SECONDE CATÉGORIE

OBSERVATIONS DE CARDITE TERMINÉE PAR ULCÉRATION OU PERFORATION DES PAROIS DU COEUR, DE LA CLOISON INTERVENTRICUL AIRE OU INTERAURICULAIRE , DES COLONNES CHARNUES ET DES TENDONS DK CELLES-CI.

Plusieurs observateurs, tels que Benivenius, Dulaurens,

5gO MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

Lazare Rivière, Olaùs-Borrichius, Bonet, Sénac , Morgagni, Peyer et Graetz paraissent avoir observé des ulcères cle la face interne des parois du cœur.

Gorvisart n'en rapporte aucun exemple qui lui soit propre.

Laënnec en a recueilli un seul cas que voici : chez un malade attaqué d'une hypertrophie du ventricule gauche du cœur, on trouva , à la face interne de ce ventricule, un ulcère qui avait un pouce (1 4 mill.) de longueur sur un demi-pouce (7 mill.) de large, et une profondeur de plus de quatre lignes (5 mill,) au centre. — Laënnec ajoute que l 'hypertrophie du ventricule gauche avait été reconnue , mais que le stéthoscope ne fit entendre aucun bruit d'après lequel on pût soupçonner non seulement Fulcère, mais même la rupture du ventricule gauche qui s'ensuivit deux jours avant la mort , ci en juger d'après Vexacerbation des symptômes qui survint vers cette époque. [Op. cit., tom. II, pag. 557-58.)

Dans le chapitre suivant, consacré à l'endocardite, je rapporterai trois cas de perforation des valvules aortiques, et un cas de perforation de l'origine de l'aorte et de la paroi de l'oreillette gauche contiguë à cette artère. J'engage le lecteur à les consulter. Voici maintenant quelques cas de perforation des parois ou de la cloison du cœur, et d'érosion complète, soit des colonnes charnues , soit des tendons de cet organe.

OBSERVATION 52e (I).

Homme de 79 ans.— Depuis long-temps, syncopes fréquentes. — Mort subite. — Ulcération et rupture de l'oreillette gauche.

Un homme de 79 ans, d'une constitution débile, avait depuis long-temps de fréquentes syncopes. Il était d'une susceptibilité assez vive et sujet à des accès de colère... Depuis quinze jours, son sommeil était troublé par des rêves,

(1) Cette observation, recueillie par le docteur Hipp. Cloquet , a été publiée dans les Bulletins de la Faculté de médecine de Paris.

SECONDE CATEG. d' OBSERVATIONS DE CARDITE. 5o,l

pendant lesquels on l'entendait crier, au feu et au voleur! lorsque tout à-coup il mourut, le 24 novembre 1812, en jetant des cris violents.

Autopsie coda verique.

Le péricarde contenait environ deux livres de sang. Il y avait une ulcération avec rupture à l'oreillette gauche , près de l'embouchure de l'une des veines pulmonaires. Cette ulcération, du diamètre de 7 millimètres, offrait un amincissement remarquable dans ses environs, et présentait une sorte de trame aréolaire comme la dentelle. Il n'y avait aucune trace de suppuration aux environs. Un filet nerveux de l'un des plexus cardiaques était parfaitement disséqué dans le lieu de l'érosion. — L'oreillette correspondante était fort dilatée. — Le cœur n'offrait aucune autre lésion, si ce n'est qu'il était un peu plus volumineux que dans l'état naturel. — L'aorte présentait quelques ossifications.

OBSERVATION 55e (I).

Enfant de 12 ans 1/2. —Depuis cinq mois, symptômes d'une maladie organique du cœur, avec obstacle à la circulation. — Mort dans un état de suffocation.— Hypertrophie et dilatation du cœur. — Perforation de la cloison interventriculaire, à l'origine de l'artère pulmon ure. — Érosion et destruction de l'une des valvules de l'orifice aortique.

Un enfant de 12 ans et demi disait être malade depuis cinq mois seulement, lorsqu'il fut admis à l'hôpital de clinique interne, le ii avril 1797. Il était alors dans un état si fâcheux, qu'on avait lieu de craindre prochainement pour ses jours. Visage bouffi, lèvres violettes , infiltration des membres supérieurs et inférieurs; dyspnée ; la main, placée sur la région du cœur, sentait un battement peu régulier, accompagné d'un bruissement particulier très remarquable. Cependant le pouls était d'une régularité surprenante, mais petit, faible et facile à étouffer. Des palpitations revenaient

(1) Cette observation est extraite de l'ouvrage de Corvisart.

