrophie partielle de la mamelle.

Il faut avant tout établir ici une différence entre le traitement des petites tumeurs solides et de celles qui ont un grand volume avec ou sans formation de kystes ; car pour les premières , le traitement médical offre certainement des ressources , tandis que pour les autres, c'est plutôt dans la chirurgie qu'il faut en chercher la guérison radicale. Disons avant tout qu'ici le traitement n'est nullement borné au secours palliatif seulement, mais que l'on peut obtenir ou un état stationnaire avec innocuité parfaite de la tumeur, ou la guérison complète.

Lorsqu'une ou plusieurs tumeurs d'un petit volume , mobiles et roulantes sous le doigt , solides et grenues à la surface , existent depuis peu de temps, et qu'elles ne donnent lieu ni aux douleurs, ni aux divers malaises signalés plus haut , c'est dans un traitement

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fondant que l'on trouve la principale indication à remplir. Les préparations iodurées sont ici au premier rang. On prescrira à l'intérieur l'iodure de potassium à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes par 24 heures , dans une infusion de houblon , ou simplement dissous dans de l'eau distillée. Après avoir donné 30 grammes environ de cette substance, on cesse son usage pendant quelque temps pour le reprendre ensuite , ou pour l'alterner avec le sirop d'iodure de fer ; s'il existe quelque disposition chlorotique ou scrofuleuse , on donne ce sirop à la dose de 2 à 4 cuillerées à bouche par jour. L'usage intérieur des mercuriaux comme fondants a l'inconvénient d'amener trop facilement la salivation lorsqu'on les continue pendant longtemps. A l'extérieur, on met en même temps en usage des frictions résolutives. Nous prescrivons ordinairement dans ces circonstances l'iodure de plomb ou l'iodure de potassium à la dose de 4 grammes incorporés dans 30 grammes d'axonge, et le tout divisé en 8 , 12 ou 16 paquets ; la malade se frictionne avec un de ces paquets matin et soir, sur la région de la tumeur. L'iodure de plomb est surtout préférable pour les jeunes femmes qui ont la peau fine et délicate et très irritable. Si l'on n'obtient pas le succès voulu par ces frictions , on peut les remplacer par la pommade mercurielle, soit l'onguent napolitain, soit la pommade de deuto-iodure de mercure, dont nous prescrivons 30 centigrammes pour 30 grammes d'axonge. Cette pommade irrite assez fortement la peau, et y produit une espèce d'érythème qui se termine ordinairement par desquamation. Pendant que la peau est irritée on interrompt , pour reprendre les mêmes onctions lorsque la peau est revenue à l'état normal. En y mettant les précautions nécessaires , on continue ce traitement fondant pendant plusieurs mois ; en même temps il faut tenir le sein malade chaudement, et le recouvrir de flanelle ou d'une peau de cygne. C'est dans les tumeurs de ce genre que la compression, tant vantée par M. Récamier, peut réellement être d'un grand secours. Nous avons indiqué plus haut son mode d'application ; nous ajouterons seulement ici qu'en pareille circonstance il faut toujours bien choisir les cas, et surtout observer les premiers effets de la compression, et ne la continuer que lorsque l'on a acquis la conviction qu'elle n'irrite pas la tumeur et la peau qui la recouvre.

Nous aurions pu passer en revue un grand nombre de médicaments réputés fondants et résolutifs ; mais le peu de confiance que nous leur accordons pour la maladie qui nous occupe dans ce moment fait que nous préférons les passer sous silence , et n'insister que sur

