CONSIDÉRATIONS GENERALES SUR LE TRAITEMENT DES MALADIES DU COEUR

Malgré l'assertion contraire de quelques mauvais esprits, c'est surtout sous le point de vue du traitement qu'une saine théorie et une classification méthodique des maladies sont un objet delà plus haute importance. Privé de cet utile flambeau, le médecin marche au hasard dans le sentier périlleux de la pratique ; et dans l'espèce d'aveuglement où il se trouve ainsi plongé, ce n'est qu'exceptionnellement que l'empirisme proprement dit vient lui fournir tous les

TRAITEMENT DES MALADIES DD COEUR. 33o,

moyens dont il a besoin. Celte vérité générale trouve surtout son application dans le traitement des maladies si variées du centre circulatoire; et il n'en est point dont on puisse dire avec plus de raison , que pour les bien traiter il faut les bien connaître. Si tous les médecins en avaient, en effet, une connaissance approfondie, nous ne verrions pas chaque jour saigner, comme atteintes de graves maladies organiques du cœur, de malheureuses chlorotiques qu'on ne peut guérir ou soulager que par l'emploi bien ordonne des toniques et des ferrugineux; ni, par une erreur contraire , non moins déplorable , prodiguer uniquement les antispasmodiques sous toutes les formes à des malades chez lesquels on ne voit que des palpitations et une dyspnée nerveuses, bien qu'ils soient affectés d'une véritable maladie organique du cœur, soit aiguë, soit surtout chronique.

Les instruments et les méthodes de la thérapeutique doivent donc différer essentiellement selon la nature ou l'espèce de maladie du cœur qu'il s'agit de combattre. Assurément, celui-là n'aurait pas une heureuse et brillante pratique, qui appliquerait indifféremment le mêmes\stème de traitement à chacune des classes que nous avons établies précédemment. Laissant ici de côté les maladies purement physiques ou mécaniques , ainsi que les névroses proprement dites du cœur, nous allons consacrer quelques moments à la question du traitement de celles que nous avons appelées physico-chimiques , et qui consistent en un trouble quelconque de la vie intérieure ounutritive du cœur : telles sont, comme on sait, l'hypertrophie et l'atrophie, Yhypercrinie simple du système sécréteur du cœur, l'inflammation aiguë et chronique avec ses divers produits, etc.

Sans doute, le traitement de ces diverses maladies doit être basé sur les mêmes principes que celui des maladies similaires occupant des organes autres que le cœur ; toutefois , ces principes doivent nécessairement subir des modifications plus ou moins considérables selon la disposition et

les fonctions de chaque organe en particulier ; et une hypertrophie du cœur, par exemple, ne saurait être combattue absolument de la même manière qu'une hypertrophie du sein ou des amygdales.

Le traitement des grandes inflammations aiguës du cœur (péricardite , cardite et endocardile) réclame impérieusement la prompte application de cette nouvelle formule des émissions sanguines, dont nous avons obtenu de si admirables succès, depuis huit àneuf années, dansle traitement de toutes les inflammations aiguës en général. Une pratique vigoureuse, énergique, est d'autant plus indispensable ici, que l'organe malade étant, comme on l'a dit, une des branches du trépied vital, le grand ressort de la machine vivante, ses fonctions ne peuvent être long-temps profondément troublées sans qu'il en résulte des accidents mortels. Ajoutez que le repos de l'organe malade, condition si favorable à la guérison d'une inflammation, quand il ne suffit pas à lui seul pour l'amener, ne peut pas être obtenu dans les phlegmasies du cœur, et qu'il faut en quelque sorte compenser la perte de ce puissant auxiliaire, en augmentant l'énergie de la méthode principale. Et d'ailleurs, s'il est quelque moyen de procurer au cœur, je ne dis pas un repos absolu , mais du moins quelque relâche , c'est principalement dans la saignée qu'il convient alors de le chercher.

Je ne parlerai point des autres moyens par le concours desquels on doit seconder les émissions sanguines tant générales que locales, dans la crainte bien légitime d'être accusé d'exposer ici des détails que revendique exclusivement la pathologie spéciale des maladies du cœur. On trouvera dans cet ouVrage de beaux et nombreux exemples de guérisons dues au système de traitement dont nous ne pouvons offrir pour le moment qu'un aperçu. On en trouvera d'autres dans notre Clinique médicale et dans notre Traité du rhumatisme articulaire.

