CANCER DU TESTICULE

puis d'un gonflement tel, que la tumeur finit par atteindre jusqu'au condyle interne du fémur. Le cordon ayant paru conserver son intégrité , Earle pratiqua l'opération au deuxième mois de la maladie. La tumeur était de nature encéphaloïde, le cordon parfaitement sain. La cicatrisation fut parfaite au bout de six semaines , mais trois mois après , l'enfant ayant succombé , on trouva dans le cerveau et dans les poumons plusieurs tumeurs présentant un tissu uni , serré , laissant écouler par la pression une petite quantité de fluide lactescent, offrant une apparence fibreuse semblable à celle d'un cerveau ferme, disséqué ou déchiré avec le manche d'un scalpel. Du côté du testicule enlevé, on pouvait suivre une traînée de glandes engorgées, s'étendant le long de l'aorte depuis le bassin jusqu'au diaphragme.

L'âge moyen des cas observés par nous a été de 35 ans 2/1 7e% par conséquent bien inférieur à celui que nous avons trouvé pour les affections cancéreuses de l'utérus, du sein et de l'estomac. Voici, du reste, le tableau de nos 17 cas :

De 15 à 20 ans \

De 20 à 25 ans. 1

De 25 à 30 ans 2

De 40 à 45 ans. 1

De 45 à 50 ans 2

De 50 à 60 ans 1

Total 17

D. Pronostic. — Le pronostic, constamment mauvais, n'offre que de légères différences dans sa gravité par rapport à la marche. Il nous a paru d'autant plus grave que l'individu était plus jeune. Lorsque la première période offre une marche rapide , il en est d'ordinaire de même de la seconde et de la troisième, et les opérations pratiquées après un laps de temps peu prolongé après le début, sont ordinairement plus promptement suivies de récidives que celles qui n'ont été faites qu'après 2 ou 3 ans de durée. Nous avons vu la récidive larder de 18 mois , de 2 ans et au delà , ce qui naturellement rend le pronostic un peu plus favorable. Celui-ci est naturellement meilleur aussi tant que la période de l'infection n'a pas commencé; mais une fois que le malade commence à dépérir et que des tumeurs se manifestent au delà du cordon dans la cavité abdominale et dans les glandes lymphatiques de l'aine , le malade malheureusement n'est plus séparé

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de la terminaison fatale que par quelques mois de souffrances et d'altération progressive et rapide de toute la santé. Le pronostic est naturellement plus fâcheux aussi lorsque les malades souffrent beaucoup que lorsque l'affection est presque indolente.

E. Diagnostic . — Nous avons insisté, dans l'analyse des symptômes , sur les caractères pathognomoniques de chacun d'entre eux, aussi n'avons-nous ici que fort peu de remarques à faire. On distingue le testicule cancéreux de l'hydrocèle par sa forme plutôt ovoïde que piriforme, par sa surface de consistance inégale, par l'absence de transparence lorsque toute la tumeur est solide , et par son degré de transparence toujours bien moindre que dans l'hydrocèle, lors même qu'un peu de liquide entoure le testicule malade. La marche du sarcocèle est, de plus, beaucoup plus rapide, les douleurs plus vives , les tiraillements du cordon bien plus forts , la pesanteur de la tumeur bien plus prononcée dans le cancer que dans l'hydrocèle; s'il restait encore des doutes , une ponction exploratrice les lèvera presque à coup sûr.

