DANS CES DERNIERS CAS LES BRUITS DE SOUFFLET OU DE RAPE

ï une fois sur vingt. » De mon côté , au contraire , je ne crois pas exagérer en disant que j'ai eu occasion d'observer plus de deux cents cas de rétrécissement des orifices du cœur avec induration des valvules, et j'affirme que deux ou trois cas exceptés, dans lesquels l'auscultation ne fut peut-être pas pratiquée d'ailleurs avec tout le soin convenable, j'ai constamment entendu et fait entendre à de nombreux élèves le bruit de soufflet.

Comme la plupart des lois générales ont leurs exceptions, même en pbysique , je n'oserai point assurer qu'un rétrécissement bien conditionné de quelqu'un des orifices du cœur, est constamment et nécessairement accompagné d'un bruit de soufflet de telle ou telle espèce ; maisce que je proclamerai, sans crainte d'être démenti par l'observation exacte, c'est que sur vingt cas de rétrécissement, il n'y en a pas dix-neuf où manque le bruit dont il s'agit. S'il en était ainsi , l'exception deviendrait la loi et la loi l'exception. Au reste , ce n'est pas seulement avec moi, mais avec Laënnec lui-même que M. Piorry se trouve ici en contradiction; car on n'a pas oublié, sans doute , que Laënnec a posé en fait, que le bruit de soufflet du cœur existe presque constamment ( ce qui ne veut pas dire, je pense, une fois sur vingt ) , chez les sujets atteints de rétrécissement des orifices de cet organe. On peut le dire avec assurance , sur la question que nous examinons , M. Piorry est seul de son avis (1).

(lj Ce n'est pas toujours en se mouvant ou en circulant dans sa direction normale, que In colonne sanguine peu! frotter assez fortement contre un orifice rétréci pour produire le bruit de soufflet. 11 arrive très souvent, au contraire, que ce bruit a lieu par le reflux d'une certaine quantité de saiig à

Par opposition à l'assertion précédente, et comme pour luiservir de pendant, M. Piorry émet la suivante : « Sept ou » huit fois au moins , on a trouvé ( M. Piorry ) d'une marinière bien constante pendant la vie, et cela durant des » mois entiers , que le bruit de soufflet ou de râpe existait » bien dans le cœur et non dans les artères , et à la mort on » ne trouva point de rétrécissement aortique ou auriculo- ■» ventriculaire . » Je ne pense pas que M. Piorry ait pu sérieusement trouver dans ce résultat, en l'admettant avec toute sa valeur, une objection à la théorie de ceux qui considèrent le bruit de soufflet, dans le cas de rétrécissement d'un orifice du cœur, comme l'effet de ce rétrécissement. Ceci nous conduit seulement à examiner une nouvelle question, savoir s'il n'est pas des conditions autres que le rétrécissement de l'un des orifices du cœur, par suite d'induration des valvules , capables de produire le bruit de soufflet.

Lorsqu'en 1823 et 1824, je m'appliquai à faire ressortir toute l'importance de bruit de soufflet, en tant que signe du rétrécissement des orifices du cœur par lésion organique des valvules , je n'allai pas jusqu'à dire , comme on me l'impute si complaisamment, que ce bruit ne pût se produire qu'à la condition de l'existence de la lésion dont il s'agit. « 11 arrive quelquefois, disais-je alors, qu'on entend un bruit » de soufflet dans la région précordiale , sans qu'il existe de » rétrécissement des orifices ( 1 ) »

A celle époque j'admettais donc, comme on le voit, un bruit de soufflet indépendant d'un rétrécissement orga-

travers l'orifice qu'il venait de traverser, et c'est à Y insuffisance de la valvule indurée, à la permanence de l'ouverture qu'elle offre à son centre, qu'il faut attribuer ce reflux. M. Filhos a beaucoup insisté, dans son excellente dissertation inaugurale, sur le rôle que joue ce reflux du sang dans la production du bruit de soufflet, et il me spmble en avoir un peu exagéré l'importance. (1) Traité '•■ de M 'uladiei du cœur, etc., par R.-J. Berlin, rédigé i»ai: J. Houillaud. — 1824.

nique ou par inckiration des valvules. Depuis quinze ans, je n ai cessé de faire des recherches sur les diverses conditions capables de développer cette espèce particulière du bruit de soufflet , et c'est le résultat de ces recherches que je vais consigner ici , tel que je l'ai d'ailleurs fait connaître déjà depuis assez long-temps, soit dans mes cours particuliers de médecine , soit dans mes leçons de clinique , soit enfin par la voie de la presse périodique.

i° J'ai constaté le bruit de soufflet chez des individus dont le cœur contenait des concrétions sanguines formées évidemment avant la mort. D'autres observateurs ont eu occasion de constater, de leur côté , le même phénomène. Plusieurs élèves, par exemple, ont observé le bruit de soufflet du cœur chez un individu placé dans le servie? de M. le professeur Velpeau , et à la mort de ce malade on trouva un polype volumineuxdansle cœur. *Chez une malade de la tSalpc trière, oh le bruit de soufflet dans le cœur et non dans vies vaisseaux était manifeste , il y avait dans le cœur çau- > ehe une production couenneuse très épaisse et très adhérente, » et il n'y avait pas de rétrécissement dans les orifices. » ( Clinique de M. Piorrr, Lancette fançaise, n° du i8 décembre 1802.)