5o,2 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

par accès fréquents, pendant lesquels la suffocation était imminente. Le malade ne pouvait rester couché; il se trouvait mieux quand il était assis, le tronc incliné en avant.

Le 24 avril, il survint un accès de suffocation , à la suite duquel le malade se trouva sensiblement mieux qu'il n'avait été depuis long-temps. Cependant de nouveaux symptômes alarmants se déclarent, et la mort arrive le lendemain, 25 avril, après une agonie de 10 à 12 heures, pendant laquelle tout le corps était couvert d'une sueur froide, et la bouche abreuvée d'une écume jaunâtre.

Autopsie cadavérique.

Poumons dans l'état naturel . seulement un peu flasques.

Une petite quantité de liquide dans le péricarde.

Le volume du cœur était considérablement augmenté, et ce viscère paraissait bien plutôt appartenir à un homme de haute stature et de vigoureuse constitution, qu'à un sujet aussi jeune.

Les oreillettes étaient dilatées. Les parois du ventricule droit étaient plus épaisses qu'elles ne le sont ordinairement.

La cloison des ventricules avait conservé son épaisseur naturelle. Cette même cloison, à l'endroit de la naissance de V artère pulmonaire , était percée d'une ouverture ronde qui pouvait admettre V extrémité du petit doigt. Cette ouverture communiquait directement avec la cavité du ventricule gauche. Les bords en étaient lisses et blanchâtres dans toute leur étendue ; à la partie supérieure du pourtour du trou, on apercevait deux petits tubercules charnus de couleur rongeât re. La valvule semi-lunaire aortique au-dessous de laquelle ce trou était situé, était corrodée et en partie détruite. Cette valvule formait une espèce de petite frange , qui se présentait à V orifice de communication sans le boucher entièrement ; de sorte que le sat-tg , poussé par le ventricule gauche dans P aorte , pouvait , lorsque ce ventricule cessait d'agir, refluer, à la faveur de la destruction

SECONDE CATÉG. DOBSERVATIOKS DE CARD1TE. Ôg3

de la valvule sigmoïde , dans le ventricule droit , en traversant V ouverture contre nature dont la direction semblait cependant être du 'ventricule droit vers la cavité du gauche.

Les parois du ventricule gauche avaient conservé leur épaisseur ordinaire. Dans la cavité de ce ventricule , immédiatement au-dessous d'une des valvules sigmoïdes de l'aorte, on voyait l'ouverture gauche du trou indiqué plus haut.

Réflexions. — Corvisart regarde comme indécise la question de savoir si la perforation décrite plus haut existait chez ce sujet depuis sa naissance , ou bien si elle s'était formée accidentellement par rupture ou par érosion. Dans le premier cas, dit- il, ce serait un véritable vice de conformation; dans le second cas , elle devrait, être mise au rang des maladies organiques.

Suivant Corvisart, la disposition lisse el comme tendineuse des bords de l'ouverture semblerait militer pour la première opinion, tandis que, d'un autre côté, l'érosion de l'une des valvules semi-lunaires qui se propageait jusque sur le pourtour de l'ouverture, l'existence des tubercules charnus de couleur rougeâlre, etc., pourraient engager à embrasser la seconde. En nous déclarant, pour notre propre compte, en faveur de cette dernière hypothèse s outre l'argument invoqué ci-dessus à son appui, nous ferons remarquer que, sous le point de vue des symptômes, rien ne prouve que la perforation ait été congénitale; que, au contraire, la déclaration du malade(il disait n'avoir éprouvé de dérangement dans sa santé que depuis cinq mois) , porterait à croire que cette perforation était bien réellement accidentelle. La disposition lisse et comme tendineuse des bords de l'ouverture ne suffisait pas d'ailleurs pour démontrer que cette ouverture était congénitale , car une perforation accidentelle, lorsque la cicatrisation de ses bords est complète, peut offrir une semblable disposition. Ait reste, en admettant que ce vice de conformation fût congénital, il i. 38

5g4 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

s'agirait encore de déterminer si la perforation ne s'est pas opérée, dans ce cas , par un mécanisme semblable à celui qui préside au développement des perforations dites accidentelles ou non congénitales.

Nous reviendrons sur cette question, en traitant des vices de conformation du cœur proprement dits ou dus à une perturbation des lois qui régissent l'évolution organique.

