EXPOSITION DES SYMPTOMES DE LA PERICARDITE

substance musculaire du cœur est décolorée etblanchàtre, comme si on Veut fait macér'er pendant plusieurs jours dans Veau. »La particularité dont parle ici Laënnec m'a paru coïncider exclusivement avec l'espèce de péricardite chronique, dans laquelle l'épanchemenl est presque entièrement séreux, comme dans l'hydro-péricarde proprement dite. La surface du cœur baignant continuellement et macérant véritablement dans le liquide , blanchit en effet, et prend une teinte pâle ou môme lactescente. Mais celte coloration ne s'étend que très rarement à une grande profondeur de la substance musculaire du cœur : elle s'arrête à ses premières couches, et quelquefois même elle n'occupe réellement que le feuillet séreux et le tissu cellulaire sous-jacent. ( Voy. l'hist. de l'hydro-péricarde. )

ARTICLE DEUXIEME

EXPOSITION KA1S0.NNÉE DES SVMPTÔMES DE LA PERICARDITE ; DIAGNOSTIC DE CETTE MALADIE.

Nous espérons démontrer dans cet article que l'on peut aujourd'hui reconnaître et diagnostiquer avec certitude la péricardite , au moins dans l'immense majorité des cas. Ce n'est, d'ailleurs, que depuis sept à huit ans que le diagnostic de la péricardite est devenu pour nous un problème dont la solution ne dépasse pas les moyens d'un observateur ordinaire qui sait faire un usage éclairé des méthodes précises d'exploration que nous possédons. Jusque là nous en étions au point où se trouvaient Corvisart et Laënnec, et c'est par l'emploi bien entendu des deux grandes méthodes de l'auscultation et de la percussion , dont l'une a été inventée par le dernier de ces deux célèbres observateurs, et dont l'autre a été si merveilleusement fécondée par Corvisart , que nous sommes parvenu à fonder le diagnostic de la péricardite sur les signes les plus

certains et les plus invariables, j'ai presque dit les plus infaillibles.

Je ne doute point que certaines personnes ne trouvent trop d'assurance et une large exagération dans ce que nous disons ici du diagnostic de la péricardite. Mais qu'y faire ? le sage marchait devant ceux qui niaient le mouvement. Pour convaincre ceux qui nient la possibilité du diagnostic de la péricardite, nous marchons aussi, c'est-à-dire que nous la diagnostiquons. Nous avons déjà rapporté un bon nombre d'exemples de ce diagnostic dans notre première section, et nous en rapporterons de nouveaux à l'article du traitement. Que ceux qui ne croient pas , se donnent la peine de voir, et ils ne tarderont pas à reconnaître l'exactitude de nos assertions.

§ Ier. Des symptômes et du diagnostic de la péricardite, dans sa période de congestion et d'épanchement ou de suppuration.

1° Signes locaux.

Les signes locaux de la péricardite aiguë sont de deux ordres : au premier ordre appartiennent les signes physiologiques proprement dits ; savoir, ceux fournis par l'exploration de la sensibilité et du mouvement (le nom de lésions fonctionnelles est aussi souvent appliqué aux signes de cet ordre) ; le second ordre comprend les signes assez communément appelés physiques. Examinons avec soin ces deux ordres de signes, sans trop nous embarrasser des noms qu'on leur donne.

I. Il existe quelquefois une douleur plus ou moins vive au-dessous du mamelon ou vers l'extrémité inférieure du sternum , occupant parfois toute la région précordiale, et s'irradiant, tantôt vers le creux de l'aisselle et le bras gauche , tantôt vers la région diaphragmalique , épigashïque , ou même vers les hypoehondres, et surtout vers le gauche (voyez l'observ. 5') , selon les complications de la péricar-

EXPOSITION DES SYMPTOMES DE LA PÉRICARDITE. 5o l

dite. Cette douleur est pongitive , lancinante, déchirante, atroce, et, comme la douleur pleurétique , elle augmente par la percussion , par les mouvements respiratoires , la toux; elle empêche les malades de redresser le côté gauche, et de se coucher sur ce même côté; quelques uns portent la main sur la région douloureuse pendant les inspirations et les petites secousses de la toux qui existe dans certains cas.

Jusqu'ici les auteurs avaient attaché une importance heaucoup trop grande au symptôme que nous étudions ; en effet, il est beaucoup de péricardites dans lesquelles la douleur est sourde, et si légère que les malades ne s'en plaignent pas : la percussion, la pression exercée de bas en haut , vers le creux de l'estomac et la partie voisine de l'hypochondre gauche , font ressortir cette faible douleur.

Quelques malades enfin n'accusent aucune espèce de douleur. Dans les cas où la péricardite est compliquée d'une pleurésie très aiguë, ou d'un violent rhumatisme articulaire aigu, la douleur de la péricardite est souvent masquée, obscurcie par celle de la pleurésie ou du rhumatisme , conformément à la loi d'Hippocrate : Duobus doloribus simul abortis , non in eodem loco, -vehementior obscurcit alterum.

