CAUSES DES MALADIES DU COEUR. OO

On conviendra que la maladie mentionnée par le célèbre archidtre de Napoléon est un accident heureusement très rare , et que si les passions se bornaient a ce genre d'influence , la grande révolution française n'aurait pas de bien graves reproches à craindre de la part des médecins sous le rapport qui nous occupe. Nous n'avons pas d'ailleurs les documents statistiques nécessaires pour la vérification du fait signalé par Corvisart ; mais, tout en reconnaissant combien est puissante l'influence des passions sur la production des maladies clu cœur en général, il me semble néanmoins que c'est encore plus par le développement des affections nerveuses du cœur que par celui de ses lésions organiques proprement dites, et surtout de celles qui sont aiguës, qu'elle se révèle à notre observation (1).

JII. Si Corvisart a certainement exagéré la part des affections morales etmécaniqaesdans la production desmaladtes organiques du cœur, nous oserons kii reprocher, au'contraire, d'avoir méconnu un fait d'étiolegie physique d'une très ihaute importance, dans le passage suivant de son admirable ouvrage : «Le cœur, dans la région qu'il occupe, est à » l'abri de toute impression et de toute modification irnmé- «diaitede la part de l'air et de ses intempéries variables, «•brusques et multipliées; on peu! affirmer, en général, «qu'il n'en eBt point sensiblement modifié, et qu'il n'en «contracte point 'de maladies. » {'Oiu>. cit. , dise. prél. , p. 2^5. ) En effet , il m'est aujourd'hui démontré par un très grmnd nombre d'observations que le cœur n'est pas kl'abri •des intempéries variables, brusques et multipliées deïair; qu'il en est sensiblement modifié , et qu'il en contracte des maladies. Quoi de plus commun , par exemple, qu'une péricardite ,

(1) Corvisart ne se borne point à dire que de toutes les causes capables de produire les maladies organiques du cœur, les plus puissantes, sans contredit, sont les affections morales. 11 applique, et à tort, cette assertion à toutes les maladies organiques en général. (P. 363.)

3û8 MALADIES DU COEUR EN GKNÉItAL.

sous les mêmes conditions atmosphériques qui donnent naissance à une pleurésie ou à un rhumatisme articulaire aigu, lequel n'est essentiellement lui même qu'une inflammation des tissus séro-fibreux des articulations, et pour ainsi dire qu 'une péricardite articulaire ! La péricardite rhumatismale avait été entrevue par quelques uns de nos prédécesseurs. Mais il est une autre inflammation du cœur, qui ne se développe pas moins fréquemment que la précédente, et sur laquelle je crois avoir le premier appelé l'attention des observateurs. Cette inflammation, que je décrirai sous le nom <¥ endocardite , parce qu'elle siège surtout dans la membrane interne du cœur, cette véritable péricardite interne, à peu près entièrement méconnue jusqu'à nous, coïncide aussi très souvent avec le rhumatisme articulaire aigu, et son histoire complète, c'est-à-dire la connaissance de ses suites à l'état aigu et à l'état chronique, est destinée, si je ne m'abuse , à changer sous plusieurs rapports la face de la pathologie du cœur.

Depuis huit ans passés que mon attention s'est portée sur le point d'éliologie qui nous occupe , j'ai recueilli plusieurs centaines de faits qui prouvent de la manière la plus incontestable l'énorme influence des brusques vicissitudes atmosphériques sur le développement des affections aiguës ducœur,dont les lésions dites organiques nesontle plus ordinairement qu'une métamorphose. Je crois donc pouvoir affirmer qu'il fautrapporter à la grande cause dont il s'agit la plupart des maladies que Corvisart et ses disciples attribuaient à des affections morales ou à des professions plus ou moins fatigantes.

Nous démontrerons plus loin , d'ailleurs, la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec un violent rhumatisme articulaire.

