QUELQUES BULLES D'AIR DANS LE PERICARDE

Comme la plupart des bruits dont nous allons parler ici se rencontrent

i° Bruit de frôlement, de froissement et de frou-frou, ou analogue à celui que l'on produit en froissant, soit une étoffe de soie, le taffetas par exemple , soit un morcsau de parchemin, soit mieux encore le papier neuf 'des billets de banque. Le bruit dont il s'agit a la plus grande ressemblance avec le bruit de frottement qui a lieu dans certaines pleurésies, dans certains emphysèmes des poumons, et sur lequel M. le docteur Pieynaud a publié de fort belles observations (i).

Le bruit de frôlement pêricardique , qui constitue aussi une variété du bruit générique de frottement, est en général plus fort que le précédent. Il est ordinairement double comme le mouvement du cœur; mais il est plus prononcé pendant la systole que pendant la diastole. Il semble se passer immédiatement sous l'oreille appliquée sur la région précordiale ; il est diffus, disséminé, périphérique. Cette circonstance est importante à noter; en effet, lorsque les feuillets opposés du péricarde frottent, très rudement et âprement l'un contre l'autre , le bruit dit de frôlementf, ou mieux de frou-frou, imite assez, bien le bruit de râpe ou de scie proprement dit, tel qu'on l'observe dans certaines lésion j des valvules et des orifices du cœur. Mais, dans ce dernier cas , le bruit n'est pas périphérique , superficiel, diffus , éparpillé en quelque sorte , comme dans le cas où il est produit par une lésion du péricarde.

Pour distinguer le bruit de frottement pêricardique du bruit de frottement pleural, il suffit de faire attention que l'un est isochrone aux mouvements du cœur et l'autre aux mouvements d'inspiration et d'expiration. Ces

principalement dans la péricardite ou à sa suile, s'ils n'eussent point été ignorés de Laënnec, il n'aurait pas manqué d'en parler en trailant de celle maladie. Or, il n'en a fait alors aucune mention, ainsi qu'on peut s'en assurer en parcourant la description qu'il a tracée des signes de la péricardile.

(1) Laënnec avait parlé déjà de ce bruit sous le nom de tnunnur ascensionis et descensionis.

222 PHYSIOLOGIE ANORMALE DÛ COEtlft.

deux bruits peuvent d'ailleurs se rencontrer en même temps chez le même sujet, comme nous l'avons vu au mois de septembre i834» chez un jeune homme qui était affecté à la fois et d'une pleurésie du côté gauche et d'une péricardite (1).

2° Bruit de tiraillement et de craquement , bruit de cuir neuf. — M. le docteur V. Collin est le premier qui ait observé le bruit de cuir neuf dans le cas de péricardite (2). Le nom qu'il porte en est la meilleure description. Il est infiniment plus rare que le bruit de l'espèce précédente, et je ne l'ai encore entendu» à son état de pureté, qu'une seule fois. L'individu qui nous l'offrit était affecté d'une péricardite à laquelle il succomba. M. le professeur Andraî m'a dit ne l'avoir rencontré également que dans un seul cas. Il accompagne particulièrement la systole ventriculaire.

5° Bruit de râclement. Je désigne sous ce nom une variété du bruit de frottement qui diffère de toutes les autres, en ce que celui-ci semble réellement produit par le râclement d'un corps très dur et comme cartilagineux ou osseux contre la surface du péricarde. Son isochronisme avec les mouvements du cœur ne permet pas de le confondre avec un bruit qui se passerait soit à la surface de la plèvre , soit dans les bronches.

La théorie ou l'explication des différentes espèces de bruits que je viens de signaler se présente d'elle-même , aussitôt que l'on connaît bien les conditions physiques et anatomiques qui coïncident avec eux.

Les deux premières espèces de bruit n'ont été, jusqu'ici du moins, rencontrées que chez les individus affectés d'une péricardite aiguë. Si je m'en rapporte aux faits qui me sont propres, le bruit de frôlement le plus léger que l'on puisse rencontrer a lieu lorsque les feuillets opposés du

(1) Depuis cette époque, j'ai recueilli plusieurs cas du même genre.

(2) Des diverses méthodes d'exploration de la poitrine. Paris, 1831, pag. 66.

BRUITS ANORMAUX DÛ COÉTJft. 223

péricarde , secs et un peu poisseux, comme il arrive dans la péricardite naissante, ne sont pas encore tapissés de fausses membranes, ou ne commencent qu'à s'en recouvrir. Alors ces deux feuillets, pendant les mouvements de contraction et de dilatation du cœur, se comportent en quelque sorte l'un par rapport à l'autre comme deux morceaux d'une élolfe de soie ou d'une perse que l'on frotterait l'un contre l'autre.

Le bruit de frou-frou de râpe et de scie diffus, superficiel, plus ou moins dur, accompagne au contraire, si je ne me trompe, les cas où les feuillets du péricarde qui glissent l'un contre l'autre, sont revêtus de ces fausses membranes épaisses, aréolées, inégales et raboteuses dont nous parlerons avec tous les détails nécessaires à l'article péricardite.

Quant au bruit de cuir neuf proprement dit , il résulte aussi, sans doute, du frottement réciproque des feuillets opposés du péricarde. Mais je crois que pour sa production, il est nécessaire que les fausses membranes soient denses, résistantes , élastiques et peut-être déjà transformées en adhérences, sans cesse soumises à un tiraillement plus ou moins brusque et violent pendant les mouvements du cœur. Tout ceci s'est , au reste, rencontré à l'ouverture du corps de l'individu chez lequel nous avions constaté le bruit de cuir neuf.

La troisième espèce de bruit ou le bruit de râclementest, d'après les exemples que j'en ai recueillis, le résultat de plaques ou concrétions osseuses , calcaires ou fibro-carlilagineuses , qui frottent contre la surface du péricarde pendant les mouvements du cœur (1).

(1) Chez un jeune homme de 32 ans, qui succomba à une double induration des valvules, il existait dans la portion gauche de la région précordialc un bruit de râclemerit très distinct et très rude. A. l'ouverture de son corps, nous trouvâmes une concrétion pierreuse qui , partant de la valvule milrale, traversait toute l'épaisseur du ventricule gauche, et venait, après avoir sou-

Rien n'est plus commun que de rencontrer, chez les individus affectés de péricardite, un beau bruit de soufflet, sur lequel j'ai longuement disserté dans l'article Péricardite du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Mais plus j'y réfléchis , à mesure que j'observe de nouveaux cas de péricardite, plus il me devient probable, je dirais presque évident que ce vraihvuit de soufflet appartientbien moins à la péricardite elle-même, qu'à l'endocardite dont elle est si souvent accompagnée, comme j'espère le prouver plus loin par les faits les plus positifs.

M. le docteur Latham , en Angleterre, parait être le premier qui ait observé dès 1826 le bruit de soufflet dans les cas de péricardite , et il croyait qu'il accompagnait exclusivement la péricardite rhumatismale. M. le docteur Hope, à qui M. Latham fit entendre ce bruit de soufflet à l'hôpital de Saint-Barthélémy , pense , au contraire et avec raison , qu'il peut accompagner toute espèce de péricardite (1). M. Slokes a publié plus récemment des faits confirrnatifs de ceux recueillis par MM. Latham et Hope. En France , de tels faits sont aujourd'hui presque vulgaires pour les personnes qui fréquentent assidûment nos hôpitaux.

Il est bien étonnant que MM. Latham et Hope aient insisté d'une manière si particulière sur le bruit de soufflet dont la péricardita se trouve souvent accompagnée , et n'aient rien dit, au contraire, des deux premières espèces de bruit que j'ai décrites plus haut. Celles-ci, en effet, sont

levé la membrane externe du cœur, faire une saillie dans la cavilé du péricarde, précisément vers le. point correspondant à l'endroit où le bruit de ràclement s'entendait à son maximum d'intensité.

(1) Il est d'ailleurs bien certain que la péricardite rhumatismale, c'està-dire celle qui coïncide malheureusement si souvent avec le rhumatisme articulaire aigu généralisé , est plus commune qu'aucune autre espèce de péricardite. Vient ensuite la péricardite coïncidant avec la pleurésie et la pleuro-pneumonie , surtout la gauche.

récîicment Y attribut spécial et comme l'apanage particulier de cette maladie, tandis que le bruit de soufflet est un phénomène qui ne lui appartient pas exclusivement, si tant est même qu'il lui appartienne en commun avec d'autres maladies que nous avons indiquées traitant des bruits valvulaires à l'état anormal.

