DES BRUITS DU COEUR A L'ÉTAT ANORMAL

Le Traité de V auscultation médiate ne contient que très peu de détails sur les bruits du cœur étudiés à l'état anormal ; et parmi les assertions de Laënnec à ce sujet, il en est plusieurs qui ne sont pas complétementexactes. D'ailleurs, cet illustre observateur n'ayant pas connu la véritable cause du double bruit du cœur, il a dû nécessairement se glisser quelques erreurs dans ses explications des bruits anormaux qu'il a eu occasion de constater. Dans le chapitre qu'il a consacré aux anomalies du bruit du cœur et des artères , ces anomalies se trouvent réduites au bruit de soufflet, dont il a, du reste, décrit les nuances principales, avec ce bonheur et cette finesse d'observation qui caractérisaient particulièrement son génie. Mais le bruit de soufflet, quelque variées que soient ses nuances, est bien

loin de comprendre tous les bruits que l'on entend à la région précordiale , dans l'immense série des maladies qui peuvent affecter les différents tissus , les différentes parties constituantes du cœur. Pour débrouiller un sujet aussi compliqué , il ne faut pas oublier que la cause productrice de tous les bruits du cœur est multiple et non pas unique , comme cbacun des observateurs qui ont étudié cette matière l'avait admis à sa manière. C'est ici qu'il est nécessaire de rappeler la distinction que j'ai précédemment établie entre les diverses conditions acoustiques que nous présente le cœur, considéré sous tous les points de vue de son action physiologique (1) ; sans cela, on ne saurait parvenir à dissiper la confusion qui règne encore , et sur le siège des divers phénomènes acoustiques compris sous la désignation de bruits anormaux du cœur, et sur leur mécanisme ou leur théorie.

§ Ier. Analyse et théorie des bruits ou claquements valvulaires à l'état anormal, ainsi que des bruits accidentels qui peuvent les accompagner ou les remplacer.

J'ai dit, lorsque je me suis occupé des bruits valvulaires à l'état normal, que le passage du sang à travers les cavités du cœur et les orifices dont les valvules étaient abaissées, pouvait bien, à raison du frottement qui doit l'accompagner (frottement que le poli parfait et l'état de lubréfaclion de la membrane interne du cœur amortit singulièrement) , être considéré comme la cause probable d'un bruit particulier; mais j'ai ajouté que ce bruit, s'il existait réellement, s'opérant dans le même moment que les bruits valvulaires, beaucoup plus forts que lui, était couvert et pour ainsi dire éclipsé par ceux-ci. De cette proposition , on

(1) Cette distinction est à peu près la même que celle qui se trouve dans la lettre que j'adressai à l'Institut de France (séance du 24 février 1334) , et qui roulait spécialement sur la question des bruits normaux du cœur.

aurait pu conclure, à priori, que pour rendre appréciable le bruit de frottement dû au passage du sang à travers les orifices du cœur, il suffirait d'augmenter la force de ce frottement. Or, c'est là précisément ce que font certaines conditions physiques des valvules et des orifices. Il est même alors des cas où le bruit de frottement acquiert une telle intensité, et où les bruits valvulaires perdent tellement de la leur, que, par un véritable renversement de l'ordre normal , le premier masque complètement les seconds. Il est vrai que dans d'autres cas où le bruit de frottement est également très prononcé, on ne peut pas dire à la rigueur qu'il efface ei coiwre les bruits valvulaires; car ceux-ci, en raison de certaines lésions valvulaires que nous indiquerons, ont entièrement cessé d'exister. Mais examinons de plus près ces intéressantes et graves questions , et occupons-nous d'abord des cas où les bruits valvulaires continuent à se faire entendre.

i° Modifications dans la force , le ton et le timbre des bruits valvulaires.

Les bruits valvulaires sont susceptibles de trois genres fondamentaux de modifications : ils peuvent, en effet, être modifiés tantôt dans leur intensité , tantôt dans leur ton , tantôt dans leur nature ou leur timbre particulier. L'augmentation ou la diminution de la force des bruits du cœur est un phénomène si commun, que les observateurs n'ont pas cru devoir s'en occuper jusqu'ici d'une manière bien sérieuse.

