MORTS

Janvier

Février

Mars

Août

Totaux, . .

6° Influence de la richesse et de la pauvreté. Si l'on se laissait guider ici par la fréquence de cette maladie dans les hôpitaux et par l'influence supposée de la misère et des privations , on croirait que le cancer de l'estomac devrait être plus fréquent chez les pauvres que chez les riches , mais ici encore l'observation conduit à un résultat inattendu. Il résulte des recherches de M. d'Espine (1) , qu'au contraire toutes les maladies cancéreuses, et le cancer de l'estomac en particulier, sont plus fréquentes parmi la classe riche que

(1) Annales d'hygiène. Paris, 1847, t. XXXVII , p. 323.

parmi les pauvres : sur 21 sujets chez lesquels la richesse ou la pauvreté ont été notées, 15 étaient riches et 6 pauvres.

7° Habitation. Nous ne pouvons reconnaître aucune influence, ni à la nature de l'habitation ni au climat. D'abord , la fréquence assez grande de la maladie chez les riches montre déjà combien le logement influe peu; en outre, nous n'avons constaté que 2 fois sur 42 un logement malsain. Quant à la fréquence plus grande de cette maladie dans les divers pays , c'est une question non résolue dans l'état actuel de la science. Il faudrait , pour qu'on pût ajouter foi aux assertions émises à ce sujet , qu'on eût mis un soin égal partout à constater les causes de tous les décès , mais cela ne se fait guère dans beaucoup d'endroits. Dans bien des contrées, et à la campagne surtout , les médecins suivent rarement d'une manière complète les maladies de longue durée, et les décès, dans beaucoup d'endroits, ne sont pas même constatés par les hommes de l'art.

8° Nourriture. La nourriture a été mauvaise et insuffisante 3 fois sur 42; nous n'avons pas pu constater non plus l'influence des excès alcooliques auxquels on a attribué une si large part dans la production du cancer de l'estomac. Nous avons pratiqué pendant longtemps dans une contrée dans laquelle l'abondance , la bonne qualité et le bon marché du vin entraînent beaucoup d'individus à faire habituellement des excès de boissons, et certainement le nombre des sujets atteints de cancer de l'estomac que nous y avons observés pendant onze ans n'a point été considérable. En outre, la fréquence même un peu plus grande du cancer de l'estomac chez les femmes que chez les hommes , est encore un argument contre l'influence des boissons alcooliques , car personne n'ignore que l'ivro- I gnerie habituelle est bien plus rare parmi les femmes que parmi les hommes. Quant à l'influence des conditions hygiéniques en général, on a invoqué les causes les plus étranges : c'est ainsi que Bayle attribue au célibat (avec abstinence bien entendu) une action sur le développement du carcinome de l'estomac.

9° Hérédité. Celle-ci ne peut être révoquée en doute, mais elle manque bien plus souvent qu'elle n'existe. Tous les auteurs, il est vrai, en ont cité des exemples, et il paraît que cette maladie a été même héréditaire dans la famille de Napoléon. En comparant les cas dans lesquels elle manque avec ceux où elle existe, nous trouvons, pour notre compte , qu'elle n'a existé que 5 fois sur nos 42 cas ; et en supposant même que nous n'ayons pas toujours été suffisamment renseignés, il nous reste pourtant la conviction que ,

pour le cancer de l'estomac, ainsi que pour toutes les autres maladies chroniques en général, l'hérédité constitue plutôt l'exception que la règle ; encore faut-il, dans les cas où elle est constatée, tenir compte du fait que le cancer de l'estomac fait mourir en général l/40e des hommes , et que , par conséquent , l'existence de deux cas dans la même famille peut n'être qu'une simple coïncidence due à la fréquence de la maladie.

10° Chagrins. S'il n'est pas douteux que des peines morales profondes et prolongées peuvent détériorer la santé , et que quelquefois le début de la maladie coïncide avec une époque où les malades en ont eu beaucoup (c'était 3 fois le cas dans nos observations,) il n'est pas moins vrai que dans la grande majorité des cas, l'influence de cette cause ne pourrait point être invoquée comme ayant exercé une influence marquée sur la production delà maladie; car non seulement cette cause manque le plus souvent , mais lorsqu'elle existe, son influence directe est souvent bien difficile à démontrer , pour peu qu'on se livre à un examen exact et impartial.

Nous arrivons au même résultat négatif, quant à l'influence delà constitutionnelle de l'âge climatérique et celle de la santé antérieure qui , chez la plupart de nos sujets, a été bonne jusqu'au moment de l'invasion de la dernière maladie.

Pronostic. — D'après tout ce qui précède, on comprendra aisément combien le pronostic est grave dans cette maladie. Cependant on peut encore établir quelques différences. Lorsque les symptômes du début ne se dessinent pas bien franchement , lorsque depuis le premier dérangement de la santé jusqu'à l'établissement des symptômes pathognomoniques, il s'est écoulé un certain temps, il y a des chances pour que la marche de la maladie soit plus lente. Lorsque les vomissements sont rares et irréguliers ,1e pronostic est meilleur que si ceux-ci se répètent un certain nombre de fois dans les vingtquatre heures. En général , les douleurs vives , les vomissements très fréquents, le dépérissement porté à un certain degré, et la complication avec une affection tuberculeuse, font craindre une fin prochaine. Du reste, il faut se rappeler ici tout ce que nous avons dit de la marche et de la durée de la maladie , et le pronostic , toujours fâcheux, n'est modifié que par la lenteur ou la rapidité de la marche de la maladie. Il est possible que les malades placés dans des conditions hygiéniques très favorables puissent , par cela même, prolonger un peu plus leur existence que ceux qui sont placés dans des conditions opposées. Si nous passons rapidement sur le pronostic, c'est

qu'il n'y a malheureusement pas autre chose à signaler qu'une différence seulement de quelques mois dans la léthalité , qui est à peu près constante.

Diagnostic. — Les détails dans lesquels nous sommes entré à l'occasion de chaque symptôme, le résumé que nous allons donner à la fin de ce chapitre , serviront, nous osons l'espérer, à établir le diagnostic dans la plupart des cas. Aussi passerons-nous rapidement sur les signes distinctifs entre la gastrite chronique , la gastralgie et le cancer de l'estomac , pour nous arrêter plus longuement sur une des questions fondamentales de nos recherches et de la pathologie en général. Nous voulons parler de l'ulcère chronique simple de l'estomac et des caractères qui le font distinguer du cancer. Ici, comme à la surface de la peau, ainsi que dans le rectum et sur le col utérin, les erreurs de diagnostic entre l'ulcère simple et l'ulcère cancéreux ont été tellement fréquentes , que c'est en partie à cette cause qu'il faut attribuer le vague qui règne, pour beaucoup de médecins, dans le diagnostic de ces maladies en général. Malheureusement, la science ne possède que des matériaux fort incomplets sur l'ulcère chronique de l'estomac.

1° Diagnostic entre le cancer de T estomac et la gastrite chronique. Dans la gastrite chronique , les troubles digestifs précèdent le plus souvent d'un certain temps l'invasion des symptômes plus caractéristiques, tandis que nous avons vu que, dans la majorité des cas, le cancer de l'estomac débutait au milieu d'un bon état de la santé générale et des organes digestifs en particulier. La diminution de l'appétit allant jusqu'à l'anorexie complète est commune aux deux maladies. Les troubles digestifs sont plus grands dans la gastrite chronique, et se montrent en général plus près du moment de l'ingestion des aliments. Les douleurs épigastriques surviennent de bonne heure et sont toujours augmentées par la pression , ce qui n'a pas lieu dans le cancer. Les vomissements, qui ne se montrent dans le carcinome que lorsque la maladie a duré depuis quelque temps , s'observent de très bonne heure dans la gastrite chronique. On n'y constate pas cette fréquence progressive que nous avons notée plus haut, et sous ce rapport, ainsi que sous le rapport de la nature même des vomissements , la gastrite offre pendant toute sa durée une certaine uniformité ; les vomissements ont lieu une ou plusieurs fois chaque jour, et suivent de près l'ingestion des alimenls ; ils sont composés d'aliments ou d'un liquide bilieux, tandis que dans le cancer, les vomissements, très rares d'abord , deviennent de plus en plus fré-