M. le docteur liope attribue principalement le bruit de soufflet de la péricardite à l'augmentation de la force des battements du cœur, opinion que j'ai combattue ailleurs (1), et il ne dit absolumentrien de la présence des fausses membranes comme causes de certains bruits anormaux pendant le cours de cette maladie. Mais M. Hope a du moins entrevu l'influence que pouvait exercer Y endocardite sur la production du bruit de soufflet. 11 est vrai qu'il est tombé dans l'erreur en disant que le bruit de soufflet qui a lieu pendant la diastole , est le seul qui doive faire soupçonner celte complication si commune de la péricardite, et qu'il aurait dû tenir compte des concrétions sanguines ou pseudomembraneuses que l'endocardite aiguë peut entraîner à sa suite.

En résumé, il ne m'est pas démontré , d'une part, que la péricardite seule puisse donner lieu à un bruit de soufflet parfaitement caractérisé , et d'une autre part, je possède des cas d'endocardite sans péricardite dans lequel ce bruit a existé à un très haut degré pendant fort long-temps, et a même persisté après la disparition de tous les autres symptômes. Je crois donc avoir agi conformément aux lois de la saine logique et de la saine observation en ne plaçant pas, du moins aujourd'hui, le bruit de soufflet proprement dit parmi ceux qui se passent dans le péricarde.

(I) Art. Péricardite du Dictioun. de méd. et de chir. prat. Paris, 1834, t. XII, p. 557.

2ïî6 BRUITS îfOHSîÀUi ET ANORMAUX #ES ARTERES,

ARTICLE TROISIÈME

Des Btturrt des artères a l'état normal et anormal. § Ier. Bruils des artères à l'état normal.

i° Exposition analytique des bruits des artères à Vétat normal.

La méthode de l'auscultation est tellementféconde en applications, qu'il faudrait s'étonner si unseul observateur les avait toutes signalées et approfondies. Une de ces applications, où il restait encore amplement à glaner sur les traces de Laënnec, c'est assurément l'auscultation des bruits artériels. Ce grand observateur ne s'est occupé dans aucun en? droit de son ouvrage des bruits dont il s'agita l'étatnormat; et dans ses belles recherches sur les bruits anormaux des artères , il a laissé à ses successeurs des lacunes à combler et des erreurs de doctrine à dissiper.

J'ai ausculté un nombre presque infini de fois le pouls des principales artères , telles que l'aorte, les carotides , les sous-clavières, les brachiales, les iliaques externes, les crurales , les poplitées , et voici ce que j'ai observé. Lorsque l'une de ces artères est ébranlée par la secousse que lui communique l'onde sanguine , à chaque contraction du ventricule gauche , on entend une espèce de léger murmure, un bruit sourd, en quelque sorte r?iat, quelquefois néanmoins assez bien frappé, qui varie, d'ailleurs, suivant Je volume de l'artère, la force et la rapidité de son pouls, l'âge du sujet, son sexe, sa constitution. Ce bruit ne ressemble exactement qu'à lui-même, en sorte que pour en avoir une idée tout-à-fait juste, il faut l'avoir entendu. On peut toutefois le comparer à celui qu'on produit en frottant légèrement, mais brusquement, d'eux doigts l'un contre l'autre, comme , par exemple, dans l'action de donner une chiquenaude , ou bien encore à celui qu'on détermine en percutant le dos de la main appliquée sur l'oreille,

MtJÏTS NORMAUX DES ARTÈRES. '21^

Si l'on appuie plus ou moins Fortement sur l'artère, si on la comprime avec le cylindre dont on se sert pour l'ausculter, alors on entend très distinctement un bruit de souffle , tout-à-fait semblable à celui qui accompagne le rétrécissement des orifices du cœur, ou bien encore à celui que l'on entend chez les femmes enceintes, à une certaine époque de leur grossesse. Laënnec ne parait pas avoir fait cette expérience chez les individus tout à-fait bien portants, bu s'il Ta faite, il est bien extraordinaire qu*il ait dit que le bruit de soufflet par compression n'existé que chez les hypochondriaques.

« Chez ces sujets (les hypochondriaques) , dit-il , après que »le bruit de soufflet a tout-à-fait disparu, on peut le faire «reparaître en pressant légèrement l'artère avec le doigt au- » dessus ou au-dessous du point où l'on ausculte , et surtout »en diminuant et augmentant alternativement celte pres- »sion. Quelquefois même, il suffit d'appuyer un peu forj> tement l'oreille sur le stéthoscope. Chez les sujets qui pré- »sententle bruit de sOufflet dans le cœur ou dans une artère, »onle détermine souvent (c'est toujours qu'il aurait fallu »dire) à volonté, de la même manière dans une autre, et » particulièrement dans les brachiales et les crurales. » (T. II, p. 44^' ) A la page 766 du même volume, on trouve un nouveau passage où Laénnec donne encore à entendre que c'est seulement à l'état anormal que l'on parvient (c'est son expression) à développer le bruit du soufflet par la pression intermittente!,

II faut bien se garder de confondre le bruit de soufflet dont nous parlons avec le bruit artériel proprement dit, qu'il absorbe en quelque sorte, comme un bruit de souille du cœur absorbe quelquefois le claquement valvulaire.

Si l'on comprime l'artère au point d'intercepter complètement le cours du sang, le bruit de soufflet disparaît, et le bruit de choc qu'il éclipsait en quelque sorte reparaît.

Le bruit des artères ne présente pas seulement des va-

22b BRUITS x\ORMA.UX DES ARTERES.

riétés, suivant les circonstances que j'ai mentionnées plus haut, mais aussi selon l'épaisseur plus ou moins grande des parois artérielles, selon que les artères sont plus ou moins pleines , et même selon les qualités du sang qui circule dans leur canal.

Au n° i5 de la salle Saint-Jean-de-Dieu , était couché un homme dont les artères haltaient avec une force très considérable , et dont les parois explorées par le toucher, semblaient très épaisses et vraiment hypertrophiées. Eh bien, si l'on appliquait l'instrument sur une des grosses artères, la crurale , par exemple, c'est à peine si l'on distinguait le bruit de ses battements , tant il était sourd. Mais si l'on appuyait le cylindre avec une certaine force sur l'artère, on entendait alors un bruit de soufflet très prononcé , en même temps que la tête posée sur l'instrument était soulevée avec énergie par la secousse artérielle.

Lorsque les artères sont un peu molleset flasques, qu'elles contiennent moins de sang qu'à l'état normal , ou qu'elles contiennent un sang trop liquide , trop aqueux, le bruit est moins sourd, mieux frappé, plus claquant en quelque sorte. Nous en avons actuellement sous les yeux un bel exemple chez une jeune fille éminemment chlorotique , couchée au n° 3 de la salle Sainte-Madeleine (juillet i84o).

Le bruit artériel est ordinairement simple, unique, au lieu d'être double comme celui du cœur. Il est isochrone au premier bruit de ce dernier organe. Toutefois, dans les artères éloignées du centre, le bruit se fait entendre un peu après le premier bruit du cœur, de même que, dans le cas indiqué , le choc de cet organe contre la poitrine précède de quelque chose la pulsation artérielle. Pour bien constater les faits que nous signalons, il faut choisir des sujets dont les battements du cœur soient lents, de 44 à 48 à la minute , par exemple.

Il est des cas où l'on entend, sous une pression modérée de l'artère, un second bruit, isochrone à la systole de

celle-ci; mais alors ce second bruit est un souffle. J'en ai rencontré récemment deux exemples, chez des individus atteints d'une hypertrophie considérable du cœur et du système artériel , à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu mal traité. Jusqu'à présent , je n'ai point entendu pendant la systole artérielle un bruit semblable à celui qui accompagne normalement leur diastole.

A l'état normal , le bruit artériel et le choc qui coïncide avec lui, ne sont accompagnés d'aucun mouvement ou frémissement vibratoire sensible.

2° Théorie des bruits artériels à l'état normal.

