SECTION III

Nous venons de voir que le cancer de l'orifice supérieur des organes de la digestion peut, dans la majorité des cas, être diagnostiqué par l'inspection directe. Nous arrivons, à présent, à une localisation du cancer pour le diagnostic de laquelle il faut pour le moins autant le concours de l'étude des symptômes rationnels reconnus par l'expérience , que celui des symptômes qui sont directement appréciables par nos sens.

§ Ier. Anatomie pathologique.

Le siège du cancer de l'œsophage , tout en étant variable , occupe plus souvent les extrémités de ce canal que sa partie moyenne. Dans 9 cas analysés, nous avons rencontré 2 fois le cancer siégeant à la partie moyenne , 4 fois à la partie supérieure et 3 fois à la partie inférieure. Dans un de ces derniers cas , le mal s'étendait jusque vers la partie moyenne. Nous ne comptons pas parmi nos cas de cancer de l'œsophage ceux dans lesquels une affection carcinomateuse du cardia s'était propagée à la partie inférieure de l'œsophage. La partie la plus élevée que nous ayons notée était à 2 centimètres au-dessous du niveau du cartilage cricoïde.

Quant à l'extrémité inférieure, nous avons observé le cancer jusqu'à une petite distance du cardia sans que celui-ci fût malade. Nous avons rencontré ce cancer sous forme d'infiltration diffuse ou sous celle de petites tumeurs multiples ; ce dernier cas se trouve noté deux fois. Dans l'un d'eux, les ganglions bronchiques étaient malades en même temps. Pour l'ordinaire, c'est le tissu cellulaire sous-muqueux qui nous a paru constituer le point de départ de la maladie.

Le plus souvent le mal se montre sous forme d'une plaque plus ou moins étendue, pouvant atteindre jusqu'à 4 et 5 centimètres de hauteur et de largeur, et au delà , et jusqu'à 35 millimètres d'épais-

CANCER DE LOESOPHAGE. 443

seur. Le mal siège tantôt à la paroi antérieure, tantôt à la paroi postérieure, plus rarement il forme un anneau circulaire. Lorsque le cancer forme une tumeur bien circonscrite , elle est généralement saillante en dedans, et l'on comprend aisément qu'un encéphaloïde du volume d'une noix puisse boucher complètement le calibre du canal. A une époque avancée de la maladie , on rencontre ordinairement une ulcération qui parfois est très étendue et alors moins saillante , pouvant occuper jusqu'à la moitié du canal. La muqueuse, dans ces cas , est détruite dans une étendue plus grande que la lésion cancéreuse sous-jacente. Dans d'autres circonstances, l'ulcère est entouré ou recouvert presque en totalité de végétations fongueuses, infiltrées de tissu cancéreux.

Dans un cas , nous avons rencontré au-dessus de l'ulcération une cavité dans laquelle s'était arrêté un noyau de prune qui paraissait y avoir séjourné depuis longtemps.

La dilatation de l'œsophage au-dessus des rétrécissements cancéreux que l'on a comparés au gésier des oiseaux n'est nullement aussi constante que quelques auteurs l'ont prétendu. Nous ne l'avons observée que deux fois sur neuf. Cela se comprend, parce que le tissu du canal au-dessus du cancer n'offre généralement pas assez d'élasticité pour permettre une dilatation uniforme. Celle-ci, en outre, ne peut guère avoir lieu lorsque le cancer siège à la partie supérieure.

Si nous examinons la structure des parties environnantes , ainsi que celle du cancer lui-même , nous trouvons ordinairement une consistance molle et pulpeuse, plutôt que la dureté du squirrhe. Au niveau du cancer, et dans son proche voisinage , on voit ordinairement à l'autopsie les diverses tuniques épaissies et confondues entre elles. Lorsque le cancer est ulcéré, cet épaississement se trouve de préférence dans la muqueuse ambiante , qui , ordinairement , est en même temps ramollie. La tunique musculaire , d'abord hypertrophiée , est de plus en plus infiltrée de cancer , et finit par devenir méconnaissable, au point qu'en faisant une coupe verticale , on ne voit qu'un tissu gris jaunâtre , peu vasculaire , friable , mou , infiltré d'un suc cancéreux, trouble, jaunâtre et puriforme. L'enveloppe extérieure de l'œsophage finit par être atteinte et même perforée, et c'est alors que s'établissent des communications anormales qui ont frappé tous les anatomistes et que l'on observe à peu près dans la moitié des cas. La plus fréquente est celle qui a lieu avec la trachée-artère. Il s'établit d'abord des adhérences qui s'infiltrent de matière cancéreuse, entre la paroi antérieure de l'œsophage et la face externe et

postérieure de la trachée , et , plus tard , ce tissu est usé et perforé peu à peu de part en part, et il s'établit ainsi une fistule œsophagotrachéale qui a son siège ordinaire à la partie supérieure , moyenne ou inférieure de ces deux canaux. Dans un cas, la fistule était œsophago-bronchiale , la communication s'était établie avec la bronche gauche. Dans un autre cas , il existait une communication entre l'œsophage et le poumon, mais ce cloaque était plutôt dû à une dilatation latérale de l'œsophage qui s'était creusé une cavité dans le poumon qu'à une véritable fistule. Walshe (1) parle d'une communication établie entre l'œsophage et la plèvre, et il cite le cas de Aussant , qui a observé un cancer ulcéré de l'œsophage , dans lequel les vertèbres voisines se sont ramollies et ont hâté la mort en atteignant la moelle épinière. Rokitansky (2), enfin, parle de communications entre l'œsophage et des troncs artériels, surtout l'aorte et l'artère pulmonaire droite, perforation d'autant plus singulière qu'en général, les gros troncs artériels résistent pendant très longtemps à une dégénération cancéreuse ambiante. Quant au degré de rétrécissement, nous l'avons trouvé une fois très peu notable, une autre fois diminué par l'ulcération , une fois le calibre était complètement bouché. Dans les autres cas, le rétrécissement variait de calibre, entre celui d'une sonde œsophagienne et celui d'une plume de corbeau.

