TROIS. CATEG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE

Les battements du cœur soulèvent médiocrement la main et sont accompagnés d'un frémissement vibratoire obscur : ils sont confus, tumultueux.

En appliquant l'oreille sur la région précordiale , on entend, pendant la contraction ventriculaire , un tintement métallique produit par le choc de la pointe du cœur et un bruit de soufflet qui remplace le premier bruit de cet organe ; le second bruit est également accompagné d'un bruit de soufflet, mais plus court et moins fort que celui dont il vient d'être question. Ce double bruit de soufflet existe dans toute la région précordiale, et même dans toute l'étendue de la poitrine ; mais son maximum d'intensité occupe le point correspondant aux orifices gauches.

Toux par quintes assez violentes ; crachats mousseux ; bonne résonnance dans les deux côtés de la poitrine ; respiration saccadée, incomplète, rude et légèrement soufflante à gauche.

Le malade dit avoir conservé l'appétit, mais il digère péniblement et a du dévoiement depuis trois semaines.

Diagnostic. Ancienne péricardile ? hypertroplde générale et dilatation du cœur ; induration des valvules gauches avec rétrécissement de Uwi des orifices , peut-être des deux.

Deux saignées de trois palettes , des ventouses scarifiées sur la région du cœur (2 à 5 pal.), l'administration de la poudre de digitale dans une potion (6 à 1 2 grains ou 0 2GàG52 milligr.), secondées par le repos , le régime et les boissons adoucissantes, amenèrent un sensible soulagementXe pouls tomba à 44 puis., se régularisa et devint plus volumineux; l'infiltration et l'anxiété diminuèrent (la circonférence du ventre perdit 1 pouce ou 27 min. de son étendue), ainsi que la dyspnée; d'ailleurs le bruit de soufflet persista toujours; celui qui remplaçait le premier bruit du cœur était prolongé, comme filé, et se terminait par un léger sifflement musical : on entendait les bruits du cœur à quelque distance de la poitrine. Le frémissement vibratoire de la ré-

gion précordiale se fit senlir aussi dans les carotides et les sous-clavières.

L'amélioration ne se soutint pas long-temps. L'application d'un vésicatoire sur la région précordiale , les diurétiques, plus tard une nouvelle saignée, furent vainement employés. Le pouls était vibrant , mais contrastait par sa petitesse avec l'étendue des battements du cœur ; les urines devinrent brunâtres, bourbeuses ; l'étouifement , l'anxiété et l'insomnie ne laissaient à ce malheureux aucun instant de relâche ; l'infiltration gagna les téguments du ventre et de la poitrine ; les mains et les avant-bras s'enflèrent h leur tour ; le visage se décomposa ; les extrémités se refroidirent, et la mort arriva le 28 août à 5 heures et demie , environ deux mois après l'entrée.

Le jour même de la mort, lorsque le pouls était devenu insensible , les battements du cœur étaient encore assez forts. Chaque jour , l'exploration du cœur fut faite avec soin par un grand nombre de personnes, et constamment on trouva les signes indiqués plus haut (voussure de la région précordiale, matilé, double bruit de soufflet, frémissement cataire, etc.).

Autopsie cadav., 17 heures après la mort.

i° Habit, extér. — Infiltration considérable des membres inférieurs et des parois abdominales. (Il s'est écoulé à la section de l'abdomen une grande quantité de sérosité citrine, claire.)

20 Org.-resp. et circul. — Le poumon droit adhère , par son côté externe et postérieur, aux parois costales, par un tissu cellulaire infiltré de sérosité.

Le poumon gauche présente aussi quelques adhérences fibro-cellulaires. Du reste, ce côté contient un demi-verre de sérosité citrine. Le poumon gauche recouvre les trois quarts environ des cavités gauches du cœur.

La portion du cœur non recouverte par les poumons a 5 pouces 5 lignes (142 millim.) de haut en bas, et 4 pouces

TROIS. CATÉG. d'oBSERVATIONS DE PÉRîCAIlDlTE. 4^5

et demi (122 millim ) transversalement, c'est à-dire exactement la même étendue que la matité précordiale.

Le péricarde contient environ 5 cuillerées de sérosité d'une teinte acajou. 11 est distendu en proportion du volume énorme du cœur , mais ses parois sont plutôt épaissies qu'amincies. Le feuillet qui recouvre le cœur présente des plaques laiteuses à la pointe de cet organe, et particulièrement à l'origine de L'artère pulmonaire et de l'aorte, ainsi que sur l'oreillette droite , à sa partie antérieure. Ces plaques sont unies au péricarde par un tissu cellulaire assez serré, mais se détachent en Lames en les tirant avec la pince. Toute la surface extérieure, du cœur est le siège d'une rougeur pointillée , vive , distribuée en quelques endroits par taches sanglantes.

Avant d'avoir été vidé, le cœur, y compris l'origine des gros vaisseaux, pesait 778 gram. (1 livre 8 onces 5 gros).

Vide et lavé, le cœur pèse Ô28 grammes ( 1 liv. 7 gros).

11 offre à peu près le volume d'un cœur de veau.

Le sang contenu dans les cavités droites est en partie liquide , en partie coagulé; il est d'un rouge foncé.

Le ventricule droit a une cavité d'un bon tiers plus considérable qu'à l'état normal : ses colonnes charnues sont très multipliées, très épaisses, depuis la pointe jusqu'à la base : il communique largement avec l'oreillette. La valvule tricuspide, épaissie dans toute son étendue, est transformée en un tissu fibro-cartilagineux, criant sous le scalpel, mais d'ailleurs mobile, et pouvant fermer bien exactement l'orifice : l'épaisseur d'une des lames de la valvule est d'environ une demi-ligne ( 1 mill. ). L'oreillette est dilatée en proportion du ventricule, et ses parois sont sensiblement épaissies. Vers le point où la membrane interne se réfléchit autour de la valvule tricuspide , celte membrane est convertie elle-même en tissu fibro-cartilagineux très résistant, et elle est tellement adhérente au tissu sous jacent, qu'on ne peut l'en détacher. La surface interne des deux 1. 5o

cavités droites présente une teinte d'un rouge assez foncé. Les valvules de l'artère pulmonaire, rougeâtres, sont Lien conformées et sans altération de texture; l'origine de l'artère pulmonaire offre une teinte d'un rouge orangé , distribué par rubans.