Sans doute c'est en partie pour avoir méconnu presque constamment jusqu'ici la plupart des inflammations aiguës du cœur, que leur traitement a été si précaire et si malheureux. Mais on doit reconnaître aussi que dans les cas rares où elles ont été diagnostiquées, si l'on compte trop peu de guérisons radicales et complètes , il est juste d'en faire peser la responsabilité presque tout entière sur la timidité avec laquelle les moyens ont été mis en oeuvre. C'est en procédant avec cette timidité, généralement décorée encore aujourd'hui du faux nom de prudence, que l'on fabrique de toutes pièces tant de maladies chroniques organiques, suivant l'expression de Corvisart, affections dans lesquelles la débile vue des praticiens vulgaires ne reconnaît plus, comme le faisait le coup d'œil perçant de ce profond génie , les caractères d'une inflammation aiguë passée à l'état chronique. Il n'est pas de jour où, depuis quinze ans passés, je n'aie la triste occasion de constater de nouveaux effets decette déplorable prudence, qui, sans exagération, conduit lentement au tombeau une bonne partie du genre humain. Oui, j'en conviens, les demi-moyens en médecine suffisent assez souvent pour empêcher la mort dans la première période des inflammations aiguës ; mais des milliers de faits recueillis dans les hôpitaux, au bureau central, ainsi que dans la ville, m'autorisent à poser en loi de l'expérience : que la plupart de ces inflammations ainsi mollement traitées , passent à l'état chronique, et entraînent ces fatales lésions organiques dont les nombreuses et pâles victimes se rencontrent à chaque pas dans la carrière delà pratique. Huit ans passés d'une médecine hardie , c'est-àdire véritablement prudente , m'ont appris, ainsi qu'à un très grand nombre d'élèves et à plusieurs confrères éclairés et de bonne foi qui ont assisté à la clinique dont je suis chargé , le précieux secret de préserver de cette funeste terminaison la presque totalité des individus affectés d'une inflammation aiguë non encore trop avancée.

S'il importe tant de prévenir la formation de produits accidentels, tels que des adhérences, des plaques fibro-carlilagineuses, des végétations diverses, etc., lorsque les inflammations siègent dans les principaux viscères en général , c'est surtout quand il s'agit du cœur et de son tissu st'ro-fibreux intérieur , que ce précepte trouve une application rigoureuse. En effet , telle production accidentelle ' qui , développée dans la plèvre ou le péricarde, n'est la cause d'aucun trouble sérieux de la santé , d'aucun accident notable, devient le principe d'une mort certaine, inévitable , quand elle siège dans les valvules du cœur et qu'elle oppose un grand et perpétuel obstacle à la circulation.

C'est par ce mécanisme , si l'on peut ainsi dire , que succombent tant d'infortunés qui n'ont eu qu'une endocardite méconnue , et à la suite de laquelle les valvules se sont épaissies, indurées, et sont devenues inhabiles à remplir leurs fonctions, en même temps que les orifices du cœur se sont rétrécis au point de ne permettre le passage que d'une très mince colonne de sang. Et voilà comment une maladie primitivement vitale , qui portait sur la chimie vivante , se transforme en une lésion mécanique fatalement mortelle, uniquement en raison de son siège. Transportez, en effet , par la pensée, cette lésion dans un organe moins essentiel à la vie , et sa présence ne sera plus dangereuse , ou du moins ne menacera pas directement l'existence. Faites plus : concevez que cette lésion affecte un organe extérieur accessible aux moyens chirurgicaux , et vous lui enlèverez en quelque sorte toute sa gravité, car il vous sera possible ou de la guérir par quelque procédé mécanique ou chimique , ou du moins de frayer une nouvelle voie au liquide , dont elle ne permettait pas le libre cours (1).

(1) Quoi! dira-t-on , toujours du mécanisme, jusque dans la théorie du traitement des maladies du cœur ! Et pourquoi pas, s'il est vrai que ces ma-

Mais, hélas! lorsque le traitfatal d'une lésion organique est fixé dans le cœur ( hœret lateri lethalis arundo ) , il n'est

ladies frappent cet organe dans ses conditions mécaniques? Ce n'est pas , au reste, par nia faible autorité, mais par celle du grand représentant de la clinique française, qu'il est bon de répondre aux vitalistes exclusifs, s'il en existe encore. « Dire que nos organes doivent s'user ou s'altérer, selon la » durée, l'intensité ou l'irrégularité de leur action, c'est, selon eux, s'ar- » rèter à des considérations triviales ; c'est comparer le corps humain à une » machine ; c'est le confondre avec le produit des arts mécaniques... Eh bien ! » je compare le corps humain à une machine.... quel que soit le principe » de la vie , sa nécessité , sa puissance ; et l'adoptant dans toute l'extension de » sa plénitude inconnue, je l'isole ici de mes recherches; et, pour mieux me «faire entendre, ne considérant que le matériel du corps, je cherche les » dérangements des parties qui le constituent ; car enfin , le corps seul tombe » sous nos sens; presque tout le reste est exclusivement du ressort de la mé- « taphysique...

