CARACTÈRES ANATOMIQUES DE LA CARDITE

La cardite , soit générale, soit partielle, nous présente des caractères anatomiques très divers, selon ses différents degrés, ses diverses périodes et terminaisons.

Notons d'abord que jusqu'ici la cardite générale ne parait pas avoir été observée à l'état simple : elle a toujours été

(1) Observation de Berlin.

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accompagnée d'endocardite ou de péricardite (1). Nous ne reviendrons pas ici sur les caractères anatomiques propres à ces dernières.

§ Ier. Ramollissement, suppuration diffuse et abcès.

Le ramollissement et la suppuration , dans cette phlegmasie , comme dans toutes les autres , ne sont pas les caractères anatomiques de lapremière période, période qu'on peut désigner sous le nom de période d'irritation simple, de turgescence ou a érection inflammatoire, et dont le phlegmon naissantnousfournit un exemple remarquable. Mais comme on n'a presque jamais l'occasion d'examiner le cœur dans le premier degré de la cardite , j'ai cru pouvoir commencer l'élude des caractères anatomiques de cette maladie par la description du ramollissement et de la suppuration. Ces deux états ne me paraissent être que deux degrés, deux modes d'une altération essentiellement la même, plutôt que deux altérations entièrement différentes l'une de l'autre.

Ce n'est pas que tout ramollissement du cœur me semble devoir être considéré comme le prélude ou l'indice d'une suppuration de cet organe; mais je n'ai àm'occuper pour le moment que du ramollissement qu'entraîne à sa suite l'inflammation du cœur. Au reste, le ramollissement n'est point l'apanage exclusif de la cardite ; en effet , on l'observe aussi dans les autres inflammations, telles que la pneumonie, l'encéphalite, et, pour prendre un exemple qui se rattache plus immédiatement encore à notre sujet, dans l'inflammation des muscles extérieurs en général et dans le psoïtis en particulier, dont j'ai eu pour ma part l'occasion de recueillir un certain nombre d'exemples.

Le ramollissement inflammatoire du cœur, le seul dont

(1) On conçoit difficilement comment la eardite partielle elle-même peut exister sans complication d'endocardite ou de péricardite. Cependant quelques cas, et particulièrement l'observation de M. Cas. Broussais (voyez l'observation 49e), porteraient à croire qu'il en est ainsi quelquefois.

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nous devions nous occuper ici, ofire deux principales variétés, que l'on peut désigner sous les noms de ramollissement rouge et de ramollissement blanc, ou grisâtre (peutêtre conviendrait-il même d'admettre une troisième variété sous le nom de ramollissement jaune).

Quelle que soit la variété de ramollissement du cœur qu'on ait à étudier, on la reconnaîtra aux caractères suivants : le tissu du cœur a perdu la fermeté qui lui est naturelle, au point qu'il suffit de le presser légèrement entre les doigts pour le rompre ; il est devenu friable et pour ainsi dire fragile. Les parois des ventricules, lorsqu'elles sont ramollies , deviennent en général flasques et s'affaissent sur elles-mêmes.

Dans le ramollissement rouge, qui marque la période d'acuité delà cardite, la substance musculaire du cœur est rouge , brunâtre, quelquefois violacée, et le tissu cellulaire intermusculaire est injecté. On trouve aussi quelquefois du sang plus ou moins altéré , analogue à de la lie de vin , infiltré dans les interstices musculaires ou au-dessous de la membrane séreuse qui revêt le cœur à l'extérieur et à l'intérieur. Il me semble que la matière liquide dont il s'agit ici n'est réellement autre chose qu'un mélange de sang et de pus ou qu'un pus encore mal élaboré, cru, comme on le disait autrefois, tel que celui qu'on rencontre dans un phlegmon non encore parvenu à sa maturité , ou dans le ramollissement rouge du poumon , lequel n'est au fond luimême qu'un phlegmon de cette dernière espèce.

Dans le ramollissement blanc ou grisâtre du cœur, l'injection et la rougeur sont moins prononcées que dans le précédent ou même nulles, et , h la place du liquide sanieux indiqué plus haut, on trouve du véritable pus. Ce ramollissement caractérise une période de la cardite plus avancée que celle à laquelle correspond le ramollissement rouge. Le ramollissement blanc ou gris du cœur n'est réellement que le second degré de cette inflammation , comme le ra-

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mollissement gris du poumon n'est que le second degré de la pneumonie, comme le ramollissement gris ou blanchâtre du psoas n'est que le second degré de l'inflammation de ce muscle, etc., etc. Et de même que ces derniers ramollissements coïncident avec une suppuration décidée des organes qu'ils affectent , de même aussi le ramollissement blanc ou grisâtre du cœur accompagne la suppuration de cet organe (i).

