SECTION IV

Nous arrivons , dans cette section , à une des parties des plus importantes de notre ouvrage. Le cancer de l'estomac est non seulement une des plus fréquentes parmi les affections carcinomateusus , mais en même temps aussi une de celles dont le diagnostic est parfois entouré des plus grandes difficultés. Rien ne paraît plus facile , au premier abord, que de reconnaître cette maladie , lorsque ses principaux symptômes se trouvent réunis , tels qu'une tumeur dans la région de l'estomac , des vomissements noirs , les signes de la cachexie cancéreuse , le dépérissement, etc. Mais au début et même dans le courant de la maladie, on est loin de rencontrer tons ces

signes ensemble ; et pour un observateur qui n'est pas très exercé dans la science du diagnostic , il y aura des formes de gastrite chronique, d'ulcère de l'estomac, même de gastralgie, qui pourront être prises pour des affections cancéreuses. D'un autre côté , lorsque le mal ne siège pas aux orifices de l'organe, les vomissements peuvent manquer, la tumeur peut être placée de manière à se soustraire au palper : en un mot , un cancer de l'estomac peut exister sans avoir été reconnu, et ne pas exister là où le médecin aurait cru à son existence.

Ces difficultés , pour arriver à un diagnostic précis , sont parfois si grandes , que des auteurs de premier mérite , et d'un esprit fort distingué, ont prétendu qu'il n'y avait point de signes pathognomo niques pour le cancer de l'estomac.

On peut cependant arriver à un diagnostic positif dans un grand nombre de cas , mais à la condition de ne point s'écarter, pour quelques exceptions qui se peuvent rencontrer , des règles et des lois posées par l'observation. C'est en cela surtout qu'excelle la méthode d'observation de M. Louis, à laquelle nous nous rangeons de tout cœur, comme la seule susceptible de nous faire arriver à la connaissance précise des maladies ; car elle apprend à se tenir tout autant en garde contre les illusions d'une observation superficielle, que contre le scepticisme exagéré qui naîtrait d'une trop large appréciation des exceptions.

Parmi les nombreux travaux entrepris jusqu'à ce jour sur le cancer de l'estomac , celui de M. Valleix , est , à notre avis , le mieux fait , et dans l'esprit le plus conforme aux principes d'une bonne observation. Nous aurons plusieurs fois occasion de le citer (1). Mais comme nous avons cherché à établir toutes les doctrines contenues dans ce livre , sur des faits détaillés et des observations en majeure partie recueillies et toutes analysées par nous-même , nous ferons l'histoire du cancer de l'estomac avec des matériaux qui nous sont propres ou qui nous ont été fournis par des hommes très capables de bien observer. Nous avons ainsi trouvé quelques précieux matériaux dans les Archives de la Société médicale d'observation et dans quelques faits qui nous ont été communiqués par M. le docteur Notta , ancien interne des hôpitaux. Nous avons mis aussi à profit les Bulletins de la Société anatomique , dans lesquels nous avons également rencontré plusieurs faits très intéressants. Il va

(1) Guide du médecin praticien. Paris, 1850 , t. II, p. 400-473.

sans dire que sur le grand nombre de nos matériaux, il y en a de plus ou moins complets , mais nous n'avons utilisé aucun de ces faits, sans avoir préalablement vérifié qu'ils fussent au moins précis et exacts sur le point pour lequel nous en avons invoqué le témoignage.

Comme les sections précédentes, celle-ci comprendra : l'anatomie, la pathologie et la thérapeutique du cancer de l'estomac.

§ I' '. Anâtomie pathologique.

Le nombre des cas qui ont servi à nos recherches anatomiques sur le cancer de l'estomac est de 57. Sur ce nombre , il s'en trouve plusieurs dans lesquels tous les détails de l'autopsie n'ont pas été notés , même parmi les faits dans lesquels j'ai surtout examiné les particularités histologiques et microscopiques. Cependant ces matériaux sont, en somme, bien assez complets pour donner des détails circonstanciés sur tous les points importants de l'histoire anatomique du cancer de l'estomac.

Avant d'entrer en matière, nous ferons seulement ressortir quelques points importants qu'il faut avoir présents à la mémoire, lorsqu'on est appelé à faire l'autopsie d'un individu atteint de cancer de l'estomac.

Avant d'ouvrir le corps , il est essentiel de noter le teint et de faire surtout attention, si c'est le teint pâle de l'anémie ou le teint jaune-paille du cancer en général, ou enfin le teint ictérique lié à une gêne dans les canaux biliaires et dans l'excrétion de la bile.

Il est important de noter s'il existe de l'œdème aux deux membres inférieurs ou à un seul. Ce dernier fait se rapporte ordinairement à une maladie des vaisseaux (oblitération spontanée) qu'il faut alors rechercher par la dissection.

L'abdomen ouvert, il est essentiel d'examiner les viscères en place, pour déterminer les diverses adhérences et pour voir quel est le rapport entre les tumeurs et les engorgements constatés pendant la vie, et ceux observés après la mort, avant qu'on en ait changé les rapports de position.

En ouvrant l'estomac , il vaut toujours mieux suivre la grande courbure, vu que le cancer y est bien plus rare qu'à la petite courbure et aux orifices. Il va sans dire qu'il faut en agir autrement lorsque, avant d'ouvrir l'estomac, on sent un épaississement notable sur le trajet de la grande courbure.

Nous pourrions multiplier ces préceptes, mais nous sommes obligé

de nous en tenir là , vu le grand nombre de détails que nous avons à communiquer dans cette section .

Nous passerons successivement en revue tout ce que l'observation nous a démontré, soit comme essentiel, soit comme secondaire, dans le cancer de l'estomac.

1" Habitude extérieure.

L'extérieur du corps se trouve ordinairement dans un état de maigreur extrême et de marasme très avancé. Cependant on rencontre des exceptions lorsque le malade a succombé d'une manière prompte, soit à une forte hémorrhagie stomacale , soit à une péritonite consécutive à la perforation.

Dans un assez grand nombre de cas on sent une tumeur dans l'abdomen, qu'il est bon d'examiner soigneusement avant d'en faire l'ouverture. Les tumeurs, ainsi que les parois de l'estomac en général, se dessinent quelquefois d'une manière nette sous les téguments. Nous reviendrons avec détail sur ce point, en parlant du palper abdominal à l'occasion de la symptomatologie. Le ventre est parfois bombé, quelquefois le siège d'une fluctuation ascitique ; il est rarement rétracté. Le teint est pâle et terreux ou d'un jaune-paille , plus rarement d'un jaune ictérique ; nous n'avons noté ce dernier fait que 6 fois en tout, et l'état du foie, la gêne surtout dans l'excrétion de la bile, en rendaient suffisamment compte. L'infiltration des membres inférieurs ne se rencontre que d'une manière exceptionnelle ; on la constate surtout autour des malléoles , et elle s'étend aux membres inférieurs dans leur totalité lorsqu'il existe des masses cancéreuses en quantité notable dans la cavité abdominale , et surtout dans les ganglions mésentériques : ce qui s'est rencontré dans deux cas de cancer colloïde et dans plusieurs cas d'encéphaloïde. Lorsqu'un seul membre inférieur était le siège d'une infiltration œdémateuse, la veine crurale ou saphène était ordinairement le siège d'un travail morbide , d'une coagulation de son contenu avec épaississement des parois et adhérence des caillots. Une fois même l'œdème du membre inférieur, accompagné du sphacèle du pied, a été occasionné par une oblitération prompte de l'artère crurale diagnostiquée pendant la vie et vérifiée par l'autopsie. Dans un cas l'infiltration œdémateuse était générale, occupant non seulement le tissu cellulaire sous-cutané, mais se montrant même sous les aponévroses, sous le cuir chevelu et dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Mais, nous le répétons, le plus souvent l'infiltration n'existe point dans le cancer de l'estomac.

2° Siège du cancer.

Il est certain que le pylore en est le siège le plus fréquent ; vient ensuite la petite courbure , et seulement en troisième ligne , le cardia. Nous insistons sur ce fait parce que l'esprit médical , avide de théories, a fait envisager les orifices comme siège de prédilection du cancer de l'estomac ; mais si c'est vrai pour le pylore, cette assertion n'est pas exacte pour le cardia.

1° Le pylore a été le siège du cancer 34 fois sur 57, ainsi dans près des deux tiers des cas. En voici les diverses variétés : Le pylore, a été seul malade 18 fois. Le pylore et la petite courbure ont été malades 9 fois ; dans un de ces cas il existait des tumeurs multiples dans ces deux régions , et une de ces grosseurs était le siège d'un abcès enkysté. Dans un autre de ces cas, le cancer occupait, outre le pylore , toute l'étendue de la petite courbure jusqu'au cardia , qui luimême était libre. Dans 5 des 34 cas , l'affection carcinomateuse existait à la fois au pylore et dans toutes les parties ambiantes de l'estomac , et c'était une espèce d'infundibulum cancéreux qui occupait, dans une plus ou moins grande étendue, toute la portion pylorique de l'estomac. Une fois le cancer existait en même temps au pylore et dans la partie droite de l'estomac, dans la région du grand cul-de-sac. Une fois enfin le pylore et la partie supérieure du duodénum étaient en même temps malades.

Dans quelques uns de ces cas le rétrécissement n'était pas très considérable, surtout lorsque le cancer était ulcéré ; mais 12 fois l'ouverture pylorique était très rétrécie , 7 fois au point d'admettre à peine le bout du petit doigt, et 5 fois au point qu'on avait de la peine à passer une plume d'oie ou une sonde de femme. Dans une de nos observations , une tumeur encéphaloïde était placée au devant du pylore, de façon à le boucher comme une espèce de soupape.

2° Le cardia n'était que 5 fois le siège du cancer, ainsi pas tout à fait dans l/lle des cas. Deux fois le cancer s'étendait à la partie inférieure de l'œsophage , une fois il se propageait à la petite courbure, et dans un troisième cas vers la grande courbure. Le rétrécissement n'était qu'une fois bien considérable, au point d'admettre à peine l'introduction du petit doigt.

3° La petite courbure était plus souvent seule malade que le cardia, dans ] /8e des cas, c'est-à-dire 7 fois sur 57. Nous avons séparé ces cas-là de ceux dans lesquels le pylore était en même temps malade, et que nous avons déjà mentionnés plus haut.

Le cancer de la petite courbure était tantôt placé du côté cardiaque , tantôt plus rapproché de la portion pylorique. Les tumeurs, dans cette région , étaient généralement assez volumineuses , présentant les caractères du squirrhe ou de l'encéphaloïde et le plus souvent un tissu mixte , dur par places, fongueux et mollasse dans d'autres. Une de ces tumeurs avait plus de 12 centimètres de longueur et presque autant de largeur, et avait la forme d'une cupule montrant dans plusieurs endroits une surface ulcérée. Elle était composée d'un mélange de tissu lardaeé assez dur et d'une substance demi-transparente , gélatiniforme. Dans un autre cas , la tumeur était rétrécie à sa base, au point d'offrir un aspect pédiculé. Une fois une tumeur cancéreuse de la petite courbure, du volume d'un œuf de poule, était enkystée , et c'est même le seul cancer de l'estomac enkysté que nous ayons observé. M. Hérard (1) a vu un cas assez curieux d'un cancer qui avait aussi pris son point de départ a la petite courbure. Voici comment il décrit cette tumeur : « C'est un vaste champignon cancéreux (encéphaloïde) , à surface saignante , à bords renversés, d'une consistance mollasse, d'une coloration foncée, rosée en quelques points, blanchâtre au centre. (Les points blancs, plus durs, paraissaient répondre à de l'encéphaloïde non encore ramolli ) Cette masse cancéreuse est à peu près circulaire et a environ 7 à 8 centimètres de diamètre. Sa plus grande saillie, audessus de la muqueuse, est d'environ 2 centimètres. Le centre de la tumeur correspond à la petite courbure qui la divise en deux parties égales, dont l'une occupe la face antérieure, l'autre la face postérieure. L'orifice pylorique est sain. »

4° La grande courbure n'a été que 2 fois le siège du cancer, ce qui montre combien cela est rare. Dans un de ces cas, c'était surtout le petit cul-de-sac qui en était le siège.

5° Nous n'avons trouvé qu'une seule fois tout l'estomac malade : c'était un cancer gélatiniforme très étendu , et qui cependant avait laissé les orifices libres.

6° Trois fois la face postérieure de l'estomac était seule malade, et 5 fois le mal siégeait à la face antérieure et postérieure. M. Guibout (2) a signalé un cas curieux de ce genre. Voici comment il décrit cette tumeur cancéreuse : « A l'ouverture de l'estomac , on trouve une tumeur énorme formant une saillie considérable dans la cavité

(1) Bulletins de la Société anatomique , t. XVIII, p. 310 à 316.

(2) Op. cit., %. XXII , p. 19 à 26.

CANCER DE L'ESTOMAC. 46ô

de l'organe. Cette tumeur, d'une consistance assez molle , est d'une coloration mélangée de violet, de rouge, de lie -de-vin et de gris ; sa surface inégale est comme découpée en petits mamelons de forme variable et qu'isolent les uns des autres des dépressions superficielles ; souvent à côté d'un mamelon qui constitue une saillie arrondie, on voit une ulcération creuse, irrégulière, traversée, en forme de pont , par des brides et contenant une matière ichoreuse d'un gris noirâtre ; ces ulcérations rappellent celles du poumon dans la troisième période de la phthisie pulmonaire.

m La tumeur est formée de deux lobes : l'un adhère à la paroi antérieure ; l'autre à la paroi postérieure Les deux orifices et les deux culs-de-sac sont sains , à part cependant un peu de ramollissement de la muqueuse, La tumeur, parfaitement circonscrite, n'occupe que le milieu des faces postérieure et antérieure de l'estomac. Les deux lobes sont inégaux en volume, la saillie qu'ils forment obstrue et comble tout à fait la cavité stomacale, excepté au milieu où il existe un vide, une sorte de rainure entre les deux lobes; c'est cette rainure ou cette gouttière, creusée ainsi entre deux tumeurs, qui constituait seule la cavité de l'estomac à cet endroit.

» Les deux lobes, quand ils sont appliqués l'un sur l'autre, forment une tumeur globuleuse; mais ils peuvent s'écarter en tournant sur la grande courbure de l'estomac comme sur une charnière ou sur un axe ; alors la tumeur, de globuleuse qu'elle était , devient à peu près plane et irrégulièrement elliptique. Nous avons dit que le volume de la tumeur, mesurée extérieurement et à son état globuleux , était de 25 centimètres ; si on la mesure intérieurement quand elle est ouverte et planifiée, on trouve que son grand diamètre est de 17 centimètres ; son petit de 13 , et que le pourtour de l'ellipse représentée par la tumeur n'a pas moins de 37 centimètres. L'épaisseur du lobe le plus considérable est de 4 à 5 centimètres ; celle du lobe le plus petit est de 1 à 3 centimètres; seulement si maintenant nous appliquons ces deux lobes l'un sur l'autre , comme ils l'étaient dans l'état naturel , nous trouvons que la tumeur formait dans la cavité de l'estomac une saillie de 5 à 8 centimètres. En ouvrant l'estomac par la petite courbure, on voit qu'il ressemble à un coquillage bivalve, chacune des valves étant formée par un des lobes de la tumeur, lobes qui sont plus épais à leur partie adhérente qu'à leur partie libre, qui s'amincit sensiblement en s'arrondissant. La tumeur paraît s'être formée aux dépens de toutes les tuniques de l'estomac, à l'exception cependant de la tunique externe ou séreuse qui, dans

certains endroits , constitue la paroi de l'organe , en sorte que si cette tunique fût venue à s'ulcérer dans ces endroits , il y eût eu communication directe entre la cavité de l'estomac et la cavité du péritoine. Dans d'autres endroits , et notamment à la face antérieure de l'estomac , le péritoine lui-même n'est pas resté sain ; il a été sans doute enflammé et plus ou moins altéré dans sa substance , puisqu'il a contracté des adhérences très intimes avec la paroi abdominale. »

Si nous ajoutons au résultat de nos recherches celles de plusieurs auteurs tout à fait dignes de confiance , nous trouvons que dans 19 cas analysés par M. Louis (1) , le siège du cancer a été le suivant : Le pylore , 9 fois; la petite courbure , 6 fois ; la grande courbure, près du pylore, une partie de la face antérieure, le tiers moyen et la moitié droite en ont été le siège, chacun une seule fois. M. Valleix (dans l'ouvrage cité) dit que dans 33 cas dont il a fait l'analyse, le pylore et la petite courbure ont été constamment malades, quelle que fût d'ailleurs l'étendue du mal et soit qu'il existât ou non sur d'autres points. Nous avons pleine confiance dans l'exactitude des observations de M. Valleix , cependant nous sommes forcé d'admettre que le résultat de ses observations est plutôt exceptionnel et n'est conforme ni à celui obtenu par M. Louis, ni au nôtre, et qu'il diffère aussi de l'analyse de 26 cas observés à l'hôpital de Prague (2): sur ce nombre, le cancer siégeait 16 fois au pvlore, 4 fois à la petite courbure , à la moitié ou au tiers droit de l'estomac ; et il est probable qu'ici encore le mal atteignait plus ou moins le pylore; le cardia a été 3 fois malade ; 1 fois sur ces 3 , le mal s'était étendu vers l'œsophage et 2 fois vers la petite courbure ; 2 fois toute la face interne de l'estomac , à l'exception des orifices , était plus ou moins envahie ; et dans un dernier cas, enfin, si nous avons bien compris la description de l'auteur, la face externe de l'estomac était seule malade. Voici la traduction littérale de ce passage [Prager Vierteljahrschrift , 1846 , Bd IV, p. 168) : " Chez une femme de 55 ans , l'estomac, réduit au volume d'une orange, était adhérent au lobe

(4) Valleix, Guide du médecin praticien. Paris , 1850, t. II , p. 597.

(2) Dietrich, Bericlit iïber die Leistungen der pathologisch-anatomischen Lehramtcdt zuPrague [Pruger Vierteljahrschi ift, 1845-1847). M. Dietrich a publié depuis cette époque, dans le même journal, un fort bon travail sur l'anatomie pathologique du cancer de l'estomac. Nous avons cependant conservé dans notre texte le résultat de ses anciennes observations, les plue récentes n'en étant que la confirmation.

CANCKR DR L' ESTOMAC. 467

gauche du foie , à la rate et au côlon , parties qui toutes paraissaient comme incrustées extérieurement de masses stalactiformes d'un encéphaloïde cru. En ouvrant la cavité de l'estomac, la petite courbure se montrait ratatinée au point que le cardia et le duodénum étaient situés sur la même paroi et que le pylore avait complètement disparu. La base de ce ratatinement était formée par une cicatrice ressemblant à une suture ; on parvient donc directement du cardia au duodénum , et sur la paroi antérieure seulement se montre une saillie grosse comme le poing, représentant le fond de l'estomac. Des masses cancéreuses , denses , entourent la partie cardiaque de cet estomac, placé dans l'hypochondre gauche. »

Le tableau synoptique suivant montrera le résumé de tout ce que nous venons d'exposer sur le siège du cancer de l'estomac.