» Le physicien voit les altérations des parties de sa machine ; il en modère, » il en suspend l'action partielle ou totale, ou il substitue une partie nou- » velle à une défectueuse. En médecine, l'art peut apercevoir quelques al- » lérations des parties; parfois il peut en modérer l'action, très rarement la «suspendre; mais rien ne lui est possible quant à la substitution d'une » bonne partie à une mauvaise (*).

» Ce que fait le physicien, le principe vital le fait, il est vrai, mais » médiatement , c'est-à-dire à la faveur des éléments dont il s'empare et » qu'il élabore (**).

» Mais quels que soient les efforts du mécanicien , quelle que soit la puis- » sance des facultés occultes du principe de la vie , les rouages de la machine » et les organes du corps n'en sont pas moins perpétuellement exposés, soit » à l'altération résultante de leur action propre, soit à l'action d'une foule » d'agents extérieurs qui, l'emportant sur les résistances de ces principes, » établissent dan*; leurs parties constiluantes des dérangements, lesquels, » dans une machine comme dans le corps humain , sont de véritables mala- » dies organiques. » (Ouvrage cité; Disc, prélim., pag. xix~xx.)

(') Les piocédès de la chirurgie , si perfectionnés de uns jours, prouvent néanmoins que lasserlion de Comsart esl trop absolue. Mais, comme je l'ai dit plus haut, l'ail presque divin de la restauration des parties s'arrête tn quelque sorte à la surface de lu machine vivante, et les grands viscères, ceux qu'il importerait précisément le plus de pouvoir réparer, ne participent pas iiux bienfaits de Part dont nous parlons.

(") Sans doute: mais c'est précisément en élaborant et en organisant certains produits d'un* inflammation , que le principe vital engendre quelquefois des eials morbides plus ou moins graves. Là ce ne sont que des cicatrices vicieuses, ailleurs ce sont des tumeurs, des indurations qui jouent le rôle de corp» étranger», etc.

plus donné au médecin, rival heureux du physicien et du mécanicien dans le cas précédent, de porter jusque là le puissant secours du fer et du feu. Il ne lui reste plus que la précaire et triste ressource des palliatifs, et la douleur de contempler chaque jour les progrès d'un mal qui n'est sans remède qu'en raison de sa position dans un organe impénétrable à la main de l'art et à ses instruments. La triste certitude de l'incurabililé des maladies dites organiques du cœur, et de la mort que quelques unes d'entre elles entraînent inévitablement à leur suite, est un puissant et nouveau motif de combattre vigoureusement à leur début , et de faire avorter, pour ainsi dire , les affections aiguës auxquelles elles succèdent si fréquemment. Ce n'est réellement que par cette méthode qu'on peut diminuer le nombre des victimes des maladies organiques du cœur.

Je n'ai presque rien à dire ici sur le traitement des autres maladies de la classe qui nous occupe. J'y insisterai avec tous les détails convenables, lorsqu'il sera question de les décrire chacune en particulier. Nous discuterons alors la fameuse méthode de VaJsalva et Alberlini, dans l'emploi de laquelle Corvisart recommande , avec beaucoup de raison, d'apporter la plus grande réserve. Là aussi, nous préciserons les circonstances qui réclament le secours de la digitale, ce grand modérateur, cette sorte d'opium du cœur.

L'éloignement des causes sous l'influence desquelles la maladie s'est manifestée, ou qui en aggravent les symptômes et les accidents divers , est un principe trop évident par lui-même pour avoir besoin de longs commentaires.

Les cas dans lesqueLs il conviendrait de recourir à quelque traitement spécifique, me paraissent infiniment rares. Je serais même fort disposé à déclarer que ces cas n'existent pas, si je n'étais retenu par un respect trop grand, peutêtre, pour l'autorité des Lancisi , des Morgagni , des Matant et des Corvisart , qui enseignent que certaines lésions

organiques, les végétations des valvules, par exemple, peuvent reconnaître pour cause divers virus , et spécialement le virus syphilitique.