les moyens réellement utiles. Les émissions sanguines sont de ceux dont on peut tirer un fort bon parti lorsqu'on les emploie convenablement. Leur usage nous a toujours paru inutile lorsqu'il s'agissait d'une petite tumeur indolente et non entourée de tissus enflammés , indurés ou douloureux à la pression ; nous en avons au contraire vu de très bons résultats lorsqu'un engorgement mammaire était consécutif aune violence externe, et qu'un travail phlegmasique chronique est devenu le point de départ de l'engorgement hypertrophique. Des sangsues au nombre de 12 à 15, plusieurs fois appliquées, à la distance de 8 à 15 jours, sont encore le meilleur mode de déplétion dans ces cas. Il y a encore une autre indication très positive pour la saignée Jocale : c'est l'augmentation de la douleur et de la tension, et une exacerbation de tous les symptômes locaux en général, au milieu d'une marche ailleurs lente et bénigne ; c'est dans ces circonstances aussi que nous avons vu les vaisseaux lymphatiques s'irriter et donner lieu même à quelques petits engorgements glandulaires dans l'aisselle , véritable lymphangite thoracico-axillaire. Ces applications de sangsues , aidées de l'usage de bains prolongés et du traitement ioduré , nous ont rendu , dans ces cas , de fort bons services en dissipant l'irritation des lymphatiques, et en ramenant le développement local de la tumeur à l'état stationnaire. Nous ne recommandons la saignée générale que lorsqu'avec une constitution forte et pléthorique, les malades présentent des congestions sanguines vers le sein malade, des douleurs à la pression, une tension pénible, un sentiment de pesanteur, et lorsquen même temps le pouls est plein et dur et la menstruation insuffisante. C'est alors que la saignée du bras doit précéder l'application des sangsues , dont on tâchera d'obtenir le plus grand effet possible en les faisant saigner dans un bain. Il va sans dire qu'il faut pousser les antiphlogistiques beaucoup plus loin encore , si un coup ou une violence externe viennent se surajouter au mal déjà existant, ou lorsqu'il existe une filiation manifeste entre une violence extérieure primitive et l'engorgement partiel de la mamelle. Nous reconnaissons donc, en somme, à la méthode antiphlogistique l'avantage d'enlever les complications phlegmasiques , et d'empêcher peutêtre , par cela même , une augmentation trop rapide de la tumeur, mais sans exercer aucune action fondante sur l'hypertrophie idiopathique , qui ne peut être combattue que par les moyens capables de diminuer la nutrition glandulaire.

Parmi les résolutifs , il en est un dont nous avons vu une fois une action assez remarquable : c'est l'emploi des douches. C'était chez une

dame de 40 ans qui n'avait plus eu d'enfants depuis plus de 12 ans, et chez laquelle, dans l'espace d'un an, Un engorgement du volume d'une petite noix s'était développé dans la mamelle droite. Un traitement de 20 douches en arrosoir à 35 degrés centigrades , de 10 à 15 minutes de durée chacune, donna une si heureuse impulsion à la résolution de l'engorgement , qu'au bout de quelques mois la tumeur avait entièrement disparu. Quatre ans plus tard une tumeur semblable apparut dans l'autre sein , où elle existe actuellement depuis six ans sans avoir donné lieu à la moindre perturbation de l'état général de la santé. Nous recommanderions donc aux praticiens qui , encouragés par ce succès, voudraient tenter l'emploi des douches, de les prescrire tièdes, de courte durée, et par un jet médiocrement fort. Un praticien très recommandable de Paris m'a dit dernièrement s'être bien trouvé dans ces circonstances de l'emploi des douches de vapeur.

Les bains tièdes adoucissants, préparés avec du son ou de la gélatine, répétés tous les jours pendant une heure et au delà, conviennent surtout dans les tumeurs de ce genre qui , aux époques menstruelles , deviennent le siège d'un travail congestif momentané; tandis que dans les tumeurs à marche tout à fait indolente , nous préférons les bains sulfureux.

Nous avons vu quelquefois des douleurs comme névralgiques , périodiques et passagères , se joindre à ces engorgements partiels. C'est alors, comme aussi dans les cas de malaises bien prononcés aux époques menstruelles, que nous associons les calmants aux fondants , en ajoutant à la potion iodurée une quantité suffisante d'extrait gommeux d'opium, ou en prescrivant 3 à 5 centigrammes d'extrait d'opium pris en pilules le soir avant le coucher. Nous associons aussi dans ces cas aux pommades iodurées 1/4 d'extrait de belladone, et nous avons cru remarquer que les sédatifs contribuaient alors puissamment à ramener ces tumeurs à l'état indolent et stationnaire.

