DES BRUITS QUI ACCOMPAGNENT LES BATTEMENTS DU COEUR

Il existe dans les battements du cœur quatre conditions propres à la production de bruits, savoir: le choc du cœur contre la paroi pectorale, le glissement de cet organe contre les parois du sac dans lequel il est contenu, le passage du sang à travers les diverses cavités du cœur, et enfin les mouvements alternatifs d'abaissement et de redressement des valvules.

Je vais essayer de déterminer quelle est la valeur de chacune de ces conditions dans la production du double bruit du cœur, tel qu'il a été décrit parLaënnec, auquel appartient la précieuse découverte de ce phénomène.

Commençons par donner une idée aussi exacte que possible des bruits du cœur proprement dits, ou du tic-tac qui accompagne les battements de cet organe : je dis aussi exacte que possible , car ies bruits dont il s'agit ne ressemblent parfaitement qu'à eux-mêmes. On ne peut réellement bien les connaître qu'après un long et attentif exercice de l'auscultation, soit médiate, soit immédiate (c'est cette dernière qui , à quelques exceptions près , doit être préférée).

Il6 PHYSIOLOGIE DU COEl R.

§ 1«. Idée et analyse des bruits de tic-tac du cœur. De leur intensité , de leur durée, de leur étendue et de leur propagation (1).

Lorsque , l'oreille étant appliquée sur la région précordiale , on écoute attentivement les battements du cœur , deux bruits successifs se font distinctement entendre, imitant assez exactement le tic-tac d'une montre ou le double claquement d'une soupape.

Chez presque tous les sujets, le premier de ces bruits est un peu plus sourd et plus prolongé que l'autre : il est isochrone au choc du cœur contre la région précordiale , au pouls, et par conséquent aussi à la systole ventriculaire. Je me suis assuré de cet isochronisme un très grand nombre de fois , de la manière suivante : on compte un , deux , trois, etc. , à chaque bruit de ce genre que l'on entend, pendant qu'une autre personne compte, de la même manière, les pulsations d'une artère ou les chocs successifs du cœur contre la poitrine ; or, les deux expérimentateurs comptent alors isochroniquement un, deux, trois, etc. S'il existe quelque intervalle entre le pouls des artères très éloignées du cœur

(1) On peut facilement entendre sur soi-même les bruits du cœur, en prêtant une oreille attentive, lorsqu'on est couché sur l'un des côtés de la poitrine, et sur le gauche de préférence. J'ai, d'ailleurs, imaginé un moyen très commode pour pratiquer l'auscultation médiate sur soi-même. Il suffit, en effet, de se procurer un cornet acoustique ordinaire qu'on adapte à un cylindre creux de gomme élastique , d'une longueur suffisante pour que l'instrument étant appliqué sur la région précordiale, l'extrémité libre de ce cylindre puisse être portée à l'oreille. On peut ajouter à cette extrémité une plaque semblable à celle qui surmonte l'extrémité auriculaire du stéthoscope.

On peut se servir aussi de l'instrument dont je viens de parler, pour l'auscullalion du bruit des artères sur soi-même. On a le soin d'adapter à l'extrémité cardiaque de cet instrument des cornets de grandeur différente selon le volume des artères qu'on veut explorer.

BRUITS DU COEUR. liy

et le bruit qui nous occupe, il est si court qu'on peut à peine s'en apercevoir (1).

Je ne conçois réellement pas comment M. le docteur Pigeaux , qui désigne le bruit dont il s'agit sous le nom de bruit inférieur, pourrait persister à soutenir qu'il n'est point isochrone au pouls, et qu'il correspond au contraire à la dilatation ventriculaire (2).

Le second bruit, un peu plus court, plus clair, plus éclatant que le premier , ressemble plus exactement aussi au claquement d'une soupape, au bruit que fait un chien qui lappe, ou, ce qui revient à peu peu près au même, au bruit qu'on produit en frappant légèrement la surface d'un liquide du plat de la main. IJne oreille exercée distingue aisément l'un de l'autre ces deux bruits, quelle [que soit la fréquence des battements du cœur, et quels que soient en même temps leur faiblesse et leur éloignement. C'est ainsi, par exemple, qu'on les analyse chez le fœtus, à partir du quatrième ou cinquième mois delà grossesse. Néanmoins ces deux bruits sont beaucoup plus faciles à étudier chez les individus dont les battements du cœur sont très lents , de 4° à 48 à la minute , par exemple. Alors , rien n'est plus aisé que de saisir l'intervalle qui existe entre les deux bruits.