Le ramollissement blanc a été signalé ainsi qu'il suit par Corvisart : • La cardite convertit à la longue la partie mus- » culairc du cœur en une substance molle et pâle ; les fibres » charnues conservent alors peu de ténacité, le tissu cellulaire qui les unit paraît lâche; quelquefois il est pénétré »de matière lymphatico-purulente ; dans certains cas, il » est en partie détruit; le système vasculaire est plus appa- »rent, plus développé que dans l'état ordinaire, et paraît » atteint aussi de la phlegmasie des autres tissus. — Les pa-

(1) Je ne dis pas que le ramollissement qui nous occupe soit absolument la même chose que la suppuration, ce qui serait une erreur ; je dis purement et simplement que l'on observe le ramollissement dont il s'agit pendant la période de la suppuration. Or, le ramollissement et la suppuration ne sont eux-mêmes que les caractères, les signes anatomiques de l'une des terminaisons d'un état morbide résidant à la fois dans les solides et dans les liquides qui concourent à l'organisation intime de nos parties , et qu'on est convenu de désigner sous le nom d'inflammation.

Laënnec ayant étudié sous le nom générique de ramollissement des états morbides différents, il ne faut pas s'étonner de la confusion qui règne dans ce qu'il a dit sur ce sujet. Il a été jusqu'à donner le même nom à la simple flaccidité des tissus, à leur mollesse et au ramollissement tel que nous le décrivons ici. Encore une fois, en exposant les caractères anatomiques de la cardite, nous ne pouvions pas ne pas parler du ramollissement du cœur; mais de ce que nous considérions la cardite comme pouvant produire un état de ramollissement du cœur, il ne fallait pas en conclure que nous prenions toute espèce de mollesse ou de ramollissement pour un produit de l'inflammation, fût-ce même le ramollissement qu'on obtient en faisant macérer les tissus, ou en les abandonnant à la décomposition putride. Avons-nous eu tort , oui ou non , de ranger le ramollissement au nombre des terminaisons de la cardite? voilà la véritable question.}

«rois du cœur se déchirent par le moindre effort , et il n'est «pas besoin d'exercer sur elles une forte pression pour les «réduire en bouillie. n(Op. cit., p. 257.)

Je crois pouvoir rapprocher de cette variété du ramollissement du cœur la troisième espèce de ramollissement admise parLaënnec, dans le passage suivant de son ouvrage (tom. IIe, pag. 555, 2p édit. ) : « Il est une troisième » espèce de ramollissement qui est accompagnée d'une pâ- »leur blanchâtre de la substance du cœur. Ce ramollisse- » ment n'est jamais porté à un point tel que cette substance »en devienne friable ; et souvent même le degré de consis- » tance de la substance du cœur ne paraît pas sensiblement • diminué, quoique cet organe soit devenu flasque , et que »ses parois s'affaissent totalement après l'incision. Cette «sorte de ramollissement accompagne ordinairement la pé- «ricardite, et ne s'observe dans aucun autre cas. «

Il est bon de faire remarquer que dans les cas d'après lesquels Corvisart a tracé la description du ramollissement blanc du cœur, il existait une péricardi te avecépanchement. Je pense donc que le ramollissement décrit ici par Laënnec et celui décrit par Corvisart ne sont au fond qu'un seul et même ramollissement, bien que les caractères indiqués par Laënnec ne s'accordent pas entièrement avec ceux signalés par Corvisart. Quoi qu'il en soit, je suis porté à croire, d'après un assez grand nombre de faits, que la présence d'un épanchement purulent dans le péricarde est une cause de décoloration de la substance musculaire la plus extérieure du cœur, soit que cette décoloration s'opère par une sorte de macération ou autrement.

La troisième variété du ramollissement, ou le ramollissement jaune ou jaunâtre, me paraît avoir lieu dans certains cas de cardite chronique (1). Il coïncide ordinairement

(1) Il se peut que le ramollissement dont il s'agit se rencontre à un léger degré chez des sujets qui n'avaient point présenté les symptômes d'une cardite sourde et chronique : tels sont certains individus cachectiques. C'est uno importante question à examiner.

avec une décoloration générale , une teinte jaunâtre de l'extérieur du corps des individus qui en sont affectés. Ce ramollissement a été très bien décrit par Laënnec. Après avoir exposé les caractères du ramollissement avec rougeur de la substance musculaire du cœur, l'auteur du Traité de l'auscultation médiate continue ainsi: «Plus ordinairement, » le ramollissement du cœur est accompagné d'une décoloration marquée de sa substance, quiprendune teinte jaunâtre » assez analogue à celle des feuilles mortes les plus pâles. «Celte teinte jaunâtre n'occupe pas toujours toute l'épais- «seur des parois du cœur; souvent elle est très prononcée »dans le milieu de cette épaisseur, et fort peu à l'extérieur «et à la surface interne (1). Assez souvent le ventricule «gauche et la cloison interventriculaire la présentent d'une «manière très marquée, tandis que le ventricule droit con- » serve sa couleur naturelle et une fermeté plus grande. «Enfin, quelquefois on trouve encore çà et là des points «rouges et d'une assez bonne consistance dans des cœurs «dont la substance est d'ailleurs très fortement ramollie et »toul-à-fait jaunâtre. »