IV. Plusieurs des causes que nous venons de parcourir peuvent exercer leur action sur le fœtus aux différentes périodes delà vie intra-utérine, et de là un grand nombre de

CAUSES DES MALADIES DU COEUR. 3c>9

ces maladies du cœur que l'on a décrites sous le nom fort peu philosophique de monstruosités. C'est sur cette considération que Corvisart a fondé sa catégorie des causes innées. Sans se dissimuler tout ce qu'il y a de merveilleux dans ce que le vulgaire a dit de l'influence de l'imagination de la mère sur le fœtus, Corvisart place à la tête des causes innées , susceptibles de produire actuellement et dans le sein même de la mère , ou de jeter les semences de maladies organiques quelconques et du cœur en particulier, les influences internes > immédiates , dont l'empire et V étendue sont d'ailleurs encore peu connus, de l'imagination de la mère sur le fœtus. {Ouv. cit., pag. 370.) Les importantes recherches qui, depuis la publication de l'ouvrage de Corvisart, ont été faites sur les maladies que le fœtus contracte dans le sein maternel, prouvent toutefois que ces maladies ne reconnaissent pas pour cause principale l'influence de l'imagination de la mère sur le produit de la conception.

L'empire de la prédisposition et de l'hérédité n'est pas moins évident dans le développement de certaines maladies du cœur, que dans celui d'une foule de maladies des autres organes. C'est là un de ces lieux communs de pathologie générale que je me contenterai d'indiquer en terminant cet article (i).

(1 ) Dans ses corollaires sur les maladies du cœur, Corvisart a distingué les causes de ces maladies en héréditaires, innées ou accidentelles. li a insisté d'une manière toute spéciale sur les causes héréditaires. « Des faits nombreux, » dit-il, ne me permettent pas de douter que ces maladies ne soient ou ne puis- » sentdevenir héréditaires. Combien de faits cités par Sénac, Morgagni, etc., » ne pourrais-je pas transcrire ici! J'en pourrais rapporter beaucoup ici qui » me sont propres. »

Lancisi , dans son ouvrage sur les anévrismes , s'est appliqué aussi à démontrer l'hérédité des maladies du cœur. Il raconte que dans une même famille, l'aïeul, le grand-père, le père et le fils ont été successivement affectés d'anévrisme du cœur.

Albertini parle d'une femme déjà fort âgée , qui avait eu cinq frères morts à la fleur de l'âge de maladies du cœur, et qui elle-même luttait, depuis

ARTICLE QUATRIÈME

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LA NATURE DES MALADIES -DO COIUfl ET SUR LEUR CLASSIFICATION.

Cet article se lie de la manière la plus étroite à ceux qui le précèdent. En effet, sans la connaissance préliminaire des caractères anatomiques, des phénomènes physiologiques et des causes des maladies du cœur, comment seraitil possible de résoudre le problème de la nature et de la classification méthodique on philosophique de ces maladies?

Dans quelques cas, le traitement des maladies lui-même peut, je le sais , constituer une donnée indispensable à la solution d'un tel problème. Cette vérité n'avait point échappé au génie du divin vieillard, comme le prouve cetle sentence : Naturain morborum ostendit curatio. Mais, sans méconnaître la valeur considérable de cet élément , je pense quela/zature des maladies , en général , doit être déduite de la connaissance plus ou moins précise des altérations anatomiques, des lésions fonctionnelles et des causes pathogéniques. Le traitement, au contraire, doit être» en général aussi, un corollaire, soit rationnel, soit expérimental (empirique), des connaissances ou des données que nous possédons sur la nature de la maladie.

Cela posé, voyons jusqu'où nous pouvons remonter dans la détermination de la nature des maladies, et comment on peut jeter ensuite les fondements d'une classification scientifique et vraiment philosophique.

flu$ de 30 ans, contre une affection semblable. (Mém. de l'Institut de Sologne.) L'hérédité , dans les maladies du cœur, comme dans tant d'autres , ne saurait donc être mise en doute, et chaque jour j'ai pour ma part de nouvelles occasions de me convaincre de celte vérité. Mais il reste à déterminer, d'une manière plus précise qu'on ne l'a fait jusqu'ici , quelles sont, parmi ces maladies , celles dans le développement desquelles influe surtout l'hérédité, quelles sont les limites de cette influence, et jusqu'à quel point elle peut être neutralisée par une sage observation des lois de l'hygiène.