Circonférence de l'orifice auriculo-venlriculaire droit , 5 pouces 4 lignes ( 1 44 mill. ).

De l'eau versée dans l'origine de l'aorte pénètre en partie dans la cavité du ventricule gauche , au moyen d'une ouverture arrondie que laissent à leur centre les valvules sigmoïdes de l'aorte, réunies en une espèce d'anneau qui géra décrit plus bas. Le ventricule gauche. pouvait contenir un gros œuf d'autruche. Les parois ont, à leur base, i5 lignes (29 min.) d'épaisseur.

L'orifice de l'aorte , considérablement rétréci, a 2 pouces 1 ligne (5C mill.) de circonférence. Les valvules sigmoïdes indurées, épaissies du sommet à la base, crient fortement sous le scalpel, comme un fibro-cartilage , dont elles présentent l'aspect. La surface des sections qu'on y pratique a plus d'une ligne ( 2 fniîl. ) de hauteur. L'orifice qu'elles circonscrivent constitue une espèce de trou du diamètre de 4 lignes (9min.). Ces valvules, ainsi indurées, hypertrophiées, réunies de manière à ne former qu'un anneau, ne pouvaient pas jouer librement. Elle sont d'un rouge ponceau à lenr surface, ainsi que le commencement de l'aorte.

L'orifice par lequel le ventricule gauche communique avec l'oreillette est rétréci au point de ne permettre que l'entrée du bout du doigt. Du côté de l'oreillette, il se présente sous la forme d'un entonnoir à circonférence plissée, ridée comme l'orifice de l'anus. Les deux lames de la valvule mitrale, réunies l'une à l'autre, forment une espèce d'anneau ou de cercle, où viennent s'insérer des colonnes charnues très vigoureuses ayant leurs tendons confondus avec l'anneau fibreux. Le tissu de celui-ci crie fortement sous le

TROIS. CA.TÉG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE. 4^7

scalpel, et dans plusieurs points de son étendue on trouve du tissu fibro- cartilagineux, ou même des plaques calcaires qui se brisent comme une épaisse coquille d'œuf. La surface des fractures est granulée et comme sablonneuse ; ce qui tient à la présence d'une matière crétacée, comparée assez justement par quelques assistants à des pépins de poire. La valvule offre une épaisseur de 5 à 4 lignes (7 à 9 mill.). Vers son bord adhérent, existent quelques masses de fibrine analogue à de la chair hachée : elles sont entortillées autour de la valvule.

L'oreillette gauche est proportionnellement moins dilatée que la droite. La membrane interne est d'un rouge foncé, ainsi que celle des ventricules. Elle se déiache facilement de la couche musculaire , et n'est pas notablement épaissie,

La substance musculaire du cœur, un peu brune, se déchire avec facilité et parait un peu sèche.

Le système des grosses veines est généralement gorgé d'un sang noir, dont une grande partie s'est échappée à l'ouverture de la poitrine.

L'aorte pectorale et abdominale présente la rougeur foncée indiquée précédemment : on n'y trouve aucune tache , aucune incrustation , soit fibro- cartilagineuse , soit calcaire. La rougeur de l'aorte se continue dans les artères auxquelles elle donne naissance.

Les deux poumons sont volumineux , assez pesants, gorgés de sang et de sérosité à la partie supérieure et postérieure. Dans ces endroits, leur tissu se déchire avec facilité, comme dans le deuxième degré de la péripneumonie. Le liquide qui découle des incisions, plus séreux que sanguin, est d'une teinte orangée. Les bronches et leurs ramifications sont engouées d'un liquide spumeux, et offrent une couleur d'un rouge violet foncé.

Vers le bord antérieur de l'un des poumons, existe une petite tumeur contenant un pus blanc, crémeux, homogène,

enveloppé dans une espèce de kyste à parois inégales et sans lésion du tissu pulmonaire.

5° Organ. digest. et annex. — La rate adhère de toutes parts avec le péritoine, et présente des plaques blanches, fibreuses en divers endroits de sa surface. On trouve dans son intérieur une tumeur d'une matière jaunâtre ressemblant à la subslance d'un champignon , se déchirant avec facilité , et ayant la forme et le volume d'une olive, enchatonnée dans la substance de la rate, mais non enkystée.

Les reins , volumineux , ont leur substance mamelonnée et tubulaire d'un rouge violet; la substance corticale est d'un rouge plus faible : par la pression on en fait sourdre une urine un peu laiteuse. Le rein gauche est d'un bon tiers plus volumineux que le droit.

Le foie est ratatiné. Cet organe est gorgé de sang très liquide ; la membrane interne de ses veines offre une rougeur à'imbibition ; la vésicule a ses parois très notablement épaissies.

La vessie, contractée sur elle-même, ressemble en quelque sorte à un utérus; elle pouvait à peine contenir une noix; mais sa membrane interne, d'un blanc grisâtre, est tout-à-fait saine.

Réflexions. — Ce malade , comme la plupart des sujets des observations de cette catégorie, nous offre un déplorable exemple des suites funestes des inflammations aiguës mal traitées et mal guéries. Toutes ces graves lésions que nous avons rencontrées dans les différents tissus du cœur ont en effet pour origine commune l'inflammation de poitrine qu'il avait éprouvée trois ans avant son entrée dans notre service. A cette époque, la plèvre et les poumons, la membrane externe et la membrane interne du cœur furent probablement frappés tous à la fois d'une inflammation qui ne céda qu'incomplètement aux moyens employés pour la combattre. Le malade reprend ses occupations avant son entier rétablissement, et attise ainsi en quelque sorte le feu

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 4^9

mal éteint de l'inflammation des tissus du cœur. Cependant celle-ci ne s'élève point de nouveau jusqu'à l'état aigu ; mais peu à peu les tissus dans lesquels s'opère une nutrition et une sécrétion exubérantes à la fois et vicieuses, s'épaississent, s'hypertrophient, se doublent de productions accidentelles; et comme de telles lésions, lorsqu'elles affectent les valvules du cœur, ne tardent pas à constituer un obstacle mécanique invincible à la circulation, l'individu est voué désormais à une mort inévitable.