Un des élèves de M. Piorry, M. le docteur Putégnat , a dit cependant dans un des aphorismes de sa dissertation inaugurale , que les concrétions fibrineuses du cœur ne produisent pas le bruit de soufflet. Cela se conçoit à merveille, si l'auteur applique cet aphorisme aux concrétions formées après la mort. On me dira , sans doute , que ce serait faire injure à M. Putégnat que de supposer qu'il ait pu appliquer aux concrétions posthumes l'aphorisme indiqué. Ce n'est pas là non plus le fond de ma pensée : j'ai voulu seulement donner à comprendre que M. Putégnat avait pu confondre quelquefois des concrétions développées avant la mort avec des concrétions qui ne s'étaient formées qu'après ou au moment même de l'agonie, et dès lors il n'est pas étonnant,

je le répète , qu'elles n'aient pas produit de bruit de soufflet. Que si M. Putégnat soutient que des concrétions suffisamment volumineuses pour gêner le cours du sang dans la cavité du cœur où elles se sont développées longtemps avant la morl n'ont jamais déterminé le bruit de soufflet, il est évidemment tombé dans une erreur qu'une plus longue expérience lui apprendra sans doute à rectifier.

Je crois que les concrétions qui peuvent se former par l'effet d'une endocardite aiguë (inflammation de la membrane interne du cœur) , sont une des causes du bruit de soufflet qui accompagne presque constamment cette maladie, quand elle existe à un baut degré.

2° J'ai entendu le bruit de soufflet dans des cas où l'orifice aortique était manifestement beaucoup plus étroit qu'à l'état normal» bien que les valvules sigmoïdes fussent tout à-fait saines. Cette disposition , qu'elle soit cnngéniaîe ou acquise, coïncide ordinairement avec une dilatation et une byperlropliie du ventricule gauche ; double circonstance favorable à la production du bruit de soufflet, surtout quand elle coïncide avec la précédente.

J'ai aussi rencontré le bruit de soufflet dans des cas de communication anormale entre les cavités droites et gauches du coeur, cas que l'on peut rapprocher, jusqu'à un certain point, de celui où il existe une communication anormale entre une artère et une veine (anévrisme variqueux, varice anévrismalc), circonstance qui donne également lieu à un bruit de soufflet.

5J J'ai rencontré le bruit de soufflet dans des cas où les valvules étaient recouvertes de végétations plus ou moins nombreuses, incrustées de plaques calcaires ou cartilagineuses plus ou moins épaisses, ce qui rendait leur surface inégale, rugueuse, raboteuse» sans que d'ailleurs les valvules fussent entièrement déformées et que l'orifice auquel elles appartenaient fût sensiblement rétréci. Toutefois, dans un cas où le bord libre de la valvule bicuspide, légè-

rement épaissie et boursouflée, était parsemé de végétalions fibrineuses, il nous parut évident que pendant les mouvements de redressement de ces deux lames, l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ne pouvait pas être complètement fermé; il existait donc une légère insuffisance de cette valvule. Te pense que le boursouflement des valvules, suite d'endocardite aiguë, est souvent une des causes du bruit de soufflet qui a lieu dans cette maladie.

4° J'ai trouvé le bruit de soufflet dans deux cas où , sans rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire correspondant , les valvules auriculo-ventriculaires avaient contracté avec la paroi voisine du cœur des adhérences cellulo-fibreuses qui s'opposaient à leur libre et entier redressement : nouvelle cause de leur insuffisance.

5° J'ai observé le bruit de soufflet dans quelques cas où, loin d'être rétrécis , un ou plusieurs des orifices du cœur étaient réellement dilatés : alors , les valvules qui ne s'étaient pas agrandies en proportion de la dilatation des orifices, ou qui même avaientperdu de leur étendue normale en se repliant sur elles-mêmes et en se ratatinant, étaient incapables de clore exactement l'orifice ou les orifices dilatés : autre cas d'insuffisance de ces valvules.

6° J'ai quelquefois entendu , mais non d'une manière permanente, le bruit de soufflet chez certains individus affectés d'une hypertrophie considérable du ventricule gauche avec dilatation de sa cavité : ilm'a semblé que cebruitn'avait lieu, d'une manière bien évidente, que dans les moments où , soit à la suite de quelque fatigue, de quelque effort, ou d'une émotion morale, il était survenu des mouvements plus violents qu'à l'ordinaire, ou de véritables palpitations.

7° Très souvent aussi j'ai eu occasion de trouver un bruit de soufflet du cœur plus ou moins fort chez ces individus chlorotiques, chloro-anémiques qui nous offrent ce ronflement ou sifflement artériel dont nous ne tarderons pas à nous occuper. Pendant les palpitations, dansl esnou-

BRUITS ANORMAUX DU COEUR. f205

veaux cas que nous signalons, le bruit de soufflet augmente d'intensité.