J'ai fait tous mes efforts pour trouver quelque raison satisfaisante de cette sorte d'inconstance de la douleur dans les cas de péricardite. Il résulte de l'examen comparatif que j'ai fait d'un bon nombre de cas :

î" Que la péricardite la plus simple (et en cela, je me trouve d'accord avec Laënnec ) est précisément celle dans laquelle douleur manque absolument ou se fait du moins très peu sentir, et c'est principalement pour cette raison, sans doute, que Laënnec a soutenu, contradictoirement à Corvisart, que de toutes les péricardites, la plus latente était celle dans laquelle on ne rencontrait aucune complication ;

2° Que la pérîcardite rhumatismale est souvent aussi indolente , ou du moins très peu douloureuse , s'il n'existe pas de pleurésie ;

5° Que dans les cas de cette dernière complication, il existe le plus souvent, quoique pas constamment, une douleur telle que nous l'avons décrite, surtout lorsque la pleurésie occupe le côté gauche, et que cette douleur n'est jamais plus vive, plus poignante, plus atroce enfin, que dans les cas où la pleurésie siège sur la plèvre diaphragmatique.

Je présume, en dernière analyse, que la douleur, dans cette phlegmasie , comme dans toutes celles qui affectent des organes normalement insensibles , tient à la réaction de l'inflammation sur les nerfs voisins, et dans l'espèce, sur les nerfs phréniques qui longent le péricarde, et principalement sur les nerfs intercostaux, lesquels , comme on sait, sont à la fois des nerfs de mouvement et de sentiment (i).

IL Les battements du cœur sont plus forts, plus fréquents qu'à l'état normal, parfois réguliers, d'autres fois tumultueux, irréguliers, inégaux, intermittents, et constituent des palpitations plus ou moins violentes. La main appliquée sur la région précordiale, distingue parfaitement, dans certains cas, les battements dont il s'agit, qui sont même parfois visibles à la simple inspection de la région précordiale. Dans d'autres cas, au contraire, la région précordiale n'offre plus à la vue les battements dont nous parlons, et ils échappent à la main elle-même, appliquée sur la région précordiale. Ceci arrive lorsqu'il s'est formé un épanchement considérable dans le péricarde. C'est dans ce cas que les contractions du cœur, au lieu d'être plus fortes,

(1) Voyez , au reste , le mémoire que j'ai inséré dans le Journal Hebdomadaire, sur la cause et le siège de la douleur dans les inflammations en général.

EXPOSITION DES SYMPTOMES DE LA PÉRICARDITE. 5o3

plus énergiques qu'à l'état normal , sont, au contraire, du moins en apparence , plus faibles.

Il survient quelquefois, au moment où l'appareil inflammatoire a disparu pour faire place au travail organisateur, un phénomène très singulier, qui n'a été encore noté par personne : c'est que le second mouvement du cœur se fait comme en deux temps et avec une espèce de craquement.

III. La saillie ou la voussure de la région précordiale , signalée ri'abord par M. Louis, est un fait que j'ai eu occasion de rencontrer un grand nombre de fois depuis sept à huit ans, et attesté par plusieurs observations contenues dans ce chapitre. Cette voussure est pour la péricardite avec épanchement un peu considérable ce qu'est la dilatation d'un côté de la poitrine pour un épanchement pleurétique, également un peu considérable, développé dans ce côté.

IV. La percussion delà région précordiale rend un son mal dans une étendue qui est en raison composée de la quantité de l'épanchement auquel la péricardite a pu donner lieu , et de la tuméfaction fluxionnaire du cœur luimême. Toutefois, la cause principale de la matité réside évidemment dans la distension du péricarde par le liquide épanché. Quelquefois, la matité occupe le tiers inférieur et même la moitié de la partie antérieure et externe du côté gauche de la poitrine. La matité de la région précordiale , chez les individus affectés de péricardite , dépendant surtout de la présence d'une masse plus ou moins considérable de liquide épanché anormalement dans le péricarde, il s'ensuit que ce signe ne peut exister, à un notable degré, qu'à une certaine époque de la maladie. En effet, dès la première origine de la péricardite, le péricarde n'a pas sécrété une assez grande quantité de matière séro-purulente, ou de véritable pus, pour distendre le péricarde, et pour qu'on puisse obtenir par conséquent le signe précieux de la matité dans un espace très étendu de la région précordiale.

La péricardite qu'on appelle sèche, ou qui n'est suivie

5o4 HISTOIRE GÉNÉRA. LE DE LA. PÉRICARD1TE.

d'aucun épanchement notable, qui ne donne lieu qu'à la sécrétion d'une petite quantité de matière pseudo-membraneuse, n'est accompagnée d'une malilé un peu considérable qu'autant que l'espèce de turgescence ou de gonflement inflammatoire du cœur existe à un très haut degré.

Quoi qu'il en soit, la percussion ne fournit réellement une donnée importante pour le diagnosticde la péricardile, que lorsqu'il existe un épanchement assez abondant. On peut déplacer le niveau de la matité qui a lieu dans ce cas, en faisant varier la position du malade. Lorsque l'épanchement est très médiocre, dans la position ordinaire des malades, qui est le décubitus dorsal, il occupe la partie la plus déclive du péricarde , et ne peut guère être reconnu par la percussion. Ajoutons que la matité de la région précordiale pouvant être due à diverses causes, autres que l'épanchement péricarditique, c'est par la considération des différents signes qui se trouvent associés à celui-ci, que l'on parvient à déterminer si cette matité dépend de l'épanchement dont il s'agit, ou de toute autre cause. La méthode de l'auscultation dont nous allons maintenant faire l'application au cas qui nous occupe, nous sera du plus grand secours.

