L'amélioration se soutient

20. La malade a reposé et ne paraît pas se trouver plus mal; néanmoins le visage est altéré; la fièvre persiste ainsi que l'oppression; tout le corps est d'une exquise sensibilité , et la malade ne veut pas permettre qu'on lui imprime le moindre mouvement; langue sèche, écailleuse.

21 et 22. Faciès toujours mauvais; prostration; langue

SECONDE CATEG. INOBSERVATIONS DE PERICARDITE. 4î3

ri ride , comme grillée à son milieu ; pouls et mouvements respiratoires accélérés (la poitrine résonne en avant, seule région que nous puissions explorer).

Cette aggravation des symptômes , que rien n'avait pu nous faire prévoir, s'est manifestée à la suite d'une visite des parents et de vives contrariétés.

Pkesciupt. Vésicat. aux nioll. ; le reste , ut suprà.

23. A peu près même état. — ■ Les vésicatoires n'ayant pas pris, on les applique de nouveau.

24- L'expression du visage est un peu meilleure; pouls fréquent, vif; langue humectée ; plusieurs évacuations alvines , précédées de coliques et de secousses dans le basventre.

25. Rougeur des pommettes; sueur à la face; lèvres et dents sèches , fuligineuses ; langue assez humide; nouvelles évacuations alvines ; poulsàiilî; un peu de délire ; douleur dans l'hypochondre gauche ; le ventre est légèrement ballonné ; odeur fétide. La partie postérieure de la poitrine ayant été rapidement auscultée, la respiration vésiculaire \ a été trouvée très obscure.

La malade expire dans la nuit.

Autopsie cadavérique, 5o à 56 heures après la mort (le froid étant modéré).

i° Habitude extérieure. — Demi-marasme, rigidité des articulations, ainsi que des parties molles, qui sont comme condensées par le froid (la graisse sous-cutanée en particulier). Les articulations de lépaule, de l'avant-bras , du genou, du cou-de-pied, ont été examinées avec soin, et on n'a rencontré ni pus dans leur intérieur, ni rougeur, ni tuméfaction des parties environnantes. On trouve à peine quelques traces de synovie (la résolution était complète).

Une escarre de la largeur de la paume de la main dans la région du sacrum. Les tissus sont mortifiés, noirs , médiocrement humides, dans une épaisseur de trois à quatre lignes.

4l4 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

2° Organes circul. et respirât. — La percussion donne un son mat à droite , depuis la quatrième ou cinquième côte jusqu'à la dernière. La poitrine résonne bien du côté opposé. Le poumon droit est refoulé par le foie jusque vers la quatrième ou cinquième côte. Le foie, en même temps qu'il remonte ainsi du côté de la poitrine, descend jusque vers la crête iliaque. La plèvre costale droite adhère de toutes parts avec la plèvre pulmonaire et diaphragmaiique. Ces adhérences ont lieu au moyen d'un tissu lamineux , blanc, mou , fraîchement organisé et à peine vascularisé. On ne rencontre aucun vestige d'épanchement. Le poumon droit est engoué dans presque toute son étendue, mais surtout dans son lobe inférieur, qui est splenisé et ne crépite plus. La plèvre et le poumon du côté gauche n'offrent aucune altération remarquable.

Le péricarde offre à l'extérieur quelques adhérences encore récentes avec la plèvre gauche qui Fa voisine. Il est recouvert intérieurement, dans toute son étendue, d'une fausse membrane , d'un aspect inégal , réticule , qui rappelle celui de la langue du chat. Toute la surface externe du cœur est enveloppée de cette fausse membrane , qui est molle, blanche et se détache facilement du feuillet séreux qu'elle recouvre. Elle est mince et sur le point de passer à l'état d'organisation , surtout ci sa face adhérente. Il n'y a qu'une médiocre injection au-dessous d'elle. Le diaphragme adhère au péricarde et a la face convexe du foie par des fausses membranes récentes, semblables à celles dont il a été question en décrivant l'état du côté droit de la poitrine. Il n'existait presque aucune goutte de liquide dans le péricarde, non plus que dans les aréoles des productions pseudomembraneuses. Celles-ci n exhalaient aucune odeur fétide.