8° Enfin , voici une dernière et curieuse circonstance dans laquelle j'ai parfaitement constaté le bruit de soufflet du cœur. Je fus appelé, le 21 août 1 854 » pour voir , avec M. le chirurgien-major du oe régiment de lanciers , le fils d'un chef d'escadron, âgé de :6*ans, lequel, à la suite d'une piqûre de sangsue , avait perdu une énorme quantité d'un sang rutilant et très probablement fourni par une artériole divisée. La syncope était imminente : lèvres et visage décolorés, yeux renversés, livides , refroidissement général, inspirations longues , suspirieuses, pouls précipité, misérable, etc. Enauscultantlesbattementsdu cœur, qui étaient faibles , mais très brusques et fréquents au point qu'on pouvait à peine les compter, j'entendis un bruit de soufflet, clair, brusque, semblable à celui par lequel on éteint une bougie. Je fis constater ce phénomène par MM. les chirurgiens major et aide-major (1). Je pensai que le bruit de soufflet dépendait uniquement de l'état syncopal et anémique pendant lequel , en raison des palpitations précipitées du cœur, la petite colonne de sang contenue dans les ventricules était expulsée, sinon avec beaucoup de force , du moins avec une sorte de rapidité convulsive. Le lende-

(1) Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'il n'existait chez ce jeune homme aucune maladie idiopalhique du cœur. Il était atteint d'une enléro-mésentérite aiguë, qui avait nécessité la saignée locale, à la suite de laquelle survint l'hémorrhagie dont il a été question ci-dessus. En auscultant la région précordiale chez ce jeune homme, devenu tout-à-coup anémique en quelque sorte par l'effet de l'hémorrhagie, je me proposais de poursuivre mes recherches sur ces bruits si remarquables qui accompagnent l'état anémique ordinaire ou l'état chlorotique.

On peut aussi rapprocher du souffle qui nous occupe, ceux déterminés par MM. Hope et Vernois au moyen de perles abondantes de sang qu'ils ont fait subir à des animaux. (Voy. la thèse de M. Vernois, Eludes physiologiques et cliniques pour servir à l'histoire des bruits des artères; Paris, 1837, in-4°, fig., pag. 2.)

«2o6 PHYSIOLOGIE ANORMALE DU CŒUR.

main , à la même heure , je revis le malade : tous les accidents hémorrhagiques avaient cessé depuis plus de vin t heures. Il n'existait plus aucune trace du bruit de soufflet,

qui, dès la veille au soir, d'après ce que m'a dit M. le chirurgien-major, avait complètement disparu.

Quelques jours après avoir observé le fait précédent, le 26 août iS54, je fus curieux d'examiner les bruits du cœur chez un des malades de la Clinique, tombé dans un état d'anémie à la suite d'une entéro-mésentérite typhoïde , accompagnée d'abcès de mauvaise nature et d'énormes escarres. Ce malheureux elait presque agonisant, le pou'.s était petit et tellement fréquent , qu'il était difficile de bien le compter (1G0 par minute . Or, j'entendis un bruit de soufflet des plus distincts et qui paraissait se passer en quelque sorte dans une cavité peu spacieuse. Ce bruit fut entendu par plusieurs des personnes qui assistaient ce jour-là à la visite. Le lendemain, ce malheureux avait cessé de vivre (1).

(1) Le cœur fui eiaminé avec soin. Il était petit et comme atrophié. La cavité du ventricule gauche contenait à peine le doigt indicateur. La valvule bieuspide était rouge et notablement épaissie , mais elle n'était nullement déformée et ses mouvements n'avaient pas dû être gênés pendant la vie.

Dans ce cas, comme dar,s le précèdent, n'est-il pas probable que le bruit de souffle tenait surtout à la vivacité convulsive avec laquelle une petite colonne de sang était expulsée par le cœur à travers une cavité et un orifice devenus fort étroits, en raison du retrait du cœur sur lui-même, ponr se mouler en quelque sorte à la petite quantité de sang qu'il recevait? Si celle explication était vraie, l'espèce de bruit de souffle qui nous occupe ici s'opérerait par un mécanisme assez analogue à celui qui préside au bruit de souffle qu'on produit dans une artère dont on dimirue le calibre par la compression. Je ne pense pas que chez le malade actuel l'élat de la valvule bicuspide put expliquer à lui seul le bruit de souffl?.

M. Yernois a récemment insisté beaucoup sur l'espèce de rétrécissement signalé ici par nous comme cause debru:ts de souffle; il sera question de «es recherches à notre article des bruits artéi iels.

>"utons seulement ici que nous avons expressément mentionné le retrait actif ou vital de l'organe, et que par conséquent c'est bien a tort que M. Yernois nous a reproché d'avoir négligé cette condition de souffle.

ÊRÙJtS ANORMAUX DU COEUR. 'J07

îl est intéressant, ainsi que l'ai déjà dit dans une précédente note, de rapprocher des cas que nous examinons ici , ceux dans lesquels M. le docteur Ilope a produit à volonté chez les animaux, par des soustractions répétées de sang , un bruit de soufflet distinct , en même temps que des mouvements rapides et saccadés du cœur.