V. L auscultation , jusqu'à ces derniers temps, avait en quelque sorte refusé son flambeau au diagnostic de la péricardile. Le bruit de cuir neuf , que M. le docteur Collin avait placé au nombre des signes de cette maladie (1), n'a pas eu même l'honneur d'une mention dans l'article péricardite du Traité de V auscultation (2e édit., postérieure à la découverte de ce signe par M. Collin, qui était chef de Clinique de Laënnec ). Il est vrai que le bruit de cuir neuf proprement dit n'existe pas dans toutes les péricardites , qu'il manque même dans la plupart des cas. Aussi , jusqu'à ces derniers

(1) Desdiverseaméthodesd'explorationdelapoitrine, 2e édit. Pari?, 1831, in S°

EXPOSITION DES SYMPTÔMES DE LA PERICARDITE. 5o5

temps, aucun des observateurs qui se sont occupés du diagnostic de la péricardite, sans en excepter MM. Andral et Louis, n 'avait-il eu occasion de rencontrer le signe dont il s'agit. Pour ma part, depuis sept à huit ans, je ne l'ai rencontré que trois ou quatre fois. (Voy. l'Obs. 1" .)

Mais si l'on n'a que très rarement l'occasion de rencontrer le véritable bruit de cuir neuf dans la péricardite, rien n'est plus commun que d'observer un bruit de frottement , de frôlement , ou de frou-frou plus ou moins fort. Dans certains cas, ce bruit imite assez celui de râpe ou de scie , tel qu'on l'observe dans l'induration des valvules du cœur avec rétrécissement de l'orifice auquel ces valvules sont adaptées, avec cette différence capitale qu'il est plus diffus, plus large et plus superficiel.

J'ai trouvé aussi un vrai bruit de soufflet dans six à huit cas de péricardite. Le même phénomène a été constaté par d'autres observateurs français; il l'a été également par des observateurs étrangers, au premier rang desquels il faut placer MM. Lalham, Ilope et Stokes , en Angleterre. Quant à moi, sans prétendre ici à aucun droit de priorité , je déclare purement et simplement que je l'ai observé à une époque où j'ignorais complètement les travaux de ces derniers observateurs. D'ailleurs, ainsi que je l'ai dit dans les Prolégomènes , il me paraît certain que ce bruit tient alors, au moins le plus souvent, à une complication de la péricardite avec l'endocardite.

Il faut bien se garder de confondre le bruit de soufflet proprement dit , avec ce bruit de frôlement ou de froissement diffus, superficiel , qui accompagne certaines espèces de péricardite, lequel coïncide avec un mouvement de grattement , de rudement ou de simple râpement qu'on ne rencontre point dans le bruit de soufflet le plus pur.Quand on a quelque habitude de l'auscultation, il n'est pas , en général, très difficile de distinguer l'un de l'autre les deux genres de bruit dont nous parlons; et ce qui prouve bien

5o6 HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA PÉRICARDITE.

qu'ils ne constituent pas un seul et même bruit , c'est qu'on les rencontre quelquefois tous les deux chez le même sujet.

Le hruitde frôlement péricardit/que est l'analogue du bruit de frottement qui accompagne souvent la premièrepériode de la pleurésie, phénomène que Laënnec avait indiqué sous le nom de murmur ascensionis et descensionis , que M. Reynaud a fait connaître avec de nouveaux détails (1), et dont nous avons rencontré tant d'exemples depuis sept à huit ans. Le bruit de frôlement péricarditique, isochrone aux battements du cœur , plus fort ordinairement pendant la systole que pendant la diastole (2), ressemble exactement, dans certains cas, au froissement du taffetas , du papier de banque ou duparchemin. (Voy . ce que nous en avons dit dans nos Prolégomènes.)

Les bruits de frôlement, de frou-frou , de rdpement , de cuir neuf et de soufflet, ne sont pas d'ailleurs les seuls phénomènes que nous révèle l'auscultation dans le cas de péricardite. En effet, si l'on a recours à cette méthode à l'époque où il existe un copieux épanchement , qui a refoulé le cœur, de manière à l'empêcher de se trouver en contact avec les parois pectorales, on reconnaît aussitôt que le double bruit de cet organe est plus éloigné de l'oreille qu'à l'état normal, ce qui le rend plus obscur, plus sourd. L' 'obscurité des bruits valvulaires peut coïncider avec les diverses variétés de bruit de frottement signalé plus haut, comme il peut exister en l'absence de ces dernières.

L'auscultation fait reconnaître , d'ailleurs , ainsi que la palpation ouïe toucher, les irrégularités , les intermittences, les inégalités des battements du cœur qui accompagnent certaines péricardites.

(1) Journal hebdomadaire de médecine. Paris , 1829, torn. V, pag. 5C3.

(2) Il est pourtant des cas (et nous en avons actuellement un sous les yeux), où le bruit que nous signalons ne se fait entendre que pendant la diastole veiilriculaire.

EXPOSITION DES SYMPTOMES DE LA PERICARDITE. 6o^

L'explication des divers bruits que l'on entend dans la péricardite n'a, que je sache, encore été parfaitement donnée par aucun auteur. M. ie docteur Hope pense que le bruit de soufflet est souvent le résultat de l'augmentation de la force des battements du cœur. Cette théorie est évidemment erronée, car il est des cas dans lesquels le cœur éprouve des battements plus violents que ceux qui accornpagnent la péricardite , sans qu'il y ait un véritable bruit de soufflet ; et d'un autre côté , on voit ce bruit coexister avec des battements très faibles du cœur. M. Hope admet, avec plus de raison , que le bruit de soufflet des individus atteints de péricardite , peut, dans d'autres cas, être produit par le boursouflement des valvules du cœur, boursouflement qui a pour effet un rétrécissement plus ou moins marqué de l'orifice auquel elles sont adaptées.

