PREM. CATEG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE

habituel (orfèvrerie). Une saignée et des sangsues (G à chaque cuisse) amenèrent, dit-il, une prompte guérison. Deux jours après avoir repris ses travaux, ses bras s'engourdirent ainsi que ses mains, au point qu'il ne pouvait tenir ses outils. Le lendemain ses doigts étaient fléchis convulsivement. Sa maladie fut prise pour une épilepsie (un purgatif, le 24 et le 2D février; puis, potion calmante avec 12 gouttes de laudanum de Sydenham; frictions avec baume tranquille). — Les 26, 27 et 28, violents accès de suffocation, accidents qui se renouvelèrent plusieurs fois dans la nuit et le jour suivant, où il fut reçu à l'hôpital.

Depuis le 20 février, jour de l'invasion de la maladie, le malade ressentit de temps en temps des palpitations.

2 mars. Face colorée; pupilles dilatées; yeux fixes et hagards, comme si le malade pressentait un grand danger; intégrité parfaite de l'intelligence ; réponses nettes et claires, articulées d'une voix tremblante, précipitée et entrecoupée par les cris : au secours! et les sanglots que lui arrachent les crampes qu'il ressent dans les membres ; menace de suffocation presque continuelle; doigts, mains et avantbras fortement fléchis, ainsi que les orteils et les pieds; les muscles des membres, ceux de l'abdomen, les masseters étaient tellement durs, qu'en les touchant on croyait toucher une pierre, surtout pendant les accès; les mâchoires s'écartaient difficilement; tout le corps, mais principalement le visage et le thorax, ruisselaient d'une sueur que les accès rendaient plus copieuse encore ; quand on lui étend les membres convulsivement fléchis , et qu'on lui frotte le larynx pendant les accès de suffocation , le malade en éprouve un soulagement inexprimable; les battements du cœur sont forts et précipités; pouls à 112 ; peau chaude.

Prescription. Saignée de trois palettes , cinquante sangsues sur le rachis ; deux demi-lav. avec douze gr. ( 6 décigr. ) de musc pour chacun; un quart de grain (ia mill.) d'ext. gom.

d'opium, toutes les deux heures; pot. éthér.; bain tiède avec affusicns froides.

En sortant du bain , le malade s'est trouvé beaucoup soulagé, et une demi-heure après , les douleurs et les accès de suffocation avaient complètement cessé.

3 mars. A 7 heures du matin , retour de la suffocation et des crampes dans les membres supérieurs, mais à un moindre degré. Les membres inférieurs sont assez souples, et le malade peut les tirer hors de ses couvertures ; pouls à 96-100; persistance de la chaleur et de la sueur; constipation.

Saignée de trois palettes ; trente sangs, rachis ; bain tiède et affus. froid.; le reste ut suprà.

Le soir aucune souffrance ; le malade passe une bonne nuit, et urine abondamment.

4, à l'heure de la visite. Cessation de la rigidité musculaire des membres; mâchoires peu serrées, point d'accès de suffocation : état des plus satisfaisants; tout semble présager une heureuse issue.

Bain tiède; catap. laudana sur le rachis ; continuation du musc et de l'opium , comme les jours précédents.

Le soir, léger retour des étouffements, lorsque le malade boit plus vite qu'à l'ordinaire; il passe une bonne nuit.

5. Avant et pendantla visite, les étouffements deviennent plus fréquents, surtout quand le malade boit. Il éprouve par intervalles quelques crampes dans les membres supérieurs, mais point de contractions permanentes ; membres inférieurs souples; cessation des sueurs; langue sèche et blanche; soif; plus de selles depuis trois jours (les lavements ne sont pas rendus ) ; 1 08 puisât. ; visage sensiblement altéré. {Vent, scarif. sur le rachis ; le reste ut suprà.)

Dans la journée, le malade prend, par erreur, un bain d'eau froide, sortant immédiatement de la fontaine (un bain tiède avait été prescrit); il y resle d'une demi-heure à trois quarts d'heure , éprouvant un froid très vif. Les cram-

PREM. CA.TÉG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE. 36y

pes et les élouffenients se renouvellent pendant toute la durée de cr bain. Aussitôt qu'il a été couché, on lui a mis aux pieds des boules remplies d'eau chaude, et il a été plus calme deux ou trois heures après, bien qu'il se sentît en-

core comme glacé.

Le soir, il ne put rendre ses urines, et on fut obligé de le sonder.

6. Les contractions spasmodiques et les accès de suffocation sont revenus avec la même intensité que les premiers jours, et la déglutition des liquides les redouble en quelque sorte; vessie distendue par l'urine; sueurs; pouls à îuo- 124; soubresauts des tendons.

Saignée de trois palettes ; 24 sangs, sur les côtés du cou; conlin. du musc; suppress. de l'opium.

Mort cà onze heures du matin , au milieu d'un accès de suffocation.

Autopsie cadavérique , vingt-deux heures après la mort.

i° Org. circulât, et respirât. — Le péricarde contient deux onces d'un véritable pus , homogène , crémeux , un peu verdâtre; il est généralement injecté, mais à un degré médiocre. Les cavités du cœur contiennent une petite quantité de fibrine décolorée. — Anciennes adhérences entre les plèvres des deux côtés. — Congestion hjpostatique des deux poumons. — Aucune lésion notable dans le larynx.

20 Centres nerveux. — Le sytème veineux encéphalique est gorgé de sang. La substance cérébrale, sablée de sang, est d'une bonne consistance : la substance grise est d'une teinte lilas; peu de sérosité dans les.venlricules; injection des plexus choroïdes. — La consistance du cervelet est normale; rigidité de la protubérance annulaire et de la moelle allongée; un peu de sérosité dans le quatrième ventricule.

Injection assez marquée de la dure-mère rachidienne. A l'ouverture du canal dans lequel la moelle épinière est immédiatement contenue, il s'est écoulé une quantité de sérosité (fluide rachidien de M. Magendie) bien plus considé-

rable qu'à l'état normal, surtout à la région cervicale. Teinte rosée des cordons nerveux de la queue de cheval. Injection des deux faces de la moelle, plus prononcée toutefois à la face postérieure. Le cordon rachidien, principalement dans ses faisceaux antérieurs, a beaucoup augmenté de consistance, excepté vers le renflement supérieur. Là, dans la moitié antérieure, on trouve un ramollissement de huit à neuf lignes ( 18 à 20 mill.) d'étendue, assez régulièrement circonscrit; la portion de moelle qui en est le siège est déchiquetée, convertie en une sorte de crème, d'une couleur jaune-rougeâtre.