Dans l'observation suivante qui a été recueillie par M. le docteur Thibert, et publiée dans les Bulletins de lajaculté de Médecine (1819), on verra une perforation simultanée de la cloison inter-auriculaire et de la cloison inter-ventriculaire, et partant une communication établie entre les quatre cavités du cœur, à l'endroit de cette perforation. On peut aussi se demander , à l'occasion de ce fait, si la lésion était congénitale ou accidentelle. L'observation manque des détails qui auraientpunous fournir les données nécessaires à la solution précise de ce problème. Nous avons cru pouvoir adopter sans inconvénient l'hypothèse d'une perforation accidentelle, consécutive à une cardite partielle ulcératwe.

OBSERVATION 34e.

Jeune homme de 24 ans. — Pas de symptômes d'ANÉVRiSME du coeur, ni de maladie bleue. — Mort d'une maladie fébrile, au bout de six semaines. — Perforation de la cloison du cœur, avec communication des quatre cavités de cet organe entre elles.

a Un couvreur, âgé de 24 ans, meurt, au bout de six «semaines, d'une maladie fébrile, sans avoir offert ni «symptômes bien tranchés d'anévrisme du cœur, ni symptô- » mes de maladie bleue.

» Le cœur , dont le volume est augmenté de près d'un «quart, offre ses cavités dilatées, sans que ses parois soient «plus épaisses ou plus denses que dans l'état ordinaire. «L'oreillette droite seule est beaucoup plus épaisse qu'elle

SECONDE CATÉG. D'OBSERVATIONS DE CAKDITE. 5q5

» n'a coutume de l'être. Elle communique avec la gauche «par le trou de Bolal. Une grande ouverture , très irrégubére, y> située à lapartie inférieure de la cloison inter-ventriculaire, » fait communiquer ensemble les quatre cavités du cœur, et «devait occasionner le mélange intime desdeux espèces de » sang. Le contour de cette ouverture est formé par des fran- »ges membraneuses jaunâtres, très irrégulières. »

«Cette disposition, dit M. Thibert, a fait penser à un «professeur de l'Ecole que la communication entre lesqua- » tre cavités du cœur pouvait bien ne pas être congéniale , «mais le résultat de la destruction graduelle de deuxmem- «branes, dontl'adossement seul aurait formé en cet endroit «la cloison qui sépare les cavités droites des cavités gauches, «comme on l'a quelquefois observé. »

Jeune fille de 22 ans. — Phthisie pulmonaire. — Pouls tellement fréquent qu'on peut à peine le compter. — Quintes de toux très violentes. — Mort dix-huit jours après l'entrée à l'hôpital. — Piuplure d'une colonne charnue du ventricule droit. — Caillot blanchâtre, contenant une matière comme purulente.

Une jeune fille de 22 ans , nommée Sophie , était parvenue au troisième degré de la phthisie pulmonaire , lorsqu'elle entra à l'hôpital Gochin, le 00 juillet 1822. Elle avait des quintes de toux très violentes et une fièvre très vive , avec un pouls tellement précipité, qu'on pouvait à peine en compter les battements; elle mourut dix-huit jours après son entrée.

Autopsie cadavérique , 27 heures après la mort.

Désorganisation tuberculeuse des deux poumons...

Le péricarde contient une certaine quantité de sérosité. Le cœur est assez ferme, un peu moins gros que le poing du sujet, et assez pourvu de graisse. Le ventricule droit contient un petit caillot blanchâtre , au centre duquel on trouve une matière liquide comme purulente , blanche.

5(j0 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

Cette sorte de végétation globuleuse adhérait aux tendons d'une colonne charnue , qui était complètement rompue et flottante au milieu delà cavité ventriculaire.

Réflexions. — Je dois faire remarquer ici qu'il n'est pas démontré que la rupture dont nous venons de parler ait été précédée d'une ulcération ou d'un ramollissement inflammatoire de la colonne charnue qui en était le siège. Mais j'ai cru pouvoir supposer la préexistence de l'une de ces deux lésions, en raison du pus rencontré au centre du caillot contenu dans le ventricule droit. Je ne donne, au reste, cette hypothèse que pour ce qu'elle vaut.