Nous n'avons fait que soupçonner ici la péricardite, attendu que les suites de cette maladie n'apportaient par elles-mêmes aucune modification notable dans les fonctions du centre circulatoire. Mais nous avons reconnu de la manière la plus positive la lésion des valvules, des orifices et de la substance musculaire du cœur, lesquelles ne peuvent jamais exister à un haut degré sans se révéler par des symptômes locaux et généraux de la dernière évidence.

Femme de 47 ans. — Inflammation de poitrine à diverses reprises, puis palpitations, bruit de soufflet et craquement pendant les mouvements du cœurquadruple bruit du cœur; voussure de la région précordiale ; matité très étendue dans la même région ; intermittences , irrégularités du pouls , etc. — Mort plusieurs années après la première inflammation de poitrine, à la suite d'une recrudescence ne datant que de deux mois. — Adhérence du péricarde qui est épaissi, fibro-cartilagineux et recouvert d'une plaque calcaire. — Epaississement de la membrane interne du cœur et des valvules.— Rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. — Hypertrophie avec dilatation du cœur; adhérences cellulo-fibreuses des plèvres.

Gibert (Virginie) , âgée de 47 ans, domestique, se livrant habituellement à des travaux pénibles, d'une forte constitution, mère de 9 enfants, dont le dernier n'a que deux mois, fut admise à la Clinique, le 24 novembre 1 835. Celte femme a été atteinte , à différentes reprises, d'inflammation de poitrine , accompagnée de douleurs dans les côtés; depuis, elle éprouva habituellement quelque gêne dans

la respiration, A une époque qu'elle ne précise pas, les membres inférieurs s'infiltrèrent : il lui fut pratiqué des saignées, et cette maladie se dissipa.

Elle ne fait remonter la maladie pour laquelle elle entre à l'hôpital qu'à la date de ses dernières couches, Les jambes se sontinfillrées encore une fois, le ventre s'est énormément gonflé, et la dyspnée est devenue extrême. La malade a contracté un nouveau rhume , et dit avoir craché de temps en temps du sang.— Le traitement a été à peu près nul.

Voici quel était l'état du malade au moment de l'entrée :

Visage livide, plombé; lèvres gonflées, violettes ; yeux ternes; mains un peu violettes; gonflement des veines extérieures en général : les veines jugulaires en particulier sont très dilatées, noueuses, se gonflent et s'affaissent pendant les mouvements respiratoires , et présentent en outre une pulsation en rapport avec les battements du cœur (pouls veineux); l'infiltration des membres inférieurs en a presque doublé le volume; cette infiltration a envahi les grandes lèvres. Le ventre est énorme : on y distingue facilement la fluctuation , et la percussion rend un son mat, si ce n'est à la partie supérieure de la cavité où elle fournit un son clair dû à la présence des intestins. Les hypochondres sont déjelés en deliots , ce qui dépend de la pression exercée intérieurement contre eux par le liquide épanché dans le péritoine. Les parois pectorales et les membres supérieurs sont exempts d'infiltration»

La peau est plutôt froide que chaude; la malade dit même éprouver du froid aux extrémités , et de temps en tômps des frissons.

Le pouls est petit, irrégulier, inégal, intermittent, assez résistant toutefois et un peu vibrant : on compte 128 pulsations par minute.

Oppression extrêmo; orlhopnéej parole entrecoupée (48 à 5a inspirations par minute) 1 crachats fiéro-muqueu», mous&euXà

TROIS. CATEG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE. l\^\

L'npplicalion de la main sur la région précordiale fait sentir un mouvement vibratoire (frémissement cataire) très prononcé : il semble que la main soit appliquée sur une corde de viulon mise en vibration ; en même temps la main est frappée par une grosse masse dont l'étendue est au moins égale à la sienne ; les battements du cœur, très forts et très étendus, sont on ne peut plus irréguliers, inégaux, intcrmiltents; ils soulèvent et ébranlent fortement la région précordiale et les endroits les plus voisins; ils repoussent vivement le stéthoscope appliqué sur la région précordiale. La pointe du coeur répond au 7e espace intercostal, et de la pointe du cœur à l'extrémité inférieure du sternum il y a une dislance de 5 pouces (1 55 mill.). Verticalement, les battements du cœur se font sentir dans une étendue de 3 à 4 pouces (81 à 108 mill.) (7e, 6e, 5e et 4e espaces intercostaux). La percussion rend un son mat dans une étendue double de l'état normal; cependant il y a un peu de résonnance dans l'endroit qui répond à la moitié gauche des cavités gauches, ce qui tient à ce que cette moitié est recouverte par une lame du poumon.

On entend dans la région précordiale un bruit de soufflet, de scie ou de râpe qui masque et absorbe complètement le double bruit du cœur. Ce bruit de soufflet, qui paraît continu au premier abord, se décompose néanmoins en deux autres qui se succèdent presque sans intervalle, mais dont le second est moins fort que le premier, Le maximum d'intensité du bruit de soufflet ou de râpe répond aux orifices auriculo-ventiiculaire gauche et aorlique, et à la partie inférieure du sternum. D'ailleurs, on distingue ce bruit en auscultant les divers points de la cavité thoracique, à un degré en général d'autant plus faible qu'on s'éloigne davantage de la région précordiale. 11 est très fort sous les clavicules et sur les parties latérales du cou.