Réflexions. — La péricardite a été méconnue par les mêmes raisons que nous avons exposées dans nos réflexions sur la précédente observation. En supposant que nous eussions fixé notre attention d'une manière toute spéciale sur l'état du cœur, il nous eût sans doute été difficile de reconnaître la péricardite, vu la petite quantité de l'épanchement et l'absence de fausses membranes propres à donner lieu à quelque bruit anormal pendant les mouvements du cœur.

C'est du véritable pus qui avait été sécrété , dans ce cas , par le péricarde enflammé. Il n'est pas très commun de rencontrer du pus dans ce sac fibro- séreux, indépendamment de toute production pseudo-membraneuse; mais on en trouve assez souvent, en même temps que des exsudations de celte dernière espèce. La quantité de ce liquide peut même être assez considérable. Nous en recueillîmes, par exemple, au bon verre chez un individu qui succomba, en 1802 , à une péricardite compliquée de pleuro-pneumonie droite.

PREM. CATÉG. d'uBSF.RVATIONS DE l'ÉRlCARDITE. 3Gq

OBSERVATION 4e (I).

Femme de 45 ans. — Péricardite aiguë, entée sur une ancienne affection du cœur. — Douleur à la région du cœur avec frémissement cataire; bruit de cuir neuf avec ses différentes phases de décaissement. — Pleurésie incidente à droite. — Mort le huitième jour. — Fausses membranes sur toute la surface du cœur. — Hypertrophie considérable du ventricule gauche.

Lue femme, âgée de 4"> ar|s, avait éprouvé, en 1 8 3 y , une forte allaque de choléra , dont elle ne s'était relevée qu'avec peine. Depuis cette époque, restée dans un état de souffrance continuelle , elle avait été sujette à beaucoup d'oppression, à de la douleur dans la région du cœur, et à des palpitations que, du reste, elle disait avoir ressenties dès l'âge de 18 ans, mais à un moindre degré.

Sujette à des recrudescences de douleur précordiale, d'oppression , de palpitations plus fortes, elle était, pour cette cause, entrée en i&55 à l'hôpital Saint Antoine, dans le service de M. Kapeler, et c'était la même raison qui l'amenait dans celui de M. Mailly, le 3o octobre 1 834- C'était dans la matinée de l'avant-veille, 28 octobre, que , se réveillant tout-à-coup, elle se trouva, sans aucune raison à elle connue, prise de cette dernière recrudescence, qui était, comme on le verra, une maladie toute nouvelle.

5o octobre. A la visite du soir, j'observai les symptômes suivants: face pâle, blafarde; oppression poussée jusqu'à l'orthopnée ; douleur assez forte à la région du cœur, mais encore plus prononcée au creux épigastrique; il y a eu des vomissements fréquents; la langue est blafarde et chargée d'un enduit muqueux décoloré; de très légères rougeurs phlébectasiques se remarquent sur les pommettes. — Frémissement catiire bien marqué à la région précordiale ; les deux battements du cœur sont confondus en un large bruit de froissement, qu'on reconnaît aussitôt pour être le bruit

i,j Cette observation m'a été communiquée par M. Fournel.

de cuir neuf signalé par M. Collin; il est fort intense, dénué de tout bruit accessoire , et occupe également toute la région précordiale; il rappelle parfaitement le bruit produit par une semelle large, épaisse et criant sous l'effort que fait le pied pour la fléchir; région du cœur, mate dans une assez grande étendue; absence de pouls veineux aux jugulaires; pouls assez petit; congestion pulmonaire assezforte à la partie postérieure et inférieure des poumons; membres inférieurs fortement cedématiés; membres supérieurs s'œdématiant facilement par la compression du bandage circulaire de la saignée.

Diagnostic. Rien aux 'valvules des orifices du cœur • fausses membranes épaisses , répandues sur la surface des deux feuillets du péricarde, déterminant par leur froissement , lors des mouvements de diastole du cœur, le bruit que l'on enteii' dait (1). — Ce diagnostic, que je pensai pouvoir porter, fut adopté le lendemain par M. Mailly.

Prescription. S inapismes aux pieds ; potion avec i5 gouttes de teinture de digitale ; 2 5 sangsues sur le cœur.

01 octobre. Le lendemain matin, on trouva une amélioration notable : un peu moins d'oppression , bien que la congestion pulmonaire occupe aujourd'hui toute la face postérieure des poumons. Cessation des vomissements ; diminution de la douleur précordiale; point de frémissement cataire; bruit de cuir neuf moins fort. (M. Mailly prescrit une saignée de 5 palettes ; 20 sangsues aubas du sternum ; sinapisme ; potion avec teinture de digitale.)

Le défaut de circulation dans les membres supérieurs qui étaient presque froids, a obligé de revenir 3 fois à la saignée : on a cependant obtenu 5 palettes de sang (caillot assez solide , mais petit , nageant au milieu de beaucoup de sérosité, et recouvert d'une couenne retroussée). Après la

(1) Ce bruit pouvait, à fortiori, être aussi produit par les mouvements de systole du cœur, ainsi que cette observation le prouve elle-même.

PREM. CATÉG. d'oBSERVATJONS DE PERICA.RDITE. 3} l

saignée, la malade éprouve beaucoup de calme, et se trouve bien le reste de la journée.

Ie' novembre. Presque plus de douleur au cœur : les deux bruits du cœur, jusque là confondus dans le bruit de cuir, commencent à se dégager de ce dernier; ceci cependant n'a lieu qu'à la pointe du cœur, où le premier battement arrive à l'oreille accompagné encore d'un frémissement; à la base du cœur, on ne peut point faire cette distinction ; seulement le bruit de cuir ayant perdu de son intensité , ressemble à celui qui serait produit par un cuir moins épais et plus pliant. ( 18 sangsues au bas du sternum ; sinapismes à la partie interne des genoux , etc. La -veille, un sinapisme appliqué a la région sternale gauche avait diminué beaucoup la douleur quelle y éprouvait.)