La structure microscopique nous a montré généralement peu d'éléments fibreux, mais des éléments cellulaires extrêmement variés, cellules rondes , allongées ou irrégulières, à noyaux plus ou moins volumineux, avec de grands nucléoles , infiltration granuleuse; éléments graisseux, etc. Une fois, nous avons observé dans un cancer de l'œsophage des globules cancéreux , renfermés dans une trame réticulée qui ressemblait beaucoup à de la fibrine coagulée. Nous avons vu dernièrement un cas de cancroïde épidermique de l'œsophage qui présentait tous les caractères microscopiques de ces sortes de produits morbides , et où l'autopsie a , de plus , démontré l'absence de toute altération cancéreuse dans le reste de l'économie.

Des masses cancéreuses se trouvent quelquefois disséminées dans le tissu sous-muqueux autour du cancer principal. Les ganglions bronchiques et cervicaux sont aussi parfois infiltrés de suc cancéreux, mais il est à remarquer, et nous insistons sur ce point,

(1) Op. cit., p. 274.

(2) Rokitansky, Pat/iologische Anatomie, t. III, p. 164.

CANCER DE l'oesophage, 4irî que Ton rencontre rarement dans îe cancer de l'œsophage l'infection générale de l'économie avec ses dépôts multiples ; il est ordinairement borné ou à l'œsophage lui-même ou à ses parties voisines. Cela tient-il à la terminaison promptement funeste de cette maladie ou à quelque autre cause? c'est ce que nous ne saurions décider dans l'état actuel de la science.

Un fait nous a extrêmement frappé, c'est la fréquente coïncidence des tubercules pulmonaires avec le cancer de l'œsophage. Dans deux cas surtout , elle a été mise hors de doute par l'examen microscopique. Dans l'un de ces cas, j'ai trouvé des granulations tuberculeuses dans les deux poumons, et quelques unes dans le tissu sous-muqueux des intestins; dans un autre, M. Follin en a rencontré dans les glandes bronchiques et cervicales et dans les poumons ; dans l'un et l'autre cas, les tubercules n'étaient pas de date ancienne. Dans deux autres cas, des tubercules anciens existaient dans un des lobes supérieurs du poumon. Dans un troisième, dans lequel la distinction entre les tubercules récents et anciens n'avait point été nettement indiquée, il y avait en même temps une affection des valvules du cœur. Trois des malades avaient succombé à une pneumonie avec hépatisation , dont une dans le lobe supérieur et deux dans les lobes inférieurs. Dans un cas , l'estomac était rétréci et la rate était entourée d'une enveloppe très dure , fibro- cartilagineuse. En résumé , les lésions sont locales, la coïncidence avec des tubercules n'est pas rare, et la mort par pneumonie est survenue dans un tiers de nos observations.

Si nous cherchons enfin à nous rendre compte du développement anatomique de ce mal, nous le voyons débuter par une infiltration ou par une tumeur sous-muqueuse sur quelque point des parois de l'œsophage, début plutôt présumé par les symptômes et la marche ultérieure que par l'observation anatomique directe. Bientôt le cancer augmente d'étendue et diminue le calibre du canal destiné au passage des aliments. Plus tard , il se fait un travail destructif vers la surface et alors l'ulcération survient ; l'ulcère se recouvre parfois de végétations encéphaloïdes. Un peu plus tard, la même destruction se fait dans le fond du produit accidentel et des communications fistuleuses anormales s'établissent avec divers points des organes respiratoires , et dans des cas rares , avec les gros troncs artériels. L'impossibilité de l'alimentation amène assez promptement la mort , hâtée quelquefois par une inflammation aiguë des voies respiratoires, ou par la complication avec une affection tuberculeuse.

Symptômes. — Les signes locaux de beaucoup les plus importants sont : la douleur sur le trajet de l'œsophage, la dysphagie, la régurgitation, les vomissements, et enfin les renseignements fournis par l'examen avec la sonde œsophagienne. Nous allons successivement les passer en revue.

1° Douleurs. Elles sont d'abord sourdes, très peu appréciables, même au début, se montrant sur tout le trajet ou sur quelque point seulement de l'œsophage. La déglutition non seulement les augmente, mais les provoquant chaque fois à peu près au même endroit, montre de bonne heure quel est à peu près le siège et le point de départ de la maladie. Divers mouvements peuvent aussi faire naître ces douleurs : tels sont les renvois et les éructations , les efforts de vomissements que l'on peut provoquer à cet effet en chatouillant le fond de la bouche avec une barbe de plume. En outre, l'éternument, le bâillement , la toux, et, en général, une profonde inspiration, sont capables de provoquer momentanément cette douleur. Selon le siège de la maladie , la douleur se localise dans les diverses régions du cou , et l'on peut alors parfois l'atteindre par le toucher, en passant l'indicateur de la main droite tout le long derrière le larynx et la trachée, et en examinant avec soin l'espace qui se trouve entre celle-ci et la colonne vertébrale. Toutefois ce signe seul pourrait être trompeur, et, en outre, il manque le plus souvent , vu que la portion supérieure de l'œsophage est si profondément située , qu'il n'est pas toujours possible de l'atteindre en palpant , et il en est de même de la moitié inférieure. Il n'est pas rare de rencontrer cette douleur d'abord passagère, et ensuite fixe dans quelque point , derrière le sternum. L'absence de tout symptôme fourni par l'auscultation et la percussion pourrait dans ce cas devenir de quelque utilité pour le diagnostic.