La percussion de la partie antérieure de la poitrine fournit un son clair s on y entend, par intervalles, un ron-

flement sec. En arrière ( la région dorsale du rachis offre une gibbosité assez saillante ), la résonnance est partout généralement assez bonne, mais on y entend un râle muqueux h bulles plus ou moins grosses.

Le malade est dans un état d'anxiété et de jactitation continuelles ; elle ne goûte pas un instant de sommeil com- , plet, ce qui tient à la fois et à l'étouffement et à la fréquence des quintes de toux.

Langue nette , un peu rouge , humide ; appétit bien conservé , quoique la malade mange très peu, sous peine d'augmenter l'anxiété et l'étouffement; point de dévoiement. — Les urines coulent normalement.

Diagnostic. Induration valvulaire avec rétrécissement de l'un des orifices gauches; hypertrophie énorme du cœur avec dilatation , surtout dans les cavités gauches; congestion sérosanguinc de la partie déclive des poumons ; bronchite.

Pronostic. La maladie est évidemment au-dessus de toutes les ressources de la médecine , on ne peut qu'espérer de pallier les symptômes; toutefois, l'état actuel est tellement grave que la mort peut arriver très prochainement.

Prescription. — 77//. orang., sir. de gom.; pot. gom.avec sir. point. aVasperg. et digit. en poud. gr. viij (4 décigr.); 2 pil. de bell. d'un quart de gr. j^la milligr.) chacune; 2 bouill. ; 2 pot.

25 et 26. Peu de changement : la malade , restant inclinée sur le côté droit , les parois pectorales et le membre supérieur correspondant deviennent le siège d'une infiltration énorme , tandis que les parties correspondantes sont comme desséchées par le marasme dans lequel la malade est tombée. On remarque une teinte fortement rouillée dans la matière de l'expectoration; les grosses veines qui sillonnent les parois abdominales et pectorales se gonflent extraordinairement pendant les efforts de toux. {On augmente graduellement la dose de la digitale, et l'on ajoute quelques tasses de lait aux bouill. et aux potag.)

TP.OIS. CA.TÉG. D'OBSERVATJONS DE PÉRICARDITE. 4?3

Sous l'influence de ces moyens et du repos, nous vîmes s'améliorer chaque jour l'état de la malade. Sa respiration devint plus facile; elle put rester couchée dons son lit et dormir une grande partie de la nuit ; la toux et l'expectoration cessèrent presque entièrement; une abondante diurèse et une diarrhée séreuse furent suivies de la disparition complète de l'anarsaque et de l'ascite. Le pouls se ralentit, devint beaucoup moins irrégulier et intermittent, en même temps qu'il doubla de volume ; cependant le bruit de soufflet ou de râpe resta le même , les battements du cœur conservèrent leur force et leur étendue, et la région précordiale nous offrit une voussure notable. Les cartilages des 3e, 4e et 5e côtes gauches, par exemple, dépassaient d'une ligne à une ligne et demie (2 à 5 mill.) le niveau des cartilages correspondants du côté opposé. La main, appliquée sur la région précordiale, était fortement repoussée par une grosse masse, dure et frappant un coup sec; le frémissement cataire était moins prononcé, et \<* maximum d'intensité du soiijjle indiqué existait dans la moitié gauche de la région précordiale (chaque jour, le cœur fut exploré avec la plus grande attention).

A travers les parois affaissées de l'abdomen, on distinguait très aisément le foie, qui dépassait de 4 à 5 pouces (108 à i55 mill.) le rebord cartilagineux des côtes ( la percussion rendait un son mat dans tout l'espace où la main circonscrivait la portion du foie saillante au-dessous du rebord cartilagineux des côtes). Les veines des parois abdominales, plus saillantes que pendant la distension de ces parois par l'épanchement , étaient devenues flexueuses.

Le pouls était descendu à 60 pulsations par minute, et le nombre des inspirations, pendant le même espace de temps, n'était que de 24 à 28.

Cette femme était en quelque sorte ravie d'un soulagement aussi inespéré, et survenu dans l'espace de trois semaines : toutefois, elle était un peu tourmentée par un

sentiment de ténesme et d'ardeur pendant l'émission des urines et des matières fécales.

On suspendit V emploi de la digitale dont la dose avait été portée à dix-huit grains (977 niilligr.). Des bains de siège et même quelques bains entiers , des lavements émollients avec addition de laudanum et d'amidon , des cataplasmes narcotiques , des boissons gommeuses et un régime sévère (boiiill.,pot., fait), calmèrent les symptômes d'irritation qu'offraient la Vessie et le gros intestin.

La malade ne tarda pas à pouvoir manger le quart.

Les 23 , 2G et 27 , on s'aperçut que le ventre se gonflait de nouveau, et en examinant les membres inférieurs, nous trouvâmes un état œdémateux des pieds. La malade toussait aussi plus qu'à l'ordinaire, pouvait à peine se remuer dans son lit, et se plaignait de souffrir dans la région du sacrum et des parties voisines sur lesquelles portait surtout le poids du corps. Il existait un peu de dévoiement avec quelques épreinles ; l'écoulement des urines n'était plus douloureux. — Persistance du bruit de soufflet.

On continua les moyens indiqués plus haut, et les aliments furent diminués.

Les jours suivants, les douleurs s'apaisent; diminution de la fréquence du pouls. (20 centigr. poiuL digit.)

3i. Retour à l'état ordinaire sous le rapport général. Pouls à 56-6o, avec quelques intermittences : grâce au ralentissement du pouls, on dislingue très bien un quadruple mouvement et un quadruple bruit du cœur, ce qui n'avait été que confusémant observé pendant la durée de l'accélération des baltements du cœur. Les deux bruits intermédiaires se succèdent coup sur coup et ressemblent à un craquement un peu sec; le dernier est un souffle très pur et le% premier un mélange du bruit normal et d'un léger souffle : c'est après le dernier bruit tel que nous l'avons indiqué , que leô in tefrniltences ont Heu»

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 47$

i, 2 et 5 janvier i834. L'enflure et l'ascite font des progrès ; les écorchures de la partie postérieure inférieure du tronc augmentent ; pouls à 7G , composé de pulsations, les unes assez développées, les autres petites; persistance du bruit de souffle ; ce bruit se partage toujours en deux : le premier plus fort , plus prolongé, est isocbrone au pouls ; le second, plus court, plus faible, plus étouffé, correspond à la dilatation du ventricule et à la contraction de l'oreillette.