2 novembre. Le mieux est encore plus prononcé aujourd'hui; les deux battements du cœur sont distincts à la pointe , seulement un peu froissés; à la base , le bruit de cuir est réduit à peu de chose, et commence à laisser dis iinguer un peu les bruits du cœur. La congestion pulmonaire a diminué considérablement. ( On prescrit un vésicatoire sur la région sternale.)

5 novembre. La nuit a été fort agitée , et le lendemain, sans cause appréciable, la malade est dans un état de très grande dyspnée. Face très pâle ; douleur très vive dans le côté droit et inférieur de la poitrine : l'auscultation montre l'existence d'une pleurésie avec léger épanchement. Les bruits du cœur sont les mêmes que la veille, seulement l'état delà respiration empêche qu'on puisse les distinguer aussi bien. Pouls très fréquent. ( 20 sangsues loco dolenti.)

L'élat de la malade s'aggrave rapidement, et elle meurt le lendemain à 6 heures. J'avais constaté que la matité d'abord observée à la région précordiale avait été un peu en diminuant jusqu'à la mort, sans pour cela disparaître entièrement.

Autopsie cadavérique , 28 heures après la mort.

i° Organes circulât* et respirât. — Le péricarde , accolé dans toute son é'.endue à la surface du cœur par une fausse membrane, ne contient point de sérosité. Une seule fausse membrane commune au feuillet viscéral et au feuillet pariétal du péricarde , se trouve appliquée sur toute la surface du cœur; adhérente, par ses deux surfaces, d'une part au cœur, et de l'autre au péricarde, elle peut cependant encore , à cause de son peu d'adhérence au feuillet pariétal , permettre à ce dernier quelques frottements légers sur le cœur, lors du soulèvement et de l'affaissement de celui-ci. Blanchâtre, peu résistante , d'une texture aréolaireàses deux surfaces, de l'épaisseur d'une ligne (2 mill.) au plus vers la base du cœur, vers les oreillettes surtout, d'un sixième ou d'un huitième de ligne (d'un tiers ou d'un quart de mill.) seulement vers la pointe de cet organe, celte fausse membrane, détachée du cœur de toutes parts, offre le poids de 4 gros (1 5 gram.). Examinée au microscope avec un grossissement considérable, elle offrait une arborescence extrêmement touffue, irrégulière, très riche et très ténue, comme serait la projection sur un tableau blanc de l'ombre d'une mousse très fine et très touffue. Du reste, on ne pouvait y reconnaître aucun vaisseau distinct.

Après l'enlèvement de la fausse membrane , on voit sur la surface du cœur, surtout dans sa portion ventriculaire gauche, une injection rosée et arborescente, très riche et très ténue. J'enlève dans ce point un petit lambeau de la membrane séreuse, qui, placé au foyer du microscope , laisse voir bien manifestement des vaisseaux d'une assez grande longueur, croisés dans différents sens, abondants et cependant peu ramifiés. (Bien que d'une très grande minceur, je pense que le lambeau de membrane séreuse avait entraîné avec lui une légère couche de tissu cellulaire, et que c'était à ce dernier qu'appartenaient les vaisseaux que me montrait le microscope.)

Le cœur est, dans sa totalité, d'un volume considérable.

PREM. CATÉG. D'OBSKRVATIONS DE PERICARDITE. 3y3

Bien lavé , dépouillé de tous ses caillots , ne conservant que l'origine des gros vaisseaux, il pèse i5 onces ( 4o6 grain.) Son tissu dense, d'un rouge très charnu, est considérablement hypertrophié , à la fois concentriquement , car sa cavité est réduite à peu de chose, et excentrique ment.

Ventricule gauche : pour la plus grande épaisseur de ses parois, 5 centim. et 2 mill, ( 1 pouce 2 lignes), et pour la plus petite épaisseur, 2 centim. (9 lignes). Paroi interventriculaire , 2 centim. (9 lignes) également. Diamètre transversal du ventricule gauche , 7 centim. ( 2 pouces 7 lignes). Si l'on comprend dans cette dernière mesure le ventricule droit accolé au gauche, on a 9 centim. 1/2 (5 pouces G lignes). Diamètre de la cavité du ventricule gauche , un peu plus d'un centim. 1/2(7 nSnes )• — Colonnes charnues de ce ventricule extrêmement robustes. Par un pression assez forte de ses parois, on n'en diminue que très peu l'épaisseur, et si l'on veut aller plus loin , on en produit le déchirement.

Épaisseur de la partie la plus mince de la pointe du ventricule gauche , 1 mill. (1/2 ligne).

Ventricule droit. La plus grande épaisseur de ses parois est seulement de 5 mill. ( 1 ligne \\-i).

Membrane interne du cœur un peu rouge dans quelques points limités. Beaucoup de caillots dans l'oreillette droite, presque pas dans le ventricule droit , qui apparaît à peine à côté du ventricule gauche. Rien aux orifices du cœur, rien aux valvules.

Les deux poumons un peu congestionnés en bas et en arrière , mais d'ailleurs sains ; côté droit contenant une assez grande quantité de sérosité dans laquelle nageaient quelques fragments de matière pseudo-membraneuse.

20 Organes digest. et annex. — La membrane muqueuse de l'estomac est un peu ramollie vers le grand cul-de-sac, et colorée de différentes nuances , en brun , en rouge , en

bleu même dans qdelques points, sous forme de taches, de marbrures, etc.

Foie d'un brun fauve : son lissu , ramolli et beaucoup plus friable qu'à l'ordinaire , se réduit en une pulpe presque puriforme sous la pression du doigt»

Rien aux autres organes.

RÉFLEXIONS DÉ l'aUTEUR DE CETTE OBSERVATION. Ie II

paraissait téméraire , du vivant de la malade , de prononcer qu'il n'y avait aucune lésion aux valvules ; l'œdème des membres inférieurs, l'ancienneté de la maladie et quelques autres raisons semblaient, en effet, inspirer cette idée , sans Cependant pour cela exclure celle de la pèricardite ; mais d'autre part , l'absence de pouls veineux aux jugulaires , l'absence de la couleur violacée de la face , de l'irrégularité du pouls, de rougeurs plébectasiques considérables aux pommettes, du bruit de soufflet, suffisaient pour éloigner l'idée d'une lésion Valvulaire. Le diagnostic , comme on l'a vu , a été confirmé par l'autopsie cadavérique.