I. Commençons d'abord par reconnaître que tclestlerapport nécessaire qui existe entre les divers éléments dont se compose l'histoire de quelques maladies, que les uns étant donnés, on connaît par cela même les autres, comme de la connaissance de certaines parties d'une figure géométrique, se déduit la connaissance des autres. C'est ainsi, par exemple,,, qu'étant donné, avec tous ses éléments qnatomiques, un rétrécissement de quelqu'un des orifices du coeur, on peut dire quelles ont été les modifications fondamentales et constantes des fonctions circulatoires qui ont accompagné ce rétrécissement; et réciproquement, c'est ainsi qu'étant donnés le bruit de soufflet ou de râpe , le frémissement cataire dans la région précordiale, des irrégularités dans les mouvements du cœur, la petitesse et l'irrégularité du pouls , des congestions veineuses et séreuses passives générales, de la dyspnée quiaugmente au moindre exercice, au moindre effort, etc., on peut en induire de la manière la plus formelle, et en quelque sorte mathématiquement , l'existence d'un obstacle au cours du sang a travers les orifices du cœur. Ce que n°,V*s disons du rapport nécessaire et réciproque qui existe entre les altérations anatomiques et les lésions fonctionnelles , s'applique rigoureusement aux rapports entre 'es lésions anatomico-physiologiques et les divers modes de lésion que l'action organique et vitale a subis, lesquels constituent évidemment la véritable nature des maladies en général et de celles du cœur en particulier» Par conséquent on peu,t, au moyen des lésions anatomico-physiologiques, remonter, autant que le comporte l'état présent de la science , à la nature de la maladie, c'est-à-dire à la détermination du mode de lésion de l'action organique.

Si , dans toute maladie, il y avait des lésions anafomiqu^s appréciables, on pourrait do^ç fqnder sur pet élément sqr ces caractères, Ja théorie de la nature des maladies. îjais il n'en est pas ainsi : dans un certain nombre de maladies, en effet, les organes qui en sont le siège ne nous offrent aucune lé-

3l2 MALADIES DU COEUR EN GENERAL.

sion sensible à laquelle on puisse rattacher les modifications fonctionnelles de ces organes. Par conséquent, ce n'est pas uniquement, exclusivement dans les faits positifs de l'anatomie pathologique qu'il faut chercher une complète théorie de la nature des maladies- Cette théorie telle quelle ne se trouve réellement que dans la considération combinée des lésions que peuvent éprouver les conditions mécaniques et physico chimiques de l'organisation d'une part, etsescondilionsdynamico-vilalesd'autrepart. J'entends par conditions mécaniques, l'ensemble de celles que le corps humain , en tant que machine , possède en commun avec les machines proprement dites ; par conditions physicochimiques, j'entends la collection des divers actes qui constituent la vie organique de Bichat et la chimie vivante de Broussais; enfin les conditions dynamico- vitales ou nerveuses ne sont autre chose que les actes spéciaux à l'ensemble desquels Bichat a donné le nom de vie animale, etc.

Pour moi , la nature d'une maladie sera donc déterminée lorsqu'on aura démontré : i° quelles sont les conditions lésées et 20 quel est le mode de cette lésion; d'où l'on voit que la détermination de la nature intime de la plupart des maladies du cœur constitue un problème dont la solution intégrale et complète n'est pas en notre pouvoir. Il suppose une double donnée physiologique dont nous manquons , savoir, la connaissance exacte de ce en quoi consiste essentiellement i° l'action organique proprement dite ou la chimie vivante , et 2° le principe de V innervation. Mais ce que nous savons parfaitement , c'est que les actions chimico ou physico-vitales, ainsi que les actions nerveuses ou dynamico -vitales , quelles qu'elles soient en elles-mêmes, sont susceptibles d'être modifiées , troublées , dérangées de plus d'une manière , et que , partant , la nature des maladies du cœur qui se rapportent à ces deux catégories est variable.

