Soulagement; l'articulation scapulo -numérale se prend

Nouvelle a pplic. de sangs, règ. précord. (1 2 sangs.).

2Ô. Exaspération des symptômes, face grippée, parole entrecoupée, augmentation de la douleur précordiale.

12 Sangs, rég. précord. ; julep gomm. ; oxide blanc d'a/itim. 1 scrupule ; sinap. sur les articul.

26. Cessation de la douleur à la région précordiale , extension du rhumatisme à de nouvelles articulations.

27. Battements du cœur toujours tumultueux, sans aucun bruit anormal; pas de saillie notable de la partie

SECONDE CATÉG. INOBSERVATIONS DE PERICARDITE. 30,5

inférieure du thorax, matité, toujours très circonscrite, nulle vers la partie inférieure du sternum. — Dans la soirée, violent accès de dyspnée. (Si/mp.)

28. Nouvel accès de dyspnée. (i5 nouv. sangs, règ. prècorcl. )

3o. La malade est obligée de se tenir sur son séant; quelques vomituritions; cessation des douleurs articulaires; 48 inspir. ; 1 28 puis. , petites , irrégulières. yVèsicat. sur l'art, du coude, dans le but de fixer V affection rhumatismale.)

Jusqu'au 7 octobre, jour de la mort, les accidents dyspnéiques persistent ; des syncopes ont lieu à des intervalles plus ou moins rapprochés; les extrémités se refroidissent, prennent une teinte violacée; les mains et les pieds s'infiltrent ; le pouls devient filiforme ; la voix s'éteint.

La malade conserve jusqu'au dernier moment l'exercice de ses facultés intellectuelles.

Le 5 octobre, unvèsicat. de cinq pouc. (i55 mill.) de diam. est appliqué sur la rég. précord. ; deux vésicat. aux cuisses; 6 décigr. de calomel en six paquets. ( Les premières prises sont rejetées par le 'vomissement; les -vésicat. ne produisent qu'une légère rubéfaction de la peau.)

autopsie cadavérique 24 heures après la mort. i° Habitude extér. — Thorax bien conformé; pas de saillie à la région précordiale ; pas de matité notable à cette région (1). Les deux articulations radio-carpiennes contiennent des flocons albumineux, sans aucune goutte de liquide ; la synoviale est sèche et sans rougeur.

8° Org. circul. et ?'espir. — Le cœur et son enveloppe se présentent sous la forme d'une masse ayant le volume des deux poings d'un adulte. Des fausses membranes de récente formation unissent la face externe du péricarde au médiastin.

(1) Cette circonstance est bien extraordinaire, cjuand on réfléchit à l'énorme volume du cœur ei dû pyridarde dont il est question plus hàs,

3g6 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

Une once environ de sérosité trouble dans la cavité du péricarde, dont la face interne est tapissée de fausses membranes molles , d'un blanc légèrement jaunâtre , faciles à enlever avec le dos du scalpel ; dans quelques points ces fausses membranes sont hérissées d f aspérités nombreuses , ce qui leur donne de la ressemblance avec V estomac des ruminants.

Toute la parlie postérieure du cœur adhère intimement au péricarde a T aide de fausses membranes plus anciennes, qu'on ne peut rompre que par d'assez fortes tractions.

Le cœur a deux fois le volume du poing du sujet ; toutes ses cavités sont dilatées et remplies de sang coagulé ; son tissu offre la couleur et la consistance normales.

Engouement séro-sanguinolent des poumons ; du reste , pas de tubercules, pas d'hépatisation. Il n'existe ni épanchement dans la cavité des plèvres, ni exsudation pseudomembraneuse à leur surface.

réflexions. — Le fait que nous venons de rapporter , intéressant sous plusieurs point de vue, l'est particulièrement sous le rapport du diagnostic. En effet, il nous offre une péricardite à peu près complètement dégagée des graves complications que nous avons rencontrées dans presque toutes les précédentes observations. On peut, par conséquent, considérer comme appartenant à la péricardite (en tenant compte toutefois de l'endocardite et des concrétions sanguines qui me paraissent l'avoir accompagnée) , les divers troubles de la circulation , de la respiration et de l'innervation , qui ont été notés pendant le cours de la maladie.