M. Pigeaux, qui désigne le bruit clair sous le nom de bruit supérieur, a soutenu qu'il était isochrone au pouls et partant à la systole ventriculaire. Cette erreur est l'inverse de celle qui lui est échappée quand il a dit que le premier bruit ou le bruit inférieur était isochrone à la contraction de l'oreillette (3).

(1) Nous admettons néanmoins, avec M. le docteur Marc d'Espine, Pexis'ence de ce léger intervalle.

(2) Nous verrons plus loin que M. Pigeaux est, en effet, revenu de cette erreur.

3) l'ai déjà dit que M. Pigeaux n'adopte plus cette opinion.

<ï'aj pbseryé chez un certain nombre d'indhidus que les deux bruits du coeur étaient à peu près complètement semblables sous le double rapport de la durée et de l'éclat ; et cfaps ce cas , c'est le premier bruit qui est devepu plus clair, et non le second qui a perdu de son éclat. C'est particulièrement, pliez les individus de cette catégorie , que le double bruit du cœur rappelle si bien celui qui accom- « pagne le jeu d'une machine à soupape.

Le. double bruit que nous venons, de décrire est suivi d'un intervalle de repos ou mieux de silence , comme l'a très bien dit ]\J. Pigeaux, et cet intervalle est d'autant plus long, que {es battements du cœur s'opèrent avec plus de lenteur. A ce silence succède le bruit indicateur de la systole ventriculaire, bientôt suivi d,u bruit clair, et ainsi de suite , avec une régularité vraiment admirable.

Le tic-tac du cœur, toutes choses étant d'ailleurs égales , s'entend beaucoup mieux chez les individus un peu maigres, nerveux, que chez les sujets gras et pléthoriques. Il serait trop long de détailler ici toutes les modifications qu'il : peut offrir selon les âges , le sexe , l'état de calme ou d'agilalion de l'individu , etc. Ajoutons que la pratique seule peut , .durestç, faire apprécier une foule de modifications ou de nuances qui se refusent à une description précise.

Peut-on distinguer nettement l'un de l'autre le bruit qui accompagne le jeu dçs cavités droites et celui qui accompagne le jeu des cavités gauches? Laënnec dit bien que le ■ bruit entendu à la partie inférieure du sternum est celui des cavités droites,, et que le bruit entendu entre les cartilages des côtes, appartient aux cavités gauches. Mais il ajoute immédiatement après que, dans l'état naturel , le bruit des contractions du cœur est semblable et égal des deux côtés. J'ai fait, sur ce point de l'étude des bruits du cœur, comme sur tous les autres, les recherches les plus multipliées et les plus attentives, et j'avoue qu'à l'état normal cette distinction est bien difficile, sinon réellement impos-

sible. Il n'est pas de même à l'état anormal, au moins dans un bon nombre de cas. Alors, en effet, on peut non seulement déterminer si tel bruit anormal appartient aux cavités droites ou aux cavités gauches , mais encore s'il se passe dans l'orifice auriculo-venlriculaire ou dans l'orifice artériel de l'une ou l'autre de ces cavités.

Les bruits du cœur gauche et du cœur droit s'opérant simultanément dans des points très peu éloignés les uns des autres, et presque dans le même lieu , ils se confondent en grande partie en un seul et même bruit. Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'en général les deux bruits qu'on entend à l'extrémité inférieure du sternum sont un peu plus clairs que ceux qu'on entend dans la région des cartilages des 5e et Ge côtes. Mais celte différence tient-elle uniquement à ce que, dans le premier point , les bruits entendus sont ceux des cavités droites, et, dans le second point, les bruits des cavités gauches ? je n'oserais l'assurer.

Si nous cherchons maintenant à préciser le siège respectif de chacun des deux bruits du cœur, nous trouverons que le premier bruit a son maximum d'intensité immédiatement au-dessous du sein , dans le point correspondant à la valvule mïtrale ou à l'orifice auriculo-venlriculaire gauche, et que le maximum d'intensité du second bruit existe immédiatement au-dessus et en dedans du sein, dans le point correspondant aux valvules sigmoïdes.