Les observations et les expériences que nous avons rapportées ne permettent guère de douter, en effet, que le bruit de soufflet qui accompagne quelquefois la péricardite ne reconnaisse pour cause une endocardite , soit primitive, soit consécutive à la péricardite, complication dont nous avons démontré la fréquence. Mais ce serait, je crois, se tromper que d'attribuer exclusivement le bruit de soufflet au boursouflement des valvules du cœur. L'observation prouve qu'il est des cas dans lesquels il dépend de la formation de caillots à l'intérieur du cœur, accident assez ordinaire de Y endocardite, et qui doit nécessairement mettre obstacle au cours du sang à travers les orifices et les cavités du cœur. Cette cause d'ailleurs peut se combiner avec la précédente, ainsi qu'avec la présence de pseudo-membranes et de végétations fibrino-albumineuses développées à la surface des valvules.

Enfin, on conçoit que la pression exercée sur le cœur par un épanchement considérable peut gêner le cours du sang à travers cet organe, et produire un léger bruit de soufflet, ou favoriser du moins l'action des autres causes

5o8 HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA. PERICA.RDITE.

déjà mentionnées. Mais ce n'est là qu'une conjecture plus ou moins probable.

Le frottement réciproque des deux feuillets opposés du péricarde , lorsqu'ils sont revêtus de ces fausses membranes aréolées , inégales , dont nous avons parlé , est évidemment la cause de ces bruits de taffetas , de parchemin, de froufrou, de râpement superficiel et diffus que nous avons indiqués.

Quant au vrai bruit de cuir neuf, que j'ai entendu très distinctement deux ou trois fois , et que plusieurs personnes ont constaté avec moi , je pense qu'il résulte aussi du frottement réciproque des deux feuillets opposés du péricarde et du tiraillement des couches membraneuses qui les unissent; mais je crois que, pour sa production, il est nécessaire que les fausses membranes soient plus denses, plus résistantes, plus élastiques, plus coriaces que dans le cas de bruit de simple frôlement. Tout ceci s'est rencontré à 1 ouverture du corps de l'individu qui fait le sujet de notre première observation, ainsi que chez le sujet de la quatrième qui nous a été communiquée par M. Fournet, dont nous avons déjà signalé précédemment l'esprit observateur (î).

Comme la première condition de tous ces bruits réside dans les mouvements alternatifis du cœur, et que ceux-ci sont parlois d'une intensité extraordinaire, tandis que, dans d'autres cas, ils ont perdu de leur force normale, nous trouvons aussi là une circonstance propre à concourir aux modifications du bruit qui accompagne le glissement du cœur dans le péricarde encore libre , ou le froissement, le

(I) J'ai rencontré quelquefois un bruit de cuir neuf parfaitement caractérisé , produit par des adhérences de ce genre dont la plèvre était le siège. Pour distinguer ce bruit de celui qui vient de nous occuper, il suffit de réfléchir que l'un est isochrone aux mouvements respiratoires, l'autre aux mouvements du cœur.

EXPOSITION DES SYMPTOMES Dtt LA PÉRICARDITE. 5o()

tiraillement, et en quelque sorte le chiffonne ment de ce sac séro-fïbreux , lorsque les fausses membranes en ont fait disparaître la cavité.

Je ne terminerai pas ce paragraphe (V), sans faire connaître les principaux résultats obtenus par M. Leblanc en auscultant des animaux chez lesquels il avait produit des péricardites artificielles :

i° Sur les chevaux , il a entendu divers bruits de frottement péricardique ; la rudesse du bruit était généralement en rapport avec la consistance des fausses membranes. «Je n'ai, dit-il, jamais indiqué la diversité des bruits péricardiquesque sous les qualifications de bruit de frottement faible, fort, rude, très distinct. Je n'étais pas assez sûr de mon oreille pour qualifier ces bruits de bruit de frottement, bruit de cuir neuf ou de craquement, bruit de ràclement. » M. Leblanc ajoute qu'il n'a jamais entendu le bruit de soufflet chez les chevaux sur lesquels il a produit des péricardites artificielles , et il a soin de noter qu'il résulte, du reste, des autopsies de ces animaux, que les endocardites aiguës qui accompagnaient les péricardites n'avaient produit que de très légères modifications physiques dans les valvules du cœur.

2° Citez les chiens, le bruit de frottement péricardique est, selon M. Leblanc, incomparablement plus facile à apprécier que chez les chevaux. Chez les premiers, le bruit de soufflet, qu'il n'avait jamais entendu chez les chevaux, est très appréciable, lors même qu'il n'y a pas encore complication d'une endocardite bien marquée. Mais M. Leblanc fait remarquer que ce bruit de soufflet doit être le plus souvent attribué à la présence des caillots sanguins qui se forment si fréquemment dans le cœur, pendant la vie des chiens atteints d'endocardite et de pleuro-pneumonie.

On voit que les recherches intéressantes de M. Leblanc sur les animaux, confirment pleinement celles que nous avions faites chez l'homme..

5lO HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA PÉRICARDITE.

2° Symptômes généraux ■, sympathiques ou de réaction.

C'est particulièrement aux symptômes de cet ordre qu'il faut appliquer ce que nous ont dit les auteurs sur l'instabilité , la variabilité extrême des signes de la péricardite. Ils offrent, en effet, de nombreuses et grandes différences, dont les principales dépendent surtout de l'intensité plus ou moins forte de la péricardite et de son état de simplicité ou de complication.