Quant au caractère lancinant des douleurs , il manque assez souvent; en général, nous ne lui attribuons pas une très grande valeur dans le diagnostic du cancer. Vers la fin , on observe quelquefois des douleurs sur quelques points de la partie supérieure de la colonne rachidienne , et parfois même les signes de la névralgie intercostale.

2° Dysphagie. Elle est d'abord variable, irrégulière, revenant de loin en loin , mais peu à peu elle se montre à des distances plus rapprochées. La première gêne qui se manifeste dans la déglutition est

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provoquée par les aliments solides , tels que la croûte de pain , la viande mal cuite , etc. Le siège de cette difficulté est beaucoup plus profond que l' arrière-bouche , ce dont les malades se rendent ordinairement assez bien compte. Peu à peu les aliments moins solides éprouvent également de la résistance , mais tout passe encore. A une période avancée enfin, les liquides même ont beaucoup de peine à franchir l'obstacle. On peut être induit en erreur lorsqu'une dilatation s'est formée au-dessus du rétrécissement , cas qui n'est pas commun et qui produit des phénomènes particuliers dans les vomissements, dont nous parlerons tout à l'heure. Il est un autre signe trompeur : c'est la diminution de la gêne après une certaine durée de la maladie, lorsque l'ulcération rend de nouveau l'œsophage plus perméable; mais le praticien expérimenté ne partagera point les illusions qu'excite chez le malade ce soulagement momentané ; car, outre que le mal continue à faire des progrès , des végétations fongueuses du bord ou du fond de l'ulcère augmentent bientôt de nouveau le rétrécissement. Il en est de même du soulagement momentané résultant du passage de la sonde ou de la cautérisation recommandée par quelques chirurgiens. Mais ici encore les symptômes graves et la gêne considérable ne tardent pas à revenir assez promptement.

La communication anormale entre l'œsophage et les organes respiratoires ne donne pas toujours lieu à des symptômes en rapport avec la gravité de ces lésions. C'est ainsi , par exemple, que celle qui a lieu avec la trachée-artère n'est ordinairement reconnue qu'à l'autopsie. Cela tient à ce que, dans ce cas, la communication entre les deux canaux est assez étroite pour ne permettre que très rarement le passage des aliments, et toujours en quantité minime. En outre, les malades, dans cette période avancée, ne peuvent presque plus rien avaler, si ce n'est de petites quantités d'aliments tout à fait liquides. On reconnaît cependant parfois les fistules œsophago-trachéales à des accès de suffocation et de toux convulsive, lorsqu'après l'ingestion des aliments il en passe quelque peu dans la trachée, aliments qui, du reste, sont ordinairement bien vite rejetés. S'il existe un cloaque pulmonaire , il se manifeste parfois des signes de pneumonie tout autour. En outre, le son variable dans cet endroit , mat lorsque la cavité est remplie , plus clair lorsqu'elle est vide, pourrait mettre quelquefois sur la voie du diagnostic. Comme cependant le tissu pulmonaire ambiant est ordinairement le siège d'une inflammation lente avec épaississement, le son y est plutôt habituellement mat.

Quant à l'arrêt du passage des aliments , il correspond ordinaire* ment au siège des douleurs ; il se rencontre à la partie moyenne ou inférieure du cou, à la partie supérieure ou derrière la poignée du sternum. Quelquefois au début les malades croient sentir plusieurs points d'arrêt , mais c'est une sensation trompeuse qui ne tarde pas à se dissiper. Les malades signalent quelquefois un bruit particulier de glouglou lorsque les liquides , arrivés au rétrécissement , le franchissent lentement. Outre les signes d'une dysphagie mécanique , on observe aussi parfois des symptômes spasmodiques , une sensation de strangulation, des mouvements convulsifs des parties molles du palais et du pharynx pendant la déglutition, etc. C'est par ces spasmes qu'on peut se rendre compte de la douleur qu'accusent quelques malades entre le fond de la bouche et les oreilles, sur le trajet des trompes d'Eustache , symptôme surtout signalé par Walshe.

3° Régurgitation et vomissements. Ces symptômes ne surviennent que lorsque le calibre de l'œsophage a déjà éprouvé un certain degré de rétrécissement. Au commencement , une petite partie des aliments est rejetée par une sorte de régurgitation. On a comparé à tort cette régurgitation à la rumination. Dans celle-ci, les aliments reviennent seulement à la bouche après avoir séjourné pendant quelque temps dans l'estomac, tandis que dans la régurgitation œsophagienne ceux qui reviennent ne sont pas entrés dans l'estomac , d'où au contraire le rétrécissement les empêcherait de sortir. Ce rejet des aliments suit les diverses phases du développement de la dysphagie. Les aliments solides sont rejetés avant les liquides ; la quantité augmente à mesure que le mal fait des progrès. Le point de départ de la douleur et de la dysphagie se reconnaît d'une manière plus nette pendant le vomissement qu'à tout autre moment. Les vomissements œsophagiens , nom assez heureusement choisi par Vichmann , se caractérisent par leur apparition prompte après l'ingestion des aliments , ce qui cependant n'a pas lieu lorsqu'une dilatation s'est formée au-dessus du rétrécissement; les aliments peuvent alors y séjourner pendant quelque temps , et ne sont quelquefois rejetés que lorsque ce cloaque regorge. C'est une grande erreur de croire que cette dilatation peut , en quelque sorte , suppléer l'estomac; ici encore on a voulu invoquer l'hypothèse absurde de la tendance curative de la nature. C'est une simple dilatation mécanique qui retient les aliments sans les élaborer ; et le peu qui pourrait en être absorbé est d'un si faible secours pour la nutrition , qu'il ne