Ce qui doit nous surprendre dans le récit du cas précédent, c'est qu'on ait insisté sur l'absence de tout signe fourni par la percussion et l'auscultation, lorsqu'il était physiquement impossible qu'il n'existât pas quelque signe de cette espèce. Il est fâcheux de rencontrer de pareils faits négatifs. Il n'y a que des observateurs profondément versés dans l'art du diagnostic qui sachent réduire à leur juste

SECONDE CATÉG. DOBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 3o,7

valeur les cas de ce genre; mais le vulgaire , incapable de bien apprécier les choses, estime souvent les faits mal observés à l'égal des faits marqués au coin de la plus saine'observation , ne distingue point cette fausse monnaie de la bonne , et flotte incertain au milieu de cette foule de faits contradictoires qui se disputent en quelque sorte son aveugle conviction.

OBSERVATION 10e (I).

21 ans. — Pleuro-pneumonie, d'abord adroite, puis à gauche. — Quinze jours après, symptômes d'une violente péricardite. — Mort vers le vingtcinquième jour après le début de cette dernière. — Épanchement de pus et de sérosité trouble dans le péricarde ; fausse membrane aréolée, en voie d'organisation ; trois tumeurs fibro-cartilagineuses au-dessous du feuillet séreux du cœur. — Rougeur de la membrane interne du cœur et de l'aorte. — S ing coagulé dans le cœur.

Un imprimeur en taille-douce, âgé de 24 ans, ressentit, dans la matinée du 9 août 1822 , au-dessous du sein droit, une vive douleur qui augmentait par la toux, le mouvement et les grandes inspirations. Le 10 , cette douleur persista.

Le 1 1, troisième jour, nous vîmes le malade pour la première fois : la douleur n'avait pas diminué; la respiration était gênée; le mala;!e toussait souvent, et avait commencé à expectorer depuis quelques heures des crachats visqueux et rouilles. En avant des deux côtés, la respiration s'entendait forte et nette; à droite latéralement, et en arrière un peu au-dessous de l'épine de l'omoplate, il y avait du râle crépitant; partout ailleurs la respiration était faible, mais nette; nulle part le son n'était mat. Le pouls était plein, très fréquent; la peau chaude.

La rate se sentait au-dessous du rebord des côtes , et descendait jusque près de l'ombilic; le foie se sentait aussi dans

(1) J'emprunte cette observation à M. le professeur Andral , qui l'a publiée dans la Clinique Médicale. Je l'ai seulement un peu raccourcie.

3g8 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER.

l'hypochondre droit , dans l'étendue de deux ou trois travers de doigl au-dessous des côtes (1).

Diagnostic. Pleuro-pneumonie.

Saignée de douze onces (5j5 grain. ) , tisanes eniollientes.

Dans la journée, le point de côté augmenta.

Dans la matinée du quatrième jour, la douleur était très vive; le malade n'avait expectoré que trois ou quatre crachats transparents , rouilles et très visqueux. Il toussait peu ; l'oppression était considérable ; le pouls très fréquent, dur; peau brûlante.

Saignée de seize onces ( 5oo gram. ) .

Le cinquième jour, la douleur était plus vive que jamais. Le malade n'osait ni tousser, ni respirer, ni se livrer au moindre mouvement, de peur de l'exaspérer; elle rendait la percussion impraticable.

Trente sangsues sur le côté droit; boissons et lavements çmollients.

Le point de côté diminua pendant l'application des sangsues; le lendemain matin , sixième jour, il ne se faisait plus sentir que pendant la toux : d'ailleurs même état.

Vésicatoire sur le coté droit.

Dans la matinée du septième jour, la peau était encore moite; la respiration était sensiblement plus calme, la parole plus libre; le râle crépitant était mêlé des deux côtés au bruit naturel de la respiration ; les crachats épaissis ressemblaient à ceux de la bronchite chronique; la fréquence du pouls n'avait pas diminué.

Cependant, en même temps que les symptômes de la pneumonie s'amendaient , de nouveaux accidents menaçaient de se déclarer : les idées du malade s'étaient troublées depuis la veille; l'expression des yeux annonçait le délire. [Trente sangsues furent appliquées sur le trajet des jugulaires.) — L'intelligence reprit bientôt son intégrité.

(I) Le malade avait eu une fièvre quarte qui dura six mois.

SECONDE CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE. 3gO,

Du huitième au douzième jour, l'état du malade s'améliora de plus en plus.

Le douzième jour, l'abdomen et le thorax se couvrirent d'une foule de petites vésicules miliaires, transparentes, coniques , surmontant une très petite plaque rouge. ( Le malade avait eu presque tous les jours des sueurs abondantes.)