Les veines jugulaires, toujours gonflées, offrent très distinctement le phénomène du pouls veineux; la pulsation est plus marquée à la veine jugulaire gauche où vient se rendre une grosse veine, qui part de la région axillaire et monte obliquement vers l'extrémité sternale de la clavicule.

L'oppression augmente graduellement. L'appétit est bien conservé, et la malade se plaint de n'avoir pas assez du quart. Elle va, dit-elle, toujours difficilement à la garderobe.

Les jours suivants, augmentation des congestions séreuses; altitude des derniers progrès de la maladie : assise sur le bord de son lit, les pieds appuyés sur une chaise, celle malheureuse , dont le ventre et les membres sont énormes, étouffe et ne goûte aucun sommeil; le râle humide qu'on entend à la partie postérieure de la poitrine (deux tiers inférieurs) nous fait soupçonner qu'un œdème du poumon s'est joint au catarrhe. — Bruit de scie ou de lime comme à l'ordinaire.

Dans la journée, probablement a la suite du refroidissement auquel son attitude l'a exposée, elle est prise d'une douleur du côté droit avec augmentation de la toux et de l'oppression , qui devient extrême.

17. La malade est couchée, pousse des cris plaintifs , étouffe, et n'a plus la force de se remuer : elle cherche le trais , et se sent soulagée quand oii la découvre j le pouls j

redevenu inégal, irrégulier, petit, bat 128 par minute; les battements du cœur sont encore assez forts et accompagnés du bruit de scie ou de râpe , tant de fois indiqué. — Tout semble annoncer une fin prochaine.

Scarifications aux membres inférieurs.

19 et 20. Une énorme quantité de sérosité s'écoule par les scarifications. La malade se sent soulagée, respire beaucoup moins difficilement, mais tousse toujours. — 'Le pouls -veineux des jugulaires est plus marqué que jamais; il est isochrone au pouls artériel. La compression de la veine vers la partie moyenne du cou n'empêche pas complètement la pulsation dans la partie de la veine inférieure au point comprimé. Tout ceci prouve bien que le pouls veineux est dû au reflux du sang pendant la contraction du ventricule droit.

28 janvier. L'infiltration est énorme , ainsi que l'ascite. La malade , complétemnt privée de sommeil , ne sachant quelle position garder , écorchée dans les endroits qui supportent le poids du corps , tourmentée par un étoufferaient continuel, voit approcher ses derniers moments, et ne répond à nos questions qu'en disant qu'elle aura bientôt cessé de souffrir. Le pouls est imperceptible ; les battements du cœur sont irréguliers , inégaux, tumultueux, mais plus faibles que les jours précédents. Le bruit de souffle qui les accompagne a beaucoup perdu de son intensité. — Tout fait présager que ce jour sera le dernier de cette malheureuse

Elle expire en effet dans la journée.

autopsie cadavérique , 18 à 20 h. après la mort.

i° Habit, extér. — La visage présente une teinte violacée, à peu près comme si Ja malade était morte asphyxiée.

Le ventre est énormément distendu ; les membres sont infiltrés , flasques, sans rigidité.

20 Org. cùcuL et respir. — Le péricarde est épaissi, fibro-cartilagineux. En quelques points il a contracté de très

TROIS. CATIÎG. D'OBSERVATIONS DE PÉRICARD1TE. f\~]*j

fortes adhérences avec la surface du cœur. — A l'union du ventricule droit avec le gauche, existe une plaque calcaire, large, épaisse , faisant un relief assez prononcé à la surface du cœur. (C'était là, sans doute, la cause du craquement sec indiqué précédemment.)

Le tissu cellulaire qui entoure lepéricarde esllégèrement infiltré.

Le cœur a 5 pouces (i 35 millim.) de largeur et 3 pouces i/'i (95 millim.) de hauteur ( dans l'étendue de sa surface qui n'est pas recouverte par les poumons). 8a pointe répond au sixième espace intercostal. Les deux poumons adhèrent au péricarde par du tissu cellulaire fibreux, ancien et bien organisé.

L'étendue transversale du cœur, encore contenu dans le péricarde , mais complètement dégagé de ses rapports avec les poumons, est de 6 pouces (162 millim.).

Les cavités du cœur (les droites principalement) sont distendues par une grande quantité de sang.

Vidé du sang qu'il contient, le cœur conserve un volume au moins double de celui du poing du sujet.

11 pèse 5oo gram. (une livre).

\J oreillette droite est assez vaste pour contenir le poing, et ses parois ne se sont pas amincies. Sa membrane interne, épaissie dans plusieurs points , présente une teinte plus opaline au à l'ordinaire, une consistance presque tendineuse et une épaisseur d'une demi-ligne. L'oreillette communique largement avec le ventricule correspondant.

Le ventricule droit est d'un bon tiers plus grand qu'à l'état normal; ses parois ont l\ lignes (9 millim.) d'épaisseur à leur partie moyenne. (Du sang noir, malgré le lavage , est resté comme emprisonné dans les mailles formées par les colonnes charnues.)

La circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire droit est de 4 pouces 5 lig. (1 19 millim.); la valvule tricuspide , étroite en raison de l'étendue de sa circonférence , est inca-

pable de fermer complètement l'orifice qu'elle borde. (Ceci rend raison du poids veineux.) Généralement un peu épaissie, elle l'est surtout à son bord adhérent et vers les points de sa triple division.

