CAS PARTICULIERS

Parmi les observations précédemment rapportées dans cet ouvrage , il en est 9 dont les sujets ont présenté l'anomalie dont nous nous occupons ici. Nous allons en consigner ici 6 nouveaux cas.

OBSERVATION 182e (!).

Enfant de -i ans. — Dyspnée etcoloration livide du visage dep'iisla naissance ; étouffement ; au moindre mouvement, battements ducœur violents, tumultueux.— Cœur très volumineux. — Ventricuies droit et gauche paraissant avoir les mêmes dimensions; oreillette droite excessivement distendue. — Fosse ovale, très large et très profonde , percée de plusieurs trous. — A la base du ventricule droit , ouverture considérable conduisant dans l'aorte; unpeuaudessui et à gauche de celle ouverture , il en existe une autre qui s'abouche dans l'artère pulmonaire. — Valvule tricuspide épaissie et comme calleuse. — Echancrure et interruption du ssputm des ventricules, établissant une libre communication entre ces deux cavités.

Un enfant de 4 aus , affecté d'une hydrocèle congénitale, toussait beaucoup, et était très oppressé , lorsque M. Palois, de Nantes , fut appelé pour lui donner des soins. Sa face, colorée en rouge foncé, était bouffie; ses lèvres injectées, livides. — Peu de jours après sa naissance, on s'était aperçu qu'il respirait avec beaucoup de peine, surtout en tétant; que sa face se gonflait alors et devenait très rouge , mais reprenait, parle repos, sa teinte naturelle. gfEn avançant en âge, le petit malade est devenu de plus

(I) Cette observation a été recueillie par M. Palois, de Nantes, et publiée dans les Bulletins de la Faculté de médecine pour l'année 1809.

PERSISTANCE DU TROU Dlî BOTAL, ETC. 678

en plus oppressé; les pieds et les mains sont toujours livides et froids, les ongles violets et presque noirs. Au moindre mouvement, la respiration, courte et bruyante , semblait prête à s'arrêter, ce qui l'empêchait de partager les jeux des enfants de son âge. Les battements du cœur, violents et tumultueux, étaient facilement visibles. Pour peu qu'il fit froid, il ne pouvait quitter le coin du feu. L'oppression était beaucoup plus fatigante , et la coloration de la peau plus foncée et plus livide dans les temps très chauds et très froids.

Six mois avant la mort de cet enfant , le ventre commença à grossir, et M. Paloisy reconnut bientôt de la fluctuation.

Autopsie cadavérique.

Cadavre émacié; taches livides sur les épaules et les fesses. (11 avait coulé par le nez beaucoup de sang noir et très fluide. )

L'abdomen contenait une grande quantité de fluide séreux. — Injection de l'estomac et des intestins. — Foie très volumineux et de couleur bleue d'ardoise.

Le péricarde distendu contenait de la sérosité.

Le cœur, d'un volume considérable, était placé presque transversalement; l'oreillette droite était excessivement distendue; la gauche, petite et contractée; les veines qui aboutissent à l'une et à l'autre, dans l'état naturel. Les ventricules paraissaient d'égale dimension. L'aorte , d'un calibre extraordinaire à son origine , sortait de la base du cœur plus en devant et à droite qu'on ne l'observe ordinairement. L'artère pulmonaire, au contraire, beaucoup plus petite qu'elle n'aurait dû être, naissait directement au-devant de l'origine de l'aorte, vis à vis et un peu à droite de la cloison des ventricules. La fosse ovale, très large, très profonde, était garnie d'un tissu membraneux percé de plusieurs trous, établissant une communication directe avec V oreillette gauche, laquelle n'offrait rien de remarquable.

Le ventricule droit présenta à sa base une ouverture considérable conduisant dans l'aorte. Un peu au-dessus et à gauche de cette ouverture , on envoyait une autre beaucoup plus petite et garnie de deux lèvres calleuses dirigées obliquement d'avant en arrière, s'abouchant dans l'artère pulmonaire. La valvule tricuspide était épaissie et comme calleuse à son bord libre.