Le quinzième jour, desquamation de l'épiderme. [Bouillon et crème de riz. )

Dans la soirée du quinzième jour, le malade fut pris toutà-coup d'une douleur déchirante à la partie inférieure du sternum. 11 lui semblait que sa poitrine était comme fortement serrée par un étau. Il passa la nuit dans un état d'anxiété extrême.

Dans la matinée du seizième jour, cette douleur, cette sensation de serrement persistaient. L'oppression avait reparu plus forte que jamais; la respiration était courte, inégale, la parole haletante. Le pouls avait repris une extrême fréquence; on le déprimait facilement. Les traits de la face avaient subi une altération sensible ; cependant le bruit de la respiration s'entendait aussi bien que les jours précédents: il était même plus intense. Les battements du cœur ne présentaient rien d'insolite. On soupçonna l'invasion d'une péricardite.

Saignée de douze onces (376 gram. ). — Le sang offrit une couenne épaisse.

Le lendemain, dix-septième jour de la pneumonie et troisième jour de la péricardite , le sentiment de constriction de la poitrine n'existait plus; la douleur avait abandonné le sternum et s'était portée h la région précordiale : elle augmentait par le décubitus à gauche. La respiration était plus libre , l'anxiété générale moins vive , le pouls avait perdu sa grande fréquence.

Les jours suivants , la péricardite prit de plus en plus une marche chronique; la douleur était très obtuse; le malade

4oO MALADIES DU CŒUR EX PARTICULIER.

ne sentait de l'oppression que lorsqu'il se livrait à quelque grand mouvement. La fréquence du pouls était médiocre; des sueurs avaient lieu chaque nuit. Bientôt le son devint très mat à la partie antérieure gauche du thorax, depuis le bas du sternum jusqu'un peu au-dessus de la mamelle; les forces, qui s'étaient si promptement rétablies, se perdaient de nouveau; la face était bouffie et très pâle ; le bruit respiratoire continuait à être obscurci par un peu de râle crépitant en différents points. Dans cet état, le malade voulut quitter l'hôpital. — Il y rentra au bout de trois jours (16 septembre), et expira deux ou trois heures après.

Autopsie cadavérique. — Une demi-pinte environ d'une sérosité trouble, puis d'un pus blanc et épais, s'échappe à l'ouverture du péricarde : prodigieusement distendu, ce sac membraneux avait refoulé le poumon , et le cœur n'occupait plus qu'une très petite partie de sa cavité. La surface libre de la membrane séreuse du péricarde était uniformément recouverte par une fausse membrane blanche, de deux à trois lignes 'v5 à 7 mill. ) d'épaisseur, présentant un grand nombre de petites aspérités assez semblables à celles de la panse des ruminants; au-dessous de celte fausse membrane, la séreuse avait conservé son aspect naturel. Dans trois points de son étendue , la portion de séreuse qui recouvre le cœur en était séparée par une tumeur du volume d'une noix, offrant tous les caractères du tissu fibro-cartilagineux; chacune de ces tumeurs avait poussé au-devant d'elle la membrane séreuse, et faisait saillie à l'intérieur de la cavité du péricarde. Le cœur ne contenait qu'une petite quantité de sangnoir à moitié coagulé; sa surface interne était d'un rouge intense. Cette rougeur existait aussi dans l'aorte, vide de sang, jusque vers le milieu de sa portion abdominale; là elle diminuait, n'existait plus que par plaques, puis disparaissait entièrement un peu avant la bifurcation de l'artère.

Les poumons, gorgés de sang, étaient partout perméa-

SECONDE CA.TEG. d'oBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. ^01

bles à l"air. Dans plusieurs points , spécialement à la partie postérieure du lobe supérieur du poumon droit et vers la partie moyenne du gauche, leur tissu se déchirait avec une exlrême facilité.

Réflexions. — L'examen attentif des altérations constatées après la mort ne permet guère de douter que la péricardite aiguë à laquelle le malade a succombé n'ait été précédée d'une autre affection du même genre, sur l'origine précise de laquelle aucune des circonstances rapportées dans cette observation ne saurait nous éclairer. On ne peut raisonnablement, en effet, considérer les grosses tumeurs fibrocartilagineuses rencontrées au-dessous du feuillet cardiaque du péricarde, comme un effet de la dernière péricardite, dont la durée n'a été que d'une vingtaine de jours.