La théorie du bruit isochrone à la diastole des artères est si simple, qu'elle se présentera d'elle-même à l'esprit de tous les lecteurs. Le bruit artériel est évidemment l'effet du choc de la colonne sanguine contre les parois artérielles. La puissance de ce bruit, si l'on peut parler ainsi, réside dans la contraction ventriculaire par laquelle le sang est lancé dans le système artériel comme par un coup de piston ; Y agent de ce bruit est le sang qui choque contre les parois artérielles ; enfin , celles-ci sont X instrument du bruit qui nous occupe. On conçoit maintenant pourquoi le bruit artériel offre des modifications selon que les pulsations sont plus ou moins fortes, le sang plus ou moins liquide , plus ou moins visqueux, les artères plus ou moins épaisses, plus ou moins tendues, plus ou moins polies à leur surface interne, etc., etc.

Le simple frottement de la colonne sanguine à la surface interne des artères ne me paraît pas être accompagné d'un bruit appréciable dans les conditionsordinaires du cours du sang dans ces vaisseaux. Mais si quelque cause vient à augmenter la force de ce frottement, comme il arrive par la compression , etc., il en résulte un bruit de souffle plus ou moins prononcé, toul-à-fait différent du bruit de choc dont nous venons de parler.

33Q BRUITS NORMAUX HES ^RïÈRES.

Si la théorie du bruit des artères, est bien telle que nous venons de l'exposer, il s'ensuit qu'on pourrait produire un bruit , sipon tout-à-fait semblable , au moins fort analogue , en injectant un liquide dans les artères d'un cadavre , ou même dans uu tuyau élastique, ordinaire , et que l'on pour-r rait modifier ce bruit en faisant varier les conditions du, liquide , du canal et de la puissance qu,i meut le liquide.

i° J'ai, de concert avec. M, le docteur Donné, alors chef de clinique,, injecté dans les artères, au moyen d'une se^ ringue convenablement disposée » une certaine quantité d'eau, pendant qu'une personne auscultait attentivement au moyqn du cylindre appliqué sur les vaisseaux indiqués. A chaque mouvement d'injection , on produisait un bruit de flot ou bien de soufflet, qui ressemblait beaucoup à celui dont il a été question plus haut L'expérience a été plusieurs fois répétée dans l'amphithéâtre de la Charité , en présence d'un certain nombre d'élèves et de Kf. le docteur Dalmas , dont on connaît l'esprit observateur.

2° Les expériences récentes de |tf. Piorry ( Archives générales de médecine) l'ont conduit aux résultats que je vais indiquer : un bruit est le résultat du passage du sang dans les artères , et ce bruit peut avoir le caractère de souffle sans qu'il y ait de. rétrécissement; un rétrécissement sur un point du vaisseau augmente beaucoup le bruit de souffle; une tumeur anévrismale à travers laquelle passe le san.g donne aussi lieu à un bruit de souffle très éviejent.

Passons maintenant à des expériences pratiquées sur des canaux autres que des artères.

« 3° J'ai voulu dernièrement m'assurer par quelques «expériences, dit Laënnec, de ce qu'il peut y avoir de pu- » rement physique dans les phénomènes de bruit de soufflet »et de frémissement cataire. On sait que , lorsqu'on appli- » que la main sur les tuyaux de cuir des pompes à incen- » dies ou à arrosement , on sent un frémissement manifeste. » J'ai constaté que ce frémissement provient de l'air qui se

» trouve toujours mêlé en assez grande quantité à l'eau dans, «ces tuyaux; que, lorsque la colonne d'eau contient très, «peu d'air, ce frémissement est moindre, et qu'alors l'o- » veille appliquée sur le tuyau ne perçoit presque aucun s bruit; que quand, au contraire, il y a beaucoup d'air, pn » entend un gargouillement très fort,.,, La tension en Jpn- «gueur des tuyaux n'a apporté auçim changement au, bruit; » seulement elle faisait entendre dans le lpintain le bruit >) musculaire des hommes qui tiraient sur les tuyaux. Le v tuyau comprimé et lâché alternativement par dix m.ams «vigoureuses , de manière à imiter la systole et la diastole » artérielle , faisait entendre également un bruit musculaire «et par conséquent assez analogue an bruit de soujJlet.v s \ ( Ouvrage cité, t. II , p. 760-64- )

Laissons de côté ce qu'tf y a de théorie erronée dans ce passage de Laënnec , et prenons acte seulement des bruits constatés pendant les expériences qu'il a, faites, à côté desquelles nous allons rapporter celles de M, Pelletan, professeur de physique médicale à la Faculté de médecine de Paris.

4° « Lorsqu'un liquide se meut avec une vitesse quelpon- » qu,e dans un canal dont la surface interne est lisse , pn ne ç perçoit à l'extériepr aucune espèce de bruit (0* H n'en est «pas ainsi lorsque cette surface est inégale, ou qu'elle pré- » sente des saillies plus ou inpms prononcées.: on perçpit » alors à l'extérieur un bruit d'une nature particulière ^ qui «serait assez bien dépeint par l'expression de bruissement^

«Quand le canal est métallique, indépendamment du «bruit, qui peut être perçu à distance, mais quj paraît très «fort à l'auscultation médiate ou immédiate, onserit encore y » par l'application du pied pu de la niain , un mQiiYetyent de

(J) Cette expérience a peut-être besoin d'être répétée. Ce qu'il y a de certain, c'est que, en injectant de l'eau dans une artère dont la surface interne est très lisse, on produit un bruit bien distinct.

y vibration dans les parois du tuyau. Ces effets se produisent » avec beaucoup d'intensité lorsque le mouvement du li- » quide est rapide. On les observe très bien dans les tuyaux de » cuir ou de toile des pompes à incendie. Le genre de vibration «qui vient d'être indiqué est très prononcé dans les cas de «rétrécissement brusque des canaux, et lorsque le liquide «rencontre des obstacles situés au travers du canal.

«Les bruits qui se produisent dans les canaux où un li- » quide circule , se transmettent à une grande distance le «long de ces canaux, soit par l'intermède des parois, soit «parla colonne du liquide elle-même. »

5° M. Piorry , antérieurement aux expériences qu'il a pratiquées sur les artères, avait fait les suivantes sur l'injection d'un liquide dans des tuyaux d'une autre espèce. « Un tube métallique bien vidé d'air lut rempli d'eau ; on » y poussa , à l'aide d'un piston , le liquide avec force , et ce » liquide s'écoulait par une petite ouverture ; le stétboscope » fut appliqué sur le tube , et l'oreille placée à son extrémité » operculaire; alors, nous avons distinctement entendu un » bruit qui avait de l'analogie avec le bruit de souffle du cœur. » Si les coups de piston étaient intermittents , l'analogie «était plus grande encore. Une sonde de gomme élastique, «par laquelle on faisait passer un courant d'eau, produisait «un bruit presque semblable. La dimension de celle-ci in- » fluait peu sur le caractère et l'intensité du son. Si le cou- »rant était rendu plus rapide , le bruit était plus fort. Si la » main disposée en cylindre plus large que la sonde était » ajoutée au bout de celle-ci , et si l'auscultation y était pra- «tiquée, l'on entendait manifestement le bruit de soufflet, » et cependant les doigts ne remuaient pas (1). »

M. le docteur Spittal, d'Edimbourg, a fait quelques expériences qui ont de l'analogie avec les précédentes. En appliquant l'oreille sur un petit tuyau de plomb qui con-

(1) De la Percussion médiate. Paris, 1828, p. 105 et 100.

duisait de l'eau à un robinet, toutes les fois que celui-ci était ouvert il entendait un bruit de frottement très disiinct sur tous Jes points du tube... En ouvrant et en fermant alternativement le robinet, il produisait un bruit très semblable au bruit de râpe que l'on entend dans quelques cas d'affection du cœur (i).

6° Terminons ce paragraphe par une expérience de M. le docteur Corrigan : qu'on prenne un tube flexible (portion d'intestin ou d'artère) adapté par une de ses extrémités à un autre tube , qui est traversé par un courant d'eau d'une force considérable ; tant que la portion d'intestin ou d'artère est complètement remplie par l'eau du tube , aucun bruit n'est produit par le mouvement du fluide; mais si le tube flexible est comprimé sur un point tandis que le liquide s'y meut, de telle sorte que la quantité d'eau ne soit plus suffisante pour en tenir le reste complètement distendu , alors au-delà de la partie contractée , là où le tube est moins tendu et flasque jusqu'à un certain point, s'entend un bruit de soufflet distinct, et proportionné à la rapidité du courant. Si on y applique le doigt, on sent aussi un frémissement { 2).

