BRUIT SOURD AUX CONTRACTIONS DU COEUR GAUCHE, ET LE BRUIT

clair a celles du côté droit. Toutefois, il pense qu'on doit ajourner l'adoption de cette explication , jusqu'à ce qu'il soit démontré que le ventricule gauche et le ventricule droit ne se contractent pas en même temps (1) ! ! !

Pour compléter l'histoire des principales opinions qui ont été émises sur les bruits du cœur, il ne me reste plus à signaler que celle de M. Hugh Carlile , démonstrateur à l'école d'anatomie de Dublin, opinion qui constitue moins une tliénrie nouvelle, qu'une modification de l'une des précédentes. Suivant cet auteur, le premier bruit est produit par la projection da sang hors des ventricules , et le second par l'obstacle qu'opposent les valvules sigmoïdes au retour du sang dans les ventricules (2).

§ III. Discussion des divers syslèmes proposés pour l'explication des bruits

du cœur.

Maintenant que nous avons une parfaite connaissance des principales explications des bruits du cœur, il nous reste une tâche difficile à remplir, celle de soumettre ces différentes explications à l'épreuve d'une discussion juste et sévère, et de recommander à l'adoption des lecteurs la théorie qui nous paraît le plus satisfaire à toutes les conditions du problème.

Quelque différents que soient, d'ailleurs, les systèmes dont on vient de parcourir l'exposition, on voit que, sous

(1) On doit s'étonner que M. Piorry se soit plu à imaginer l'hvpolhèse d'une aussi étrange révolution dans le mécanisme des battements du cœur. Rien ne lui était plus facile , en effet , que de constater, par voie expérimentale , que la contraction du ventricule droit est bien isochrone à celle du gauche.

(2) Third meeting of the brilish association for the advancement of science. — Cambridge, 1834.

BHUiTS DU COEUR. 1 35

le point de vue qui nous occupe , ils peuvent se réduire à quatre. Dans le premier système, les bruits sont expliqués par la contraction et la dilatation active des ventricules (M. Marc d'Espine), ou par la contraction alternative des ventricules et des oreillettes (Laënnec). Dans le second système, les bruits du cœur sont attribués au frottement du sang, soit contre les parois ventriculaires seulement (M. Ilope) , soit au frottement contre les parois ventriculaires pour l'un des bruits, et contre les parois artérielles pour l'autre (M. Pigeaux). Dans un troisième système , c'est au douole choc du cœur contre les parois adjacentes de la poitrine, qu'il faut rapporter le double bruit du cœur. Dans le quatrième et dernier système enfin , la cause du phénomène est placée dans le jeu des valvules.

i° Discussion du premier système ou du bruit de contraction musculaire.

Pour comprendre ce système dans lequel le double bruit du cœur est considéré comme un produit de la contraction musculaire elle-même, il faut avoir une idée de ce qu'on entend par bruit musculaire (î). Je suis donc obligé d'entrer dans quelques détails à ce sujet.

Les premiers observateurs qui se soient livrés à des recherches expérimentales approfondies sur le bruit musculaire , sont MM. Wollaston en Angleterre (2) , et Erman en Prusse (3). Grimaldi, avant eux, avait toutefois signalé un des phénomènes qu'ils rapportent à ce bruit, savoir celui qui a lieu dans l'expérience de l'obturation de l'oreille

(1) Ainsi que j'ai dit précédemment, Laënnec ne s'est point prononcé d'un» manière explicite sur la cause des bruits normaux du cœur. Mais il résulU évidemment de ses recherches sur le bruit musculaire, qu'il plaçait dans le» contractions du cœur la cause immédiate du tic-tac de cet organe.

(2) Voy. Transact. philosophiques pour l'année 1810.

(3) Gilbert's annalen fur pkisick , ann. 1812, tora. I, pag. 19.

l36 PHYSIOLOGIE DU COEUR.

avec le pouce. Grimaldi attribuait ce bruit à l'agitation des esprits animaux qui courent ça et là perpétuellement, explication qui n'en est pas une aujourd'hui.

Voici, d'après Laënnec, les expériences de MM. Wollaston et Erman. i° Si l'on applique l'oreille sur le poignet d'un homme qui serre fortement le poing, on entend un bruit tout-à-fait analogue à celui d'une voiture roulant rapidement dans le lointain, et qui, comme ce dernier, se compose de plusieurs bruits successifs et très rapprochés. Si la contraction musculaire cesse , le bruit disparait entièrement. Si elle augmente , les vibrations partielles qui constituent le bruit de rotation deviennent plus fréquentes. Si, au contraire, l'intensité de la contraction diminue, les vibrations deviennent plus rares, et leurs intervalles paraissent plus longs. 2° Si, l'oreille et la mâchoire appuyées sur un corps d'une densité moyenne, comme un coussin de cuir ou un livre broché , on serre fortement entre les dents molaires un nœud fait dans un mouchoir , on obtient absolument le même résultat (1).

MM. Erman et Wollaston conclurent de leurs expériences, que la contraction musculaire se compose de reprises et d'intermittences successives ; que cette succession est d'autant plus rapide que la contraction est plus intense, de sorte que Ton peut déterminer exactement son degré d'énergie à l'aide d'une montre à secondes.

Laënnec a répété plusieurs fois les expériences de MM. Erman et Wollaston sur les muscles de toutes les parties du corps, et dans divers états de santé ou de mail) Pour entendre le bruit dont il s'agit, il suffit de serrer fortement les mâchoires lorsqu'on est couché, l'oreille appuyée sur un oreiller ordinaire. Quant à la première expérience , il n'est pas besoin d'appuyer l'oreille sur le poignet d'un autre, puisque l'on a son propre poignet à sa disposition. Elle réussit très bien, faite de la manière suivante: appuyez le coude sur une table ou tout autre corps solide, puis placez l'oreille sur le poignet, serrez le poing, et écoutez attentivement.

ladie. Il s'est assuré que le bruit rotatoire n'accompagne pas toutes les contractions musculaires, et qu'il en est même de très énergiques qui ne le donnent nullement , telles que, par exemple, celles nécessaires pour la station. Laënnec n'a pas rencontré le bruit rotatoire dans la plupart des cas de tétanos et autres spasmes toniques, et dans les cas où il l'a constaté, ce n'était qu'à un degré médiocre. De ces expériences, il conclut, i°quela contraction musculaire estaccompagnée, dans la plupart des cas, d'un bruit de rotation ; 2°que les circonstances où il n'existe pas ne peuvent encore être déterminées qu'expérimentalement; 5° que la puissance de la contraction musculaire, considérée, soit absolument, soit relativement à l'individu, ne parait être pour rien dans la production ou l'intensité de ce bruit.