Avant que l'épanchement n'eût éloigné l'une de l'autre les surfaces opposées du péricarde, les tumeurs qui soulevaient le feuillet viscéral de cette séreuse devaient exercer un Frottement considérable contre le feuillet pariétal, et ce frottement, si j'en juge par quelques faits analogues que je rapporterai plus loin, était très probablement accompagné d'un bruit particulier.

L'instantanéité avec laquelle la péricardite a pour ainsi dire fait explosion, ne nous autorise point à lui donner pour cause déterminante le frottement qui s'exerçait nécessairement contre les faces opposées du péricarde pendant les mouvements alternatifs du cœur; mais cette circonstance a pu seconder l'action de la véritable cause occasionnelle , quelle qu'elle soit.

Homme de 5S ans. — lîruit de frottement péricardique, imitant le bruit d'étrillé ou de frottement des corroyeurs, frémissement vibratoire très fort dans la région précordiale, etc. — Péricardile pseudo-membraneuse; adhérence du péricarde au cœur, si ce n'esta la partie antérieure du ventricule droit, où les deux feuillets opposés du péricarde étaient recouverts de plaques pseudo-membraneuses rugueuses, inégales (quelques unes étaient déjà organisées en tissu fibreux) ; plaques fibro-cartilagineuses à la pointe du cœur et dans les valvules, sans déformation de celles-ci , etc.

Un homme de 58 ans , brocanteur, né au Mans , habitant Paris depuis un an environ, d'une petite stature, d'une faible constitution, avait toujours joui d'une assez bonne santé , lorsqu'il fut pris d'une maladie qu'il désigne sous le nom de rhume , quatre mois avant son entrée à la Charité, qui eut lieu le 29 octobre i855 (n° 6, salle Saint-Jeande-Dicu). Dans cette maladie, il cracha, dit-il, du sang pendant quelques jours, et il ressentit une vive douleur vers le creux de l'estomac. Plus tard , il survint un peu d'enflure aux pieds. — Le malade fut saigné deux fois, et on lui appliqua un vésicatoire à la partie inférieure externe du côté gauche de la poitrine.

Voici quel était son état au moment de l'entrée : La région précordiale offre une voussure légère, mais bien facile à constater; elle rend un son mat dans une étendue de 4 pouces 1/2 ("122 mill.) verticalement et de 5 pouces 8 lignes (99 mill.) transversalement. Le malade n'y éprouve plus aucune douleur. En appliquant la main sur cette région, on y sent un très beau frémissement vibratoire, comme produit par une grosse corde de basse en vibration, et ayant son maximum d'intensité à la partie inférieure du sternum. Ce frémissement cataire ou vibratoire est accompagné d'un gros bruit de frottement, absorbant le claquement valvulaire , etsijort, surtout vers l' extrémité du sternum, qu'il ressemble a un bruit d'étrillé ou bien encore a celui que font les corroyeurs ; ce bruit de râpement

SECONDE CATEG. D'OBSERVATIONS DE PER1CARDITE. ^o3

diffus s'entend en éloignant l'oreille de 10 à 12 centimètres de la région précordiale et se propage , en perdant de son intensité, dans les cotés et Jusqu'à la partie postérieure de la poitrine. Vers la pointe du cœur, existe un bruit de frottement sec ou d'une sorte de ràclement, bien distinct du bruit général d'étrillé de toute la région précordiale , frottement qui nous paraît se passer dans le péricarde plus évidemment encore que l'autre. L'impulsion du cœur est forte et se fait sentir à la main dans une étendue de 5 à 4 pouces (8 1 à 1 08 mill. ) verticalement et transversalement ; les battements du cœur soulèvent la tête appliquée sur la région précordiale ; les 5e, 6e et 7e espaces intercostaux gauches sont plus larges que les droits, et le mamelon gauche situé à 1 pouce ( 28 mill.) plus bas que le droit ; pouls petit , étroit , filiforme , à 1 16 pulsations.

Râle ronflant ou sibilant dans divers points de la poitrine, surtout en arrière, avec matité dans le tiers inférieur en arrière aussi; foie débordant d'un travers de doigt le rebord cartilagineux des côtes; matité de l'hypochondre gauche , qui va se confondre avec celle de la région précordiale.

Teint pâle ou de cire ; marasme sans infiltration des membres; faiblesse extrême.

Diagnostic et pronostic. — Péricardite et peut-être endocardite greffées sur une affection ancienne du cœur. — Mort inévitable.