La manière dont M. Corrigan interprète cette expérience, pour y trouver la confirmation d'une hypothèse qu'il avait proposée sur le mécanisme du bruit de soufflet dans la prétendue maladie nouvelle dont il s'est occupé, est sujette à contestation. Il nous suffit ici de constater qu'un bruit de soufflet a été déterminé par la compression exercée sur la portion d'artère ou d'intestin dans laquelle on faisait passer

(1) Gazette médic. du 3 août 1833. Analyse du traité de l'auscultation de M. Spitlal.

(2) Cette expérience, dont je ne garantis pas l'exactitude, est rapportée dans les Recherches de M. Corrigan sur une nouvelle maladie du cœur (ouverture permanente de l'orifice de l'aorte, produite dans l'insuffisance des valvules), publiées dans le n° CXI du Journal de médecine et de chirurgie d'Edimbourg, et traduites en français dans le tome III de la Gazette Mèdicule, n° CM.

de l'eau , comme nous l'avons cent et cent fois produit en comprimant une artère sur l'homme vivant.

Quoi qu'il en soit, il résulte çle toutes ces expériences, que l'on produit parleur moyen des bruits qui se rapprochent plus de celui de souffle artériel que du véritable bruit de choc plus ou moins bien frappé, qui constitue proprement le bruit artériel normal tel que je l'ai décrit plus haut.

§ II. Des bruits des artères à l'état anormal.

1° Exposition analytique des bnrits des artères à l'état

anormal.

Comme les bruits du cœur, ceux des artères augmentent ou diminuent d'intensité dans quelques cas, et dans d'autres leur ton , leur nature ou leur timbre ont eux-mêmes singulièrement changé, ou pour mieux dire, les bruits normaux sont alors remplacés par des bruits nouveaux tout-àfait différents.

Laënnec a réuni toutes les anomalies du bruit des artères dans le genre bruit de soufflet, dont il admet deux espèces, savoir : le bruit de soufflet proprement dit, et le bruit de soufflet sibilant ou musical. J'ai cru devoir établir une division un peu plus large, comprenant le bruit de soufflet ordinaire et intermittent , le bruit de soufflet continu ou à double courant, et le bruit ou ronflement de diable , qui en constitue la plus curieuse modification; enfin, le sifflement modulé ou chant des artères. Après avoir fait connaître ces bruits anormaux , indiqué les principales circonstances dans lesquelles ils se rencontrent , et cherché à en pénétrer les causes , je rapporterai quelques exemples des espèces les plus curieuses.

1° Bruit de soufflet ordinaire et intermittent- Nous avons vu toul-ù-l'heure qu'il suffisait de comprimer légèrement une artère pour produire cette espèce de bruit , qui absorbe alors le bruit normal. J'ai rencontré des cas où , par suite

cje la compression exercée par des tumeurs anormalement développées sur le trajet d'une grosse artère, on entendait le bruit de soufflet intermittent, C'est ce qui existait chez une femme couchée au p° 1 1 de la salle Sainte?Madeleine , et qui portait une tumeur de l'ovaire gauche, laquelle pouvait exercer une compression plus ou moins considérable sur les artères iliaques, Le bruit; de soufflet qu'on entendait était profond, léger, et imitait parfaitement celui qui a lieu dans la grossesse encore peu avancée (vers le quatrième mois). Cette ressemblance ne doit pas nous surprendre,, si . comme nous essaierons de le démontrer plus loin , le souffle dit placentaire n'est lui-même qu'un hruit qui se passe dans les. artères du. bassin , comprimées par le produit de la conception. Là, je rapporterai une observation dans laquelle un bruit de soufflet vers la région de l'ovaire, avec tumeur dqns cette même région, fut pris à tort pour up souffle placentaire coexistait avec une grossesse extrà-, utérine.

Les autres cas dans lesquels on peut constater un bruit de soufflet intermittent dans les artères, sont les suivants: i° une fumeur anévrismaje ( voyez deux caç de ce genre dans ma Dissert. inaugur. sur le diagnostic de ïane'vvisme de V aorte); 2° des plaques osseuses ou cartilagineuses multipliées avec ou sans rétrécissement des artères \ 3° le passage d'une certaine quantité de sapg artériel cjans une veine , comme il arrive dans la 'varice anévrisma/e.

Je ne dis pas qu'il ne puisse se rencontrer un bruit de soufflet intermittent dans des circonstances autres que celles qui viennent d'être signalées; rpais s'ij en est réellement ainsi, cela n'arrive que très rarement.

Le bruit de soufflet intermittent est plus pu moins volu,mineux et fort, selon la grosseur de l'artère où il se passe, selon la vjolence avec laquelle le sang artériel est mu , et suivant l'intensité de la lésion variable de l'artère qui peut lui dpnrjer lieu.

q36 bruits anormaux des artères.

Dans quelques cas, le bruit tend à passer du simple bruit de souffle à celui de bruit sibilant.

Le bruit de soufflet intermittent des artères est ordinairement isochrone à la diastole artérielle, et partant à la systole ventriculaire, et il est souvent accompagné du frémissement cataire ou vibratoire.

Dans quelques cas , j'ai constaté un bruit de souffle coïncidant à la fois avec la diastole et la systole artérielle. Ce double bruit , avec un caractère sifflant , existe dans les artères iliaque et hypogastrique gauches d'une femme grosse de cinq à six mois actuellement couchée au n° 6 de notre salle Sainte-Madeleine. (7 juillet 1840.) Il constitue une sorte de transition entre le souffle qui n'accompagne que la diastole et celui à double courant, dont il va être question ci-dessous. Il diffère de ce dernier, en ce qu'un silence complet sépare les deux souffles dont il se compose, tandis que dans le bruit de soufflet à double courant, le souffle continue en s'affaiblissant et pendant l'intervalle qui sépare la diastole artérielle de la systole, et pendant le repos qui suit celle-ci.

20 Bruit de soufflet continu ou à double courant , et bruit ou ronflement de diable. Ce genre de bruits artériels, dont j'ai fait depuis huit ans l'objet d'une étude approfondie , n'avait pas encore fixé d'une manière spéciale l'attention des observateurs. Depuis l'époque indiquée , j'en ai rencontré, soit au bureau central, soit dans le service clinique dont je suis chargé, soit dans la pratique particulière, trois à quatre cents cas au moins.

Le simple bruit de soufflet à double courant, et le bruit que j'ai désigné sous le nom de bruit de diable (en raison de sa ressemblance avec le bruit que l'on produit en fouettant cet instrument vulgaire connu sous le nom de diable), ne paraissent être qu'une nuance l'un de l'autre, le dernier étant un degré plus élevé du premier.

Le bruit de soufflet qui nous occupe ici est très fort ,

large , diffus , et ressemble au bruit d'un soufflet de forge plutôt qu'à celui d'un soufflet ordinaire. Toutefois , des deux bruits qui le constituenten se succédant presque sans intervalle appréciable, le premier est de beaucoup plus fort que le second. Ces deux bruits se confondent en un seul qui, réellement continu, présente néanmoins des renforcements, des espèces de paroxysmes réguliers , coïncidant toujours avec la diaslole artérielle et la systole ventriculaire; et de même que l'instrument qui m'a servi de terme de comparaison passe par une foule de tons graduellement plus élevés, depuis l'instantoù il commence à bruire jusqu'à celui où il ronfle dans toute sa plénitude , ainsi l'on peut, au moyen d'une compression ménagée , faire parcourir aux artères, et, si j'ose le dire, au diable artériel, une sorte de gamme composée de tous assez variés , le plus bas étant comparable au simple bruit de soufflet de forge , et le dernier ou le plus haut, le plus aigu , au ronflement parfait de l'instrument ci-dessus indiqué. De même encore que le ronflement de diable , quoique continu, devient cependant plus fort et plus aigu à chaque nouveau coup de fouet qu'on imprime à l'instrument, ainsi le bruit de diable artériel, également continu, se renforce et augmente q acuité à chaque systole ventriculaire qui agite ai fouette pour ainsi dire les artères.

Le bruit de ronflement des artères offre d'ailleurs plusieurs variétés; ainsi, clans quelques cas, il imite moins celui auquel nous venons de le comparer, que le roucoulement d'une tourterelle ou le sifflement suspiricux produit par le vent qui s'insinue à travers le feuillage, par l'air qui passe à travers la fente d'une cloison de bois ou à travers le trou d'une serrure. Alors, le bruit dégénère insensiblement en celui qui nous occupera plus bas sous le nom de chant des artères.