A quelques duretés près, la valvule mitrale était dans son état naturel. L'orifice aortique , très considérable , était placé près du septum des ventricules , lequel était interrompu et comme échancré à sa partie supérieure, ce qui établissait une libre communication entre les deux ventricules. Les valvules aortiques étaient saines. L'artère pulmonaire n'avait que deux valvules placées transversalement , w une antérieure et l'autre postérieure, ti'ès larges, formant, . entre elles et le calibre de V artère, deux culs-de-sac très profonds.

OBSERVATION j85e (l).

Femme de 25 ans n'ayant point présenté de coloration bleue de la peau, si ce n'est dans les derniers temps de sa vie, et ayant joui jusque là d'une bonne santé. — A 25 ans, dyspnée, palpitations, coloration bleuâtre du visage. — Trou ovale, ouvert comme chez le fœtus ; rétrécissement des orifices auriculo-ventriculaire droit et pulmonaire; petit trou rond, faisant communiquer l'artère pulmonaire avec le ventricule gauche; hypertrophie considérable du ventricule droit, avec un peu de rétrécissement de sa cavité ; ventricule gauche peu développé.

Une malade, d'une complexion robuste, avait joui jusqu'à sa 25r année d'une très bonne santé, et n'avait point présenté de coloration bleue de la peau. A cette époque, elle commença à éprouver, à la suite de chagrins et d'un accouchement laborieux, de la dyspnée et des palpitations. Plus tard, à ces symptômes se joignit une coloration bleuâtre des lèvres , du visage et des extrémités.

(1) Publiée par M. le professeur Tommasini ( Clinica medica di Bologna), sous ce titre : Sopra un caso di morbo ceruleo.

Malgré les moyens employés , les saignées en particulier, les symptômes augmentèrent, et la malade succomba. L'absence de couenne sur le sang tiré de la veine, l'inégalité et la faiblesse du pouls {i polsi erano ineguali, ma mancavano di quel la wbrazione od arteriosita , che d'ordinario caratterizza i vizi del cuore e del sistèma arterioso ) , la couleur violette des lèvres firent soupçonner à M. Tommasini que la maladie affectait principalement les oreille Ues du cœur et les gros troncs veineux.

Autopsie cadavérique.

Le cœur était d'un tiers environ plus volumineux qu'à l'ordinaire. L'oreillette droite était assez dilatée; la gauche avait son volume normal. Les parois du ventricule droit avaient à ppu près doublé d'épaisseur, en môme temps que la cavité de ce ventricule était assez étroite. {Le pareti del ventricolo destro del cuore di crassezza quasi doppia délia naturale , e la cavita del medesimo assai ristretta.) Le trou ovale était ouvert comme chez le fœtus , et faisait librement communiquer V oreillette droite avec la gauche. L'orifice ventriculo-auriculaire était presque obturé par une concrétion polypeuse , et rendu très étroit par l'adhésion réciproque des valvules. L'artère pulmonaire était assez ample et ses parois amincies; mais son orifice était notablement rétréci par suite de l'union étroite et réciproque des valvules semilunaires, lesquelles formaient une espèce de tapis membraneux au centre duquel on observait un petit trou rond qui établissait une communication entre V artère pulmonaire et le ventricule gauche. Les parois de ce dernier étaient peu développées en comparaison du volume général du cœur; sa cavité était assez ample , et ses orifices libres.

GBSEKVATION 484e (-1).

Enfant de II ans, offrant, dès sa plus tendre enfance, une teinte bleuâtre de la face. — Mouvements convulsifs revenant par intervalles, avec syncopes et teinte violette foncée du visage. — Vive sensibilité au froid ; oppression au moindremouvement. — Cœur plus volumineux qu'à l'état normal. Trou ovale ' conservé , ayant 4 lignes (9 rnill.) environ de diamètre. Ouverture de la cloison interventriculaire pouvant admettre le doigt, faisant communiquer le ventricule droit avec le gauche et avec l'origine de l'aorte; rétrécissement de l'artère pulmonaire et de son orifice, lequel ne présente que deux valvules.