Les jours suivants, nous constatâmes à chaque visite les signes déjà notés. Ayant ralenti par la digitale les battements du cœur, il nous fut facile de distinguer la duplicité du bruit d'étrillé qui, à l'entrée, paraissait unique, vu la rapidité avec laquelle se succédaient les deux temps dont il se composait; toutefois, le bruit correspondant à la systole était plus prolongé et plus fort que celui isochrone à la diastole, et c'était aussi pendant la systole qu'avait lieu à son maximum d'intensité le frémissement vibratoire ou

4û4 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

cataire; de plus, on distinguait profondément un autre double bruit du cœur sifflant et comme ronflant.

Vers le i5 novembre, la respiration s'embarrasse; la fréquence du pouls et la chaleur de la peau augmentent; enfin la langue et les dents se sèchent, deviennent fuligineuses > la prostration est extrême, et le malade succombe dans la nuit du 20 au 26 novembre.

Autopsie cadavérique , 5o heures après la mort.

Organes respiratoires et circulatoires. — Épanchement d'un demi-litre environ de sérosité d'un jaune assez foncé dans chaque côté de la poitrine. A la partie postérieure de cette cavité et à gauche , entre la plèvre pulmonaire et la plèvre costale , on remarque quelques brides celluleuses. Une matière semblable à du blanc d'œuf est comme suspendue dans la sérosité que contient le côté droit. Les deux poumons comprimés par l'épanchement ont un peu perdu de leur volume; ils sont d'un rouge violacé. Le poumon droit ne crépite qu'à son sommet; partout ailleurs il est vide d'air et comme coriace. — Le gauche est ainsi que le droit divisé en trois lobes. — Son sommet crépite assez bien. Le lobe inférieur est gorgé d'un liquide lie devin ; sa consistance est semblable à celui du foie un peu ramolli, et se déchire avec facilité. Le liquide qu'il contient semble être un mélange de pus et de sang.

La pointe du cœur est dirigée presque transversalement. — Lepéricarde présente des adhérences presque générales; son feuilletpariétal est considérablement épaissi : il adhère aux parties latérales de chaque ventricule par une matière en partie organisée, en partie molle et encore amorphe. À la partie antérieure du ventricule droit seulement, le feuillet pariétal n'adhère pas au feuillet opposé; mais comme l'un et l'autre sont recouverts de fausses membranes inégales, rugueuses , il a dû en résulter un frottement très considérable pendant les mouvements du cœur. — La pointe de cet organe, qui est également libre , offre

SECONDE CATÉG. D'OBSERVATIONS DE P^RICARDITE. 4°^

une plaque d'un blanc pâle tirant sur le jaune. Cette plaque, qui est fibreuse , résistante, d'une demi-ligne d'épaisseur, a dû aussi produire un frottement très considérable pendant les mouvements du cœur.

En exerçant une traction modérée, on rompt l'adhérence du cœur avec le péricarde. Dans toute l'étendue des deux feuillets de cette séreuse, il y a diverses couches de fausses membranes , dont les plus profondes sont organisées et fibreuses.

Le péricarde contient à peine , à sa partie la plus déclive, une cuillerée à bouche d'un liquide un peu rougeâtre; audessous des fausses membranes aréolées, le tissu cellulaire de nouvelle formation est lâche, mou, infiltré. Dans plusieurs parties on remarque un pointillé rouge lie de vin , coloration qui appartient à la fois et au péricarde et au tissu cellulaire sous-jacent.

Le cœur est distendu par une grande quantité de sang liquide et coagulé. Après l'avoir dégagé des caillots qu'il contient, il conserve un volume d'un bon tiers au-dessus de l'état normal, eu égard à l'état de consomption du sujet(i).

Les cavités droites contiennent des caillots anciens et organisés, entortillés autour de la valvule tricuspide. — L'orifice auriculo-ventriculairc droit est sensiblement dilaté ; la valvule tricuspide est jaune et épaissie à son bord adhérent. Une plaque fibreuse, d'une teinte opaline et mate, existe sur le réseau des colonnes charnues. Les valvules de l'artère pulmonaire et cette artère conservent leur état normal. Les parois du ventricule droit sont plutôt épaissies qu'amincies. La substance en est molle et facile à déchirer. L'orifice aortique est libre ; les valvules conservent leur forme et ferment exactement. La cavité du ventricule gauche

(1) La portion du cœur non recouverte par les poumons offrait exactement les dimensions indiquées par la matité.