Je n'ajouterai rien pour ma part à cette description , qui est tout-à-fait conforme à ce que j'ai observé; j'en rapprocherai seulement le passage suivant de la description anatomique de la cardite par Corvisart : «En considérant le «cœur entier dépouillé du péricarde , il offre à sa surface la » couleur d'une graisse pâle, jaunâtre. Cette matière , comme «graisseuse, semble remplir les interstices des fibres mus- » culaires , qui , en général , sont peu apparentes , en raison «de leur ténuité et de leur pâleur. Peut-être cet état, su- «perficiellement examiné, a-t-il été pris quelquefois pour «une dégénérescence graisseuse. »

Je ne sais si Corvisart a voulu décrire ici exactement la même espèce de ramollissement que Laënnec a signalée plus

(1) L'inverse a quelquefois lieu, c'est-à-dire que les couches musculaires intérieures et extérieures peuvent offrir un ramollissement couleur feuille marie, tandis que les couches^entrales sont intactes.

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haut. Toutefois, comme la description de Corvisart s'applique mieux encore au ramollissement chronique ou jaunâtre, qu'au ramollissement aigu, il m'a semblé utile de la mentionner en passant.

Occupons-nous maintenant d'une manière plus spéciale de la suppuration du cœur. La quantité et la qualité du pus sont variables. La consistance de cette matière offre en particulier de notables différences. Elle est quelquefois semblable à celle du pus phlegmoneux ordinaire , tandis que dans d'autres cas elle égale celle du blanc d'œuf cuit (voy. Tobserv. de Laënnec) ou du fromage, et je ne serais pas surpris que parmi les cas publiés sous le titre de Tubercules du cœur, il y en eût qui dussent être rapportés à ce dernier état du pus.

Le pus n'est pas toujours simplement infiltré dans les interstices des faisceaux ou des fibres musculaires du cœur : il forme quelquefois des collections ou des foyers qui constituent les abcès du cœur. Pour l'étendue, le siège et la disposition de ces abcès, nous renvoyons le lecteur aux observations particulières que nous en avons rapportées. Nous ajouterons seulement ici que la collection purulente est tantôt libre , c'est-à-dire en contact immédiat avec le tissu du cœur, et tantôt enveloppée d'une membrane de nouvelle formation (dans ce dernier cas, l'abcès porte le nom d'abcès enkysté). Un abcès du cœur, qu'il soit enkysté ou non, peut s'ouvrir ou se faire jour, soit à l'intérieur du cœur, soit à l'extérieur ou dans la cavité du péricarde. Dans le premier cas , le pus se mêle avec le sang contenu dans les cavités du cœur. Dans le second cas, que j'admets comme possible, mais dont je ne connais pas d'exemple, il se formerait dans le péricarde un petit épanchement purulent, indépendant d'une péricardite proprement dite. Si l'abcès s'ouvrait à la fois et à l'inférieur et à l'extérieur du cœur, il en résulterait une perforation promptement suivie de mort, comme dans les cas de véritable perforation ulcéreuse ou de perforation traumatique.

§ II. Ulcérations da cœur, avec ou sans formation de kyste anévrismal perforations.

Les ulcérations du tissu musculaire du cœur sont ordinairement, constamment peut-être , précédées de l'érosion de la membrane interne du cœur. Ces ulcérations varient en nombre, en étendue» en profondeur, et siègent en différents point de la surface du cœur [jPoy. les observations particulières). Elles affectent pour le ventricule gauche une remarquable préférence.

La formation d'un kyste anévrismal consécutivement à une ulcération des membranes interne et moyenne du cœur, s'opère par le même mécanisme que celle d'un kyste anévrismal des artères. La disposition du coagulum lamelleux est aussi exactement la même dans l'anévrisme/rtH.rconsécutif du cœur que dans l'anévrisme faux-consécutif des artères. C'est pourquoi je ne crois pas devoir insister longuement ici sur la description anatomique de cet accident des ulcérations du cœur. La tumeur formée par le sang infiltré et coagulé offre de grandes différences dans son volume. Ainsi, ce volume égale à peine quelquefois celui d'une aveline ou d'une noix, tandis que, dans d'autres cas, il surpasse celui d'un œuf, et peut même être supérieur à celui des deux ventricules réunis. (Voy. les observations 56 et 60.)