Siège du cancer de l'estomac.

Le pylore seul 18 fois.

Le pylore et La petite courbure. . . 9

Le pylore et les parties ambiantes. 5

Le pylore, la petite courbure et lt* grand cul-de-sac *

Le pyiore et le duodénum 1

2° Petite courbure . . 7 6 4

3° Cardia 5 » 5

4° Face antérieure et

postérieure. ... 5 » »

5o Face postérieure. .3 » »

6o Grande courbure 2 » »

7° Tout l'estomac. . . 1 » »

8o Divers points. ...» 4 5

Somme. ... 57 + 19 + 26 = 102

3° Volume de l'estomac.

On a prétendu que l'estomac était surtout dilaté lorsqu'il y avait un obstacle au pylore, parce qu'alors les aliments, en séjournant plus longtemps dans l'estomac , augmentaient sa capacité , et qu'au contraire celle-ci était diminuée lorsque le cancer siégeait au cardia, vu que dans ce cas les aliments ne séjournaient guère dans l'estomac. C'est encore là une pure supposition, car ni les vomissements ni le volume ne montrent un rapport constant avec le siège du cancer. Le plus souvent même le volume de l'estomac n'a pas éprouvé de changements bien sensibles ; il arrive aussi que la partie gauche de l'estomac n'offre pas de grands changements , tandis que toute sa portion droite et pylorique est notablement rétrécie. Cette dernière forme coïncide toujours avec un cancer du pylore. La dilatation est loin d'être rare et se rencontre, d'après nos observations , au moins dans un quart des cas; légère parfois, elle est telle, dans d'au-

valions.

1o Le pylore 34 9 16

très cas , que l'organe paraît occuper une grande partie de l'abdomen et que sa face inférieure descend au-dessous du niveau de la crête iliaque. Nous l'avons vu atteindre un volume tel , qu'il s'étendait depuis la cinquième côte jusqu'au-dessus de la crête iliaque ; le pylore , dans ce cas , était placé au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure droite.

Dans un cas très curieux qui nous a été communiqué par M. Notta, l'estomac avait une direction presque verticale , et la tumeur produite par le cancer du pylore , appuyée sur le pourtour du bord du petit bassin , comprimait les veines et les artères iliaques. La petite courbure surtout était très distendue; elle était tout à fait parallèle à la grande. Nous avons parfois même vu une dilatation d'une grande partie de l'estomac avec rétrécissement vers la région pylorique. Ce sont ces cas qui ont fait croire que la dilatation de l'estomac dépendait essentiellement du cancer du pylore. Cela s'observe certainement , mais ce n'est nullement le cas le plus ordinaire.

La diminution a été quelquefois très notable aussi. C'est ainsi que nous avons vu plusieurs fois l'estomac dépasser à peine le calibre du gros intestin. Une fois, il pouvait à peine admettre le poing; le fait du plus grand rapetissement de tout l'estomac que nous ayons rencontré dans les auteurs, est celui cité plus haut, de l'hôpital de Prague, et dans lequel l'estomac, comprimé par des masses encéphaloïdes développées sur sa face externe , était rétréci au point que son intérieur n'avait que le volume d'une orange et que le cardia et le duodénum étaient placés sur la même ligne, le pylore ayant disparu.

Il est, enfin , assez commun de voir l'estomac, quel que soit le siège du cancer, conserver son volume ordinaire. Nous regrettons de ne pas avoir noté avec soin la proportion exacte des cas dans lesquels cet organe avait son volume normal.

h° Contenu de l'estomac.

Ce n'est que dans 20 cas que nous avons trouvé dans nos observations des notes détaillées sur le contenu de l'estomac. La quantité a été très variable , depuis la valeur d'un petit verre jusqu'à celle de deux litres. Il va sans dire que cette dernière quantité coïncidait avec une dilatation notable. On ne trouvait presque rien dans l'estomac , lorsqu'il y avait une perforation sans qu'aucune adhérence préalable eût fixé l'ulcère de l'estomac aux organes voisins ; plusieurs fois nous avons retrouvé des débris d'aliments dans les liquides

contenus dans le péritoine. L'odeur des matières trouvées dans l'estomac était variable , fade, aigre, nauséabonde ou même fétide. Dans 6 cas, ces matières se composaient de mucosités blanchâtres ou d'une teinte grise tirant sur le jaune et comme puriforme ; elles étaient toujours troubles ; 4 fois sur ces 6 cas, ces mucosités offraient une teinte brunâtre , constituant 2 fois un liquide homogène , épais et filant , et présentant 2 fois des grumeaux noirâtres ; 10 fois nous avons noté l'existence de véritables matières noires , dont l'aspect variait et ressemblait tantôt à de la suie délayée , tantôt à du chocolat, tantôt à du marc'de café ; 5 fois sur ces 10 , on reconnut en même temps des débris d'aliments ; dans 3 cas , des caillots de sang pouvaient être distingués , et 1 fois même il y en avait une quantité très considérable.

5° De l'état des diverses membranes de l'estomac , dans leur ensemble ,

dans le cancer.

Avant de passer en revue les altérations des diverses couches et des éléments anatomiques qui composent l'estomac , il nous paraît nécessaire de faire quelques remarques générales. Comme dans toutes les autres parties du corps, le cancer prend essentiellement pour point de départ, dans l'estomac, les diverses couches de tissu cellulaire interposées entre ses tuniques. Le point de départ le plus fréquent est, sans contredit , le tissu cellulaire sous-muqueux ; vient ensuite celui qui se trouve entre la couche musculaire et la membrane péritonéale. Il n'est pas rare que ces deux couches de tissu cellulaire deviennent à la fois le siège du dépôt cancéreux ; les communications s'établissent alors entre elles à travers la couche musculaire ; et au bout d'un certain temps , le mal faisant des progrès , toutes les tuniques sont envahies. Lorsqu'on pratique alors une coupe verticale à travers le cancer, on rencontre en première ligne la membrane muqueuse jaunâtre, un peu épaissie, très adhérente au tissu cancéreux sous-jacent ; celui - ci est d'un blanc tirant sur le jaune ; il est infiltré d'un suc laiteux : il envoie des prolonge* ments blancs et fibro -cellulaires à travers la tunique musculaire charnue et hypertrophiée , qui elle-même offre une teinte d'un jaune rougeâtre. Celle-ci, à son tour, adhère intimement au tissu lardacé cancéreux , développé entre la musculaire et la membrane péritonéale, qui, quelquefois aussi , offre à sa surface externe une vascularité prononcée , et des plaques cancéreuses ou de petites tumeurs

gélatiniformes disposées par groupes. Voilà une coupe telle qu'on la

rencontre quelquefois, mais que nous avons donnée à dessein un peu schématique pour mieux faire comprendre l'ensemble des lésions dont nous allons retracer les détails.

Les différences entre les diverses couches s'effacent de plus en plus, et toute l'épaisseur de la tumeur cancéreuse finit par paraître formée d'un tissu homogène, ulcéré bien souvent à sa surface interne. Nous allons passer à présent en revue séparément les diverses tuniques de l'estomac.

6° Membrane muqueuse.

Il est important de distinguer les altérations de la membrane muqueuse au niveau du cancer, et dans les parties environnantes. Voici dans quel état on trouve la muqueuse autour de l'ulcère cancéreux. Lorsque le carcinome de l'estomac n'a pas encore passé à l'état d'ulcération , il est très rare de trouver la muqueuse normale à son niveau 5 nous ne l'avons rencontrée, pour notre compte, que deux fois dans cet état. Ordinairement elle offre des changements de couleur, de consistance et d'épaisseur. C'est ainsi que nous l'avons vue épaissie et non ramollie, mais offrant sa coloration normale dans plusieurs cas ; dans d'autres l'épaisseur était notable, de 4 à 5 millimètres et au delà ; la muqueuse était en même temps rouge, injectée, ramollie , et présentait un aspect presque pulpeux ou gélatiniforme. Parfois la muqueuse était d'un rouge foncé sans autre altération, ce qui tenait à une simple imbibition de matière colorante du sang ; cet état se rencontrait lorsqu'il y avait eu des hémorrhagies dans l'estomac. C'est dans le cancer du pylore surtout que nous avons rencontré plusieurs fois la muqueuse épaissie, non ulcérée, plus ou moins injectée, parfois ramollie, d'autres fois d'une consistance normale. L'augmentation d'épaisseur avec une consistance et une vascuîarité presque normales se rencontre aussi sous forme de gros mamelons qui, à un examen superficiel, ressemblent à des végétations encéphaloïdes. Nous avons observé cet état près des orifices. Lorsque le cancer était ulcéré, nous avons rencontré des lésions analogues de la muqueuse autour de l'ulcère. Elle était tantôt mamelonnée , tantôt ramollie , parfois très épaissie , vasculaire , et généralement soit partiellement injectée. Une fois le microscope a pu nous rendre compte de la teinte grise ardoisée que l'inflammation chronique de la muqueuse présente si souvent dans l'estomac On voyait distinctement une substance colorante d'un gris noirâtre répandue sur le trajet des vaisseaux sanguins , mais ayant son siège principal dans

CAKGB1 DE L'ESTOMAC. 4? I

les glandules de l'estomac. Le plus souvent la muqueuse était modérément ramollie et injectée autour des ulcérations. Dans le cancer colloïde, la membrane muqueuse paraissait quelquefois , dans une grande étendue, transformée en une substance gélatiniforme. Dans deux cas où les veines et les artères ont été artificiellement injectées, on pouvait se convaincre que les deux ordres de vaisseaux se rencontraient aussi bien dans le cancer lui - même que dans les parties ambiantes.

Abstraction faite de l'irradiation des lésions de la muqueuse autour du siège du cancer, nous l'avons aussi souvent trouvée malade dans des parties plus éloignées. C'est ainsi que nous avons vu la plus grande étendue de la membrane muqueuse atteinte d'inflammation avec injection , ramollissement et légère augmentation d'épaisseur. Plusieurs fois le grand cul -de-sac était malade , quoique le cancer eût son siège au pylore ou à la petite courbure. Il y avait alors ou un simple état mamelonné, ou une injection plus vive avec ramollissement, sans augmentation d'épaisseur, ou enfin un état mamelonné avec fort épaississement et aspect presque lobulé ou verruqueux. Deux fois j'ai trouvé les follicules de la partie inférieure de l'œsophage et de la portion cardiaque de l'estomac notablement augmentés de volume ; ils se présentaient sous forme de follicules clos remplis d'un liquide blanchâtre et gluant ; chez quelques uns l'ouverture centrale était bien visible , ce qui donnait à ces follicules de la ressemblance avec les pustules de la variole. En résumé, la muqueuse offrait au niveau et autour du cancer presque constamment des altérations qu'il fallait rapporter à un travail phlegmasique , et dans quelques cas les parties éloignées du cancer offraient des altérations semblables. On est, par conséquent, forcé d'admettre que le cancer de l'estomac produit non seulement l'inflammation de la muqueuse dans les endroits où il a son siège, mais quelquefois même dans des endroits assez éloignés sans qu'il y ait eu propagation directe. On ne saurait cependant point envisager ce résultat comme favorable à l'opinion de l'école de Broussais, qui veut que le carcinome de l'estomac soit le résultat d'une gastrite chronique. Parmi les nombreuses objections que I on pourrait faire à cette manière de voir, et sur laquelle nous reviendrons plus loin , il en est une qui a une grande valeur pour nous : c'est l'extrême rareté du tissu cancéreux, déposé dans l'épaisseur même de la muqueuse, qui pourtant montre si souvent dans cette maladie tous les signes des altérations inflammatoires.

7° Ulcération.

Nous avons noté 30 fois sur 57 des ulcérations cancéreuses dans l'estomac, et il est possible que la proportion soit un peu plus forte encore, et qu'il nous ait quelquefois échappé d'en faire mention dans nos notes. Mais nous ne croyons pas que ce chiffre reste bien en dessous de la vérité. Nous le trouvons à peu près le même dans les observations citées ci-dessus de l'hôpital de Prague, dans lesquelles, sur 26 cas , l'ulcération existait 16 fois. Un résultat très analogue a été obtenu par M. Valleix (1), qui dit que sur 32 cas dans lesquels l'état de la membrane muqueuse a été exactement décrit, 9 fois seulement elle était exempte d'ulcération, ce qui établit, en général, une moyenne qui oscille entre 3/5" et 2/3. L'étendue de l'ulcération est très variable. Nous l'avons trouvée quelquefois de 1 à 2 centimètres seulement ; d'autres fois de 3 à 4 , et dans plusieurs cas , l'ulcère occupait jusqu'à 8 et 10 centimètres de longueur sur 5 à 6 de largeur. Son plus long diamètre se trouve généralement dans le sens de l'axe de l'estomac ; sa forme est le plus souvent ovoïde , un peu allongée, et d'autres fois irrégulière, ce qui est surtout le cas lorsqu'il siège au pylore. Plusieurs fois nous avons rencontré des ulcères multiples, un au pylore et un à la petite courbure ; une fois deux ulcères , dont l'un au pylore et l'autre à la petite courbure ; et une fois un plus grand nombre d'ulcères , dont quelques uns ne reposaient pas sur un fond cancéreux. Nous serons bref en ce qui concerne le siège de ces ulcères , car ce que nous aurions à en dire concorde tout à fait avec ce que nous avons dit plus haut sur le siège du cancer de l'estomac en général. Nous ajouterons seulement que nous avons rencontré les plus grands ulcères plutôt à la petite courbure et sur les faces de l'estomac que vers les orifices ; le cancer colloïde nous a paru celui qui fournissait les plus vastes ulcères.

Les bords de ces ulcères sont rarement plats : le plus souvent on les trouve irréguliers, plus ou moins élevés, assez épais, durs et calleux dans quelques cas, mous et fongueux dans d'autres ; ils montrent le plus souvent, dans leur intérieur, du tissu cancéreux lorsqu'on pratique une coupe verticale. Quelquefois de très petites tumeurs cancéreuses isolées sont disséminées dans le tissu sous-muqueux, tout près des bords.

(0 Op. çif.} t. 11, p. 598.

Le fond de l'ulcère cancéreux de l'estomac est , le plus souvent, d'un gris sale ou noirâtre , quelquefois plutôt brun ; d'autres fois , s'il y a une plus forte vasculnrité , il est rougeâtre par places ; ordinairement il est recouvert d'un détritus qui offre un aspect comme putrilagineux ; parfois il est jaune et teint de bile. Dans un cas de ce genre, dans lequel il existait en même temps une adhérence avec le foie , nous avons d'abord cru que c'étaient des canaux biliaires qui faisaient saillie dans le fond de l'ulcère. L'aspect de canaux sous forme de houppes était encore plus manifeste lorsque nous examinions cet ulcère sous l'eau; mais l'examen microscopique démontra l'absence de tout élément du foie, et en faisant ensuite la dissection de la pièce , nous pûmes nous convaincre qu'une couche assez épaisse de tissu squirrheux existait entre le fond de l'ulcère et la surface adhérente du foie qui n'était nullement érodée. La teinte jaune provenait donc de la bile qui avait reflué du duodénum dans l'estomac à travers le pylore. Nous avons trouvé le fond de l'ulcère plat , lorsqu'il siégeait à la surface d'un champignon cancéreux volumineux , ou sur un squirrhe très dur du pylore.

Dans des encéphalo'ïdes très mous , il était parfois recouvert de végétations encéphalo'ïdes ; dans le cancer colloïde , une substance gélatiniforme formait sa surface ; dans plusieurs cas enfin de cancer du pylore, nous avons noté un fond creux et en forme d'entonnoir. Dans les cas assez fréquents dans lesquels l'ulcère avait pour fond les organes voisins avec lesquels il avait contracté des adhérences, une couche pseudo-membraneuse , et parfois infiltrée de suc cancéreux , occupait le fond de l'ulcération ; une fois seulement nous avons noté une escarre gangréneuse adhérente au foie. Le fond de l'ulcère se trouve donc, en thèse générale, dans les quatre états suivants : plat ou fongueux, ou creux et inégal, ou infundibuliforme. Lorsqu'une perforation s'était établie et n'avait pas encore rencontré un fond adhérent, l'ouverture était généralement assez petite et variait entre quelques millimètres et un centimètre. Le plus souvent l'épanchement avait alors lieu dans la cavité des épiploons ou dans la grande cavité du péritoine; beaucoup plus rarement une adhérence s'était établie entre l'estomac et le côlon, et la perforation avait eu lieu dans cet intestin même.

L'ulcère cancéreux de l'estomac peut-il se cicatriser ou non ? Voilà une question que tous ceux qui sont frappés de la mortalité à peu près constante dans le cancer de l'estomac résoudront peut-être par la négative. Nous serions, pour notre part , très porté à nous prononcer

en faveur de cette possibilité , et bien plutôt à cause de quelques faits observés que par des raisons purement théoriques. C'est ainsi que nous avons rencontré une fois un ulcère , dans la région pylorique, recouvert d'une sorte de pellicule mince; cependant le tissu cancéreux existait au-dessous et tout autour. Une autre fois nous avons trouvé un ulcère creux cicatrisé , adhérent au foie ; il avait son siège à la petite courbure , et des masses cancéreuses plus récentes existaient au cardia. Nous avons rencontré aussi quelques cas analogues dans les comptes rendus de la clinique de Prague (1); nous traduirons ici le résumé de trois autopsies qui parlent tout à fait en faveur de cette manière de voir.

<« 1° Un homme de vingt-sept ans, journalier, présentait à l'autopsie un squirrhe du pylore avec rétrécissement, sans ulcération , avec infiltration simultanée des glandes lymphatiques à la face antérieure de la colonne vertébrale. Ce cas offrait surtout cela d'intéressant , qu'il montrait tout près du pylore épaissi un ulcère cancéreux guéri de la largeur d'un pouce, occupant la majeure partie de la circonférence de l'anneau pylorique et montrant un fond lisse, d'un gris cendré, revêtu d'une membrane mince, ferme et d'un gris blanchâtre. Les bords de la cicatrice étaient épais et renfermaient un creux infundibuliforme , du volume d'une fève.