quents à mesure que la maladie fait des progrès ; les matières vomies, muqueuses, biliaires ou alimentaires dans le principe, se montrent bientôt sous la forme caractéristique des vomissements noirs. Non seulement quelques malades ne vomissent que quelques heures après avoir mangé , mais on observe même une certaine élection dans les matières vomies , et l'on voit tel aliment réputé indigeste passer parfaitement , tandis que de plus légers sont rejetés. Tel aliment pris la veille est vomi, tandis que l'estomac garde ceux de la journée même. Nous avons vu que la tumeur existait dans un grand nombre de cas de cancer de l'estomac , tandis que dans la gastrite chronique on n'en observe point : tout au plus trouve-t-on la région épigastrique un peu tendue et rénitente. Nous avons vu que le pouls ne s'accélérait point dans le cancer de l'estomac. La gastrite chronique, par contre, est habituellement accompagnée d'un mouvement fébrile intense. Malgré cela , le dépérissement dans cette dernière maladie n'est guère considérable, et il est moins en rapport avec la maladie en elle-même qu'avec l'abondance des vomissements et la gravité des complications , tandis que nous savons que le carcinome fait dépérir par lui-même et avant que ces vomissements soient devenus abondants. Cette dernière affection est, comme nous avons vu , la plupart du temps une maladie primitive , et toutes ses complications sont ou secondaires ou au moins accidentelles , tandis que , dans la gastrite chronique , d'après les beaux travaux de M. Louis , il existe presque toujours une autre maladie chronique dont l'affection de l'estomac n'est qu'une complication : cela est surtout le cas pour la phthisie pulmonaire.

2° Gastralgie et dyspepsie. Si, pendant le règne de l'école physiologique de Broussais, toute affection chronique de l'estomac était regardée comme une gastrite ou une gastro- entérite, on est plus tard allé trop loin dans un autre sens, en désignant un bon nombre de maladies chroniques de l'estomac sous le nom de gastralgie, erreur surtout répandue par Barras (1) , dont les travaux , du reste , ne manquent certainement pas de mérite. Nous avons attentivement recherché après avoir lu pour la première fois son ouvrage, les cas de véritable gastralgie, et nous sommes arrivé à la conviction que la gastralgie pure, la névralgie essentielle de l'estomac, était une maladie rare, et qu'on observait bien plus souvent des douleurs d'estomac dans une affection chronique extrêmement fréquente , et qui , certainement , diffère essentiellement de la gastrite phlegmoneuse , ainsi que du

(I) Traité sur les gastralgies. Paris, 1839-1844.

CANCER DE l'KSTOMAC. 525

cancer. Les Anglais désignent cette affection sous le nom de dyspepsie , les écoles de Vienne et de Prague sous le nom de catarrhe de l'estomac, terme qui nous paraît assez bien choisi ; car, en effet, à l'autopsie on trouve dans ces cas les altérations d'une phlegmasie i chronique, mais superficielle (catarrhale), affection qui, pendant la vie , se caractérise par des troubles dans les fonctions , dans la sensibilité et dans les sécrétions de l'estomac. J'avoue que , ne connaissant pas bien la nature intime de cet état morbide très fréquent, je préfère le terme de dyspepsie à tout autre, réservant celui de gastralgie à la névralgie essentielle non accompagnée de troubles fonctionnels ou sécrétoires. La gastralgie se distingue facilement du ! cancer ; l'appétit y reste intact ; les digestions sont bonnes , à i l'exception des douleurs qui les accompagnent parfois , mais qui surviennent aussi souvent par accès quelquefois très violents, d'une manière indépendante de la digestion. Les vomissements sont rares ;

Iil n'existe pas de tumeur, et la région de l'estomac ne montre point de rénitence. Il y a souvent d'autres troubles dans l'innervation, I tels que l'hypochondrie chez les hommes ou l'hystérie chez les i femmes. L'état des forces et de l'embonpoint n'éprouve point de ; changement. En outre, cette maladie est bien plus fréquente dans la première que dans la seconde moitié de la vie Quant à la dyspepsie , elle ne produit ordinairement point de dérangement dans l'appétit, et cela constitue même un tourment pour les malades , parce qu'ils savent que presque à chaque repas, ils mangent plus Iqu'ils ne peuvent facilement digérer. La langue, chez le dj'spepjtique , est souvent couverte d'un enduit blanchâtre ou tirant sur le | jaune, tandis que dans le cancer elle conserve ordinairement sa netteté jusqu'aux derniers temps de la vie. La digestion du dyspeptique est lente et souvent laborieuse , accompagnée de pesanteur à l'estomac, d'éructations, ou de rapports, parfois d'aigreurs qui surviennent deux à trois heures après le repas , de lassitude générale après les repas ; mais cette digestion difficile n'est accompagnée ni de nausées , ni de vomissements , qui ne surviennent dans ces cas qu'à la suite d'excès de table et surtout de boissons alcooliques. Les douleurs manquent ou complètement, ou ne se montrent que lorsque la digestion ne se fait pas bien ; il n'est pas rare de les jvoir donner la sensation de brûlure et de fer chaud à l'épigastre, jet en les neutralisant par du bicarbonate de soude ou par de la magnésie , ces douleurs disparaissent quelquefois comme par enchantement. La dyspepsie prédispose à la tristesse et à l'hypo-

chondrie, et en général, à une certaine impressionnabilité nerveuse; elle n'est guère accompagnée d'accélération du pouls; ceux qui en sont atteints peuvent conserver pendant de longues années leur embonpoint, leurs forces et leur activité : cette dernière circonstance s'observe surtout chez les hommes de cabinet , qui sont volontiers sujets à la dyspepsie. Celle-ci enfin n'est le plus souvent liée à aucune autre maladie grave et peut durer pendant longtemps , même pendant la majeure partie de la vie , sans entraîner des conséquences graves. Nous avons commencé à faire un relevé de nos observations sur cette maladie , pour connaître l'influence du sexe et de l'âge , ainsi que sa durée , et nos analyses d'observations de dyspepsie nous ont démontré l'absence de prédominance dans l'un ou l'autre sexe : nous l'avons observée depuis l'âge de la puberté jusqu'à la vieillesse presque avec une égale fréquence ; et la durée était souvent si longue , et son influence sur la santé générale si peu marquée, qu'on hésiterait presque à considérer la dyspepsie comme une maladie.

En jetant un coup d'œil sur ce que nous venons de dire sur la gastrite chronique , la gastralgie et la dyspepsie , on peut se convaincre aisément que si parfois il existe des cas dont le diagnostic peut être difficile et douteux, cependant, d'un autre côté, l'appréciation de la valeur de chaque symptôme , de leur enchaînement , de leur succession, de leur coordination, etc., peut presque toujours conduire à reconnaître la véritable nature de ces affections. Il n'en sera plus de même pour la maladie dont nous allons parler.

3° Ulcère chronique non cancéreux de l'estomac. Le nombre des faits de ce genre que nous avons eu occasion d'observer nous-même n'est pas assez considérable pour nous permettre de tracer le tableau de cette maladie d'après notre propre expérience. Aussi nous bornerons-nous à une courte esquisse des caractères différentiels en donnant le tableau de la maladie d'après le seul travail un peu étendu qui existe sur ce sujet. Ce travail a été publié par M. Jaksch (1).

Voici l'extrait de ce travail :

« L'ulcère chronique non cancéreux de l'estomac se montre sous les formes symptomatologiques suivantes :

» Première forme, avec les symptômes de la cardialgie. On constate l'existence de douleurs à l'épigastre qui s'étendent quelquefois vers la région intercostale et les vertèbres dorsales, plus rarement le long de l'œsophage. Ces douleurs consistent en un senti-

0) P "rager Vierteljahrschrift , 4 844.

ment de compression ou de tension ; parfois elles sont brûlantes , et , chez quelques malades , d'une grande intensité. Les accès reviennent plusieurs fois dans la journée , ou plus rarement ; ils peuvent ne venir qu'à plusieurs jours d'intervalle, débuter à jeun ou pendant la digestion ; ils sont plus rares de nuit que de jour. L'accès se termine par le vomissement d'un liquide muqueux ou aqueux, insipide ou acide, parfois de flocons bruns ou noirâtres. Les vomissements augmentent tantôt la douleur, tantôt ils la diminuent. Les accès de douleurs sont provoqués par un exercice fatigant , par des affections morales, par l'ingestion d'aliments ou de boissons irritantes, et surtout par l'ingestion de liquides alcooliques et acides ainsi que par des excès de table. Parfois les aliments indigestes sont mieux supportés que d'autres plus légers. La langue reste nette , la soif n'est pas augmentée ; l'appétit , parfois naturel , est la plupart du temps diminué, rarement augmenté. Il y a ordinairement constipation ; la diarrhée n'est qu'exceptionnelle. Les malades pâlissent , leur teint devient légèrement jaunâtre; ils maigrissent rapidement jou seulement après une durée plus ou moins longue de la maladie ; ils se plaignent souvent d'une céphalalgie frontale ou temporale ; leur disposition d'esprit est triste et irritable.