Tout ce que nous avons dit plus haut , à l'occasion du cancer du sein, par rapport à l'hygiène, s'applique également ici. En condamnant ces malades, d'après certaines idées théoriques, à un régime débilitant, on parviendrait plutôt à fondre leur embonpoint et leurs forces qu'à diminuer ou à fondre la tumeur. Un régime doux et substantiel est le seul qui convienne. On a vu des tumeurs de ce genre se dissiper sous l'influence du mariage, de l'enfantement et de l'allaitement. Ce fait a été observé par A. Cooper. 11 n'est pas de la compétence du chirurgien de conseiller ces moyens-là ; mais lorsqu'il sera consulté

sur l'opportunité du mariage chez une personne qui porte dans le sein une de ces tumeurs hypertrophiques , il pourra à coup sûr se prononcer sur leur innocuité, et même sur la possibilité d'une action salutaire par rapport à la marche de ces tumeurs.

Un point dans l'hygiène de la femme qui, pour le traitement de ces tumeurs, mérite aussi toute l'attention, est la surveillance de l'état de la menstruation, et sa régularisation lorsqu'elle n'est pas suffisamment abondante et régulière. Chez les personnes d'une forte constitution, on pratiquera une petite saignée du pied, et l'on appliquera, à l'approche des menstrues, quelques sangsues aux parties génitales externes ou aux cuisses ; on prescrira des bains de pieds acides , avec addition de 15 à 30 grammes d'acide nitro-muriatique par bain ; on prescrira à l'intérieur le borate de soude, qui est un des emménagogues les plus doux. On donnera aussi dans ces circonstances les purgatifs drastiques qui agissent plus spécialement sur la portion inférieure de l'intestin, tels que les pilules d'aloès et de rhubarbe, ou de calomel et d'extrait composé de coloquinte. Des vapeurs chaudes et aromatiques dirigées sur les organes génitaux externes , et mis en usage principalement pendant les jours qui précèdent la menstruation , seront également utiles. Lorsqu'on a, au contraire, affaire à une constitution débile, lymphatique, on activera la menstruation par l'emploi méthodique des ferrugineux, des pilules de Vallette ou de Blaud, de la teinture alcoolique de perchlorure de fer, etc., et l'on fera boire, à l'approche des époques , une infusion de mélisse avec addition d'un peu de rue ou de sabine.

Si le traitement que nous venons d'indiquer avec détail peut avoir une utilité réelle et incontestable dans un certain nombre de cas ; s'il en existe d'autres qui, même abandonnés à eux - mêmes , sans aucune espèce de traitement, restent stationnâmes , ou ne donnent lieu qu'à des symptômes de peu de gravité : il en est d'autres , nous l'avons vu plus haut, qui, après une marche longtemps lente, s'accroissent rapidement , et donnent alors lieu à des douleurs vives ; il y en a d'autres encore qui, contenant des kystes, ont d'emblée une marche plus rapide. C'est dans ces .cas que l'opération constitue la seule ressource rationnelle , et il faut d'autant moins hésiter à y avoir recours qu'on fait alors réellement un bien très réel aux malades en les débarrassant d'une source d'inquiétudes et de douleurs , et d'une cause d'altération de la santé générale lorsque les tumeurs sont très volumineuses et altérées à leur surface. Il ne faut pas même alors reculer devant l'extirpation des tumeurs d'un vo-

lume très considérable. M. Yelpeau a eu l'obligeance de nous communiquer, il y a deux ans , une tumeur du sein qu'il avait enlevée et qui pesait près de 6 livres, dont la surface était recouverte d'une sanie purulente , et qui était composée , à l'examen microscopique , d'une hypertrophie fibro-plastique énorme des lobules de la glande. Malgré la masse considérable de la portion enlevée, il en restait encore beaucoup dans la région du sein. Quinze jours plus tard , tout ce qui avait été laissé fut également extirpé, et nous avons pu constater de nouveau que la portion enlevée en dernier lieu était constituée par du tissu fibreux et fibro-plastique provenant d'une hypertrophie du tissu fibrillaire qui entourait la glande et qui était attenante à ce tissu ; il y avait enfin une partie de la glande mammaire qui n'avait subi que l'hypertrophie simple et granuleuse. M. Follin,qui avait assisté à l'opération, et qui a suivi la malade depuis lors, m'a dit encore dernièrement qu'elle était parfaitement bien guérie , et qu'il n'y avait pas eu jusqu'ici de récidive.