» 2° Une fille de vingt- quatre ans montrait dans le tiers droit de l'estomac une excavation triangulaire , entourée de bords durs , calleux, profondément minés par places, dont la base était complètement cicatrisée, recouverte d'un tissu gris, cellulo-fibreux, lisse et ferme, qui formait, avec le pancréas épaissi et avec du tissu modulaire, la paroi postérieure de l'ulcère. Cette base cicatrisée était soulevée par de petites tumeurs cancéreuses récentes , comme verruqueuses, variant entre le volume d'une lentille et celui d'un petit pois. Les bords de l'ulcère montraient vers le pylore une infiltration de matière cancéreuse crue, offrant un commencement de ramollissement.

» 3° Nous avons rencontré un résultat analogue dans une autopsie faite en ville sur un professeur de gj^mnase âgé de soixante-cinq ans, qui , depuis 15 ans , avait souffert de l'estomac , et avait eu de temps en temps des vomissements de sang. On trouva dans le voisinage du pylore un creux revêtu d'une membrane inodulaire ferme , dont les bords paraissaient infiltrés de tissu encéphaloïde de formation

(1) Prtfger Vierteljahrschrift, 1845, t. III, p. 116; t. IV, p. 101, 102.

récente. Il en était de même des ganglions lymphatiques environnants. La petite courbure de l'estomac était tellement ratatinée, que le cardia et le pylore étaient à peine éloignés d'un pouce et demi ; l'épiploon et les glandes autour du pancréas étaient extérieurement adhérentes à la place qui correspondait à la cicatrice, et ils étaient infiltrés de tissu encéphaloïde. Le malade avait encore vomi du sang sept jours avant sa mort. La paroi latérale du creux susmentionné , infiltré de cancer récent , montrait une artère érodée d'une demi-ligne de diamètre , et une autre qui paraissait tout près de s'ouvrir, y

Nous ajouterons enfin que nous avons encore vu tout dernièrement un ulcère cancéreux de l'estomac, cicatrisé à toute sa surface. Voilà donc des faits d'une bien grande importance pratique qui montrent que l'ulcère cancéreux de l'estomac est susceptible d'une guérison au moins locale, et que, si d'un côté , on doit se méfier des observations de cancers de l'estomac prétendus guéris , lorsque ces faits ne sont pas rapportés avec des preuves suffisantes , il faut cependant que l'esprit du vrai clinicien soit bien pénétré de cette possibilité, autant pour en tirer parti, le cas échéant, dans le traitement du cancer , que pour rechercher avec le plus grand soin des faits analogues dans les autopsies, dont on serait à même de confronter les résultats avec les symptômes observés pendant la vie.

8° Tissu cellulaire sous-muqueux.

Lorsque la muqueuse est intacte, le tissu cellulaire sous-muqueux, le plus souvent le point de départ du cancer , est toujours plus ou moins épaissi autour de celui-ci, cependant il n'atteint guère l'épaisseur de la couche musculaire, et il ne dépasse 1 à 2 millimètres que lorsqu'il est infiltré de cancer. C'est alors qu'il peut atteindre jusqu'à 1 centimètre d'épaisseur. Il est également induré et épaissi la plupart du temps, autour des ulcérations cancéreuses , et dans des cas de transformation colloïde il disparaît parfois complètement. Nous n'avons point observé l'hypertrophie générale du tissu sousmuqueux.

9° Membrane musculaire.

Nous n'avons noté avec attention l'état de la membrane musculaire que dans 21 cas ; dans les autres , nos notes n'étaient pas suffisamment complètes. Nous avons observé des altérations si variées, que nous croyons la description qui va suivre assez complète

47o CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION.

et défectueuse seulement sous le rapport des proportions numériques.

Le plus souvent , l'hypertrophie est prononcée surtout au niveau ou plutôt au-dessous et tout autour du cancer. Plusieurs fois , cependant, nous l'avons vue générale sur tout l'estomac, mais alors bien moins prononcée dans les parties éloignées du cancer qu'autour de celui-ci. M. Louis a décrit avec détail deux cas intéressants de cette hypertrophie générale. Nous avouons que nous n'avons guère pu nous rendre compte de la cause de cette hypertrophie générale , et que les diverses explications qu'on en a données, telles que le séjour prolongé des aliments dans l'estomac, les efforts souvent répétés de vomissements, ne nous paraissent pas en préciser la cause d'une manière satisfaisante. On comprend cette hypertrophie plus facilement lorsqu'il y a un rétrécissement notable au pylore, mais elle n'est pas exclusivement propre à cet état. Nous avons observé trois fois une hypertrophie musculaire de la région pylorique telle , que le calibre était réduit à celui d'une sonde de femme, sans qu'il y eût eu cancer, bien que pendant la vie les symptômes eussent été semblables à ceux d'une affection organique de l'estomac. L'épaisseur de la couche musculaire dans la région occupée par le cancer est très variable. Dans quelques cas , l'hypertrophie avait atteint 2 à 3 millimètres, dans d'autres, 4 à 5 ; parfois elle était presque d'un centimètre, mais dans ces cas, elle était plusieurs fois tellement adhérente à la muqueuse , qu'il était difficile de la mesurer séparément. Le cancer colloïde , ainsi que le squirrhe très dur , montre un plus fort épaississement de la tunique musculaire que l'infiltration encéphaîoïde.

La structure musculaire est encore parfois très distincte , montrant des faisceaux bien manifestes , mais assez serrés ; d'autres fois sa structure est méconnaissable , et alors elle est décolorée et d'un jaune pâle. Parfois, lorsqu'elle est bien dure et hypertrophiée, elle paraît brillante , comme nacrée et homogène ; mais dans ces cas il y a plutôt une hypertrophie fibreuse avec disparition des éléments musculaires. Dans des cas rares, celui-ci est remplacé par du tissu colloïde.

Dans la majorité des faits , des cloisons blanchâtres traversent d'une manière verticale ou irrégulière ce plan musculaire hypertrophié , et parfois on rencontre un semis de petites tumeurs cancéreuses dans les portions de la tunique musculaire qui avoisinent le siège du cancer jCes intersections ont même un aspect si frappant,

que leur existence seule dans des cas douteux fait reconnaître le cancer de l'estomac. Nous les avons vues manquer dans des cas très remarquables d'hypertrophie de la membrane musculaire qui simulaient le squirrhe du pylore.

10° Membrane péritonéale.

La face interne de celle-ci , ainsi que le tissu cellulaire sous-musculaire, est assez souvent le siège d'une production cancéreuse, mais habituellement secondaire , et en connexion avec le cancer sous-muqueux parles mêmes cloisons verticales sus-mentionnées. On y trouve une infiltration cancéreuse diffuse , ou de petites plaques squirrheuses.

Quant à la face externe de la membrane péritonéale, elle est rarement malade dans le squirrhe et dans l'encéphaloïde , et lorsqu'elle l'est, on y observe de petites plaques dures d'un blanc jaunâtre; mais dans le cancer colloïde on y rencontre plus souvent des tumeurs variant depuis le volume d'un pois jusqu'à celui d'une noisette. Elles sont isolées ou disposées par groupes , transparentes et gélatiniformes ou plus ou moins opaques. Sur six cas de colloïde de l'estomac , nous avons noté deux fois des tumeurs colloïdes à sa surface externe. Nous avons enfin cité plus haut le cas de l'hôpital de Prague, dans lequel toute la face externe de l'estomac était comme incrustée de tumeurs encéphaloïdes.

11° Structure du tissu du cancer de l'estomac.

Abstraction faite de l'altération plus ou moins profonde des tuniques de l'estomac, le tissu cancéreux offre une série de caractères qui lui donnent un cachet tout particulier et le font , du premier coup d'œil, distinguer de toute autre production morbide formée dans l'estomac. On rencontre le cancer de l'estomac sous trois formes différentes : 1° Sous celle de squirrhe très dur , fibreux, infiltré de beaucoup de suc cancéreux : c'est surtout au pylore qu'on trouve cette forme; 2" le cancer encéphaloïde se rencontre comme tumeur molle , fongueuse, plus ou moins étendue , ou sous celle de simple infiltration de beaucoup de suc cancéreux, d'abord dans le tissu sousmuqueux, et ensuite entre les autres membranes. Le cancer colloïde est le moins fréquent. Sur 57 cas , nous l'avons rencontré 6 fois. Parfois on trouve bien le tissu cancéreux avec quelques uns des caractères du colloïde sans les présenter d'une manière bien nette,

mais nous n'avons compté comme colloïde que ce qui en offrait tous les caractères. 11 est bien fréquent aussi de rencontrer , entre le squirrhe et l'encéphaloïde, tous les passages intermédiaires, et beaucoup de ces tumeurs sont très dures par places et molles dans d'autres. On a cru que dans ces cas-là le squirrhe commençait à se ramollir, mais nous nous sommes convaincu que cette différence de consistance dépendait tout simplement de la quantité différente de tissu fibreux dans les diverses portions du cancer.

L'aspect du tissu cancéreux de l'estomac , sur une coupe fraîche , est assez variable. Dans les tumeurs très dures , il est d'un blanc parfois nacré, d'autres fois tirant sur le gris , piqueté de jaune et de rouge par places. Dans quelques cas, ce tissu est plus généralement jaunâtre, ayant la consistance et l'aspect d'un tissu lardacé, ou homogène, ou montrant dans beaucoup d'endroits une substance plus molle, demi - transparente , et comme gélatineuse. Parfois on rencontre un tissu cancéreux d'un gris clair, légèrement rosé, demitransparent, traversé par de nombreuses stries blanchâtres. Lorsque le cancer a existé depuis un certain temps et se trouve à l'état ulcéré, ou sur le point de l'être , le tissu, d'un gris jaunâtre ou tirant sur le blanc , dans les parties profondes , est d'un rouge plus ou moins foncé, jusqu'au rouge violet vers la surface de la tumeur. On rencontre au milieu de cette substance carcinomateuse , quelle que soit d'ailleurs sa forme, des taches nombreuses, isolées ou par groupes, d'un jaune terne, offrant de la ressemblance avec l'aspect de tubercules jaunes , caséeux , et se rapportant tout à fait à la forme de cancer que Miiller a décrite comme réticulaire. Nous avons rencontré six fois ces petites masses phymatoïdes dans le cancer de l'estomac. Ce n'est autre chose que du tissu cancéreux , infiltré de graisse, qui se rencontre, du reste, dans toutes les formes du cancer.

L'aspect du tissu colloïde se distingue par sa transparence ; ce tissu est mou , d'un jaune verdâtre , traversé par de nombreuses intersections fibreuses , qui cependant n'ont pas un aspect blanc , laiteux comme dans le squirrhe , mais plutôt la teinte jaune verdâtre de tout le reste de ce tissu. Cette substance est facile à écraser, et par la compression on n'en fait point sortir de suc cancéreux , toujours plus ou moins abondant dans le squirrhe et l'encéphaloïde. Par rapport à ce dernier, nous l'avons cependant vu manquer une fois dans une encéphaloïde bien caractérisée ; mais cela tenait tout simplement à ce qu'il était un peu plus concrété qu'à l'état ordinaire , et au lieu de suc , la pression faisait sortir une substance comme demi-trans-

CANCER DE i/ ESTOMAC. 479

parente, de la consistance du mucus, remplie de cellules cancéreuses. On trouve également tous les passages entre le colloïde presque vitreux et le colloïde devenu tout à fait opaque.

D'après ce que nous venons de dire, nous n'aurons pas grand'chose à ajouter sur la consistance du cancer de l'estomac. Sa dureté, dans le cancer fibreux, peut égaler celle du cartilage, et sa mollesse peut devenir telle, qu'on l'enlève par le grattage avec le scalpel, comme une bouillie diffluente , ce qui est surtout le cas dans le fond des ulcères cancéreux.

La vascularité est généralement peu prononcée , et il est assez rare qu'elle le soit assez pour constituer un fongus hèmatode. Il est assez rare aussi de trouver, dans l'intérieur de ce tissu, les épanchements sanguins désignés sous le nom d'apoplexie cancéreuse. Nous en avons vu cependant un bel exemple dans un cas de cancer enkysté de l'estomac. Quant à l'ordre de vaisseaux, l'injection a démontré dans 2 cas qu'il y avait aussi bien des veines que des artères dans ce tissu. Dans l'un de ces cas, qui était de nature colloïde, la vascularité se voyait plutôt à la surface des productions cancéreuses , mais dans quelques unes cependant elle pénétrait bien dans l'intérieur. Les veines paraissent dominer, dans quelques endroits, les artères dans d'autres; ce qui n'est qu'un effet accidentel de la pénétration différente des matières d'injection dans les divers endroits.

12° Éléments microscopiques du cancer de l'estomac.

A. Cellules cancéreuses. — La forme extérieure de ces cellules est très variable : elles sont rondes ou ovoïdes, ou irrégulières ; dans quelques cas , elles sont allongées , tronquées à une des extrémités et pointues à l'autre , ce qui leur donne la forme d'une mitre, forme, du reste , des plus fréquentes dans toutes les espèces de cancer. D'autres fois la cellule est fusiforme , différente par sa largeur, son contenu granuleux et son grand noyau , de ces corps fusiformes de nature nbro-plastique avec lesquels on l'a souvent confondue.

L'enveloppe cellulaire, enfin, ne peut parfois être rapportée à aucun type, et offre plutôt l'aspect de feuillets irréguliers. Les cellules mères, rondes ou ovoïdes, montrent également assez de variations. La paroi cellulaire est toujours pâle , le plus souvent aplatie. Ses dimensions se tiennent en moyenne entre 0mra,02 et 0mra,025; parfois elles sont plus petites, d'autres fois plus volumineuses, beaucoup plus surtout dans les cellules mères. Du reste, le tableau sy-

noptique ci -joint montrera toutes ces variations. Les noyaux à contours toujours marqués ne sont souvent pas revêtus d'une enveloppe; ils sont ronds ou elliptiques, ayant en moyenne 0miu,012 ; ils sont plus souvent plus grands que plus petits. Ce n'est que dans des cancers très altérés par l'ulcération qu'on reconnaît difficilement leurs contours nets ; les nucléoles ont en moyenne 0mm, 0025. Quant aux altérations de tous ces éléments cellulaires , l'infiltration graisseuse et granuleuse est la plus fréquente , et elle est quelquefois telle , qu'on ne reconnaît plus ni noyaux ni nucléoles. Les noyaux aussi peuvent renfermer tellement de granules et de grumeaux , que les nucléoles en sont méconnaissables. Le tableau s}rnoptique suivant donnera une idée des variations de dimension qui , dans ce cas comme dans tous les autres cancers en général, se réduisent pourtant à des types fixes , malgré leur diversité apparente.

Dimensions des cellules cancéreuses et de leur contenu. , dans neuf cas de cancer de l'estomac.

Cdlules.

Noyaux.

Nucléoles.

mm. mm.

mm.

mm

mm.

0,02 de long sur

0,015 de large.

Cellules mères, jusqu'à 0,04

Peu distincts.

Peu visibles.

B. Les fibres du cancer de F estomac , parfois très nombreuses , n'offrent aucun caractère spécifique ; elles paraissent tantôt libres , tantôt englobées dans une masse intermédiaire, comme demi-transparente, et elles sont quelquefois accompagnées d'éléments fibroplastiques que l'œil exercé distinguera toujours aisément de ceux du cancer.

C. La graisse , ordinairement assez abondante dans toute espèce de cancer, se trouve sous forme de vésicules , de granules , de grumeaux, ou à l'état liquide ; nous ne l'y avons pas trouvée sous forme cristalline ; mais nous ne serions nullement étonné si l'on trouvait des cristaux de cholestérine dans le cancer de l'estomac.

D. La matière gélatineuse qui constitue l'aspect propre du colloïde ne montre en elle-même aucune structure appréciable au microscope ; on la trouve le plus souvent traversée de fibres fines. Il n'est pas rare d'y rencontrer des globules cancéreux , mais ces éléments ne lui appartiennent pas en propre. On y voit le plus souvent de petits corpuscules granuleux sans type fixe.

E. Les éléments mèlaniques sont rares dans le cancer de l'estomac ; nous n'en avons vu qu'une fois à la surface d'un ulcère cancéreux de l'estomac , sous forme de taches et de granules.

Quant à la surface des ulcères , on y trouve des cellules cancéreuses qui , dans les cas douteux , peuvent servir en même temps à décider si l'on a affaire à un ulcère simple ou à un ulcère cancéreux. On y trouve en outre de la graisse , des fragments de fibres , parfois des vibrions et des filaments d'algues, des globules de sang , et, dans des cas rares, de la matière colorante de la bile.

Nous ne pouvons terminer ce que nous avons à dire sur les éléments microscopiques du cancer de l'estomac sans mentionner un fait peu observé jusqu'à présent : c'est l'existence de nombreux vaisseaux lymphatiques très visibles à l'œil nu , que nous avons rencontrés , une fois à la surface des poumons et une autre fois à la surface des paquets de glandes mésentériques cancéreuses dans des cas de cancer de l'estomac. L'aspect jaunâtre, les dimensions notables de ces vaisseaux , la proximité du cancer, dans ce dernier cas surtout , tout portait à penser que c'étaient des lymphatiques remplis de suc cancéreux : il n'en était rien pourtant. J'en fis un examen très attentif en présence de MM. Cruveilhier et Blot. Après avoir disséqué dans une certaine étendue plusieurs de ces lymphatiques \ je compris une portion de chacun d'eux entre deux ligatures , je les divisai ensuite au-dessus et au-dessous de ces ligatures , et les plaçai sur une plaque de verre , où je les ouvris afin d'en examiner le contenu au microscope ; je ne fus pas peu surpris de ne pas y voir trace de cellules cancéreuses. Le contenu de ces lymphatiques n'était autre chose qu'un liquide renfermant beaucoup de granules et des globules graisseux. Il y avait donc ici, comme dans des cas analogues que j'ai examinés , une simple distension des lymphatiques par leur contenu normal , distension consécutive à l'état cancéreux des ganglions voisins dans lesquels ils ne pouvaient plus verser librement le liquide qu'ils renfermaient. Cependant il n'est pas très rare non plus de trouver des réseaux lymphatiques remplis de suc cancéreux.

. 13" Adhérences de l'estomac cancéreux aux organes voisins.

IJ n'est pas rare de trouver à la surface externe de l'estomac cancéreux des adhérences plus ou moins intimes avec tous les organes du voisinage, non seulement dans les cas d'ulcère perforant auquel ces organes servent de fond , mais même sans qu'il y ait le moindre travail ulcéreux. Le cancer de l'estomac suit en cela une des tendances les plus prononcées du cancer en général.