Un enfant, âgé de n ans, offrait depuis sa plus tendre enfance une teinte bleuâtre de la face, sans altération notable dans l'exercice des fonctions. A îG mois, pour la première fois, mouvements convulsifs, perte de connaissance; visage entièrement violet. Depuis cette époque, retour assez fréquent de syncopes , déterminées surtout par des efforts ou de violents emportements auxquels cet enfant, extrêmement irascible, se livrait, à la moindre contradiction. Il devenait alors tout à-fait livide, et paraissait comme asphyxié. En appliquant la main sur la région du cœur, à peine y pouvait-on sentir un léger frémissement. A 5 ans, épistaxis qu'on eut beaucoup de peine à arrêter. L'enfant était extrêmement sensible au froid , et ne pouvait faire le moindre exercice sans se sentir très oppressé. Il mourut en faisant des efforts pour aller à la garderobe.

autopsie cadavérique.

Le cœur, plus volumineux que dans l'état naturel, et gorgé de sang, offrit les lésions suivantes : le trou ovale conservé établissait une communication entre les deux oreillettes. Cette ouverture avait environ 4 lignes (o mill.) de diamètre. La cloison qui sépare les ventricules présentait une ouverture assez grande pour admettre le doigt , et dont le contour

(1) Recueillie par M. Cailliot, professeur à la Faculté de médecine de Strasbourg, et publiée dans le t. Ier des Bulletins de la Faculté de médecine de Paris (an XIII).

était parfaitement lisse. L'aorte ayant été ensuite fendue audessus des -valvules sigmoïdes , on vit que V orifice de cet artère embrassait l'ouverture qui établissait communication entre les -ventricules.

L'orifice de l'artère pulmonaire , très étroit , ne présentait que deux -valvules sigmoïdes. Cette artère, plus rétrécie encore au-dessus de son origine, augmentait ensuite de diamètre en s'éloignant du cœur; ses membranes étaient plus minces que dans l'état naturel.

Le canal artériel, complètement oblitéré, se rendait dans la sous-clavière gauche, laquelle donnait naissance à la carotide gauche , tandis que la sous-clavière et la carotide droites naissaient par deux troncs séparés.

OBSERVATION iS5° (I).

Enfant de 3 ans. — Visage d'un rouge violet; lividité du bout des doigts. — Dyspnée, syncopes fréquentes. — Mort à la suite d'une hémorrhagie buccale, — Trou ovale conservé. — A la base de la cloison ventriculaire, ouverture large, établissant une communication entre les deux ventricules. — Hypertrophie concentrique du ventricule droit; dilatation énorme de l'oreillette droite. — Rétrécissement extrême de l'orifice pulmonaire.

Un enfant de 5 ans, faible, d'une maigreur extrême, avait le visage d'un rouge violet. Il restait habituellement couché. Ses gencives tuméfiées saignaient avec la plus grande facilité. La peau du bout des doigts était plus livide encore que celle du visage.

A 2 mois, cet enfant avait été attaqué de la coqueluche. A cette époque , le visage avait pris une teinte rouge , qui avait toujours été depuis en augmentant d'intensité , même après la disparition delà toux.

Gomme le précédent sujet, cet enfant éprouvait fréquemment des syncopes, qui s'annonçaient par une dyspnée très forte , et étaient accompagnées le plus souvent d'une livi-

(1) Recueillie également par M. Cailliot.

dite générale de la peau , et quelquefois, au contraire , d'une pâleur très marquée.

A la suite d'une hémorrhagie buccale effrayante, il tomba dans un assoupissement qui fut suivi de la mort, après s'être prolongé pendant deux jours.

autopsie cadavérique.

Le cœur, situé transversalement dans la poitrine, avait sa base directement tournée du côté droit. L'oreillette droite, distendue par un sang noir, en partie fluide, en partie coagulé , était seule aussi volumineuse que tout le reste du cœur. Le trou ovale conservé pouvait admettre une sonde de femme. Les parois du ventricule droit étaient a" une épaisseur considérable , et sa cavité rétrécie ne renfermait qu' une petite quantité de sang. Après avoir incisé ce ventricule, on essaya de faire pénétrer la sonde dans l'artère pulmonaire, mais cet instrument s'engagea aussitôt dans l'aorte. On ouvrit alors le ventricule gauche , et l'on aperçut, vers la base de la cloison , une ouverture large qui établissait une communication entre les deux ventricules.

Pour pénétrer ensuite dans l'artère pulmonaire , il fallut recourir à un stvlet, tant son orifice était rétréci. Le canal artériel oblitéré, allait se terminer à la sous-clavière gauche, laquelle fournissait la carotide primitive, tandis que les artères correspondantes du côté opposé formaient, dès leur origine, deux troncs séparés (1).