Ao6 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

est rétrécie, et contient à peine le doigt indicateur. Les valvules et l'origine de l'aorte sont parsemées de plaques jaunes, fibreuses, fibro-carlilagineuses, dures, calcaires (les plaques calcaires se rencontrent au bord adhérent de chaque valvule). Ces plaques s'étendent à la valvule bicuspide, et de cette valvule elles se propagent au sommet des colonnes destinées à ses mouvements. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche est libre, mais sa valvule est épaissie, fibro-cartilagineuse et fongueuse , à son bord libre surtout , sans déformation notable. La membrane interne de l'oreillette présente une teinte opaline et un aspect réticulé dans plusieurs endroits. Dans les parties aréolées , on enlève par la traction une petite pellicule. Les parois du ventricule gauche sont plus épaisses qu'à l'état normal (18 à 20 mil!.); le tissu de ce ventricule, facile à déchirer, un peu ramolli. Les plaques jaunes de l'origine de l'aorte se prolongent dans la portion descendante de cette artère, dont elles occupent surtout la partie postérieure.

20 Organes digestifs et annexes. La rate est ratatinée , plissée, froncée. A sa face antérieure et à sa partie moyenne, se trouve une plaque jaune, fibro-cartilagineuse , de la largeur d'une pièce de 5 francs, d'une bonne ligne (2 mill.) d'épaisseur, envoyant des prolongements dans la substance de ce viscère.

Le foie a un volume un peu au-dessous de l'état normal ; il est granulé, comme mamelonné à sa surface. La substance jaune prédomine sur la substance rouge. Les granulations ne sont que la substance jaune hypertrophiée. La vésicule contient une bile d'un vert noirâtre.

La membrane muqueuse de l'estomac , d'une teinte ardoisée tirant sur le vert, est molle et s'enlève sous forme de détritus.Verslarégionpylorique seulement, celle muqueuse est assez blanche, La muqueuse des dernières anses de l'iléon est molle , comme infiltrée , sans développement de follicules soit isolés, soit agglomérés, sans ulcération.

SECONDE CATÉG. D'OBSERVATIONS I>E PÉRICARD1TE. 4°7

Celle du colon et du cœcum est partiellement injectée, sans altération notable. Le gros intestin contient des matières fécales, solides, en quantité assez considérable.

La vessie est distendue par une énorme quantité d'urine foncée en couleur. Sa muqueuse ne paraît pas altérée (ainsi il y avait eu, les derniers jours, une rétention d'urine dont le malade, plongé dans la stupeur , ne s'était pas plaint ). Les reins sont un peu atrophiés, d'ailleurs sains.

Réflexions. L'examen cadavérique a justifié de la manière la plus satisfaisante le diagnostic que nous avions établi. Le frémissement vibratoire très considérable de la région précordiale et le bruit d'étrillé ou de corroyeur (cette dernière comparaisonappartientàM. Legroux, agrégé à la Faculté de médecine, qui assistait alors à nos visites), étaient bien le résultat du frottement et du tiraillement des pseudo-membranes qui tapissaient la face interne du péricarde; et, circonstance digne de remarque, c'est que là où nous avions noté le maximum d'intensité de ces deux phénomènes (partie inférieure du sternum) , là se trouvait précisément le point où le frottement péricardique était aussi à son maximum (partie antérieure du ventricule droit non adhérente au feuillet pariétal du péricarde, et recouverte comme lui d'une pseudo-membrane inégale , . raboteuse , etc.).

Le bruit particulier qui correspondait à la pointe du cœur s'explique par la plaque dure et fibro-cartilagineuso qui se trouvait à celte partie de l'organe.

Quant à ce bruit de frottement plus profond , qui nous avait fait penser que les valvules et l'endocarde étaient pris en même temps que le péricarde, il tenait évidemment aux plaques fibro-cartilagïneuses et calcaires des valvules, plaques dont nous avons donné la description plus haut.

L'absence de toute infiltration des membres est facile à concevoir dans ce cas, puisque les valvules, malgré leur

4o8 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

épaîssissement, pouvaient fonctionner régulièrement, et que les orifices étaient libres.

On trouve donc dans ce fait une nouvelle confirmation de ce qui a été dit pour la première fois clans le Traité clinique des maladies du cœur, savoir que le frottement qui s'exerce à l'intérieur du péricarde , clans le cas de péricardite pseudo-membraneuse, est une cause de frémissement ou d'ébranlement vibratoire et de bruit diffus de lapement ou de frou-frou.W est vrai que je n'avais pas encore senti un aussi violent frémissement, ni entendu un bruit de frottement péricardique aussi fort : telle était la force de ce bruit, qu'on l'entendait à dislance et jusqu'à la partie postérieure (ie la poitrine. La comparaison que nous en avons faite avec le bruit d'étrillé parut exacte à tous ceux des assistants qui l'écoutèrent.