La circonférence de ï orifice <oentriculo-pulmonaire est de 2 pouces 8 lig. (72 millim.). Les valvules pulmonaires sont ' mobiles , mais épaissies à leur bord adhérent , qui est véritablement tendineux et crie sous le scalpel. L'artère pulmonaire elle-même est sensiblement à l'état normal.

Le 'ventricule gauche a une capacité moindre que celle du droit; ses parois , à leur partie la plus épaisse, ont de 10 à 11 lignes (20 à ih millim.) d'épaisseur.

Circonférence de Y orifice aortique, 2 pouc. 5 lig. (GG mill.).

Les -valvules aortiques sont très épaissies, transformées en tissu fibro-carlilagineux ; elles ont une demi- ligne d'épais*seur, et peuvent fermer complètement l'orifice ventriculo~ aor tique.

1 h' oreillette gauche a une capacité d'un tiers moindre que celle de la droite : sa membrane interne présente une teinte opaline et quelques rides ; en la séparant du tissu cellulaire sous-jacent , elle offre une texture fibreuse , et ressemble à la dure-mère. La substance musculaire sous -jacente est légèrement hypertrophiée.

L'orifice auriculo'ventriculaire gauche , vu du côté de l'oreillette, est infundibuliforme. Il représente une fente dont le grand diamètre est de 8 lignes (18 millim.), et le petit de 5 lig. 1/2 (8 mill.): cet orifice admet à peine l'extrémité de Yindex. De ce même côté, toute la circonférence de l'orifice est plissée et froncée comme une bourse fermée. La valvule bicuspide, coinplétement déformée , inhabile à exécuter ses mouvements ordinaires, est transformée en un anneau de tissu fibro-cartilagineux. (La circonférence de la base de celte valvule est de 2 pouces 7 lig. (70 mill.). Elle est chagrinée a sa surface , comme si elle avait été le siège d'une cicatrisation.

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE. 4j9

La substance musculaire du cœur est un peu brune et d'une consistance moyenne.

La membrane interne de l'aorte ascendante est polie : quelques taches jaunes vers l'insertion des valvules semilunaires.

L'aorte abdominale et thoracique, souple, élastique, un peu jaune, a perdu un peu de son calibre.

Les grosses veines sont distendues par du sang noir en abondance.

Les poumons adhèrent à la plèvre par du tissu cellulaire ancien; le droit a un volume presque double du gauche. (Celle différence lient surtout à l'augmentation du volume du cœur et par suite à la compression exercée sur le poumon gauche.) Le premier, dont les adhérences sont infiltrées comme le tissu cellulaire extérieur, est gorgé de sérosilé; le gauche en contient moins, quoiqu'il soit aussi œdémateux. La membrane muqueuse des bronches est d'une couleur rouge-violette.

5° Organ. digest. etannex. — Le péritoine contient une énorme quantité d'une sérosité d'un jaune doré , qui , en la/ant et macérant la surface des viscères abdominaux, leur a donné une teinte d'un blanc opalin.

Foie ratatiné, inégal , rugueux à sa surface (le péritoine qui le recouvre est épaissi); il offre un volume énorme et dépasse de 3 pouces (8i mill.) le rebord cartilagineux des côtes : il s'étend jusque dans l'hypochondre gauche et a refoulé en haut le poumon droit et le cœur lui-même. Vers la partie qui correspond à la veine cave supérieure, existe un kyste, qui, après avoir été vidé de la matière albumineuse qui le remplissait, aurait pu contenir le poing. Il est inégal, rugueux à sa paroi interne, qui offre une consistance fibro-carlilagineuse. Le tissu du foie, gorgé d'une énorme quantité de sang, est plus dense qu'à l'état normal.

L 'estomac présente une injection disséminée : la consis-

48o MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

tance et l'épaisseur de la membrane muqueuse sont normales.

Les reins et la rate sont légèrement atrophiés , sans doute à la suite de la pression exercée sur eux par la sérosité.

Le cas suivant nous offrira un nouvel exemple de l'inflammation combinée du péricarde, de la plèvre et du périloine , avec ossification partielle du péricarde (1).

OBSERVATION 32e.

Homme de 58 ans. — Symptômes ordinaires d'une maladie organique du cœur (oppression, bruissement dans la région du cœur, infiltration, etc.). — Mort plusieurs années après le début de ces symptômes. — Adhérences intimes de la plèvre de la base du poumon gauche avec la surface externe du péricarde. — Adhérences entre les faces opposées de la surface interne de ce dernier; nombreuses ossifications siégeant, les unes entre la membrane séreuse et le tissu fibreux du péricarde, les autres entre le tissu musculaire et le feuillet séreux du cœur. — Perforation du péricarde par l'une de ces ossifications vers la pointe du cœur, et par suite foyer purulent sur la face supérieure du diaphragme.

Un commissionnaire , âgé de 58 ans, était affecté depuis huit ans d'une dyspnée continuelle; et quand il montait un escalier, ou qu'il exécutait quelque mouvement considérable , il était pris d'un étouffement qui le forçait à s'arrêter.

La face était bouffie , livide; les lèvres violettes ; le pouls petit, fréquent, irrégulier, quelquefois intermittent. On sentait un bruissement particulier dans la région du cœur.

Ces symptômes ne s'étanl développés que lentement, ils inquiétèrent peu le malade , qui ne leur opposa aucun traitement, et ne se décida à venir à l'hôpital qu'au moment où les jambes commencèrent à s'infiltrer.

Aux phénomènes indiqués se joignait alors un son mal dans tout le côté gauche de la poitrine, et de temps en

(I) Cette observation et la suivante font partie de celles qui me furent remises par feu M. Berlin, pour la rédaction du Traité des maladies du cœur de 1824.

TROIS. CATKG. ^OBSERVATIONS DE PEKiCARDlTE. 4^1

temps il survenait des paroxysmes durant lesquels la suffocation était imminente.

On se borna à l'emploi des diurétiques pour remédier à l'œdématie et à l'épanchement séreux que le son mat semblait indiquer.