Nous avons vu , dans la partie pathologique de ce travail , qu'une de ces tumeurs hypertrophiques extirpée ne mettait pas toujours à l'abri de la reproduction de la maladie dans un autre point du même ou de l'autre sein. Lorsque la récidive est peu étendue et peu douloureuse, on la traitera médicalement ou on l'abandonnera à ellemême ; mais si la tumeur se trouve dans les conditions qui réclament l'opération , et si l'esprit de la malade en est fortement troublé et agité , on hésitera d'autant moins à faire une nouvelle extirpation qu'on a réellement toutes les chances d'une guérison radicale lorsqu'on ne s'est pas trompé dans le diagnostic , l'extirpation de ces tumeurs étant réellement bien moins dangereuse que celle du cancer du sein. Sur 24 opérées, nous n'en avons vu succomber que 2, tandis que la proportion était de l/6e pour le cancer de la mamelle.

Quant au mode d'opérer et à l'opportunité de la réunion immédiate, nous n'avons que peu de chose à ajouter aux détails donnés à l'occasion du cancer. Nous dirons seulement ici que tant que l'hypertrophie partielle est simple et d'un volume petit ou médiocrement grand, ces tumeurs s'énucléent généralement avec une étonnante facilité ; et une incision simple , droite ou curviligne, lorsque la tumeur est un peu volumineuse , pratiquée dans le sens de son plus grand diamètre , met ordinairement la tumeur assez complètement à nu pour que, saisie par des érignes, la dissection en soit prompte et facile. On tentera, en outre, toujours la réunion par première intention.

Si nous jetons à présent un coup d'oeil sur les diverses opinions dominantes , relativement au cancer du sein et à ses affections non cancéreuses , nous sommes frappé du vague qui règne dans les esprits sur le diagnostic différentiel et sur la composition élémentaire de ces tumeurs, pour lesquelles il est pourtant d'une si haute importance pratique d'avoir des notions justes. Nulle part, nous ne trouvons les doctrines qui régnent en France sur ce point de la science , mises en relief d'une manière plus complète que dans la discussion sur les tumeurs du sein qui a eu lieu à l'Académie de médecine de Paris en 1844 (1), et qui avait été provoquée par M. Cruveilhier , à l'occasion de sa communication sur ce qu'il appelle les corps fibreux de la mamelle.

En jetant un coup d'oeil sur cette discussion , nous trouvons d'abord que M. Ouveilhier a pris pour point de départ un fait clinique qui est exact , savoir la fréquence de tumeurs non cancéreuses dans la mamelle confondues avec le cancer; mais il se fait évidemment illusion, en regardant ces tumeurs comme fibreuses et comme identiques aux corps fibreux de la matrice. La dureté pierreuse qu'il signale n'existe pas. De plus, tout ce que nous venons de dire sur la structure anatomique de l'hypertrophie partielle la différencie de la manière la moins équivoque des tumeurs fibreuses de l'utérus. La nature parasitique de ces productions, la prétendue absence d'artères dans leur intérieur, leur vie réduite, d'après l'auteur, à sa plus simple expression, sont autant^ d'assertions à l'appui desquelles M. Cruveilhier n'a point apporté de preuves. A. Cooper était bien plus près de la vérité en insistant d'un côté sur la bénignité de ces produits morbides , et en signalant d'un autre côté leur structure comme offrant beaucoup de ressemblance avec celle de la mamelle ; seulement il est fâcheux qu'il n'ait pas reconnu leur parfaite identité. L'illustre chirurgien anglais a été trop exclusif également en regardant ces affections comme propres aux jeunes femmes mal réglées on stériles. Nous avons vu plus haut qu'il n'était pas rare de rencontrer l'hypertrophie partielle de la mamelle après l'âge de trentecinq ans, et que la menstruation n'avait point été irrégulière chez la plupart des femmes atteintes de ces tumeurs soumises à notre observation. A. Cooper n'a pas compris enfin la liaison qui existe entre ces tumeurs et certaines formations kysteuses dans la mamelle.

(l) bulletins de l'Académie nationale de médecine, Paris, 1843-44, t. IX.