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retarde en aucune façon i'émaciation et l'inanition des malades. Les vomissements œsophagiens se composent, outre les aliments.de mucosités abondantes , quelquefois teintes de quelques stries de sang. 11 est important de signaler l'absence de matières noires dans ces vomissements.

4° Examen avec la sonde œsophagienne . Nous avons encore un moyen qui peut rendre des services réels au diagnostic. En passant la sonde par le nez, mode préférable à l'introduction par la bouche, on arrive , pour peu que la maladie soit un peu avancée, à un point d'arrêt que la sonde a de la peine à franchir. Il est vrai qu'un rétrécissement par suite de l'ingestion antérieure d'acide sulfurique peut produire le même effet ; mais , dans ce cas , la cause est trop patente pour qu'une erreur soit possible.. On pourrait objecter qu'un de ces rétrécissements que nous appelons inodulaires , pourrait dégénérer, devenir cancéreux. D'abord aucun fait rigoureusement observé ne vient à l'appui de cette manière de voir, et ensuite nos notions physiologiques nous prouvent même la presque impossibilité d'un fait de ce genre. Le tissu des cicatrices étant dense , fibreux et presque dépourvu de vaisseaux, est, par cela même, dans les conditions les moins favorables au développement du cancer.

L'arrêt que rencontre la sonde devient infranchissable lorsque la maladie est très avancée. Il va sans dire qu'il faut éviter que la sonde ne pénètre dans la trachée au lieu d'entrer dans l'œsophage. Si , dans la majorité des cas , les symptômes de toux convulsive et de suffocation avertissent le chirurgien de cette méprise , il est des cas où cette sensibilité des voies respiratoires est notablement émoussée , et l'on cite des exemples où la sonde a pénétré jusque dans le : parenchyme pulmonaire. C'est ainsi 'qu'est relaté le fait d'un individu affecté de cancer de l'œsophage , sur lequel on pratiqua le cathétérisme du conduit (1). La sonde, perçant les parois du canal, se fourvoya dans le poumon droit. Dans les cas de dysphagie spasmodique , la grande facilité avec laquelle une sonde volumineuse passe sans rencontrer ni obstacle ni point douloureux éclaire suffisamment le diagnostic. La sonde, arrivée au point d'arrêt, peut faire préciser le siège du cancer ; en outre, on la retire souvent recouverte de sang et de parcelles de tissu encéphaloïde, ce dont l'examen microscopique peut tirer bon parti, surtout lorsqu'il démontre dans ces par-

(l) Annales de la Société des sciences et arts d' Orléans , t. IV.

celles l'existence des cellules cancéreuses. Il est une règle qu'il ne faut jamais oublier en sondant un canal quelconque : c'est qu'il faut, à côté de la force nécessaire, une grande souplesse dans les mouvements, et apporter dans cette opération le temps et la patience nécessaires. En effet, il vaut mieux retirer l'instrument sans franchir l'obstacle que d'employer trop de force pour pénétrer. Ce précepte est bien plus important encore lorsque le cathétérisme est pratiqué dans le but d'arriver au diagnostic , que lorsqu'il a pour objet la conservation des jours du malade.

Nous avons indiqué , dans les pages précédentes , les principaux symptômes locaux. Il nous reste à parler des autres phénomènes qui peuvent accompagner cette maladie.

La partie supérieure des organes de la digestion , l'état de la langue, la coloration de l'arrière-gorge , le goût , l'appétit , n'offrent rien d'anormal au début de l'affection. La conservation de l'appétit est même un tourment pour les malades ; la langue, plus tard, est chargée, et se recouvre quelquefois , ainsi que la muqueuse du palais , de quelques aphthes ou de plaques pultacées, qui surviennent , en général, vers la fin de diverses maladies chroniques. L'arrière-gorge et le pharynx sont plus rouges que de coutume , lorsque le cancer siège à la partie supérieure de l'œsophage. L'abdomen n'offre guère de signe pathognomonique , et l'absence de généralisation rend compte de l'absence ordinaire de toute tumeur secondaire. Il n'est pas rare de voir à la fin survenir de la diarrhée , accompagnée ou non de coliques. L'haleine est souvent fétide chez les personnes atteintes de ce cancer.

Les organes de la circulation ne montrent guère d'altération. Le pouls , de plus en plus faible , s'accélère vers la fin , et même à une période moins avancée, lorsqu'il y a une complication tuberculeuse ou inflammatoire, Nous n'avons point noté d'hémorrhagie ni dans l'organe malade ni dans d'autres organes.