Que si l'on nous demandait maintenant comment nous

savons , par exemple , que l'action physico ou chimicovitale, que la vie organique ou nutritive est susceptible de plusieurs modes de lésions, nous répondrions que c'est par les différences que nous trouvons, d'une part, entre les causes qui modifient cette action, et, d'autre part, entre les eflets anatomiques et physiologiques par lesquels chacune de ces modifications, dans certains cas, se manifeste et se révèle à notre investigation. Ainsi, par exemple, l'inflammation du cœur est un mode de lésion de l'action vitale et moléculaire qui ne saurait être confondu avec la simple hypertrophie ou atrophie du même organe, parce que sous le point de vue de ses caractères anatomiques , comme sous celui de ses caractères physiologiques, comme sous celui de ses causes productrices, il diffère de l'une et de l'autre de ces deux dernières maladies : celles-ci , en effet , consistent en une augmentation ou une diminution de l'action vitale du cœur, tandis que l'inflammation proprement dite suppose essentiellement, non pas simplement, une augmentation ou une diminution , mais une altération, une perversion , et, qu'on me passe cette expression , une dénaturation des actes vitaux et moléculaires. Il est encore d'autres modes d'altération et de perversion de ces actes : tels sont ceux qui existent, par exemple , dans divers états généraux et constitutionnels, comme le scorbut, les scrofules, la dialhèse purulente , l'infection putride, etc., où l'on voit la substance du cœur, ainsi que celle de tous les autres organes, se ramollir, changer de couleur, en un mot revêtir des qualités qui ne sont pas celles de l'état normal, ni celles qui caractérisent spécialement un état inflammatoire.

Toutefois, il faut le proclamer hautement, de toutes les maladies de nature physico ou chimico-vitale et moléculaire , la principale est, sans aucun doute, l'inflammation tant aiguë que chronique des divers tissus du cœur. Je déclare pour mon compte qu'avant d'avoir recueilli de nombreuses et exactes observations sur celle maladie, et particu-

3l4 MALADIES DU COEUR EN GENERAL.

lièrement sur Y endocardite, je n'avais que des idées confuses sur une foule de questions relatives aux maladies dites organiques, du cœur. IDepuis que j'ai observé les faits dont il s'agit, il me semble que mes yeux se sont dessillés, que le voile qui couvrait les objets placés devant eux est en quelque sorte tombé, et qu'un jour nouveau a succédé à la pro~ fonde obscurité où j'étais plongé. Je n'ignore pas qu'un* certain nombre de personnes m'ont accusé de faire jouer à l'inflammation un rôle trop important dans le développement de certaines altérations dites organiques du cœur. Mais il me sera facile de démontrer, en temps et lieu, que je n'ai réellement fait intervenir cet élément moi bide que dans les cas où tout médecin judicieux, éclairé, impartial, ne saurait le méconnaître.

Les différents modes des maladies qui consistent uniquement en une lésion des conditions purement mécaniques ou de structure externe du cœur, sont si faciles à déterminer, qu'il n'est besoin que de les nommer en quelque sorte pour les expliquer. À la catégorie des maladies de cette nature appartiennent les solutions de continuité , les lésions de rapports, certains ebangements de couleur, les dilatations et les rétrécissements, les communications anormales, etc., etc.

Les modes que peuvent affecter les maladies d'une nature dynamico-vitale et dont l'essence même consiste en une lésion du principe d'innervation du cœur, sont au nombre de trois principaux: tantôt, en effet, les fonctions auxquelles ce principe préside sont augmentées, tantôt elles sont diminuées , et tantôt elles s'exercent irrégulièrement ou suivant un rhyUvme anormal.