» Deuxième forme , avec les symptômes de la gastrite. L'ulcère ichronique de l'estomac se rencontre souvent aussi, avec les sym- [ptômes de la gastrite muqueuse : dyspepsie, ventre ballonné, douleurs sourdes , parfois rongeantes et continues à l'épigastre , augmentées jpar la pression , plus fortes après les repas , surtout lorsque ce sont rjdes aliments épicés ou acides et d'une digestion difficile. Les vomisjsements surviennent ordinairement très peu de temps après les repas, ('rarement à jeun, et c'est alors un liquide aqueux, filant, insipide ou I acide, mêlé parfois de sang ou de flocons brunâtres. Ce n'est qu'après iiun certain temps de durée qu'on constate un enduit blanchâtre de [la langue , la perte de l'appétit , le dégoût pour certains aliments , [surtout pour la viande. Les aigreurs sont parfois un symptôme très tenace ; la maigreur et les autres symptômes secondaires mentionnés plus haut surviennent de bonne heure.

» Troisième forme , avec les symptômes d'une fièvre continue. Dans des cas rares, l'ulcère gastrique rond se montre d'une manière aiguë avec les symptômes d'une fièvre gastrique avec douleurs sourdes dans la région de l'estomac, nausées ou vomissements, enduit de la langue, perte de l'appétit et constipation. La fièvre est leontinue, rémittente ou de durée indéterminée, mais avec la cessa-

tion de la fièvre , ce qui quelquefois n'a lieu qu'au bout de 15 jours et même plus tard , les symptômes du côté de l'estomac ne cessent pas, et, bien au contraire, les signes de la gastralgie deviennent de plus en plus manifestes, et font reconnaître la véritable nature de la maladie.

» Quatrième forme , avec les symptômes dune fièvre intermittente. L'ulcère gastrique chronique peut aussi suivre la marche d'une fièvre intermittente, à en juger d'après un cas rapporté dans le Journalde la Société médicale da Bordeaux. C'est celui d'un homme de vingt-cinq ans qui , traité sans succès par la sulfate de quinine pour une fièvre intermittente, a succombé subitement par la perforation d'un de ces ulcères.

» Cinquième forme, à caractère latent. Il faut enfin ne pas passer sous silence que l'ulcère rond de l'estomac peut exister sans tous ces symptômes , et l'auteur dit avoir trouvé plusieurs fois ces ulcères à l'autopsie sans que pendant la vie le moindre symptôme ait existé du côté de l'estomac. Il en est de même des cicatrices existant dans l'estomac quil a vues sans que l'étude des antécédents ait indiqué des signes de cardialgie ou d'une autre affection de l'estomac. Des observations analogues ont été communiquées par plusieurs auteurs français et anglais, qui ont cité des cas de perforation mortelle de pareils ulcères , sans qu'aucun symptôme d'une affection de l'estomac ne les ait fait soupçonner pendant la vie.

» Comme, d'après ce qui précède , il n'existe aucun symptôme caractéristique pour l'ulcère perforant de l'estomac, il est nécessaire de passer en revue les maladies avec lesquelles on pourrait aisément le confondre pour voir si , par la voie négative , on arriverait au diagnostic : nous commençons par le cancer de l'estomac. Au début, la distinction n'est pas possible, et le fait que le cancer est plus fréquent chez l'homme , et dans un âge avancé surtout , ne donne que des probabilités. Lorsque la cachexie cancéreuse se montre déjà par le teint jaune paille, par l'émaciation, par l'existence d'une tumeur, par des fragments du tissu accidentel contenu dans les vomissements, le diagnostic n'offre plus de difficultés. Du reste , le cancer de l'estomac peut se montrer sous les trois formes différentes sous lesquelles on observe l'ulcère chronique de l'estomac ; mais, tandis que celui-ci se manifeste de préférence par les signes de la cardialgie , le cancer offre plutôt le tableau de la gastrite chronique , et les douleurs, ainsi que les vomissements , surviennent plus volontiers quelques heures après les repas qu'à jeun. Quant au signe indiqué par M. Cruveilhier,

que les bains et la diète lactée soulagent dans l'ulcère et non dans le cancer, c'est une indication de peu de valeur. Du reste , les deux affections peuvent exister ensemble. Le cas suivant montre combien le diagnostic est quelquefois difficile.

» En 1842, raconte l'auteur, nous fûmes appelés, M. le professeur Oppolzer et moi, auprès d'un homme âgé de cinquante ans, atteint de dyspepsie. Un écart de régime avait produit de l'anorexie et des envies de vomir ; on avait prescrit un vomitif , qui provoqua des vomissements de sang et une diarrhée rebelle. Le malade avait beaucoup maigri ; il présentait une infiltration à la face , aux mains et aux pieds, et il était tellement faible que les moindres efforts lui donnaient des envies de vomir; il était souvent tourmenté par des accès de cardialgie qui le privaient de sommeil. Après quelques doses d'un douzième de grain d'acétate de morphine , la cardialgie cessa et le sommeil revint , et l'usage de l'eau de Seltz fit disparaître le dégoût pour la nourriture. Le séjour à la campagne et l'emploi des eaux minérales de Marienbad, et surtout l'usage des viandes salées et hachées menu, rétablirent le malade dans l'espace de quelques mois, au point que les forces et l'embonpoint revinrent. On aurait plutôt pensé dans ce cas à l'existence d'un cancer qu'à celle d'un ulcère gastrique ; cependant la guérison s'est toujours soutenue depuis cette époque.

» Il est difficile, continue M. Jaksch , de distinguer l'ulcère de l'estomac de la cardialgie. Depuis que M. Cruveilhier a, le premier, décrit les symptômes de l'ulcère gastrique, on a voulu mettre en doute l'existence d'une cardialgie nerveuse. Parmi plusieurs cas, je choisis le suivant, pour prouver qu'en pareille circonstance l'examen anatomique ne montre parfois aucune lésion. Au mois de novembre 1837, une femme, âgée de soixante ans, fut reçue à l'hôpital atteinte d'une pneumonie du lobe supérieur droit, à laquelle elle succomba au bout de sept jours. Cette femme avait été atteinte pendant sept ans d'une cardialgie, qui quelquefois cessait pendant plusieurs mois, mais qui revenait ensuite avec plus d'intensité , et qui , chaque fois , était accompagnée de vomissements d'un liquide muqueux et insipide. A i'autopsie , on ne trouva pas trace ni d'un ulcère , ni d'une cicatrice ray onnée .

» Il est cependant probable que la cardialgie nerveuse est plus rare qu'on ne le croyait avant la découverte de l'ulcère perforant ; et les caractères différentiels que l'on a indiqués, tels que l'absence de . dépérissement , l'existence de symptômes hystériques , l'absence de vomissements de sang dans la cardialgie , sont des signes qui peu-

vent aussi se rencontrer dans certaines formes d'ulcère chronique. La sensibilité de l'estomac à la pression et le soulagement par les narcotiques s'observent également dans les deux affections. Quant à la maladie décrite sous le nom d'érosion hémorrhagique de l'estomac , il est difficile aussi de la distinguer de l'ulcère gastrique par les symptômes , car on en observe tantôt presque sans symptôme , tantôt avec tous ceux de la gastrite muqueuse , et l'on trouve même des traces de sang dans les matières vomies.

v II y a enfin deux maladies avec lesquelles on peut confondre aisément l'ulcère non cancéreux de l'estomac , savoir : la chlorose et la tuberculisation pulmonaire commençante. En 1838, une jeune fille de vingt-deux ans , ayant présenté tous les signes de la chlorose et d'une cardialgie chlorotique, meurt subitement d'un accès de vomissement de sang ; et à l'autopsie, on trouve au fond de l'estomac un ulcère rond du volume d'un écu qui avait perforé l'estomac , contracté des adhérences avec la rate , et c'est le ramollissement de la surface de cet organe qui avait donné lieu à l'hémorrhagie mortelle.