Le bruit de diable a son siège favori dans les artères carotides et sous-clavières. On l'entend à son maximum , en appliquant le stéthoscope au-dessus de la partie interne de

la clavicule. Le bruit de diable se rencontre aussi très souvent dans les artères crurales, mais rarement au même degré que dans celles dont nous venons de parler (1). En général, quand il existe dans les crurales, on le rencontre aussi, et ordinairement à un plus haut degré, dans les carotides et les sous-clavières. Toutefois, cette loi m'a présenté des exceptions. De son côté, M. Vernois dit également avoir sept fois trouvé du souffle très marqué dans les crurales, sans qu'il y en eût dans aucune autre artère.

Chez quelques sujets, le bruit de diable a lieu dans les artères carotides et sous-clavières droites et gauches, avec cette particularité, à peu près constante, que jamais il n'est aussi prononcé d'un côté que de l'autre. Chez le plus grand nombre des sujets que j'ai observés, le bruit de diable n'existait que dans l'une des artères carotides et sousclavières , et jusqu'à ce moment, nous l'avons trouvé plus souvent du côté gauche que du côté droit ; tandis que Laënnec, par une sorte de compensation, dit, au contraire, que les artères du côté droit donnent le bruit de soujjlet plus fréquemment et avec une plus grande intensité de sons que celles du côté gauche (2).

(1) Laënnec dit que le bruit de soufflet en général est plus fréquent dans l'aorte ventrale que dans l'artère crurale. Je ne crois pas que ce sôit vrai pour le bruit de diable, que je n'ai jamais bien entendu dans 1 aorte ventrale.

(2) Depuis la première édition de cet ouvrage, j'ai étudié les diverses nuances des souffles et sifflements artériels chez plus de trois cents sujets chloroliques ou chloro-anémiques, et nous les avons rencontrés plus souvent à droite qu'à gauche. Mais on s'est trompé en disant que, quand le souffle n existait que dans une des carotides , il avait lieu dans la droite seulement. A l'occasion dé cette prétendue loi, M. Vernors dit que trois fois il a rencontré le souffle dans )a gauche isolément. Quant à moi, plus de cinquante fois je l'ai constaté et fait constater à d'autres dans les artères carotide ou sous-clavière gauches, en même temps qu'il manquait dans les droites. Toutefois, dépuis mes premières recherches, plus souvent encore je?ai obsené isolément dans celles-ci.

H. Rivière, alors attaché comme élève externe à murt «ervice, a fait te relevé suivant , donl j'ai constaté reraelitude. « Dans 27 cas où j'ai noté le bruit de diable, je l'ai trouvé 9 fois dans les deux

BRUITS ANORMAUX DES ARTÈRES. 23g

Une circonstance bien digne de remarque, c'est que le bruit de diable cesse tout-à-coup quelquefois, puis revient, sans qu'on puisse, dans l'état actuel de la science, déterminer la cause de cette intermittence capricieuse , dont la durée n'est soumise à aucune régularité, à aucune loi connue.

Si l'on appuie fortement le stéthoscope sur le trajet de l'artère (sans que toutefois la compression soit portée au point d'empêcher complètement le passage du sang) , le bruit de diable s'affaiblit d'une manière très sensible dans certains cas, tandis que dans d'autres cas , il se transforme en une sorte de mugissement ou de grondement qui fait presque mal à l'oreille (1).

Les simples changements de position de la tête du sujet qu'on examine , influent sensiblement sur l'intensité du bruit ; en général , il augmente lorsque la tète est portée du côté opposé à l'artère carotide qu'on ausculte, le menton étant en même temps un peu élevé. Mais voici de bien singulières particularités : si l'on saisit le larynx et qu'on l'éloigné de l'artère ronflante, le bruit diminue tout-à-coup

côtés du cou en même temps, et dans ces 9 fois, il était presque toujours plus fort dans la carotide droite. Il s'est fait entendre isolément \ï fois à droite, et 6 fois à gauche; une seule fois ce bruit était modèle à gauche sans que rien se fit entendre dans la carotide droite. » ( Thèse inaugurale , Paris, 1840.)

(1) On peut comparer cette espèce de bruit ou de bourdonnement continu à celui d'un gros coquillage ou de la conque marine , lequel représente lui-même, dit-on, le mugissement lointain de la mer. On peut aussi se faire une idée assez exacte du bruit en question , en le comparant au murmure confus que produisent un grand nombre de personnes réunies dans un même lieu où elles causent entre elles, dans le palais de la Bourse de Paris, par exemple. Si , dans une promenade publique , comme le jardin des Tuileries , oh recueille en quelque sorte le bruissement vague de l'air au moyeu de son chapeau appliqué sur l'oreille en manière de stéthoscope ou de cornet acoustique, on entend encore le même bruit. Ce phénomène se produit aussi, si l'on fait la même expérience dans une salle de spectacle, au moment d'un entr'acte.

I^O BRUITS ANORMAUX DES ARTERïS.

ou même disparaît complètement. Si, comme M. Donné en a le premier fait la remarque, le sujet qu'on ausculte fait un effort prolongé, le bruit de diable cesse comme par enchantement à l'instant même, à peu près de la même manière qu'en pinçant fortement une corde en vibration, on suspend aussitôt le son qui était le résultat de cette vibration. J'ai répété un grand nombre de fois ces curieuses expériences , et toujours le résultat a été le même (i).

Le bruit, comme on pouvait le prévoir, disparaît immédiatement si l'on comprime l'artère au-dessus du point où l'on pratique l'auscultation avec assez de force pour y intercepter le cours du sang.

Les conditions générales ou constitutionnelles dans lesquelles se trouvaient les sujets qui m'ont présenté le bruit de diable , ne différant pas essentiellement de celles des sujets chez lesquels nous avons entendu l'autre espèce de bruit qui nous reste à étudier , je ne les signalerai qu'après avoir parlé de cette dernière.

5° Sifflement modulé ou chant des artères. Comme nous avons vu le bruit de soufflet continu se changer graduellement en ronflement de diable, et celui-ci en sifflement analogue à celui du vent , en un roucoulement qui se rapproche de celui de la tourterelle; de même on voit cette, dernière nuance passer par une sorte de gradation à ces véritables chants artériels, dont Laënnec, musicien d'un nouveau genre, s'est si heureusement appliqué à noter les airs (nous en avons fait noter un nous-même que nous rapporterons plus loin). Il y a même des cas où il est réellement à peu près impossible de bien saisir la nuance qui sépare les deux espèces de bruits musicaux dont il s'agit.

(1) J'ai actuellement sous les yeux un cas exceptionnel. Chez une femme dont les artères carotide et sous-clavicre droites donnent un médiocre bruit de diable , ou plutôt un simple bruit de gros soufflet, il se produit à chaque effort un sifflement continu analogue à celui du vent qui traverse une serrure.

BRUITS ANORMAUX DliS ARTÈRES. 1^1

La première fois que j'eus occasion d'observer le chant des artères, c'était chez un jeune homme délicat, pâle, nerveux, anémique , sorte de chlorotique du sexe masculin, que je vis avec M. le docteur Garnier. Chez ce jeune homme, les artères ne ronflaient pas seulement comme un diable ou un sabot, mais elles sifflaient, roucoulaient et chantaient une sorte d'air monotone et grossier. Depuis cette époque, j'ai rencontré une centaine de fois environ le chant des artères , et particulièrement les deux derniers airs notés par Laënnec, tels que je les rapporterai plus bas. Quant au premier chant noté par cet observateur, il est plus compliqué que les deux autres, mais je crois l'avoir aussi rencontré.

J'ai comparé quelquefois le bourdonnement musical que j'entendais a celui de certains insectes, tels que la mouche, le bourdon, par exemple (i). En général, l'air monotone que sifflent les artères a quelque chose de plaintif et de suspirieux. Le son qui le compose ne se renforce ordinairement et ne devient plus aigu qu'au moment de chaque systole ventriculaire; et pendant l'intervalle qui sépare chaque systole de celle qui la suit , il persiste en s'affaiblissant : c'est, en général, sur ce double ton que roule continuellement l'air qu'on entend. Dans quelques autres cas, le son se trouve renforcé à la fois, et pendant la systole ventriculaire, et pendant la systole ou réaction de l'artère , puis baisse pendant le repos de l'artère : c'est probablement un chant de cette espèce que représente le premier de ceux notés par Laënnec dans l'ouvrage duquel nous

(1) Laënnec a comparé, dans un cas, le son qu'il avait entendu à celui de la guimbarde. Pour moi , qnelques uns de ceux que j'ai entendus m'ont rappelé les sons que produisent ces violons grossiers que les enfants construisent dans ma province avec les liges vertes de mais.