On peut mesurer l'étendue ou l'intensité des bruits du cœur par la dislance à laquelle ils se font entendre. Dans l'état normal, le maximum d'intensité des bruits du cœur se trouve à la région précordiale. Mais il est quelques circonstances qui , en faisant varier la faculté conductrice du son dans les divers points du thorax, déplacent en quelque sorte le point qu'occupe ce maximum d'intensité. Le bruit des battements du cœur se fait entendre, en s'affaiblissant graduellement à mesure que l'on s'éloigne de la région précordiale , dans la totalité ou du moins dans une grande

étendue des parois pectorales. Chez les sujets qui sont doués d'un grand embonpoint, les bruits du cœur, comme nous l'avons déjà noté, ont moins d'étendue que chez les sujets maigres; mais j'oserai affirmer que Laënnec s'est beaucoup écarté de la vérité en disant « que l'espace dans lequel on «peut les entendre à l'aide du cylindre, est quelquefois » restreint à une surface d'environ un pouce carré. » Ce célèbre observateur, ainsi que tout le monde pourra le vérifier journellement , a commis également une erreur, en avançant que « chez les sujets maigres, chez ceux dont la poi- «trine est étroite, et même chez les enfants, on les entend «seulement dans le tiers ou même les trois quarts inférieurs » du sternum , quelquefois même sous la totalité de cet os , » à la partie antérieure supérieure gauche de la poitrine » jusqu'à la clavicule, et souvent, quoique moins sensible- »ment, sous la clavicule droite. » Je puis assurer que , chez les sujets appartenant à la catégorie spécifiée ici par Laënnec , j'ai, non pas une fois, mais plusieurs milliers de fois, entendu les bruits du cœur, non seulement dans les régions indiquées par Laënnec, mais encore dans toutes les autres régions de la poitrine , sans en excepter la région postérieure droite, ainsi que sur les parties latérales du cou, endroit où bien souvent leur intensité est presque égale à celle qu'ils offrent h la région précordiale elle-même.

La transmission des bruits du cœur se fait à travers les parois pectorales en partie osseuses, et les organes qui s'y trouvent contenus, ainsi qu'à travers la colonne vertébrale qui s'articule, comme on sait, avec les côtes (1).

Certains états morbides du cœur, comme nous le ver-

(1) Lorsqu'étant couché sur l'un des côtés, on entend sur soi-même les bruits du coeur, il est clair que cela ne peut avoir lieu qu'à la faveur de leur propagation à travers les parois pectorales et les parties sur lesquelles reposent celles-ci ainsi que l'oreille. Ces différents agents de transmission représentent une sorte de stéthoscope.

rons plus loin, peuvent augmenter ou diminuer l'intensité des bruits qui accompagnent ses battements , et partant aussi augmenter ou diminuer l'étendue dans laquelle ils se font entendre. Mais, à part cette circonstance, il en est d'autres tout-à-fait étrangères au cœur, qui produisent le même effet , ainsi que Laënnec l'a parfaitement indiqué. Il suffit, pour cela, qu'il survienne des modifications dans la propriété conductrice des parties que nous avons désignées tout-à-1'heure. C'est ainsi que plus ces parties seront maigres , denses et élastiques , plus elles propageront facilement , plus elles renforceront quelquefois les bruits du cœur; c'est ainsi que ces bruits se transmettent avec plus de force à travers un poumon hépatisé, tuberculisé , ou à travers un épanchement dans la plèvre qu'a travers un poumon sain.

Les plus 'vulgaires notions d'acoustique suffisent pour expliquer le phénomène dont il s'agit. Ces divers accidents de conductibilité du son , ainsi que le fait judicieusement observer Laënnec, rendent quelquefois irrégulière la propagation des bruits du cœur. Ainsi, dit-il, s'il y a des excavations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit, ces bruits s'entendront mieux sous la clavicule et l'aisselle droites, que du côté gauche, et quelquefois même qu'à la région précordiale. Laënnec ajoute qu'il lui a paru , en général, que les excavations tuberculeuses du poumon et le pneumo-thorax transmettent plutôt le bruit que l'impulsion du cœur, et que l'endurcissement du poumon par la péripneumonie , ou sa compression par un épanchement liquide, favorisent plutôt la propagation de l'impulsion que la transmission du bruit. Il est très vrai ( et on pouvait facilement le prévoir ) que le pneumo-thorax ne favorise pas la transmission de l'impulsion du cœur; mais il ne l'est pas également que cette circonstance soit plus favorable à la propagation du bruit du cœur qu'une hépalisation du pou- Dion ; et il est très certain que celle-ci n'est pas moins pro-

pre à augmenter l'intensité du bruit du cœur que l'intensité de l'impulsion du même organe.

Je ne terminerai pas ce qui est relatif à l'étendue du bruit des battements du cœur, sans examiner la question de savoir si l'on peut entendre ces bruits à une certaine distance de la poitrine de l'individu chez lequel on les explore.