Los phénomènes dyspnéiques et typhoïdes observés dans les derniers jours de la vie du malade tenaient au développement accidentel et récent de l'hépatisalion grise ou lie de vin d'une grande étendue de l'un des poumons et au double épanchement pleural.

La division du poumon gauche en trois lobes bien distincts est une variété anatomique que nous croyons devoir rappeler ici. Cette particularité nous le fit prendre d'abord pour le droit; mais nous ne tardâmes pas à reconnaître îiolre erreur.

OBSERVATION 12e (i).

Jeune homme de 17 ans. — Chancres vénériens. — Pendant le cours du traitement, symptômes d'inflammation de poitrine. — Mort à une époque indéterminée. — Sérosité trouble et rougeâtre dans le péricarde ; concrétions pseudo-membraneuses, offrant sur le feuillet qui re^êt le cœur l'apparence de végétations fongueuses et découpées en crête de coq.

Henri Meunier, domestique , âgé de 1 7 ans , fut admis à l'hôpital desVénériens, le 5o mars 181 1 ; il était affecté de

(1) Celte observation est de feu M. Berlin.

SECONDE CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 4^9

chancres sur le gland et sur le bord libre du prépuce , avec inflammation de Cette dernière partie. Après vingt-quatre jours de traitement, le chirurgien en chef le fit passer à l'infirmerie de médecine. Ce jeune homme éprouvait alors une toux sèche et fréquente et des douleurs vagues vers le côté droit de la poitrine; il existait des nausées et un état saburral de la langue. Le médecin qui nous remplaçait ce jour-là prescrivit l'émétique et des boissons délayantes et calmantes. Deux jours après, tous les symptômes s'étaient aggravés. La douleur ayant semblé se fixer sur un seul point de la poitrine droite, on y appliqua un vésicatoire, qui ne parut produire d'autre effet que de disséminer la douleur et la rendre plus générale. Les accidents augmentèrent d'intensité. Le soir et pendant la nuit , la dyspnée devint extrême , accompagnée de la plus vive anxiété et de l'impossibilité presque absolue de rester deux minutes de suite dans la même position. La toux, devenue plus fréquente, prit un caractère convulsif; l'expectoration était plus abondante et puriforme ; le visage devint bouffi; une œdématie générale apparut, et le malade, dont le pouls fut constamment petit et convulsif, ne tarda pas à succomber.

autopsie cadavérique. La plèvre costale, presque dans tous les points, adhérait avec la plèvre pulmonaire par de fausses membranes sèches et qui paraissaient anciennes.

Le péricarde était distendu par une sérosité trouble et rougcâtre. La membrane séreuse, épaissie et de couleur rosée, était recouverte de concrétions molles, rougeâlres, et s'enlevant avec une extrême facilité : sur le feuillet qui revêt le cœur, des concrétions très grosses, longues, avaient l'apparence de végétations fongueuses, et quelques unes étaient découpées en crête de coq; on aurait pu croire, au premier abord, que ces concrétions albumineuses faisaient corps avec le tissu du cœur, ou du moins avec sa membrane, et étaient comme identifiées avec elle ; mais on

4lO MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

les enlevait facilement et sans produire de solution de continuité, au moyen d'une légère traction ,. et l'on apercevait alors au-dessous la séreuse rougeâtre , trois à quatre fois plus épaisse que dans l'état naturel. En incisant celle-ci, on distinguait parfaitement la ligne de démarcation qui la séparait des fibres charnues du cœur, lesquelles étaient tout-à-fait saines.

Réflexions. — L'existence d'une affection vénérienne chez ce sujet, qui a présenté des végétations découpées en crête de coq, ne nous paraît avoir exercé aucune influence sur cette particularité de la péricardite. On trouve, en effet, de pareilles productions chez des individus qui n'ont jamais eu aucun mal vénérien.

Il me paraît curieux de placer à côté de cet exemple de végétations pseudo-membraneuses disposées en crête de coq , le fait suivant relatif à des végétations ou granulations analogues à des poireaux ou à des choux-fleurs vénériens, développées sur le péricarde d'un mouton.