Quelques uns de ces airs m'ont aussi rappelé les chants grossiers et monotones dont on accompagnait les danses de ces bayadères, qu'on a montrées, • I y a quelques années, sur le théâtre des Variétés;.

allons maintenant copier textuellement le passage suivant sur le bruit de soufflet sibilant.

eLe bruit de soufflet artériel dégénère fréquemment, »et surtout dans les moments où le malade est plus agité » que de coutume par une cause quelconque , en un sif- «flement analogue à celui du vent qui passe à travers une «serrure, ou à la résonnance d'une corde métallique »qui vibre longuement après avoir été touchée. La ré- «sonnance du diapason dont on se sert pour accorder les » instruments à clavier, peut encore être imitée parfaitement par le bruit sibilant des artères. Ces sons, toujours peu intenses, sont cependant très appréciables , »et on peut facilement trouver la note qu'ils représentent à un diapason donné; bien plus, dans des cas » rares, il est vrai , la résonnance monte ou descend par pintervalles d'un ton ou d'un demi-ton, comme si J?ar- » tère était devenue une corde vibrante sur laquelle un «musicien , en avançant ou reculant le doigt , ferait réson- »ner successivement deux ou trois notes. »

J,e frémissement cataire ou vibratoire coexiste souvent avec . le sifflement simple ou modulé des artères. Il est en général plus diffus , et a quelque chose de moins rude que le frémissement produit par certains rétrécissements des orifices du cœur en général , et de l'orifice aorlique en particulier. Laënnec pense que ce phénomène n'est lié constamment ni à l'intensité du bruit de soufflet ni à son étendue. Il l'a trouvé quelquefois très manifeste dans l'une des carotides , qui seule donnait le bruit de soufflet, et encore très faiblement. Laënnec revient, à celle occas'iDn , sur le frémissement du pouls, signalé par Corvisart dans les cas de rétrécissement de l'orifice aorlique; de ce qu'il l'a rencontré, i° chez des sujets qui présentaient le bruit de soufflet dans quelques artères et nulle part le frémissement cataire ; 20 plus rarement chez des sujets qui présentaient, outre le bruit de

soufflet, le frémissement cataire, soit dans le cœur, soit dans quelque artère; 3° quelquefois chez des sujets qui ne présentaient nulle part ni l'un ni l'autre phénomène ; de ces circonstances, disons-nous, Laënnec conclut que l'un de ces phénomènes ne peut être regardé comme un degré plus ou moins intense de l'autre. Celte proposition , exprimée d'une manière aussi absolue , est évidemment erronée; car il est des cas où le pouls frémissant n'est certainement que l'effet de la vibration produite au moment où la colonne sanguine franchit avec une extrême rapidité un rétrécissement de l'orifice aortique , dont elle ébranle brusquement les valvules indurées et tendues d'une manière permanente. Mais c'est avec raison que Laënnec admet des cas où le poulsfré/nissant ne se rattache pas à la lésion dont il s'agit ici.

Nous partageons aussi entièrement son avis, quand il ajoute qu'il a trouvé quelquefois le frémissement du pouls si distinct , si bien lié avec le flot sanguin , qu'il semble se passer dans le sang lui-même. Mais nous ne saurions en conclure avec lui que ce phénomène prouve une action propre dans le sang • non que nous contestions l'action et pour ainsi dire la vitalité du sang, mais parce que l'ébranlement communiqué à une colonne de sang , de manière à produire le pouls/remissant , est un phénomène dont il n'est pas nécessaire de chercher l'explication hors des lois delà physique et dans V action propre du sang, telle qu 'elle est admise par Tréviraniis, donl Laënnec invoque à ce propos l'autorité.

Exposons maintenant les conditions générales et constitutionnelles des individus chez lesquels on rencontre les bruits artériels que nous avons décrits.

Le plus grand nombre des sujets chez lesquels j'ai fait mes premières recherches sur le bruit de diable et le sifflement module des artères , étaient de jeunes femmes chlorotiques , dont plusieurs nous avaient été adressées comme étant atteintes dune maladie organique du cœur qui n'existait

réellement point. Cette erreur de diagnostic venait de ce que l'état chlorotique coïncide avec des palpitations, et de l'oppression au moindre exercice, phénomènes que l'on rencontre aussi dans certaines maladies organiques du cœur. On trouvera dans le cours de cet ouvrage toutes les données nécessaires pour éviter désormais une semblable erreur de diagnostic , erreur extrêmement commune et qui , dans beaucoup de cas, n'est commise qu'au grand préjudice des malades.

Je ne vis d'abord aucune relation directe entre la chlorose et les bruits artériels dont il a été question. Mais trouvant ainsi , dans tous les cas de chlorose bien caractérisés, le bruit de diable , je finis à la longue par entrevoir quelque liaison entre ces deux circonstances , et il vint enfin un moment où cette liaison me parut tellement étroite, que je n'hésitai point à prédire que l'on trouverait le bruit indiqué chez toute chlorotique nouvelle qui se présenterait. Plus de deux cents fois déjà l'expérience a justifié cette prévision. Aussi m'arrive-t-il souvent de désigner le bruit de diable sous le nom de bruit artériel chlorotique.

Quoi qu'il en soit, après avoir suffisamment constaté ce rapport de cause à effet entre l'état chlorotique et le bruit de souffle continu ou de diable, etc., je me suis dit : si ce rapport est aussi réel que je le pense , il s'ensuit que le bruit indiqué devra se rencontrer chez ces hommes pâles, nerveux, délicats, et qui ne sont véritablement bien souvent , comme je l'ai déjà noté , que des chlorotiques du sexe mâle. Or, c'est précisément ce que des faits nombreux vinrent confirmer. Tel était, par exemple, le cas de ce jeune homme que je vis avec M. le docteur Garnier, et dont les artères carotides, sous-clavières et axillaires roucoulaient et sifflaient avec une force extraordinaire. Ici, d'ailleurs, je pouvais invoquer d'avance les faits recueillis par Laënnec lui-même. En effet, cet illustre observateur n'a point signalé l'état chlorotique proprement dit , comme la

principale condition de son bruit de soufflet sibilant et musical; mais n'a-t-il pas remarqué que ce phénomène est très commun , à un léger degré , chez les hypochondriaqu.es et les femmes hystériques , ainsi que chez les jeunes gens délicats , irritables , sujets à des hémorrhagiesP

Ce nouveau fait de rapport étant bien constaté , je me dis encore : chez tous les sujets où nous avons jusqu'ici observé le bruit de diable et ses diverses nuances , quelle est la condition générale ou constitutionnelle la plus remarquable, sinon un état de véritable anémie, ou du moins un état du sang où la partie séreuse prédomine sur la partie colorante et l'élément fibrineux ( état que le lecteur me permettra de désigner sous le nom d'hydrémie pour éviter les circonlocutions)? Que si cette condition est, comme on doit le présumer, sinon l'unique cause, du moins l'une des principales causes du bruit de diable , n'est-il pas probable que ce bruit doit exister chez les individus qui, à la suite de pertes de sang accidentelles, ou bien par l'effet de copieuses saignées et d'une diète en quelque sorte purement aqueuse , sont tombés dans un état passager, momentané, mais réel, d'anémie ou d"hydrémieP Or, les nombreuses recherches que j'ai faites sur ce sujet ont converti en fait ce qui n'était encore qu'en question, ainsi que le prouveront quelques uns des cas rapportés plus bas. Et, comme pour que rien ne manquât à cette démonstration , on voit ce bruit de diable accidentel diminuer graduellement et finir par disparaître à mesure que, sous l'influence du temps et d'une alimentation convenable, les sujets sortent de l'état à' anémie ou d' hydrémie dans lequel les circonstances indiquées plus haut les avaient plongés.

Parmi les femmes chlorotiques et hystériques chez lesquelles nous avons entendu le bruit de diable, la plupart conservaient assez d'embonpoint, et quelques unes étaient même grasses, bien que leur nutrition fût d'ailleurs vi-

cieuse ( de là le nom de mauvaise graisse dont se sert le vulgaire pour caractériser l'état d'embonpoint qui se remarque dans le cas en question).