L'hématocèle diffère du cancer en ce qu'elle est directement consécutive à une violence extérieure , *en ce qu'elle altère la teinte de la surface des bourses qui est plus ou moins ecchymosée; de plus, ces tumeurs n'atteignent jamais le volume notable qu'acquiert le cancer. Les affections tuberculeuses du testicule appartiennent d'abord à un âge bien moins avancé que le sarcocèle ; de plus , le testicule n'atteint pas un volume notable. Au milieu d'une substance plus molle on reconnaît des points indurés, ordinairement multiples, la tendance à la suppuration et aux ulcères fistuleux y est bien autrement prononcée, l'état général de la santé en est peu influencé, les douleurs n'y sont pas vives, la constitution de ces malades offre, de plus , les attributs d'une affection scrofuïeuse ou tuberculeuse de divers organes externes. Les engorgements syphilitiques sont moins volumineux , plus uniformes dans leur consistance , ordinairement presque indolents , ils attaquent souvent les deux testicules d'une manière successive ; ils cèdent enfin , dans l'immense majorité des cas, à un traitement spécifique, par les préparations iodurées.

Le fongus bénin , d'après l'excellente description que nous en donne M. Jarjavay, laisse l'état général de la santé toujours intact, il offre une tendance prononcée à franchir les enveloppes des bourses, et à former un champignon fongueux à la surface, et lors même que le mal reste borné, pour ainsi dire, au testicule sans franchir la tunique albnginée , il y a toujours une grande différence pour les

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diiueiibioDcj , la marche et tout l'ensemble des caractères pathologiques de cette affection. Les tumeurs fibreuses et cartilagineuses pures sont si rares dans le testicule , qu'il est inutile d'insister ici sur leur diagnostic.

§ XIX. Traitement du cancer du testicule.

îl est certain qu'aucun moyen, ni interne ni externe, n'est capable, dans l'état actuel de la science , d'amener la guérison radicale du cancer du testicule. Mais comme toutefois on a souvent commis l'erreur d'amputer des testicules syphilitiques pour des testicules cancéreux , il est toujours bon de soumettre les malades, s'il existait à cet égard le moindre doute, à un traitement antisyphilitique et surtout à l'usage de l'iodure de potassium employé au moins pendant un à deux mois, à la dose de 1 à 2 grammes par jour. Si l'iodure de potassium ne donnait aucun résultat , on pourrait encore essayer les préparations mercurielles ; mais dès qu'on aura reconnu que le traitement spécifique n'a point de prise sur cette maladie, on y renoncera , et l'on n'aura plus qu'à choisir entre le traitement palliatif médical et le traitement palliatif chirurgical. Nous ne regardons, en effet, la castration que comme un traitement palliatif; car non seulement tous les chirurgiens les plus distingués sont parfaitement d'accord sur l'extrême fréquence des récidives , mais il n'existe pas dans la science un seul cas dans lequel il soit démontré que la castration pratiquée pour un cancer non douteux du testicule ait amené une guérison radicale. Voici clans quelles circonstances l'opération nous paraît indiquée : lorsque le mal est douloureux et fait craindre , par une marche assez rapide , que des souffrances de plus en plus vives n'amènent en peu de temps la terminaison fatale. Mais il faut pour que la castration puisse réellement donner un répit de queloue durée , qu'une exploration attentive démontre l'absence de toute tumeur intra-abdominale et que le cordon spermatique ne présente point d'altération au delà de l'anneau inguinal; il faut aussi que l'examen de toute l'économie ait démontré l'intégrité des organes par rapport aux cancers secondaires. M. Roux conseille de ne pas se laisser arrêter dans l'opération, lo rs même que la tumeur est très volumineuse, qu'elle adhère plus ou moins fortement à l'urètre ou au corps caverneux. Ce précepte nous paraîtrait de la saine pratique si l'opération présentait les chances d'un succès durable, mais le peu d'utilité réelle qu'elle offre, fait qu'on doit hésiter davantage lorsqu'il s'agit d'exposer le malade à des accidents très fâcheux