» Les signes suivants peuvent cependant éclairer le diagnostic. L'ulcère perforant commence avec les symptômes de troubles digestifs, douleurs à l'estomac et vomissements ; et ce n'est que plus tard que la menstruation devient irrégulière , tandis qu'on observe une succession inverse des symptômes dans la cardialgie chronique.

» Quant aux tubercules pulmonaires , on sait qu'au commencement et probablement avant que le dépôt tuberculeux ait lieu dans les poumons , il n'est pas rare d'observer les signes d'une digestion troublée, telle qu'une douleur sourde et gravative à l'estomac , de l'anorexie , des éructations , des nausées , de la constipation. Mais j'ai observé des cas dans lesquels tous ces signes tenaient au développement d'un ulcère gastrique antérieur ou simultané avec une tuberculisation pulmonaire aiguë. En cas pareil , les symptômes d'une cardialgie tenace indiqueraient la possibilité de l'existence d'un ulcère gastrique.

» Il résulte de tout ceci que si l'on peut arriver, dans un certain nombre de cas , à un diagnostic positif, il en est d'autres dans lesquels cela est tout à fait impossible, ou tout au plus arrive-t-on à un diagnostic probable.

*> L'étiologie de l'ulcère rond de l'estomac est entourée d'une obscurité profonde. Je dois à la bonté du professeur Boschdalek l'occasion d'avoir pu consulter les détails de 2,330 autopsies relatives à la maladie qui nous occupe. Sur ces 2,330 cas , il y avait 57 cas

d'ulcère rond ; 56 fois il existait des cicatrices d'un de ces ulcères guéri , et 55 fois on voyait des érosions sanguinolentes , ce qui fait en tout 188 cas d'ulcères, et fixe la proportion de fréquence de ces ulcères, par rapport au nombre total des autopsies, de 1 à 13.

» Quant à l'érosion hémorrhagique , il faut que nous donnions une explication sur ce que les écoles de Vienne et de Prague entendent par là. Ce sont des plaies rondes ou allongées très petites , ayant le volume d'un petit pois ou celui d'une strie plus étendue, dans lesquelles la muqueuse gastrique est d'un rouge foncé , ramollie , comme saignante , et montrant sur le milieu une perte de substance , une érosion superficielle qui, dans quelques cas, est beaucoup plus profonde. Ce n'est qu'après avoir nettoyé la muqueuse qu'on peut bien les voir. La muqueuse ambiante est ordinairement un peu gonflée et ramollie. Les ulcères chroniques de l'estomac se sont rencontrés 15 fois chez des hommes et 42 fois chez des femmes ; les cicatrices, sur 7 hommes et 49 femmes ; les érosions sanguinolentes, sur 36 hommes et 39 femmes. Ainsi il y a une beaucoup plus forte proportion pour les femmes quant aux ulcères et aux cicatrices , mais presque égalité pour les érosions, et la proportion totale est de 58 hommes pour 130 femmes, ou de 5 à 11. Évidemment le sexe féminin montre une disposition plus prononcée pour cette maladie.

» Voici, à présent , la proportion par rapport à l'âge :

Ulcères.

Cicatrices.

Et osions.

Total.

De 4 à 4 0 ans. .

De 4 0 à 20 ans .

De 20 à 30 ans .

De 40 à 50 ans .

De 50 à 60 ans.

De 60 à 70 ans .

De 70 à 80 ans .

De 80 à 90 ans .

Il résulte de ce tableau , que la maladie qui nous occupe se rencontre à tout âge, mais qu'elle est plus fréquente dans l'âge mûr que pendant la jeunesse. Nous pouvons ajouter à ces détails le résumé de ceux communiqués par M. Dietrich dans ses Comjiles rendus anatomo -pathologique s sur l'hôpital de Prague. 11 a fait, dans l'espace de 18 mois , depuis le 1er octobre 1844 jusqu'au 1er avril 1846,

1,257 autopsies; sur ce nombre, il y a 155 cas d'ulcères gastriques, ce qui paraît à peu près former l/8e de toutes les autopsies. Sur ces 155 cas , il y en avait 20 d'ulcères ronds , 78 de cicatrices rayonnées, et 57 d'érosions.

Il résulte , en outre de ces comptes rendus , la même différence pour le sexe, par rapport aux ulcères et aux cicatrices. Sur ces 12 autopsies d'ulcères dans lesquelles le sexe est indiqué , il y eut 4 hommes et 8 femmes ; sur 73 cicatrices, 17 hommes et 56 femmes ; quant aux érosions, par contre, cette même différence n'existe plus, et sur 50 cas il y eut 24 hommes et 26 femmes. Cette circonstance, jointe à beaucoup d'autres , nous ferait croire qu'il vaudrait mieux séparer ces érosions des ulcères et des cicatrices ; ces dernières, par contre , doivent évidemment être classées dans la même catégorie que les ulcères ronds non cancéreux de l'estomac. Du reste , nous ferons plus tard quelques remarques critiques sur tout ce travail de M. Jaksch , et nous reviendrons sur ce point.

Il est intéressant de rechercher dans ces mêmes comptes rendus les circonstances dans lesquelles ces diverses lésions ont été rencontrées , plutôt comme complication de diverses autres maladies que comme affection idiopathique.

« Douze fois sur les 20 , l'ulcère gastrique rond était accompagné d'une autre affection ; 7 fois il s'est rencontré chez des tuberculeux; 2 fois avec un catarrhe pulmonaire chronique, 1 fois avec la gangrène pulmonaire , 1 fois avec la maladie de Bright , et 1 fois avec un cancer interne dont le siège n'a point été noté.

w Sur 78 cicatrices rayonnées , 26 se sont trouvées chez des tuberculeux. Chez quelques malades il y avait plusieurs cicatrices; 7 fois il y a eu en même temps une maladie de cœur, 8 fois il y en avait chez des femmes en couches , 6 fois chez des sujets atteints de pneumonie , 4 fois avec des cancers divers , et 12 fois avec des maladies diverses, syphilis, hydropisie, catarrhe pulmonaire, affection typhoïde , emphysème pulmonaire , méningite, etc. Si dans la catégorie précédente , et dans celle des érosions dont nous allons parler, l'affection gastrique peut être regardée comme une complication de l'autre affection coexistante, il n'en est plus de même des cicatrices qui indiquaient qu'une maladie bien antérieure de l'estomac a été probablement , la plupart du temps , tout à fait étrangère à l'affection qui a fait succomber les malades.

» Sur 57 malades offrant des érosions de la muqueuse gastrique, 56 avaient succombé à d'autres affections, savoir : 18 à une affection

tuberculeuse, 6 à la pneumonie , 4 à une maladie du cœur, 4 à la dyspepsie , 4 femmes aux suites de couches, 4 à une néphrite albumineuse , 3 à une affection typhoïde , 3 à une hémorrhagie , 3 à une apoplexie, 7 à des affections diverses : cancer utérin, néphrite simple, pyoémie , cirrhose du foie , hydrocéphale aiguë et scarlatine.

» M. Jaksch n'a pas constaté d'influence quant à la profession des malades. D'une manière concordante avec M. Dietrich, il observa l'ulcère gastrique chez 10 femmes en couches ; quant aux autres complications, il nota 20 fois une affection tuberculeuse encore existante, et 18 fois les traces de tubercules anciens ; 27 fois la pneumonie , 11 fois le cancer, 11 fois la péritonite , 7 fois les maladies du cœur, 5 fois l'emphysème pulmonaire , et 5 fois la maladie de Bright , puis d'autres complications moins fréquentes. Quant à celles observées avec les érosions, elles étaient à peu près les mêmes.

» En résumé, l'ulcère gastrique et les érosions étaient compliqués 33 fois d'une tuberculisation récente , 26 fois d'une tuberculisation ancienne, et 43 fois de pneumonie ; ainsi , dans 102 cas , il y avait en même temps une inflammation aiguë ou une affection chronique des voies respiratoires.

» Curling rapporte 12 cas d'ulcères perforants du duodénum observés chez des sujets qui avaient succombé à la suite de brûlures étendues. L'auteur a confirmé ce fait deux fois. Divers auteurs ont noté d'autres influences qui sont sans valeur. Quant à l'influence des mois et des saisons , c'est dans les mois de mars et d'avril de 1842 qu'on a observé le plus de cardialgies qui présentaient les symptômes de l'ulcère gastrique. Le professeur Boschdalek en a trouvé plus fréquemment en 1839 et en 1840 qu'en 1842 et 1843. Des observations ultérieures éclaireront ces points.