Après ce qu'on vient de lire, je ne pense pas qu'on soit tenté de me l'aire le reproche de rapporter toute espèce de bruit de soufflet à un rétrécissement de quelqu'un des orifices du cœur par suite d'une induration valvulaire. Seraitil possible maintenant d'être assez heureux pour connaître le mécanisme réel du bruit de soufflet dans les différentes circonstances ci-dessus mentionnées, de le rattacher, sous le point de vue de ce mécanisme ou de son mode de production , à celui que détermine le rétrécissement des orifices par lésion organique , et de trouver ainsi ce qu'on pourrait appeler la loi du bruit de soufflet en général? Or, après avoir examiné long-temps cette question sous toutes ses faces , après avoir bien pesé la valeur de toutes les données du problème, il me semble que nous retrouvons dans ces nouveaux cas de bruit de soufflet Vêlement auquel nous avons dû, rationnellement et expérimentalement, rapporter le bruit de soufflet qui accompagne le rétrécissement d'un orifice par induration des valvules, savoir un surcroit de frottement pendant le passage du sang à travers les orifices ou les cavités du cœur. Il est vrai que les conditions de ce frottement hypernormal diffèrent et qu'elles ne sont pas, d'ailleurs, aussi faciles à saisir dans plusieurs de nos derniers casque dans celui de rétrécissement organique (je me sers de ce mot par abréviation) d'un orifice du cœur. Toutefois, celle condilion est en quelque sorte patente dans les deux premières catégories de cas (concrétions sanguines dans le cœur et étroilesse originelle ou acquise des orifices, sans lésion dite organique des valvules). On conçoit facilement aussi que le frottement que nous invoquons

doit exister dans la troisième catégorie de cas (plaques ou végétations des valvules), surtout lorsque les valvules altérées sans rétrécissement de l'orifice, ne peuvent pas, pendant leur redressement, fermer exactement leur orifice. Qu'arrive-t-il , en effet , dans ce cas? que le sang reflue à travers l'étroite portion de l'orifice restée béante , en sorte que , de toute évidence , il doit y avoir alors production de bruit de soufflet comme dans le cas de véritable rétrécissement.

Les cas de la quatrième catégorie ( adhérences des valvules avec impossibilité de se redresser suffisamment pour fermer complètement leur orifice ) rentrent en partie dans ceux de la troisième. On peut en dire autant de ceux de la cinquième catégorie ( dilatation des orifices avec impossibilité de la part des valvules de les fermer exactement ).

Dans ces trois dernières catégories de cas, le bruit de soufflet par reflux du sang à travers les orifices incomplètement fermés, présente ceci de particulier, savoir, qu'il s'opère uniquement , soit pendant la dilatation des ventricules lorsque les valvules insuffisantes sont les sygmoïdes, soit pendant la systole ventriculaire, lorsque Y insuffisance réside clans les valvules auriculo-venlriculaires, tandis que le bruit de soufflet est le plus souvent double dans les cas de rétrécissement organique d'un orifice (1).

Dans les cas de la sixième catégorie , il y a réellement encore un surcroît de frottement; mais il dépend uniquement de ce que la puissance ou condition dynamique

(1) Il est d'autres cas d'insuffisance des valvules qui auraient pu trouver place ici : tels sont les cas de rupture des colonnes charnues ou des tendons valvulaires, et ceux de la rupluieoude la perforation des valvules ellesmêmes Mais je n'ai guère eu l'occasion et je ne sache pas que d'autres aient eu occasion de signaler les bruits qui peuvent avoir lieu dans les cas de ce genre. Au reste, les réflexions exposées au sujet des autres modes d'insuffisance , leur sont, je crois, en grande partie applicables.

de tout frottement à ]a surface intérieure des cavités et des orifices du cœur , possède plus d'énergie qu'à l'état normal par suite de l'hypertrophie du cœur.

Dans la septième catégorie de cas (souffle chlorotique ou chloro-anémique du cœur), nous constatons un élément nouveau , savoir la diminution de densité du sang. Comment concourt cette nouvelle condition à la production du hruit de souffle? Od ne le sait pas encore très positivement. Mais telle est la puissance de cette cause, qu'elle transforme parfois en sifflement musical le souffle simple qui tient à certaines lésions valvulaires.

Restent les cas de la huitième et dernière catégorie (hruit de soufflet à la suite du retrait des cavités du cœur sur elles-mêmes, après de grandes pertes de sang, etc.). Ces cas n'ont pas encore été suffisamment étudiés pour qu'on puisse les interpréter d'une manière définitive. Néanmoins, tout nous porte à croire que, loin de constituer une exception à la loi du frottement , ils tendent plutôt, au contraire, à la confirmer. Les recherches récentes de M. Vernois déposent en faveur de cette opinion.

Mais c'est assez de détails et de discussions sur notre sujet ; hâtons-nous donc de nous résumer.

Il faut considérer dans la production des différentes espèces de bruit de soufflet, comme d'ailleurs dans toute production de bruit, deux conditions fondamentales, deux facteurs nécessaires, savoir : i° l'agent ou les agents producteurs, et, si j'ose le dire, causateurs du bruit; et 2° l'instrument, la partie où se passe le bruit. Les conditions du premier ordre sont essentiellement actives, celles du second ordre essentiellement passives. Pour la production du bruit de soufflet du cœur, la condition active réside dans les mouvements ou battements de cet organe. Les dispositions physiques , statiques, anatomiques du cœur , les caractères physiques du sang mis en mouvement par ce muscle creux, constituent, au contraire, la condition passive, unique ou

210 PHYSIOLOGIE ÀSOftMALE fit COEUR*

multiple, simple ou compliquée du bruitqui nous occupe. îl est impossible de supposer une modification quelconque dans l'un de ces deux ordres de conditions ou dans les deux à la fois, sans admettre en même temps une modification correspondante dans leur produit, savoir certains bruits internés du cœur. Il ne s'agit pour le moment que du bruit de soufflet. Or, on peut considérer comme des propositions démontrées et ayant force de loi , les assertions suivantes :

i° L'induration des valvules du cœur et leur transformation en une sorte d'anneau fibro-cartilagineux ou ossiforme à travers lequel passe difficilement la colonne sanguine, est la condition anatomique et passive qui donne le plus souvent lieu au bruit de soufflet dont les mouvements du cœur sont alors accompagnés (1).