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pour un bien tout à fait problématique. Il résulte de ce que nous venons de dire , que l'opération est contre-indiquée lorsque le mal local s'étend au delà des limites que l'on peut atteindre sans exposer le malade à un danger immédiat ; nous allons même plus loin encore et nous dissuadons de l'opération* tant que la marche de la maladie est lente et que les souffrances du malade ne sont pas très intenses. Avant de conseiller l'opération dans ces circonstances, il faudrait qu'il fût prouvé que l'opération pratiquée avant que les signes d'une infection générale de l'économie existent, prolonge réellement l'existence, et l'on ne saurait trop blâmer l'incurie des grands chirurgiens qui ont si complètement négligé jusqu'à ce jour la statistique comparative des cas de cancer opérés et non opérés. En résumé, nous ne rejetons pas complètement l'opération, et nous regardons un répit donné aux souffrances comme un gain assurément bien réel , seulement nous ne voudrions pas qu'on l'entreprît avant d'avoir pesé mûrement toutes les chances; cette réserve nous paraît d'autant plus de rigueur, qu'outre les chances d'insuccès , on fait courir aux malades celles de la mort immédiate par l'opération.

L'opération étant décidée , il n'y a que l'ablation par le bistouri qui seule mérite de fixer le choix des chirurgiens ; car les anciens procédés de Maunoir et de Morgan , qui ont pour but d'atrophier le testicule cancéreux par la ligature de ses vaisseaux principaux , ne méritent plus aujourd'hui une attention sérieuse. L'excision du canal déférent proposée par ce dernier auteur , n'offre réellement aucune chance d'avoir de la prise sur l'organe malade. Il faut, par conséquent, enlever le testicule tout entier ou ne pas y toucher. Les ponctions exploratrices même ne sont pas sans inconvénients , et nous avons vu plusieurs fois qu'une inflammation vive de la tumeur en était la conséquence ; il faut donc l'éviter, lorsque par d'autres moyens on peut arriver au diagnostic avant l'opération. Nous insistons d'autant plus sur ce conseil , que si une erreur de diagnostic a été commise , la première incision faite et la tunique vaginale une fois ouverte, on s'arrêtera toujours à temps avant d'enlever le testicule, en donnant issue à la sérosité ou au sang contenus dans la tunique vaginale, car il n'y a que l'hydrocèle et lhématocèle avec lesquels on peut alors confondre cette affection.

Le malade étant couché , les poils du pubis et des bourses étant rasés, on divise la peau par une incision longitudinale qui commence au-dessus du niveau du canal inguinal, et, en suivant l'axe de la tu-

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meur, se termine à la partie inférieure du scrotum. Si la tumeur est très volumineuse , on enlève une portion des téguments par deux incisions longitudinales qui circonscrivent une ellipse longitudinale des téguments. Lorsqu'on ne fait qu'une simple incision, on peut la faire après avoir soulevé un pli de la peau que l'on fend de dedans en dehors, ou l'on fait l'incision directement sans soulever la peau ; on divise alors successivement toutes les couches jusqu'au testicule en disséquant avec le bistouri, et en séparant simplement avec le doigt ou le manche du scalpel lorsqu'on se trouve dans le voisinage de l'urètre ou des corps caverneux dont la blessure aurait de graves inconvénients. On isole de plus en plus le testicule, qu'un aide soutient pour que le cordon ne soit pas tiraillé. Avant de procéder à la castration proprement dite, on lie ou l'on tord les artères superficielles , pour peu qu'elles donnent assez de sang pour gêner dans l'opération. Après avoir dégagé le cordon spermatique, on le coupe et on lie ses vaisseaux. C'est pour ce temps de l'opération que les chirurgiens ont conseillé divers procédés, préoccupés qu'ils étaient généralement de la crainte que le cordon, une fois coupé , ne se rétractât dans la cavité abdominale , et ne donnât lieu à une hémorrhagie interne avant que la ligature de ses vaisseaux ait pu être pratiquée. Cette crainte a été, à notre avis, singulièrement exagérée , et nous rappelle ce fantôme du chirurgien : l' hémorrhagie par l'artère épigastrique dans l'opération de la hernie étranglée. Lorsque le cordon spermatique est envahi très haut , il est inutile d'opérer ; si au contraire il est encore intact dans une certaine étendue , on peut le couper assez bas pour que la crainte de le voir se rétracter dans la cavité abdominale n'existe point ; de plus, il n'y a pas d'observation, autant que nous sachions, qui prouve que des hémorrhagies dangereuses et intra -abdominales aient succédé à la castration. Les deux principaux procédés consistent donc à lier le cordon en masse avant de le couper au-dessous, ou de le couper et de lier ensuite. La ligature en masse a l'inconvénient d'exercer inutilement une forte constriction sur les nerfs contenus dans le cordon. Quant à la section de celui-ci , les uns le coupent en totalité et lient ensuite, tandis que les autres le coupent partiellement et laissent, d'après le conseil de BicÎTat, le canal déférent intact jusqu'à ce que les ligatures soient pratiquées , et le coupent en dernier lieu. M. Ricord se sert de pinces faites exprès pour retenir le cordon au dehors jusqu'à ce que les ligatures soient faites, et retenant ainsi son bout supérieur, il coupe le cordon en totalité avant de pratiquer les ligatures. Si l'on n'avait pas des pinces de ce genre sous la main,