20 Si nous portons sur les symptômes observés l'œil pénétrant de l'analyse , il nous sera facile de leur attribuer à chacun la place qui leur convient. Il existait ici deux maladies: l'une ancienne, l'hypertrophie du cœur, qui expliquait tous les antécédents que nous avons rapportés, et à laquelle se rattachaient , et l'œdème des membres inférieurs, et les palpitations et les oppressions antérieurement éprouvées par la malade , réapparaissant de temps en temps, et enfin la malité récemment observée (1); l'autre , au contraire , toute nouvelle , la pèricardite , à laquelle appartenaient en propre , et la douleur précordiale et le bruit de cuir neuf. Nous n'avons, en effet, trouvé sur le cœur

(1) Les phénomènes ci-dessus exposés, ainsi que je crois l'avoir démontré depuis plus deqùinze ans, h'appartiennèht point tous aune hypertrophie pure et simple du toeur. Noils (discuterons éh son lieu cette importante question»

PREM. CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDITE. 3^5

ou le péricarde, rien qui témoignât de l'existence d'une péricardite chronique. Il n'est pas aussi facile d'attribuer sa Véritable origine au frémissement cataire; il est probable qu'il a été sous l'influence de la péricardite , puisqu'il a disparu aussitôt que l'amélioration des symptômes de cette dernière s'est décidément prononcée (1).

5° Tout en considérant , à l'exemple de M. Bouillaud, le bruit de cuir neuf comme une simple modification des bruits de frottement , de râclement , que ce professeur a si heureusement rattachés à l'existence des fausses membranes plus ou moins épaisses sur les feuillets du péricarde, il importe cependant de fixer avec le plus d'exactitude possible les caractères qui le distinguent et la marche qui lui est propre, c'est-à-dire les dégradations successives qu'il peut éprouver dans le cours de la péricardite où il apparaît. L'analyse d'une portion de l'observation précédente va nous offrir ce tableau. i° D'abord, dans toute sa force, il ressemblait parfaitement au bruit que fait, en pliant sur le sol, une semelle large , formée d'un cuir neuf et épais : à ce degré il couvrait entièrement les battements du cœur. 2° A un degré moins élevé, quoique moins fort, il couvrait encore les battements du cœur à la base de l'organe ; tandis qu'à la pointe où l'amélioration était encore plus sensible, on entendait d'abord le premier battement du cœur, et ensuite un léger bruit de cuir neuf; de manière que la sensation qui arrivait à l'oreille était parfaitement semblable à la sensation complexe du bruit produit, î. par l'application du pied sur le sol , 2. du bruit qui résulterait de la flexion d'une semelle moins épaisse et plus pliante que la première; 5° enfin dans un troisième degré, le

(1) L'explication du frémissement vibratoire ou cataire observé dans ce eas est très facile aujourd'hui, et se trouve dans ce que j'ai dit des causes de ce phénomène dans les prolégomènes de cet ouvrage. Un frottement assez considérable pour produire le bruit de cujr neuf ou de semelle devait naturellement être accompagné de quelque frémissement vibratoire,

376 maladies du coeur etk particulier.

premier bruit du cœur, plus dégagé encore que la veille, imitait parfaitement le bruit d'une application plus certaine , plus pesante du pied sur le sol , tandis que le petit bruit de froissement, lui succédant immédiatement, correspondait au temps de la flexion de la semelle mince et souple d'un escarpin.

En voyant ainsi le bruit de cuir neuf passer par des phases de décroissement plus rapides à la pointe du cœur qu'à la base, on avait présumé que la fausse membrane avait perdu plus vite , dans le premier de ses points , et de son épaisseur, et de sa rugosité; ce n'était là qu'une conséquence du principe admis d'abord , qui rattachait le bruit de cuir à l'existence de la fausse membrane ; aussi la conséquence , comme le principe , a été confirmée par l'autopsie cadavérique (1).

OBSERVATION ge.

Jeune homme de 28 ans. — Mali té à la région précordiale; légère voussure; bruit de frôlement péricurdique ; bruits du cœur sourds , éloignés; impulsion du coeur difficile à sentir. — Signes de pleurésie gauche. — Plus tard, érysipèle au visage. — Mort le dixième jour après les premiers accidents. Adhérence du péricarde à la plèvre; épaississement, fausses membranes organisées du péricarde, qui est très injecté et contient deux cuillerées d'un liquide rougeâtre, légèrement floconneux. — Concrétions (ibrineuses dans les cavités du cœur; rougeur foncée de la membrane interne des cavités droites. — Fausses membranes sur la plèvre costale , pulmonaire et diaphragmatique. — Splénisation des poumons. — Ramollissement et suppuration de la rate.

Barrie (J.-Bapt.), âgé de 28 ans, brun, d'une assez

(1) J'applaudis très volontiers à toutes les remarques de M. Fournet sur les modifications du bruit de cuir neuf dans le cours de la péricardite dont on vient de lire le récit.

Dans les observations que nous avons déjà rapportées et dans plusieurs autres que nous rapporterons dans ce chapitre et le suivant, nous avons tâché de décrire avec précision les nuances principales du bruit de glissement, de frôlement , de brossement, de froissement , de tiraillement , etc., qui a lieu pendant le cours de la péricardite.

PREM. CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PÉRTCARD1TE. 877

forle constitution, fut admis à la Clinique (n° 10, salle Saint-Jean-de-Dieu), le 12 septembre 1804. Il nous assura qu'il n'était malade que de la veille , jour où , à la suite de fatigue et d'un refroidissement après avoir eu chaud, il fut pris d'un point de coté à. gauche , de frissons suivis de fièvre, et d'un malaise universel.