En faisant ses expériences sur le bruit musculaire, Laënnec fut souvent frappé de la ressemblance parfaite qu'a ce bruit, dans certaines circonstances, avec le bruit de soufflet des artères et du cœur. « Dans l'expérience de la contraction des masséters , la tête appuyée sur l'oreiller, surtout si l'on contracte et resserre alternativement les musscies, on obtient, dit Laënnec, un bruit tout-à-fait sem- «blable à celui d'une artère qui donne le bruit de soufflet. «Dans l'expérience suivante, la similitude est encore plus «parfaite. Si l'on applique le stéthoscope sur l'un des con- «dyles de l'humérus d'un homme dont un aide soutient le «bras, et qu\ n lui dise d'étendre et de fléchir allernative- » nient et sans effort l'avant-bras sur le bras , on entend un » bruit tout-à-fait semblable à celui que donne le i&u d'un «soufflet. Celte similitude parfaite du bruit inusculaire «intermittent, et du bruit de soufflet du coeur et des ar- »tères, me paraît prouver que ce dernier est dû à une «véritable contraction spasmodique , soit du cœur , soit des «artères, et ne suppose aucune lésion organique de ces «parties. » (Ouv. cité, t. II, pag. 44o-443. )

J'ai répété un grand nombre de fois et varié les expé-

riences de MM. Wollasion, Erman et Laënnec , sur le bruit dit musculaire ou rotatoire. J'ai constaté les divers résultats qq'ils ont obtenus, et un autre phénomène qui ne paraît pas avoir fixé leur attention. Si l'on introduit le bout d'un doigt dans chaque oreille, on détermine au plus haut degré le bruit rotatoire, l'espèce de roulement lointain dort il vient d'être parlé; mais si on écoute avec une grande attention , on ne tarde pas à s'apercevoir d'une sorte de bruit, de frémissement , que je ne saurais mieux comparer qu'à celui qui accompagne la fermentation d'une cuve remplie de raisins, ou bien encore à ce frémissement que fait quelquefois entendre une marmite remplie d'eau, quelques instants avant l'ébullition du liquide.

Que si l'on exerce de très légers mouvements de va-etvient, comme pour dégager les doigts et les enfoncer de nouveau, on produit le bruit de soufflet, ainsi que dans l'expérience indiquée plus haut par Laënnec. Il est clair comme le jour que , dans ces expériences , le bruit de soufflet tient au frottement exercé par les doigts contre les parois du conduit auditif, et non à la contraction musculaire en elle-même.

Une chose sur laquelle je ne puis encore être d'accord avec Laënnec, c'est l'application qu'il a faite des phénomènes du bruit musculaire intermittent à la théorie du bruit de soufflet, phénomènes sur lesquels nous reviendrons dans un autre lieu (i).

(1) Quant au bruit rotatoire attribué à la contraction musculaire permanente, nous abandonnons aux physiciens le soin d'en donner une explication satisfaisante et définitive. En attendant, l'examen attentif cent et cent lois réitéré de ce qui se passe dans les expériences indiquées plus haut et répétées par moi, nie fait penser que très probablement ce bruit tient aux frottements sans cesse répétés, qui accompagnent les reprises et les intermittences successives dont se compose la contraction musculaire, bruit tellement faible en lui-même et pour ainsi dire intrinsèquement, que pour l'entendre il faut recourir à un procédé de renforcement (l'application immédiate de l'oreilje ou l'emploi du stéthoscope).

BRUITS DU CqEUR. 1 3g

Comme Laënnec dit, de la manière la plus formelle, que c'est particulièrement pendant la diastole que se manifeste le bruit de soufflet, on a, en vérité, quelque peine a concevoir la raison pour laquelle il a placé la cause essentielle de ce bruit dans un état de spasme du cœur ou des artères. Il eût été plus conforme aux conséquences de cette hypothèse de rapporter le bruit de soufflet du cœur à la systole ventriculaire. Mais pour être plus logique , celte opinion n'en eût pas été plus vraie, car on observe le bruit de soufflet tantôt pendant la systole, tantôt pendant la diastole, et très souvent pendant la systole et la diastole en même temps, Les passages suivants prouveront, d'ailleurs, ce que nous venons de dire relativement à celui des mouvements du cœur, pendant lesquels s'opère, suivant Laënnec, le bruit de soufflet. « Le cœur et les artères , dit-il , donnent, » dans certaines circonstances, au lieu du bruit qui accom- » pagne naturellement leur diastole , celui que je désigne » sous le nom générique de bruit de soufflet. aEt un peu plus loin : « Le bruit de soufflet peut accompagner la diastole »du cœur et celle des artères, et leur est lié de telle ma- «nière qu'il remplace et fait disparaître entièrement le bruit «qui leur est naturel, en sorte qu'à chaque diastole, le «ventricule, l'oreillette , ou l'artère dans lesquels se passe »le phénomène, font entendre distinctement un coup de » soufflet , dont le bruit cesse pendant la systole. »

Au reste, puisque, de l'aveu de Laënnec, comme de celui de quiconque s'est un peu familiarisé avec le sujet que nous traitons, il n'existe aucune analogie entre le bruit de soufflet et le bruit normal du cœur, on ne saurait évidemment assigner une seule et même cause à l'un et à l'autre. Par conséquent, si le bruit de soufflet dépendait immédiatement , ce qui n'est pas, de la contraction musculaire, il faudrait chercher ailleurs la cause des bruits du cœur, et réciproquement.

Avoir démontré que les bruits normaux du cœur ne peu-

vent s'expliquer par le bruit que Laënnec avait supposé accompagner la contraction musculaire intermittente , c'est avoir démontré, à fortiori, que ces mêmes bruits ne sauraient être considérés comme l'effet d'une contraction musculaire permanente; car, d'une part, les contractions du cœur ne sont et ne peuvent être permanentes, et, d'un autre côté, il n'y a pas la moindre ressemblance entre le bruit rotaloire et les bruits du cœur.

Ainsi donc, considérée en elle-même, la théorie que nous venons de discuter ne mérite absolument aucun égard ; et nous aurions presque regret au temps que nous avons consacré à sa réfutation, si elle n'eût été appuyée de l'imposante autorité de Laënnec.

2° Discussion de la seconde théorie ou du bruit de frottement.

Examinons maintenant si, comme le veulent MM. Pigeaux , Hope et d'autres, c'est par le choc et le frottement du sang contre les parois des ventricules et des artères qui en naissent, qu'on peut se rendre compte du double bruit du cœur. Pour établir une théorie physiologique, quelle qu'elle soit, il faut apporter à son appui, soit des expériences sur les animaux vivants, soit des faits d'anatomie et de physiologie pathologiques. Or, en conscience, je déclare que je ne connais aucune expérience, aucun fait pathologique qui dépose clairement en faveur de la théorie dont il s'agit actuellement. Ce n'est pas que je nie que le passage du sang à travers les cavités des ventricules et les orifices auriculo-venlriculaires , à travers l'aorte , l'artère pulmonaire et les orifices artériels, ne puisse occasionner quelque bruit particulier : je démontrerai bientôt qu'il en produit un très prononcé dans certains états morbides; mais je ne voislà, à priori, aucune des conditions propres à exciter un bruit de claquement ou de soupape, tel que celui qui accompagne les mouvements du cœur : et, à poste-

rtoj'i , les expériences qu'on a faites pour imiter ce bruit n'ont abouti jusqu'ici qu'à produire un bruit plus ou moins analogue au bruit de soufflet , et nullement le double bruit de choc, de claquement de soupape, qui constitue essentiellement le tic-tac du cœur. Ainsi donc , l'expérience et le raisonnement par analogie ne fournissent réellement que des arguments contraires a la théorie en discussion. i\ous ajouterons que M. Pigeaux lui-même a, sans le savoir, fourni des armes contre son propre système. En effet, les raisons qu'il donne pour expliquer la clarté du premier bruit et Y obscurité 'du second , excellents, s'il était vrai que le bruit clair accompagnât la systole venlriculaire, et le bruit sourd de la systole auriculaire, retombent en quelque sorte de tout leur poids contre le système qu'elles soutenaient, s'il est bien démontré, comme il l'est réellement, que le premier bruit répond à la systole des ventricules, et le second à leur diastole (1). Ce n'est pas encore tout : si les bruits normaux du cœur étaient bien effectivement dus à la cause qui leur est assignée ici , ils devraient rester les mêmes, ou à peu près, et ne devraient pas du moins disparaître complètement dans les grandes lésions des valvules. Or, nous ne tarderons pas à voir qu'il n'en est pas ainsi, et que , tout au contraire, les lésions dont il s'agit (particulièrement les indurations de diverse espèce des valvules) font cesser complètement ou presque complètement les bruits normaux du cœur, et donnent naissance à ces bruits accidentels que l'on connaît sous les noms de bruits de soufflet , de râpe , de scie , de lime , etc.