Corvisart dit avoir effectivement ainsi entendu les bruits du cœur, mai? une seule fois et en approchant l'oreille très près de la poitrine du malade. Laënnec, sur plus de vingt sujets, a entendu les battements du cœur à une distance de deux pouces à deux pieds de la poitrine. « Il y a bien 'des «années, dit ce célèbre observateur, que quelques malades » m'ont affirmé avoir éprouvé des palpitations de cœur telles, » qu'on les entendait a la distance de plusieurs pas , et l'un » d'eux , ainsi que des personnes dignes de foi q.ui l'avaient » vu dans cet état , m'ont attesté que chez lui les battements » du cœur étaient entendus dans la chambre voisine de celle » où il couchait. »

Ce ne serait pas, je crois, beaucoup se compromettre que de taxer ce récit d'un peu d'exagération; mais ce que je puis affirmer, avec Laënnec, c'est que les bruits du cœur s'élèvent quelquefois à un tel degré d'intensité, dans des cas de palpitations passagères ou de palpitations réellement morbides , qu'on peut les entendre à quelque distance des parois de la poitrine. Je n'insisterai pas davantage ici sur le phénomène en question, attendu qu'il se rattache à l'étude des bruits anormaux du cœur, plutôt qu'à celle de ses bruits ordinaires (1).

(1) Laënnec pense que « PossiGcation de la pointe ou de quelque autre » partie extérieure du cœur pourrait peut-être donner lieu au phénomène » dont il s'agit. Plusieurs motifs lui font croire aussi qu'il est dû le plus sou- » vent à une exhalation gazeuse plus ou moins abondante dans le péricarde. * Celte dernière opinion, que Laènncc appuie sur des taisons bien plus spé-

§ II. Théorie ou explication des bruits de Uc-tac du cœur.

Le sujet que nous allons traiter est devenu , depuis quelques années, l'objet de controverses nombreuses, et l'on peut assurer que, pour l'immense majorité des médecins et des physiologistes , le problème des bruits du cœur n'est point encore résolu : Adhiic sub judice Us est. Je n'ose me flatter de pouvoir juger en dernier ressort cette sorte de procès d'acoustique vivante; mais je m'estimerai heureux si la longue étude que j'ai faite de cette question peut fournir quelques données propres à dissiper une partie des obscurités dont elle est environnée. Je commencerai par l'exposition des diverses théories dont le double bruit du cœur a été l'objet. Je n'exagère pas en disant que j'ai ausculté le cœur plusieurs milliers de fois, tant à l'état normal qu'à l'état anormal.

On ne trouve nulle part, dans l'ouvrage de Laônnec, je ne dirai pas une explication formelle, mais une simple teulative d'explication des bruits du cœur à l'état normal.' Au reste, cet illustre observateur a été réellement si malheureux, qu'on nous permette de le dire, dans la théorie qu'il a donnée de quelques uns des bruits anormaux du cœur et des artères, que l'on doit moins regretter qu'il ne se soit pas sérieusement occupé de celle des bruits normaux des mêmes organes.

i° Laënnec se contente de dire que les bruits du cœur sont le résultat des contractions alternatives des ventricules et des oreillettes; il attribue le bruit sourd à la systole des ventricules et le bruit clair a celle des oreillettes. Mais com^ ment les bruits du cœur se produisent-ils sous l'influence

creuses que solides, est tout-à-Tait erronée. Il n'existerait point de pneumo-pé.ricarde chez les sujets qui nous ont offert le phénomène en question , eld/ailleurs cette circonstance s -rail plus propre à diminuer qu'à renforcer les bruits du cœur.

des mouvements alternatifs dont il s'agit? c'est là une question dont Laënnec ne s'est point occupé. Un passage de son ouvrage prouve seulement qu'il avait en quelque sorte prévu qu'on songerait à expliquer les bruits du cœur par la percussion de cet organe contre les parois thoraciques, et il s'est empressé de réfuter d'avance cette future doctrine. « Le bruit produit par les battements du cœur, dit Laën- »nec, est d'autant plus fort que les parois des ventricules «sont plus minces et l'impulsion plus faible. On ne peut, » par conséquent , l'attribuer à la percussion des parois » thoraciques. »