» Quant aux causes occasionnelles, quelques malades attribuent le commencement à un écart de régime ou à un refroidissement , quel ques uns avaient fait des excès alcooliques ; on n'a pas pu constater de rapports entre cette maladie et les fièvres intermittentes.

» La marche de l'ulcère perforant est presque toujours chronique , et l'on constate que non seulement des mois entiers se passaient entre les premiers symptômes et la guérison , mais que, même chez le même individu , il y a eu souvent des récidives, et qu'ainsi plusieurs ulcères peuvent se former successivement et se cicatriser. Les symptômes de dyspepsie persistent souvent, même après la cicatrisation.

» Quant au nombre d'ulcères et de cicatrices trouvés chez le

même individu , il y eut 34 fois 1 seul ulcère , 10 fois 2 , 4 fois 3 , et 7 fois plusieurs ; et , quant aux cicatrices , on trouva 36 fois une seule , 10 fois 2 , 2 fois 3, et 8 fois plusieurs à la fois. Les 2 cas suivants prouvent que cette affection peut quelquefois durer pendant longtemps.

» En 1841, j'ai traité (dit l'auteur) une femme atteinte de tubercules pulmonaires , qui succomba rapidement à là suite d'une hémoptysie, et qui pendant plus de trois ans avait souffert presque sans interruption de cardialgie. A l'autopsie, on trouva dans l'estomac une série de cicatrices rayonnées tout le long de la grande courbure, qui avaient tellement rétréci la cavité de l'estomac , qu'il ne paraissait pas plus large que le duodénum. Je donne encore actuellement des soins à un homme qui depuis dix-huit ans a toutes les années des atteintes de cardialgie , et qui alors maigrit, prend mauvaise mine et devient faible , et reprend une bonne santé après la cessation des vomissements et des douleurs.

» On observe les modes suivants de terminaison : » 1° La guérison a lieu ou par la formation d'une cicatrice rayonnée dans la muqueuse gastrique , ou par la perforation, qui heureusement le plus souvent est précédée d'une inflammation adhésive entre l'estomac et les organes voisins, le pancréas, les glandes lymphatiques , le foie, la rate, le mésentère. Ces adhérences préviennent , le plus souvent , un épanchement dans la cavité abdominale. Une fois l'estomac avait contracté des adhérences avec le côlon transverse , et il s'était établi une communication entre les deux cavités. Dans les 57 cas sus-mentionnés , l'ulcère perforant adhérait 15 fois au pancréas , 5 fois au foie , 1 fois au mésentère et 1 fois à la rate. Cette fréquence d'adhérence au pancréas s'explique par le siège de la maladie, car sur 57 cas, 20 fois elle occupait la face postérieure , 17 fois la petite courbure , 3 fois les 2 , 1 fois les deux faces et la grande courbure seule ; 2 fois la paroi antérieure, 2 fois le fond et 1 fois la grande courbure et la paroi antérieure; les cicatrices ont été trouvées 23 fois à la paroi postérieure , 14 fois à la petite courbure, 12 fois aux deux, 3 fois à la grande courbure, 1 fois à la paroi postérieure et 3 fois dans des régions très étendues occupant plusieurs des parties indiquées ; le duodénum a été 5 fois le siège de l'ulcère, et 3 fois il en existait en même temps dans l'estomac; 2 fois il y avait des cicatrices au pylore et 1 fois au cardia. Ainsi , dans plus de la moitié des cas , la paroi postérieure était le siège des ulcères .

» La mort survient ou par la péritonite , lorsqu'il y a un épanchement dans la cavité abdominale, affection ordinairement mortelle dans l'espace de 24 à 48 heures , ou par une hémorrhagie très considérable, lorsqu'une des grandes artères a été érodée, soit dans l'estomac, soit dans les organes voisins. La mort par dépérissement consécutif aux troubles fonctionnels de l'estomac n'a point été observée. La mort par perforation et épanchement dans la poitrine a eu lieu 8 fois : 1 fois la perforation avait eu lieu dans une cavité formée par le foie , le mésentère , le pancréas et le diaphragme , et 1 fois l'ulcère avait perforé le diaphragme , et il s'était opéré un épanchement du contenu de l'estomac dans la cavité de la plèvre. Dans 4 cas d'hémorrhagie mortelle, c'était 1 fois une petite artère de la rate , 1 fois le tronc de l'artère splénique , 1 fois l'artère coronaire de l'estomac ; dans les 4 autres cas , l'artère n'a pu être déterminée ; 6 fois il y eut une hémorrhagie abondante non mortelle , 4 fois chez des femmes et 2 fois chez des hommes. »

Quant au traitement de cette affection , nous y reviendrons après avoir indiqué celle du cancer de l'estomac.

En fait de diagnostic, il nous reste à dire deux mots d'une affection que nous n'avons observée que trois fois, et qui simulait tout à fait le cancer de Y estomac : c'est l'hypertrophie très considérable de la membrane musculaire du pourtour du pylore, produisant à la fin un rétrécissement de l'anneau pylorique tout aussi considérable que dans le vrai cancer.

Il est à espérer qu'une fois l'attention des pathologistes portée sur ce point, on observera des cas analogues, et l'on étudiera davantage leur marche clinique. Quoi qu'il en soit, on voit qu'à part l'ulcère de l'estomac, on peut, avec quelque peu d'attention, distinguer dans la majorité des cas le cancer de l'estomac des autres affections chroniques de cet organe , et pour passer en revue en un coup d'œil rapide tous ces caractères distinctifs , nous allons reproduire ici le tableau du diagnostic de cette maladie, tel que nous le trouvons dans le Guide du médecin jiraticien de M. Valleix.

1° Signes distinctifs du cancer commençant avec invasion rapide et de la

gastrite aiguë.

Cancer commençant. Troubles notables delà digestion. Point de vomissements de bile, rejet des aliments et des boissons. Régurgitations aigres, glaireuses. Pas de mouvements fébriles prononcés.

Gastrite aiguë. On ne peut, en général, constater les troubles de

la digestion, parce que les malades se soumettent à la diète ; vomissements bilieux répétés ; vomissements des boissons, mais non des aliments, les malades n'en prennent pas. Pas de régurgitations aigres , mucosités seulement ; mouvements fébriles plus ou moins marqués.

2° Signes distinctifs du cancer commençant et de la gastrite chronique.

Cancer commençant \ Il ne se développe pas sous l'influence d'une autre affection. Pas de vomissements bilieux, si ce n'est accidentellement. Vomissement d'aliments pris depuis un temps assez long; pesanteur à l'épigastre, plutôt que véritable douleur ; pas de mouvement fébrile prononcé.

Gastrite chronique. Vient presque toujours compliquer une autre affection chronique. Fréquemment , vomissements bilieux répétés ; vomissements des aliments peu après le repas ; souvent les malades se soumettent à la diète. Ordinairement , douleurs plus ou moins vives à l'épigastre dès le début. Fièvre marquée , mais qu'il est difficile de distinguer du mouvement fébrile dû à la maladie principale.

3° Signes distinctifs du cancer à une époque avancée et de la gastrite

chronique.

Cancer aune époque avancée. Vomissements noirâtres, marc de café, etc. ; signes de cachexie cancéreuse; tumeur, rénitence à l'épigastre , ampliation morbide de l'estomac. Commémoratifs , circonstances du début indiquées plus haut.

Gastrite chronique. Vomissements bilieux de matières alimentaires ; pas de signes de cachexie cancéreuse, simple amaigrissement ; ni tumeur, ni rénitence à la région épigastrique. Estomac contracté plutôt que dilaté. Commémoratifs, circonstances du début indiquées plus haut.

U° Signes distinctifs de la dilatation simple de l'estomac et de la dilatation suite du cancer.

Dilatation suite du cancer. La tumeur ou la rénitence cancéreuse est facilement sentie auprès de l'ombilic ; d'un jour à l'autre , elle se porte à droite ou à gauche, suivant que l'estomac a été évacué ou non par les vomissements.

Dilatation simple ; ni tumeur, ni rénitence.

5° Signes distinctifs de la gastrite symptomatique du cancer et de la gastrorrhagie idiopathique.