Enfin, la position du cœur avait tellement changé les rapports de l'aorte , que celle-ci, au lieu de se contourner autour de la bronche gauche, embrassait dans sa courbure la bronche droite, et passait derrière l'extrémité inférieure de la trachée-artère, pour aller gagner le côté gauche de la colonne vertébrale.

(1) Ce nouveau point de ressemblance entre ce cas et le précédent mérite d'être signalé.

Femme de 28 ans, — Dyspnée , palpitations ; malité très étendue et bruit de soufflet dans la région précordiale ; point de cyanose proprement dite. — Epanchement séro-albumineux dans le péricarde. Dilatation de l'oreillette droite, du ventricule correspondant, des orifices droits et de l'artère pulmonaire.— Trou Bottd conservé.

Une couturière, âgée de 28 ans, était malade depuis plus de sept ans, quand elle vint à l'hôpital de la Charité, le 24 juillet 1820. Elle attribuait sa maladie à une frayeur violente, suivie d'une dyspnée subite avec une diminution considérable des forces. A l'oppression qui fii des progrès continuels, se joignirent des palpitations, puis des rêves pénibles avec réveiis en sursaut, l'infiltration des membres inférieurs et l'ascile. Hémoplysies légères ; figure pâle, un peu jaunâtre. — Gonflement des jugulaires â chaque pulsation artérielle ; percussion mate dans la moitié antérieure et inférieure du côté gauche de la poitrine; impulsion molle et étendue à la région précordiale ; bruit de soufflet, dans le même point , à chaque battement du cœur; pouls calme et régulier.

La dyspnée ayant augmenté et le pouls étant devenu irrégulier, la malade expira, le 14 août, vingt jours après son entrée.

Autopsie cadavérique , «4 heures après la mort.

Œdème des membres inférieurs ; point de vergetures.

Le péricarde, occupant la plus grande partie de la poitrine contenait environ 8 onces (260 grain.) d'une sérosité claire, dans laquelle flottaient quelques filaments albumineux, et n'offrait pas d'autres traces d'inflammation.

Le cœur avait 7 p. 1/2 (210 mi H.) dans le sens horizontal (de la pointe de cet organe au sommet de l'oreillette droite), et 5 p. 8 1. (i<)omill.) dans le sens vertical. L'oreillette droite avait 5 p. (*4o mill.) de haut sur 5 1/2 (98 mil!.) de large , et contenait un gros caillot de sang noir. Le ventricule cor-

(1) Recueillie par M. Louis, et publiée dans le mémoire de cet auteur sur la communication des cavités droites cl gauches du cœur. (Mémoires ou recherches anatomico-palhologiqucs sur plusieurs maladies. Paris, 1826, p. 304.)

C8o MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

respondanl était triplé ou quadruplé de volume ; sa pointe dépassait d'un pouee (28 mill.) celle du ventricule gauche, dont la capacité était bien peu augmentée. L'oreillette gauche n'était pas plus ample que dans l'état naturel; ses parois étaient saines; celles du ventricule correspondant, un peu mollasses et épaisses de 3 lig. 1/2 (8 mill.) seulement. Les parois de l'oreillette droite avaient une fermeté et une épaisseur au moins doubles de celles qui lui appartiennent dans l'état naturel; le ventricule correspondant était épais d'un peu plus de 2 1. (5 mill.), et, comme l'oreillette, plus ferme que de coutume. — Le trou Botal était conservé, lisse , poli, membraneux en arrière, formait un cercle imparfait antérieurement et d'un p. (28 mill.) de diamètre environ. Les orifices auriculo-ventriculaire et ventriculo -pulmonaire avaient 48 lignes (112 mill.) de développement, tandis que ceux du côté opposé n'avaient que 24 lig. (56 mill.) (1). La dilatation de l'artère pulmonaire était générale, se prolongeait jusque dans ses ramifications, qui avaient encore, à une petite distance des plèvres, 2 1. (5 mill.) de diamètre L'aorte était parfaitement saine.

Les poumons étaient un peu plus lourds que dans l'état ordinaire , et légèrement engoués à leur base; le droit était parfaitement libre; le gauche offrait des adhérences celluleuses dans toute l'étendue de son lobe inférieur ; on n'y observait aucune espèce de lésion.