Les degrés d'intensité des bruits valvulaires sont presque infinis, et l'expérience personnelle, suffisamment répétée, peut seule en procurer une complète connaissance. Il ne s'agira donc ici que des nuances les plus tranchées. Or, il est des cas où ces bruits sont tellement faibles, tellement obscurs, qu'on ne les distingue qu'en écoutant avec une

extrême attention et lorsqu'on a une grande habitude de ce genre d'observation. On peut alors les comparer, à la fréquence près, à ceux du cœur du fœtus, vers le cinquième mois de la grossesse.

Dans des cas opposés aux précédents, les bruits valvulaires peuvent augmenter d'intensité, au point qu'on les entend à une certaine distance de la poitrine des malades. C'est alors surtout qu'ils imitent parfaitement les bruits de soupapes, ou qu'ils rappellent le tic-tac lointain d'un moulin. Ajoutons que dans les cas où les bruits valvulaires sont ainsi fortement frappés, leur timbre est souvent un peu modifié en même temps que leur force est augmentée.

Il ne faut pas confondre l'augmentation ou la diminution d'intensité des bruits du cœur avec la diminution ou l'augmentation de leur clarté ordinaire ou de leur ton , si l'on me permet cette expression. Cette dernière espèce de modification n'est pas rare, et il faut convenir, d'ailleurs, qu'elle se combine souvent avec les deux autres. Ainsi , lorsque les bruits valvulaires augmentent d'intensité ou de force , ils deviennent en général plus clairs , leur ton s'élève; ces bruits viennent-ils, au contraire, à perdre de leur intensité, ils sont plus sourds, ils baissent de ton.

Les modifications du timbre ou de la nature des bruits du cœur n'ont guère mieux été étudiées que les simples modifications de force ou d'intensité avec lesquelles elles sont presque toujours combinées. J'ai rencontré un grand nombre de cas où les bruits valvulaires avaient un timbre si sec, si claquant et si dur, qu'on croyait entendre le bruit que produiraient deux lames de parchemin en se choquant brusquement et fortement l'une contre l'autre; et de là le nom de claquement ou de bruit de parchemin sous lequel j'ai l'habitude de désigner cette modification des bruits valvulaires. Il faut bien se garder de confondre ce claquement parcheminé avec le simple frôlement de parchemin ou de taffetas dont je parlerai à l'occasion des bruits du péricarde.

Au lieu du bruit sec, dur et clair qui vient d'être signalé, j'ai entendu d'autres fois un bruit âpre, étouffé, légèrement enroué ou même tout-à-fait rauque ( expressions figurées dont je me sers à défaut de meilleures qui puissent caractériser en propre et exclusivement des nuances de phénomènes aussi difficiles à décrire). Entre le bruit de soufflet léger et la modification indiquée ici, il n'existe peut-être qu'une différence de plus ou de moins plutôt qu'une véritable différence de nature ; ce qu'il y a de certain , c'est que j'ai vu le bruit à timbre enroué ou étouffé s'élever jusqu'au bruit de soufflet, et j'ai vu celui-ci descendre par une sorte de dégradation, au bruit étouffé, âpre , enroué. Il me paraît donc aujourd'hui que cette espèce de bruit doit être rapportée plutôt au frottement de la colonne sanguine qu'au choc des valvules lui-même.

Quoi qu'il en soit, il peut très probablement survenir dans le timbre ou la nature des bruits valvulaires des modifications autres que les précédentes. Ma mémoire ne me fournit peut-être pas en ce moment toutes celles que j'ai eu occasion de rencontrer , et que des observations particulières rapportées en temps et en lieu feront plus amplement connaître. Qu'il me suffise d'avoir ici tracé un cadre dont l'expérience ultérieure se chargera de remplir les lacunes.