Les voies respiratoires participent faiblement à l'affection , lors même qu'il existe une communication avec l'œsophage , s'il n'y a point de complication de pneumonie ou de tubercules. 11 n'en est pas cependant toujours ainsi , et le moindre symptôme éprouvé de ce côté-là doit donner l'éveil et faire procéder à un examen attentif. Il faut surtout avoir présente à l'esprit la possibilité de la complication de tubercules pulmonaires, d'une pneumonie, à une période avancée du cancer, et celle enfin , plus rare , d'un cloaque pulmonaire. Nous n'insistons pas sur les signes auxquels on reconnaîtrait ces divers

CANCER m ï/oESOPHA<iE. 4.M

états, vu que les règles générales de l'examen de la poitrine suffisent pour arriver à les reconnaître, surtout lorsque l'attention est fixée sur la possibilité de leur existence.

Les malades dépérissent dès que la nutrition devient incomplète. Ils sont faibles, découragés ; le teint est altéré , jaune ou terreux , la voix faible ; ils sont épuisés par les vomissements qui suivent toute ingestion d'aliments ; en proie souvent aux douleurs occasionnées par le mal local , à l'agitation et à l'insomnie , la mort est pour eux le plus grand des bienfaits , et l'agonie n'est ordinairement pas très pénible. L'état de prostration de ces malades , pendant les derniers temps, est tel , que l'inflammation pulmonaire , qui souvent termine cette maladie, passerait presque inaperçue sans le secours de la percussion et de l'auscultation.

Marche. —La marche de la maladie est assez rapide, et nous ne partageons nullement l'opinion des auteurs qui prétendent que ce mal peut rester pendant longtemps à l'état latent, assertion inexacte pour le plus grand nombre des cas. Il est difficile, dans un certain nombre de cas, d'arriver à préciser le début de la maladie; mais en faisant un examen exact, on ne peut guère se tromper de plus de deux ou trois mois. Nos recherches nous ont conduit à reconnaître que la durée moyenne du cancer de l'œsophage est de treize mois, plus souvent en deçà qu'au delà, et que, par conséquent, c'est un des cancers dont la terminaison funeste survient le plus promptement.

Diagnostic . — Avant d'établir les signes par lesquels on distingue la dysphagïe cancéreuse de celle qui est due à d'autres causes , nous retracerons en quelques mots l'ensemble des symptômes du cancer de l'œsophage. Les malades commencent à éprouver, sans cause connue, une douleur sourde, mais fixe sur quelques points de l'œsophage, une gêne se manifeste en même temps dans la déglutition , et c'est toujours au même point que les aliments s'arrêtent avant d'entrer dans l'estomac. Les liquides passent encore facilement, mais les aliments solides éprouvent une résistance croissante. Pendant cette première période de la maladie , l'état général de la santé reste intact. Les douleurs deviennent bientôt plus vives et plus constantes , les aliments ne peuvent plus vaincre qu'incomplètement la résistance; une partie est d'abord ramenée à la bouche par régurgitation , des vomissements plus ou moins copieux surviennent ensuite , composés d'aliments et de mucosités parfois puriformes ou légèrement teintes de sang. Ordinairement le vomissement suit de près l'ingestion des

aliments , il survient plus tard lorsqu'il y a une dilatation au-dessus du rétrécissement. Les douleurs s'irradient plus loin sur les parois thoraciques et vers le rachis. La sonde, introduite dans le pharynx et l'œsophage , rencontre bientôt un obstacle de plus en plus difficile à franchir ; elle peut faire déterminer ainsi le siège de l'affection cancéreuse. L'alimentation est de plus en plus incomplète, et cette seconde période est déjà accompagnée des signes d'un dépérissement général. Dans la troisième période, le cancer s'étend de plus en plus, et s'ulcère le plus souvent ; une diminution momentanée dans la gêne du passage des aliments en impose quelquefois au malade pour une amélioration , mais des masses fongueuses bouchent bientôt de nouveau le calibre du canal, et il n'est pas rare, dans cette période, que des communications anormales s'établissent avec les parties voisines, communications parmi lesquelles les fistules œsophago-trachéales sont les plus fréquentes. Le passage d'aliments dans la trachée peut y produire des symptômes de suffocation imminente. Les malades arrivent promptement à un degré avancé de marasme et se meurent d'inanition. La mort est souvent hâtée par l'existence de tubercules pulmonaires ou par une inflammation des voies respiratoires pendant les derniers jours de la vie.

Ce tableau est certainement fort incomplet, mais nous l'avons assez amplement commenté dans les pages précédentes, pour nous dispenser d'entrer dans beaucoup de détails sur les autres espèces de dysphagie. Une des plus fréquentes est la dysphagie spasmodique qui présente quelquefois à un tel point les signes d'un cancer commençant de l'œsophage , qu'il faut y porter une grande attention pour ne pas commettre d'erreur. Le signe le plus positif, en pareil cas, est fourni par l'exploration au moyen de la sonde. En effet , une sonde œsophagienne d'un gros calibre pénètre non seulement sans entraves, mais même sans montrer la moindre douleur sur tout le trajet du canal. En outre, cette maladie se rencontre essentiellement chez des personnes jeunes, n'ayant pas atteint la quarantième année, époque avant laquelle le cancer de l'œsophage est très rare. Ce sont ordinairement des femmes très nerveuses et hystériques. La dysphagie, dans ces cas, est en outre très inégale. J'ai donné des soins à une jeune dame qui quelquefois rejetait tous les aliments sans exception , tandis qu'un quart d'heure après , des aliments , même solides, passaient sans entrave. Le point d'arrêt, chez cette malade, était à la partie inférieure du cou , et lorsqu'elle avait des spasmes œsophagiens , les aliments arrivés à ce point étaient immédiatement

rejetés. Je dirai ici en passant , qu'après avoir essayé vainement les antispasmodiques du règne végétal , plusieurs narcotiques , l'oxyde de zinc, le cuivre ammoniacal, etc. , j'ai pu obtenir une guérison complète par des frictions prolongées avec la pommade de tartre stibié sur la partie inférieure et latérale du cou. Boyer recommande , en pareil cas , le camphre à fortes doses , dissous dans l'huile d'amandes douces, et l'opium en potion et en lavement. Le même auteur cite un fait fort curieux d'une affection que je caractériserais plutôt par le nom d'hypochondrie œsophagienne ; car il n'y existait point d'état spasmodique , à proprement parler , mais la malade avait une peur vraiment monomaniaque d'avaler des aliments. Boyer parvint à la guérir en mettant en usage toute cette sagacité de praticien qui le caractérisait. Voici comment il raconte ce fait (1) :