HYPERTROPHIE PAUTIELEE DE LA GLANDE MAMMAiKE. 391

M. Velpeau soutenait, à l'époque de cette discussion, l'opinion que ces tumeurs étaient de nature fibrineuse, consécutives à un épanchement sanguin. Cette opinion n'est en aucune façon démontrée ; car, non seulement on n'a jamais signalé le moindre passage entre un caillot sanguin et une tumeur du genre de celles qui nous occupent ici , mais même la structure glandulaire de ces productions morbides est tellement identique avec celle de la mamelle, qu'en admettant l'origine fibrineuse on arriverait nécessairement à conclure que les épanchements sanguins pouvant se produire partout, le tissu mammaire devrait pouvoir en tirer son origine dans toutes les parties du corps , même au milieu du testicule ; d'où la possibilité qu'un individu , à la suite d'une hématocèle , portât dans son testicule un tissu identique à celui de la mamelle, nouvelle et curieuse espèce d'androgynie. M. Velpeau a aujourd'hui modifié sa manière de voir sur l'origine de ces tumeurs, et il les appelle adénoïdes, c'est-à-dire ressemblant au tissu mammaire; mais nous n'approuvons pas non plus ce terme, quoiqu'il se rapproche davantage de la nature réelle de ces engorgements, car nous avons démontré leur identité de composition avec le tissu propre de la mamelle. M. Millier , de Berlin , décrit une partie des tumeurs qui nous occupent ici sous le nom de cysto-sarcoma , mais bien évidemment il n'y tient qu'un seul anneau de la chaîne qui relie entre eux les petits engorgements simplement hypertrophiques et ces tumeurs volumineuses que l'on trouve parsemées de kystes clos ou lacuneux.

Dans cette discussion de l'Académie , deux chirurgiens du plus haut mérite ont attaqué avec beaucoup de persistance l'opinion émise par M. Cruveilhier : c'étaient MM. Roux et Blandin. Ils ont soutenu la rareté de ces tumeurs bénignes , les grandes difficultés et souvent l'impossibilité de les reconnaître sur le vivant, et l'avantage de pratiquer, dans l'immense majorité des cas , l'ablation des parties malades ; en un mot , ils ont regardé l'opération comme la règle générale et l'abstention comme une rare exception. M. Blandin a surtout soutenu , dans cette occasion , la thèse que nous lui avons souvent entendu défendre dans ses leçons cliniques , savoir : que l'insuccès des opérations pratiquées dans les cas de cancer tenait à ce qu'on les opérait généralement trop tard. Malheureusement , MM. Roux et Blandin n'ont fourni d'autres preuves à l'appui de leur opinion que leur expérience, et c'est bien à celle-ci lorsqu'elle n'est pas appuyée sur des documents d'une nature irré-

prochable, que l'on est en droit d'appliquer l'épithète experientia fallax, que lui a donnée le père de la médecine des impressions, Hippocrate. Pour que ces opinions pussent réellement passer à l'état de doctrine , il aurait fallu démontrer, avant tout , que sur un nombre donné de tumeurs du sein traitées par l'opération, la durée moyenne de l'existence a été plus longue et les souffrances moins vives que dans un nombre égal de cas où l'opération n'a point été pratiquée ; car tout le monde sait que des chirurgiens fort expérimentés , et à juste titre célèbres dans la science , sont arrivés à la fin de leur carrière à rejeter presque complètement l'opération du cancer de la mamelle. M. Blandin aurait dû prouver, de plus , par une bonne statistique , que les cancers opérés de bonne heure mettaient les malades réellement à l'abri des récidives. M. Broca , qui est un des meilleurs élèves de M. Blandin, m'a dit plusieurs fois que pas un des malades opérés d'un cancer à l'Hôtel-Dieu par son illustre maître , qu'il a pu suivre pendant plusieurs années , n'a été exempt de récidive , et qu'en outre , plus d'un tiers des tumeurs extirpées comme cancéreuses ne l'étaient en réalité point. Pour pouvoir affirmer, enfin, que le diagnostic, tant anatomique que clinique de ces tumeurs du sein , soit réellement entouré de si grandes difficultés , il aurait fallu comparer et analyser avec une minutieuse exactitude un grand nombre de faits de ce genre. Or c'est justement ce qu'aucun des académiciens qui ont pris part à cette discussion n'a fait , et nous voyons , une fois de plus , par ce court exposé , combien l'absence d'une méthode rigoureuse est regrettable lorsqu'il s'agit de déterminer les points les plus fondamentaux de la science. Cette absence de méthode est bien plus fâcheuse encore , lorsque des corps savants de premier renom en donnent ainsi l'exemple dans des discussions qui ont un grand retentissement.