Les cavités droites du cœur étaient remplies par des caillots de sang, adhérents, assez denses et décolorés en partie; là où ils n'étaient pas parfaitement décolorés, ils offraient, quand on les déchirait , l'aspect de la chair musculaire. Le ventricule gauche contenait aussi une concrétion blanchâtre,

SECONDE CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE. l^\h

allongée, moins volumineuse que celles du ventricule droit. La membrane interne du cœur offrait sa blancheur accoutumée. Les orifices et leurs valvules étaient à l'état normal. Le tissu du cœur ne nous a offert aucune altération notable.

Le système vasculaire, en général, contenait peu de sang. Il n'existait ni rougeur ni aucune autre espèce d'altération appréciable , soit dans l'aorte, soit dans là veine cave. Nous avons examiné les artères et les veines d'un des membres inférieurs sans y trouver la moindre lésion.

Organ. digest. — La langue, le pharynx et l'œsophage sont blancs, pâles, décolorés. L'estomac, distendu par les liquides qu'il contient, occupe un espace beaucoup plus étendu que dans l'état normal , etc., etc.

Réflexions. — Cette observation prouve bien qu'en janvier i855 nous aussi, nous ignorions la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec le violent rhumatisme articulaire aigu. En effet, dans tout le cours de la maladie, le cœur n'a jamais été exploré, et jusqu'à l'examen du cadavre , nous n'avions eu aucun soupçon de la péricardite qui coïncidait avec le rhumatisme articulaire. Nous avions d'ailleurs, avec raison , reconnu l'existence d'une pleurésie diaphragmatique.

OBSERVATION \Ae.

Jeune fille de 18 ans. — Matité dans une grande étendue de la région précordiale; bruits du cœur éloignés, obscurs; souffle pendant le premier bruit du cœur, lequel donne pendant sa systole la sensation d'une grosse masse dure. — Mort vers le vingt cinquième jour après le début. — Fausses membranes épaisses, les unes encore amorphes, les autres organisées, réunissant les feuillets opposés du péricarde. — Concrétions sanguines dans les cavités droites. — Epaississement , adhérence et ratatinement de la valvule milrale, avec végétations fibrineuses sur son bord libre. — Rougeur des valvules aortiques.

Une jeune fille, nommée Boyer, âgée de 18 ans, d'une constitution délicate et scrofuleuse , fut admise à la Clinique (salle Sainte-Madeleine , n° i4), le 22 décembre i832.

r«IAL\DIES dc S PART:CUT 1ER.

nous était recommandée par M. le docteur Jules Pel- :i : elle toussait depuis une quinzaine de jours, expectorait en abondance des matières muqueuses , el gnait d'oppression et d'un malaise général. La malade

ait point eu les jambes enflées, et malgré ia falbl d^ ?i constitution elle se portait assez bien avant la maladie dont elle fixe la date ainsi qu'il a été dit. Elle n'était pas encore réglée.

Râle muqueux, à grosses bulle?, dans les deux côtés de la poitrine , surtout en arrière ; oppression telle , que la malade est obligée de se tenir assis:1 dais son lit.

"ouïs petit, de 120 à i5o pulsations par minute; visage violacé.

En auscultant la poitrine en arrière, vers la pointe du scapulum gauche surtout, nous tûmes surpris d'entendre très distinctement un bruit de souffle très brusque , pendant la contraction ventriculaire. Le second bruit du cœur ne s? faisait pas entendre nettement dans cette région. L ■ bruit de soufflet existait à un très haut degré dans la régionprécordiale; là, on distinguait facilement les deux bruits du cœur, e t malgré la fréquence des battements de cet org.n:-, on pouvait reconnaître que le bruit de soufflet appartenait spécialement à la systole ventriculaire . et qu'il masquait le premier bruit du cœur.

Diagnostic — Bronchite générale m'ec engouement des poumons. — Epaississement commençant des at-ec léger rétrécissement d'un orifice.

L'époque récente de la maladie . l'absence de tout indice d'une maladie dite organique du cœur , antérieure à l'affection actuelle , laissèrent toutefois dans notre esprit quelque doute sur la \eritable lésion qui produisait le bruit de soufflet (1).