Au reste , les raisons que nous alléguerons dans un instant, en faveur d'une autre théorie , achèveront, s'il en était besoin , de faire justice de celles que nous venons

(1) M. R$eaux est forcé lui-même de convenir aujourd'hui qu'il en est ainsi , et cependant il n'en continue pas moins à soutenir son ancienne théorie!

l42 PHYSIOLOGIE DU COEUR.

d'apprécier. Qu'on n'oublie pas toutefois qu'en rejetant la condition du frottement comme cause essentielle et fondamentale des bruits du cœur proprement dits , nous ne prétendons pas la réduire à rien. Mais elle n'est réellement bien évidente que dans quelques étals morbides; et à l'état normal, si le flottement du sang contre des surfaces parfaitement polies, produit réellement quelque léger bruit , celui-ci est en quelque sorte éclipsé par un bruit plus fort que nous étudierons ci -après, le bruit vaîvulaire (i). Mais passons à la troisième théorie.

5° Discussion de la troisième théorie , ou du bruit de choc du cœur contre la poitrine.

S'il suffisait à une théorie, pour être adoptée , d'avoir en sa faveur l'appui d'un nom justement célèbre en physiologie, et de paraître, au premier abord, à la fois simple , ingénieuse et commode, assurément chacun de nous devrait s'empresser d'adopter celle que nous allons examiner. Mais ces conditions-là ne suffisent qu'au tant qu'elles ne sont point en opposition avec la saine et rigoureuse expérience, et malheureusement, dans l'espèce, celle opposition existe.

Quel est, en effet , le principal fondement de la doctrine de M. Magendiesurles bruits du cœur ? c'est l'absence de ces bruits, lorsque le cœur est mis à nu et qu'il ne peut plus heurter contre le cinquième espace intercostal pour produire le premier bruit, et contre l'extrémité du sternum , pour produire le second. Ce serait donc ruiner de fond en comble et saper, pour ainsi dire, la base de ce système, que de démontrer la persistance des bruits du cœur après l'abla-

(1) On a vraiment de la peine à concevoir comment M. Pigeaux peut confondre les bruits de tic-tac du cœur avec les bruits de souffle des artères. Il accuse pourtant d'aveuglement ou de prévention les observateurs qui ne pensent pas que le bruit de souffle produit par la compression de l'artère fémorale, soit semblable au claquement ou au tic-tac du cœur.

tion des parties qui recouvrent cet organe. Or., c'est là précisément ce que prouvent les expériences suivantes :

Le 25 février 1 834 » j'iu mis & découvert le cœur d'un coq vigoureux , chez lequel j'avais bien entendu , avant l'opération , le double bruit du cœur. J'auscultai le cœur encore contenu dans le péricarde , puis dépouillé de cette enveloppe. J'ai ausculté à l'oreille nue et à l'oreille armée du stéthoscope ; j'ai renouvelé cette exploration à plusieurs reprises. Hé bien, je puis affirmer que j'ai très distinctement entendu le double bruit , ou tic-tac du cœur, et cependant il n'existait aucune espèce de contact entre cet organe et les parois pectorales (î). Pour préserver mon oreille du contact du sang qui coulait par la plaie, suite de l'expérience, je mis, entre elle et le cœur que j'auscultais, un linge assez épais, et néanmoins, j'entendis encore le double bruit du cœur : toutefois , il était alors comme voilé. Je remplis d'eau le péricarde, les mouvements du cœur continuèrent, ainsi que les bruits qui les accompagnent.

Je remarquai, pendant l'expérience , que le frottement du cœur contre le bout du stéthoscope produisait un bruit particulier. Je reconnus que ce bruit était unique et non double comme celui qui résulte des battements du cœur, et qu'il consistait, d'ailleurs, en un bruit de Jrottement impossible à confondre avec le tic-tac valvulaire.

Pendant le cours de i'expérience , j'ai vu le cœur glisser doucement dans le péricarde , et imiter, par ses contractions et ses dilatations alternatives , le jeu d'une pompe aspirante et foulante ayant pour réservoir les oreillettes. Il me sembla que le cœur s'allongeait en se contractant, et chaque contraction était accompagnée du redressement en avant de la pointe de cet organe, redressement qui donnait au doigt la sensation d'une assez forte impulsion. Ce que

(1) Pour mieux maintenir le cœur hors de la poitrine, j'avais eu le soin de passer au-dessous de lui l'un de mes doigts.

144 PHYSIOLOGIE DU COEt'R.

je dis ici De s'applîqae . do reste . qu'aux ventricules, car je ne vis ni ne sentis bien distinctement aucune contraction des oreillettes.

l'enlevai le cœur après avoir coupé les vaisseaux auxquels il est comme suspendu, et il continua de battre pendant quelques instants, soit spontanément, soit sous l'influence d'un-^ excitation artificielle. Ces battements du cœur à vide, si l'on peut ainsi dire, n'étaient accompagnés d'aucun bruit (i . En frappant les ventricules avec la pointe de ciseaux qui m'avaient servi peur l'expérience , j'excitai , pendant deux ou trois minutes, des contractions trrs distinctes, avec allongement du cœur, en même temps que rétrécissement dans le sens transversal, et sorte de soulèvement en ai ant.

Je repétai l'expérience dont je viens de rendre compte sur deux lapins d'une force moyenne. Elle fournit les mêmes résultats , c'est-à-dire que j'entendis parfaitement les bruits du cœur, lorsqu'il eut cessé d'être en rapport avec les parois pectorales.

Tandis que eh-z le coi. comme je l'ai dit, je n'avais pas vu, du moins d'une manière distincte , les contractions des oreillettes, je les observai , faibles à la vérité, chez les deux lapins: elles étaient beaucoup plus marquées toutefois dans les appendices auriculaires que partout ailleurs. En se contractant . 1-s oreillettes ne se durcissaient pas comme les ventricules. La pointe du cœur se redressait lortement pendant la contraction de ceux-ri : lorsqu'on stimulait en quelque sorte cette contraction en frappant le cœur avec la pointe ;'un instrument, il se redressait avec une sorte de bond et repoussait fortement le doi:t qui l'explorait. Lorsque , chez l'un des deux lapins, les battements se furent

l Je noterai ici comme fait assez curieux, que le co} s'est agité et ad.nne d'incon'.estabies signe» dç we, durant quelqnes iniUnîs âpre» l'excision da coenr.