RÉSUMÉ

1° 11 n'y a qu'un seul cancer du sein , et ses diverses formes ne sont que le résultat de la prédominance accidentelle de ses divers éléments. Celle du tissu fibreux donne lieu au squirrhe , celle des globules à l'encéphaloïde , et entre les deux il y a tous les degrés intermédiaires. L'infiltration granuleuse discrète ou confluente forme le cancer réticulaire ou les masses phymatoïdes. Le cancer colloïde est rare dans la mamelle. La matière mélanique ne s'est rencontrée cjue 2 fois dans nos observations. La coloration xanthique a existe

4 fois. A l'exception d'un cas de colloïde, nous constatons les 3/5Ci de squirrhe, l/5e d'encéphaloïde et l/5e de formes intermédiaires.

2° Dans le squirrhe, une charpente fibreuse renferme dans ses mailles un tissu mou, d'un gris jaunâtre, infiltré de suc cancéreux; sa vascularité est fort inégale, on y rencontre souvent les granulations réticulées et le tissu phymatoïde. Lorsque, plus tard, il tend à adhérer aux tissus voisins et à ulcérer la surface, ce fait est surtout dû à son extension et ne trouve sa principale cause ni dans l'inflam mation du squirrhe ni dans son ramollissement. Le cancer croît, il se détériore par l'infiltration granuleuse et graisseuse et par des hémorrhagies internes , mais le ramollissement n'est en aucune façon une des phases de son développement.

3° Nous avons rencontré le cancer ulcéré du sein dans la moitié de nos observations. 6 fois nous avons vu les conduits galactophores oblitérés et bien conservés au milieu du squirrhe , et 1 fois de nombreuses artères oblitérées étaient transformées en cordons durs et jaunâtres.

4° Lorsque le squirrhe était infiltré de beaucoup de graisse, le suc cancéreux était plus épais et plus grumeleux ; 1 fois nous l'avons vu comme coagulé. Dans les 4 cas où nous avons signalé la xanthose , elle accompagnait également une infiltration graisseuse abondante , sans qu'il existât tout autour des épanchements sanguins.

5° Le squirrhe n'atteint guère des dimensions considérables, quelquefois cependant son volume est celui des deux poings; d'autres fois il forme des plaques larges de 10 à 15 centimètres d'étendue.

6° L'encéphaloïde forme des tumeurs plus molles, d'un jaune rosé, plus vasculaires, renfermant quelquefois des épanchements sanguins; l'infiltration granuleuse y est plus rare. Nous avons observé dans le sein une forme de cancer médullaire dont le tissu avait la consistance et l'aspect de la substance du cerveau ; nous y avons vu , de plus, des kystes remplis d'un liquide transparent ou mêlé de sang épanché. Plusieurs fois nous y avons rencontré des points suppurés , et 2 fois des concrétions ostéoïdes. Nous n'avons vu que 3 fois des lobules glandulaires primitifs comprimés et atrophiés au milieu de ce cancer. Ces tumeurs peuvent acquérir jusqu'au volume d'une tête d'adulte. Il n'est pas rare de rencontrer dans la même tumeur du tissu squirrheux, encéphaloïde et intermédiaire.

1° L'examen microscopique montre les cellules caractéristiques du cancer. On y voit , outre les cellules complètes , d'autres plus petites, et surtout des noyaux incomplètement développés. Ordinal-