Le 1 2 , à la visite , voici quel était son état :

Fièvre violente avec chaleur et sécheresse de la peau ; visage abattu , mais exprimant une vive anxiété, légèrement grippé, offrant une teinte jaune assez prononcée; narines agitées d'un mouvement rapide de dilatation et de resserrement, comme pulvérulentes à leur entrée; langue assez humide , un peu rouge ; salive rougissant le papier bleu de tournesol; soif; inappétence; ventre souple, indolent; quelques envies de vomir; constipation.

Dyspnée considérable (4o à 4 i inspirations par minute); crachats muqueux, demi -transparents, visqueux, peu abondants; toux assez rare.

Matité dans toute la moitié inférieure gauche de la poitrine ; souffle bronchique dans la même région avec un peu de crépitation diffuse en bas et en dehors; égophonie des plus évidentes au-dessous et en dehors de l'angle inférieur de l'omoplate ; absence d'ébranlement vibratoire (quand le malade parle) dans toute l'étendue de la matité. — En faisant coucher le malade sur le ventre , la matité diminue à la partie postérieure ; le niveau de cette matité s'abaisse , le souffle bronchique perd beaucoup de son intensité, l' égophonie disparaît presque entièrement, et l'on entend la respiration vésiculaire. — Retour des phénomènes indiqués plus haut, lorsque le malade a repris la position assise.

Son mat dans la région précordiale, occupant 3 pouces 9 lignes (102 mill.) d'étendue verticalement, et 4 pouces 5 lignes (1 1 5 mill.) transversalement; point de voussure notable dans celte région. Si l'on percute la région précor-

diale , le malade étant assis dans, son lit, le niveau de la matité descend notablement. — Les battements du cœur ne se font presque nullement sentir à la main, dans le décubitus horizontal; mais lorsque le malade est à son séant et légèrement incliné en avant, on sent distinctement ces battements.

Les bruits du cœur sont un peu éloignés et obscurs, exempts de souffle. En appliquant fortement l'oreille contre la région précordiale, on entend, pendant le choc de la pointe du cœur, un tintement clair, argentin, imitant un véritable bruit de timbre.

La percussion est douloureuse dans toute la partie inférieure externe du côté gauche.

Le côté droit de la poitrine est sain.

Pouls plutôt serré que développé, régulier, à 120 pulsations par minute.

Insomnie causée par l'état d'anxiété ; céphalalgie.

Diagnostic. Pleuro-péricardite grave.

Prescription. Deux saignées du bras de 5 à 4 palettes ; ventouses scarifiées sur le côté ( 5 pal.)- infusion béchique à discrétion; lavement ; diète.

Le 1 5, le malade ne se trouve que médiocrement soulagé, mais il ne se plaint en particulier que de la tête et de la gorge; nous avons examiné cette dernière avec attention, et nous n'y avons vu qu'un peu de rougeur sans gonflement des amygdales; la déglutition n'est pas sensiblement gênée; crachats presque nuls, insignifiants ; respiration moins fréquente (vingt-quatre à vingt-huit inspirations par minute)} entrecoupée de temps en temps de légers soupirs involontaires; il n'y a plus d'égophonie bien distincte; la matilé n'occupe que le cinquième inférieur du côté gauche, où l'on entend un râle fin* ténu, humide ; le murmure respiratoire revient dans le reste de ce côté , surtout en dehors et en avant, vers la région précordiale , où la résonnance est beaucoup moins obscure qu'hier.

PREM. CATEG. D'OBSERVATIONS DE PÉRICARDITE. 3yg

Bruits du cœur moins sourds , sans trace de souffle.

Pouls à 1 08-1 16 ; moins de chaleur et d'anxiété.

Le sang des saignées est riche en fibrine, recouvert d'une couenne mince , verdàtre , assez facile à déchirer. La consistance du caillot tient le milieu entre celle du caillot des inflammations franches et celle du caillot des inflammations compliquées d'un état typhoïde.

Prescription. — Saignée de l^palett. ; Dent, scarif. "h pal. sur la jvg. du cœur. — Le reste , ut suprà.

Dans la soirée , à la suite de ces nouvelles émissions sanguines, le malade se sentait si bien, qu'il se croyait guéri. Cependant, dans la nuit, il s'agite beaucoup, se découvre, se refroidit d'autant plus facilement, que l'atmosphère , à cette époque , était fraîche et agitée de vents.

14. Recrudescence des plus graves; fièvre très vive; visage anxié; douleur dans la région précordiale, avec irradiation dans Vhypocliondre gauche; angoisses telles que le maladie remercierait, dit-il, celui qui lui tirerait un coup de pistolet.

Pouls régulier, à 108; peau chaude, brûlante, légèrement moite en quelques points seulement.

Le sang retiré la veille est franchement inflammatoire : le caillot remplit presque tout le vase; il est recouvert d'une couenne pseudo-membraneuse de deux lignes d'épaisseur, assez ferme, moins élastique cependant que dans le rhumatisme fébrile très aigu. Le peu de sérosité dans laquelle baignait le caillot était parfaitement claire , citrine.

La percussion augmente la douleur de la région précordiale; battements du cœur obscurs; bruits un peu plus éloignés qu'hier, et confus. Pendant les mouvements de g'issement du cœur dans le péricarde, on entend un bruit de frôlement de parchemin ; un bruit semblable existe dans la région postérieure inférieure du côté gauche , isochrone aux mouvements respiratoires et non aux mouvements du cœur, comme celui de la région précordiaïe» La

matité de cette dernière région persiste. — Retour de l'égophonie. Le malade implore un prompt secours.

La pleuro-péricardile n'est plus douteuse pour aucun des assistants (1). Nous redoutons l'extension de l'inflammation à la plèvre diaphragmatique gauche.

Presc. Nouvelle saignée de 5 à 4 palettes ; 20 sangs, sur la région précordiale, le matin, et large -vésicat. sur la même région , le soir.

1 5. Le malade dit avoir éprouvé du soulagement à la suite des saignées; il a dormi un peu, et sué au point de mouiller deux chemises. Cependant la fièvre persiste avec beaucoup d'intensité: pouls à 120-124; respiration à 4^- 52. — Douleur de côté diminuée ; battements du cœur plus faciles à sentir; bruits plus superficiels, plus distincts. Le bruii de frôlement a perdu de sa force : il est plus marqué vers l'extrémité du sternum que partout ailleurs , où l'on entend, par intervalles, un cri d'oiseau assez semblable au bruit de cuir neuf, bruit qui ne s'entend point ailleurs que dans la région précordiale.