ÊRUITS DU CŒUR. 1 45

ralentis, je continuai bien à voir le mouvement de soulèvement et d'impulsion pendant la contraction ventriculaire, mais l'allongement du cœur ne me parut plus jamais bien certain. La dilatation consistait en une expansion douce et sans secousse (1).

Quand j'entrepris les expériences dont je viens de rendre compte, j'ignorais que de semblables eussent déjà été faites en Angleterre par M. Hope. Depuis que j'en ai pris connaissance , je suis resté plus convaincu encore que les bruits du cœur ne cessent point de se faire entendre quand il a été mis à découvert. Je ne puis me dispenser d'offrir aux lecteurs un extrait de ces belles expériences.

Le cœur fut largement mis h nu chez un âne dont le pouls battait 4& fois par minute avant l'opération. Au moyen du stéthoscope , appliqué immédiatement sur le cœur, on reconnut que le premier bruit était isochrone à la contraction des ventricules, et que le second coïncidait avec la diastole ou dilatation ventriculaire. L'expérience répétée plus tard sur quatre nouveaux ânes , fournit les mêmes résultats. On appliqua le stéthoscope sur le ventricule, et les deux bruits furent clairement et indubitaelement entendus par ceux qui avaient ï habitude de cet instrument. Pour s'assurer de l'isochronisme indiqué plus haut, la personne qui auscultait le cœur comptait un pour le premier bruit, deux pour le second, tandis qu'une autre personne qui inspectait attentivement les mouvements du cœur comptait, de son côté , un pour le mouvement de contraction, deux pour celui de dilatation. Or,constamment ces deux personnes comptaient en même temps, et pour ainsi dire à l'unisson, les nombres un, deux. Donc le premier bruit était isochrone à la systole , donc le second l'était à la diastole.

(1) Chez les trois animaux auxquels les expériences précédentes furent, pratiquées, le cœur, immédiatement après son ablation et la sortie du sang qu'il contenait, perdit tout-à-coup la moitié environ de son volume.

l/i6 PHYSIOLOGIE DU COEUR.

Les expériences de M. Hope prouvent donc à la fois , et que les bruits du cœur ne sont point le résultat du choc de cet organe contre les parois de la poitrine , et que l'on s'est réellement trompé en attribuant le bruit clair à la systole ventriculaire , et le bruit sourd à la diastole (1). Ce serait désormais commettre un impardonnable contre-sens physiologique, pour parler le langage de Bichat, que de faire coïncider l'impulsion et le choc du cœur contre la poitrine avec la diastole de cet organe.

4° Discussion de la quatrième théorie ou du jeu des valvules.

Nous sommes conduit, par l'espèce de voie d'exclusion ou d'élimination que nous avons suivie , à la nécessité logique d'adopter l'explication des bruits du cœur par le jeu des valvules. Il nous reste à réunir ici tous les faits qui , dans l'état actuel de nos connaissances, concourent à la démonstration directe de la théorie dont la découverte fait, à notre avis, infiniment d'honneur à l'esprit observateur et à la fois philosophique de M. Rouanet, et pour le triomphe de laquelle nous n'avons cessé de joindre nos efforts à ceux de son auteur. Nous exposerons en même temps les légères modifications que nous avons cru devoir faire subir à cette ingénieuse théorie.

Je commencerai par convenir que les preuves directes ou expérimentales de la théorie que nous discutons manquent presque complètement, et manqueront probablement toujours. Pour se procurer, en effet, le genre de preuve dont il s'agit , il faudrait enlever tour à tour les valvules et les replacer, puis examiner si les bruits dispa-

(1) Parmi les nombreux faits pathologiques qui déposent contre le système ici en discussion , nous citerons la persistance des bruits du cœur dans les cas d'épaqchement du péricarde assez abondants pour empêcher tout choc du cœur contre les parois pectorales.

BRUITS DU COEUR. 1 4y

raitraient après la première opération et reviendraient après la seconde. Les animaux chez lesquels on serait assez insensé pour tenter de telles expériences, auraient cessé de vivre long-temps avant qu'elles eussent été achevées. A défaut de ces expériences, on peut , il est vrai , essayer à imiter sur le cadavre le jeu du cœur , et voir quels sont les phénomènes acoustiques obtenus , selon qu'on opère sur un cœur muni de ses valvules , ou sur un cœur qui en est dépourvu. Nous avons déjà rapporté une expérience de M. Rouanet , qui paraît favorable à la théorie qui nous occupe; mais cette expérience n'est, il est vrai, rien moins que décisive, et M- Piorry, dans des expériences du même ordre, qu'il a récemment pratiquées, a obtenu de tels résultats, qu'il a fini par conclure contre la théorie que nous défendons depuis bientôt huit ans. Heureusement, que les expériences de M. Piorry sont bien moins concluantes qu'il ne le pense. Avant d'en adopter le résullat, il sera très sage et très prudent d'attendre (et on attendra longtemps) que leur auteur ait démontré que les deux ventricules se contractent l'un après l'autre , et que le bruit clair appartient au ventricule droit , le bruit sourd au gauche.

On pourrait aussi , et j'ai souvent songé à le faire, on pourrait, dis-je , charger un habile mécanicien de la construction d'une machine , sur le plan de celle que représente le cœur, et vérifier ensuite sur celte machine mise en jeu la théorie de M. Piouanet. Mais, en attendant, n'esl-il pas une foule de machines, telles que les différentes espèces de pompes aspirantes et foulantes, employées dans les arts et dans les expériences de physique , dont le mécanisme est au fond essentiellement le même que celui du cœur, et dont la théorie peut par conséquent éclairer la solution de notre problème ? Or, n'est-ce pas au jeu de leurs soupapes qu'est dû le bruit de claquement qu'elles nous font entendre lorsqu'elles fonctionnent? Pourquoi donc ne se-

l48 PHYSIOLOGIE DU COEUR.

rions-nous pas autorisé à rapporter le double bruit de claquement, le tic-tac du cœur, au double jeu de ses valvules, lesquelles, comme je l'ai déjà dit ailleurs, ne sont, en réalité, que les soupapes de celte admirable et vivante pompe aspirante et foulante qui porte le nom de cœur? L'analogie est ici tellement pressante , que si, d'un côté, il est néanmoins nécessaire de fournir des preuves plus directes à l'appui de la théorie que nous soutenons , il est bien plus indispensable encore à ceux qui la combattent, d'exhiber les preuves positives sur lesquelles ils se fondent.