Une foule d'accidents variés, produits réactionnellement par les maladies du cœur, réclament des moyens spéciaux qui seront indiqués en temps et lieu.

ARTICLE HUITIEME

QUELQUES REMARQUES SUR LA COMPLICATION ET LA COÏNCIDENCE DES MALADIES DU COEUR, SOIT ENTRE ELLES , SOIT AVEC LES MALADIES DES AUTRES ORGANES.

Il est extrêmement rare de rencontrer les principales maladies du cœur à l'état de simplicité. Nous avons déjà vu comment certaines de ces maladies en déterminaient, en commandaient, pour ainsi dire, quelques autres. Nous ne reviendrons pas sur ce point.

Nous nous bornerons, pour le moment, à signaler très brièvement les faits les plus saillants.

i° L'inflammation, soit aiguë, soit chronique, de l'enveloppe externe du cœur est très souvent compliquée de celle de l'enveloppe interne ; la réciproque ne meparaitpas aussi commune. La connaissance de cette vérité ne nous est positivement acquise que depuis environ sept à huit ans. Les faits que nous rapporterons plus loin ne permettent réellement aujourd'hui aucune espèce de doute à cet égard. La complication dont il s'agit est facile à concevoir, quand on réfléchit à l'identité de nature qui existe entre les deux enveloppes du cœur (elles sont l'une et l'autre de nature séro-libreuse) et à leur proximité, laquelle est si grande en certains points, qu'elles se touchent par leur face externe ( interstices des faisceaux charnus des oreillettes et régions des orifices auriculo- ventriculaires). Les tissus cellulaire et musculaire du cœur participent souvent aussi

plus ou moins aux inflammations de la double enveloppe séro-fibreuse du cœur.

2° L'inflammation des membranes interne et externe du cœur, dans un très grand nombre de cas, coïncide avec une inflammation de la plèvre et des poumons, ou une inflammation du tissu séro-fibreux des articulations ( rhumatisme articulaire aigu). Les faits que j'ai recueillis sont assez multipliés, pour que j'ose ériger cette assertion en loi. Je puis affirmer, que depuis sept à huit ans que j'ai saisi toutes les occasions de constater la coïncidence dont il s'agit, la loi ci-dessus ne s'est point démentie. Au reste, c'est là un point d'une grande importance et sur lequel nous reviendrons aux articles péricardite et endocardite (1).

3° Les affections purement nerveuses du cœur, les palpitations surtout, sont ordinairement compliquées de maladies de même nature dans plusieurs autres organes , tels que l'estomac , les intestins, les organes de la respiration, les sens externes, le cerveau lui-même. Cette coïncidence est même une donnée précieuse pour le diagnostic différentiel des palpitations nerveuses et de celles qui tiennent à une maladie dite organique. Une autre espèce de complication qui se lie assez étroitement à la précédente, c'est la coexistence de palpitations avec l'anémie et la chlorose. Ces palpitations que j'appelle chlorotiques , sont, plus constamment encore que les précédentes , accompagnées du brnitde diable ou d'un sifflement musical des artères carotides et sous-clavières ; et de là aussi l'épithète de chlorotiques que je donne souvent à ces bruits.

(1) Dans tout état fébrile continu, comme j'ai tâché de le démontrer ailleurs {Traité clinique et expérimental des fièvres dites essentielles, Paris, 1826, et art. Fièvres du Dict. de médecine et de chirurgie pratiques) , il existe un état d'excitation anormale du cœur. Mais ce degré d'excitation ne constitue point ordinairement une inflammation proprement dite; il ne passe au degré inflammatoire que dans certaines circonstances qu'il n'est pas de notre objet actuel de développer.

La complication des maladies des principaux vaisseaux, et de celles de l'aorte en particulier, avec les affections* du cœur, est une chose tellement connue, si vulgaire, qu'il me suffira, je pense, de la noter en passant.

Je crois devoir me borner ici à ces courtes remarques sur la complication des maladies du cœur, complication que les observations contenues dans cet ouvrage feront connaître sous toutes ses formes. Je me réserve, au reste , d'offrir de plus amples détails sur ce sujet, quand il sera question de l'histoire spéciale de chacune des maladies du cœur.

DEUXIÈME PAKTJE.