Quoi qu'il en soit , dans la péricardite aiguë on observe un mouvement fébrile plus ou moins violent: mais tantôt le pouls est fréquent, plein, fort, développé, régulier, la peau chaude,, sudorale; tantôt, au contraire, le pouls est petit, déprimé, inégal, irrégulier, très précipité, etla peau, au lieu d'être humide, sudorale, offre à la fois une sécheresse extrême et une chaleur considérable (dans ce cas cependant il arrive assez souvent que la peau se refroidit aux extrémités, et que certaines parties se couvrent d'une sueur froide , comme dans la syncope ).

Le sang retiré de la veine , dans la péricardite , surtout dans celle compliquée de rhumatisme articulaire aigu, de pleurésie ou de pleuro-pneumonie , présente un caillot ferme , recouvert d'une couenne dense , élastique , résistante, à demi organisée, avec retroussement des bords du caillot.

Il existe quelquefois une dyspnée, un sentiment d'oppression insupportable ; alors, le malade ne sait quelle position garder ; il s'agite (jactitation) , cherche l'air et le frais; le visage est pâle ou livide, bouffi, grippé , empreint de la plus vive anxiété, et d'une expression de terreur indéfinissable; il éprouve quelquefois des secousses spasmodiques , de légers mouvements convulsifs , ou bien même offre le phénomène si connu du rire sardonique. Lorsque la dyspnée et les angoisses sont portées à ce point , les narines se dilatent et se resserrent d'une manière très sensible pendant les

EXPOSITION DES SYMPTOMES DE LA PÉRICARDITE. 5l 1

mouvements d'inspiration et d'expiration, lesquels deviennent petits et fréquents comme clans la pleurésie; la respiration est entrecoupée de soupirs, de sanglots, de hoquets; un délire, ordinairement léger et momentané, quelquefois violent, une insomnie des plus cruelles, et, chez quelques sujets , des attaques générales de convulsion peuvent s'ajouter aux phénomènes précédents.

L'anxiété à laquelle sont en proie quelques malades est tellement insupportable , qu'ils implorent la mort, comme le sujet de notre cinquième observation (1).

Lorsque les malades résistent pendant plusieurs jours aux accidents que nous venons d'esquisser , leur visage devient blême, plus livide, violacé, plus bouffi, leurs extrémités s'infiltrent, et leur habitude ainsi que leur attitude sont celles des maladies dites organiques du cœur parvenues à leur dernier terme.

11 est des cas de péricardite très intense dans lesquels cet effrayant appareil de réaction existe à peine. C'est tout au plus si les malades éprouvent un léger sentiment d'oppression.

D'où vient cette grande et singulière différence? elle me paraît tenir à ce que j'ai dit en parlant de la douleur. Les observations de péricardite compliquée de violente pleurésie, surtout d'une large pleurésie diaphragmatique, sont précisément, en effet, celles où l'on voit éclater les phénomènes de réaction nerveuse que nous venons d'exposer ; nous citerons en particulier l'observation 5e. Celte observation paraît d'autant plus décisive, que la péricardite ayantpresque complètement cédé auxmoyensénergiques employés, etles accidents nerveux n'en ayant pas moins persisté, nous ne pouvons réel-

(1) Un illustre orateur, Mirabeau , éprouva , dans toute son atrocité, l'horrible supplice de la péricardite telle que nous la décrivons , et l'on sait qu'il insistait auprès de Cabanis, son médecin, pour qu'il mil un terme a ses angoisses, à son martyre, en lui donnant de fortes doses d'opium. Mais il ne faut pas oublier que la péricardite était ici compliquée d'une violente pleurésie.

lementen placer la cause que dans la pleurésie diaphragmatique dont le cadavre nous offrit les Iraces. (Cette pleurésie n'était pas bornée, d'ailleurs, à la plèvre diaphragmatique, et se trouvait compliquée dune splénite à la période de suppuration.) Le sujet de la première observation de péricardite , rapportée par Corvisait, éprouva de légers mouvements convulsil's dans les muscles de la face et un peu de délire ; eh bien! outre la péricardite , l'ouverture du cadavre lit reconnaître une profonde inflammation de la plèvre diaphragmatique. Enfin, s'il m'est permis de rappeler encore l'exemple déjà cité de la maladie de Mirabeau , je ferai remarquer de nouveau que ce grand orateur fut à la fois frappé de péricardite et de pleurésie.

Les phénomènes dyspnéiques portés jusqu'à l'étouffement, et les phénomènes lipothymiques portés jusqu'à la syncope, coïncident, sinon toujours, au moins très fréquemment, avec un vaste épanchement dans la plèvre et le péricarde d'une part, et avec la formation de concrétions polypeuses dans les cavités du cœur.

L'extension de l'inflammation au tissu charnu du cœur , et le boursouflement inflammatoire des valvules, beaucoup plus commun qu'on ne l'avait cru jusqu'ici, sont aussi des accidents de la péricardite auxquels il faut attribuer, quand ils existent, une sérieuse participation aux phénomènes réactionnels , et particulièrement aux troubles de la circulation et de la respiration.

Ce n'est pas sortir du cercle des connaissances positives de la saine physiologie , que de considérer le système des nerfs respirateurs commj l'instrument (j'ai presque dit le conducteur) de plusieurs des phénomènes de réaction qui viennent d'être l'objet de nos réflexions.