Toutefois, ce n'est pas seulement dans la physiologie expérimentale qu'il importe de puiser la démonstration de notre théorie; il n'est pas moins essentiel de demander en quelque sorte cette démonstration aux faits de la clinique ou de la physiologie pathologique. Or, je ne craindrai point d'affirmer ici que , considérée sous ce nouveau point de vue , soumise à ce nouveau genre d'épreuves , la théorie du claquement valvulaire est incomparablement plus habile à répondre à tous les faits de l'ordre pathologique , que ne l'est aucune des autres théories. En voici la preuve : tant que les valvules peuvent librement et pleinement jouer, quelles que soient les maladies du cœur, il n'en résulte pas une profonde et radicale altération dans les bruits de cet organe ; il ne s'ensuit pas un changement de nature de ces bruits , mais une augmentation ou une diminution plus ou moins considérable de leur intensité, une simple modification de timbre , de durée. On trouvera surabondamment dans cet ouvrage les preuves de notre assertion. Que les altérations du cœur, au contraire , soient telles que les valvules ne puissent plus jouer normalement; que, par exemple, ces altérations atteignent, comme il est si fréquent, ces soupapes organisées elles-mêmes, aussitôt vous observerez dans les bruits du cœur de constantes et profondes modifications , et ils disparaîtront même quelquefois entièrement pour être remplacés par d'autres, tels que le

bruit de soufflet, de scie , de râpe, de sifflement , dont nous étudierons plus loin le mécanisme.

li est bien vrai qu'il est des cas où l'on entend des bruits de souffle simple ou même sibilant du cœur chez certains individus, dont les valvules ne sont pas notablement altérées, et spécialement dans les cas de chlorose, et autres élats analogues dans lesquels le sang a notablement perdu de sa densité normale. Mais alors, ce sont là, pour ainsi dire , des bruits d'un autre ordre , surajoutés en quelque sorte aux bruits proprement dits du cœur dont ils diffèrent essentiellement, et sur lesquels nous reviendrons en traitant des bruits artériels. A moins que ces bruits de souffle ne soient d'une très grande intensité, ils se mêlentau premier bruit, sans l'absorber entièrement, et jamais, ou dans l'immense majorité des cas du moins , ils ne se mêlent au second bruit , qui conserve son caractère de claquement bien frappé.

Laissant maintenant de côté les cas dont il s'agit, nous conclurons que les inductions de l'analogie d'une part, et surtout les faits pathologiques d'autre part, venant, par la plus heureuse des alliances, et comme à l'envi, témoigner en faveur de la dernière théorie que nous avons discutée, c'est à elle que nous devons réellement accorder la préférence sur toutes les autres , et c'est en elle que nous trouvons cette solution du problème des bruits du cœur vainement cherchée dans toutes les autres.

Terminons donc une discussion, déjà trop longue peutêtre , par l'exposition précise du jeu valvulaire qui nous paraît présider à la production du double bruit du cœur.

Premier bruit. Contraction des -ventricules. i° Redressement brusque , instantané, des valvules auriculo-ventriculaires qui se choquent par leurs faces opposées, en même temps qu'elles reçoivent le choc du sang que les ventricules lancent dans les artères aorte et pulmonaire ; 2° Abaissement soudain des valvules sigmoïdes de l'aorte et de l 'artère pulmonaire par

lÔO PHYSIOLOGIE DU COEUR.

la colonne sanguine que la contraction ventricidaire lance dans ces artères , à travers les orifices ventriculo aortique et ventriculo-pulmonaire .

Pour l'explication du premier bruit, M. Rouanet ne tient aucun compte du brusque refoulement des valvules sigmoïdescohtreles parbis de l'aorte et de l'artère pulmonaire, non plus qtie du clibc du sang contre les valvules auriculoverilriculàires. Il me semble que c'est là un élément, une condition de bruit (jli'il ne faut pas entièrement négliger. Toutefois-, je pense que la principale, sinon 1'uniqtle cause du premier bruit, consiste dans le redressement brusqué et énergique des valvules triciispide et surtout bicuspide, Bont j'ai précédërnrtlent indiqué le véritable mécanisme (1). Second BhuiT. Dilatation des 'ventricules. i° Redressement des valvules sigmoïdes attirves par là tendance au vide pendant la diastole , 'et repoussées par la réaction de V aorte et de V artère pulmonaire ; choc des faces opposées de ces valvules pendaAt leur adôssement , e'h même temps que choc en retour de la colonne sanguine sur laquelle réagit la systole des artères indiquées; 2° Abaissement soudain des valvules uuricldoventiïcuiàires pa>- sïlite de V attraction, qui accompagne la diastole ventricidaire , et àtissi en raison de là systole auriculaire qui, de concert avec 'là dilatation i)ëntfïculaire; fait pénétrer le sang dans les ventricules à travers les orifices àuricùlov'entricidaires.

M. Rouanet attribue exclusivement le second bruit au cliot de la coloniie sanguine contré les valvules abrliques et pulmonaires; et au rapprochement brusque de leurs faces bppOsées qui viennetit eh quelque sorte claquer l'une contre l'autre. Je crbis bien que c'est là véritablement la principale cause de ce bruit. Mais l'abaissement soudain

(1) Le bruit de frottement de la colonne sanguine qui traverse les orifices artériels, s'il existe réellement à l'état normal, se perd, pour ainsi dire, dans le bruit vàlviilâire.

des valvules auriculo-ventriculaires qui s'opère en même temps que le redressement des sigmoïdes, n'est-il absolument pour rien dans la production du second bruit ? c'est ce que je n'oserais affirmer (i).

D'un autre côté, M. Rouanet n'a-t-il pas fait jouer un trop grand rôle au choc en retour ou à reculons de la colonne sanguine contre les valvules sigmoîdes? Je suis disposé à croire que le redressemment et l'adossement brusque de ces soupapes organisées , tient pour le moins autant à la Arce aspirante des ventricules qui se dilatent, qu'à la contraction élastique de l'aorte et de l'artère pulmonaire (2) .

(1) S'il existe un bruit de frottement par suite du passage du sang à travers les orifices auriculo-ventriculaires, ce bruit se perd et s'absorbe dans le claquement valvulaire.

(2) L'idée du choc en retour parait avoir été conçue pour la première fois, comme M. Piouanet s'empresse de le déclarer lui-même , par un homme qui joint à un rare talent d'observation, un talent plus rare encore pour la peinture des objets d'anatomie pathologique, je veux dire M. le docteur Carswell, actuellement professeur d'anatomie pathologique à Londres, et que l'auteur de cet ouvrage a eu souvent, à Paris, l'occasion de voir et d'admirer dans les amphithéâtres de la Charité. Voici dans quelles circonstances M. le professeur Carswell conçut l'idée du choc en retour.

En examinant, en 1831, dans le service de M. Louis, un malade qui portait un anévrisme de l'aorte, faisant saillie à droite du sternum, M. Carswell remarqua que le cœur ne donnait pas de choc très sensible contre le thorax, et ne faisait que faiblement entendre les bruits accoutumés. Mais à mesuré qu'on s'approchait du bord droit du sternum, les deux bruits devenaient plus éclatants, et ce n'était enfin qu'en appliquant l'oreille sur la tumeur anévrismale qu'on entendait au maximum les deux bruits. En outre, en regardant attentivement la tumeur, et mieux encore en appuyant la main sur elle, on s'apercevait d'un mouvement alternatif de choc et de retrait.