20 Le bruit de soufflet, dans l'espèce de cas qui nous occupe , est un bruit de frottement ; ce n'est donc pas une simple modification en plus ou en moins du bruit vaivulaire normal qui est un claquement , mais bien un bruit autre que ce dernier.

5° Le bruit de soufflet du cœur peut exister dans des cas où les orifices de cet organe ne sont pas rétrécis par suite d'une lésion organique de leurs valvules ; par conséquent, si , comme nous sommes porté à l'admettre, le frottement est la condition commune que l'on trouve dans tous les cas de bruit de soufflet, la loi générale des faits dont il s'agit , il faut nécessairement reconnaître que ce frottement peut avoir

(I) Les propositions suivantes sont des corollaires de la précédente : C'est une erreur que de dire : Dans les cas de rétrécissement des orifices , le bruit de soufflet n'est pas dû, comme on pourrait le soupçonner au premier abord , au passage du sang sur une surface plus ou moins raboteuse, à travers un orifice plus étroit qifà l'état normal.

C'est également une erreur que de dire : On ne trouve pas le bruit de soufflet ou de râpe une fois sur vingt, dans les cas d' ossification des valvules avec rétrécissement des orifices du cœur.

ÊRÙITS ÀttoMlÀUX DU COEUR. 2 t 1

lieu dans des conditions diverses. C'est effectivement là ce que nous croyons avoir démontré en analysant plus haut les cas nombreux dans lesquels le bruit de soufflet peut se manifester. Au reste, nous soumettons volontiers ce point de doctrine au jugement des observateurs éclairés.

Les propositions précédentes répondent aux deux premières questions que nous nous étions posées en abordant la théorie du bruit de soufflet. Il ne nous resterait plus qu'à satisfaire à la troisième et dernière question , c'est-àdire qu'à préciser les conditions qui déterminent telle ou telle variété du bruit de soufflet.

Je crains bien que le moment ne soit pas encore venu de pouvoir résoudre complètement et définitivement un problème aussi délicat. En attendant que de nouveaux faits puissent répandre une plus éclatante lumière sur ce sujet, voici les conclusions qui me paraissent découler de ceux que je possède en ce moment :

1° Ce n'est guère que dans les cas de rétrécissement des orifices du cœur par induration des valvules , que l'on entend, au lieu du claquement valvulaire, les variétés de bruit de soufflet désignées sous les noms de bruit de râpe, de scie , de lime , de rouet , et celle que nous avons appelée sifflement ou sibilus musical du cœur. Le bruit de soufflet proprement dit se rencontre, au contraire , non seulement dans les cas de rétrécissement organique des orifices du cœur, mais encore dans les différents cas dont nous avons présenté précédemment la longue énuméralion. Dans les cas de chlorose portés au plus haut degré, j'ai constaté aussi le sifflement musical du cœur ; et dans les cas où il existe une lésion organique des valvules chez des sujets chlorotiques, le souffle qui en est le résultat tend à revêtir le caractère sibilant.

2° Le bruit de soufflet proprement dit, dans les cas de rétrécissement organique des orifices du cœur, me semble coïncider, comme l'avait déjà noté Laënnec dans la pre-

mière édition de son ouvrage , avec une induration des valvules, plutôt fibreuse ou fibro- cartilagineuse qu'osseuse ou crétacée ; avec un état lisse ou poli des valvules indurées et déformées, plutôt qu'avec un état inégal, âpre et raboteux de ces mêmes valvules; avec un rétrécissement médiocre, plutôt qu'avec un rétrécissement extrême des orifices; enfin avec des contractions ou des dilatations ventriculaires d'une force moyenne, plutôt qu'avec des mouvements d'une énergie et d'une violence très considérables.

5° Les bruits de râpe , de lime ou de scie me semblent coexister avec une induration osseuse ou crétacée plutôt qu'avec une induration fibreuse ou fibro-cartilagineuse , avec une disposition inégale, rugueuse, raboteuse de la surface sur laquelle frotte la colonne sanguine , avec un rétrécissement assez avancé des orifices et avec des mouvements forts et tumultueux du cœur.

4° Enfin, le sifflement ou sibilus musical du cœur, indépendant de tout état chlorotique , n'est, si les faits que j'ai observés ne me trompent point, que le degré le plus élevé, que le ton le plus aigu , si l'on peut ainsi parler , du bruit de soufflet proprement dit , et suppose à peu près les mêmes conditions portées à leur degré extrême (i).

(1) Il a été publié dans le Journal hebdomadaire de médecine un cas de bruit de sifflement du cœur chez un individu à l'ouverture duquel on ne trouva rien autre chose qu'une concrétion sanguine, évidemment formée avant la mort. Sur la foi de cette observation, nous soupçonnâmes la formation d'une concrétion de ce genre chez un vieux phlhisique qui , dans la nuit du 23 au 24 novembre 1834, fut pris d'étouffement avec sueurs froides, et qui, à la visite du 24, offrait dans la région du cœur un roucoulement plaintif, analogue au cri de la caille (ce sifflement était isochrone à la contraction venlriculaire, et persistait pendant la suspension de la respiration). Le malade succomba et fut ouvert le 25. Il n'existait aucune concrétion dans les cavités du cœur. Les valvules aorliques , l'origine de l'aorte et les artères coronaires étaient ossifiées , ainsi que la valvule milrale. Les orifices n'étaient pas notablement rétrécis.