Malité et absence de la respiration vésiculaire à la partie inférieure et moyenne de la région postérieure du côté gauche. La résonnance est revenue dans la région gauche des cavités du cœur et dans la partie de la poitrine voisine.

Le sang de la veille est recouvert d'une couenne épaisse et plus ferme que celle des précédentes saignées; le caillot est considérable.

Prescript. Saignée, 3 pal. ; catapl. huil. de crot. tigl. sur le côté; looch avec digit., gr. 5 (20 centigr.).

1 G. Le malade a dormi deux ou trois heures, et ne se sent néanmoins que peu soulagé ; sa respiration est encore haletante, mais non entrecoupée et sanglotante comme la veille. Râle crépitant au niveau et en dehors du sein gauche jus-

(lj La veille, quelques personnes révoquèrent en doute l'existence de la péricardile.

PREM. CATÉG. D'OBSERVATIONS DE PERICARDlTIv . 38 1

que vers l'aisselle; en arrière du même côté, là où précédemment on n'entendait point de respiration vésiculaire, existe aujourd'hui un peu de râle crépitant; souffle bronchique dans la région du scapulum, avec râle crépitant rare, et faiblesse de la respiration vésiculaire. — Toux retentissant douloureusement dans le côté gauche. Crachais gélatiniformes, mêlés de quelques stries de sang.

Pouls àno, régulier, d'un volume médiocre; un peu de moiteur à la peau.

La matité de la région précordiale n'occupe plus qu'un pouce (28mill.)de haut en bas, et unpouceetdemi(55 mill.) transversalement. Le cœur est refoulé par l'estomac gonflé de gaz; son impulsion est sensible seulement vers la base. Les bruits du cœur sont plus distincts, moins éloignés.

Le caillot de la dernière saignée est retroussé sur ses bords , comme celui des précédentes : il est recouvert d'une couenne très ferme , blanchâtre , élastique , semblable à la peau de chamois.

Diagnostic. La périeardite se résout, mais il est survenu de la pneumonie , et la pleurésie persiste à un degré encore assez considérable. — Le danger est très grand.

Une saignée de quatre palettes est pratiquée en ma présence (à huit heures du matin). — Le sang coule avec force et par un jet volumineux ; le malade n'éprouve point de faiblesse , et se sent moins oppressé après l'opération.

Comme le malade occupe un lit exposé à plusieurs courants d'air qui ont lieu continuellement dans la salle, je le fa's placer dans un endroit plus abrité. — Je prescris un vésicatoire de huit pouces (24 centiin.) de diamètre sur le côté gauche de la poitrine.

Toutes les personnes présentes qui ont l'habitude de l'observation conviennent qu'il est difficile de rencontrer un cas plus grave.

17. Le sang offre plus que jamais l'aspect franchement inflammatoire : le caillot, encore assez volumineux, flotte

comme une espèce d'île au milieu d'une sérosité limpide; ses bords sont retroussés par suite de ,1a rétraction de la couenne ferme , élastique et fibreuse qui le recouvre.

Le visage est un peu moins anxié; les narines s'agitent moins; pouls à 116, plus souple et plus ample ; peau chaude , mais sudorale ; insomnie des plus pénibles.

Bruits du cœur, encore sourds et un peu lointains.

56 inspirations par minute. — Continuation du râle crépitant sec; souffle bronchique en arrière à gauche.

Prescript. : 2 5 milligr. acét. de morph. sur le vésicat. ; looch avec digit. , 4 décigr.

Dans la soirée, peu de changement, quelques intermittences du pouls.

1 8.' Le malade a eu deux à trois heures de sommeil, et dit se trouver un peu moins mal; 56 à 48 inspirations par minute ; on constate une légère voussure de la région précordiale , au niveau du mamelon; les battements du cœur deviennent de plus en plus superficiels; mais il existe encore un léger bruit de frôlement pèricardique , masquant un peu le double bruit valvulaire ; rares intermittences ( î par minute environ).

Aucune douleur dans l'état de repos.

La situation du malade ne nous laisse que bien peu d'espérance.

19. La nuit a été fort agitée; au milieu d'un léger délire, le malade se découvre pour chercher le frais. Au moment de la visite, la gravité des accidents est extrême. Un érysipèle s'est développé à la face , sur le nez particulièrement et les parties adjacentes : la peau est gonflée , tendue , luisante, douloureuse, d'un rouge rosé; 44 à 48 inspirât. ; pouls 124-128, régulier.

Le cœur paraît presque entièrement dégagé : ses bruits sont à peu près normaux, sans souffle; mais les poumons le gauche surtout, se prennent de plus en plus : en avant et à gauche, râle crépitant plus abondant, plus humide, plus

PREM. CATEG. INOBSERVATIONS DE PERICARDITE. 383

gros; en arrière à gauche , malité , souffle bronchique , retentissement très fort de la parole, qui est entrecoupée, monosyllabique; à droite, un peu de souffle et de râle crépitant. (Le malade est si faible qu'il ne peut rester assez long-temps à son séant pour prolonger encore l'examen du thorax.) — Petite toux ; expectoration de crachats muqueux, blanchâtres, non tachés de sang. — Langue humide, pâle.

Je prescris , en désespoir de cause , une nouvelle saignée et 4 décigr. d'émétique dans une potion de six onces (i87gram.); on supprime la digitale.

J'ai assisté à la saignée. Le sang coule très bien ; une minute ne s'étaitpas encore écoulée après l'opération , qu'il s'est couvert, sous mes yeux, d'une couche demi-liquide, légèrement azurée, se figeant comme la graisse qui se refroidit.

Aprèsla saignée, l'anxiété a paru diminuer, il n'y a point eu d'imminence de syncope. Ce malheureux implore du soulagement, mais il succombe à midi etdemi à la violence et à la multiplicité des accidents inflammatoires.