Homme de 57 ans. — A la suite de contusion de la région épigaslrlque et précordiale, symptômes d'un obstacle à la circulation à travers le cœur. — Une pinte(l litre) de sérosité dans le péricarde.— Hypertrophie et dilatation considérable des cavités droites. — Dilatation avec amincissement de l'oreillette gauche ; épaississement léger des parois du ventricule gauche avec rétrécissement de la cavité. — Trou ovale conservé, ayant plus d'un pouce (28 mill.) de diamètre; rétrécissement de l'orifice auriculo-venlriculaire gauche avec induration de la valvule mitrale.

Un postillon, âgé de 5j ans, reçut de violents coups

(1) On doit regretter que l'état des valvules n'ait pas été décrit par M. Louis.

(2) Observation de Corvisart.

PERSISTANCE DU TROU DE BOTAL , ETC. 68t

de poing à l'épigastre , et , pendant les trois semaines qui suivirent, eut de la dyspnée , des défaillances, de vives douleurs â l'endroit frappé. Ces symptômes avaient cessé en grande partie, lorsqu'une nouvelle contusion à l'épigastre eut lieu. Dès lors palpitations , visage violacé, pouls irrégulier, étouffement au moindre mouvement; œdème, ascite,etc.

A l'ouverture du corps, on trouva ce qui suit : le péricarde , très développé, occupait la plus grande partie de la cavité gauche de la poitrine et refoulait le poumon correspondant (celui-ci adhérait avec la plèvre costale). Une pinte (1 litre) de sérosité claire et cilrine dans la cavité du péricarde.— Cœur beaucoup plus volumineux qu'il n'aurait dû l'être, malgré la forte stature de l'individu. Oreillette droite très dilatée, à parois plus épaisses, plus dures qu'à l'état normal; munie de colonnes charnues aussi fortes que celles qui , dans l'état naturel , se voient à l'intérieur du ventricule gauche. Dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, avec agrandissement proportionnel de la valvule tricuspide. Cavité du ventricule droit énorme (il y avait une disproportion étonnante entre elle et celle du ventricule gauche); parois du ventricule droit très épaissies et garnies intérieurement de colonnes charnues , plus saillantes et plus fermes que dans l'état ordinaire.

L'oreillette gauche paraissait avoir beaucoup plus d'ampleur qu'elle n'en a communément; mais ses parois avaient l'épaisseur d'une simple membrane; la cloison qui sépare les deux oreillettes avait , en raison de l'agrandissement de leurs cavités , acquis beaucoup d'étendue. La fosse ovalaire avait bien 2 pouces (56 mill.) de diamètre, et était percée d'un trou de forme ovale, ou plutôt inégalement circulaire , du diamètre de plus d'un pouce (28 mill.); les bords de cette ouverture étaient minces , lisses , blanchâtres et comme tendineux.

L'orifice auriculo-ventriculaire gauche était rétréci ( on

OôQ MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

pouvait cependant encore y introduire l'extrémité de l'un des doigts). La valvule mitrale était un peu épaissie et rugueuse vers ses bords , ainsi qu'à sa base.

La cavité du ventricule gauche était extrêmement petite ( on aurait à peine pu y loger un corps du volume d'une noix). L'épaisseur des parois musculaires était peu augmentée ; elles étaient un peu plus dures que dans l'état naturel , sans doute à cause de leur rétraction sur elles-mêmes.

L'artère aorte avait, h sa naissance, très peu de diamètre, et n'offrait aucune autre particularité.

L'artère pulmonaire était très dilatée à son embouchure, et même vers sa division. Les valvules de cette artère avaient acquis beaucoup d'étendue , sans être autrement altérées.

ARTICLE SECOND

HISTOIRE GÉNÉRALE DE LA COMMUNICATION ANORMALE DES CAVITES DROITES ET GAUCHES DU COEUR LES UNES AVEC LES AUTRES.

§ Ier. Description des ouvertures de communication, indication des diverses lésions anatomiques du cœur coïncidant ordinairement avec ces ouvertures anormales.