2° M. le docteur Pigeaux s'est efforcé de démontrer dans plusieurs travaux qu'il a successivement publiés , que les bruits du cœur étaient le résultat du frottement du sang contre les parois ventriculaires d'une part, et contre les parois des artères aorte et pulmonaire d'autre part. Au frottement du sang contre les parois ventriculaires , par l'effet de la contraction des oreillettes, correspond, selon "vf. Pigeaux , le bruit sourd ; tandis que le bruit clair appartient au frottement du même liquide contre les parois artérielles , pendant la systole ventriculaire. Nous avons déjà fait voir précédemment qu'en intervertissant ainsi l'ordre que tous les physiologistes et tous les médecins cliniciens ont assigné aux divers mouvements du cœur, M. Pigeaux était tombé dans une erreur grave , comme on peut s'en convaincre journellement avec la plus grande facilité. En supposant donc que le frottement de la colonne sanguine fût, ainsi que le pense M. Pigeaux , l'unique cause du double bruit du cœur, il faudrait admettre, au rebours de cet observateur, que le premier bruit, ou le bruit sourd, est produit par le frottement du sang contre les parois de l'aorte , et le second bruit ou le bruit clair, par le frottement de ce même liquide contre les parois du ventricule.

Dans un nouvel ouvrage de M. Pigeaux, publié postérieurement à la première édition de ce traité , voici ce

qu'on lit sur X explication des bruits physiologiques du cœur ; i° Premier bruit : contraction des ventricules; bruit sourd ; bruit inférieur, produit par le frottement du sang contre les parois des ventricules , les orifices et les parois des ^ro* vaisseaux. 2° Deuxième bruit : contraction des oreillettes ; bruit clair, bruit supérieur résultant du frottement du sang contre les parois des oreillettes, les orifices auriculo-ventriculaires et la cavité des ventricules. 5° Grand silence : le sang continue à distendre les oreillettes et les ventricules, ce liquide y aborde sans bruit, n'ayant plus d'impulsion suffisante (î). »

« Quand on voit la moindre aspérité, le plus faible rétrécissement faire naître un bruit sensible, pour peu que le liquide soit animé d'une certaine force de progression ; quand , à la base du crâne , l'inflexion de la carotide produit , par le frottement accru du sang, un bruit si fort analogue aux bruits du cœur, qu'il a souvent été pris pour lui ou pour ce bruit même transmis par les parois vasculaires ; quand on peut en faire naître un semblable dans la fémorale, en la comprimant sur l'arcade des pubis; quand on connaît le bruit du bélier hydraulique , engendré par le brusque arrêt d'un courant d'eau dans un conduit; quand on avoue que les bruits anormaux du cœur sont le résultat du frottement du sang contre les valvules, commentpeut-on dire , sans aveuglement ou sans prévention , que l'expérience etl'analogiene fournissent que des preuves toutes contraires à notre théorie.

«Assurément, il n'y a pas encore identité parfaite entre tous ces bruits et ceux du cœur; mais leur refuser de l'analogie serait faire preuve de passion ou d ignorance.

(1) On voit que, comme nous l'avons déjà noté, M. Pigeaux renonce enfin à l'opinion qui consiste à considérer le premier bruit comme isochrone à la diastole venlrieulaire , et le second comme isochrone à la syslole ventriculaire. En sorte qu'aujourd'hui, cet auteur attribue le bruit clair à la cause qu'il assignait jadis au bruit sourd , et vice versa. £ sempre bene.

iq6 physiologie du coeur.

»Le choc du sang contre les valvules qui se ferment brusquement devant son passage et interceptent son cours est assurément une des causes qui rendent les bruits du cœur aussi secs , aussi frappés qu'ils le sont, et les fait différer des autres où cette condition ne se trouve pas; mais en ellemême la cause du bruit est toujours identique , c'est toujours le frottement du liquide en circulation.

«Formés par le cours du sang qui fait vibrer les parois du cœur, les bruits de cet organe sont accrus par la sonoréité des parties environnantes. Lorsque les valvules qui ferment l'issue d'une cavité cèdent aisément devant l'impulsion du sang, le frottement habituel de ce liquide en passant sur elles produit bien un peu de bruit, mais ce bruit se confond avec celui des parties environnantes. Le cours du sang se trouve-t-il accéléré , le frottement accru d'autant contre les valvules produit le bruit de souffle ^av l'ébranlement tout particulier qu'il communique à ces membranes. 11 en est encore de même quand la résistance anormale des valvules altérées accroît le frottement du sang à leur surface....

«En définitive, pour nous résumer sur ce système, il nous semble réunir toutes les conditions propres à le faire agréer.... Seul entre tous il n'a pas besoin d'une théorie accessoire pour rendre compte des bruits anormaux, il jouit par conséquent d'une unité de principe qui lui est exclusive ; il assimile tous les bruits qui se passent dans le système circulatoire; le frottement du sang est la cause première des bruits, la vibration des parois du cœur ou des artères les produit immédiatemen!