L'organe qui contracte le plus souvent ces adhérences est le foie. Sur 20 cas où nous les avons notées, 12 fois l'estomac adhérait au foie. C'était ordinairement le lobe gauche du foie qui avait contracté des adhérences avec la petite courbure ou avec la région pylorique. Dans 4 cas , il y avait en même temps des adhérences avec d'autres organes : une fois l'estomac adhérait au foie , à la rate , à Tépiploon, 1 fois au foie et au diaphragme , 1 fois au foie et à la face interne des parois abdominales , et 1 fois au foie , à la rate , au diaphragme et au poumon gauche , et il s'était établi même une communication entre la cavité de l'estomac et celle des bronches. M. Andral (1) décrit , dans sa Clinique médicale , un cas analogue fort curieux , dans lequel il existait une communication entre l'estomac cancéreux et l'intérieur du poumon gauche , frappé de gangrène ; il y avait là un clapier dans lequel étaient compris la plèvre, le diaphragme et la rate en grande partie détruite. Dans 1 cas , enfin , le foie et le pan créas adhéraient à la surface de l'estomac. Après le foie , c'est le pancréas qui est le plus souvent adhérent. Cette adhérence a été constatée 7 fois sur 20 ; 3 fois c'était le pancréas seul qui était adhérent à l'estomac, 1 fois le pancréas et le foie , 1 fois le pancréas et le diaphragme, et 2 fois le pancréas etl'épiploon ; 1 seule fois , enfin , une adhérence s'était établie entre l'estomac et le côlon, et elle s'est terminée par une communication entre ces deux parties du tube digestif.

llx° Péritoine.

Le péritoine est le siège d'altérations bien diverses dans le cancer de l'estomac; 5 fois sur les 57 cas analysés , il y avait un épanchement hydropique d'une sérosité citrine. Il était peu considérable dans quelques cas : de deux à trois litres en moyenne, allant jusqu'à dix litres dans une de nos observations. Trois fois l'épanchement était de nature inflammatoire ; le liquide était trouble , floconneux ,

(1) Andral, Clinique médicale , t. II, p. 64-70.

renfermant de fausses membranes, et quelques débris même d'aliments ; 1 fois il était teint en noir. Dans ces 3 cas, une perforation avait eu lieu avec épnnchement du contenu de l'estomac dans la cavité abdominale, et il s'en était suivi une péritonite suraiguë.

Dans 2 cas , nous avons rencontré de nombreuses petites tumeurs cancéreuses sur un grand nombre de points du péritoine ; 1 fois c'étaient des tumeurs colloïdes, variant entre le volume d'un petit pois et celui d'une noisette, rondes, d'un gris jaunâtre, incomplètement transparentes et disposées par groupes. Dans un autre cas, les granulations , très nombreuses aussi , étaient d'un blanc mat et avaient quelque ressemblance avec les granulations tuberculeuses. Nous ne parlons pas ici de l'infiltration cancéreuse des glandes mésentériques sur laquelle nous reviendrons plus loin.

L'épiploon , dans l'immense majorité des cas , était presque dépourvu du tissu graisseux qu'il renferme à l'état ordinaire, et ce n'est qu'une seule fois que celui-ci existait en quantité notable, ce qui s'expliquait par la marche rapide de la maladie , vu que le malade avait succombé dans l'espace de quatre mois, et que sa fin avait été de beaucoup accélérée par une gangrène survenue assez rapidement à la surface du foie , dans un endroit où il adhérait à l'estomac. Comme l'embonpoint de l'individu était conservé jusqu'à un certain degré , il n'est pas étonnant que l'épiploon contînt encore une bonne partie de son tissu adipeux.

15° Partie supérieure des voies digestives.

Les altérations de ces parties étaient rares et généralement non cancéreuses. Nous avons noté une fois l'existence d'une couche pseudo-membraneuse, qui, depuis la voûte palatine, s'étendait jusqu'au pharynx. Dans un autre cas, une exsudation analogue occupait tout le pharynx et une partie de l'œsophage , dont la partie inférieure était élargie et couverte de nombreuses petites ulcérations. Deux fois nous avons trouvé les follicules de la partie inférieure de l'œsophage très développés, saillants, ayant jusqu'au volume d'une petite lentille, lésion que nous avons déjà décrite plus haut avec quelques détails. La membrane muqueuse dans un de ces cas était épaissie. Trois fois l'œsophage était dilaté , une fois à la partie supérieure, et deux fois à la partie inférieure. Deux fois, enfin, les tuniques muqueuse et musculaire de l'œsophage étaient épaissies et hypertrophiées, ayant entre 4 et 5 millimètres d'épaisseur.

16° Intestins.

Ils n'ont pas toujours été examinés avec l'attention nécessaire ; mais, dans les cas où on les a soumis à une observation plus minutieuse , on y a presque toujours trouvé quelques altérations importantes. Sans compter les caillots sanguins provenant de l'estomac , ainsi qu'un liquide noir, semblable à celui des vomissements , il n'était pas rare de trouver dans l'intestin grêle et dans les gros intestins les signes non douteux de l'inflammation. Tantôt c'était une injection vive, avec un léger ramollissement de la muqueuse ; tantôt un ramollissement bien prononcé avec une rougeur moins vive. Dans d'autres cas , la muqueuse était molle et épaissie , presque sans rougeur, Il va sans dire que nous ne comptons pas comme lésion l'imbibition rouge ou violacée consécutive au contact des intestins , avec du sang plus ou moins altéré provenant de l'estomac. Bien souvent les intestins étaient revenus sur eux-mêmes et avaient assez notablement diminué de calibre , sans qu'il y existât de rétrécissement partiel. On se rend facilement compte de ce fait, lorsqu'on considère combien la quantité des aliments qui , à l'état de santé , arrivent aux intestins , est diminuée par les vomissements si fréquents dans le cancer de l'estomac. Il nous reste enfin à noter que , dans l'intestin grêle surtout , les altérations inflammatoires ne se rencontrent guère dans le duodénum et près du pylore , alors même que celui-ci est malade, mais bien plutôt dans la partie inférieure de l'intestin grêle. Ce fait serait étonnant si, comme quelques auteurs l'ont pensé , le squirrhe du pylore était une maladie d'origine inflammatoire, car, dans ce cas, celle-ci devrait souvent se propager par continuité vers le duodénum.

17° Le foie.

Cet organe est, sans contredit, celui qui participe le plus souvent aux affections cancéreuses de l'estomac, et il n'est pas rare qu'il soit en même temps atteint de cancer. Nous avons vu plus haut aussi que le foie formait assez souvent le fond des ulcères perforants de l'estomac ; mais ses altérations sont bien plus variées encore. Voici le résumé de nos observations sur ce sujet :

A. Quatre fois nous avons trouvé le foie plus ou moins augmenté de volume , dépassant les côtes de deux à trois travers de doigt et s' étendant dans l'épigastre; mais cette simple hypertrophie ne fait pas atteindre au foie le volume considérable qu'il acquiert lorsqu'il

e^t lui-même le siège du cancer. Deux fois sur ces quatre cas le foie était gros, et une fois surtout d'une manière bien prononcée chez un malade qui était en même temps atteint d'une entérite chronique.

B. Deux fois cet organe était atrophié, il avait à peine les deux tiers de son volume normal.

C. Une seule fois nous avjpns noté des abcès multiples dans le foie , et l'on sait combien il est rare d'observer l'infection purulente en même temps qu'un cancer non opéré.

D. Deux fois la portion du foie qui adhérait à un ulcère de l'estomac était le siège d'une gangrène assez prononcée pour être réduite en putrilage noirâtre et fétide. La portion de l'estomac qui touchait cette partie était également gangrenée. Nous insistons sur ce fait , parce qu'on sait que les cas de véritable gangrène du foie sont rares dans la science.

JE. Nous avons déjà parlé plus haut de 12 cas dans lesquels le foie formait le fond de l'ulcère de l'estomac ; il n'y avait dans ces cas d'autres particularités à noter que des brides d'adhérences, une infiltration cancéreuse , une teinte noirâtre du pourtour , et parfois une ulcération superficielle de la substance même du foie.

F. Nous avons noté 2 fois aussi des cicatrices à la surface et dans l'intérieur du foie , fait qui prend de l'importance aujourd'hui que l'école de Prague a commencé à fixer l'attention des pathologistes sur ces cicatrices que les uns attribuent bien à tort à la guérison spontanée du cancer du foie, et d'autres à une affection syphilitique.

G. Le cancer du foie a coïncidé 15 fois sur 57, c'est-à-dire dans plus d'un quart des cas, avec le cancer de l'estomac ; 11 fois sur ces 15 la substance même du foie renfermait des tumeurs multiples, parfois disséminées à travers toute la substance du foie , d'autres fois plus nombreuses dans le lobe droit que dans la portion gauche ; le volume de l'organe avait toujours augmenté et atteint jusqu'au double de son volume ordinaire. Une fois ce cancer disséminé a coïncidé avec une oblitération de la veine porte dans la majeure partie de son étendue, par des caillots intimement adhérents à ses parois. Une fois le tissu cellulaire qui entoure la veine ombilicale oblitérée était squirrheux, et la même altération existait sur plusieurs points de la capsule de Glisson ; dans un autre cas de tumeurs cancéreuses placées dans le sillon de la veine ombilicale, le foie était beaucoup plus petit qu'à l'état normal, ce qui n'infirme pas la généralité du fait signalé plus haut, que le cancer du foie est ordinairement accompagné d'une aug-

mentation de son volume; car, dans le fait dont nous parlons , il n'y avait point de masses cancéreuses dans la substance même du foie. Une fois du cancer colloïde existait non seulement autour, mais dans la veine porte elle-même. Nous citons enfin un dernier fait dans lequel une végétation cancéreuse oblitérait le canal cholédoque, près de son embouchure dans le duodénum. Le foie était volumineux, et les conduits biliaires généralement dilatés.

Nous n'avons cité ici que très en abrégé les altérations cancéreuses du foie qui coïncident avec le cancer de l'estomac, pour y revenir avec beaucoup plus de détail dans la section spéciale consacrée au cancer du foie. Nous ajouterons seulement que la bile n'offrait que peu de variations d'abondance et de teinte , et renfermait parfois des calculs biliaires. Du reste, pour juger à fond les changements qu'éprouve la bile , il aurait fallu le secours de l'analyse chimique.

18° Pancréas et rate.

A part les adhérences signalées plus haut , qui existaient entre cet organe et le fond des ulcères cancéreux de l'estomac, nous n'avons noté que deux fois un dépôt cancéreux dans cet organe ; mais nous ne l'avons jamais rencontré dans un état d'inflammation ni d'hypertrophie. Nous pouvons en dire autant de la rate qui, à parties adhérences, très rares encore, n'a point été trouvée malade ; et il est curieux de constater combien cet organe participe peu au cancer de l'estomac.

19° Organes de la respiration.

Dans près de la moitié des cas, 24 fois sur 57, les organes de la respiration offraient des altérations , assez légères parfois , graves et étendues dans d'autres. Parmi les altérations de peu d'importance , nous notons 5 cas d'adhérences entre la plèvre costale et pulmonaire ; 2 fois nous avons noté l'emphysème pulmonaire à un léger degré ; 3 fois des épanchements pleurétiques purulents et pseudo-membraneux avaient hâté la terminaison funeste , et une fois il y avait en même temps une hépatisation grise du poumon ; 7 fois des dépôts cancéreux ont été constatés dans les poumons , soit sous forme de plaques cancéreuses déposées entre la plèvre pulmonaire et la surface des poumons, soit sous forme de tumeurs cancéreuses disséminées en plus ou moins grand nombre à travers les poumons. Dans 2 de ces cas, des tubercules anciens existaient au sommet du poumon. Une fois le cancer était surtout déposé dans les

glandes bronchiques. Dans un cas, les vaisseaux lymphatiques de la surface des poumons étaient très développés.

Quoi qu'on ait dit de l'incompatibilité entre les tubercules pulmonaires et le cancer , nous avons rencontré ces deux affections dans un certain nombre de cas de cancer de l'estomac : 11 fois sur 57 (près d'un cinquième des cas). Mais comme il était important de déterminer si les deux maladies se sont développées à des distances éloignées l'une de l'autre , ou en même temps , nous avons eu soin de noter à quel état se trouvaient ces tubercules pulmonaires : 5 fois sur les 11, nous avons constaté que cette affection était de date assez récente , et avait poursuivi sa marche en même temps que le cancer, ou s'était même développée pendant le cours de l'affection carcinomateuse. C'étaient ou des granulations grises demi- transparentes , ou des tubercules jaunes crus ou ramollis ; parfois il y avait même des cavernes , et 2 fois sur les 5 cas de cette existence du cancer , le tissu pulmonaire ambiant était enflammé et hépatisé. Trois fois les tubercules étaient anciens et crétacés ; dans 1 de ces 3 cas , il n'y avait même qu'un seul ganglion bronchique malade. Trois fois , enfin , nos notes n'étaient pas assez précises pour nous permettre d'avoir une opinion exacte sur la période de leur développement. Si nous défalquons ces 6 cas , il nous en reste toujours 5 dans lesquels les tubercules étaient récents. Dans les 26 cas mentionnés de l'hôpital de Prague, il y avait également 4 fois des tubercules pulmonaires , dont 1 fois de date récente et 3 fois de date ancienne. Le cancer de l'estomac donne donc un nouveau démenti à cette prétendue loi d'incompatibilité ; et si l'on veut rester dans les bornes d'une sage réserve , on peut dire tout au plus que le cancer et les tubercules se rencontrent rarement ensemble , mais ne s'excluent point.

Nous citons enfin , comme une dernière lésion des organes respiratoires , le cas très rare , observé une fois seulement , d'une fistule pulmonaire provenant d'une communication anormale établie entre l'estomac et l'un des poumons.

20° Organes de la circulation.

Si nous regardons comme une coïncidence rare et tout à fait accidentelle, l'hypertrophie du cœur , l'altération des valvules , il n'en est plus de même de la diminution de son volume , et c'est un fait très digne de remarque , que 7 fois sur 57 nous avons trouvé le cœur notablement atrophié ; il était d'un tiers ou de la moitié plus petit que ne le comportait la taille de l'individu. Son tissu, du reste,

était toujours ferme et résistant. Nous soupçonnons même que la diminution de son volume est plus fréquente que le chiffre indiqué.

Quant aux plaques ossiformes qui se rencontrent dans l'aorte , nous les avons constatées souvent , mais on sait combien elles sont fréquentes dans les maladies les plus diverses. Plusieurs fois nous avons trouvé dans la veine crurale une oblitération avec épaississement des parois et forte adhérence des caillots. Deux fois l'artère crurale était oblitérée , ce qui avait produit dans un cas le sphacèle du pied , tandis que dans un autre cas analogue , la gangrène sénile sèche s'était développée dans les mêmes circonstances. Serions-nous en droit de regarder comme un cas d'inflammation de la veine porte la coïncidence une fois observée entre des abcès du foie et la veine porte oblitérée par des caillots adhérents? Il est bon d'ajouter que les veines spléniqueset mésentériques étaient aussi en grande partie oblitérées dans les cas dont il s'agit.

21° Lésions diverses.

Les altérations que nous allons mentionner nous paraissent tout à fait accidentelles. Deux fois la matrice renfermait des tumeurs fibreuses, qui , chez une des malades, étaient en partie remplies de sels calcaires ; il y avait en même temps des polypes muqueux dans la cavité de la matrice. Dans un autre cas , tout l'utérus était rempli par un polype de forme triangulaire composé du tissu hypertrophié de la membrane muqueuse utérine. Deux fois l'ovaire contenait des kystes séreux, et la matrice renfermait en même temps des corps fibreux. Le rein droit, dans un cas, avait considérablement augmenté de volume, l'uretère était dilaté, le rein gauche était atrophié. Chez un de nos malades, nous avons constaté un vice de conformation curieux, mais pas très rare , les deux reins étaient réunis en un seul placé en travers sur la colonne vertébrale. Chez deux malades, il existait un ramollissement cérébral ; chez un autre , une méningite ancienne, et un de nos sujets, enfin, était atteint en même temps de carie vertébrale.

22° Dépôts cancéreux dans d'autres organes que dans l'estomac, chez les individus qui ont succombé au cancer de l'estomac.

Le cancer de l'estomac a été accompagné , 32 fois sur 57, de la formation de tumeurs cancéreuses dans d'autres parties ( à peu près dans les 4/7es des cas). Les parties qui entourent l'estomac sont celles que nous avons le plus souvent trouvées atteintes

de cancer, principalement l'épiploon et le foie. Quant à l'épiploon, il était tantôt seul malade, tantôt entouré de glandes cancéreuses , du côté de la veine cave ou du pourtour de l'estomac, sans compter les cas d'adhérences. Il a été 9 fois atteint de cancer. Les glandes lymphatiques de toutes les parties voisines de l'estomac, celles qui entourent les gros vaisseaux , celles du mésentère , ainsi que les glandes bronchiques, étaient aussi cancéreuses , dans le quart des 32 cas de généralisation du cancer. Quelquefois seules malades, et formant alors des masses volumineuses, ces dépôts dans les glandes étaient d'autres fois accompagnés de cancer dans plusieurs autres organes. Quant au cancer du foie, nous avons déjà vu plus haut que son degré de fréquence était de 15 sur 32 (près de la moitié), et nous avons vu qu'il n'était pas rare non plus que les gros vaisseaux du foie ou le tissu cellulaire qui les entoure extérieurement fussent devenus le siège du dépôt cancéreux. Le péritoine était plusieurs fois recouvert de granulations squirrheuses ou colloïdes. Le tissu cellulaire sous-pleural, ainsi que les poumons, a été secondairement atteint de cancer chez les sujets qui offraient des dépôts dans un assez grand nombre d'organes. Deux fois plusieurs os du squelette étaient devenus cancéreux , au point que des fractures s'en étaient suivies. Pour donner une idée de la multiplicité des dépôts cancéreux dans quelques unes de nos observations , nous en citerons quelques faits très en abrégé : 1° Tumeurs cancéreuses dans les intestins, dans les poumons, dans le cerveau, dans la vulve et dans les glandes inguinales ; [2° petites tumeurs cancéreuses dans l'épiploon, autour du pylore, à la surface du foie, autour des gros vaisseaux, dans le pancréas , autour des canaux cystique et cholédoque , à la surface de la rate , des intestins et des reins, ainsi qu'à la surface et dans l'intérieur des poumons ; 3° tumeurs cancéreuses dans l'épiploon, dans les glandes mésentériques et bronchiques, à la surface du péritoine, dans la peau et dans plusieurs os du squelette ; 4° cancer du pancréas , de la base du crâne et de plusieurs os des membres avec fracture consécutive.

La lecture attentive des 26 cas mentionnés dans les rapports de l'hôpital de Prague nous montre aussi 14 fois l'existence du cancer dans d'autres organes que dans l'estomac. Outre les points de l'économie dans lesquels nous en avons signalé l'existence , nous trouvons mentionnés dans ces rapports quelques points dans lesquels nous ne l'avons jamais rencontré , tels que le périoste d'une des vertèbres lombaires, la paroi antérieure du rectum. Nous y trouvons signalée

l'existence simultanée du cancer dans l'estomac, dans la valvule de Bauhin , dans le rectum , le péritoine , le mésentère , les glandes bronchiques , les ovaires et les trompes de Fallope.