Gastrorrhagie symptomatique du cancer. Troubles plus ou moins prolongés de la digestion. Dépérissement plus ou moins profond, tumeur à l'épigastre.

Gastrorrhagie idiopathique. Troubles de la digestion nuls, ou ne datant que de très peu de temps ; pas de dépérissement marqué ; pas de tumeurs cancéreuses à l'épigastre.

Il nous reste enfin à dire un dernier mot sur l'ulcère chronique simple de l'estomac.

Quoique nous n'ayons pas une grande expérience sur cette maladie, il nous paraît peu probable, cependant, que son diagnostic soit entouré de bien grandes difficultés, surtout par rapport au cancer de l'estomac. Il faut d'abord éliminer les cas où l'ulcère s'est présenté sous forme d'une gastralgie légère ; quant aux cas plus graves , ce n'est pas en recueillant simplement ses souvenirs qu'on peut arriver au diagnostic ; mais il faut, au contraire, décider cette grave question par l'observation détaillée et très multipliée. Il est probable que, lorsqu'on mettra en parallèle 50 observations complètes d'ulcères gastriques non cancéreux, et 50 cas de cancer de l'estomac, lorsque non seulement les symptômes et les lésions auront été notés avec soin, mais que l'examen microscopique aura mis hors de doute la véritable nature de chacune de ces maladies ; il est probable, disons-nous, qu'alors l'analyse sévère et complète d'un nombre suffisant de faits établira le diagnostic entre le cancer de l'estomac et l'ulcère non cancéreux , comme ce diagnostic existe aujourd'hui pour la gastralgie, la dyspepsie et la gastrite chronique.

§ III. Traitement.

Pendant longtemps on croyait que la médecine avait une prise directe sur le cancer de l'estomac, et qu'on pouvait non seulement en amender les symptômes, mais même faire disparaître des indurations cancéreuses déjà formées. Cette erreur repose sur l'incertitude dans laquelle on était relativement au diagnostic du cancer de l'estomac, que l'on confondait souvent avec des affections chroniques bien diverses de cet organe. En outre, on ne se rendait pas bien compte de la véritable nature du cancer, et l'on se rappelle fort bien, il y a peu d'années encore, que des auteurs d'un grand mérite professaient l'opi-

Dion que le cancer de l'estomac, dans un grand nombre de cas, était le résultat d'une gastrite chronique.

En jetant, du reste, un coup d'œil sur les moyens indiqués comme curatifs par les divers auteurs, on peut déjà se convaincre que la diversité de ces médicaments indique combien on est peu d'accord sur le traitement de cette maladie. On sait qu'en général , cette richesse apparente de remèdes conseillés contre une maladie est une preuve presque irrécusable de leur peu d'efficacité réelle.

Les narcotiques ont été vantés par un assez grand nombre d'auteurs, parmi lesquels nous citerons Hufeland, Lentin, Vogel, Stoerk, Prus, Récamier , qui ont envisagé la belladone et la ciguë comme utiles dans ces cas, et c'est surtout cette dernière plante qui, pendant longtemps, a joui d'une grande réputation comme fondant. On s'est évidemment fait illusion sur l'action de ce médicament , dont nous n'avons jamais constaté l'action dissolvante , ni pour les engorgements tuberculeux des glandes, ni pour le cancer. Parmi les remèdes métalliques réputés fondants , on a préconisé les mercuriaux , et surtout le calomel , les préparations d'iode , et même l'or , recommandé par Wendt. On a conseillé d'associer ces remèdes à la ciguë. Un des médecins allemands les plus renommés , Autenrieth , a insisté sur l'efficacité du nitrate d'argent en solution. On sait que l'école physiologique a cru trouver le spécifique dans l'application réitérée d'un grand nombre de sangsues. Des exutoires établis dans la région épigastrique ont également eu des partisans. Les eaux minérales, enfin , n'ont pas manqué de fournir leur contingent de prétendus spécifiques contre le cancer de l'estomac , et l'on a recommandé comme tels, les eaux de Vichy, de Néris, de Bagnères pour la France ; celles de Carlsbad , d'Ems , de Marienbad, deSalzbrunn, de Wiesbaden pour l'Allemagne.

Voilà donc une bien grande abondance de ressources apparentes ; mais nous regrettons que, dans toute la science , il n'existe pas un seul fait bien avéré de guérison du cancer de l'estomac par tous ces remèdes. Le traitement palliatif est donc le seul que l'on puisse mettre en usage pour apporter au moins du soulagement à quelques uns des symptômes qui incommodent le plus les malades.

L'alimentation doit être placée en première ligne. La nourriture doit être d'une digestion facile et se composer des diverses espèces de laitages, parmi lesquelles le lait d'ânesse est au premier rang. On prescrira des bouillons ou des potages aux fécules, des viandes rôties en petite quantité, des œufs à la coque, et de l'eau rougie pour

boisson, etc. Il faut naturellement varier les aliments, selon qu'ils sont plus ou moins bien supportés. Il est essentiel que les malades ne fassent que des repas peu copieux, mais plus fréquents et à des heures régulières. Il faut également s'abstenir de mettre les malades à une diète trop sévère qui hâterait le dépérissement sans arrêter la maladie. D'un autre côté, un régime excitant tel que des aliments salés, épicés, des viandes faisandées , du vin pur, etc., doivent aussi être évités, et il faut tenir compte aussi du fait que l'estomac a souvent une espèce d'élection pour certains aliments réputés ailleurs indigestes ; il est donc bon de varier le régime et de s'arrêter à la nourriture qui paraîtra être la mieux supportée. Il va sans dire que nous rejetons complètement les élixirs stomachiques , tant vantés par les anciens auteurs ; car il ne faut pas oublier que l'anorexie et la dyspepsie , dans cette maladie, trouvent leur principale cause dans cette gastrite chronique que le dépôt des éléments cancéreux entre les tuniques de l'estomac provoque le plus souvent.

Les deux symptômes qui incommodent le plus les malades sont sans contredit les vomissements et les douleurs épigastriques . Lorsque ces deux symptômes se trouvent réunis et à un assez grand degré d'intensité , on obtient souvent un soulagement momentané par l'application réitérée de 10 à 12 sangsues ou de quelques ventouses scarifiées à l'épigastre. Parmi les moyens qui arrêtent ou diminuent les vomissements , le gaz acide carbonique et les narcotiques ont surtout quelque action. La potion de Rivière, les poudres effervescentes sont certainement utiles , mais nous préférons de beaucoup les eaux gazeuses , soit l'eau de soude , soit l'eau de S ltz factice. Cette dernière convient comme boisson aux repas ou dans leur intervalle ; en mêlant , selon les circonstances , une cuillerée à café de sirop de pavot ou de diacode à l'eau gazeuse , on combine ainsi avantageusement l'action de cette eau avec celle d'un calmant doux. L'usage de la glace, avalée par petits morceaux, est parfois un des meilleurs palliatifs contre les vomissements. Quant aux narcotiques , l'opium est constamment au premier rang , et l'on peut donner le sulfate et l'acétate de morphine à la dose de 5 milligrammes ou de 1 centigramme plusieurs fois répétés dans les vingt-quatre heures, ou l'extrait gommeux d'opium à dose plus forte. Il vaut mieux donner ces médicaments sous forme de petites pilules , parce que celles-ci sont plus facilement gardées par l'estomac , lorsqu'il y a une grande tendance aux vomissements, que des remèdes liquides. On peut aussi employer la morphine par la méthode

en dermique en entretenant à l'épigastreun petit vésicatoire sur lequel on applique de temps en temps un peu de morphine. Il est bon de ne pas trop augmenter la dose de l'opium , parce que son action trop prolongée jette les malades dans une espèce de prostration pénible pour eux-mêmes et pour leur entourage. Il faut toujours se rappeler que les narcotiques agissent plus fortement lorsqu'ils sont mis en contact avec une surface ulcérée que lorsque la muqueuse gastrique est intacte. Parmi les moyens extérieurs contre les douleurs , il faut placer en première ligne les vésicatoires, surtout pansés avec de petites doses de morphine ; puis viennent des cataplasmes émollients de farine de lin , seuls ou mêlés avec l'herbe de jusquiame, des frictions laudanisées , de la pommade contenant de l'extrait de belladone, etc. Un auteur allemand, Rademacher, recommande comme un des bons moyens pour arrêter les vomissements la teinture d'iode fortement diluée à la dose de 20 à 30 gouttes dans une potion gommeuse de 2 à 300 grammes, à prendre par cuillerée à soupe toutes les heures= Il serait bon d'expérimenter l'action de ce moyen dans les vomissements du cancer de l'estomac.