Les diverses conditions 4u cœur sont souvent lésées simultanément. Dans le cours des maladies organiques des auteurs, par exemple , il y a constamment une lésion combinée des trois ordres de conditions établies plus baut, Mais certaines lésions purement mécaniques n'intéressent

NATURE DES MALADIES DU COEUR. 3l5

point nécessairement tes organes dans leur vie physico-chimique (vie dite organique) , ou dans leurs conditions dynamiques, excitatrices ; de menue aussi les lésions de celte dernière catégorie peuvent être, primitivement au moins, indépendantes de toute altération appréciable dans la structure des organes.

Ceci nous ramène naturellement à la question du diagnostic anatomique et du diagnostic médical. Or, il résulte de tout ce que nous avons vu jusqu'ici que , dans les cas où les altérations anatomiques des organes sont l'effet d'une lésion des actes essentiellement vitaux, tels que la nutrition , la sécrétion , etc. , il serait absurde de croire que tout le diagnostic consiste dans la détermination des altérations anatomiques. Sans doute , comme nous l'avons démontré, la connaissance de ces dernières est, dans ce cas même , d'une grande valeur ; mais ce qu'il importe alors surtout de savoir, c'est la nature de la maladie, c'està-dire le mode de lésion des actes physiologiques ou -vitaux, puisque, encore une fois , les altérations anatomiques n'en sont que l'effet. C'est là ce qui constitue le diagnostic médical, c'est-à-dire le diagnostic réel et essentiel. N'oubliez pas toutefois qu'il peut arriver un moment où le mouvement de vie anormale qui a produit certaines altérations anatomiques, se dissipe et s'éteint en quelque sorte, sans que cellesci disparaissent. Il est bien évident que dans ce cas nos méthodes de diagnostic ne nous donneront pas directement la notion de la cause, c'est-à-dire de Y acte morbide, qui n'existe plus, mais bien des effets qui lui ont survécu. C'est alors par une opération du raisonnement, par la voie de l'induction , que de ces effets nous remontons à la cause ou à l'acte morbide dont ils sont le produit.

C'est à la faveur de cette légitime application de la logique médicale que, depuis plusieurs années déjà, nous avons démontré que diverses lésions anatomiques ou organiques du cœur tiraient leur première origine d'un ancien

3l6 MALADIES DU CŒUR EN GENERAL.

travail inflammatoire ou phlegmasique. Ce n'est qu'en faussant , en dénaturant , en exagérant la théorie dont il s'agit, que certaines personnes ont pu la combattre avec quelque apparence d'avantage. Mais , encore un coup , un tel avantage n'est qu'apparent : renfermée dans les limites que nous lui avons tracées, cette doctrine se joue de toutes les objections, et chaque jour des faits rigoureusement observés élargissent la solide base sur laquelle nous l'avons posée.

C'est ici le lieu de discuter un autre point de diagnostic, non moins important à éclairer , sous le point de vue du traitement, que celui dont nous venons de nous occuper. Nous avons dit que, dans certains cas, les fonctions d'un organe en général et celle du cœur en particulier, pouvaient, sous certains rapports, offrir les mêmes troubles, soit que cet organe fût le siège d'une pure lésion dynamicovitale ou nerveuse, soit que, au contraire , il fût atteint d'une lésion vraiment matérielle ou organique. Eh bien , on demande comment on peut distinguer l'une de l'autre ces deux espèces de maladies. Rien n'est plus facile dans les cas extrêmes, et rien n'est plus délicat dans les cas intermédiaires. Dans les cas extrêmes, en effet, outre les lésions fonctionnelles communes aux deux espèces de maladies, il en est qui appartiennent exclusivement à l'une d'elles, et qui la spécifient si distinctement qu'on ne peut point la confondre avec l'autre. C'est ainsi, par exemple, qu'à moins d'une insigne négligence ou d'une ignorance extrême, on ne saurait confondre les palpitations et les irrégularités des battements du cœur produites par une inflammation suraiguë de quelqu'un des tissus du cœur, ou par une inflammation chronique de ces mêmes tissus, suiiu'e de profondes lésions organiques , ou par une énorme hypertrophie, avec les mêmes phénomènes apparaissant sous la simple influence d'une pure lésion de l'innervation.

Nous tâcherons de montrer, en décrivant chaque mala-