Essayons maintenant de remonter à la cause des modifications des bruits valvulaires ci-dessus exposées. L'augmentation et la diminution de ces bruits, considérées en elles-mêmes, dépendent des différents degrés de force avec lesquels se meuvent les valvules, de même que, par exemple , l'intensité du bruit de choc du cœur contre la paroi pectorale est proportionnelle à la force des contractions ventriculaires.

En général aussi, les bruits du cœur sont d'autant plus faibles et d'autant plus obscurs, que les parois du cœur sont plus épaisses et ses cavités plus étroites, et vice versa.

Mais il ne faut pas perdre de vue que la force des bruits restant intrinsèquement la même . elle peut paraître augmentée ou diminuée selon que les conditions de leur transmission ou de leur propagation sont plus ou moins favorables , et selon qu'ils se passent dans un point plus ou moins éloigné de l'oreille. Voilà pourquoi ces bruits paraissent plus forts cbez les individus maigres que chez les individus doués d'un grand embonpoint; pourquoi ils sont plus forts lorsqu'on les ausculte dans les côtés ou à la partie postérieure de la poitrine , chez un individu dont le poumon est hépalisé , induré , que chez un individu dont, le poumon est sain ; pourquoi ils paraissent très faibles dans ies cas où un vaste épanchement dans le péricarde éloigne le cœur de la région précordiale, etc., etc.

Les mêmes circonstances , les mêmes accidents d'acoustique propres à augmenter ou diminuer l'intensité des bruits valvulaires, le sont aussi à renforcer ou à déprimer leur ton, c'est-à-dire leur degré de clarté normal. Mais il faut ajouter que, toutes choses égales d'ailleurs, les bruits valvulaires seront d'autant plus clairs, d'autant plus éclatants et mieux frappes, que les valvules seront plus minces, plus tendues et plus brusquement mises en jeu. Les conditions inverses obscurcissent, au contraire, et amortissentees mêmes bruits.

Ce que je viens de dire diffère essentiellement de ce que Laënnec enseigne sur le même sujet, puisqu'il rapporte uniquement les modifications d'intensité et de ton des bruits du cœur au plus ou moins d'épaisseur des parois de cet organe. Mais ses explications des bruits anormaux tombent d'elles-mêmes , par cela seul qu'elles sont une conséquence de sa théorie des mêmes bruits à l'état normal , laquelle est tout- à l'ait erronée et incomplète. Si les bruits sont plus clairs, lorsque les parois ventriculaires sont minres , c'est que les valvules sont souvent amincies comme elles, et que, d'ailleurs , les conditions de conductibilité du bruit sont alors plus favorables. Si dans l'hypertrophie , les bruits sont

190 PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COETJÎt.

plus sourds ou plus étouffés et analogues au murmure de l'inspiration, ainsi que le dit Laënnec (1), c'est que les valvules sont aussi souvent plus ou moins altérées, déformées; que l'augmentation d'épaisseur des parois venlriculaires n'est pas une circonstance favorable à la transmission du bruit , surtout lorsque la cavité ventriculaire est plutôt rétrécie que dilatée , etc., etc. C'est pour une raison du môme genre que le ramollissement du cœur amortit les bruits de cet organe.

Quelles sont maintenant les conditions auxquelles se rapportent les rnodifications dans le timbre ou la nature des bruits valvulaires? Toutes ces conditions ne sont pas encore connues et ne le seront de long-temps encore, s-lon toute probabilité. Voici quels sont les résultats que m'a fournis mon expérience particulière : le timbre sec , dur, parcheminé , coïncidait, chez les individus que j'ai eu occasion d'ouvrir, avec un état d'épaississement hypertrophique et de rigidité considérable des valvules gauches (2).