rement volumineuses et bien caractérisées, ces cellules le sont moins dans les cas d'infection rapide avec altération profonde de l'économie. Les cellules varient entre 0mm,02 et 0mm,03 ; les cellules mères entre 0mm,04 et 0mm,06. Dans un colloïde, nous en avons trouvé qui avaient jusqu'à 0mm,2. Les noyaux ronds ou ovoïdes varient entre 0mm,01 et 0mm,02 ; les noyaux incomplètement formés ont de 0im»,004 à 0mm,006, et ressemblent par leur couleur terne à de grands nucléoles ; ceux-ci varient entre 0nm\0025 et 0mm,005 , et renferment quelquefois des nucléoles secondaires. Dans le tissu d'un jaune terne, les cellules et leurs noyaux sont infiltrés de granules ou de graisse confluente. Les fibres sont simples , ondulées ou fasciculaires, et mêlées de beaucoup de fibres élastiques ; les tissus musculaire et osseux sont altérés par une infiltration cancéreuse, qui use et comprime leurs éléments primitifs. L'ulcère cancéreux montre tous ces éléments , ainsi que des éléments altérés de sang et de pus, et beaucoup de vibrions.

8° Le cancer très dur empêche le développement quantitatif, tandis que le cancer très mou gêne le développement qualitatif du suc cancéreux et de ses cellules. j

9° L'infection cancéreuse de toute l'économie a existé dans les 5/7es des cas, lorsque les malades avaient succombé au terme naturel de la maladie, et non aux suites immédiates de l'opération.

10° Abstraction faite de l'extension locale, les dépôts secondaires se sont surtout effectués dans le système osseux, le foie, les glandes lymphatiques , les voies respiratoires , les muscles et la peau du voisinage du cancer. Les cancers multiples des deux seins appartiennent à l'infection tardive. Ces cancers secondaires des os sont souvent multiples. Les os le plus fréquemment atteints sont le sternum, le fémur et les côtes ; les fractures cancéreuses s'observent dans ces circonstances. Les os peuvent devenir plus fragiles ou se ramollir sans dépôts cancéreux.

11° L'infection des glandes lymphatiques de la région mammaire et axillaire appartient à l'infection précoce , celle des autres glandes à l'infection tardive. Il en est de même du foie et de la peau ; dans les nerfs et les artères, le cancer n'atteint guère que le névrilème de la membrane externe. Nous n'avons vu qu'une fois dans ces cas un véritable cancer de la veine cave.

12° Parmi les lésions non cancéreuses , nous signalerons avant tout la pleurésie par continuité, et quelquefois la péritonite chez les malades qui succombent après l'opération. L'œdème d'un des

membres tient surtout à la compression des veines par les ganglions cancéreux ; celui des deux membres supérieurs provient plutôt d'une affection de la veine cave descendante. Le corps de ces malades est ordinairement émacié , les muscles plus mous , les os plus fragiles, les organes parenchymateux petits et souvent anémiques. Le tube digestif est rarement malade ; les poumons n'étaient que 2 fois tuberculeux ; 3 fois nous avons rencontré des tumeurs fibreuses dans l'utérus, 1 fois un polype muqueux.

13° Le cancer du sein parcourt trois périodes : celle du dépôt local ; celle de l'accroissement , avec tendance à envahir les parties ambiantes ; et celle de l'infection, d'abord du système lymphatique, et ensuite de l'économie tout entière.

14° Le squirrhe débute par une petite tumeur qui, de bonne heure, perd sa mobilité et sa forme arrondie, tumeur diffuse, à surface irrégulière , qui bientôt envoie dans son voisinage des traînées indurées. La tumeur est plus volumineuse lorsque le sein est pris en totalité ; au toucher il offre une dureté rigide. Le squirrhe se généralise plus lentement que l'encéphaloïde. Celui-ci débute par une tumeur fort arrondie qui croît rapidement, sans envahir autant les tissus voisins; elle donne souvent au toucher une sensation trompeuse de fluctuation.

15° Les douleurs apparaissent de bonne heure dans le squirrhe , et deviennent de plus en plus fréquentes ; de bonne heure on aperçoit une légère altération de l'état général de la santé ; le mamelon est bientôt fixé par des adhérences , il se ride et se rétracte ; son pourtour rougit, s'érode et s'ulcère. L'ulcère cancéreux survient en moyenne au bout de 6 à 18 mois après le début , parfois plus tôt , quelquefois beaucoup plus tard ; les bords sont durs, calleux ; sa surface inégale , son fond verdâtre, quelquefois couvert de bonnes granulations. Lorsque l'encéphaloïde s'ulcère, il se forme un champignon cancéreux. Nous n'avons rien observé jusqu'à présent qui parlât en faveur d'une guérison locale du cancer de la mamelle.