Si le cancer produit, comme nous venons de le voir, dans plus de la moitié des cas , des dépôts secondaires dans un assez grand nombre d'organes , nous n'avons cependant pas rencontré jusqu'à présent un seul cas dans lequel le cancer de l'estomac se fût développé comme cancer secondaire, et c'est donc à la fois un des organes le plus souvent atteints de cancer, et un des plus constamment atteints de localisation primitive du cancer. Quant à la généralisation secondaire, nous rencontrons le foie en première ligne; viennent ensuite les glandes lymphatiques , l'épiploon, le péritoine , le pancréas, les organes respiratoires et génitaux , ainsi que le système osseux.

RÉSUMÉ

1° Habitude extérieure. Le teint était généralement pâle et anémique ou d'un jaune-paille ; 6 fois sur 37, d'un jaune ictérique, La maigreur et le marasme étaient très prononcés. L'abdomen, quelquefois distendu par les épanchements , faisait sentir le plus souvent des tumeurs dans les endroits où on en avait constaté l'existence pendant la vie. L'œdème était assez rare, généralement peu prononcé; il correspondait plusieurs fois à une oblitération veineuse, lorsqu'un seul des membres était infiltré.

2° Siège du cancer. Le pylore a été 34 fois sur 57 le siège du cancer ; le pylore seul, 18 fois sur 34 ; le pylore et la petite courbure, 9 fois ; toute la région pylorique de l'estomac , 5 fois; le pylore et le grand cul -de-sac , 1 fois ; le pylore et le duodénum , 1 fois sur ces 34 cas ; le rétrécissement a été 12 fois très considérable. Le cardia a été 5 fois le siège du cancer qui s'étendait dans 2 cas vers les parties voisines de l'estomac, et dans 2 autres vers l'œsophage. L'ouverture cardiaque n'était qu'une seule fois notablement rétrécie, permettant à peine l'introduction du petit doigt. La petite courbure a été 1 seule fois atteinte de cancer; la grande courbure, 2 fois ; tout l'estomac, 1 fois ; sa face postérieure , 5 fois ; les faces antérieure et postérieure, 3 fois.

3° Volume de ï estomac. Dans un quart des cas , il y avait une dilatation notable, telle parfois que l'estomac descendait au-dessous du niveau des crêtes iliaques. Plusieurs fois la partie cardiaque de l'estomac était dilatée, tandis que la partie pylorique était rétrécie.

La diminution de l'estomac dans toutes les dimensions était portée parfois au point que son calibre dépassait à peine celui des gros intestins.

4° Contenu de T estomac. La quantité de liquide renfermé dans l'estomac cancéreux variait entre la valeur d'un verre et deux litres ; elle était presque nulle dans les cas de perforation avec épanche ment dans la cavité abdominale. Son odeur était fade, nauséabonde ou fétide. La couleur a été , 10 fois sur 20, d'un brun noirâtre , ressemblant à du chocolat;, à de la suie délayée , ou à du marc de café. Dans cinq de ces cas, ces matières renfermaient en même temps des débris d'aliments, et 3 fois des caillots sanguins plus ou moins altérés ; 4 fois le contenu était d'un brun plus clair ; dans les autres cas , d'un jaune trouble mêlé ou non de débris d'aliments.

5° Les membranes de V estomac en gênerai étaient tantôt reconnaissablés dans leur structure primitive, tantôt confondues en une masse diffuse. Le point de départ le plus habituel du cancer a été le tissu cellulaire sous-muqueux ; plus rarement, le tissu cellulaire interposé entre la tunique musculaire et la péritonéale.

6° La membrane muqueuse est rarement saine , lors même qu'il n'existe point d'ulcération. Elle est parfois rouge, par suite d'une imbibition sanguine ; souvent elle est épaissie , soit avec augmentation, soit avec diminution de consistance. Elle est plus ou moins vivement injectée ; sa surface est inégale, mamelonnée ; les mamelons étaient , dans quelques cas , très volumineux. Ces altérations se rencontrent surtout lorsqu'il existe autour d'elles des ulcérations.

Dans le cancer colloïde , un tissu gélatiniforme a quelquefois remplacé la muqueuse dans une assez grande étendue. Les altérations de l'inflammation chronique se rencontrent aussi , dans un certain nombre de cas , sur des portions de l'estomac éloignées du siège du cancer. Les follicules du pourtour du cardia ont été trouvés 2 fois notablement augmentés de volume. L'absence habituelle de tissu cancéreux au milieu de la membrane muqueuse enflammée est une des preuves que le cancer est la cause et non l'effet de l'inflammation .

7° L 'ulcération cancéreuse de l'estomac a existé 30 fois sur 57. Les dimensions de l'ulcère ont varié entre 1 à 2 et 8 à 10 centimètres; sa forme se rapproche le plus souvent de l'ovoïde. Les plus grandes ulcérations se sont rencontrées à la petite courbure et sur les deux faces, et ont plusieurs fois coïncidé avec la forme colloïde du

tissu cancéreux; les bords sont le plus souvent irréguliers, durs, calleux , infiltrés de tissu carcinomateux , provenant essentiellement du tissu cellulaire sous-muqueux. Le fond, ordinairement d'un gris sale, est parfois plus rouge et vasculaire; dans quelques cas rares, il est teint par de la bile. Les champignons encéphaloïdes, ainsi que les squirrhes très durs du pylore, offrent les ulcères les plus plats. Les ulcères végétants se trouvent plutôt dans le cancer colloïde et dans l'encéphaloïde ; mais on y voit aussi des ulcères creux, comme infundibuliformes. Lorsqu'un ulcère perforant a contracté des adhérences avec les organes voisins , on voit dans celles-ci les éléments d'une exsudation pseudo-membraneuse infiltrée quelquefois de matière cancéreuse. La perforation peut se faire dans le péritoine, et dans des cas exceptionnels elle établit une communication avec la cavité du côlon ou avec celle des bronches.

L'ulcère cancéreux peut se cicatriser, mais tôt ou tard un nouveau dépôt cancéreux se fait au-dessous de la cicatrice et empêche une guérison durable.

8° Le tissu cellulaire sous-muqueux est le point de départ le plus fréquent du cancer ; il peut aussi offrir un simple épaississement de quelques millimètres ; il présente parfois une infiltration colloïde étendue.

9° La tunique musculaire offre le plus souvent une hypertrophie notable autour et au-dessous du cancer, atteignant jusqu'à 1 centimètre d'épaisseur. Il est plus rare de la trouver épaissie (de 1 à 2 millimètres) dans toute l'étendue de l'estomac, lésion dont la cause nous échappe. Outre son augmentation de volume, des intersections d'un tissu blanchâtre la traversent souvent dans le sens vertical ; d'autres fois on y trouve de nombreuses petites masses cancéreuses diffuses, molles, blanchâtres et pulpeuses, ou fermes, un peu brillantes et d'un blanc nacré.

10° La membrane péritonêale, ainsi que la couche du tissu cellulaire qui la sépare de la tunique musculaire , est parfois infiltrée de matière cancéreuse , d'autres fois épaissie , offrant dans plusieurs endroits des injections partielles. Deux fois sur 6 cas de cancer colloïde des agminations de petites tumeurs colloïdes existaient à la surface externe de l'estomac.

11° Le tissu cancéreux dans le cancer de l'estomac offre bien les trois types de squirrhe , d'encéphaloïde et de colloïde, mais on rencontre aussi tous les passages intermédiaires. Le tissu est tantôt d'un blanc mat tirant sur le gris , piqueté parfois de jaune ou de

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rouge, tantôt d'un jaune lardacé ou d'un jaune verdûtre demi-transparent, tantôt rouge et mou à la surface, mais d'un blanc jaunâtre dans l'intérieur. 6 fois sur 57 cas nous avons observé les plaques phymatoïdes d'un jaune terne considérées comme caractéristiques du cancer réticulaire. Le colloïde excepté, la compression fait ordinairement sortir de ce tissu un suc cancéreux bien caractérisé , qui , dans des cas rares , est comme concrète et d'une consistance fibrineuse. La vascularité est , en général, peu abondante dans le cancer de l'estomac , si ce n'est quelquefois à la surface des ulcères ou dans des champignons encéphaloïdes mous et étendus. L'injection artificielle y a démontré aussi bien l'existence des veines que des artères.

12° Les éléments microscopiques les plus caractéristiques sont les cellules cancéreuses rondes , ou ovoïdes , allongées , mitrales ou irrégulières , en moyenne de ]/50e de millimètre, renfermant un noyau de l/100e et dans celui-ci, 1 à 3 nucléoles de 1/40O de millimètre. Ces cellules sont parfois infiltrées de granules graisseux, on observe de plus dans le cancer de l'estomac de grandes cellules mères. Le microscope démontre l'existence de fibres et d'éléments fibroïdes et fibro-plastiques, celle de la graisse sous différentes formes, une substance gélatineuse amorphe, des éléments mélaniques, etc. Les vaisseaux lymphatiques du mésentère, parfois très distendus, d'une apparence cancéreuse, n'ont pas montré de globules cancéreux dans leur intérieur.

13° Les adhérences entre l'estomac cancéreux et divers autres organes ont surtout lieu avec le foie (12 fois sur 20) avec Tépiploon, le pancréas, la rate, dans des cas rares avec le côlon, le diaphragme, les parois abdominales.

14° Le péritoine est parfois le siège d epanchements hydropiques ; d'autres fois, d'épanchements purulents et pseudo-membraneux ; d'autres fois, enfin, il est le siège de dépôts cancéreux multiples.

15° Les parties supérieures du tube digestif montrent , ou des exsudations pultacées, ou un développement des follicules de l'œsophage, ou des ulcères , ou enfin une dilatation avec ou sans hypertrophie des tuniques de l'œsophage.

16° Les intestins sont rarement dans leur état parfaitement normal. Outre les caillots sanguins et les matières noires provenant de 1 estomac que l'on y trouve, on 3^ observe les diverses lésions propres à l'inflammation chronique de la membrane muqueuse, surtout dans

la partie inférieure de l'intestin grêle et dans le côlon , très rarement dans le duodénum. On observe aussi une diminution de calibre et de volume des intestins.

17ù Le foie est l'organe le plus souvent malade dans le cancer de l'estomac. Nous l'avons trouvé 4 fois augmenté de volume, 2 fois il était en même temps gras ; 2 fois il était atrophié ; 1 fois il renfermait des abcès multiples, consécutifs, peut-être, à une inflammation de la veine porte ; 2 fois il était atteint de gangrène dans les points d'adhérence avec l'estomac : celle-ci a eu lieu 12 fois en tout, coïncidant avec les altérations les plus diverses du foie; 2 fois de nombreuses cicatrices se trouvèrent à la surface et dans l'intérieur du foie. Le cancer du foie s'est rencontré 15 fois, accompagné le plus souvent d'une augmentation de volume ; 4 fois le cancer du foie avait son siège autour des gros vaisseaux, 1 fois dans l'intérieur de la veine-porte, 1 fois dans le canal cholédoque. La bile a varié de couleur et d'abondance. Il y avait plusieurs fois des calculs biliaires.

18° Le 'pancréas a été 2 fois atteint de cancer'; la rate , plusieurs fois adhérente à l'estomac, n'a point été le siège d'un dépôt cancéreux.

19° Les organes de la respiration ont été souvent malades , 5 fois le siège de simples adhérences ; 2 fois d'emphysème vésiculaire, 3 fois d'épanchements pleurétiques , 7 fois de dépôts cancéreux , et 11 fois sur 57, de tubercules pulmonaires qui , dans 5 cas, offraient tous les caractères de tubercules récemment formés. Les tubercules pulmonaires peuvent donc se développer coïncidemment avec un cancer de l'estomac.

20° Les organes de la circulation ont montré 7 fois, comme altération assez curieuse , une diminution notable des dimensions du cœur ; plusieurs fois une oblitération veineuse accompagnée d'œdème, deux fois une oblitération artérielle suivie de sphacèle dans un cas, de gangrène sèche dans l'autre.

21° Lésions diverses. Nous mentionnerons parmi celles-ci les tumeurs fibreuses de la matrice , ainsi que les excroissances polypeuses de sa surface interne, les kystes séreux de l'ovaire, quelques altérations des reins , le ramollissement cérébral , la méningite chronique, la carie vertébrale, la phlébite d'un sinus transverse, etc.

22° U infection cancéreuse avec des dépôts secondaires s'est montrée 32 fois sur 57. Les organes que nous avons trouvés ainsi atteints ont été : le foie, l'épiploon, le mésentère, les glandes lymphatiques

de l'abdomen, le péritoine, le pancréas, les poumons, la plèvre et le système osseux. Lorsque le cancer existait dans plusieurs organes à la fois , l'estomac avait été le point de départ de%i maladie. Les organes abdominaux ont paru se prendre ensuite, et les organes respiratoires, ainsi que les os, seulement en dernier lieu.

§ II. Pathologie.

Avant d'entrer dans l'analyse détaillée des symptômes, nous tracerons une esquisse rapide de l'ensemble des signes que l'on observe dans le cancer de l'estomac.

Les malades, ordinairement parvenus déjà à la seconde moitié de la vie, ou même dans un âge avancé, sont pris, au milieu d'une santé passable , de troubles de la digestion , qui devient lente, difficile, et s'accompagne de rapports simplement gazeux ou aigres , d'éructations et de nausées. Des douleurs plus ou. moins vives se manifestent souvent dès le début dans la région de l'estomac ; elles sont surtout pénibles pendant la digestion et augmentées par la pression. Bientôt il survient des vomissements, d'abord rares , une ou plusieurs fois par semaine, ensuite tous les jours, et souvent même plusieurs fois dans les vingt -quatre heures. Les matières vomies se composent d'abord d'aliments plus ou moins bien digérés, ou d'un liquide glaireux, jaunâtre ou acide , ou d'un liquide verdâtre amer, renfermant de la bile. Lorsque les vomissements ont persisté pendant quelque temps, les matières vomies présentent une teinte plus ou moins foncée , brune , couleur de chocolat, noire comme de la suie délayée, ou offrant l'aspect du marc de café , ou enfin d'un brun rougeâtre mêlé de grumeaux et de caillots sanguins.

Malgré le mauvais état de la digestion, la langue reste nette, et n'offre que vers la fin un enduit léger, de la sécheresse ou des exsudations pultacées. Les garde- robes deviennent plus rares dès le début, et la constipation est un des symptômes ordinaires de la maladie commençante ; mais vers la fin , elle est souvent remplacée par une diarrhée plus ou moins abondante. Quant aux douleurs épigastriques , elles s'étendent , à mesure que le mal fait des progrès , vers l'hypochondre droit, plus rarement vers l'hypochondre gauche, puis sur toute la partie supérieure de l'abdomen , et quelquefois au dos. L'appétit est le plus souvent altéré. Quelquefois conservé au début , il est bientôt remplacé par une anorexie plus ou moins complète ; il est rare que les malades soient tourmentés par la soif, si ce n'est quelquefois tout à fait vers la fin.

Un des signes importants pour reconnaître le cancer de l'estomac, est l'existence d'une tumeur dans la région qu'il occupe. Celle - ci manque, il est^ai, dans un certain nombre de cas; mais elle existe le plus souvent et devient alors un signe pathognomonique. On la rencontre plus fréquemment dans la région du pylore , près des fausses côtes droites, sous lesquelles elle ne s'enfonce pas ; d'autres fois elle se rencontre à l'épigastre, plus rarement à gauche. Lorsque l'estomac est dilaté ou déplacé, la tumeur se fait sentir plus bas autour de l'ombilic 5 lorsque le palper ne fait pas découvrir de tumeur, il n'est pas rare de rencontrer dans la région de l'estomac une rénitence particulière. Le volume de ces tumeurs varie entre celui d'un œuf de pigeon et celui du poing ; leur surface est ordinairement irrégulière. A ces signes locaux se joignent de bonne heure des symptômes généraux d'une grande importance : tel est le teint pâle , anémique ou jaune paille , si fréquent dans les affections cancéreuses. Les malades maigrissent rapidement, ils perdent les forces ; bientôt ils sont obligés de cesser toute occupation. Leur disposition d'esprit devient sombre et soucieuse, leur caractère irritable , leurs souffrances, de plus en plus continues, les privent de sommeil ; mais, au milieu de tous ces signes fâcheux , il ne se déclare pas de fièvre , le pouls reste à peu près normal, ainsi quë la température du corps, qui , souvent même , est au-dessous de ce qu'elle est à l'état de santé. Il va sans dire que des symptômes fébriles surviennent, et des tubercules pulmonaires se développent si une inflammation des voies respiratoires ou du péritoine complique le cancer ; mais nous ne voulons pas entrer, dans cette courte esquisse, dans les détails des symptômes fournis par ces diverses complications.

Après une durée qui , en moyenne , est à peu près d'une année , quelquefois de deux , rarement au delà , la mort survient ; mais auparavant les malades sont arrivés au dernier degré de marasme , tout en conservant le plus souvent leur parfaite connaissance presque jusqu'à la fin.

Nous allons revenir maintenant sur les principaux symptômes du cancer de l'estomac, en commençant par une courte analyse des signes qui caractérisent le début de la maladie.

Dans la partie anatomo - pathologique de ce travail, nous avons analysé 57 cas, dont un certain nombre ne renfermaient de précis que les détails anatomiques. La description des symptômes ne sera faite qu'avec l'analyse de 42 observations.

Début. Les signes qui caractérisent le début sont les suivants :

Douleurs épigastriques, diminution de l'appétit, difficulté de la digestion , nausées ou vomissements , constipation , diminution des forces et de l'embonpoint. Il est rare de trouver tous ces signes réunis, et l'on rencontre des cas dans lesquels L'éveil est à peine donné par de légers troubles de la digestion qui ne sont accompagnés d'aucun autre signe. Mais si l'on rencontre, d'un côté, tous les degrés entre le début peu grave et le groupe des symptômes mentionnés, on trouve cependant dans la majorité des faits, dès le début, les douleurs épigastriques, l'altération de l'appétit et de la digestion, et de bonne heure des nausées ou des vomissements qui, joints à l'amaigrissement et à la perte des forces , font soupçonner le caractère fâcheux de ces maux d'estomac. Passons à présent à quelques détails sur ces symptômes du début. Les douleurs, peu vives pendant quelque temps , ont été notées 18 fois dès le commencement, se montrant dans la région de l'épigastre ou dans les hypochondres, et s'étendant vers le reste de l'abdomen ; elles ont augmenté pendant la digestion , et ont été tantôt plus vives immédiatement après les repas, tantôt seulement quelques heures après. La perte de l'appétit > quoique quelquefois assez prompte , est le plus souvent précédée d'un appétit fantasque et irrégulier. Les troubles de la digestion consistent en aigreurs , sentiment de pesanteur à l'épigastre , renvois ou éructations et maux de cœur. Les vomissements, peu fréquents , ! du reste , au début, sont ou glaireux, ou composés d'aliments. 11 est rare que les vomissements de sang surviennent au début. La i constipation est un signe moins certain , parce qu'elle n'est pas 1 rare chez des personnes d'ailleurs bien portantes. Le dépérissement enfin est un signe d'une grande valeur, et il est d'autant plus ra- I pide que la marche de la maladie l'est elle-même en général. Cel pendant le plus souvent il ne survient qu'après quelques mois de durée ; plusieurs fois pourtant nous l'avons observé dès le commencement.