Le 28 juin 1 854, un étudiant en médecine ayant aperçu à la porte d'un boucher un cœur de mouton qui lui sembla dans un état pathologique, me l'apporta pour en faire l'examen.

Les deux oreillettes, à l'extérieur, étaient d'un rouge vif, tachetées et hérissées de nombreuses granulations ou végétations d'un blanc grisâtre , analogues à des poireaux ou à des choux-fleurs, assez molles, et s'enlevant à l'instar de granulations pseudo-membraneuses.

Point de sang dans les ventricules ni dans les oreillettes. Blancheur de la membrane interne de l'aorte et de l'artère pulmonaire, ainsi que des valvules gauches; un peu de rougeur aux droites. Surface interne du ventricule gauche d'un rouge pointillé, tachetée comme la surface externe des oreillettes, recouverte d'une légère couche d'un liquide ténu, blanc grisâtre, infiltré dans ie réseau des colonnes charnues, ressemblant à du véritable pus. J'ai, avec assez

SECONDE CATEG. D'OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. l±\ 1

de facilité, détaché la membrane interne au moyen d'une pince, et j'ai enlevéle feuillet qui se réfléchit sur les valvules aortiques. J'ai enlevé aussi d'assez grands lambeaux de la membrane qui tapisse le ventricule droit : elle était moins épaisse que celle du gauche, et n'était pas, comme cette dernière, recouverte d'un liquide puriforme.

OBSERVATION i5e>

Femme de 28 an?. — Rhumatisme articulaire aigu. — Anxiété; oppression; douleur dans la région du diaphragme; fièvre très vive. — Mort vers le vingt-unième jour après le début. — Fausses membranes à demi organisées dans le péricarde; adhérences récentes de la plèvre droite et de la plèvre diaphragmatique; splénisation du poumon droit. — Gonflement énorme du foie.

Le 12 janvier i835, une femme de 28 ans, bien réglée et d'unebonne constitution, fut admise à la Clinique (n-i5, salle Sainte-Madeleine ). Elle était fille d'une mère très sujette aux affections rhumatismales.

Depuis huit jours, cette jeune femme était atteinte d'un rhumatisme articulaire aigu qui avait rapidement envahi la plupart des articulations , et qui était accompagné d'une fièvre violente. Au moment de l'entrée , les membres inférieurs et supérieurs étaient pris dans presque toutes leurs articulations ; tout le corps était d'ailleurs tellement douloureux, que le moindre mouvement, le moindre déplacement était impossible ; ce qui ne nous permit pas d'examiner convenablement la poitrine au moyen de la percussion et de l'auscultation. La base de cette cavité était le siège d'une ilouleur particulière; il en était de même de la région épigastriqoe, et cette dernière douleur augmentait dès que la malade avalait quelques gorgées de boisson.

Peau chaude, sudorale; pouls à 120 pulsations par minute.

Prescription. Deux saignées dans la journée ; eau de gnim. édulc; lavem. émolL; diète.

4l2 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

i3 et 14. Peu de changement ; visage triste, grippé; parole basse, brève, entrecoupée, expirante; la douleur de la base de la poitrine est plus prononcée à droite , la respiration est haletante ; sueurs très abondantes; corps couvert de sudamina et exhalant une odeur fade, désagréable, nauséabonde.

Diagnostic. Le rhumatisme est probablement compliqué d'une pleurésie siégeant particulièrement sur le diaphragme? (La douleur et l'immobilité de la malade ne nous permettent point l'exploration de la poitrine. )

Le caillot de la double saignée de la veille est recouvert d'une couenne ferme, épaisse, et relevé sur ses bords.

Prescription. Une nouvelle saignée ; 20 sangs, sur la poitrine ; catapl.

i5. La malade est beaucoup mieux : elle ne souffre plus qu'au genou droit; les sueurs ont cessé et avec elles l'odeur signalée plus haut ; respiration plus facile ; pouls moins fréquent et moins dur , toujours régulier; ingestion des boissons encore douloureuse; constipation.

16. La malade est moins bien que la veille; physionomie exprimant la douleur; pouls plus fréquent; respiration plus gênée; endolorissement général; retour de la sueur et de l'odeur fétide.

Prescription. — Nouvelle saignée.

18. La malade se trouve mieux; cependant, la respiration est toujours accélérée ainsi que la circulation ; la soif continue, mais la malade souffre à peine quand elle boit ; la constipation persiste malgré les lavements.