» Si celte théorie n'a pas été admise de prime abord, comme elle eût dû l'être, c'est évidemment moins à cause de ses principes qu'en raison des difficultés qui se présentaient dans son application, alors que nous mettions les contractions des oreillettes en premier lieu et pour cause du bruit sourd ; avec les rectifications qui y ont été faites,

toutes les objections qui lui ont été faites nous semblent levées

„ Si nous trouvions un jour une cause valable pour nous rétracter et pour adopter une autre théorie, nous le ferions sans hésiter et le proclamerions avec la même franchise.... »

Ailleurs , M. Pigeaux écrit ce qui suit : « Les liquides mis en mouvement dans notre économie, soit dans les voies respiratoires, soit dans le canal digestif, soit enfin dans les voies circulatoires, ont jusqu'ici joui du privilège de produire les bruits pathologiques qu'on connaît; partout où il y a frottement du liquide et ébranlement des parois des canaux , il y a par suite formation de bruits; nous ne voyons réellement pas pourquoi les bruits physiologiques du cœur feraient exception. Comment et à quel titre le sang, animé d'une vitesse de circulation toute spéciale par les contractions du cœur, resterait-il donc inapte à produire les bruits de cet organe ? »

5° M. le docteur Marc d'Espinc, dans un mémoire où brille d'ailleurs un esprit de discussion peu ordinaire , soutient que les deux bruits du cœur sont le simple et pur effet de la systole et de la diastole des ventricules. 11 conclut des expériences qu'il a pratiquées sur les animaux vivants, que les oreillettes ne se contractent pas d'une manière assez forte et assez brusque pour produire le second bruit. Ainsi, M. Marc d'Espine pense que, indépendamment du frottement du sang et du jeu des valvules, la contraction et la dilatation du cœur produisent les deux bruits que nous éludions.

4° Dans une excellente thèse qu'il a soutenue à l'École de médecine de Paris, M. le docteur Fiouanet explique par le jeu des valvules du cœur le double bruit de cet organe. Le premier bruit dépend du rapprochement des valvules auricuîo-venlriculaires pendant la systole ventriculaire, et le bruit clair ou le second bruit est produit par le choc en retour du sang contre les valvules sigmoïdes , pendant la,

1 q8 PHYSÎOLOGfE DU COEUR.

réaction de l'aorte et de l'artère pulnionaire sur la colonne sanguine qui les distend.

Cette théorie est celle que je professe moi-même, avec quelques modifications que je ne tarderai pas à faire connaître.

« Le premier bruit , dit M. Rouanet , se fait entendre au » commencement de la contraction ventriculaire ; c'est ce » qui a fait croire que celle-ci en était la cause. Ce bruit est «fort : il est en rapport avec l'énergie des ventricules ; il

> est plus sourd que le second. L'es valvules qui le produi- » sent sont plus larges, les parois qui le reçoivent plus épais- »ses.

» Le second bruit est plus clair, parce que les valvules «sont plus petites, plus minces, et fixées à des parois plus » sonores. »

M. Rouanet pense : « que le choc , dans le sens qu'on n l'entend ordinairement et qui résulte de la rencontre de «deux corps , n'est pas la seule cause du bruit des valvuoles. Des expériences nombreuses lui ont appris que toute «membrane passant de la flaccidité à une distension subite, «rend toujours un son qui varie selon les circonstances. » Sa force est en raison de celles qui distendent la mena- «brane ; son éclat augmente avec la finesse et l'inextensibi- »lité du tissu qui la compose. La largeur, l'épaisseur, l'ex- «tensibilité de la membrane, rendent le son plus sourd. Le » corps auquel elle estattachée influe aussi beaucoup sur les » qualités du son , par son épaisseur, sa mollesse, son élasticité. Sous le rapport de leur texture et de leur jeu, les » valvules auriculo-ventriculaires réunissent les conditions » les plus favorables à la production du bruit; elles sont «minces, résistantes, inextensibles; elles passent en un «instant de la flaccidité la plus complète à une distension

> subite et violente , résultat de l'impulsion du sang et de la » traction des nombreux tendons qui , de leur bord ou de » leur face ventriculaire, vont s'attacher au sommet de plu-