Il m'a semblé (mais cette observation a besoin d'être vérifiée par de nouveaux faits et comporte des exceptions assez nombreuses) que les femmes très maigres et dont les artères sont très peu développées, présentent plus spécialement le sifflement modulé , l'espèce de bourdonnement d'insecte, tandis que le ronflement de diable, le souffle diffus, appartiennent plutôt aux femmes qui jouissent d'un certain embonpoint. Il est bon de savoir, toutefois, que chez certaines femmes on trouve successivement ou tour à tour et le bruit de diable proprement dit et ces espèces de chants grossiers, monotones, que fredonnent les artères-

En général, lorsque les malades sont dans un état de calme, les artères ne battent pas sensiblement beaucoup plus fort que chez d'autres personnes qui n'offrent aucune trace du bruit qui nous occupe. Mais chez les personnes qui ne sont pas dans un complet étal d'anémie, la pulsation artérielle est plus large, plus diffuse qu'à l'état normal , comme si les artères étaient dilatées, phénomène surtout très visible dans la région sus-claviculaire et sur les parties latérales du cou correspondantes aux carotides. En admettant cette dilatation comme réelle , au moins dans quelques cas , nous devons ajouter qu'elle coïncide avec un amincissement et une flaccidité notables des parois artérielles. Enfin, quelque étendue que soit la pulsation, elle est généralement un peu molle, comme si le sang qui se meut à l'intérieur du vaisseau manquait de consistance, ce qui est la vérité (i).

(1) Nous rapporterons plus bas un cas de bruit de diable cbez une femme qui succomba à un polype utérin avec mélrorrhagie. Le sang que l'on trouva, en très petite quantité, dans le cœur et dans l'aorte, était ténu, aqueux et très pauvre en fibrine et en matière colorante, tel était aussi l'état du sang

Les battements du cœur sont ordinairement assez étendus, et le bruit qui les accompagne est aussi plus clair qu'à l'état normal. Je n'ai jamais entendu dans la région précordiale un bruit exactement semblable au ronflement ou sifflement continu des artères. D'un autre côté, comme Laënncc l'a déjà noté , le bruit de soufflet intermittent existe Souvent à un haut degré dans le cœur, sans que les artères donnent aucun bruit semblable ou de X espèce de ceux que nous venons d'étudier ; mais alors, ce bruit de soufflet dépend d'une des lésions organiques valvulaires précédemment indiquées. Dans les cas, au contraire, où il existe un souffle au cœur, par suite de l'état chlorotique ou anémique , on trouve dans les artères l'une des espèces de souffle continu dont nous venons de nous occuper. Ce fait est constant : il constitue une loi.

2° Théorie des bruits artériels à l'état anormal.

Il s'agit maintenant de rechercher quelles sont les causes directes ou prochaines du bruit de soufflet des artères, soit intermittent, soit continu.

Commençons par la théorie du bruit de soufflet intermittent. Ce que nous avons dit en parlant du bruit de

chez une femme morte dans le service de M. le docteur Dalmas, à la Charité, et dont Tarière carotide avait présenté le bruit de diable.

A une époque où je ne connaissais pas encore les principales conditions du bruit de diable, je fis pratiquer chez quelques sujets des saignées qui ne le suspendirent point. Comme la saignée me parait aujourd'hui formellement contre-indiquée, je n'ai pas eu, depuis long-temps l'occasion de m'assurer par ma propre expérience , de l'influence des saignées sur ce phénomène; mais la plupart des malades qui nous étaient adressées ayant été saignées pour la prétendue affection organique du cœur dont on les croyait atteintes, nous avons pu nous assurer que, si celle pratique n'augmentait pas le bruit du diable, au moins ne le faisait-elle pas disparaître.

Depuis la première édition de ce traité, j'ai appris positivement que les saignées augmentent réellement le bruit dont il est question.

soufflet du cœur trouve ici son application. Il nous paraît incontestable que c'est à l'augmentation du frottement normal qu'exerce la colonne de sang contre les parois artérielles, qu'il faut essentiellement attribuer le bruit de soufflet intermittent des artères. Mais , de même que pour le frottement à l'intérieur du cœur, les conditions qui peuvent augmenter le frottement normal qui s'exerce à l'intérieur des artères, sont multiples; telles sont particulièrement : i°la compression des artères , soit avec le cylindre dont on se sert pour les ausculter, soit par une tumeur développée dans leur trajet; 2° un rétrécissement par lésion organique ou par toute autre cause; 5° la rugosité , l'inégalité de la surface interne des artères , circonstance qui se rencontre spécialement dans les cas de dégénérescence crétacée de ces vaisseaux; 4° la violence des battements du ventricule gauche, soit seule, soit surtout combinée à quelqu'une des causes précitées; 5° le passage du sang à travers une ouverture accidentelle d'une artère et son mélange avec le sang veineux, comme il arrive dans Yanévrisme variqueux ; 6° enfin, selon M. Corrigan, la flaccidité des parois artérielles.

Nous allons consacrer quelques lignes à la discussion de cette dernière cause de bruit de soufflet, et à l'examen de quelques idées qu'un observateur distingué, M. le docteur Aristide Guyot, de la Guerche , a développées à ce sujet dans sa remarquable dissertation inaugurale sur l'insuffisance des valvules sigmoïdes aortiques.

Parmi les phénomènes assignés par M. Corrigan à la maladie prétendue nouvelle, qu'il a décrite sous le nom à' ouverture permanente de V orifice de V aorte, produite par V insuffisance des valvules aortiques , figure en première ligne un bruit de soufflet dans l'aorte ascendante , les carotides et les sous-clavières. Voici comment M. Corrigan explique ce phénomène : quand d'insuffisantes valvules laissent une portion de sang rentrer dans le cœur après chaque contrac-

iion ventriculaire, alors, dit cet auteur, l'aorte et les troncs qui en dérivent deviennent flasques en partie , et le sang, en se mouvant, y fait naître une vibration et un bruit de soufflet synchronique avec la diastole artérielle.

Nous avons rapporté précédemment l'expérience sur laquelle se fonde M. Corrigan pour admettre que le bruit de soufflet est le résultat de la flaccidité des artères, et nous avons vu qu'elle est en contradiction avec les expériences de tous les autres observateurs , et particulièrement avec celle qui consiste à produire à volonté le bruit du soufflet artériel, en comprimant une artère. Ce ne serait pas assurément traiter trop sévèrement l'expérience de M. Corrigan que de la considérer comme non avenue. D'où il suit que la théorie de noire savant confrère d'outre-mer, par cela même qu'elle repose uniquement sur cette expérience, ne repose réellement sur rien. Tout porte à croire, d'ailleurs, que dans les cas cités par M. Corrigan, le bruit de soufflet s'opérait sous l'influence de quelqu'une des conditions que nous avons indiquées plus haut.

M. le docteur Guy ot, de la Guerche, partisan de la doctrine de M. Corrigan, n'a pas réfléchi qu'il lui portait un coup fatal en établissant que le bruit de soufflet de l'aorte, des carotides et des sous-clavières, dans ï insuffisance des valvules aortiques, était non pas synclironique avec la diastole de ces vaisseaux , comme M. Corrigan le pose en fait, mais isochrone , au contraire , à la diastole ventriculaire, et partant à la systole artérielle. Quelle que soit la cause de cette éclatante contradiction entre MM. Corrigan et Guyot, dans une question de fait si facile à vérifier, voyons l'explication que le médecin français a substituée à celle du médecin anglais. Il lui semble que la cause efficiente la plus rationnelle du bruit de soufflet est le frottement qu'exerce le sang, dans sa voie rétrograde , contre les bords des -valvules sigmoïdes plus ou moins altérées , contre les parois de V aorte ascendante , ainsi que contre celles des grosses branches qui

l5o BRUITS ANORMAUX DES ARTÈRES.

naissent de sa crosse. Ainsi, la théorie de M. le docteur Guyot, sous le rapport du mécanisme de la production du bruit de soufflet dans le cas qui nous occupe, rentre dans la théorie générale du frottement que nous professons depuis long temps. Nous ferons cependant remarquer ici que ce n'est pas seulement pendant la systole artérielle qu'on entend le bruit de soufflet dans l'espèce de cas dont il s'agit, mais aussi et principalement pendant la diastole artérielle , c'est-à-dire au moment de la contraction ventriculaire.