Chez d'autres sujets qui m'avaient présenté le timbre enroué, âpre, en quelque sorte fêlé , j'ai trouvé les valvules plutôt fongueuses, boursouflées, que véritablement hypertrophiées, et molles, flasques, au Heu d'être fermes, résistantes, compactes comme dans le cas précédent. Il m'a semblé que chez les individus où ce bruit tournait décidément au bruit de soufflet, cela tenait à quelques incrustations ou à des végétations développées sur les valvules , sans que toutefois les mouvements de ces soupapes organi-

(1) Celte assertion, ainsi que celle où Laënnéc avance que dans l'hypertrophie extrême, il n'y a pas de bruit, manquent d'exactitude, comme le prouveront un grand nombre de faits que nous rapporterons quand il en sera temps.

(2) On trouvera dans cet ouvrage voyez Usions des vqh/ides] un cas remarquable d'un claquement si sec et si fort, qu'il imitait le tic-tac de moulin : c'était uu cas d'épaississement de la valvule milrale, avec végétations, niais sans rétrécissement notable de l'orifice auriculo-ventriculaiie gauche.

BRUITS ANORMAUX DU COEUR. îgi

sées en fussent sensiblement empêchés. Aussi, comme je l'ai déjà fait remarquer plus haut, ces bruits constituent-ils moins essentiellement une modificat'fon du choc, du claquement ou du lie-tac valvulaire que des bruits spéciaux dus à l'augmentation de frottement du sang qui traverse les orifices et les cavités du cœur.

Ce que je puis affirmer ici , c'est que foutes les fois que les lésions observées par moi dans les valvules ne s'opposaient point à ce que celles-ci pussent s'abaisser et se relever, jamais les bruits que j'appelle valvulaires , et que l'on désigne généralement sous le nom de bruits du cœur, n'ont disparu complètement, à moins de complication qu'il n'est pas ici le lieu d'examiner. Dans les cas où ces valvules pouvaient se mouvoir encore, mais moins librement qu'à l'état normal , les bruits proprement dits du cœur ou bruits valvulaires ont également persisté ; toutefois , comme il existait en même temps, soit un rétrécissement de l'orifice qu'elles bordent , soit un état rugueux, inégal et raboteux de leur surface , soit une impossibilité de leur part de fermer complètement l'orifice [insujfîsariceS , et de prévenir par conséquent le reflux du sang pendant leur état de redressement, en raison, dis-je, de l'une ou de plusieurs de ces circonstances, constamment alors, en examinant avec attention, j'ai entendu un bruit de soufflet, de scie ou de râpe, plus ou moins prononcé, se mêler au bruit valvulaire. Ces cas nous servent d'un heureux intermédiaire pour passer de ceux où les bruits valvulaires sont purs ou isolés de tout autre bruit, a ceux où nous les voyons cesser complètement et faire place à des bruits accidentels dont il nous reste à bien signaler les diverses nuances et à expliquer le véritable mécanisme.

1Q2 PHTSI0LCG1F ANORMALE DU COEUR.

2° Remplacement des bruits valvulaires par divers, bruits ou cris accidentels , te/s rjue ceux de soufflet , de râpe , de scie, de Unie, de sifflement t de roucoulement, etc. , ou bruits anormaux provenant d'une augmentation du frottement du sang dans son passage a travers les orifices et les cavités du cœur.

Dans certaines maladies du cœur l'auscultation fait entendre, au lieu de l'un des bruits valvulaires ou de tous les deux, un bruit que Laënnec a désigné sous le nom générique de bruit de soufflet. Les principales espèces de ce bruit sont , selon lui . le bruit de soufflet proprement dit et le bruit de scie, de râpe ou de lime à bois. Ces espèces sont bitn distinctes et vraiment naturelles; mais elles ne comprennent pas toutes les nuances du genre bruit de soufflet du cœur, li faut leur en ajouter une très remarquable que je crois avoir observée le premier, et qui diffère des précédentes, en ce qu'elle ne constitue pas un simple bruit , mais un son appréciable, musical, un véritable sifflement imitant le cri ou le roucoulement de certains oiseaux, ou bien encore ce raie sibilant que l'on entend dans quelques cas de bronchite (i). M. le docteur Fxouanet , après avoir cité deux cas où j'avais entendu cette espèce de bruit, ajoute qu'il a eu . pour sa part, une occasion récente de rencontrer le bruit de roucoulement du cœur [Thèse inaugurale).