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on pourra.it tout simplement passer une anse de fil double et bien cité à travers la partie supérieure du cordon , puis couper celui-ci et lier ensuite ; on serait toujours maître de ramener le cordon au dehors si par hasard il tendait trop à se rétracter avant l'achèvement des ligatures et s'il survenait des hémorrhagies secondaires. Nous citons enfin le conseil donné par M. Malgaigne (1) : « L'expérience , dit « l'auteur, m'a appris qu'en abandonnant les vaisseaux à eux-mêmes, « sauf une légère compression pour empêcher la continuité de l'hé- » morrhagie, vingt-quatre heures suffisent pour les oblitérer ; et , en » conséquence, dans tous les cas où je suis libre d'agir, je coupe har> » diment le cordon sans m'inquiéter de ses vaisseaux , ce qui rend » l'opération à la fois plus rapide et plus simple ; et j'applique sur le » trajet du canal inguinal , dans lequel le cordon s'est rétracté , un » bandage herniaire que je laisse à demeure pendant vingt-quatre » heures. L'hémorrhagie est ainsi sûrement arrêtée , et ni la torsion » ni les ligatures ne font obstacle à une prompte cicatrisation. »

L'opération ainsi terminée on procède au pansement , et ici nous ne saurions mieux résumer les préceptes pratiques les plus essentiels qu'en citant textuellement les conseils que donne à ce sujet M. Roux (2) : « Il est physiquement possible, et cela dans tous les cas » sans exception, de rapprocher les deux bords ou les deux côtés de » cette plaie, et de faire ce qu'on nomme la réunion immédiate, dans » le but d'obtenir une prompte guérison. Mais cette réunion immé- » diate, si avantageuse dans un si grand nombre d'autres plaies, à la » suite d'un si grand nombre d'autres opérations , et pour laquelle , » je l'avoue , j'ai peine à me défendre d'une grande prédilection , ne » convient point ici. Je n'ai point été heureux dans les essais que j'en » ai faits , et j'y ai renoncé après l'opération du sarcccèle. Presque » toujours la suppuration s'établit dans le tissu cellulaire si lâche du » scrotum; et comme la plaie a pu se réunir à l'extérieur, il devient H souvent nécessaire , ou de détruire le travail de réunion qui déjà » s'est opéré , ou de faire une incision pour donner issue au pus. De » tels inconvénients sont à peine compensés par l'espoir d'une guéri- » son de la plaie plus prompte seulement de quelques jours quand la » réunion immédiate est suivie de succès. Je pense donc qu'il vaut ». mieux livrer la plaie au travail de la suppuration , et attendre le » rapprochement lent et progressif des parties qui ont été divisées.

(1) Manuel de médecine opératoire, 5e édit. Paris, 1 849, p. 570.

(2) Dictionnaire de médecine, t. XXIX, p. 527 et 528.