Presque constamment le kyste anévrismal a contracté des adhérences avec le feuillet pariétal du péricarde, et c'est à cette heureuse circonstance quïl faut attribuer la rareté de la rupture de ces tumeurs. Cette adhérence a de l'analogie avec celle qui a lieu dans un bon nombre de cas d'ulcérations ou d'excavations ulcéreuses d'autres organes, parmi lesquels nous citerons particulièrement les ulcérations intestinales et surtout les cavernes pulmonaires.

Les ulcérations suivies de la formation d'une poche anévrismale n'ont été jusqu'ici rencontrées que sur le ventricule gauche. M. Breschet a dit, dans son mémoire sur la maladie qui nous occupe , que le sommet du ventricule en

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était le siège le pins ordinaire. De treize cas de celte affection analysés par M. Reynaud, sept font exception à la règle énoncée par M. Breschet ; par conséquent , dit le premier de ces observateurs , il est impossible d'établir encore rien de général sur le point du ventricule où ces tumeurs peuvent plus particulièrement se développer (1).

Les perforations du cœurpeuventêtre la terminaison des ulcérations simples de cet organe ou des ulcérations avec formation d'un kyste anévrismal. Toutefois, elles sont bien plus rares dans ce dernier cas que dans le premier. Elles s'opèrent ordinairement par rupture, plutôt que par le progrès naturel du travail ulcératif ou érosif. Comme nous l'avons dit plus haut, c'est à la présence du feuillet fibreux, ordinairement épaissi, emprunté par le sac anévrismal au péricarde, que ce sac doit le privilège de résister longtemps à la rupture.

Quoi qu'il en soit , la rupture d'une ulcération du cœur est suivie d'effets bien différents , selon l'endroit où elle s'opère. Ainsi , par exemple , quand la rupture affecte les parois du cœur, un mortel épanchement de sang a lieu dans le péricarde. Quand, au contraire, la perforation occupe la cloison du cœur, une communication s'établit entre les cavités opposées de cet organe, et, par suite, le sang noir peut se mêler avec le sang rouge, et réciproquement; mais il n'en résulte point d'accident immédiatement mortel.

Je ne ferai que rappeler ici la rupture des colonnes charnues destinées aux mouvements des valvules, et celle des tendons valvulaires, à la suite du ramollissement ou de l'érosion de ces parties. ( Pour ce qui concerne les lésions analogues des valvules, voyez le chapitre de I'Endocardite.)

§ III. Induration du cœur.

Presque toujours consécutive à celle de l'endocarde ou

(I) f/oyez le mémoire de M. Reynaud, inséré dans le Journal hebdomadaire de médecine.

du péricarde, dont elle n'est alors qu'une sorte d'extension ou de propagation, l'induration du tissu musculaire ou du tissu cellulaire intermusculaire du cœur offre d'ailleurs divers degrés, que les comparaisons employées dans les observations précédemment rapportées feront apprécier d'une manière assez rigoureuse. Dans l'une de ces observations la substance du cœur avait une consistance fibreuse ou tendineuse; dans une seconde, la densité des piliers charnus du ventricule droit était telle qu'en les tirant fortement en sens opposé, ils semblaient se casser plutôt que se rompre (obs. 65e); dans une troisième, les parois duventricule droit avaient une consistance si grande qu'elle semblaient avoir subi un commencement d'induration cartilagineuse (obs. 61e); dans une quatrième, une portion de la paroi postérieure d'un des ventricules avait une consistance lardacée ou squirrbeuse (obs. 2i«); dans une cinquième, le ventricule gauebe offrait au toucher une fermeté et une résistance telles, qu'on aurait cru presser un os ou tout autre corps analogue (obs. 64e). Corvisart et Laënnec ont trouvé le cœur endurci au point qu'il résonnait comme un cornet à la percussion. Broussais a vu deux fois le cœur endurci de telle sorte , qu'il était semblable à une noix de coco.

L'induration du cœur offre dans son siège et son étendue des variétés multipliées. Elle affecte tantôt les parois des oreillettes ou des ventricules, tantôt la cloison, tantôt les piliers charnus. Lorsque cette induration est accompagnée d'une véritable transformation des parties en tissu cartilagineux , osseux ou osséo-pétré, elle ne peut envahir un ventricule tout entier , car elle entraînerait alors une impossibilité de contraction et de dilatation incompatible avec la vie. Il est, au reste , bon de noter que dans les cas où l'on croit ainsi que les fibres musculaires sont converties entièrement en tissu cartilagineux , etc., elles sont simplement atrophiées , et quelquefois plus ou moins décolorées. Celte circonstance seule peut nous expliquer pourquoi chez les individus dont le cœur présentait une pareille in-

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duralion, la circulation n'a pas toujours subi d'obstacle très considérable.

ARTICLE DEUXIEME