BRUITS DU CjQEUR. 1 29

«sieurs colonnes charnues. Par conséquent , soit que nous • considérions dans les valvules une surface qui va brus- «quement heurter contre une autre surface, soit que nous » v voyions une membrane éminemment sonore , soumise «à une tension forte et instantanée, nous serons forcé de «convenir que là il doit y avoir un bruit perceptible à l'o- » rei lie. »

Pour prouver directement que le second bruit est bien dû au choc en retour de la colonne sanguine , M. Rouanet a fait l'expérience suivante :

« J'ai lié, dit-il , la portion de l'aorte qui se trouve au- » dessous des valvules sigmoïdes, autour d'un tube de verre «de près d'un pouce de diamètre, et de deux ou trois pou- «ces de longueur, aboutissant inférieurement h une vessie «également fixée autour de lui et pleine d'eau. La portion » du Ironc artériel supérieure aux valvules a été fixée à l'ex- » trémité inférieure d'un second tube de même diamètre et »de plus de quatre pieds de hauteur, afin de pouvoir com- » penser, par l'élévation de la colonne liquide, les forces «d'impulsion qui existent dans l'état naturel, soit de la » part du sang , soit de la part des artères et des parties qui »les avoisinent. Alors, saisissant l'appareil au niveau des «valvules restées libres, et l'appliquant contre mes oreilles de manière qu'il n'en fût séparé que par les phalanges » des doigts , j'imprimais , de la main gauche, des compresnsions subites à la vessie; j'imitais, autant qu'il m'était «possible, les battements du cœur par la quantité de liquide » que je faisais passer à chaque coup dans le tube supérieur, «et par l'intermittence d'action que j'exerçais sur la vessie; » à l'instant où mes doigts , qui venaient d'imprimer une «compression subite à la vessie, s'écartaient pour laisser «redescendre le liquide, un choc très marqué venait frap- 1 » per mon oreille ; il se faisait entendre aussi souvent que je » répétais la compression de la vessie. Sa force était en rap- » port avec la hauteur de la colonne liquide ; il était très !- 9

» analogue au second bruit du cœur. Je dis analogue et non ftpas semblable. Personne assurément ne comptera trouver » ici une ressemblance parfaite, puisque les conditions sont »si différentes. Il manque la résonnance du thorax , la résistance vitale des tissus , la compression des organes voit>sins. Aussi le bruit que j'ai obtenu différait-il principale- » ment du bruit normal, en ce qu'il était moins -brusque , » moins frappé, par la raison que l'artère , facilement distendue par le liquide, diminuait l'impulsion de celui-ci » sur les valvules. Celte laxité du vaisseau, sensible aux «yeux et à la main, était encore plus apparente sur l'artère pulmonaire, qui fut soumise à la même expérience » avec les mêmes résultats, a

5° M. Hope propose la théorie suivante :

Quand les ventricules se contractent, une impulsion est donnée aux molécules du fluide avec lequel ils sont en contact, et cette impulsion communiquée de molécules en molécules, produit par collision un son. L'irrégularité de la surface interne, due à la présence des colonnes charnues, favorise la formation du son. Dés le commencement de la contraction, la couche la plus extérieure du liquide, engagée dans les sinuosités des colonnes charnues , est lancée en une infinité de courants opposés; ce qui fait que la collision des molécules est plus violente que si elle était produite par une simple impulsion directe. On comprendra que ces courants opposés ne se neutralisent pas par leur réaction réciproque , parce que le sang trouvant une issue par les ouvertures artérielles , la réaction n'est plus égale. Si la contraction est graduelle, le son, par des raisons bien évidentes , sera modéré et prolongé, et si elle est brusque, le son sera bref, fort et clair. Pendant que ceci se passe à la surface du liquide, la masse du sang tend à sortir par les ouvertures aortique et pulmonaire; et comme son courant se compose d'une multitude de courants opposés, réfléchis de tous côtés des parois ventriculai-

BRUITS DU COEUR. l3l

res, et convergents vers les orifices, la collision vibratoire ainsi produite dans les molécules du liquide, occasionne le sort.

Le second bruit, celui de la diastole ventriculaire, est produit par un mécanisme plus simple. Quand la diastole a lieu, le sang sort avec une vélocité instantanée des oreillettes , et pénètre dans les ventricules; et la réaction des parois venlriculaires sur les molécules, dont le cours est brusquement arrêté par la fin de la diastole , est la cause du bruit fort , bref et clair.