Au mois de mai 1 834 » nous avions dans le service de la Clinique un malade qui présentait à un très haut degré le triple signe caractéristique de la prétendue maladie nouvelle décrite par M. Corrigan. Ayant connaissance des recherches de notre honorable confrère M. le docteur Rayer, et de M. Guyot, interne attaché à son service, sur le sujet qui nous occupe , je les fis prier de visiter ce malade, et ils reconnurent chez lui la maladie dite de M. Corrigan. Or , voici ce que plus de cent personnes ont Constaté avec moi chez notre malade : double bruit de râpe ou de scie , plutôt que véritable bruit de soufflet , dans la région des cavités gauches du cœur principalement ; gros bruit de soufflet dans les artères carotides , sous-clavières et axillaires, accompagnant la systole ventriculaire exclusivement, et coexistant avec un frémissement vibratoire des plus prononcés que j'aie jamais rencontrés ; les pulsations des artères indiquées sont tellement fortes qu'elles soulèvent très visiblement les parties qui les recouvrent. Il y a bien chez ce malade une insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte; mais ce n'est là qu'une des circonstances , qu'un des caractères anatomiques de la lésion organique de ces valvules, laquelle est, d'ailleurs, accompagnée d'une énorme hypertrophie du ventricule gauche, et très probablement d'un état crétacé et cartilagineux de l'aorte et des grosses artères qui en naissent. Quoi qu'il en soit, chez ce malade, considéré par

MM. Rayer et Guyot comme alteint de la maladie dite de M. Corrigan , le bruit de soufflet est exactement soumis, dans sa production ou son mécanisme, aux lois que nous avons longuement exposées dans ces prolégomènes.

Laënnec a soutenu , à l'occasion du bruit de soufflet intermittent des artères, le système antiphysique dont nous avons parlé en traitant du bruit de soufflet du cœur, etil l'a défendu avec un dévouement tout paternel, avec une ténacité vraiment inébranlable.

Mais comme Laënnec a fait l'application de ce môme système au bruit de soufflet continu des artères, nous ne l'examinerons qu'après avoir présenté quelques considérations sur le mécanisme de celte seconde espèce de bruits anormaux des artères.

La détermination précise des conditions sous l'influence desquelles s'opèrent les différentes nuances du bruit de Soufflet continu, constitue un des problèmes les plus curieux à la fois et les plus difficiles de V acoustique vivante. Il serait bien à désirer que quelqu'un de nos Savart s'appliquât à la solution d'une question qui n'est assurément pas indigne de toute l'attention des plus habiles physiciens. En attendant cet heureux moment, qu'il nous soit permis de revenir sur les circonstances les plus saillantes, et si l'on peut ainsi dire les plus palpables, qui concourent à la production des phénomènes précités.

Comme condition première, nous retrouvons ici le frottement qui s'exerce à la surface interne des artères pendant les mouvements qui. les animent et les agitent. Mais quelles sont ensuite les autres conditions sans le concours desquelles celle-ci resterait impuissante ? Si l'on se rappelle bien l'élatdes individus chez lesquels nous avons rencontré les différentes nuances du phénomène dont nous recherchons les causes, il est impossible de ne pas reconnaître au premier rang de ces dernières les notables modifications survenues dans les qualités du sang, ainsi^que dans la tension, le

volume des artères , dans l'épaisseur de leurs parois. Les traités de physique nous apprennent jusqu'à quel point dans des cordes inertes vibrantes ou dans divers instruments sonores, de telles modifications font varier les sons. Dans les cas que nous examinons, les artères représentent réellement des espèces de canaux élastiques mis en vibration parle sang qui s'y meut sous la double puissance de la contraction ventriculaire etde la systole artérielle elle-même. Lorsque toutes ces conditions se trouvent à l'état normal , de leur concours résulte ce bruit également normal que nous avons indiqué précédemment. Mais que les artères, c'est-àdire l'instrument vibrant, soient plus minces ou plus épaisses, plus tendues ou plus flasques, que leur canal soit plus grand ou plus petit qu'à l'état normal, que le sang, sorte à' archet, qui, par son frottement , fait fibrer les artères et qui doit lui-même vibrer jusqu'à un certain point, soit plus ou moins épais , plus ou moins visqueux , etc., en quantité plus ou moins grande, n'est-il pas évident que, dans ce cas, les puissances motrices restant les mêmes ou bien variant d'intensité , le bruit normal des artères devra nécessairement être modifié, ou qu'il sera même remplacé par des bruits nouveaux et tout-à-fait différents ?

Outre ces conditions qui sont à peu près les mêmes pour toutes les artères, il en est de particulières à telle ou telle artère. Ainsi , par exemple , d'où vient que le bruit de diable est infiniment plus commun dans les artères carotides et sous-clavières, que dans toutes les autres? Est-ce en raison combinée de leur voisinage du cœur dont elles reçoivent l'impulsion dans toute son intensité, et de la présence de certaines parties qui, comme la trachée-artère et le larynx , représenteraient ces caisses de quelques instruments de musique, destinées à en renforcer les sons? Dans ce jouet appelé diable, au ronflement duquel nous avons comparé celui des artères, et dans quelques autres où l'on produit des ronflements analogues, n'existe-t-il pas, par

exemple, des caisses propres à augmenter la force du bruit? Telle est, au reste, l'influence du contact du larynx et de la trachée-artère sur la production du bruit de diable dans les carotides, que, comme nous l'avons dit, il suflit souvent d'éloigner cette sorte de caisse de renforcement, pour diminuer ou même faire disparaître le bruit de diable. 11 y a plus : c'est que l'air a besoin de pouvoir se mouvoir librement dans le larynx ou la trachée-artère, pour que le ronflement des artères carotides s'opère, puisque, chez la plupart des sujets, on suspend comme par enchantement ce phénomène, en faisant faire un effort au sujet chez lequel on l'observe. Peut-être aussi que la compression légère exercée sur les artères carotides par les muscles des parties latérales du cou pendant la durée de l'effort, n'est pas tout-à-fait étrangère à la brusque cessation du bruit de diable. On dirait que, dans les efforts, les vibrations musicales des artères cessent comme celles d'une corde sonore que l'on pince.

Pourquoi le sifflement musical ou modulé existe-t-il souvent dans les artères d'un côté du corps et non dans celles du côté opposé? pourquoi disparaît il et revient-il tour à tour dans un très court espace de temps, etc., etc. ? je l'ignore. Les conditions physiques, non moins que les conditions vitales elles-mêmes , sont tellement variables dans la machine humaine , que , tout inexplicables qu'ils soient à notre ignorance actuelle, ces phénomènes n'ont pas lieu de nous surprendre.

En dernière analyse, on peut assigner dès aujourd'hui au bruit de soufflet continu et musical des artères, des causes physiques très multipliées; mais il est difficile, dans l'état actuel de la science, de déterminer précisément la valeur de chacune de celles que nous avons pu saisir. De plus , nous le répétons , il en existe vraisemblablement qu'il ne nous a pas été donné de pénétrer, et dont nous abandonnons la recherche à des observateurs plus habiles

et plus versés que nous ne le sommes dans les diverses matières qui sont du ressort spécial de Y acoustique.

Comme s'il eut été déconcerté par les nombreuses difficultés dont se trouve environnée la solution physique du problème qui vient de nous occuper, Laënnec a trouvé plus commode , sinon plus clair et plus philosophique , de décliner la compétence des lois de la physique dans une question de ce genre. Ayant fait, en un mot, de vains efforts pour dénouer celte sorte de nœud gordien , comme un autre Alexandre, il l'a coupé. En vingt endroits de son ouvrage, on le voit répéter la même profession de foi : là, il dit que les diverses espèces de bruits de soufflet des artères sont dus à un état vital particulier des artères (t. II , p. 4y9)« ici , qu'ils sont dus à un spasme des artères (p. 441-44^) î ailleurs, qu'ils dépendent d'une simple modification de l'innervation, d'une anomalie de l'influx nerveux (p. ^65 ). Laënnec, en un mot, paraît s'être appliqué à varier, autant que la langue du vitalisme le lui a permis, les expressions propres à démontrer (si les mots seuls pouvaient démontrer quelque chose) que de tels phénomènes n'étaient point sous l'empire des causes physiques.

Une chose qu'on aura peine à croire, c'est que Laënnec, après avoir rapporté ses expériences, précédemment citées, sur les tuyaux de pompes à incendie , et avoir positivement dit que le cours de l'eau dans les points de ces tuyaux que l'on soumettait à une compression intenniitente, était accompagné d'un bruit de soufflet, conclut en déclarant que le bruit de soufflet des artères, qu'on produit également à volonté par la pression intermittente , est e>tiEreml>t du a