Quoi qu'il en soit, il me semble résulter de la discussion précédente que les grands accidents de réaction qu'on observe dans certains cas de péricardite, doivent être considérés comme appartenant plus directement à une vio-

EXPOSITION DES SYMPTÔMES DE L/v PERICARDITE. 5l3

lente complication pleurétique ou pleuro-pneumonique qu'à la péricardite elle-même, puisque, je le répète, ces accidents peuvent manquer absolument dans la péricardite exempte d'une si grave complication, et que, d'un autre côté, on peut les voir éclater dans des pleurésies ou pleuro-pneumonies sur-aiguës, sans qu'ii existe de péricardite. Et, comme nous l'avons dit, ces accidents sévissent dans toute leur intensité quand la phlegmasie siège sur la plèvre diaphragmalique.

Dans la péricardite, les fonctions digeslives ne sont pas ordinairement lésées autrement que dans toute inflammation fébrile en général, c'est-à-dire que les malades éprouvent de l'inappétence et une soif plus ou moins vive. Toutefois, dans les péricardites accompagnées des graves accidents nerveux précédemment notés , il n'est pas rare de voir survenir des vomissements plus ou moins répétés (1).

Voyons maintenant quels sont les signes en quelque sorte pathognomoniques de la péricardite , à la période que nous venons de décrire. Aucun des signes que nous avons énumérés, considéré isolément, ne suffirait pour faire reconnaître la péricardite; mais il est un ensemble de signes qui permet d'établir solidement ce diagnostic. Les données séméiologiques fournies par l'inspection, le toucher, la percussion et l'auscultation, sont les principaux éléments de la solution du problème qui nous occupe. Toutefois, ces données ont besoin du concours de celles que nous puisons dans la connaissance des phénomènes de réaction fébrile et des troubles de la circulation et de la respiration. Ainsi, qu'un individu soit pris tout-à-coup de

(1) Ces vomissements sympathiques, dans les cas de complication de péricardite avec une pleurésie diaphragmalique, s'expliquent, d'une part, par le voisinage de la plèvre diaphragmalique et du péritoine, et d'autre part , par la réaction du système nerveux diaphragmatique sur le système nerveux de l'estomac (8' paire) lequel, comme on sait, lui est assez étroitement uni.

5 1 4 histoire geweiiall; de la péricardite.

réaction fébrile avec oppression plus ou moins considéra- Lie , petitesse, irrégularité, intermittence du pouls, anxiété, et qu'il y ait en même temps une douleur dans la région précordiale avec voussure, malité plus étendue qu'à l'état normal, bruit de frôlement péricardique ou de cuir neuf, certes on pourra, sans crainte de se tromper, affirmer l'existence d'une péricardite.

Mais nous avons vu que les troubles de la circulation et de la respiration pouvaient manquer ; la question est donc de savoir si, en leur absence, le diagnostic de la péricardite est encore possible. Nous répondrons qu'il l'est en effet, et que la malité plus étendue, avec ou sans voussure de la région précQrçliale, plus les signes fournis par l'auscultation, chez un individu qui a de la fièvre, et qui, auparavant, n'offrait aucun indice de maladie dite organique du cœur, sont des symptômes certains de péricardite.

Le diagnostic ne devient réellement très difficile , pour ne pas dire impossible , que dans les cas de péricardite trèslégère, avec un très médiocre épanchement ; car alors la malité précordiale n'est guère plus étendue qu'à l'état normal, et les signes fournis par l'auscultation se réduisent quelquefois à un bruit obscur de frôlement qui n'a quelque valeur que pour une oreille bien exercée. Nous avons quelquefois diagnostiqué des péricardites de l'espèce qui nous occupe.

La seule maladie aiguë qui puisse , au premier abord, simuler la péricardite, est une pleurésie du côté gauche, occupant toute la plèvre de ce côté, ou sa portion inférieure , et spécialement celle qui avoisine le péricarde ou qui revêt le diaphragme. Métis, en faisant un usage éclairé de nos moyens d'exploration, on peut assez facilement distinguer ces deux maladies l'une de l'autre. Les cas les plus embarrassants sont ceux , et ils ne sont pas très rares, où les deux maladies existent à la fois. Heureusement que, dans ce cas , le médecin diagnostiquera l'une des deux ma-

EXPOSITION DES SYMPTOMES DE LA PÉRICAJIDITE. 5l5

ladies, s'il ne les reconnaît pas toutes les deux ; et comme le traitement est essentiellement le même , l'erreur n'aura réellement aucune conséquence grave (1).

La complication de la péricardite avec l'endocardite nous occupera plus tard. (Pbyez le chapitre troisième.)

Les observations que nous avons déjà rapportées, et celles que nous placerons à la suite de nos préceptes sur le traitement, permettent de suivre les diverses phases de la maladie , depuis le moment de l'épanchement jusqu'à la complète résorption de la partie liquide et à l'organisation celîuleùse de la fausse membrane, quand elle n'est pas résorbée elle-même.

Mais il est des cas où le travail de congestion et de suppuration s'étend au-delà des limites ordinaires , et l'on dit vulgairement alors que la péricardite est passée à l'état chronique. La péricardite de ce nom n'est pas cependant toujours consécutive à celle qu'on appelle aiguë. En effet, on donne encore le nom de péricardite chronique , ou fatente, à celle qui, primitivement et comme d'emblée, affecte une marche lente , sourde , obscure , et qui n'excite pas une vive réaction fébrile.

Les symptômes de cette forme de la péricardite sont, au fond , les mêmes que ceux de l'aiguë ; mais par cela seul qu'ils se développent d'une manière moins rapide , moins violente, le diagnostic de la maladie devient beaucoup plus difficile sous quelques rapports. C'est ainsi que des mouvements que nous distinguons très bien lorsqu'ils s'opèrent avec une certaine vitesse , se dérobent complètement à notre vue s'ils s'exécutent avec une extrême lenteur et qu'ils se passent dans des corps d'un petit volume.