L'infiltration s'étant dissipée , et le son étant devenu assez clair à la partie supérieure de la poitrine, le malade crut pouvoir sortir de l'hôpital,* mais les mêmes symptômes ne tardèrent pas à l'y ramener : ils cédèrent encore une fois aux apéritifs. Deux ans se passèrent dans cet état douteux, et le malade restait rarement trois mois sans venir chercher du secours à l'hôpital. Outre les symptômes indiqués, il y apportait quelquefois un catarrhe pulmonaire. Cependant, sa constitution s'affaiblissait chaque jour, etle 18 août 1809, il entra, pour la dernière fois, à notre hôpital. L'appareil des symptômes n'était plus le même; la figure avait perdu sa bouffissure et sa lividité, pour revêtir le caractère qui annonce les affections chroniques douloureuses de l'abdomen ; le teint était jaune et plombé, les joues creuses, les yeux ternes, les traits grippés ; le pouls conservait de la petitesse et de l'irrégularité, mais il était plus faible et plus mou; la dyspnée était moins violente; le thorax rendait un son clair dans toute son étendue; on sentait à peine les battements du cœur; l'abdomen était tendu et partout douloureux; on y sentait le flot d'un liquide assez abondant; il existait de la constipation. — Les toniques unis aux apéritifs firent la base du traitement, mais il n'en résulta aucune amélioration. Quelques jours avant la mort, qui arriva le y septembre , il se manifesta du délire et du dévoiement , avec décomposition totale des traits de la face.

autopsie cadavérique.

Eu dehors , le péricarde avait contracté des adhérences intimes avec le poumon gauche, et en dedans avec la surface du cœur; il présentait de nombreuses ossifications qui avaient leur siège entre la membrane séreuse et fibreuse d'une part , entre 1. 3i

la séreuse et le cœur d'autre part. L'une de ces ossifications , plus considérable , terminée en pointe vers le sommet du coeur, avait perforé le péricarde , et donné lieu a la formation d'un foyer purulent assez étendu sur la face supérieure du diaphragme. On observait une autre ossification circulaire qui figurait une sorte de couronne autour de V oreillette droite , et qui était aussi placée entre son tissu et le feuillet séreux qui se déploie sur lui.

Le péritoine offrait des traces très évidentes de phlegmasie; des masses de fausses membranes réunissaient entre eux tous les viscères de l'abdomen, le diaphragme et les parois abdominales. Ce n'était qu'après avoir enlevé avec peine ces nombreuses adhérences, que l'on reconnaissait les circonvolutions intestinales réunies auparavant en une sorte de globe : on apercevait çà et là d'énormes foyers purulents qui ne communiquaient point entre eux, et dont chacun contenait un liquide grisâtre.

Pour terminer cet article, je vais rapporter une observation dans laquelle une péricardite coïncidait avec une tumeur siégeant sous le sternum, tumeur que l'auteur de l'observation a considérée comme étant de nature carcinomateuse.

Le péricarde, confondu avec la tumeur, était singulièrement épaissi. Outre l'intérêt que présente ce fait sous le point de vue anatomique , il mérite aussi de fixer l'attention , en ce que la maladie du médiastin et du péricarde parait s'être développée sous l'influence d'une cause externe.

OBSERVATION 52= (l)is>

Homme de 33 ans. — Symptômes vagues d'une péricardite. — Plus tard, tumeur sous le sternum. — Mort six ou sept ans après les premiers accidents, à la suite d'une pleurésie aiguë. — Tumeur lardacée, carcinomateu.se, entre les lames du médiastin. — Péricarde adhérent au cœur et singul icrenaeat épaissi : il est comme confondu, ainsi que la portion voisine du poumou, avec la tumeur indiquée. — Épancliement purulent dans la plèvre.

Un cordonnier, âgé de 35 ans, ayant eu autrefois une maladie vénérienne pour laquelle il lit un traitement mer-

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PÉRICA.RDITE. /|83

curiel , fut admis , le 25 décembre 1820 , dans les salles de l'hôpital Cochin, portant derrière le sternum une tumeur dont il attribuait la formation à la nature de ses travaux qui le forçaient à dos efforts presque continuels , et pendant lesquels la région sternale appuyait fortement contre des corps durs, tels que des embouchoirs de botte , etc.

C'est en 1814 que cette tumeur commença à se développer, ou plutôt que le malade éprouva des douleurs si violentes sous le sternum , qu'il fut obligé d'abandonner sa profession : sa respiration devint très gênée, et au moindre effort, il étouffait et tombait en défaillance. Ln médecin qu'il consulta l'année dernière fit appliquer des sangsues , un sinapisme derrière les épaules , et conseilla de fréquentes saignées : ces moyens le soulagèrent. Cependant, vers la fin du mois d'octobre de celle armée , il s'aperçut qu'il portait une tumeur pulsatile dans la région du sternum.

Voici quel était son état lors de l'entrée h l'hôpital : face pâle ; lèvres d'un rouge violacé ; yeux ternes et abattus ; dyspnée; pouls petit, assez régulier; sommeil très court , agité par des rêves effrayants. — Les battements de la tumeur sous-sternale , isochrones à ceux du pouls, tumultueux, semblaient s'étendre sous presque toute la paroi antérieure de la poitrine; la pression était douloureuse et faisait céder le sternum ; la peau qui recouvrait la tumeur n'avait point changé de couleur, mais elle était plus chaude que celle des autres parties.

Le lendemain de son arrivée , il se plaignit d'un point de côté qu'il éprouvait pour la première fois : une saignée le calma momentanément; mais il reparut bientôt, et augmenta même les jours suivants. Il y avait près de vingt jours que le malade était à l'hôpital, lorsqu'il lui survint tout-à-coup, dans la nuit du 10 au 14 janvier 1821 , un tremblement qui dura environ une heure, avec sueurs froides, oppression, défaillances et toux douloureuse : le pouls était devenu petit, fréquent, irrégulier; les battements

484 MALADIES DV COEtR EN PARTICULIER.

de la tumeur, bien moins sensibles , semblaient avoir augmenté d'étendue; la face était terne, cadavéreuse: les lèvres bleuâtres; la soif intense.