« J'ai donné des soins à une femme hystérique d'environ trente ans , qui depuis trois mois , et après avoir ressenti quelques picotements et de la douleur en mangeant un morceau de poulet, n'avait osé avaler aucun aliment solide par la crainte d'être étranglée; en sorte que, pendant tout ce temps, elle n'avait pris d'autre nourriture que du bouillon et du lait. Les bains et les antispasmodiques furent employés inutilement : on chercha aussi , mais sans succès , à la convaincre de la frivolité de ses craintes. Je pensai que je réussirais mieux en ayant l'air de partager son erreur. En conséquence , je lui dis qu'en effet il pourrait bien arriver qu'une portion d'aliment s'arrêtant dans le gosier la mît en danger de suffoquer, mais que , dans ce cas , si elle était secourue convenablement, il serait très facile de la délivrer de ce danger, soit en retirant la portion d'aliment, soit en l'enfonçant dans l'estomac ; je m'offris pour assister à ses repas et la secourir en cas de besoin. Ma proposition fut acceptée; la malade mangea d'abord, non sans hésiter, des potages, puis des aliments mous, puis du pain , puis de la viande. Pendant un mois j'assistai régulièrement deux fois par jour à ses repas. Au bout de ce temps, ses craintes étant dissipées , elle put manger seule et retourner dans le département où elle faisait sa résidence habituelle. »

La dysphagie paralytique pourrait quelquefois aussi être confondue avec le cancer de l'œsophage. Il arrive en effet, parfois, que la paralysie des fibres musculaires de ce canal a pour conséquence i une dilatation latérale, une espèce de hernie œsophagienne ressem-

(I) Boyer, Traité des maladies chirurgicales } 4e édit., t. VII, p. 161.

4b4 CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION.

blant à la dilatation qui survient clans le cancer. Mais, dans ce cas, d'autres symptômes de paralysie existent en même temps, l'arrêt des aliments n'est pas douloureux , la sonde ne rencontre point de résistance , les aliments bouchent quelquefois l'œsophage sans que celui-ci ait la force de les rejeter, et alors on peut même les pousser en bas dans l'estomac à l'aide d'une baguette garnie d'une éponge, moyen mis en usage avec succès par plusieurs chirurgiens qui ont ainsi réussi à entretenir la nutrition devenue presque impossible dans ce cancer.

La dysphagie produite par la compression provenant d'une tumeur de la glande thyroïde, ou des glandes lymphatiques du cou ou d'une tumeur de nouvelle formation , est ordinairement facile à reconnaître par l'examen attentif de toute la région du cou , et par le peu de résistance qu'éprouve la sonde, avec laquelle on parvient presque toujours à contourner l'obstacle qui fait saillie dans le calibre de ce canal. De plus , l'œsophage , dans ces circonstances , est ordinairement déjeté de côté , ce qui n'arrive guère lorsqu'il est le siège d'un cancer. Un anévrisme de la région cervicale qui comprimerait l'œsophage serait diagnostiqué et par le palper et par l'auscultation.

Causes. — Comme pour d'autres localisations cancéreuses, on s'est évertué à citer une foule de causes différentes : c'est ainsi que Jœger (1) , par exemple, indique comme cause ordinaire de cette maladie des refroidissements, des métastases d'exanthèmes chroniques, des sueurs de pieds rentrées , la chaudepisse , l'abus des spiritueux , la goutte hémorrhoïdale. Sangrado n'aurait pas établi une meilleure étiologie.

Tout ce que nous savons des circonstances dans lesquelles la maladie se développe, c'est que cette maladie attaque de préférence les personnes âgées. Nous avons noté l'âge des malades dans 9 cas. Sur ce nombre , il y en avait 3 de 50 à 55 ans , 1 de 55 à 60, 3 de 60 à 65, et 2 de 65 à 70. L'âge moyen qui en résulte est de 60 ans ; il y avait sur ce nombre 8 hommes et 1 femme. Hâtons-nous de dire, pour ne pas tirer des conclusions trop absolues, que nous avons rencontré dans les auteurs plusieurs observations de cancer de l'œsophage chez des femmes , ainsi que quelques uns chez des personnes de 40 à 50 ans. Par conséquent, nous n'attribuons pas une valeur

(1) Jaeger, fValtlier nnd Radius, Hruuhvoertcrbuch der Gesamml- Chirurgie und drigenheilk. Leipzig, 1837.

trop générale aux cas analysés ; seulement nous croyons ne pas aller trop loin en affirmant que le cancer de l'œsophage est bien plus fréquent après 50 ans qu'avant , et qu'il s'observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes. Quant à l'influence des chagrins , de la syphilis , etc, , nous n'avons pas rencontré un seul fait dans lequel une cause de ce genre soit mise hors de contestation ou seulement rendue probable.