Les bruits de soufflet, de scie, de râpe, de lime, n'ont pas besoin qu'on les définisse ou qu'on les décrive : leur

l l.aennec a bien parlé, il est vrai, du bruit de souffle musical ou sibilant; mais ce qu'il en a dit ne regarde que les artères, et il déclare positivement que « celle variété ne se présent-? que dans les artères . ou qu'au moins il » ne l'a jamais observée dans le cœur. » Le sifflement ou sibiltu musical du cœur diffère notablement en lui-même de celui des artères dont nous parlerons plus bas. D'un autre côté . je ne l'ai jamais rencontré sous le type continu comme ce dernier, mais bien sous le type intermittent ou successif des contractions du cœur.

RRUITS ANORMAUX DU COEUR. 1 g3

nom en est la meilleure définition , la description la plus exacte. Rien n'est plus facile que d'imiter la plupart de ces bruits en expulsant l'air avec plus ou moins de force et de rapidité à travers l'orifice de la bouche , à demi fermée. Une variété du bruit de soufflet qui me paraît digne d'être notée , au lieu de ressembler au bruit que l'on produit ainsi en expulsant l'air par la bouche , comme pour souffler une chandelle, donne, au contraire, à s'y méprendre, la sensation qui accompagne l'aspiration brusque, instantanée d'une petite colonne d'air à travers les lèvres presque exactement rapprochées; et il est bien remarquable que toutes les fois que j'ai entendu distinctement cette variété de souffle , c'était pendant un mouvement d'aspiration du sang à travers un orifice rétréci.

Le bruit de scie du cœur imite exactement le son prolongé de la lettre S : s. s. s. s. s.

Quelquefois le bruit qu'on entend à la région précordiale est plus gras que le bruit de scie : il ressemble au bruit de rouet, et le son prolongé de la lettre R en donne la plus juste idée : r. r. r. r. r. (i).

Je cherche vainement à nïexpliquer la raison pour laquelle Laënnec a pu dire que le bruit de soufflet du cœur accompagne particulièrement, pour ne pas dire exclusivement, la diastole de cet organe. Il est, en effet, d'observation journalière que le bruit de soufflet peut accompagner la systole ou la diastole seulement , ou toutes les deux à la fois, et que, loin de coïncider plus spécialement avec la diastole qu'avec la systole, c'est réellement l'inverse qui a lieu.

Comme cet ouvrage fourmillera pour ainsi dire d'obser-

(1) Je ne ferai qu'indiquer, en passant, les bruits de gargouillement plus ou moins fort que l'on produit en injectant des gaz dans les cavités du cœur, et que Nysteu avait déjà bien signalés long-temps avaut que Laënnec eût fait la belle découverte de Y auscultation. On trouvera quelques détails sur ces bruits dans mon rapporta l'Académie royale de Médecine sur les expériences de M. Amussat , relativement à l'introduction de l'air dans les veines. [Bulletin de l' Académie royale de Médecine, Paris, 1838, tom. II, p. lS2et suiv.)

1 94 PHYSIOLOGIE ANOMALE DU COEtlfl.

valions de maladies du cœur avec bruit de soufflet , de scie ou de râpe , et que, d'ailleurs, quiconque s'est un peu familiarisé avec l'auscultation, connaît parfaitement ce phénomène , je n'en citerai point ici d'exemples. Mais le sibilus ou sifflement musical du cœur n'ayant été encore , que je sache , indiqué par personne, je crois devoir en agir autrement à son égard. Je rapporterai donc les faits suivants.