Après ces quelques remarques , nous allons revenir à des détails sur chacun des symptômes.

1° U appétit. 11 est ordinairement plus ou moins complètement aboli , et cette anorexie prolongée est d'une égale importance phy- !S i siologique et pathologique par rapport au diagnostic. Nous avons f analysé les changements de l'appétit dans 33 cas , et nous l'avons jî trouvé 4 fois à peu près conservé pendant la plus grande partie de la durée de la maladie ; une fois même il était augmenté, ce qui coïnci- , dait avec une grande dilatation de l'estomac. Dans 6 cas l'appétit

avait diminué, mais il continuait à persister jusqu'à un certain point. Il était, du reste, irrégulier, variant d'un jour à l'autre, capricieux , et fantasque chez quelques malades. Chez les deux tiers de nos malades , 22 fois sur 33 l'appétit était tout à fait aboli , et plusieurs éprouvaient un dégoût marqué pour la nourriture , lors même que la perte complète de l'appétit ne survenait point dès le début. Elle avait lieu d'autant plus rapidement que la marche de la maladie était plus prompte. Chez quelques uns de ces malades, l'inappétence n'était devenue complète que vers la fin. Lorsque les vomissements étaient devenus fréquents , l'anorexie arrivait aussi au plus haut degré ; et outre le manque d'appétit, les malades craignaient même de manger â cause des digestions douloureuses et des vomissements. Il est enfin des malades chez lesquels il y a des variations d'appétit , et une anorexie très prononcée a été plusieurs fois suivie d'un retour passager vers un meilleur état de l'appétit. Cela a été surtout le cas Chez quelques malades qui, en entrant à l'hôpital, avaient passé d'un état de misère complète dans des conditions hygiéniques meilleures. Ce mieux momentané , observé dans ces cas en même temps pour d'autres symptômes, ne s'est ordinairement pas soutenu.

Nous notons donc comme un des symptômes importants du cancer de l'estomac , l'anorexie plus ou moins complète et prolongée dans la grande majorité des cas.

2° La langue. L'état de la langue a été noté avec soin dans 26 cas , et dans les autres elle a été également examinée et trouvée à peu près à l'état normal, mais elle n'a point été décrite avec assez de détails. 13 fois sur 26 la langue était pâle , humide , ne présentant aucun enduit ni autre caractère anormal. Nous n'avons à noter que l'aspect anémique prononcé qui coïncidait avec la même teinte des gencives , des lèvres et de la figure. Dans les 13 autres cas dans lesquels nous avons noté quelques altérations , celles-ci étaient le plus souvent légères. C'est ainsi que 7 fois nous avons rencontré un enduit jaunâtre, et 3 fois un enduit blanchâtre , mais toujours très léger. Dans un seul de ces 10 cas , nous avons noté une rougeur prononcée des bords et de la pointe de la langue, symptôme auquel l'école de la gastro-entérite a attaché une valeur beaucoup trop grande . Chez 2 de ces malades la langue était très sèche et fendillée, et dans 2 enfin, sur les 26, un enduit blanchâtre pultacé recouvrait la langue , enduit composé de plaques isolées ou confluentes qui s'étendaient dans toute l 'arrière-gorge jusqu'au pharynx.

La plupart des malades avaient un goût fade ou pâteux à la bouche , quelques uns un goût amer, plusieurs enfin n'accusaient aucun mauvais goût.

En somme, l'examen de la langue fournit plutôt des signes négatifs dans le cancer de l'estomac, car elle est ou naturelle ou seulement couverte d'un léger enduit ; et les altérations rares qu'on observe vers la fin se rencontrent tout aussi bien dans d'autres maladies chroniques.

3° La déglutition. Ce n'est qu'exceptionnellement que la déglutition est gênée ; cette gêne, que nous n'avons notée que 5 fois, était due 2 fois à l'enduit pultacé de l'arrière-gorge. Deux fois la dysphagie tenait au développement du cancer à la partie inférieure de l'œsophage vers lequel il s'était propagé depuis le cardia. Dans un cas enfin, il existait une paralysie de la langue dont la cause serait difficile à expliquer, vu que l'autopsie n'a démontré aucune lésion cér rébrale.

4° La digestion. Nous notons avant tout, comme un fait digne de fixer l'attention des pathologistes, qu'une anamnèse faite avec soin nous a démontré dans la majorité des cas , à trois ou quatre exceptions près , un état tout à fait normal de la digestion avant l'invasion du cancer de l'estomac. Un des malades avait depuis sa jeunesse de nombreuses indigestions , et, en général, une digestion lente et difficile. Trois autres malades avaient eu de loin en loin des maux d'estomac accompagnés de vomissements passagers, qui, chez l'un, avaient été plus fréquents pendant les quatre dernières années. Chez tous les autres , la digestion est restée bonne jusqu'au début du cancer de l'estomac. Nous insistons sur ce fait, parce qu'il nous aidera plus tard à prouver que le cancer de l'estomac ne se développe guère consécutivement à une gastrite chronique, aune gastralgie, ou à toute autre affection non carcinomateuse dans le principe , et que le cancer , comme dans tous les autres organes , se montre d'emblée comme tel dans l'estomac.

Les troubles de la digestion doivent être comptés parmi les symptômes les plus constants du cancer de l'estomac. Ce n'est que dans 3 cas que nous avons vu la digestion se conserver assez bonne pour que les malades aient pu digérer encore du pain , de la viande et des légumes sans éprouver de grands malaises pendant les premiers mois de la maladie. Mais, en thèse générale, la digestion devient mauvaise de très bonne heure; elle s'accompagne de pesanteur ou de gonflements , d'un malaise assez grand dans

toute la région de l'estomac , de rapports acides ou nidoreux , et ce n'est que dans quelques cas qu'elle est accompagnée dès le début de douleurs vives. Pour l'ordinaire, les douleurs se montrent au début indépendantes de la digestion , qui ne devient douloureuse qu'à une époque avancée de la maladie. Les aliments solides sont ceux qui éprouvent les premiers de la difficulté à passer, de légers bouillons ou du laitage peuvent être plus longtemps pris sans grands inconvénients ; il n'est pas rare pourtant d'observer les préférences les plus bizarres de l'estomac , qui digère quelquefois plus facilement des aliments réputés indigestes que ceux qui passent pour être de la digestion la plus facile. Nous avons noté ce fait 7 fois , et tous les auteurs y ont insisté ; toutefois c'est plutôt l'exception que la règle. La plupart des malades sont plutôt incommodés pendant les heures qui suivent immédiatement les repas , tandis que chez d'autres les principaux malaises ne commencent que plusieurs heures après l'ingestion des aliments. Les nausées n'existent que lorsqu'il y a des vomissements ; cependant nous les avons observées plusieurs fois sans qu'elles aient été suivies de vo* missements.

La digestion difficile et laborieuse survenant au milieu d'un état de santé passable, et précédée d'un état à peu près normal des forces digestives , est donc un des signes dont il faut le plus tenir compte dans le diagnostic du cancer de l'estomac ; si le dérangement de la digestion ne constitue point à lui seul un signe pathognomonique du cancer de l'estomac, il peut du moins être considéré comme d'une grande valeur relative.

5° Les éructations. Ce symptôme, qui du reste n'a rien de caractéristique , et se rencontre dans les affections les plus diverses de l'estomac , 'a été fréquemment noté. Les éructations ont varié de caractère : tantôt elles revenaient après chaque repas d'une manière incommode et fréquente , tantôt d'une manière irrégulière et plus rares. Quelques malades ont été très incommodés par des flatuosités ; chez d'autres, les éructations étaient aqueuses , très aigres , ce qui les rendait même douloureuses ; chez d'autres , elles avaient une odeur d'œufs pourris. Quant à la régurgitation d'une petite quantité d'aliments accompagnant les éructations, elle ne survenait généralement que lorsque les vomissements commençaient à s'établir.

6° Les vomissements. Nous arrivons ici à un signe de la plus grande valeur pour le diagnostic ; aussi entrerons-nous dans des détails plus longs que pour les symptômes précédents.

Dans nos 42 cas analysés, les vomissements ont manqué 6 fois et ont existé 36 fois (les 6/7es des cas) ; mais 5 fois sur les 36 ils ont été rares, et dans 4 de ces 5 cas ils ont présenté les caractères de l'hématémèse.

Dans les 6 cas dans lesquels il y a eu absence totale de vomissements, celle-ci coïncidait 2 fois avec un cancer du pylore notablement rétréci et ulcéré dans un cas ; 1 fois le pylore était malade , mais le rétrécissement était peu notable ; 2 fois le cancer avait son siège à la petite courbure ; dans un de ces cas , le mal était constitué par un vaste champignon; dans le sixième cas, enfin, l'absence des vomissements coïncidait avec un cancer colloïde qui avait aussi laissé les orifices libres. L'absence de vomissements ne peut donc point être expliquée par le fait seul de la liberté des orifices, puisque 3 fois sur 6 le pylore était malade , et 2 fois même notablement rétréci.

5 fois sur 36 les vomissements étaient rares, et voici dans quelles circonstances :

1° Un malade atteint d'un cancer du pylore avec rétrécissement n'a eu qu'un seul vomissement abondant et noir cinq jours avant sa mort.

2° Un autre malade n'a eu que de loin en loin des vomissements ; son cancer siégeait à la petite courbure.

3° Un malade atteint également de cancer de la petite courbure , n'avait eu, jusqu'à un mois avant sa mort , ni nausées ni vomissements, quoiqu'une tumeur à l'épigastre , des douleurs vives et d'autres symptômes eussent fait reconnaître la nature de la maladie; une seule hématémèse abondante eut lieu, et il n'y a plus eu d'autres vomissements. A l'autopsie, on constata un vaste ulcère cancéreux entre le cardia et le pylore, et l'on trouva des masses cancéreuses dans le foie et dans d'autres organes.

4° et 5°. Dans ces deux cas , des vomissements de sang eurent lieu plusieurs fois dans le courant de la maladie. Dans l'un des cas, le malade eut pour la première fois , 5 mois après le début de la maladie, un vomissement abondant d'une demi -cuvette pleine d'un sang noir mêlé de caillots volumineux , vomissement qui fut précédé de frissons , de malaises et de chaleur à la région de l'estomac, ainsi que de nausées. Trois semaines après le premier, un second vomissement semblable eut lieu ; cinq mois plus tard, survint un troisième, et quelques jours avant la mort, un dernier très abondant. L'autopsie démontra un cancer de la petite courbure avec les

orifices libres. Dans le dernier cas, enfin, deux à trois vomissements de sang eurent lieu vers la fin de la maladie, et l'autopsie révéla l'existence d'un champignon cancéreux de la petite courbure.

Il est donc incontestable que la liberté des orifices favorise la rareté ou l'absence des vomissements : mais, d'un autre côté, lorsqu'on ne veut pas dépasser les bornes d'une sage réserve, les trois cas du cancer du pylore mentionnés plus haut, auxquels il faut ajouter le premier des cinq cas de vomissements rares , prouvent bien que l'intégrité des orifices n'est pas la seule cause de l'absence des vomissements.

L'existence d'une ulcération dans l'estomac ne peut pas non plus être regardée comme une cause essentielle des vomissements, vu que ceux-ci commencent ordinairement avant que le cancer s'ulcère. On les observe en outre dans les cancers non ulcérés, ce qui résulte évidemment de nos chiffres, puisque nous avons noté leur existence dans les 6/7es des cas, tandis que l'ulcération n'existait que dans un peu plus de la moitié. Il est vrai de dire que les vomissements se rencontrent d'une manière plus fréquente et plus constante vers la période d'ulcération ; mais est-ce là une simple coïncidence ou une liaison de l'effet à la cause 1 Voilà ce que nous ne saurions pas décider, et en admettant même cette influence , il est certain pourtant que nous n'en tenons pas par là encore la dernière cause.

Le moment où les vomissements paraissent est , comme nous avons vu plus haut, quelquefois le début de la maladie ; cependant , le plus souvent , c'est au bout de 2, 3, 6 mois , quelquefois au bout d'une année de durée du cancer, qu'on les voit survenir, Toujours rares pendant le cours du cancer chez quelques malades, leur fréquence va le plus souvent en augmentant jusque vers la dernière période. Mais il est bon de savoir que leur apparition est quelquefois irrégulière et que les malades peuvent avoir même d'assez longs intervalles sans vomir, ce qui nous a paru plus fréquent dans le cancer de la petite courbure. Il faut être prévenu du fait de l'intermission spontanée des vomissements, parce qu'on a quelquefois cru pouvoir l'attribuer au régime et aux médicaments mis en usage.

Les vomissements étaient généralement fort incommodes pour les malades , précédés le plus souvent de nausées et accompagnés ou suivis de douleurs épigastriques plus ou moins vives.

La fréquence des vomissements est allée en augmentant avec une rapidité généralement en rapport avec celle de la marche de la maladie, et tous les cas dans lesquels on les a vus survenir abondants et

fréquents très près du début de la maladie , se sont terminés d'une manière funeste dans l'espace de quelques mois , 4 à 6 mois le plus souvent; mais dans la majorité des cas , les malades, après avoir éprouvé depuis plusieurs mois un dérangement de la digestion , des douleurs épigastriques , et les premiers signes de dépérissement, commencent d'abord à avoir un vomissement tous les 8 ou 15 jours, ensuite tous les 2 à 3 jours , puis tous les jours , et enfin, plusieurs fois dans les 24 heures. Voilàla marche la plus fréquente. Quelques malades vomissent le matin sans avoir pris de nourriture ; d'autres, surtout après le repas , soit au bout de quelques minutes , jusqu'à une demi-heure, soit au bout de 4 ou 5 heures seulement. Les mêmes individus offrent, sous ce rapport, des variations dans le courant de la maladie, et même d'un jour à l'autre , quelquefois. Dans plusieurs cas de dilatation considérable de l'estomac, les vomissements devenaient à la fois plus rares et plus abondants, et c'est dans ces circonstances que nous avons surtout observé que l'estomac gardait plutôt un aliment qu'un autre ; c'est ainsi que des malades gardaient, par exemple, des aliments pris le jour même et qu'ils rejetaient ceux de la veille. Un de nos malades vomissait surtout après le repas du soir, et rendait alors presque tout ce qu'il avait pris dans la journée. Deux fois nous avons vu la pression exercée sur la tumeur épigastrique provoquer les vomissements. Hâtons-nous de dire que nous n'avons pas pu jusqu'à présent rattacher toutes ces variations dans les vomissements à la diversité des lésions correspondantes de la muqueuse , soit pour la forme, soit pour le siège du cancer. Si quelques malades supportent plutôt des aliments indigestes qu'une nourriture légère , il faut cependant regarder ce fait comme une anomalie, et, en thèse générale, c'est le bouillon, le bon laitage , l'eau rougie qui sont le plus longtemps supportés. Quant à la quantité des matières vomies, elles varient entre quelques gorgées et plusieurs litres. Si la plus ou moins grande abondance des matières vomies n'offre pas un grand intérêt par rapport au diagnostic, il en est tout autrement de leur qualité. Elles se composent d'aliments intacts , lorsque les vomissements suivent de près l'ingestion des aliments ; mais le plus souvent, au début , on les trouve formées par un liquide filant, incolore, d'une odeur fade, surtout dans les vomissements qui surviennent à jeun, ou constituées par une purée aigre ou fétide, jaunâtre, composée d'aliments élaborés et des boissons ingérées. Chez quelques malades , les vomissements au commencement sont surtout bilieux, d'un vert plus ou moins prononcé, d'un goût très

amer et mêlés parfois de débris d'aliments. Quant aux vomissements de sang pur, ils ne sont d'abord pas trop fréquents, et en outre on ne les observe guère que dans la période d*ulcération ; mais les vomissements qui -contiennent du sang altéré, les vomissements noirs sont bien autrement fréquents et constituent un des symptômes les plus importants du cancer de l'estomac. Si nous comptons dans cette catégorie non seulement ceux d'un brun noir prononcé, dans lesquels on observe une teinte de suie délayée ou de marc de café, mais aussi ceux d'un brun couleur de chocolat , ou un peu moins foncé, nous les trouvons notés 24 fois sur 42 (plus de la moitié des cas). La matière colorante des vomissements est regardée par la plupart des pathologistes' comme une altération particulière de la matière colorante du sang. Nos observations microscopiques nous y ont fait voir des granules et des globules , et des taches irrégulières d'une matière colorante d'un brun noirâtre; nous n'y avons pas trouvé de globules sanguins. M. Schoenhein dit y avoir constaté des cellules cancéreuses ; si cela se confirmait , ce fait pourrait dans les cas douteux éclairer le diagnostic. L'analyse chimique de ces matières noires l'a également démontrée comme très analogue à la matière colorante du sang. Cependant ce fait , qui paraît généralement adopté, est bien loin d'être suffisamment prouvé : tout ce qu'on peut dire , c'est que ces vomissements sont teints par une matière colorante particulière analogue à la matière colorante du sang, ainsi que la mélanose ; mais, bien qu'on se rendît assez facilement compte des altérations particulières que feraient subir les sécrétions gastriques au sang versé en petite quantité à la surface interne de l'estomac , nous manquons cependant de preuves suffisantes pour affirmer que cette matière noire soit du sang altéré. M. Andral cite dans sa Clinique médicale (1) 3 cas dans lesquels des vomissements noirs eurent lieu, sans que l'estomac fût le siège d'aucune lésion appréciable. Nous regrettons que ces observations ne soient pas rapportées avec plus de détails , et quoiqu'il en soit , il nous paraît évident que des cas de ce genre ne sont guère que des exceptions. M. Andral dit bien qu'il a observé des vomissements noirs dans plusieurs formes de gastrite chronique , mais on sait qu'à l'époque où il écrivait sa Clinique médicale , il ne distinguait pas suffisamment, sous le rapport anatomique, la gastrite chronique et le cancer de l'estomac ; par conséquent, la symptomato-

(\) Andral, Clinique médicale, t. II, p. !83 et 186.

logie des deux affections a dû s'en ressentir. Pour notre compte, nous attachons une grande valeur aux vomissements noirs pour le cancer de l'estomac , et nous ne connaissons guère d'autre maladie dans laquelle on les observe dans plus de la moitié des cas.