A utopsie cadavérique , 20 heures après la mort (la température s'est élevée la veille à 2 2°).

j° Habitude extérieure, — Le cadavre n'exhale aucune mauvaise odeur, et n'offre aucune trace de décomposition. La rougeur érysipélateuse du visage a fait place à la plus complète pâleur (cependant l'érysipèle avait été assez intense pour donner lieu à plusieurs phlyetènes peu étendues).

20 Orgau. circulât, et respirât. — La partie inférieure antérieure du côté gauche de la poitrine est manifestement plus bombée que celle du côté opposé. Le son gastrique occupe tout l'hypochondre gauche, et remonte vers la région précordiale.

r \ 2 pouC. 1/2 = G8 mill. (b'upérieure-

[ Verticalement. > ment, elle se confond avec ceile Jilntilé de la région} ( du poumon gauche.)

précordiale : \ 1 2 pouc. 1/2 = 6S mill. (Elle com-

/ Transversalement. I mence a la partie externe du ma- V ' melon.)

La partie antérieure du thorax enlevée, il s'écoule du côté gauche une médiocre quantité de liquide crémeux. La surface externe du poumon gauche est recouverte de plaques pseudo-membraneuses jaunâtres, correspondant à des plaques semblables sur la plèvre pariétale : au moyen de ces pseudo-membranes, les deux feuillets opposés delà plèvre adhéraient ensemble. Le poumon adhère aussi au péricarde; il parait aplati à sa partie externe comparativement à l'autre qui n'avait été comprimé par aucun épanchement.

Les dimensions de la portion du cœur non recouverte par les poumons sont exactement les mêmes que celles qui mesuraient la m<:\tité (2 pouces 1/2 ou 68 mill. en carié). Le péricarde offre une injection et une rougeur très prononcées, avec taches sanglantes dans quelques points. — ■ Les adhérences de la plèvre pulmonaire avec le péricarde sont très serrées. Ce dernier contient, à sa partie déclive, deux cuillerées d'un liquide couleur d'acajou , sanguinolent, mêlé de flocons rares. Le cœur paraît comme serré dans le péricarde, dont les parois, considérablement épaissies par suite de l'infiltration du tissu cellulaire ambiant et de la présence défausses membranes organisées, crient sous rinslrumcntqui les divise; la portion du péricarde qui revêt le feuillet fibreux présente une injection très vive.

Le cœur est distendu par des caillots noirs et volumineux. Vidé en grande partie, il devient flasque et mou; ses cavités s'effacent. Le ventricule droit contient encore un caillot décoloré qui paraît ancien et qui est comme entortille autour des colonnes charnues. Un caillot semblable, mais moins volumineux, existe dans les cavités gauches et se replie autour de la valvule milrale. Tout l'intérieur des cavités

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droites présente une teinte brune qui devient noire sur la valvule triglochine, laquelle n'estpas sensiblement épaissie; la coloration rouge occupe les valvules de l'artère pulmonaire, et se propage le long de cette artère avec une teinte moins prononcée. Les cavités gauches ne présentent pas de rougeur. Les valvules aorliques et bicuspide sont à peine rosées. L'oreillette gauche est moins distendue que la droite. A l'origine de l'aorte , on remarque trois ou quatre petites plaques rougeâtres.

Le côté gauche contient une pinte environ du liquide crémeux signalé plus haut. La partie supérieure du diaphragme est recouverte, dans toute son étendue, d'une nappe de fausses membranes très adhérentes. Le poumon, plus pesant qu'à l'état ordinaire, est splénisé dans toute son étendue, mais il est moins volumineux qu'il ne l'eût été, si l'épanchement pleurétique ne se fût pas opposé à son développement inflammatoire. Il ne crépite dans aucune région si ce n'est au sommet, et là encore la crépitation estsourdeetincomplète. Incisé, sa surface présente une teinte rouge grisâtre; un pus homogène, louable, s'échappe de petits foyers et surtout de quelques ramuscules bronchiques. La partie inférieure , carniliée , comme coriace , est vide d'air, et ne paraît pas avoir été aussi enflammée que la partie supérieure. La membrane muqueuse des bronches est rosée en quelques endroits.

Le poumon droit crépite antérieurement; moins affecté que l'autre , il est plus épais , plus mou , plus rouge. Il crépite peu à son bord postérieur, qui est gorgé de sang. La surface des incisions est rouge, parsemée de taches, et il s'en écoule du sang spumeux; le tissu se déchire plus facilement qu'à l'état normal , et chaque lobule déchiré présente une rougeur assez foncée.

A droite , les bronches offrent une couleur brunâtre qui contraste avec la teinte rosée de celles du côté opposé.

Des caillots fibrineux existent dans les ramifications des artères et des veines pulmonaires; ces dernières présentent une couleur cuivreuse , tandis que les artères ont conservé leur couleur normale.

3° Organ. digest. et annex. — La rate, très allongée, d'un volume double de celui qui lui est naturel, est d'un tissu facile à déchirer; elle est tellement ramollie, que le doigt' y pénètre à la plus légère pression : elle est réellement infiltrée d'un pus encore mal élaboré, analogue à de la lie de vin. — Le foie est volumineux et contient beaucoup de sang. — L'estomac présente partout une teinte d'un blanc grisâtre. La muqueuse est mamelonnée , ridée , et n'offre aucune trace d'injection morbide. — Les autres organes n'ont présenté rien de particulier.

Réflexions. — Je ne crois pas qu'il soit possible de jamais rencontrer un raptus et un processus inflammatoires plus prononcés et plus étendus que dans le cas précédent.

En deux jours , de larges émissions sanguines avaient pour ainsi dire fait avorter la violente pleuro-péricardite qui conduisit le malade à l'hôpital; mais tout-à-coup, l'inflammation se réveille , s'étend au poumon, à la plèvre diaphragmatique , envahit la rate tout entière elle-même et probablement la membrane interne des cavités droites du cœur; telle est alors l'anxiété du malade, qu'il invoque la mort si l'on ne peut le soulager promptement Le cerveau se prend un peu à son tour, et la face enfin devient le siège d'un erysipèle. Certes, une si vaste inflammation, occupant des organes essentiels à la vie , eût emporté le malade en quelques jours , si l'on eût employé une médecine moins énergique. Malheureusement tout ce que nous avons pu obtenir, c'est une diminution dans les souffrances du malade et un prolongement presque miraculeux (i) de son existence.