Il y a six ou sept ans, en 1828 je crois, chez une femme âgée d'environ trente ans, nous entendîmes, M. le docteur Mouret et moi, en auscultant la région précordiale, un cri ou son analogue au miaulement d'un jeune chat , isochrone aux .battements du cœur. Il existait , d'ailleurs , chez cette malade , d'autres signes de maladie du cœur. Ce singulier bruit , que j'entendais alors pour la première fois, persista pendant plusieurs semaines que la malade passa à l'hôpital de la Charité. Peu de temps après , j'eus encore occasion d'entendre chez un autre malade un bruit tout-à-fait semblable , mais d'une moindre intensité. La cause d'un phénomène , qui me paraissait alors si extraordinaire , fut long- temps encore pour moi un mystère impénétrable; mais les faits nouveaux que j'ai recueillis depuis deux ou trois ans, m'ont permis de rattacher cette espèce de miaulement au bruit de soufflet musical. Nous avons eu , il y a deux ans , au nu 9 de la salle Sainte-Madeleine, une jeune femme chez laquelle on entendait , en auscultant la région précordiale , un bruit de scie qui se terminait par un sifflement roucoulant, isochrone au pouls, et persistant pendant la suspension de la respiration. Cette malade ayant succombé , nous trouvâmes, comme nous l'avions d'ailleurs diagnostiqué , un tel rétrécissement de l'orifice aur'culo-ventriculaire gauche, qu'il ressemblait à une fente n'ayant que 3 lignes (7 mil!.) d'étendue dans son plus grand diamètre. La valvule mitrale était convertie en tissu fibro-carlilagineux.

M. le docteur Sorlin m'adressa, il y a également environ

BRUITS ANORMAUX DU COEUR. it)5

deux ans, une femme atteinte de maladie du cœur, chez laquelle existait h la région précordiale une sorte de cri de scie fort aigu, que l'on entendait même en éloignant l'oreille à la distance de i pied 1/2 à 2 pieds (4 1 à 54 mill.) de la poitrine. Comme le pouls, ce bruit se répétait 1 1 G fois par minute. Je comparai d'abord ce cri au roucoulement d'une tourterelle ou d'un pigeon, puis, avec M. Jules Pelletan , au cri de canard que l'on imite avec ces jouets d'enfant que tout le monde connaît. M. Capuron le compara au piaulement d'un jeune poulet. A l'ouverture du corps do la malade, nous rencontrâmes, comme nous l'avions diagnostiqué, un rétrécissement qui occupait cette fois l'orifice aorlique, dont les valvules étaient épaissies et criblées d'incrustations calcaires ou fibro-cartilagineuses, qui rendaient leur surface inégale et comme raboteuse.

Chez un ancien officier, couché au n° G de la salle Saint- Jean-de-Dieu, qui mourut également d'une induration valvulaire avec rétrécissement, il exista, pendant tout le temps que le malade passa dans notre service , un bruit de scie qui se terminait par une sorte de ronflement aigu et comme métallique.

i\l. *** habitant de Saint-Germain, vint me consulter, dans le courant de l'année i854, pour une maladie du cœur, qui me présenta les signes les plus prononcés d'une induration valvulaire avec rétrécissement d'un orifice. On entendait très distinctement un bruit de soufflet qui devenait de plus en plus aigu et se terminait par un véritable sibilns.

Enfin, j'ai vu, en 1 854 encore, avec MM. les docteurs Gariel etPiorry, un jeune homme de douze â quatorze ans, chez lequel un rétrécissement de l'un des orifices du cœur coïncide également avec un très fort bruit de soufflet, quise termine par un sifflement aigu, assez analogue au piaulement d'un jeune poulet (1).

(1) Depuis la première édition de cet ouvrage, j'ai recueilli une vingtaine de nouveaux cas au moins de sifflement musical du cœur.

ig6 PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COEUR.

Les faits qui viennent d'être cités prouvent de la manière la plus évidente que le sifflement musical du cœur n'est réellement autre chose qu'un degré plus aigu du bruit de soufflet. Il y a entre ces deux bruits la même différence qu'entre l'action de souffler et celle de siffler , et tout le monde sait par quel mécanisme on passe de l'une à l'autre. Or de même qu'on imite parfaitement le bruit de soufflet du cœur en soufflant comme pour éteindre une bougie, ainsi on imite en sifflant le sibilus musical dont il est actuellement question, bien que cependant il soit plus facile encore de l'imiter par le jeu de la glotte.