§ III. Traitement,

Le traitement du cancer de l'œsophage ne peut être que palliatif. On s'abuserait sur la nature de la maladie si l'on croyait pouvoir traiter avec succès, par la dilatation ou la cautérisation, un rétrécissement cancéreux de l'œsophage; et l'analogie avec les rétrécisse^ ments de l'urètre, par rapport à la possibilité de la dilatation, a été poussée beaucoup trop loin par quelques chirurgiens. Pour citer seulement un point de dissemblance , le rétrécissement de l'urètre est le produit stationnaire , le résidu , pour ainsi dire , d'une inflammation prolongée , tandis que le cancer de l'œsophage , au contraire , est une affection qui augmente incessamment , et dont un des caractères constants est une formation continuelle de tissu cancéreux contre laquelle la dilatation mécanique doit nécessairement échouer.

Il est certainement pénible d'avouer l'impuissance ou, pour le moins , le peu d'action de l'art dans une maladie aussi cruelle ; mais ne vaut-il pas mieux professer notre ignorance que de la cacher au détriment de la science et sans la moindre utilité pour la pratique?

Il ne reste donc autre chose à faire que d'entretenir la nutrition aussi longtemps que possible. L'introduction d'une sonde constitue le seul moyen à une époque avancée de la maladie , et la difficulté que l'on éprouve dans son introduction oblige quelquefois à la laisser à demeure , ce qui cependant n'est jamais supporté pendant longtemps. On doit se servir à cet effet de sondes élastiques : on commence par les plus volumineuses , et l'on est ordinairement réduit à la fin à avoir recours à des sondes d'un assez petit calibre. Quelquefois , lorsque le rétrécissement a son siège tout à fait à la partie supérieure , on peut se servir d'une sonde de femme , mais les sondes métalliques ne sont guère applicables aux cas ordinaires. Il est bon d'armer la sonde élastique d'un mandrin que l'on retire lorsqu'on est au-devant de l'obstacle; car on risquerait de faire

fausse route si l'on cherchait à pénétrer en gardant le mandrin dans la sonde. Pour ne pas entrer dans les voies respiratoires, il est toujours bon de faire ouvrir largement la bouche , et de diriger au besoin la sonde vers la partie postérieure du pharynx, en la saisissant dans la bouche avec le pouce et l'index de la main gauche.

Le cathétérisme de l'œsophage, utile pour l'exploration et le diagnostic, est surtout avantageux pour nourrir les malades , et l'on peut adapter alors à son extrémité supérieure un petit entonnoir, et y verser des aliments liquides , du bouillon concentré avec du jaune d'œuf , des potages féculents , etc. Lorsque la présence de la sonde est bien supportée , on peut la laisser à demeure , mais il est rare que cela soit possible pendant bien longtemps ; car lorsque le mal fait des progrès, la sonde produit une grande gêne et beaucoup de malaise. Il va sans dire que lorsque le rétrécissement est considérable, il faut que le malade ne prenne que de très petites quantités d'aliments à la fois. On aura recours en même temps à des lavements nourrissants, mais ceux-ci ne suppléent généralement que d'une manière fort incomplète à la nutrition par la bouche ; et arrivé à ce point de la maladie , tous les efforts de l'art sont ordinairement inutiles.

Les narcotiques, la teinture de jusquiame , le sirop de morphine , le laudanum, etc., procureront momentanément un peu de soulagement au malade. Il faut toujours donner ces médicaments sous forme liquide, vu que toute autre forme de médicaments, et les pilules surtout, ne sont pas supportés. Des lavements laudanisés sont, en pareil cas, une précieuse ressource. On donnera des quarts de lavement avec addition de 10 à 15 gouttes de laudanum deSydenham, ou l'on ajoutera, ce que j'ai prescrit plusieurs fois avec succès, quelques gouttes de laudanum au lavement nourrissant. Lorsqu'il survient une pneumonie pendant les derniers jours de la maladie, on ne peut guère enrayer sa marche, et le traitement antiphlogistique surtout ne peut être mis en usage qu'avec beaucoup de réserve chez des individus ém actes et arrivés au dernier degré de marasme.

RÉSUMÉ

1° Lo cancer du palais prend son origine dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou dans l'épaisseur du voile du palais. Il forme une tumeur diffuse ou enkystée. Le cancer diffus envahit bientôt l'entrée des voies respiratoires et digestives. Il est ordinairement encepha-

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loïde , et montre au microscope de belles cellules cancéreuses. Il envahit, par propagation , les piliers et les amygdales ; les glandes du cou s'engorgent . mais les malades meurent ordinairement avant l'infection générale.

2° Le cancer du palais et des amygdales est caractérisé par une gêne de la déglutition, des doulours sourdes ou lancinantes dans la tumeur ou dans son voisinage ; par une voix nasonnante , de la gêne de la respiration , des accès de suffocation , une toux sèche , une haleine fétide, une difficulté croissante pour parler, et l'ulcération de la tumeur si elle siège aux amygdales. Plus tard , on observe des hémorrhagies, l'engorgement des glandes du cou, le dépérissement. La durée moyenne ne dépasse pas un an. Sur 6 individus, il y a eu 3 hommes et 3 femmes. La maladie est propre à la vieillesse ; elle est plus fréquente proportionnellement entre 70 et 80 ans qu'avant cette époque. L'âge moyen a été de 64 ans.