Le lendemain, la respiration était moins gênée , mais le malade se plaignait toujours de son point de côté qui l'obligeait de garder continuellement la même position. [On fit appliquer des sangsues sur l'endroit douloureux.)

Cependant les symptômes devenant de jour en jour plus alarmants, le malade, conservant toute sa connaissance , rendit le dernier soupir le 22 janvier, vers midi.

Àldopsie cada vérique.

Le sternum, les cartilages des vraies côtes , altérés , ramollis, faisaient partie d'une tumeur lardacée, carcinomateuse, développée entre les lames du médiastin quelle avait envahi tout entier, de manière qu'on n'en distinguait plus de trace. Le péricarde lui-même , confondu dans la tumeur, singulièrement épaissi , adhérait au cœur dans toute son étendue; la partie inférieure de la plèvre gauche était recouverte d'une couche blanchâtre séro-purulente; la portion du poumon en contact avec le péricarde , altérée dans sa texture , semblait participera la maladie du médiastin ; le tissu cellulaire qui unissait la surface du cœur au péricarde était infiltré.

Le cœur avait augmenté de volume; ses cavités droites étaient dilatées; le ventricule gauche , dont la cavité était rétrécie, avait des parois épaisses d'un pouce; les valvules el les piliers n'ont offert rien de particulier.

L'aorte était , à l'extérieur, parfaitement saine ; mais sa membrane interne offrait dans plusieurs points une rougeur assez prononcée qui se prolongeait jusqu'aux iliaques d'une part, et d'autre part jusqu'aux axillaires et aux carotides externe et interne de chaque côté ; en même temps la membrane paraissait épaissie , el se séparait avec facilité de la membrane moyenne.

La membrane interne de l'artère pulmonaire était sans rougeur.

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS Di: PERICARDITE. 4^5

La cavité gauche de la poitrine inférieurement était le siège d'un épanchement purulent.

Quelques réflexions générales sur les précédentes observations de péricardite chronique (1 ).

Une première circonstance frappe l'attention clans la plupart des observations de péricardite chronique qui viennent d'être rapportées, savoir, la coïncidence presque constante des lésions du péricarde, soit avec celles de la substance musculaire du cœur, soit surtout avec celles de la membrane interne et des valvules de cet organe.

Ce fait est pour nous d'une immense importance : il constitue effectivement un des arguments les plus victorieux que nous opposerons, dans le chapitre suivant, à ceux qui n'ont point encore adopté la doctrine que nous professons sur l'origine de certaines maladies dites or^aniijues de la membrane interne du cœur et des valvules. J'aurais pu ajouter ici plusieurs autres observations à celles qui constatent la simultanéité des lésions du péricarde et de l'endocarde; mais j'ai cru pouvoir m'en tenir aux précédentes , d'autant plus que les observations que renfermera le chapitre suivant seront elles-mêmes, pour la plupart, de nouveaux exemples de la loi que nous signalons ici.

Si l'on nous objectaii que !e rapport dont nous exposons la fréquence est un pur accident qui ne se rencontre pas dans les observations exactement recueillies par d'autres auteurs, nous répondrions que nous y trouvons, au contraire, la confirmation des nôtres. Citons-en au hasard quelques unes de M. Hope , en conservant les titres de l'auteur.

(1) Je prie le lecteur de ne pas se méprendre sur la valeur que j'attache à cette dénomination. Je m'en sers ici pour désigner les suites d'une péricardite, bien plus que la péricardite elle-même. Cette explication donnée, je continuerai à me servir du mot péricardite chronique pour éyiler de longues circonlocutions.

1 2e Observ. — Grande hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche ; ossification des valvules aortiques ; péricardite chronique. — Apoplexie.

17e Observ. — ■ Hypertrophie avec dilatation; adhésion du péricarde ; rétrécissement des valvules mitrale et aortiques. • — Hémiplégie.

26'' Observ. — Adhésion du péricarde ; hypertrophie et dilatation ; maladie des valvules aortiques et mitrale; rétrécissement de l'aorte.

La sixième observation de Corvisart, pour ne parler que de celle-là, mérite aussi d'être citée : dans ce cas , le feuillet cardiaque du péricarde était grisâtre, parsemé de granulations ; de plus, il existait de petits tubercules endurcis dans l'épaisseur de la valvule milrale, et les valvules tricuspides étaient un peu épaissies et de consistance presque cartilagineuse (i).

Une autre circonstance fort remarquable de la plupart de nos observations sur la péricarditc chronique , c'est que les principaux symptômes, tant locaux que généraux, sont précisément ceux par lesquels se traduisent en quelque sorte à notre investigation les graves lésions organiques de la membrane interne du cœur, et spécialement de la portion qui se déploie autourdes valvules. Au reste, cette circonstance est pour ainsi dire corrélative à la précédente : il est tout simple, en effet, d'observer les symptômes dont il s'agit,

(1) Je n'en finirais pas, si je voulais rapporter tous tes cas confirmatifs de ceux qui nous siont propres, et qui jusqu'ici étaient passés en quelque sorte inaperçus. Je terminerai en mentionnant celui que M. Toramasini a publié dans s«i Clinique médicale de Bologne (pag. 1(»5), sous le litre de Pèricurdite el Diaphragmiie (Pericardile e Diaiï'rammite). Le sujet de celle observation était un jeune homme de dix-huit ans, adonné outre mesure au vin et aux liqueurs spirilueitses. Des adhérences unissaient le feuillet viscéral du cœur au feuillet pariétal, et les valvules artérielles étaient ossifiées.

M. Tommasini ajoute qu'il n'est pas ordinaire de rencontrer des ossifications des valvules chez des sujets d'un âge si tendre.