Toutefois, comme les signes physiques de l'épanche-

(1) Au reste , nous avons rapporté des cas dans lesquels celte double inflammation a été parfaitement diagnostiquée par nous, et nous en rapporterons d'autres à l'article Traitement.

Ôl6 HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA. PERICARDITE.

ment existent dans ce cas, ainsi que dans la péricardite aiguë, on peut, avec une attention et une habitude suffisantes, parvenir au diagnostic de la péricardite chronique. Lorsqu'aux signes indiqués de cet épanchement se joignent une douleur plus ou moins sourde dans la région précordiale, une fièvre lente, avec ou sans redoublement le soir ou après l'ingestion de quelques aliments , une oppression plus ou moins marquée , une sorte de bouffissure du visage avec ou sans teinte violacée, une infiltration générale, ou simplement un peu d'empâtement et d'œdème autour des malléoles, augmentant lorsque les malades se lèvent et restent un certain temps debout ; à cet ensemble de symptômes, disons-nous, on peut annoncer l'existence d'une péricardite chronique.

Celte espèce de péricardite est souvent méconnue, encore aujourd'hui ; mais elle ne l'est réellement que parles médecins qui négligent l'emploi des méthodes exactes d'exploration, ou qui les emploient sans être suffisamment familiarisés avec elles. Il nous est arrivé deux fois à nousmême, depuis la première édition de ce traité jusqu'à celle-ci, de rencontrer sur le cadavre une péricardite de ce genre que nous n'avons point diagnostiquée. Or, dans ces deux cas, nous avions négligé à' explorer la région précordiale.

§ II. Des signes des adhérences et autres productions accidentelles consécutives à !a péricardite.

Les adhérences, les plaques laiteuses ou les taies du péricarde, que l'inflammation de cette membrane entraîne si souvent à sa suite, ne me paraissent pas troubler nécessairement le jeu du cœur : on en rencontre du moins chez des personnes qui jouissaient de la plus florissanle sanlé(i).

(I) Quelques récentes observations me permettent de- penser que les simples plaques pseudo-membraneuses, organisées à la surface du péricarde, peuvent donner lieu à un bruit de ràpement plus ou moins fort. i\ous avons

EXPOSITION DES SYMPTÔMES DE LA PERICARDITE, 5l 7

Je ne connais encore aucun signe certain qui puisse faire rcconnaîlre en particulier l'existence des adhérences du péricarde (1). Je ne serais cependant point surpris qu'on découvrît par la suite quelque bruit propre à signaler la présence de certaines espèces d'adhérences, bruit qui ressemblerait plus ou moins à ce bruit de craquement et de cuir neuf qui m'a parucoïncideravec les adhérences fibreuses qu'on rencontre souvent au sommet du poumon des phthisiques.

Dans cinq ou six cas, la région précordiale m'a présenté une dépression bien marquée, évidemment consécutive à une ancienne péricardite terminée par adhésion, dépression qui est l'analogue de celle qu'on rencontre dans un des côtés de la poitrine à la suite d'une pleurésie également terminée par adhésion. Cette sorte de rétrécissement, de la région précordiale me paraît aujourd'hui d'une haute importance

gardé long-temps dans nossalles un homme qui, à la suite d'une endo-péricardite aiguë, conserve un très beau bruit de ce genre , et dont la santé est d'ailleurs parfaitement rétablie (nous rapporterons plus loin celte observation).

(1) M. le docteur Sander dit, je le sais ,« qu'on petit reconnaître l'adhé- » renée du péricarde au cœur par l'existence d'un mouvement perpétuel » d'une très forte ondulation, se montrant plus bas que celle que l'on sent » naturellement dans la région du cœur. » Voici l'explication que donne M. Sander de ce mouvement : « Peu lait la contraction simultanée des ven- » tricules, la pointe du cœur s'élève en avant et doit entraîner en haut la » partie inférieure du péricarde avec le diaphragme et tout ce qui lui est «adhérent, et en même temps se dessine un enfoncement sous les côtes » gauches de la région supérieure du ventre; dans le mouvement suivant, les » ventricules se dilatent, la pointe du cœur se meut subitement en bas , el , » n'étant pas dans un espace libre , communique actuellement au péricarde » adhèrent, au diaphragme et aux autres parties , le choc qui est sensible à » l'extérieur par une petite élévation , qui se dessine dans le même endroit » où peu auparavant s'était formée la concavité, et qui s'étend pourtant un » peu plus bas. » Je n'ai point encore observé la particularité dont parle M. Sander. Il ne faut pas confondre, en effet, avec le phénomène dont il s'agit, la dépression qu'on observe quelquefois vers la région précordiale, pendant l'inspiration, chez les individus dont la plèvre pulmonaire adhère au péricarde et à la plèvre pariétale voisine.

5l8 HTST01RE GÉNÉRALE DE LA. PERICARDITE.

pour le diagnostic de l'adhérence générale et étroite du péricarde au cœur, telle que nous l'avons décrite plus haut.