Le sang mis en mouvement par le cœur, étant une des conditions des

5" Du rhythme des bruits du cœur à l'état anormal.

Les bruits du cœur suivant en quelque sorte les mouvements de cet organe , comme l'ombre suit le corps et un effet sa cause, on peut appliquer au rhythme des premiers ce que j'ai dit en traitant du rhythme des autres. Je me contenterai donc de signaler ici le triple ou quadruple bruit qui , dans des cas que personne n'avait jusqu'à présent fait connaître , remplace le double bruit du cœur. Et comme les faits, dans une semblable circonstance, sont beaucoup plus convaincants que les simples assertions, c'est par eux que je vais commencer.

i° Chez une femme couchée au n° 8 de la salle Sainte- Madeleine, à la Charité, voici quel était le rhythme et l'espèce des bruits du cœur : quatre bruits successifs et autant de mouvements marquaient chaque /'évolution ou chaque battement complet du cœur. Le premier bruit était formé d'un mélange du claquement normal et d'un léger souffle; deux bruits se succédant coup sur coup et accompagnés d'un craquement sec, suivaient le premier, puis survenait un quatrième et dernier bruit qui était un souffle très pur. Pendant plusieurs jours de suite , ce singulier rhythme ne fut pas constaté seulement par moi, mais par un grand nombre d'élèves instruits, et par quelques confrères qui suivaient alors la clinique. — A l'ouverture du corps de la malade, nous constatâmes les lésions sui-

bruits du cœur à l'état anormal comme à l'état normal, eierce-t-il, en rai?on des qualités différentes qu'il peut présenter, une influence notable sur les modifications des bruits dont nous venons de nous occuper? Cela paraît assez probable, à priori ; mais j'avoue que je n'ai point les données expérimentales nécessaires pour la solution de celte question. [Noie de la ■première édition.)

On voit, par quelques unes des propositions établies ci-avant, que depuis la première édition de cet ouvrage , j'ai trouvé quelques unes des données qui me manquaient.

vantes : Rétrécissement très considérable de V orifice anriculoi)entricidaire gauche, avec fibro-cartilaginification de la valvule mitrale , épaississement tendineux des valvules aortiques à leur bord adhérent. — Plaques jîbro-cartilagineuscs et quelques adhérences au péricarde.

2° Au n° 9 de la même salle était couchée une jeune femme qui avait été affectée d'une endocardite très aiguë pendant le cours d'un violent rhumatisme. A la suite de l'endocardite se manifestèrent tous les symptômes d'une induration valvulaire avec rétrécissement de l'orifice auriculo-venlriculaire gauche. Examinée le 2^ novembre 1 835, la malade nous offrit les particularités suivantes : on entendait distinctement un triple bruit du cœur. Ce rhylhme que j'avais déjà constaté à une époque antérieure, et crue je compare au rhythme si connu du battement de tambour désigné sous le nom de rappel , imite encore assez bien le rhythme du bruit d'un marteau qui après avoir frappé le fer, tombe sur l'enclume, rebondit, et retombe immobile. Essayons de le représenter , et pour ainsi dire de le noter

de la manière suivante : Tic tac tac. — Tic.......

tac tac.

Chez notre malade, le premier bruit était accompagné d'un léger souffle ; les deux autres se suivaient coup sur coup et semblaient une décomposition du second bruit ordinaire en deux temps, comme si le ventricule n'avait pu se remplir qu'en deux mouvements, ou à deux reprises.

Vers lès premiers jours de décembre , au lieu de trois bruits, nous en entendîmes distinctement quatre, se succédant dans l'ordre et avec les caractères suivants : le premier bruit, isochrone au pouls, était accompagné d'un léger souffle ; deux autres bruits mêlés d'une sorte de râclement lui succédaient coup sur coup, et le quatrième bruit consistait en un bruit de souffle d'aspiration. Après un repos ou silence assez court , recommençait la série de

BRUITS ANORMAUX DU COEUR. Ql5

bruits indiqués ci-dessus : Ticsss...., tac-tac, .... sssssss. — > Ticsss tac-tac sssssss.

5° Chez un jeune neveu de notre honorable confrère M- le docleur Gariel, que j'ai vu avec M. Piorry , j'ai entendu à plusieurs reprises le triple bruit ou rhythme de l'appel du cœur. Chez ce malade que j'ai déjà ci té à l'occasion du sifjlemei\t du cœur, le pouls était pour ainsi dire double, c'est-à-dire composé de deux mouvements se succédant coup sur coup , comme si le ventricule n'eût pu se vider complètement qu'après deux contractions successives. Le second battement du pouls, d'une petitesse extrême, suivait le premier battement d'une manière si brusque et si soudaine, qu'il ne semblait en être qu'une sorte de rebondissement.

4° J'ai observé des phénomènes analogues à ceux qui viennent d'être exposés, chez quelques autres maladesdont je n'ai pas en ce moment l'observation détaillée sous les yeux (i).