On concevait assez bien que l'aorte se trouvant très près de la peau, le bruit ventriculaire se transmit plus facilement par son canal qu'à travers l'épaisseur des parois venlrieulaires, comme cela a lieu ordinairement lorsqu'on applique l'oreille sur la région du cœur ; mais il était difficile d'expliquer comment, dans l'opinion reçue, le bruit attribué aux oreillettes se transmettait aussi bien par la tumeur qu'à travers les parois thoraciques , nonobstant l'éloignement et les deux séries de valvules qui en séparaient

11 résulte bien clairement, ce me semble , de tout ce qui précède , que des quatre conditions que l'on peut concevoir comme cause du double bruit du cœur, trois d'entre elles , savoir le choc du cœur contre la région précordiale , le glissement de cet organe contre les parois de son sac fibreux , et le passage du sang à travers les cavités cardiaques, ne sauraient réellement, soit qu'on les fasse intervenir chacune en particulier, soit qu'on les fasse intervenir toutes ensemble , rendre un compte satisfaisant du phénomène dont il s'agit. Mais de ce que les conditions moustiques ci-dessus indiquées ne produisent point le nc-tac proprement dit du cœur, il ne s'ensuit pas nécessairement qu'elles ne déterminent aucune espèce de bruit. Il se peut qu'à l'état normal, comme nous l'avons déjà noté, le bruit qui leur est propre se perde en quelque sorte dans le bruit plus clair, plus éclatant que produit le jeu des valvules. S'il en était ainsi, on comprend qu'il suffirait que ces bruits, inappréciables à l'état normal , pussent acquérir plus de force et d'intensité pour devenir sensibles, même à l'oreille la moins exercée. Or, c'est là précisément ce qui arrive dans un grand nombre de cas de maladies du cœur, comme nous le verrons dans la section suivante.

Quoi qu'il en soit, que les conditions dont nous venons de parler soient ou non capables d'engendrer quelque bruit à l'état normal , pour distinguer de toute autre espèce de bruits ceux que nous avons analysés plus haut , nous les désignerons désormais sous le nom de bruits vahulaires du cœur, tic-tac ou claquement valvulaire.

l'observateur. Cette difficulté porta M. Carswell à penser que le second bruit pourrait bien ne devoir sa cause qu'au choc en retour du sang contre les valvules sigmoïdes , au moment où les ventricules se dilatent. L'espèce de retrait qu'on observait dans la tumeur paraissait même uti indice de l'existence de ce choc en retour. (Voy. le mémoire de M. Marc d'F.spine sur les bruits du cœur.)

§ IV. Discussion de quelques autres systèmes postérieurs à la première édition de ce traité.

Depuis la première édition de ce traité , de nouveaux auteurs ont publié sur le sujet qui nous occupe des opinions assez étranges, et dont les principales doivent être exposées ici.

i° Opinion de M. Burdach.

Commençons parcelle de M. Burdach, dont la volumineuse et savante physiologie vient d'être traduite en français par notre savant confrère et ami M. le docteur Jourdan. Voici le texte même de cette traduction (î).

A l'occasion du mouvement avec bruit du cœur, après avoir cité Laënnec, M. Burdach ajoute : « Ce mouvement , appréciable à l'oreille, provient incontestablement du courant du sang, car :

» a. Il ressemble au clapotement d'un liquide (2).

» b. Sa duplicité annonce qu'il se fait un écoulement dans deux espaces différents, tandis que le mouvement du cœur se décèle par un simple choc contre la paroi du thorax.

» c. Il est d'autant plus fort et plus étendu , que la substance du cœur est plus mince (5), tandis que le choc sensible au toucher est d'autant plus faible que le cœur a moins d'épaisseur.

» d. On remarque aussi qu'il dépasse le point indiqué ( espace compris entre les cartilages des 5e et 6*1 côtes gau-

(1) Traité de physiologie considérée comme science d'observation : Paris, 1837, t. VI, pag. 244-35 et 255.

(2) Pour admettre cette ressemblance, il faudrait n'avoir jamais bien entendu le tic-tac du cœur.

(3) Seconde erreur de M. Burdach : il est, en effet, bien démontré que cette condition n'est pas la cause principale qui augmente la force el l'étendue des bruits du r«w.

l54 PHYSIOLOGIE DU COEUR.

ches), et se propage au-delà vers la droite, ou à la partie inférieure du sternum, e'est à-dire dans l'endroit où la moitié droite du cœur est située , et où le battement du cœur ne se fait point sentir.

» Comme le bruit que l'on entend à la région du cœur suit parfaitement le type de l'activité musculaire du cœur, il doit dépendre de celle-ci, mais non d'une manière immédiate, c'est-à-dire qu'il ne peut point tenir à ce que laparoi frappe contre le sang pendant la systole, car la systole n'a lieu, dans chaque partie, que quand elle est entièrement pleine de sang, c'est-à-dire quand il ne reste plus de vide, qui seul rendait possible la production d'un son. Le bruit ne peut se rattacher à la systole qu'autant que celle-ci pousse le sang dans un autre espace , en partie vide , c'est-à-dire contenant de l'air, oit il frotte contre les parois. Si cette explication se présente déjà d'elle-même à notre esprit, comme réelle expression des choses , elle trouve aussi sa confirmation dans l'expérience; car lorsque de l'air, injecté par une veine, s'amasse dans le cœur, le bruit acquiert une intensité extraordinaire et devient susceptible d'être entendu par les assistants. Nysten le comparait , en pareil cas , à celui qui se produit lorsqu'on bat du blanc d' œuf avec de l'eau... ,

» Toutes les fois que Rosa et Scarpa , après avoir fait écouler le sang contenu dans le système vasculaire , chez les animaux, ranimaient les contractions du cœur par une infusion de sang étranger, ils entendaient aussi un fort gargouillernent, sans avoir besoin d'appliquer l'oreille à la poitrine, ce qui ne pouvait tenir qu'à ce que l'hémorrhagie avait fait accumuler dans le cœur une grande quantité d'air, avec lequel le sang infusé venait, à se rencontrer (1).

(1) Qui croirait, en vérité, que ces lignes ont été écrites par un auteur qui est considéré comme l'un des premiers physiologUtes de l'Allemigne? Quoi , confondre le lic-ta'c des bruits du cœur avec le bruit produit par l'injection d'un gaz dans les vaisseaux et dans le cœur !

» Si le bruit qui a lieu clans le cœur dépend de l'écoulement du sang clans un espace contenant de l'air, il doit avoir son siégé dans les ventricules et dans les origines des troncs artériels , car ces parties du système vâsculaire sont les seules qui soient alternativement vides et pleines, c est-àdire pleines d'air et de sang. En conséquence, nous devons admettre que le premier bruit est 'occasionné , simultanément avec la systole des oreillettes , par V écoulement du sang dans les ventricules , attendu que le liquide trouve dans ces cavités de l'air, qu'il chasse , avant l'occlusion des orifices auriculoventriculaires, par les valvules triglochine et tricuspide (c'est ici bicuspide, sans doute, qu'on a voulu dire ), dans le commencement des troncs artériels, vide lui-même par V effet de la progression du liquide; et que le second bruit provient du sang lancé par la systole des i<entricules dans les artères , et qui, rencontrant de F air dans celles-ci ; le fait refluer vers les ventricules , dont la diastole recommence aussiti>t (1). »

2° Opinion de M. le docteur Beau (2).

Il y a un tel enchaînement entre la théorie de M. Beau relativement aux mouvements du cœur et la théorie du môme auteur concernant les bruits de cet organe, que je n'ai pas dû séparer ces deux théories. Il va donc être ici question non seulement des bruits du cœur, mais aussi et principalement de ses mouvements.

A. Expériences de M. Beau sur les grenouilles ou animaux à cœur simple. D'après ces expériences, l'auteur nie for-

(1) De pareilles assertions sont tellement antiphysiologiques et antiphysiques, qu'elles ne méritent aucune réfutation sérieuse. Que I\ï. Burdach se donne la peine de consacrer quelques mois, sinon quelques années, à l'étude expérimentale, clinique, des bruits du cœur, et il renoncera sans retour à ces théories de cabinet dont il serait bien temps de ne pas appauvrir là physiologie.