3° L'opération dans cette maladie donne un secours passager qui , lorsque la tumeur du palais est enkystée , peut même être de quelque durée. On est obligé d'enlever , dans le cancer diffus du palais, toutes les portions accessibles, lors même que l'extirpation totale n'est pas possible, à cause du danger imminent de suffocation et de l'impossibilité de se nourrir. Le traitement médical consiste à prescrire une nourriture liquide ou demi-liquide, et des gargarismes désinfectants dans un véhicule mucilagineux contre la fétidité extrême de l'haleine. Les préparations opiacées combattent les douleurs , et des lavements nourrissants , lorsqu'on ne peut plus alimenter les malades par la bouche, prolongent la nutrition, quoique fort incomplètement.

4° Le cancer de la langue peut avoir son siège dans toutes les parties de cet organe. Le cancroïde épidermique n'y est pas rare. Le cancer y affecte la forme encéphaloïde , et il siège de préférence dans la profondeur de l'organe. Au microscope nous y avons trouvé de belles cellules cancéreuses, cellules simples ou cellules mères. Les parois cellulaires étaient une fois très épaissies. Nous avons vu des cellules cancéreuses , surtout des noyaux , dans l'intérieur des cylindres musculaires. La maladie se propage au fond de la bouche et aux glandes lymphatiques. L'infection générale est rare; nous ne connaissons qu'un cas où il y avait en même temps un cancer dans le foie. Du reste , nos observations sont incomplètes sur ce point , vu que la plupart de nos malades ont été perdus de vue après une ou plusieurs opérations.

5° Au début , la maladie est peu douloureuse ; l'existence seule de la tumeur fixe l'attention. Dans la période d'ulcération les douleurs surviennent, mais elles peuvent pourtant manquer complètement. Il y a de la gêne dans les mouvements de la langue et dans la déglutition ; un besoin continuel de cracher, une toux rauque avec altération de la voix ; l'haleine devient fétide ; l'ulcère cancéreux s'étend de plus en plus ; des hémorrhagies surviennent à sa surface ; la santé générale s'altère, et les malades meurent dans un état avancé de marasme.

6° La durée moyenne a été de 14 mois. La première opération a été généralement pratiquée du 4e au 8e mois après le début , et la seconde opération , en cas de récidive , peu de mois après. La maladie est plus fréquente chez l'homme que chez la femme ; l'âge de la plus grande fréquence est entre 40 et 60 ans : l'âge moyen est de 47 ansl/7e.

7° Il faut opérer de bonne heure et largement, et attaquer les récidives de même. S'il y a le moindre soupçon de syphilis , on soumettra le malade à un traitement spécifique. Si l'opération n'est plus possible, on se bornera au traitement hygiénique et aux calmants.

8° Le cancer de l'œsophage est plus fréquent à la partie supérieure et inférieure que dans le milieu. Il se montre sous forme d'infiltration diffuse ou sous forme de tumeurs multiples. Son point de départ le plus fréquent est le tissu cellulaire sous-muqueux. Il occupe tantôt un côté seulement, tantôt tout le pourtour du calibre de l'organe. L'ulcération s'y observe constamment ; l'œsophage se dilate quelquefois au-dessus du cancer (2 fois sur 9 ). Dans la moitié des cas, des communications anormales s'établissent avec les organes voisins, la trachée, les bronches, les poumons. Le rétrécissement peut devenir tel qu'une plume de corbeau a de la peine à passer. L'ulcération le diminue momentanément ; les cellules cancéreuses y sont généralement fort belles. Nous y avons observé une fois un cancroïde épidermique dans lequel il y avait, entre autres, des globes concentriques d'épiderme.

9° Les glandes bronchiques et cervicales s'engorgent ; l'infection générale s'y observe rarement. Nous avons noté 2 fois la coïncidence avec des tubercules pulmonaires récents, et 2 fois avec des tubercules anciens. La mort par pneumonie a été observée dans un tiers des cas.

10° Le cancer de l'œsophage débute par des douleurs sourdes , augmentées par le passage des aliments et par toute espèce de mou-

vement communiqué à la partie malade. Les douleurs peuvent s'irradier au dos et aux nerfs intercostaux. La dysphagie est d'abord passagère et ensuite continue ; les aliments solides ne passent plus bien dès que le rétrécissement est un peu notable. Lorsqu'il y a dilatation au-dessus de celui-ci , on peut se tromper sur l'état de la déglutition ; les communications anormales avec les organes voisins donnent lieu à peu de symptômes à cause de l'étroitesse de ces fistules. Parfois elles occasionnent une toux convulsive et des accès de suffocation , lorsque les aliments s'introduisent dans la trachéeartère ; la régurgitation et les vomissements sont plus prononcés à mesure que l'obstacle est plus grand. La sonde œsophagienne fait préciser le point malade. Tout le tube digestif participe secondairement à la maladie lorsqu'elle est avancée : la langue est chargée ; des aphthes et des plaques pultacées se montrent dans le pharynx ; la diarrhée survient ; le dépérissement est complet à la fin. Le pouls ne s'accélère que par suite des complications.

11° La durée moyenne est de 13 mois, plus souvent au-dessous qu'au-dessus : l'âge moyen est de 60 ans. Sur 9 malades, il y a eu 8 hommes et 1 femme. Le traitement jusqu'à ce jour n'a pu être que palliatif. La cautérisation et les tentatives de destruction du rétrécissement n'ont point fourni jusqu'à ce jour de bons résultats. La sonde œsophagienne ne peut servir qu'à prolonger la nutrition par la bouche. Une fois celle-ci impossible, on aura recours aux lavements nourrissants , qui ne sont qu'un succédané bien incomplet de l'alimentation ordinaire.