Lorsque les plaques ou les granulations développées à la surface du péricarde forment un relief plus ou moins prononcé, qu'elles sont dures, inégales, cartilagineuses ou même osseuses, elles donnent lieu à différents bruits de frottement rude ou de râclement qui pourraient en faire au moins soupçonner la présence. L'observation 28e est le fait le plus positif que j'aie encore recueilli à l'appui de cette opinion, et je l'ai discuté en traitant des bruits anormaux qui peuvent se passer dans la cavité du péricarde (voyez les Prolégomènes): Mais j'ai plusieurs fois entendu dans la région du cœur divers bruits de râclement plus ou moins forts, que je suis d'autant plus disposé à rapporter au genre de lésions dont nous nous occupons , que les malades chez lesquels je les ai constatés avaient antécédemment éprouvé des symptômes qu'on ne pouvaitraisonnablement guère expliquer que par l'existence d'une péricardite.

Piépétpns, en terminant, que les productions celluleuses et fibreuses, les végétations granuleuses, les plaques cartilagineuses et calcaires du péricarde, ou sont complètement innocentes, ou du moins ne nuisent pas considérablement aux fonctions de la circulation. Nous verrons dans le chapitre suivant qu'il n'en est malheureusement pas de même lorsque dépareilles productions se développent à l'intérieur du cœur ou sur l'endocarde. Tant il est vrai que , dans beaucoup de cas , comme l'avait déjà dit le père de la médecine, les effets d'une seule et même maladie diffèrent suivant le lieu qu'elle occupe : omnium morùorum moclus unus , locus differentiam facit ( 1 ) .

(1) Le mot omnium est seulement beaucoup trop général.

EXPOSITION DES CAUSES DE LA PERICARDITE. 5l(J

ARTICLE TROISIÈME

EXPOSITION RAISONNES DES CAUSES DE LA PÉRICARniTE.

Comme celles de toutes les autres phlegmasies, les causes de la périeardite sont déterminantes et prédisposantes. Parmi les causes déterminantes, la plus puissante, la plus fréquente, et partant celle qu'il importe le plus de bien connaître, c'est incontestablement un refroidissement brusque et subit, succédant à une forte chaleur du corps et à des exercices plus ou moins violents.

Mais, avant d'insister d'une manière toute spéciale sur cette grande cause de périeardite, indiquons rapidement les autres causes de cette maladie. Parmi elles se trouvent les violences extérieures, les agents traumaliques (les coups, les chutes, les corps étrangers introduits dans le péricarde).

M. Renauldin a lu le 5o juillet i8">5, à l'Académie royale de médecine, un exemple curieux de périeardite causée par V introduction d'une longue aiguille dans le ventricule droit du cœur ( î ) .

(1) Le sujet de cette observation était un homme récemment arrivé à Paris , qui mourut après avoir tenté, à plusieurs reprises, de se suicider. A l'ouverture de son corps, on trouva près de deux litres d'un liquide séro-al bu ruineux dans le péricarde et une aiguille qui avait pénétré dans le ventricule droit, sans qu'on ait pu découvrir de cicatrice à la peau.

A l'occasion de la lecture inléressante de cette observation, M. Dupuy communiqua les remarques suivantes , qui me paraissent dignes de fixer l'attention des observateurs. Ce savant vétérinaire dit avoir observé des cas analogues au précédent sur des animaux, qui ont survécu , mais en présentant un état asthmatique . L'introduction d'aiguilles, chez les ruminants, se fait par la déglutition : une fois parvenus dans la panse, ces corps étrangers, dit M. Dupuy, vont ensuite gagner la poitrine, le péricarde, le cœur.

J'ajouterai ici que M. Desclaux a produit des péricardites et des endocardites chez les lapins, en traversant le péricarde et le cœur de ces animaux avec des aiguilles. Ce jeune et laborieux observateur, dont j'ai déjà précédemment cité le nom , m'a montré, en 1834-, un cas de cette endo-péricardite expérimentale.

Ô20 HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA PEP.ICAPv.DITK.

Corvisart rapporte aussi dans son ouvrage un cas de péricardile qu'il attribue à un coup de poing sur la région Ju cœur. Mais j'ai quelque peine à croire que, dans le cas dont il s'agit (observ. 4e de l'Essai sur les maladies du cœur) , la péricardite ait été réellement produite par la cause que lui assigne ce célèbre observateur. En effet, le coup de poing fut reçu par le sujet de cette observation le 9 janvier 1 799 , et ce ne fut que le 2-5 du même mois qu'apparurent les premiers symptômes de la péricardite.

Dans quelques cas, on ne peut recueillir aucune donnée précise et positive sur la cause déterminante de la péricardite.

Mais revenons à l'influence de la vicissitude de chaud et de froid sur le développement de cette maladie. La puissance de celte cause n'avait point complètement échappé à la sagacité de Corvisart. Il ne s'est pas borné à signaler l'influence dont il s'agit dans ses considérations générales sur les causes de la péricardite : il y revient encore à l'occasion de quelques faits particuliers. C'est ainsi , par exemple, que, dans sa Ge observation , il n'oublie pas de faire bien remarquer que le sujet de celte observation (un potier de terre) était exposé par son métier aux vicissitudes les plus grandes de la chaleur et du froid. Par une contradiction bien surprenante, Corvisart avait cependant écrit, dans son Discours préliminaire, que «le cœur, dans la région qu'il occupe, est »à l'abri de toute impression et de toute modification im- » médiate de la part de l'air et de ses intempéries variables, «brusques et multipliées. »

Nos observations sont bien propres à éclairer la question que nous agitons ici. Les soins minutieux avec lesquels nous avons interrogé plusieurs centaines d'individus affectés de phlegmasie aiguë des divers tissus des organes pectoraux en général , et de péricardite en particulier, nous ont surabondamment convaincu , ainsi que tous ceux qui assi itent à notre clinique , qu'un refroidissement subit , suc-