\2) Mémoire déposé à l'Institut le 0 novembre 1835, et publié plus tard dans les Archives générales de médecine.

l56 PHYSIOLOGIE DU COEUR.

meJlement la projection en avant de la pointe du cœur dans la systole, et il ajoute :

« Le seul mouvement de projection de la pointe en avant, que l'on observe, a lieu immédiatement avant la systole, dans la diastole par conséquent, et consiste en un véritable allongement des fibres ventriculaires , qui se fait non seulement en avant, mais encore en bas et sur les côtés. Quant à la cause de ce mouvement de projection ou mieux de turgescence, nous avons établi qu'il était l'effet de l'impulsion communiquée par l'oreillette contractée à l'ondée sanguine qui pénètre dans le ventricule.

» Ainsi, il est démontré que , i° dans la systole il y a rétrécissement du ventricule, sans projection en avant de sa pointe ; 2° que , clans la diastole , il y a ampliation générale du ventricule, apparente surtout à la pointe qui se porte en bas et en avant. Or, nous voilà doublement en contradiction avec l'opinion généralement adoptée (1). »

- B. Expériences de M. Beau sur des lapins, des chiens et des oiseaux, ou animaux à cœur double. Laissons parler l'auteur.

« Supposons, dit-il, l'oreillette contractée. La tête de la colonne veineuse, soumise à une impulsion continue, se trouve arrêtée aux embouchures des veines qui sont resserrées par la contraction de l'oreillette ; elle fait effort de toute part , et se précipite dans la cavité aussitôt que le resserrement contractile en est terminé. Le sang va choquer violemment la paroi antérieure de l'oreillette , et lui fait exécuter un mouvement antérieur énergique. Il continue ensuite de couler dans sa cavité jusqu'à ce que la réplétion soit complète , alors l'oreillette opère sa contraction qui commence par le resserrement des embouchures veineuses.

(1) Les expériences de M. Hope, consignées dans son ouvrage sur les maladies du cœur, ainsi que les noires , sont en effet en formelle contradiction avec celles de M- Reau»

BRttlîS DU COEUR. \ 6j

Celte contraction fait cesser à l'instant la communication qui existait entre le sang arrivé dans l'oreillette et le reste de la colonne, et forme de celte manière l'ondée sanguine. Celle-ci, chassée avec force de haut en bas et d'arrière en avant, soulève les valvules auriculo-vcntiïculaires, débouche en masse par l'ouverture venlriculaire dans le ventricule qu'elle dislend et dont le sommet éprouve alors un mouvement en bas et en avant. Elle n'est pas plus tôt dans le ventricule que ceiui-ci se contracte ; sa pointe qui était portée en avant revient à son état naturel et se rétrécit dans tous les sens; les valvules auriculo-ventriculaires s'appliquent contre leur orifice , et l'ondée sanguine , violemment refoulée , relève les trois valvules semi-lunaires et pénètre dans l'artère, qui subit alors ce mouvement bref de dilatation qu'on nomme pouls. Ces différents mouvements par lesquels l'ondée sanguine passe de l'oreillette dans l'artère se succèdent fort rapidement, comme convulsivement, de telle sorte que leur ensemble paraît former un mouvement unique , et que la contraction de l'oreillette , qui est le premier de tous, est presque isochrone avec le pouls artériel qui en est le dernier. Cela fait que le ventricule est déjà vide avant que l'oreillette ne soit dilatée de nouveau ; et pendant que , d'un côté , les valvules semi-lunaires s'abaissent pour retenir le sang dans l'artère, de l'autre, une nouvelle ondée se forme dans l'oreillette , par suite de l'introduction dans sa cavité du sang veineux qui s'y est précipité du moment que sa contraction a eu cessé.

«Telle est la série des mouvements qui constituent un battement complet ou une révolution du cœur, et à l'aide desquels le sang passe de la veine dans l'artère. On doit, pour en avoir une jusle idée , ne considérer que la contraction et la dilatation de l'oreillette : après la première, et presque en même temps, ont lieu les mouvements du ventricule et de l'artère ; pendant la seconde , le ventricule est vide et l'artère immobile.

l58 PHYSIOLOGIE DU CŒUR.

»I1 suit de là, poursuit l'auteur, i° que les valvules auriculo-ventriculaires et semi-lunaires sont soulevées presque dans le même temps par le passage du sang qui est comme instantané (1); i° qu'il y a toujours une ondée complète ou incomplète dans le cœur, et il n'y en a jamais plus d'une à la fois; 5° que le ventricule estenrepos et vide pendant la dilatation et laréplélion de l'oreillette; mais celle-ci ne se repose pour ainsi dire pas, étant toujours en action de contraction ou de réplétion, chassant le sang d'un côté ou le recevant de l'autre sans interruption. L'on peut dès lors considérer l'oreillette comme l'agent central de la circulation, le coeur proprement dit, tandis que le ventricule ne serait que le commencement du tube artériel qui, par la force musculaire énergique, viendrait achever rapidement l'ouvrage de l'oreillette , en refoulant au loin le sang qu'elle lui a envoyé , et en réagissant sur lui, non pas par élasticité comme les simples parois artérielles , mais bien par une puissante contraction. »

Faisant ensuite l'application de la théorie précédente au coeur de l'homme, en prenant pour point de départ ses deux phénomènes extérieurs, qui sont les bruits dits normaux et le soulèvement des parois thoraciques, M. Beau continue de la manière suivante :

i Les bruits sont au nombre de deux. L'un , appelé premier ou inférieur, a son maximum d'intensité dans les environs du cinquième espace intercostal gauche assez près du sternum. L'autre, que l'on nomme secondou supérieur, a son maximum d'intensité trois ou quatre pouces au-dessus de C autre et un peu à sa droite , par conséquent derrière le sternum, à peu près vers le milieu de sa hauteur (2).

(1) S'il en était ainsi , le passage successif du sang à travers les orifices et les cavités du cœur, ou la circulation du sang dans cet organe serait tout-afùii incompréhensible; disons plus, impossible.

2 Nous sommes obligé de faire remarquer que la localisation de.- bruits établis par M. Beau est loin d'être rigoureusement exacte. Nous reviendrons plus loin sur le mécanisme qu'il leur assigne.

BRUITS DU COEUR. l5§

Ajoutons qu'il y a un silence marqué après le deuxième.