Comme j'en ai fait plus haut la remarque, le bruit de soufflet peut effacer, absorber complètement l'un des deux bruits valvulaires ou tous les deux, ou bien, au contraire, ne pas les masquer entièrement. Il suit quelquefois immédiatement le claquement valvulaire, qu'il semble alors continuer. Nous avons observé dernièrement un bel exemple de cette particularité chez un malade couché au n° 20 des salles de la Clinique. Un très léger bruit de soufflet accompagnait la systole ventriculaire. A ce premier bruit en succédait un autre plus fort, plus clair, plus sec , plus éclatant, parcheminé, sorte de claquement d'une forte soupape ; ce dernier était suivi tout-à-coup et sans interruption d'un gros bruit de soufflet ou de fusée , de telle façon que toutes les personnes qui entendirent ce bruit mélangé de claquement et de souffle, le comparèrent à celui que produit une colonne de vapeur lorsque , après avoir soulevé avec claquement la soupape d'un corps de pompe, elle s'en échappe en soufflant.

L'explication ou la théorie du bruit de soufflet en général et de chacune de ses espèces en particulier, appelle maintenant toute notre attention. Les principales questions que nous avons à résoudre sont celles-ci :

i° Le bruit de soufflet du cœur est-il dû, constamment et dans tous les cas , à une seule et même cause ? Ne peut-il

BRUITS ANORMAUX DU COEUR. ig^

pas. au contraire , s'opérer sous l'influence de plusieurs causes différentes ?

2° Quelle est la cause unique et constante, ou quelles sont les causes diverses qui produisent le bruit de soufflet?

5° Quelles sont les conditions qui déterminent telle ou telle espèce , telle ou telle nuance du bruit de soufflet ?

Laënnec, qu'il faut toujours commencer par citer et faire en quelque sorte comparaître toutes les fois qu'il s'agit de décider des questions d'auscultation, entre ainsi en matière dans l'article qu'il a consacré au bruit de soufflet du cœur et des artères, au frémissement cataire et aux phénomènes d'acoustique qui existent dans l'état de grossesse: c Les n anomalies des bruits du cœur et des artères dont je vais portier, sont d'autant plus remarquables qu'entre tous ceux qu a » fait connaître l'auscultation médiate, seuls ils ne sont liés

a A AUCUNE LÉSION DES ORGANES DANS LAQUELLE ON PUISSE TROU-

»ver leur cause. » L'article ainsi commencé se termine par cette conclusion : « // me semble que Les faits positifs et né- » gat ifs que nous venons d'exposer, tendent tous ci prouver que

«le BRUIT DE SOUFFLET EST LE PRODUIT d'un SIMPLE SPASME, » ET NE SUPPOSE AUCUNE LÉSION ORGANIQUE DU COEUR ET DES » ARTÈRES. »

Les faits sur lesquels Laënnec appuie cette conclusion vraiment surprenante , sont principalement les expériences relatives au bruit musculaire dont nous avons parlé ailleurs et sur lesquelles il serait superflu de revenir ici. Quoi ! Laënnec veut qu'on attribue à un spasme du cœur le bruit de soufflet qui, de son aveu, existe presque constamment dans le cœur chez les sujets atteints de rétrécissement des orifices de cet organe ! C'est là , il faut en convenir, pousser un peu trop loin le mépris des plus évidentes loi? de la physique la plus simple , et sacrifier bien gratuitement les données lumineuses de cette science à je ne sais quel obscur vitalisme qu'il était assurément sage de réserver pour une meilleure occasion. Trouver imaginairement dans une agitation ner*

1 gB PHYSIOLOGIE AMGVMA1M DIT COEUR.

veuse plus ou moins marquée , dans un simple spasme , l'explicalion du brait de soufflet du cœur , comme il y avait trouvé celle du frémissement cataire, c'est, en vérité, ce qu'on ne peut croire de la part de l'immortel inventeur de l'auscultation médiate , qu'en lisant et relisant les articles où il a consacré de semblables hérésies de physique médicale.