Je n'ai jamais rencontré le rhythme à trois ou quatre bruits que chez des individus atteints de rétrécissement de quelqu'un des orifices du cœur avec induration des valvules, accompagnée ordinairement des suites d'une péricardite. Ce n'est aussi que dans des cas du même genre que j'aj dit avoir trouvé, en parlant du rhythme anormal des mouvements du cœur, trois ou quatre mouvements successifs au lieu de deux. Un tel rapport était inévitable, puisque

(1) A peine avais-je écrit ceci, qu'un nouvel exemple du triple bruit ou du rhythme de rappel du cœur s'est offert à notre observation. Le 20 octobre 1834 , nous l'avons rencontré très distinctement chez un malade de la clinique, à peine convalescent d'une endo-péricardile rhumatismale.

Depuis Ja première édition de cet ouvrage, j'ai observé plus de vingt nouveaux cas du triple bruit du cœur. Il est rare qu'il ne se rencontre pas en tout temps un cas de ce genre da,ns notre service. Ces nouveaux cas justifient de plus en plus le nom de bmit. de rappel que j'ai donpé ou rhjlimie anormal dont il s'agit.

2l6 PHYSIOLOGIE ANORMALE DU COEUR.

le rhylhme à trois ou quatre bruits n'est et ne peut être autre chose que l'expression acoustique du même rhylhme des mouvements du cœur.

Par opposition aux cas dont je viens de parler, je dois dire ici un mot de ceux dans lesquels le double bruit du cœur est comme absorbé par un seul bruit de soufflet très fort. Dans les cas de ce genre , il semble que le second bruit du cœur n'existe plus. L'absence apparente de ce second bruit vient de ce qu'il suit de si près le premier, qu'il paraît en être la continuation directe , tant il est difficile de saisir l'intervalle ou le silence qui sépare normalement ces deux bruits l'un de l'autre. Nous avions en 1 854 , au n° 4 de la salle Saint-Jean-de-Dieu, un jeune homme chez lequel, à la suite d'une endo-péricardite rhumatismale (1), il est resté un énorme bruit de soufflet qui remplace complètement les deux bruits du cœur et paraît en avoir absorbé le second.

Comme dans les cas où j'ai rencontré le phénomène dont il s'agit , les battements du cœur étaient plus fréquents qu'à l'état normal , j'ai toujours été assez disposé à croire que Y unité apparente des bruits du cœur tenait probablement, je le répète , d'une part à ce que les deux bruits étaient également transformés en bruit de souffle, et à ce que, d'autre part, l'intervalle de silence qui les sépare était infiniment court, inappréciable. S'il en était ainsi, il s'ensuivrait qu'en ralentissant les battements du cœur et en allongeant par là l'intervalle de silence qui existe normalement entre les deux bruits de cet organe, on pourrait rendre distincts l'un de l'autre les deux bruits qui paraissaient se confondre en un seul. Or, c'est la précisément le

(1) Le lecteur qui ne connaît pas encore nos recherches sur l'inflammation rhumatismale de la membrane externe et de la membrane interne du cœur, sera sans doute surpris en nous voyant employer assez souvent ici les mots endocardite, endo-péricardile rhumatismale; mais qu'il prenne un peu patience , et sa surprise se dissipera.

résultat que nous avons obtenu en 18Ô4 chez une femme couchée au n° 14 de la salle Sainte-Madeleine. Il était réellement impossible, dans ce cas, de saisirnetlementlesdeux bruits du cœur à travers un bruit de souffle qui existait à la région précordiale , et qui se répétait au-delà de i4o fois par minute. J'administrai la digitale : le pouls, et parlant le bruit de souffle qui lui était isochrone , ne tardèrent pas à diminuer de fréquence, et bientôt nous distinguâmes nettement le double bruit du cœur.

Souvent aussi, en s'éloignant un peu du point où le bruit de souffle continu est à son maximum, on distingue très bien les deux bruits du cœur.

Toutefois , je crois pouvoir affirmer que le second bruit du cœur cesse réellement d'être distinct dans quelques cas, par exemple, lorsque les mouvements du cœur sont d'une extrême faiblesse. Et remarquez qu'ici l'absence du second bruit ne suppose pas celle du mouvement correspondant du cœur, mouvement sans lequel on ne saurait concevoir la circulation: ce mouvement devient seulement aphone, pour me servir de l'expression de M. Pigeaux.

§ II. Des bruits anormaux produits par la percussion du cœur contre les parois pectorales.

Comme je l'ai déjà dit, la percussion du cœur contre la région thoracique qui correspond a cet organe , ne produit point de bruit bien distinct à l'état normal. Mais on conçoit que , sous l'influence de battements très violents , il pourrait en être autrement.

Quelque bruit particulier pourrait encore accompagner les battements de cet organe dans ces cas d'ossification du cœur et du péricarde où, selon l'expression de Corvisart, le cœur résonne comme un cornet à la percussion.

Je ne possède encore aucun fait sur ce dernier point, mais j'en ai recueilli un grand nombre d'après lesquels il n'est pas permis de douter que la percussion du cœur contre

les parois pectoi aies ne puisse être assez forte pour produire, quand l'oreille est appliquée sur la région précordiale, ou niêine quelquefois sur une a.utre région du thorax plus éloignée du cœur, un tintement clair, argentin ou métallique. Le linnitus ainsi produit par le choc du cœur, est beaucoup plus facile à entendre chez les sujets un peu maigres que chez ceux qui jouissent d'un embonpoint considérable. Toutes les maladies, aiguës ou chroniques, dont le propre est de rendre les battements du cœur forts et fréquents , sont autant de causes du tintement métallique produit par le choc de cet organe contre la poitrine.