16° L'infection des glandes lymphatiques survient en moyenne dans le courant de la seconde année, quelquefois beaucoup plus tard. C'est à cette époque que le teint devient d'un jaune paille , que les malades maigrissent et perdent les forces ; cependant elles ne sont ordinairement obligées de garder le lit que tout à fait vers la fin. Les douleurs augmentent souvent de fréquence et d'intensité ; elles manquent très rarement, Le pouls ne devient fréquent que vers la

396 CANCiîR DES ORGANES DE LA GÉNÉRATION.

fin. L'œdème d'un des membres supérieurs a existé 6 fois , les fractures cancéreuses 4 fois. La mort a ordinairement lieu sans agonie prolongée.

17° L'opération a été pratiquée , avant 2 ans révolus , dans les 5/7es de nos observations , plus tard dans les 2/7cs. Sur 34 malades opérées, 6 sont mortes de l'opération, 21 ont eu des récidives dans un espace de temps de 3 mois à 2 ans, et 7 ont été perdues de vue ; les 2/3 des récidives ont eu lieu au bout de 6 mois , et l/7e seulement après 2 ans : 5 malades ont été opérées trois fois.

18° Rien ne prouve que dans l'état actuel de la science l'opération prolonge la durée moyenne de la maladie prise sur un certain nombre de faits, ce qui ne doit pas empêcher d'opérer selon l'opportunité individuelle des cas ; car les faits sinon de guérison , au moins d'un répit prolongé par l'opération , ne sont heureusement pas très rares. La durée moyenne du cancer du sein, dans nos observations, a varié entre 3 ans 1/2 et 4 ans, ce dernier chiffre se rapportant surtout au cas de terminaison naturelle, non consécutive aux opérations. La durée moyenne de la maladie est donc ici bien plus longue que pour les cancers des organes internes.

19° Le cancer du sein est rare avant 30 ans. Son âge de prédilection est entre 35 et 55 ans, et nous avons observé 1 /4 des cas après 55 : l'âge moyen a été de 50 ans. Dans 1 /30* de nos faits, le mal s'est rencontré sur des hommes. Dans la mortalité genevoise , le cancer du sein occupe l/9e des décès cancéreux, et 1/200" de tous les décès en général. L'influence de la santé antérieure , ainsi que celle d'une violence externe , est , pour le moins , douteuse ; l'hérédité ne s'y rencontre qu'exceptionnellement.

20° Le pronostic est généralement mauvais, et l'est un peu moins lorsque les malades sont âgés, lorsque la marche est lente et que la tumeur primitive est squirrheuse. Dans des cas rares, le cancer atrophique peut exister pendant longtemps sans de très graves inconvénients.

21° Quant au traitement, l'action des prétendus spécifiques, ainsi que celle des fondants et des antiphlogistiques, est à peu près nulle, et l'on ne peut porter qu'un secours palliatif, tant par l'opération que par le traitement simplement symptomatique.

22° L'opération, malgré les résultats peu favorables, nous paraît indiquée dans les circonstances suivantes : Lorsque les douleurs sont vives, la marche de la maladie rapide, et que les ganglions lymphatiques sont peu ou point pris , l'adhérence établie avec les os sous-

jacents est une contre-indication. L'opération du squirrhe offre plus de chance que celle de l'encéphaloïde. La réunion immédiate doit être tentée après l'opération. L'extirpation des récidives dépendra du répit qu'aura donné une première opération. L'application des caustiques ne convient que dans des cas exceptionnels.

23° Les prétendues guérisons du cancer du sein par la compression sont, pour le moins , fort douteuses. Le traitement palliatif doit se composer, avant tout , d'une bonne hygiène , d'un régime tonique, et de l'usage intérieur alternatif de l'huile de foie de morue et de Fiodure de potassium. Les opiacés et les bains tièdes calmeront les douleurs. Les ferrugineux conviennent à l'époque où l'infection cancéreuse a amené un degré notable de faiblesse et de dépérissement. Le pansement des ulcères cancéreux se fera d'après les règles générales de la chirurgie ; il en sera de -même du traitement des fractures cancéreuses.