Puisque l'on chercherait bien vainement , hors de certaines conditions physiques, les causes immédiates ou prochaines du bruit de soufflet du cœur , appliquons-nous donc de tous nos efforts à la détermination précise de ce genre de conditions.

Au premier rang des conditions que l'on peut considérer avec certitude comme des causes du bruit de soufflet du cœur, se présente le rétrécissement des orifices de cet organe , tel qu'on l'observe à la suite de l'induration des valvules. L'explication que j'ai donnée du frémissement cataire ou vibratoire qui accompagne ce même rétrécissement , s'applique entièrement au bruit de soufflet. De nombreuses et faciles expériences viennent déposer en faveur de l'explication dont il s'agit. Comprimez avec le cylindre appliqué sur elle une grosse artère, telle que la crurale, par exemple, de manière à rétrécir son calibre , à gêner par conséquent le cours de la colonne sanguine , à augmenter le frottement de celle-ci contre les parois du vaisseau , et vous entendrez sur-le-champ le plus beau bruit de soufflet. Supprimez la compression, plus de bruit de soufflet; recommencez la compression, retour du bruit de soufflet, et ainsi de suite. Nous nous contenterons, pour le moment, de cette expérience répétée par nous cent et cent fois , nous réservant d'en rapporter de nouvelles dans l'article sur les bruits des artères.

Il ne paraîtra donc pas douteux pour tous les bons esprits versés dans celte matière , que le rétrécissement des orifices du cœur ne soit une condition suffisante de bruit de soufflet ;

BRUITS ANORMAUX DU COEUR. 1 gg

et c'est l'excès de frottement qui s'opère nécessairement, lorsque la colonne sanguine venant de l'oreillette ou du ventricule est forcée de traverser rapidement celte espèce de fente ou de détroit, qui constitue la cause essentielle de ce bruit. C'est ainsi qu'on entend mugir et souffler en quelque sorte les flots d'une rivière lorsqu'après avoir coulé tranquillement, silencieusement, ils rencontrent tout-àcoup un obstacle à leur libre cours, ou qu'ils sont forcés dépasser d'un endroit plus large dans un endroit plus étroit; et de même que le bruit des (lots est d'autant plus fort que l'espace à traverser est plus étroit, que les surfaces avec lesquelles ils se trouvent en contact sont plus inégales et plus rocailleuses, et que le cours de la rivière est plus rapide, de même aussi le bruit du soufflet du cœur est d'autant plus fort et plus aigu que le flot de sang est chassé avec plus de violence, que l'orifice est plus étroit, et que son contour est plus dépoli, inégal et rugueux, Cette comparaison, toute bizarre qu'elle soit en apparence, ne pêche par aucune condition vraiment essentielle. Au reste, dans les expériences sur le cours d'un liquide à travers des tuyaux inertes, telles que nous les rapporterons plus loin, nous verrons une confirmation pleine et entière de notre théorie (i).

Laënnec n'est pas le seul, je le sais, qui se soit efforcé de renverser la théorie du frottement dans l'espèce de bruit qui nous occupe. Je ne parlerai pas de la foule de ses vulgaires imitateurs; mais je ne puis passer sous silence les recherches d'un observateur tel que M. Piorry, puisqu'elles sont contradictoires à celles que je poursuis depuis plus de quinze ans avec toute la patience et tout le zèle dont je suis

(1) On peut aussi comparer, jusqu'à un certain point, le bruit qui a lieu dans les cas de rétrécissements des orifices du cœur, aux divers bruits de sifflement ou de simple souffle, qui se produisent lorsque l'air pénètre à travers une portion quelconque du canal respiratoire, anormalement rélrécie.

capable. Dans le mémoire déjà cité, qu'il a publié dans les

Archives , M. Piorry déclare que, « sur deux cents femmes , » dont un tiers étaient atteintes d'affections du cœur, parmi » lesquelles les rétrécissements et les ossifications des orifices de » cet organe formaient environ la moitié, il n'a pas trouvé