Ce tintement avait d'ailleurs été déjà observé par Laënnec lui-même, qui le désigne sous le nom de cliquetis métallique. « On entend quelquefois, dit-il, un léger cliquetis «métallique dans la région précordiale, chez les sujets atteints de palpitations nerveuses, surtout lorsque le cœur » battant avec violence et vélocité , quoique sans une grapde «force réelle d'impulsion, la pointe seule vient frapper les «parois thoraciques. A. chaque pulsation des ventricules, » un petit cliquetis se fait entendre et traverse le stéthoscope, » de manière qu'il semblerait qu'il se fait dans l'intérieur » du tube (1). »

Rien n'est plus facile que d'imiter le tintement métallique du cœur. Si l'on applique la paume de la main sur son oreille et que l'on percute légèrement le dos 4e cette main avec le doigt de celle qui est restée libre, on entendra un tintement tout-à-fait semblable à celui que nous signalons. Le même phénomène aura heu si , avec un q'es, doigts de la main appliquée sur l'oreille, on frappe la partie de la tête sur laquelle \\ est appuyé, expérience indiquée déjà dans J'ouvrage de Laënnec. Le même phénpmène se

(1) Pour entendre le tintement métallique, il vaut mieux appliquer l'oreille immédiatement sur la poitrine, que de se servir du stéthoscope. Je puis assurer <jue par la première méthode on entendra souvent ce bruit dans de* p«s o« i] flore cwwpjélenieeit échappé à l'auscultation médiate,

produit parfaitement encore , si , les deux mains appliquées contre les oreilles par leur face palmaire, on se promène sur un parquet, dans un appartement où règne un silence complet. C'est pour indiquer la ressemblance du tintement déterminé par la percussion du cœur contre les parois pectorales, avec celui qui s'opère dans les expériences précédentes , que M. Filhos l'a désigné sous le nom de tintement auriculo-métalliqiie. ( Voy. l'excellente dissertation inaugurale de cet habile observateur. )

Le tintement métallique dû au choc du cœur ne diffère point non plus de celui qu'on obtient lorsqu'on percute la poitrine dans une région qui correspond à une vaste caverne remplie d'air et communiquant avec les bronches par une ouverture en forme de goulot, On peut, par une expérience plus directe encore , imiter le bruit de tintement métallique du cœur. La voici : appliquez l'oreille sur une région donnée de la poitrine , percutez ensuite avec le doigt une autre région de cette cavité, et vous entendrez un tintement métallique parfaitement semblable à celui que produit le choc du cœur contre la poitrine. Gela devait être : car, dans l'un et l'autre cas, les conditions sont absolument les mêmes , si ce n'est que la percussion , au lieu d'être pratiquée par le cœur de dedans en dehors dans l'expérience ci-dessus , est pratiquée de dehors en dedans et par le doigt.

Le tintement métallique que produit le cœur se transmet plus ou moins loin à travers les parois pectorales et les organes intra-thoraciques, en suivant la loi qui régit la propagation des autres bruits que nous avons étudiés précédemment. Je l'ai entendu très distinctement dans la région de la fosse sous-épineuse de l'omoplate gauche, chez deux individus atteints d'une pneumonie très étendue du poumon gauche , maladie favorable, comme on sait , à la transmission des sons , en ce qu'elle augmente la densité du tissu pulmonaire.

Le tintement métallique n'empêche pas d'entendre les deux bruits du cœur, et, à en juger par les faits multipliés que j'ai observés, ce tintement n'a jamais lieu que pendant la systole vcntriculaire. On conçoit néanmoins que , dans des cas où la diastole acquerrait une très grande intensité , elle pourrait produire le même phénomène. Mais il faut que de tels cas soient bien rares, puisque Laënnec n'a point eu occasion d'en rencontrer, et que je n'en ai rencontré non plus aucun.

Je n'ai pas besoin, je crois, de faire remarquer ici que le tintement métallique du cœur, espèce de bruit sur-a jouté aux bruits normaux de cet organe, ne constitue en rien une objection à la théorie que nous avons donnée de ces derniers bruits, de même qu'elle ne fournit aucun appui à celle qui les rapporte à un double choc du cœur contre la poitrine.

§ III. Des bruits anormaux produits par le glissement réciproque des surfaces opposées du péricarde l'une contre l'autre.

Le glissement du cœur dans le péricarde pendant ses mouvements de systole et de diastole n'est accompagné d'aucun bruit appréciable à l'état normal ; mais il n'en est pas de même dans certains états morbides du péricarde. Les bruits accidentels qui peuvent alors se manifester paraissent avoir complètement échappé à la profonde sagacité de Laënnec (i). Je diviserai ces bruits en trois principales espèces, dont voici les noms et les caractères.

(1) Laënnec dit, il est vrai, avoir entendu dans la région précordiale un bruit semblable au cri du cuir d'une selle neuve sous le cavalier, qu'il avait cru, pendant quelque temps, pouvoir être un signe de péricardite. Mais il s'empresse d'ajouter qu'il s'est convaincu, depuis, qu'il n'en était rien. « Il » m'a paru, dit-il, qu'il avait lieu, quand le cœur, volumineux ou distendu » par le sang, se trouve à l'étroit dans le médiastin inférieur et qu'iL y a