» Le premier bruit répond à un soulèvement musculaire que l'on observe ordinairement à l'endroit où est son maximum d'intensité, c'est-à-dire dans le cinquième espace intercostal. Quant au second, on aurait tort de croire qu'il en est constamment privé; ainsi, sur la quantité de personnes que j'ai examinées, j'ai observé six fois un soulè-r \emenl du deuxième ou troisième espace intercostal, près du sternum , coïncidant parfaitement avec le deuxième bruit qui y avait son maximum d'intensité. Dans ces cas il était facile de remarquer les deux soulèvements supérieur et inférieur alternant ensemble avec chacun des deux bruits auxquels ils étaient unis. Une seule fois l'autopsie cadavérique me permit de m'éclaircir sur cette espèce d'anomalie. Le cadavre étant encore intact, j'enfonçai un bistouri perpendiculairement dans chacun des deux endroits qui avaient présenté des battements, et qui étaient le deuxième espace intercostal et le quatrième près du sternum. Je découvris ensuite le cœur : il était placé longitudinalement en dehors du bord gauche du sternum; je vis que la ponction supérieure avait pénétré dans l'oreillette droite en traversant d'arrière en avant les parois supérieures du ventricule droit , et que la ponction inférieure avait atteint le sommet de l'organe, deux lignes au-dessus de sa. pointe. Je crus pouvoir conclure de ce seul fait, qu'une condition nécessaire pour la production du soulèvement supérieur était le rapport de la partie supérieure du cœur avec un espace musculaire , et que, si ce soulèvement était rare, cela tenait à la position ordinaire de sa base derrière le sternum (i).

» II est clair que les deux mouvements de la pointe et de

(1) Le mouvement dont parle ici M. Beau comme d'un phénomène constant, bien que le plus souvent on ne puisse, dit-il , le. constater; ce mouvement, je le répète, me parait loul-à-fail imaginaire. On va voir quelle cause M. Beau lui assigne.

Ibo PHYSIOLOGIE DU COEUR.

la base du cœur qui produisent les deux soulèvements alternatifs des parties musculaires du thorax, sont, pour l'inférieur, le temps de dilatation -ventriculaire, et pour le supérieur, celui de dilatation auriculaire (1) ; car nous avons démontré que ce n'est que par eux seuls que se font les deux mouvements antérieurs dont la pointe et la base sont alternativement le siège. Si , d'un autre côté, nous réfléchissons que chacun des deux bruits coïncide parfaitement avec chacun des deux soulèvements, et qu'ils ne font positivement qu'un ensemble , on en conclura que le bruit inférieur est, avec le soulèvement inférieur, F effet simultané de la dilatation ventriculaire , et que le bruit supérieur est , avec le soulèvement supérieur, C effet également simultané de la dilatation

auriculaire

» Le premier bruit, avons-nous dit, répond à la diastole ventriculaire ; il nous indique par conséquent que la contraction des oreillettes la précède , que la contraction ventriculaire la suit , puis le pouls artériel. Mais comme ces divers mouvements sont si rapides qu'ils paraissaient n'en former qu'un , le i" bruit doit signifier l'ensemble de ces mouvements, et dès lors le passage de l'ondée des oreillettes dans les artères. Le 2° bruit nons apprend que la dilatation auriculaire se fait par l'introduction subite du sang veineux dans la cavité des oreillettes; enfin, pendant le silence, le sang veineux continue d'y couler, jusqu'à ce que leur réplétion soit complète; alors elles se contractent de nouveau, et le 1" bruit reparaît avec la dilatation ventriculaire , etc. , comme* nous venons de le dire (2).

(1) Ce qui est très clair, au contraire, c'est que le mouvement inférieur ou «Je la pointe du cœur coïncide avec la systole ventriculaire.

(2) Comme le choc de la pointe du cœur contre la paroi pectorale , le premier bruit (bruit inférieur de M. Beau) coïncide évidemment avec la systole el non avec la diastole ventriculaire, tandis que le second bruit (bruit supérieur de M. Beau) est isochrone à cette diastole. On a réellement de la peine à concevoir comment un observateur aussi distingué que M. Beau a pu tomber

BRUITS DU CŒUR. l6l

«Si l'on ausculte les bruits normaux et réguliers d'un cœur qui présente le nombre de pulsations ordinaires, et qu'on cherche à savoir de combien de temps égaux se compose la durée totale des deux bruits et du silence, on reconnaît qu'il y en a trois qui reviennent d'une manière précise dans chaque battement. Ainsi, en comptant mi sur la premier bruit, deux sur le second , on comptera trois dans le silence pour revenir compter un sur Je premier bruit, etc. Il suit de là que la durée d'un battement complet est une véritable mesure à trois temps , dans laquelle on peut figurer les deux bruits par deux notes noires , et le silence par un soupir,

» Quand les pulsations sont rares, à 40 par exemple , il peut arriver que le silence contienne plus que la valeur d'un bruit, et la mesure à trois temps n'existe plus. Lorsqu'elles sont très précipitées, le silence contient, au contraire, moins que la valeur d'un bruit , et il est également impossible de compter trois temps. Mais à part ces deux espèces de cas exceptionnels , les uns en plus, les autres en moins, les trois temps se succèdent exactement dans le rhythme des bruits et du silence, dont la durée relative est presque toujours telle que je viens de le dire.

» Qu'inférer de là? D'abord, que les deux bruits sont égaux , puisqu'ils répondent à des temps égaux. En conclurons-nous aussi que les dilatations auriculaires et ventriculaires auxquelles ils se rattachent sont égales en durée? Mon, car nous savons positivement que Tune est plus longue que l'autre : nous en conclurons seulement que le choc du sang contre les parois des deux cavilés dans

dans l'erreur que nous signalons, et y persévérer malgré ses longues étude* cliniques. N ttons, du reste, que dire avec cet auteur que le b uii inférieur et l'effet de la dilaialion ventrieulairc, et le supérieur de la dilatation auriculaire, ce n'est pas donner l' explication de ces bruits. Il aurait Miu Montrer routaient cette double diastole peut produire le tic-tac, le double claquement du cœur. Or, M. Beau ne paraît pas même y avoir songé.

l62 PHYSIOLOGIE DU COEUR.

le moment où elles sont comme surprises par son arrivée subite, a une durée égale dans l'une et dans l'autre. Nous serons en cela parfaitement d'accord avec ce que l'observation journalière nous apprend de la durée des chocs ; ils peuvent être plus aigus et plus retentissants les uns que les autres , mais leur durée proprement dite est toujours la même. C'est, au reste, ce qui arrive pour les bruits du cœur : le premier est ordinairement plus sourd que le deuxième; cependant tous deux n'en occupent pas moins un temps égal dans la durée totale du battement complet. Ce point une fois bien établi (i), le rapport des trois temps de la mesure du cœur avec la série de tous les mouvements, se présente de lui-même. En effet, la dilatation ventriculaire, cause du premier bruit, étant comme le centre de ce mouvement composé et rapide qui commence par la contraction de l'oreillette et finit parla contraction ventriculaire, il s'ensuit que tout ce mouvement se fait dans le premier temps , puisqu'il se rattache au premier bruit (2). Le deuxième bruit avec le deuxième temps n'est marqué que par l'arrivée du sang veineux dans l'oreillette. Enfin, pendant le troisième temps qui est silencieux, l'oreillette continue à se remplir, jusqu'à ce que le premier temps revienne avec la contraction de l'oreillette qui provoque la dilatation ventriculaire et le premier bruit. On voit par là que le sang passe de l'oreillette dans l'artère en un temps , et que pendant les deux autres l'oreillette se dilate et se remplit ; de sorte qu'en supposant un cœur battant 60 fois par minute, sa révolution ou son battement complet sera d'une seconde , l'ondée sanguine mettra 2/5 de seconde à se former dans 1 oreillette , et 1/0 seulement à passer de l'oreillette dans l'artère.

(1) Ce point n'e»l rien moins ijue bien établi.

(?) C'est là une erreur capitale que nous avons déjà signalée et relevée.