Si nous jetons un coup d'œil sur la nature des vomissements dans les diverses périodes de la maladie , nous voyons que c'est surtout dans le commencement et dans la première moitié qu'ils sont glaireux, muqueux ou bilieux; ce n'est qu'à mesure qu'ils deviennent de plus en plus fréquents qu'ils prennent les caractères des vomissements noirs.

Le moment des vomissements , par rapport à l'ingestion des aliments , ne permet aucune conclusion sur le siège du cancer, et l'opinion assez répandue parmi les médecins , que les malades vomissent très peu de temps après avoir mangé lorsque le cancer siège au cardia, et au bout de plusieurs heures seulement lorsqu'il siège au pylore, est une belle théorie sans doute, mais à laquelle il ne manque qu'une chose pour être parfaite, c'est d'être vraie. Le résultat de nos recherches sur ce sujet est que , ni le siège du cancer, ni son état d'ulcération n'exercent une bien grande influence sur la distance qui sépare l'ingestion des aliments du moment des vomissements. Un fait qui vient encore à l'appui de ma manière de voir, c'est qu'il n'est pas rare de voir des malades vomir le matin à jeun et d'une manière tout à fait indépendante des heures des repas.

Si, d'après tout ce qui précède, nous cherchons à nous rendre compte de la cause des vomissements dans le cancer de l'estomac , nous devons avouer notre ignorance. Un des éléments étiologiques à prendre en considération est peut-être l'état d'inflammation chronique dans lequel on trouve la muqueuse gastrique , chez presque tous les sujets atteints du cancer de l'estomac. On sait que dans la gastrite aiguë, ainsi que dans la gastrite chronique simple ou ulcéreuse , idiopathique ou symptomatique d'une affection tuberculeuse, les vomissements ne manquent presque jamais ; il serait, par conséquent, possible que la gastrite chronique , qui est presque toujours consécutive au cancer de l'estomac, exerçât une influence marquée sur la production des vomissements.

Nous arrivons enfin à cette dernière question de beaucoup la plus sérieuse pour le sujet qui nous occupe. Qu'y a-t-il de pathognomonique dans les vomissements pour le cancer de l'estomac? Cette question est liée d'une manière beaucoup plus générale à la pathologie ; elle implique celle du rapport entre la valeur absolue et la valeur

relative des symptômes. On est évidemment allé trop loin dans le doute , lorsqu'on a voulu nier la valeur pathognomonique d'un grand nombre de symptômes , parce qu'elle n'était pas absolue ; mais la valeur relative est souvent tout aussi grande que la valeur absolue , et la réunion de plusieurs phénomènes dont chacun à lui seul ne permettrait pas d'établir le diagnostic peut devenir la base d'un diagnostic à peu près certain.

Les vomissements , tant qu'ils ne sont pas noirs , sont bien loin d'avoir une valeur pathognomonique absolue ; mais lorsqu'on les trouve réunis à d'autres signes, tels qu'une douleur vive à l'épigastre , l'anorexie , le dépérissement ; lorsque ces vomissements , d'abord rares, deviennent peu à peu plus fréquents, cela seul permet déjà d'attribuer une valeur pathognomonique relative assez grande au symptôme qui nous occupe. Cette valeur devient même absolue dans la majorité des cas , une fois que les vomissements ont pris le caractère noir. Bien qu'on ait signalé leur existence dans la gastrite ulcéreuse et même dans les affections de l'estomac non accompagnées d'ulcération , dans l'état actuel de la science ces cas ne nous paraissent constituer que des exceptions, tandis que nous avons vu que les vomissements noirs se rencontrent dans plus de la moitié des cas du cancer de l'estomac à une période un peu avancée de la maladie.

En résumé, les vomissements en général, mais surtout les vomissements noirs, constituent, dans le cancer de l'estomac, un des signes les plus importants.

7° Les douleurs. Sur les 42 cas analysés, 2 malades étaient hors d'état de donner des renseignements sur leurs sensations. Chez 3 malades , l'absence des douleurs pendant tout le courant de la maladie a été bien nettement constatée ; chez 2 , elles ont existé , mais toujours à un léger degré; chez 35, enfin, elles ont été prononcées. C'est donc un signe qui s'est rencontré d'une manière non douteuse au moins 5 fois sur 6.

Chez un certain nombre de malades , les douleurs ont paru avec intensité dès le début ; nous en avons noté 4 cas , abstraction faite des sujets qui ont également présenté des douleurs épigastriques depuis le commencement, mais à un degré peu prononcé ; à mesure que la maladie fit des progrès, elles devinrent généralement plus manifestes et plus intenses : 27 fois le siège des douleurs a été noté avec détail. L'épigastre était ou le siège principal des douleurs, ou au moins plus ou moins endolori , lors même que les douleurs étaient

plus intenses ailleurs; 12 fois l'épigastre a été seul douloureux, 4 fois l'hypochondre gauche y participait , et une cinquième fois les douleurs étaient beaucoup plus vives dans celui-ci qu'à l'épigastre ; 4 fois elles s'irradiaient vers les côtés de la poitrine et le dos, et nous partageons l'opinion de M. Valleix, qui croit que dans des cas pareils il existe une complication avec une névralgie intercostale, qu'il a pu même faire disparaître par l'application de vésicatoires sur les points douloureux ; 4 fois les douleurs s'étendaient vers l'hypochondre droit et la région du foie , et 2 fois, enfin , la douleur avait pour siège principal la portion de l'estomac placée derrière la partie postérieure et inférieure du sternum : le cancer , chez ces deux malades, avait son siège à la partie inférieure de l'œsophage et au cardia. L'existence et le siège des douleurs sont ordinairement indépendants de la tumeur : elles s'observent non seulement dans de nombreux cas dans lesquels le palper n'en fait pas découvrir ; mais lors même que celle-ci est bien constatée , il est rare encore que la tumeur soit le siège de douleurs spontanées vives et même de douleurs prononcées à la pression. Quant à la nature des douleurs , elles sont rarement gravatives ; elles consistent dans la sensation d'une pesanteur continuelle au creux de l'estomac ; le plus souvent elles sont lancinantes : quelques malades les comparent à des coups de canif; elles sont parfois si persistantes et si fortes , qu'elles privent les malades de tout sommeil. Ces douleurs atroces, jointes au découragement moral qu'amènent ordinairement ces maladies, ne laissent pas au malade un instant de bien-être. La pression sur l'épigastre augmente ordinairement la douleur: quelques malades la sentent plus vivement, très peu de temps après l'ingestion des aliments ; d'autres souffrent plutôt plusieurs heures après ; et il y en a enfin qui , outre l'endolorissement continuel, ont deux à trois fois par jour des accès de douleurs vives. Dans un certain nombre de cas les douleurs allaient toujours en augmentant et en se rapprochant jusque vers la fin de la maladie : c'était 7 fois le cas dans nos observations. Il y a enfin des malades chez lesquels il n'y a rien de régulier dans l'apparition et la durée des douleurs.

Nous arrivons de nouveau à notre question importante, à celle de la valeur pathognomonique des douleurs ; et nous voyons dans ce symptôme encore un des signes les plus propres à éclairer le diagnostic. Nous ne connaissons, en effet, aucune autre maladie de l'estomac aussi douloureuse que le cancer; car dans la gastralgie, lors même que les douleurs sont parfois vives , elles sont rarement

de longue durée , et laissent toujours de bien plus longs intervalles de bien-être ; et même dans la gastrite chronique, les douleurs n'atteignent guère, en thèse générale, ni l'intensité ni la persistance que l'on observe dans le cancer. Tout en n'attribuant pas à ce symptôme une valeur absolue, sa valeur relative cependant est bien grande lorsqu'il existe en même temps d'autres symptômes du cancer, tels que des vomissements noirs , une tumeur épigastrique , le dépérissement, etc. Et même dans les cas difficiles dans lesquels la tumeur manque, et dans lesquels les vomissements ne sont pas d'une teinte noire , une gastrite chronique très douloureuse , accompagnée de dépérissement , d'anorexie et de vomissements sans complication de tubercules pulmonaires , justifiera toujours un soupçon sur la nature cancéreuse de la maladie. La douleur est, par conséquent, un des symptômes dont il faut le plus tenir compte.

8° La tumeur. Dans 36 cas, nous avons trouvé des notes précises sur l'existence ou sur l'absence d'une tumeur. Quatre fois nous en avons constaté l'absence ; 2 fois les malades étaient atteints d'ascite , au point qu'il était impossible de s'assurer s'il y avait une tumeur ou non ; 5 fois il existait une rénitence assez prononcée dans la région de l'estomac et surtout vers les fausses côtes droites , qui était accompagnée d'un son mat à la percussion. Dans plus des deux tiers , dans 25 cas enfin , l'existence d'une tumeur dans la région de l'estomac a pu être bien constatée. Chez 7 malades , nous avons noté une saillie plus ou moins prononcée de tout l'estomac , augmentée par l'ingestion des aliments et diminuée par les vomissements.

Avant d'aller plus loin , nous ferons observer qu'on ne saurait mettre assez de soin dans le palper , opération des plus délicates et des plus difficiles , lorsqu'il ne s'agit pas de constater des tumeurs tellement manifestes qu'on ne puisse pas ne pas les sentir. Il faut examiner le malade dans des positions différentes, couché sur le dos ou alternativement sur l'un ou l'autre côté; les parois abdominales relâchées autant que possible, pour ne pas prendre la dureté du muscle droit pour de la résistance morbide ; quelquefois une forte inspiration fait saillir une tumeur profonde. En palpant avec soin chaque point de l'abdomen, en général, et surtout sa moitié supérieure , il faut toujours comparer les points correspondants des deux côtés de la ligne médiane. La percussion bien faite est d'un grand secours chaque fois qu'il s'agit de rechercher l'existence d un engorgement ou d'une tumeur dans l'abdomen »

CANCER DK l'estomac:. 509 Le siège des tumeurs cancéreuses de l'estomac est plus fréquemment fépigastre ét surtout la moitié droite, et, en général, l'espace compris entre la partie sus-ombilicale de la ligne médiane et le rebord des fausses côtes droites. Ce n'est que dans le cancer du cardia que l'on rencontre la tumeur plus à gauche et plus rapprochée de l'apophyse xiphoïde. Dans les cas de beaucoup plus fréquents de cancer du pylore ou de la petite courbure , c'est la partie droite de l'épigastre , ou l'hypochondre droit. Il n'est pas rare de rencontrer la tumeur beaucoup plus rapprochée de la région ombilicale que des fausses côtes. En général, un des bons signes pour distinguer une tumeur de l'estomac d'une tumeur qui proviendrait des hypochondres , est celui indiqué par M. Valleix, savoir: que dans le cancer de l'estomac, elle ne s'insinue guère sous les fausses côtes ; et en examinant avec soin , on trouve le plus souvent , entre celle-ci et la partie supérieure de la tumeur, un espace qui ne montre ni engorgement au palper, ni matité à la percussion. Il faut , en outre , être prévenu de la mobilité et des changements de place que ces tumeurs peuvent éprouver , ce qui tient à l'état plus ou moins plein ou vide de l'estomac, et, dans quelques cas, à la liberté de la région pylorique par rapport aux parties ambiantes. Lorsque le foie est engorgé , il est presque toujours possible de distinguer une tumeur de son lobe gauche d'une tumeur de l'estomac; mais quelquefois ce lobe engorgé cache la tumeur pylorique et la rend inaccessible au palper.

La forme de ces tumeurs est ordinairement inégale , bosselée, de consistance ferme et dure ; leur volume varie depuis celui d'une noix jusqu'à celui du poing. Il est rare que la tumeur soit le principal siège de la douleur. Elle est sensible à la pression , qui cependant n'est pas très douloureuse ; nous avons vu plus haut que , dans deux cas, une forte pression excitait même des vomissements.

Quant à la forme générale du ventre , elle n'offre guère de particularité notable dans la région sous-ombilicale , qui quelquefois est rétractée, et d'autres fois distendue par du liquide , dans les cas d'ascite. Quant au changement de la région sus-ombilicale , nous avons vu qu'elle consistait ou dans l'existence d'une tumeur ou dans une dilatation avec saillie générale de tout l'estomac.

La valeur pathognomonique d'une tumeur dans la région de l'estomac est presque absolue pour le diagnostic du cancer; car nous avons vu que d'un côté on pouvait, avec quelque attention , la distinguer d'une tumeur des hypochondres , et , d'un autre côté, aucune

autre maladie de l'estomac ne s'accompagne d'une tumeur. Lorsqu'il y a une simple rénitence bien constatée , elle peut avoir de la valeur pour le diagnostic , lorsque d'autres signes du cancer existent. L'absence d'une tumeur palpable , enfin , ne permet nullement de conclure à l'absence du cancer, vu que la tumeur peut parfaitement exister sans être accessible au toucher.

9° Les évacuations alvines. Il est rare que celles-ci restent à l'état naturel dans le courant de la maladie. Sur 30 malades, chez lesquels ce symptôme a été noté avec soin, 2 seulement ont conservé des garde-robes naturelles tous les jours ou tous les deux jours , comme à l'état de santé. Chez la plupart des malades , la constipation est devenue prononcée dès les premiers mois de la maladie ; chez 11 malades, elle a persisté jusqu'à la fin. La plupart d'entre eux n'allaient à la garde-robe que tous les trois à quatre jours, quelques uns plus rarement encore, et l'un d'eux n'y allait que tous les huit jours. La qualité des selles était naturellement en rapport avec le degré de constipation : elles étaient dures, par petits morceaux. Une seule fois seulement elles étaient privées de matière colorante de la bile : c'était chez un malade chez lequel le canal cholédoque était obstrué , ce qui rendait l'accès de la bile dans l'intestin impossible.

Chez 12 autres malades , la constipation avait été très prononcée pendant une bonne partie de la durée de la maladie , et ce n'est que vers la fin qu'elle avait fait place à la diarrhée , qui était survenue chez quelques uns pendant les derniers mois , chez d'autres pendant les dernières semaines, et chez plusieurs pendant seulement les derniers jours de la maladie.

Chez 4 de ces malades, les déjections alvines renfermaient des matières noires , comme celles des vomissements , et une fois même des caillots sanguins. La diarrhée était tantôt accompagnée de coliques, tantôt sans coliques. Le nombre des selles variait de 3 à 4 jusqu'à 8 à 12. Ordinairement composées d'un liquide homogène , les matières rendues montraient , chez quelques malades , des aliments très peu élaborés par la digestion. Ce dernier phénomène s'observe surtout lorsque la valvule pylorique est détruite par l'ulcération et le pylore largement ouvert , ou lorsqu'il y a une communication directe entre l'estomac et le côlon. Chaque fois que nous avons noté la diarrhée , l'autopsie démontra les altérations inflammatoires des intestins décrites plus haut, surtout le ramollissement avec épaississement de la membrane muqueuse. Chez 5 malades , il y a eu alternation de constipation et de diarrhée.

Ces symptômes observés du côté des intestins se rencontrent aussi bien dans d'autres maladies que dans le cancer, et n'ont , par conséquent, pas une grande valeur pathognomonique ; ils ne peuvent acquérir une valeur relative que lorsque d'autres signes plus caractéristiques se montrent en même temps.

Nous avons analysé jusqu'à présent les symptômes qui appartiennent en propre aux organes de la digestion. 11 nous reste à parler de l'état général des malades.

10° Uètat du pouls. Il est curieux qu'une maladie aussi grave et accompagnée de tant de souffrances n'exerce aucune influence sur la production de la fièvre, et surtout sur l'accélération du pouls. Abstraction faite des cas dans lesquels l'appareil fébrile survient sous 1 influence d'une des diverses complications, telles que le développement d'une affection tuberculeuse ou d'une maladie inflammatoire aiguë , la règle générale est que, dans le carcinome de l'estomac, le pouls conserve sa fréquence normale. Quelquefois celle-ci descend même au-dessous de l'état physiologique. Il en est de même de la chaleur du corps, qui non seulement n'est pas augmentée, mais parfois est même diminuée, et en général ces malades ont plutôt froid et sont très impressionnables à tout abaissement de la température extérieure. Mais si le pouls n'éprouve point de changement sensible dans la fréquence , on en observe pour toutes ses autres qualités , et à mesure que la maladie fait des progrès , il devient petit, mou, dépressible , en un mot de plus en plus faible.

M. Notta nous a communiqué un fait très curieux : c'est l'existence d'un bruit de souffle dans les carotides , bruit qu'il a constaté chez plusieurs malades atteints du cancer de l'estomac ; signe qui appartient, comme on sait, de préférence à l'état anémique. Nous avons pu vérifier l'exactitude de cette remarque.

11° U innervation. Nous avons déjà parlé plus haut des douleurs que les malades éprouvent dans la région affectée. Ces douleurs ont pour effet de priver les malades de sommeil , lequel , lors même qu'ils ne souffrent pas beaucoup , est ordinairement agité. La disposition morale des malades est souvent triste , leur caractère devient irritable ; cependant , exceptionnellement , on rencontre des malades qui gardent leur sérénité jusqu'à la fin. Il est très rare qu'ils ne conservent pas leur parfaite connaissance jusque dans les dernières heures, pendant lesquelles le délire survient quelquefois. Une seule fois dans nos observations le délire a précédé la mort de plusieurs jours. Il va sans dire que nous faisons abstraction

ici des cas dans lesquels il existait une complication du côté du cerveau.

12° Le teint. Nous avons déjà parlé, dans la partie anatomopathoîogique de ce travail , de l'état du teint de la surface du corps en général , nous parlerons de préférence ici de celui de la face. Le teint n'est resté naturel que 3 fois ; 2 fois il a été d'un jaune ictérique très prononcé. Dans quelques autres cas , le jaune ictérique moins prononcé se rapprochait du jaune-paille que nous avons noté en tout 18 fois. Mais ici nous ferons observer que ce teint n'était pas toujours bien prononcé, qu'il était quelquefois plutôt terreux et jaune presque imperceptible ; d'autres fois le teint jaune-paille était prononcé, mais les pommettes étaient plaquées de rouge ; chez un certain nombre de malades , enfin , le teint jaune-paille était uniforme dans toute la figure. Chez 11 malades, nous avons noté un teint très pâle, bien plutôt anémique que jaune-paille , et chez l'un d'eux qui avait eu des vomissements abondants de sang , la teinte anémique offrait l'aspect cireux qu'elle présente quelquefois , lorsque l'anémie est poussée à un très haut degré.