Les oreillettes ne contribuent à la production d'aucun de ces sons, car dans les expériences sur l'âne, on les entendait aussi parfaitement quand les oreillettes étaient dans un état d'immobilité. M. Hope ajoute que , che£ les grands animaux , du moins, la contraction des oreillettes est trop faible pour produire aucun bruit, et qu'on n'a jamais entendu le troisième bruit du cœur (1).

6° M. le professeur Magendie , peu satisfait des différents systèmes invoqués tour à tour pour l'explication des bruits du cœur, s'est aussi occupé de rechercher la véritable cause de ce phénomène, et il croit l'avoir trouvée dans un double choc du cœur contre les parois de la poitrine. « La contraction des ventricules, dit ce physiologiste célè- »bre , et le mouvement de transport du cœur vers la paroi j> gauche du thorax, sont accompagnés d'un bruit sourd , «mais distinct pour une oreille appliquée sur la région car- »diaque. Ce son précède d'un moment très court un autre » bruit plus clair, qui accompagne nonla contraction, mais »la dilatation du ventricule droit. Ces deux sons , qui se • succèdent rapidement , forment ce qu'on nomme aujour-

(1) Cette dernière assertion manque d'exactitude. Je citerai plus loin des cas de maladies du cœur daus lesquelles j'ai entendu et fait entendre à un grand nombre de personnes, trois et même quatre bruits au lieu de deux, pendant une seule révolution complète des mouvements du cœur.

l3l PHYSIOLOGIE DU COEUR.

»d'hui en physiologie pathologique les bruits du.cœur. Tous «deux résultent du choc du cœur sur les parois du thorax. »Le premier, ou le bruit sourd, dépend du choc delà pointe «du cœur sur l'intervalle qui sépare la sixième et la septième côtes (1) ; mais il peut se produire partout ailleurs, » si par une cause quelconque le cœur est déplacé ou la pa- »roi tboracique déformée. Le caractère de ce son parait «dépendre de la masse considérable du corps choquant et «du peu d'élasticité du corps choqué.

»Le second bruit correspond à la dilatation des venlri- »cules, et par conséquent à l'entrée rapide du sang dans

• ces cavités. La formation du bruit a été d'abord attribuée «à la contraction des oreillettes (?) , puis au sang qui arrivait brusquement dans les ventricules en frappant leurs «parois de manière à exciter des vibrations sonores; mais » ni l'une ni l'autre de ces explications ne sont fondées; car » un cœur mis à nu dans le moment de sa plus grande éner- »gie , ne produit plus aucun bruit si le sternum est enlevé » ou simplement écarté, à moins qu'il ne frappe sur les par- » ties environnantes; et si, comme je l'ai lait, on place à » travers les parois thoraciques d'un chien une petite tige » mobile sur le ventricule droit et une autre sur la pointe du «cœur, il est facile de vérifier que chacun des bruits est ac- » compagne d'un choc qui se manifeste clairement au de- «hors par un mouvement étendu des petites tiges. Si le «second bruit est plus clair, cela tient sans doute à ce que

• la masse du corps choquant est peu considérable et que » le corps choqué est le sternum , qui est beaucoup plus so-

(1) C'est dans l'intervalle des 5' et 6e côtes, qu'à l'état normal vient frapper la pointe du cœur.

(2) M. Turner est le premier, peut-être, qui ait expressément combattu cette opinion de Laënnec. Le professeur de chirurgie d'Edimbourg allègue, entre autres preuves contre l'opinion dont il s'agit, que la contraction de» oreillettes est antérieure à celle des ventricules, tandis que le bruit clair qui lui est attribué par Laënnec est postérieur a celte contraction.

»nore que la paroi latérale du thorax, en grande partie » musculaire (1). »

70 En 1 834 » M. Piorry a publié (Arch. gén. de méd.) les expériences qu'il a tentées avec un clyso-pompe, pour dissiper le doute où il était encore sur la cause des bruits du cœur. « On mit à découvert la veine- cave inférieure d'un «cadavre, on y introduisit la canule du clyso-pompe; d'un «aulre côté , l'artère pulmonaire fut ouverte et le côté » gauche de la poilrine resta intact. Le sternum et le cœur «conservèrent leurs rapports ordinaires. Un courant d'eau »fut établi à travers le cœur droit, et le liquide passa large- »ment par l'artère pulmonaire. L'auscultation étant alors «pratiquée sur le sternum, on entendit très distinctement » le passage du liquide , et le son qui en résulta avait beau- » coup d'analogie , tantôt avec le bruit généralement attribué au » ventricule , tantôt avec celui de souffle; il variait selon l'énnergie du coup de piston, et suivant des circonstances