(1) On voit qu'en 1833 nous n'avions pas encore de notions un peu précises sur l'endocardite, maladie qui était ici la véritable cause du bruit d« soufflet.

SECONDÉ CATEG. D'OBSERVATIONS DE PÉRÏCAttDlTE. 4*7

Prescription. Une saignée de deux palettes ; tisane béch.; Jooch blanc; diète.

Le lendemain , la malade se disait un peu soulagée. On prescrivit l'application de deux ventouses scarifiées à la partie postérieure de la poitrine.

Il y avait un peu d'amélioration, lorsque, tout-à-coup, le 3i décembre , la suffocation devint tellement forte , que la mort était imminente. Les bruits et les battements du cœur étaient confus, tumultueux : il nous sembla que les bruits étaient plus lointains qu'à l'état normal; ils étaient obscurs, voilés; les battements du cœur eux-mêmes paraissaient éloignés : cependant la main appliquée sur la région précordiale sentait au-dessous de cette région comme une sorte de masse qui venait la frapper durement dans une grande étendue.

Il existait de la matité dans une étendue à peu près égale à celle de la main.

La mort arriva dans la journée.

Autopsie cadav., 18 heures après la mort. i° Habit, ext. — Roideur cadavérique assez forte; peau décolorée; point d'infiltration; embonpoint encore assez marqué.

vOrgan. circul. et respirât. — Le cœur, enveloppé du péricarde, offre un volume presque double de l'état normal, augmentation de volume qui lient en grande partie à l'épaississement des enveloppes de cet organe et à la matière contenue dans la cavité du péricarde. Cette masse pèse 1 livre 5 onces ( 656 gram. )

Les feuillets opposés <3u péricarde adhèrent l'un à l'autre, là par du tissu cellulaire assez serré , ailleurs par des fausses membranes non encore organisées. L'épaisseur du péricarde est d'environ une ligne. Les fausses membranes qui tapissent sa face interne ont un aspect réticulé et inégal qui leur donne de la ressemblance avec l'estomac du veau ou bien avec la langue du chat. Au-dessous de la couche 1. 27

4l 8 MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER.

fibrineuse, se trouve une autre couche déjà organisée en membrane fibro-celluleuse. Celle-ci présente une vive rougeur, en partie due à une admirable injection capillaire, en partie à une sorte d'imbibition sanguine. Une certaine quantité d'un liquide séreux ou gélatiniforme infiltre les mailles des fausses membranes non encore organisées. Audessous des diverses, productions anormales ci-dessus indiquées, on trouve le péricarde rouge, injecté, pointillé de sang , mais conservant à peu près sa ténuité ordinaire ( surtout le feuillet cardiaque ). T^e tissu cellulaire sous-jacent à ce feuillet est rpuge, injecté, sensiblement engorgé. Le sac libreuxsur lequel le péricarde se déploie, est injecté et peutêtre un peu épaissi.

Débarrassé des fausses membrane^ au milieu desquelles il était enfoui comme dans des espèces de décombres , le cœur offre un volume à peu près normal.

Le ventricule droit , un peu mince et légèrement dilaté, contient un caillot fibrineux, en partie décoloré. L'oreillette correspondante conserve à peu près sa capacité normale et contient aussi du sang coagulé. Ses parois étaient fort épaisses, mais cela tenait aux couches pseudo-membraneuses qui la fortifiaient. La valvule tricuspide n'offre aucune altération notable. La membrane interne des cavités droites offre une teinte légèrement rosacée.