Notons enfin , outre l'altération du teint , que la figure de ces malades exprime ordinairement la souffrance et la tristesse , ainsi qu'un aspect cachectique tout particulier bien connu des praticiens , mais difficile à décrire. Si l'état du pouls et l'innervation n'offrent point de signes caractéristiques pour Je cancer de l'estomac, l'altération du teint , au contraire , en est un d'une grande valeur ; et quoique les malades atteints d'une autre affection de l'estomac présentent quelquefois un teint pâle et terreux, il n'en est point pourtant qui altère aussi profondément le teint et les traits que le cancer. Par conséquent , ce signe se rencontrant avec quelques uns de ceux que nous avons analysés plus haut, acquiert une valeur incontestable pour le diagnostic.

13° Amaigrissement et perte de forces. Les cas très rares exceptés , dans lesquels les malades succombent à une maladie intercurrente, dans une période peu avancée du cancer de l'estomac, l'amaigrissement , accompagné d'un affaiblissement notable , doit être compté parmi les phénomènes les plus constants du cancer de l'estomac. Le moment seul varie où ces altérations surviennent. C'est ainsi que quelques malades conservent des forces et de l'embonpoint pendant les premiers 5 à 6 mois. Un de nos malades a conservé ses forces pendant les premiers 18 mois. Mais, en thèse générale, il n'en est point ainsi , et dès les premiers mois de la maladie beaucoup de

malades éprouvent une diminution sensible des forces , suivie bientôt de maigreur survenant d'une manière plus prompte et plus marquée, lorsque le cancer de l'estomac suit une marche plus rapide. Quoi qu'il en soit, les malades arrivent , à la fin de la maladie, au dernier degré de marasme et d'épuisement, et la mort a lieu ordinairement dans cette affection par inanition et dépérissement consécutif. On ne peut pas attribuer aux vomissements seuls cette déperdition générale des forces, vu que les malades qui n'ont point vomi, et qui n'ont eu aucune autre évacuation abondante et habituelle capable de les épuiser, arrivent également au dernier degré d'émaciation.

La valeur de l'amaigrissement et de la perte des forces par rapport au diagnostic est très grande , et l'on serait même autorisé à soupçonner une affection organique de l'estomac , lorsqu'un malade atteint depuis peu de troubles de la digestion perd rapidement les forces et l'embonpoint , quand même les autres signes du cancer, tels que les vomissements noirs , une tumeur épigastrique , etc., n'existeraient pas encore. Ce fait seul, que l'altération de l'état général ne paraît pas être absolument dépendante des obstacles matériels à la nutrition , est une des preuves nombreuses de l'existence, dans le cancer, d'un principe délétère général répandu dans toute l'économie et dont la localisation est l'effet et non la cause.

14° Les complications. Nous avons vu que le cancer de l'estomac était fréquemment accompagné de cancer dans d'autres organes, mais il est assez rare que ces dépôts multiples donnent lieu à des symptômes correspondants. Lorsque le foie est cancéreux, on le sent souvent dépasser les côtes, et il offre une surface inégale et bosselée. Les tumeurs cancéreuses dans le mésentère , l'épiploon et les autres points du péritoine se sentent quelquefois à travers les parois abdominales. Assez souvent elles sont trop profondément situées pour pouvoir être atteintes par le palper. Le cancer des os se manifeste par des douleurs très vives dans les parties atteintes , et se reconnaît même parfois par les fractures cancéreuses. Le dépôt cancéreux dans les poumons ne donne pas lieu à des symptômes caractéristiques. Il est possible qu'on en découvre plus tard, lorsque l'attention des pathologistes sera plus spécialement fixée sur ce point , mais cela n'est pas le cas jusqu'à présent.

Lorsque , dans le cours de la maladie , il survient une rupture avec épanchement du contenu de l'estomac dans la cavité du péritoine , on observe les signes de la péritonite perforante.

Lorsqu'il y a une complication du côté des voies respiratoires ,

c'est aux signes ordinaires fournis par l'auscultation et la percussion à fixer le diagnostic ; car nous avons vu plus haut que , vers la fin de la maladie , il survenait quelquefois une pleurésie ou une pneumonie aiguë , et qu'en fait de maladies chroniques les tubercules et l'emphysème pulmonaire se rencontraient quelquefois aussi dans le cancer de l'estomac.

L'inflammation des veines externes se reconnaît par la douleur et la dureté survenant sur leur trajet et l'œdème du membre correspondant. Quant à celle des artères , nous avons vu qu'elle s'accompagnait plutôt de sphacèle que de gangrène sèche. Un œdème général accompagné d'ascite peut faire soupçonner l'existence de tumeurs multiples dans le foie et le péritoine. Un ictère bien prononcé fait supposer un obstacle dans le canal cholédoque. Chez un de nos malades , des douleurs générales par tout le corps , la paralysie d'une des paupières supérieures, accompagnée de strabisme, étaient dues à l'existence d'une tumeur à la base du cerveau. Les tumeurs fibreuses de l'utérus et les kystes de l'ovaire que nous avons rencontrés chez plusieurs de nos malades, ne se reconnaissaient guère pendant la vie par des signes particuliers et le toucher abdominal n'en a fait découvrir l'existence que lorsqu'ils avaient acquis un certain volume.

Marche et durée de la maladie. • — L'analyse des symptômes nous a déjà montré combien le moment de l'apparition de chaque phénomène était sujet à des variations , ce qui fera aisément comprendre que la marche générale de la maladie aussi doit être variable.

Le cancer de l'estomac peut rester latent pendant les premiers temps ; mais ce n'est qu'exceptionnellement que cet état dépasse l'espace de 2 à 6 mois. Une seule fois cette affection a été pour ainsi dire latente pendant 18 mois. On observe alors quelques troubles légers dans la digestion , et , un peu plus tard , une diminution peu notable des forces et de l'embonpoint. On serait très embarrassé de fixer la valeur de ces signes» d'autant plus qu'ils peuvent appartenir à des affections gastriques très peu graves. Mais bientôt, malheureusement, la marche de la maladie est telle qu'on ne conserve plus de doute sur sa nature. En thèse générale, le cancer de l'estomac montre , dès le début, des symptômes plus alarmants, surtout passé les trois premiers mois de la maladie. C'est alors qu'il est important de connaître la succession des symptômes. Voici ce que l'on observe sons ce rapport , il va sans dire, avec des variations et des excep-

tions assez nombreuses. Trouble digestif, douleurs épigastriques ; vomissements rares, constipation, altération du teint, maigreur et faiblesse commençante : tel est le premier ordre de symptômes qui , insensiblement, passe au second dans lequel on observe des vomissements de plus en plus abondants qui ne tardent pas à prendre une teinte noirâtre , des douleurs plus constantes , une tumeur dans la région de l'estomac , un dépérissement général prononcé et la constipation , alternant avec la diarrhée.

Quoique dans la majorité des cas la maladie procède par la succession régulière des symptômes , telle que nous venons de l'indiquer, on n'est cependant pas en droit de parler d'une première, d'une seconde et d'une troisième période dans le cancer de l'estomac ; vu que depuis la première localisation de l'élément cancéreux jusqu'à la mort de l'individu , les phases de développement ne correspondent pas à des groupes de symptômes nettement délimités. Nous ferons observer ici en passant que les périodes des maladies sont, en général , plus nettes et plus tranchées dans les livres que dans la nature. Tout ce qu'on peut dire quand on veut rester dans le vrai , c'est qu'il y a deux formes par rapport à la marche de la maladie, le cancer de l'estomac à marche rapide de trois à six mois, et celui à marche plus lente d'un à deux ans , et se prolongeant même exceptionnellement bien au delà de ce terme. On peut dire , en outre , qu'il y a une forme de cancer de l'estomac à marche^ régulière, dans lequel les symptômes se succèdent dans l'ordre et avec les caractères que nous avons indiqués , et une autre forme à marche irrégulière tant pour la nature que pour la succession des phénomènes morbides. Hâtons-nous de dire que cette dernière ne constitue que l'exception , tandis que la première est plutôt la règle. Parmi les anomalies dans la marche, une des plus curieuses est celle que cite M. Valleix (1). C'était un malade atteint de cancer de l'estomac qui eut à faire la traversée d'Alger à Toulon ; pendant sa durée, les vomissements, qui avaient lieu tous les jours, se suspendirent et se reproduisirent dès qu'il fut descendu à terre.

Quant à la durée du cancer de l'estomac , on n'exagère certainement pas en affirmant que c'est de toutes les affections cancéreuses celle dont la durée est des moins longues , des plus promptement funestes.

Lorsqu'on veut préciser la durée par des documents exacts , on

(4) Guide du médecin, Paris, 1850, t, II, p. 595.

arrive à une grande difficulté , celle de fixer le début de la maladie. Même en y mettant le plus grand soin, on peut se tromper de 15 jours à 1 mois; mais chaque fois que les chances d'erreur nous ont paru plus grandes , et que , par conséquent , le commencement a été difficile à préciser , nous avons négligé ces cas dans notre analyse.

Dans 30 cas, la durée moyenne n'a pas été tout à fait de 13 mois. Dans 7 cas, elle n'a pas dépassé 6 mois; dans 11 cas, elle a été de 6 mois à 1 an ; dans 11 autres cas, elle a varié entre 1 et 2 ans , et une seule fois elle a été de 3 ans et 2 mois. Voici le tableau de cette durée :

De 3 mois 2

De 3 à 6 mois 5

De 6 à 9 mois 6

De 9 à 42 mois 5

De 42 à 18 mois 4

De 48 à 24 mois 7

De 24 à 38 mois 4

Total. ... 30

Nos résultats sont tout à fait d'accord avec ceux obtenus par M. Valleix. Dans 23 cas analysés, le minimum de la durée a été de 4 mois, et le maximum de 3 ans 1/2.

Parmi ces sujets, 7 ont été malades pendant plus d'un an ; 3 ont succombé 1 an après le début , et tous les autres 15 au bout d'un temps plus court. Quant à la moyenne générale de la durée , elle a été dans ces cas de 15 mois et une fraction.

La terminaison a été fatale dans toutes nos observations. Cependant nous ne regardons pas le cancer de l'estomac comme une maladie absolument léthale. Nous accordons , il est vrai , très peu de confiance aux observations de prétendues guérisons de cancers de l'estomac rapportées par les auteurs, vu qu'elles manquent généralement de preuves et de détails suffisants ; mais nous avons , en faveur de notre manière de voir, un argument bien autrement important : ce sont les cas d'ulcères cancéreux guéris ou à peu près cicatrisés que l'autopsie cadavérique a pu faire constater. Nous insistons de nouveau sur ce point digne du plus haut intérêt.

Causes. — Si nous jetons un coup d'œil sur les causes que les auteurs ont indiquées comme produisant le cancer de l'estomac, nous pouvons nous convaincre que la plupart du temps on s'est payé de

mots , et qu'on n'a nullement soumis à une appréciation sévère les diverses causes que l'on a indiquées. Lorsqu'on veut être sincère , on est obligé d'avouer qu'on ne connaît aucune des causes essentielles de cette maladie. Quant aux causes prédisposantes, nous croyons qu'en général, en pathologie, on n'attache pas une idée bien arrêtée à ce terme, et l'on prend le plus souvent pour causes les circonstances dans lesquelles une maladie se développe. De ce qu'on observe , par exemple , le cancer bien plus fréquemment dans la seconde moitié de la vie que dans la première, et de ce qu'on en rencontre , d'après les recherches de M. d'Espine, plus souvent chez les riches que chez les pauvres , est- on pour cela en droit de dire que la seconde moitié de la vie et la richesse prédisposent au cancer? Nous ne le pensons pas.

Nous aurons donc plutôt à analyser les principales circonstances dans lesquelles le cancer de l'estomac s'observe , que de véritables causes à constater. Nous passerons ainsi en revue son degré de fréquence en général et selon le sexe et l'âge, ensuite la fréquence comparative du cancer de l'estomac dans les divers mois de l'année, sa fréquence relative chez les riches et les pauvres, à la ville et à la campagne. Nous analyserons ensuite la valeur de l'influence de l'habitation , de la nourriture , des excès alcooliques , l'influence de la profession et de l'hérédité ; celle des chagrins , des violences extérieures, de la constitution de l'individu, de la santé antérieure et de l'âge climatérique chez les femmes.

1° Fréquence générale du cancer de l'estomac. Les seuls matériaux valables dont nous avons pu nous servir pour ce sujet sont les documents recueillis par le docteur Marc d'Espine. (Essai statistique sur la mortalité dans le canton de Genève (1).)

Le chiffre indiqué par M. Tanchou pour la fréquence du cancer de l'estomac est de 2,303 sur 9,118 cas de cancer enregistrés, ce qui fait un peu plus d'un quart , tandis qu'à Genève , d'après les matériaux du docteur d'Espine , il y a eu dans l'espace de 8 ans, sur toute la population de la ville et de la campagne, 471 cas de cancer en général , et sur ce nombre 209 cas de cancer de l'estomac , ce qui fait à peu près les 4/9c*. Les tableaux publiés sur la mortalité genevoise, pendant les quatre années de 1842 à 1845, donnent en tout 4,554 décès, et sur ce nombre, 119 décès pour cancer de l'estomac , ce qui fait environ 30 décès par an j d'où Ion

(I) Annales d'hygiène. Paris, 1840 , t. XXIII, p. 5,

ài 8 CANCER DES ORGANES DE LA DIGESTION.

voit que dans le canton de Genève l/38e (0,027) à peu près de toute la population meurt par le cancer de l'estomac, chiffre d'une fréquence à laquelle on ne s'attendrait guère à priori.

2° Fréquence comparative dans les deux sexes. On a émis diverses opinions sur la fréquence plus grande du cancer dans l'un ou l'autre sexe. C'est ainsi, par exemple, que MM. Louis et Valleixont trouvé sur 33 cas , 20 chez les hommes et 13 chez les femmes ; et M. Valleix (1) dit même que tous les auteurs qui ont recueilli des observations sur cette maladie ont remarqué que les hommes étaient plus sujets que les femmes au cancer de l'estomac. Nos résultats diffèrent à cet égard , et sur 42 cas , nous en avons noté 19 chez les hommes et 23 chez les femmes. Nous n'attacherions pas une grande valeur à ce chiffre s'il ne concordait pas d'une manière surprenante avec celui qu'a obtenu M. d'Espine. Dans les quatre tableaux publiés sur la mortalité genevoise , il a spécifié pour chaque mois l'âge et le sexe des malades qui avaient succombé au cancer de l'estomac. Les quatre tableaux renferment ainsi 116 cas , dont 54 chez les Jîommes et 62 chez les femmes. Il paraît d'après cela que, contrairement à l'opinion des auteurs cités , le cancer de l'estomac ne fait pas exception à la loi générale de la fréquence plus grande du cancer chez la femme . à moins d'admettre que la proportion ne soit différente à Genève et à Paris. Cette manière de voir ne serait admissible gue s'il existait pour la mortalité parisienne des matériaux aussi exacts et aussi complets que ceux de Genève. . 3° Fréquence comparative selon les âges. Si nous analysons d'abord les 42 cas de nos observations , nous trouvons cette maladie rare avant l'âge de 35 ans, 2 fois en tout ; de 35 à 40 ans elle devient beaucoup plus fréquente , 6 fois sur 47 ; de 40 à 50 , la fréquence va encore en croissant, et nous notons 10 cas ; de 50 à 60, il y a encore augmentation , nous en notons 14 ; après l'âge de 60, nous en trouvons 12 cas. L'âge moyen a été de 54 ans et 25/42c*.

Les tableaux de M. d'Espine indiquent l'âge pour 117 sujets; un seul de ces cas a rapport à un malade âgé de 31 ans , et 6 se trouvent avant l'âge de 40 ans ; 13 de 40 à 50 ; 35 de 50 à 60 ; 34 de 60 à 70, et 28 après l'âge de 70.

Ainsi , le cancer est rare dans la première moitié de la vie , il devient plus fréquent entre l'âge de 40 à 50 , et il atteint sa plus grande fréquence entre 50 et 70 ; et même passé cet âge , il est

(1) Op. cit., t. II, p. 576.

CANCER DE LESTOMAC 519

encore incomparablement plus fréquent que dans la première moitié de la vie. Le tableau synoptique suivant montrera tous les détails de nos recherches sur ce sujet.

Lebert.

D'Espiue.

Somme.

De 30 à 35 ans. . . .

De 35 à 40 ans. .

De 40 à 45 ans. . . .

De 45 à 50 ans. . .

De 50 à 55 ans

De 55 à 60 ans

De 65 à 70 ans

De 70 à 75 ans

De 75 à 80 ans

De 85 à 90 ans. . . .

Totaux. .

4° Fréquence comparative entre la ville et la campagne. On a prétendu que le séjour des villes était une des causes qui prédisposaient au cancer de l'estomac. Il n'en est rien pourtant, et d'après les documents de M. d'Espine, sur 108 malades, chez lesquels le séjour a été noté, 53 appartenaient à la ville et 55 à la campagne. Nous rappellerons ici que dans le canton de Genève le nombre des habitants de la campagne est à peu près égal à celui des villes.

5° Fréquence comparative pendant les divers mois de l'année. Nous avons noté dans 28 cas le mois du début de la maladie , et dans 32, le mois de la mort. Le premier trimestre de l'année a été celui pendant lequel nous avons noté le plus souvent le début de la maladie, 10 fois sur 28, et, sur les 10, 5 se trouvent au mois de janvier; le mois de septembre offre également le chiffre de 5. Le second, le troisième et le quatrième trimestre n'offrent pas de grandes variétés^ cas de début dans chaque. Tout en notant ces résultats, pour être complet , nous n'y attachons pas une grande valeur , vu qu'ils portent sur un trop petit nombre de faits.

Quant à la mort des malades , c'est le dernier trimestre qui nous a offert le plus grand nombre , 12 sur 32. Les trois trimestres offraient peu de variations ; les deux mois de la plus forte mortalité ont été août et novembre , 5 décès chaque, puis viennent février et décembre avec 4 décès chaque.

Si nous jetons à présent un coup d'œil sur 116 cas dans lesquels M. d'Espine a noté les mois dans le cours desquels a eu lieu la mort, nous trouvons aussi la plus forte mortalité dans le dernier trimestre, savoir, 32 sur 116; viennent ensuite le premier avec 30, le troisième avec 28, et , en dernier lieu , le deuxième avec 26 décès.

Les mois pendant lesquels M. d'Espine a noté la plus forte mortalité ont été mars et mai avec 13 décès. Vient ensuite novembre avec 12; puis janvier, septembre et décembre avec 11; pendant les autres mois, la mortalité a oscillé entre 6 et 9. Le tableau comparatif suivant fera ressortir tous ces détails.

Lebert.

D'Espine.