(1) Cette expression ne pourra paraître exagérée qu'à ceux qui n'ont point été témoins de l'état du malade.

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Jusqu'au dernier rriomenf; , le sang a présenté l'aspect inflammatoire le plus prononcé.

Le traitement avait triomphé en grande partie de la péricardite , comme l'a démontré l'autopsie cadavérique, et comme nous l'avions reconnu pendant la vie du sujet. Mais l'extension de la phlegmasie aux poumons , à la plèvre diaphragmatique et à la rate , ainsi qu'à la membrane interne du cœur, a fait échouer tous nos efforts et déjoué tous nos moyens.

Le liquide que nous avons trouvé, en petite quantité, dans le péricarde, avait» avons-nous dit, un aspect sanguinolent. Il n'est pas très rare , comme le savent fort bien les observateurs, de rencontrer une certaine quantité de sang mêlé a l'épanchement pseudo-membraneux qui accompagne l'inflammation des membranes séreuses en général et celle du péricarde en particulier. Ce n'est pas , seulement, au reste, dans les produits sécrétés par les séreuses enflammées, que l'on rencontre une proportion plus ou moins considérable de sang. Le même phénomène , ou mieux le même accident, se remarque souvent dans l'inflammation aiguë de la plupart des autres tissus. Qui ne connaît les crachats rouilles de la pneumonie , les selles sanguinolentes de la colite intense ( dysenterie ), le ramollissement lie de vin du foie, de la rate, le ramollissement avec infiltration sanguine du cerveau, etc., etc.? Mais revenons à la péricardite hémorrhagique ( c'est ainsi qu'on appelle l'espèce dans laquelle une quantité notable de sang fait partie de l'épanchement dont cette inflammation a provoqué la formation). Parmi les cas de celte forme de péricarclite que j'ai observés , le plus remarquable fut recueilli en i8">2, lorsque j'étais à l'hôpital de la Pitié. ,Le péricarde contenait un litre au moins d'un liquide qui ressemblait presque à du sang pur, un peu clair, et était recouvert d'une fausse membrane épaisse, rugueuse, aréolée, rougie par l'imbibition de ce liquide.

Des deux observations suivantes relatives à cette forme anatomique de la péricardile, la premjère appartient à M. "le professeur Andral [Clinique médicale, 5e observ. sur la péiicardite ); la seconde a été recueillie dans le service de M. le professeur Rostan, à la Pitié , et publiée dans la Lancette française (n° du 17 avril 1 854 ) •

31 ans. — Douleur dans le sein gauche ; anxiété ; rire sardonique. — Battements du cœur irréguliers, tumultueux; puis, matité de la région précordiale; obscurité des battements du cœur. — Mort le septième jour. — Le péricarde contient environ un litre d'un liquide rouge brunâtre , semblable à du sang qui s'échappe d'une veine. — Concrétions menibraniformes à la surface interne du péricarde.

Un cordonnier, âgé de 3i ans, éprouve, le 5 et le 6 novembre 1821, une vive douleur au niveau et en dedans du sein gauche : face pâle , exprimant la souffrance et l'inquiétude, rire sardonique de temps en temps, tremblement comme convulsif des lèvres. Pendant les exaspérations de la douleur précordiale, les battements du cœur offraient un tumulte , une irrégularité difficile à exprimer : le pouls s'effaçait; un froid glacial se répandait sur les extrémités.

Le sixième jour de cette péricardite qui avait été diagnostiquée , les battements du cœur, jusque là très énergiques, ne se faisaient plus entendre que d'une manière plus obscure, et le pouls était plus petit que jamais; pour la première fois aussi on reconnut à gauche l'existence d'un son très mat existant de haut en bas, depuis le niveau de la quatrième côte jusqu'à celui de la neuvième ou dixième , et transversalement depuis le sein à peu près jusqu'à toute la moitié gauche du sternum inclusivement. Le décubitus horizontal était devenu impossible; le malade, assis sur son séant, pouvait à peine prononcer quelques mots d'une voix haletante ; il disait qu'il sentait comme un lien de fer qui serrait fortement sa poitrine et qui l'étouffait. — Mort dans la nuit suivante.

PREM. CATEG. D'OBSERVATIONS DE PÉHICARDITE. 38g

Autopsie cadavérique.

Le péricarde , énormément distendu, refoulait les poumons. Le liquide qu'il contenait (environ un litre) était rougc-brunàtre , semblable à du sang qui s'échappe d'une veine. La surface interne du péricarde était d'ailleurs tapissée par des concrétions membraniformes colorées en rouge. — Aucune altération appréciable n'existait dans les autres organes du thorax, si ce n'est un engouement considérable des poumons. — Infiltration séreuse de la pie-mère de la convexité du cerveau; substance blanche, parsemée d'un grand nombre de points rouges.

OBSERVATION 7e.

Homme de £>0 ans. — Douleur à la région précordiale; matité fort étendue dans la même région et bruit de râpe. — Mort le treizième jour après l'entrée à l'hôpital (l'époque du début n'est pas indiquée). — Épanchement séro-sanguinolent dans le péricarde, et fausse membrane rugueuse, aréolée. — Concrétion polypiforme dans l'aorte ascendante.

Un homme d'environ 5o ans fut admis, le ier avril 1 834 » dans le service de M. le professeur Rostan. Il accusait une douleur dans la région précordiale et un peu vers la paroi gauche de la poitrine. Du reste, il assurait n'avoir jamais eu de douleurs rhumatismales. Il s'était appliqué , de son propre mouvement, une quinzaine de sangsues sur le point douloureux.

L'auscultation des poumons n'offre rien d'anormal. La percussion donne un son mat dans une grande étendue de la région précordiale, et dans les premiers jours on entend, dans la même région, un bruit de râpe très faible, qui devient de jour en jour plus manifeste. — Abattement extrême, chaleur à la peau, pouls fréquent et assez développé, soif, inappétence.

Large saignée le premier jour. Quelques jours après , le pouls conservant sa force et sa fréquence, une nouvelle saignée fut pratiquée.

3gO MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER.

Le malade resta quelques jours dans le même état , et le 8 avril un vésicatoire fut appliqué à la région précordiale.