Un des symptômes qui réclament souvent l'intervention de l'art est l'état des garde-robes. On combattra avantageusement la constipation dès le début par des lavements émollients ou purgatifs (infusion de séné avec du sulfate de soude), ou par l'usage intérieur de petites quantités d'huile de ricin, deux cuillerées à café à une cuillerée à soupe , ou par l'eau de Sedlitz à la dose d'un demi-verre pris le matin. Il faut éviter les drastiques , à cause de leur effet irritant sur la muqueuse gastrique et sur celle des intestins, qui l'une et l'autre tendent à s'enflammer dans cette maladie. Plus tard, lorsqu'il survient de la diarrhée , il faut recourir aux lavements opiacés , à des quarts de lavement avec une décoction de guimauve ou de graine de lin et addition de 10 à 15 gouttes de laudanum. J'ai employé plusieurs fois avec succès contre la diarrhée une décoction de racines de Colombo avec de la codéine. Le diascordium à la dose de 20 à 40 centigrammes, et au delà, dans les vingt-quatre heures, soit à l'intérieur, soit en lavement, est parfois utile pour combattre la diarrhée.

Il y a des malades chez lesquels les troubles de l'innervation sont assez notables, et qui, à la fois, faibles et très irritables, éprouvent des douleurs névralgiques dans diverses parties du corps. En pareil cas, des bains tièdes peuvent soulager les malades. Parfois on peut ajouter à ces bains une infusion de feuilles de laurier -cerise.

Quelques malades sont très tourmentés par les rapports acides ; on peut les calmer assez promptement par les alcalins , par l'usage d'un demi à 1 gramme de bicarbonate de soude délayé dans un demi-verre d'eau sucrée , ou par l'eau de Vichy qui convient même fort bien comme boisson habituelle aux repas ; et lors même qu'il n'y a pas d'aigreurs , les alcalins peuvent exercer une action salutaire sur les sécrétions gastriques ainsi que sur la digestion.

Quant aux divers remèdes vantés contre la faiblesse et le dépérissement , tels que les amers , les préparations de quinquina , les ferrugineux , nous n'avons guère de confiance dans leur action : le seul moyen capable de conserver les forces pendant un certain temps est une alimentation sagement combinée ; mais lorsque tous les aliments sont indistinctement rejetés, ce n'est pas par les remèdes pharmaceutiques qu'on peut parvenir à soutenir les forces. Tel est, au moins, le résultat de mon expérience.

Après ces détails sur le traitement du cancer de l'estomac, nous allons rapporter celui de l'ulcère chronique simple indiqué par M. Jaksch.

« La fréquence des cicatrices montre déjà la fréquence de la guérison spontanée de cette affection ; l'art cependant est resté ici en arrière et nous ne connaissons ni des moyens sûrs de cicatrisation , ni des moyens propres à prévenir la formation de nouveaux ulcères. Un air sec et chaud semble favorable. Il faut que les malades évitent un exercice forcé , des impressions morales pénibles et des travaux d'esprit fatigants. Un régime doux et surtout la diète lactée sont très utiles ; il faut que les malades boivent plusieurs fois par jour du lait chaud de vache ou du lait cuit s'ils le supportent mieux, mais chaque fois en petite quantité. Quelques malades ne le supportent que froid ou avec addition d'un peu de bicarbonate de soude. Lorsque le lait ne suffit pas comme nourriture, on peut ajouter des potages de semoule ou de riz. Les malades qui ne supportent pas le laitage prendront du bouillon de poulet ou de veau. Ce n'est qu'après la cessation des douleurs et des vomissements qu'on peut augmenter la nourriture, mais d'une manière graduelle et prudente.

» Lorsque l'ulcère gastrique est accompagné des symptômes de la gastrite, l'application des sangsues à l'épigastre , et plus tard d'un vésicatoire, procure du soulagement. Si la maladie affecte la forme de la cardialgie , les deux meilleurs moyens sont la morphine à la dose de l/12e de grain, et l'eau de laurier-cerise à la dose de 10 à 15 gouttes dans une demi- tasse de lait. La morphine est quelque-

fois supportée pendant longtemps et sans manquer d'effet. Si elle produisait de la constipation, on donnerait des lavements émollients. L'auteur recommande, comme un moyen actif contre l'hémorrhagie de l'estomac, l'usage de l'acétate de plomb. Les bains conviennent, en général, dans le traitement de l'ulcère chronique. Les eaux de Carlsbad ont produit plusieurs fois de bons résultats. Les ferrugineux ont été utiles dans la convalescence.

» Lorsqu'on est appelé auprès d'un malade qui vient d'avoir une forte hématémèse, ii faut surtout examiner l' arrière-bouche, et enlever avec soin des caillots qui mettraient obstacle à la respiration par la compression de l'épiglotte. Si le malade est évanoui , on le ramènera par des frictions sèches , l'inhalation des substances aromatiques et l'usage interne de l'éther et du vin ; plus tard , on donnera la teinture de muriate de fer pour prévenir le retour de l'hémorrhagie. Lorsque , au contraire , le vomissement de sang est accompagné de fortes congestions, de chaleur à la peau, d'un pouls fort et accéléré , il faut pratiquer une saignée et laisser couler le sang jusqu'à l'évanouissement ; il faut ensuite appliquer de la glace à l'épigastre et donner intérieurement des petits morceaux de glace, de l'alun ou de l'acétate de plomb, toujours à très petites doses, pour éviter de nouveaux vomissements, et, s'il existait encore des nausées, il faudrait administrer les narcotiques. Il va sans dire qu'il faut prescrire d'abord une diète très sévère, et n'augmenter que très graduellement la nourriture. Les préparations de quinquina et de fer seront utiles pour rétablir les forces pendant la convalescence. »

Nous ajouterons que tout dernièrement nous avons obtenu une guérison fort remarquable d'une maladie qui offrait tous les caractères de l'ulcère chronique de l'estomac, et surtout des vomissements très opiniâtres , par l'usage prolongé de l'iodure de potassium.

RÉSUMÉ

1° Symptômes, Le début se signale ordinairement par des doubleurs épigastriques , une digestion laborieuse , la diminution de l'appétit, des nausées et la constipation. Bientôt il survient les premiers indices du dépérissement, puis des vomissements, d'abord rares. Les vomissements fréquents et noirs , l'existence d'une tumeur à l'épigastre , la coloration noire des matières vomies , le dépérissement plus prononcé , etc., appartiennent à la maladie déclarée.

2° L'appétit s'est conservé 4 fois sur 33 ; il a été augmenté

1 fois, diminué sans être aboli 6 fois ; 22 fois, clans les 2/3 des cas, l'anorexie est devenue complète, la rapidité de la disparition de l'appétit dépendant de celle de la marche de la maladie. Chez quelques malades il y eut des variations , et quelquefois un mieux trompeur. L'anorexie complète et prolongée est un des symptômes essentiels de la maladie.

3° La langue, nette le plus souvent , pâle et anémique dans quelques cas, a été trouvée 10 fois couverte d'un léger enduit blanchâtre , et 2 fois de plaques pultacées. Les caractères, généralement négatifs, des signes du côté de la langue, ont de la valeur, dans ce sens que, dans la gastrite chronique, la langue est habituellement chargée.

4° La déglutition est rarement gênée ; elle ne l'a été que 5 fois dans nos observations ; 2 fois par suite de l'enduit pultacé de l'arrière-gorge ; 2 fois par suite du cancer qui s'était propagé à l'œsophage, et 1 fois par une paralysie.

5° La digestion a été normale avant l'invasion du cancer dans tous les cas, à l'exception de 4 , dans lesquels les malades avaient éprouvé des troubles digestifs de temps en temps. Elle se dérange le plus souvent dès le début, elle est lente, s'accompagne de pesanteurs, de malaises , de rapports acides ou nidoreux. Les aliments légers sont plus facilement supportés. Cependant chez quelques malades les aliments indigestes passent plus volontiers.