Corvisart est le premier qui ait bien signalé la rupture des piliers du cœur et de leurs tendons, espèce de rupture à laquelle il a donné le nom de rupture partielle. Des trois exemples de ce genre de lésion qu'il a consignés dans son ouvrage, deux, suivant lui, sont relatifs à une rupture sans altération préalable delà partie rompue (nous reviendrons ailleurs sur cette espèce de solution de continuité), tandis que l'autre se rapporte à une rupture par érosion. Voici un extrait de ces trois cas.

ier cas. (Obs. 35 de Vouv. de Corvisart.) — Un carrier, âgé de 5 9 ans, avait, à l'âge de 20 ans, éprouvé des douleurs rhumatismales , et plus tard une fluxion de poitrine , à la suite de laquelle il survint des symptômes d'après lesquels Corvisart soupçonna une lésion organique du cœur. Le malade succomba sept mois après la pneumonie. — Taches blanches sur le péricarde. — La grande portion de la -valvule mitrale qui es! au-devant de l'orifice de l'aorte ne tenait plus par les filets tendineux aux colonnes charnues auxquelles cesfdets vont se rendre. A son bord , devenu libre, pendaient plusieurs espèces de végétations assez irrégulières , et imitant bien certaines excroissances vénériennes. — L'une des colonnes charnues laissait voir deux portions mousses des filets tendineux. On ne trouvait pas ailleurs les traces des autres filets tendineux , rompus ou détachés. — Des végétations semblables

SECONDE CATÉG. D'OBSERVATIONS DE CARDITE. 697

aux précédentes existaient sur l'une des valvules aortiques et dans un pouce carré (28 mil/.) de la surface interne de l'oreillette gauche.— Ne pourrait-on pas soupçonner, ditCorvisart, que la rupture des filets de la valvule n'a eu lieu que par le fait même de l'altération qu'ils ont soufferte par l'action de la végétation? Ailleurs, Corvisart considère cette rupture comme un résultat d? érosion.

2* cas (Obs. 4o de Corvisart). — Un courrier, âgé de 3o ans, éprouve, à la suite de fatigues violentes , les symptômes d'une inflammation de poitrine. Transporté à l'hôpital de la Charité , huit jours après le début de sa maladie , il y mourut au bout de deux jours. Les principaux symptômes observés étaient les suivants : traits altérés; pouls petit, serré, singulièrement fréquent, irrégulier; battements confus et irréguliers dans la région du cœur; le malade ne pouvait rester ni couché, ni debout, ni sur son séant; il était dans un état d'agitation, d'anxiété impossible à décrire, et menacé d'une suffocation instante. — Avant de procéder à l'ouverture du cadavre, Corvisart annonça qu'il existait une lésion aiguë du cœur, et sans doute une rupture ou déchirure de quelqu'une de ses parties. — autopsie cadavérique . — Traces de pleuro-pneumonie gauche. — On apercevait dans le -ventricule gauche qu'un des gros piliers qui soutiennent les -valvules mitrales était rompu à sa base. Il y avait apparence de suppuration a V endroit même de la déchirure à la paroi du cœur, ce qui prouve quelle 11 'était pas ancienne ; près de cette déchirure on apercevait un caillot recouvert de matière purulente. ..

3e cas [Obs. 4i de Corvisart). Un tourneur, âgé de 54 ans, éprouve, à la suite d'un tour de reins très violent , des symptômes d'une affection aiguë de poitrine. Vingt mois après, il entre pour la seconde fois à la Charité , éprouvant alors une anxiété extrême. La respiration était sufjbcative; le malade sentait dans la région du cœur des douleurs qui lui arrachaient des cris. — Il mourut deux jours après l'en-

trée. — Autop.cadav. — Tache purulente à la partie antérieure du médiastin. Cœur d'un volume trois fois plus considérable qu'à l'état sain. Appendices en forme de crêtes de coq àlaface externe du péricarde. Pâles et livides à leur base, d'un rouge foncé à leur sommet, ces excroissances n'étaient autre chose que des portions graisseuses qui avaient éprouvé un mode particulier d'altération. Adhérence générale du péricarde au cœur. Les valvules mitrales étaient garnies de quelques excroissancesmollasses, comme charnues. — En examinant les tendons des piliers qui soutiennent ces -valvules , on -vit que deux d'entre eux avaient été anciennement rompus. Les extrémités de ces deux tendons étaient mousses, lisses et arrondies à l'endroit de leur rupture. On fie retrouvait pas sur le bord de la valvule l'endroit précis oh ils devaient s'insérer avant leur rupture.

Laënnec a observé un cas de déchirure des tendons valvulaires , qui semblait avoir été précédée de l'ulcération de ces cordes ligamenteuses. Malheureusement Laënnec se borne à mentionner ce fait.