Le ventricule gauche présente des dimensions à peu près normales. Les valvules aortiques sont rouges , mais non épaissies. Uorigi/ie de l'aorte offre quelques taches blanchâtres , opalines, sur un fond d'un jaune nankin. La valvule murale est épaissie , et son bord libre est parsemé et comme surchargé de végétations très multipliées , confluentes, analogues aux poireaux ou aux choux-fleurs vénériens ; elles sont composées d'une matière fibrineuse , friable, s'écrasant facilement sous la lame du scalpel. Audessous de ces végétations, la valvule épaissie, nacrée, crie sous l'instrument qui la divise. L'épaississernent de

SECONDE CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PERICA.RDITE, i\ 1 9

cette valvule est assez prononcé à sa base, où elle est repliée sur elle-même et comme adhérente à la surface interne du cœur; l'épaississement s'étend à la portion de la membrane interne de l'oreillette gauche la plus voisine de la valvule. La disposition que présentait cutie dernière gênait évidemment ses mouvements , et empêchait qu'elle ne bouchât complètement l'orifice auquel elle est adaptée.

Le tissu musculaire du cœur était un peu brun, mais d'une consistance normale.

Environ une demi-pinte de sérosité claire, citrine, dans le côté droit de la poitrine; une très petite quantité du même liquide dans le côté gauche. Le poumon droit, lavé, en quelque sorte , par la sérosité , est pale et décoloré à sa surface; comprimé par l'épanchement, il a perdu environ un tiers de son volume ; il est comme carni/ïé, ne crépite presque pas ; plongé dans un vase rempli d'eau , il surnage. Il existe des adhérences anciennes dans les scissures interlobaires. Le poumon gauche est moins pâle, et il s'en écoule, à la pression, une grande quantité de sérosité. Son tissu se déchire avec la même facilité que dans Yengouenient péripnewnonique, La surface des incisions qu'on y pratique est beaucoup plus rouge que celle des incisions pratiquées dans le poumon droit, et en quelques points il offre une véritable infiltration sanguine. La congestion sérosanguine occupe la totalité de ce poumon.

5° Organ. cligest. et annex. — Le foie est un peu augmenté de volume et gorgé de sang. La rate est partagée en deux lobes distincts par une scissure analogue à celles des poumons. Son volume est normal, sa consistance un peu diminuée. L'estomac contient une certaine quantité d'un liquide noirâtre ; la membrane muqueuse est assez généralement injectée, et un peu ramollie dans le grand culde sac. Le paquet intestinal offre, a l'extérieur, une coloration d'un rose violacé; l'intestin grêle contient une assez grande quantité de bile, en partie concrète ; sa membrane

muqueuse est généralement injectée , surtout dans sa portion supérieure; dans sa portion inférieure, on trouve des follicules développés et comme hypertrophiés. Le gros intestin contient des matières fécales à demi solides; sa membrane muqueuse offre une rougeur assez prononcée, surtout dans le ccecum.

Femme de 33 ans. — A la suite d'une affection de poitrine douteuse, bruit de froissement ou defrou-frou péricardique. — Plus tard, convulsions épi— leptiformes avec effacement d'abord , puis petitesse extrême du pouls. — Mort. — Épanchement de sérosité un peu trouble dans le péricarde; pseudo -membranes en partie organisées et adhérences du péricarde ; concrétions saDguines fermes , blanches , dans les cavités du cœur, se prolongeant dans l'artère pulmonaire et l'aorte.

Justine Leforeslier, âgée de 35 ans , passementière, fut admise à la Clinique (salle Sainte-Madeleine, n° 5 ) le 29 décembre 1839. Eile était d'une constitution chétive , d'un tempérament lymphatique, cheveux châtains; elle disait être malade depuis un mois. A cette époque, elle a commencé à tousser et à éprouver un point de côté à gauche. Au bout de huit jours , elle a craché un peu de sang , et elle assure avoir continué depuis à en cracher tous les jours , mais en petite quantité. ( Le jour de son entrée , elle avait eu une hémoptysie un peu plus abondante que les jours précédents, avec efforts de vomissements.)

Trois jours avant l'entrée, ses jambes sont devenues enflées.

Aucun traitement suivi : le médecin appelé au début de la maladie a prescrit une application de sangsues à l'anus et des tisanes adoucissantes. Un autre médecin, appelé hier, l'a engagée à se rendre à l'hôpital.

Etat a Ventrée. Pâleur extrême; respiration à 60; pouls à 12^-128; lèvres livides; respiration stertoreuse; résonnance aux deux sommets des poumons, en avant et en arrière; on entend en avant et en arrière de la crépitation dans toute l'étendue des deux poumons.