6° Les vomissements ont manqué 6 fois et ont existé 36 fois , savoir, dans les 6/7es des cas. Chez 5 malades , ils ont été rares ; 4 fois ils contenaient du sang. Leur absence se rencontre le plus souvent avec les orifices libres , mais plusieurs fois aussi elle coin* cidait avec un rétrécissement notable du pylore. Les vomissements ne dépendent pas non plus de l'ulcération exclusivement; une de leurs principales causes est la gastrite chronique consécutive au cancer. Les vomissements se montrent quelquefois dès le début, mais ils ne surviennent le plus souvent que du deuxième au sixième mois. Toujours rares chez quelques malades, ils vont chez la plupart en augmentant jusqu'à se reproduire un certain nombre de fois dans les vingt-quatre heures. Quelques malades vomissent peu de temps après avoir mangé, d'autres seulement au bout de quelques heures ; lorsque l'estomac est très dilaté , les vomissements sont plus rares et plus abondants. Les variations des vomissements ne correspondent pas à la diversité des lésions. D'abord mêlées d'aliments, ou glaireux, ou bilieux, les matières vomies ont par la suite présenté une teinte noirâtre 24 fois sur 42. Tous ces caractères ont une grande valeur pour

le diagnostic, et les vomissements noirs constituent presque un symptôme pathognomonique.

7° Les douleurs ont offert les caractères suivants : Sur 42 malades , 2 n'ont pas pu donner de renseignements , 3 sont restés sans douleurs , 2 n'en ont eu que de légères ; mais chez 35 , dans les 5/6es des cas , les douleurs ont été très vives , et 4 fois elles ont été intenses dès le début. Le siège des douleurs a été noté 27 fois : il était 12 fois à l'épigastre seul, 5 fois à l'bypochondre gauche en même temps , 4 fois à l'hypochondre droit , 2 fois à la partie inférieure et postérieure du sternum , et 4 fois la douleur s'irradiait sur les côtés, au bas de la poitrine et au dos. Le plus souvent lancinantes , elles sont quelquefois gravatives , augmentées par la pression, plus fortes pendant la digestion. Chez 7 malades, elles ont augmenté d'intensité jusqu'à la fin. La valeur de ce symptôme en général est grande, et le cancer de l'estomac est certainement la maladie la plus douloureuse de cet organe.

8° La tumeur a manqué 4 fois sur 36 cas ; 2 fois une ascite consi« dérable mit obstacle au palper ; 5 fois il y eut une rénitence prononcée à l'épigastre et dans le côté droit, accompagnée de matité; et 25 fois enfin on put constater l'existence d'une tumeur qui siégeait habituellement entre le triangle épigastrique , la région ombilicale et l'hypochondre droit, mais qui ne s'enfonçait cependant point sous les fausses côtes , et il restait ordinairement entre celles-ci et la tumeur un espace souple et sonore. Ces tumeurs sont généralement dures , inégales , bosselées , variant entre le volume d'une noix et celui du poing. La valeur pathognomonique de l'existence d'une tumeur est très grande et presque absolue lorsqu'elle existe, mais son absence ne permet point de conclure à l'absence du cancer.

9° Les évacuations alvines sont restées naturelles 2 fois sur 30 cas; 11 fois les malades ont été constipés pendant tout le temps ; 12 fois la diarrhée a succédé à la constipation ; 1 fois les matières étaient décolorées par suite d'une obstruction du canal cholédoque ; 4 fois les selles étaient noires comme les matières vomies , 2 fois mêlées de caillots sanguins. La diarrhée était le plus souvent accompagnée de coliques ; le nombre des selles allait jusqu'au delà de huit dans les vingt-quatre heures. Dans deux circonstances , elles renfermaient des aliments mal élaborés : c'était lorsque la valvule pylorique était détruite , ou lorsqu'il existait une communication entre l'estomac et le côlon.

10° Le pouls n'était fréquent que par suite de complications ; tou-

CANCER DE l/ESTOMAC. 545

jours faible, il devint petit, mou et dépressible vers la fin. L'absence de fièvre était accompagnée , dans quelques cas , d'une diminution de la température du corps. M. Notta a constaté plusieurs fois un bruit de souffle anémique dans les carotides.

12° L'innervation subit également des altérations. Outre les douleurs , les malades sont tourmentés par l'insomnie ; leur disposition d'esprit est triste et irritable , mais ils conservent ordinairement leur parfaite connaissance jusqu'à la fin.

13° Le teint est resté en tout 3 fois à l'état naturel, 2 fois il était d'un jaune ictérique prononcé, 18 fois d'un jaune-paille , 11 fois le teint était pâle et anémique , la figure exprimait habituellement la souffrance et offrait un aspect cachectique particulier.

14° La perte des forces et de l'embonpoint est bien prononcée chez la plupart des malades au bout de quelques mois, et ils arrivent ordinairement au dernier degré de marasme. Si , chez un certain nombre de malades , l'abondance des matières vomies ou rendues par les selles, l'hématémèse copieuse , en un mot, la déperdition ma» térielle et directement appréciable , rend compte du dépérissement , il est pourtant un certain nombre de cas dans lesquels le marasme devient aussi complet que possible sans qu'il existe de ces pertes. N'est-on pas obligé alors de reconnaître une cause délétère qui s'est emparée de toute l'économie?

15° Les complications les plus fréquentes sont les suivantes : Lorsque le foie est cancéreux, il dépasse souvent les fausses côtes et il est bosselé. Des tumeurs multiples du mésentère et du péritoine se sentent au palper et produisent l'ascite. Le cancer des os se traduit par des douleurs, des tumeurs appréciables et parfois par des fractures spontanées. Une affection pulmonaire aiguë ou chronique se reconnaît par les signes ordinaires appréciables à la percussion et à l'auscultation. L'oblitération veineuse des membres donne lieu à l'œdème, à des douleurs et au gonflement sur le trajet du vaisseau malade. Les oblitérations artérielles produisent le sphacèle ou la gangrène stdie. La perforation stomacale provoque les symptômes d'une péritonite suraiguë , etc. En général , les complications se traduisent par les symptômes qui leur sont propres , ou elles passent inaperçues.

16° La marche et la durée offrent les caractères suivants : Le cancer de l'estomac est parfois latent pendant les premiers temps , mais au bout de peu de mois de durée il peut ordinairement être reconnu. Sa marche, tanlôt rapide, a de 3 à 6 mois de durée totale;

tantôt plus lente , elle dure 2 ans et au delà. Elle peut présenter une grande irrégularité dans la succession et l'intensité des divers sym* ptômes, dans des cas exceptionnels. En général , le cancer de l'estomac est une des maladies cancéreuses les plus promptement funestes. La durée moyenne a été à peine de 13 mois , d'après nos observations. 33 ne serait pas impossible que le cancer de l'estomac fût susceptible de guérir, puisqu'on rencontre quelquefois des ulcères cancéreux presque cicatrisés ; mais l'observation clinique n'en a pas encore démontré la curabilité complète et durable.

17° Le cancer de l'estomac est de toutes les localisations cancéreuses la plus fréquente. D'après les recherches statistiques de M. Marc d'Espine, il constitue les 4/9esde la totalité des affections cancéreuses , et, à Genève, l/38e de la population succombe à cette maladie.

18° Le cancer de l'estomac est un peu plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Rare avant l'âge de 35 ans, il augmente de fréquence jusqu'à 50, atteint son maximum entre 50 et 70, et se trouve, même après 70 ans, encore plus fréquent qu'avant 35. L'âge moyen est de 54 ans et 25/42es.

19° L'influence du séjour en ville ou à la campagne , ainsi que celle des saisons, n'est pas encore nettement établie. La richesse, loin d'en préserver, a paru offrir à M. Marc d'Espine une plus forte proportion que le contingent fourni par la classe pauvre. L'influence d'une mauvaise alimentation et même des excès alcooliques est pour le moins douteuse. L'hérédité est plutôt l'exception que la règle.

20° Le traitement de cette maladie , ordinairement incurable , ne peut être que palliatif et symptomatique. Une alimentation légère, d'une digestion facile , des repas peu abondants , des eaux gazeuses contre les vomissements, des narcotiques, parfois les sangsues contre les douleurs vives > des alcalins contre les aigreurs , des opiacés et des lavements astringents contre la diarrhée , de légers antispasmodiques contre les symptômes essentiellement nerveux : tels sont les principaux moyens à l'aide desquels l'art peut procurer un soulagement passager à ces malades auxquels il ne peut pas procurer de guérison.