I. Les cavités opposées du cœur peuvent communiquer entre elles, tantôt par une ouverture unique, tantôt par plusieurs ouvertures. Ces ouvertures siègent sur la cloison intcr-auriculaire, ou sur la cloison interventriculaire seulement, ou bien surl'uneetrautreenmèmetemps. Dans beaucoup de cas, l'ouverture que l'on rencontre sur la cloison inter-auriculaire n'est sans cloute autre chose que le trou ovale lui-même , dont l'oblitération ne s'est pas accomplie; mais, dans d'autres cas, l'ouverture peut être le résultat d'un véritable état morbide accidentel; et cela devient surtout évident, lorsque cette ouverture n'occupe pas le point de la cloison où se trouve normalement le trou de Botal , ou lorsqu'il existe plusieurs ouvertures sur celte cloison, comme dans le septième cas rapporté plus haut.

Quel que soit, au reste, le mécanisme qui ait présidé à la formation d'une ouverture anormale entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche, cette ouverture est ordinairement arrondie , à bords lisses , quelquefois épais, comme tendineux , et son diamètre , le plus souvent de 4 à 5 lignes (9 à 1 1 mill.), peut cependant avoir 10 à 12 lignes (24 à 28 mill.), et même plus (1).

La perforation de la cloison interventriculaire peut en occuper les différents points; toutefois, elle paraît affecter une sorte de préférence pour la jonction de cette cloison avec celle des oreillettes , vers l'insertion de l'artère pulmonaire et de l'aorte. La forme des perforations de la cloison interventriculaire est variable ; cependant elle est le plus ordinairement arrondie (de là le nom de trou, sous lequel ces perforations sont désignées par la plupart des observateurs), et leur diamètre est, en général, le même que celui des perforations de la cloison inter-auriculaire (de 2 lignes à 1 pouce (5 à 28 mill.) environ, d'après un relevé de M. Louis); ainsi que le pourtour de ces dernières, celui des perforations de la cloison interventriculaire est , en général , lisse , poli , comme fibreux (2) .

(1) De ce que, dans aucun cas , on n'a trouvé aux environs de l'ouverlure inter-auriculaire nulle trace de ramollissement, ou de quelque lésion récente, M. Louis est porté à croire que dans tous les cas qu'il a rapportés elle était congénitale et non acquise. Je ne veux pas agiter en ce moment la question de savoir si l'ouverture de lacloison inter-auriculaire est toujours congénitale, mais il me semble que la preuve anatomique invoquée par M. Louis à l'appui de l'affirmative n'est pas assez concluante. En effet, une ouverture non congénitale, terminée par la cicatrisation de ses bords, ne pourrait-elle pas offrir, au bout d'un certain temps, tous les caractères assignés par M. Louis à une ouverture congénitale?

(2) De l'analogie qui existe entre la disposition de la perforation de la cloison interventriculaire et le trou de Botal persistant, M. Louis en conclut qu'elle est congénitale comme celte dernière lésion. Il fait remarquer cependant que dans une observation de M. Thibert (nous l'avons rapportée dans ce Traité , le contour de l'ouverture pratiquée aux deux cloisons offrait des franges membraneuses, jaunâtres , irrégulières, et des caractères assez différents de ceux

II. L'état où se trouvent les valvules du cœur et les orifices auxquels elles sont adaptées , dans les cas de communication anormale entre les cavités opposées du cœur, mérite de fixer toute notre attention. Sur quinze cas de ce vice de conformation rapportés dans cet ouvrage , il en est douze où les valvules du cœur étaient altérées, épaissies, indurées , corrodées, perforées (dans les trois autres cas, il n'est pas fait mention de l'état des valvules) .

Dans dix des douze cas où les valvules étaient indurées, il existait un rétrécissement de l'orifice du cœur auquel elles appartenaient (dans les deux autres cas, les dimensions de l'orifice n'ont pas été indiquées). Dans huit des douze cas, la lésion occupait les valvules droites ; dans trois , les valvules gauches ; dans un cas enfin , il est dit qu'elle occupait les valvules sigmoïdes, sans qu'on ait spécifié si ces valvules étaient celles de l'artère pulmonaire ou celles de l'aorte. Dans cinq des huit cas de lésion des valvules droites, cette lésion affectait les valvules pulmonaires; dans deux, la valvule fricuspide, et dans un, les valvules pulmonaires et la valvule tricuspide à la fois : dans deux cas , les valvules pulmonaires n'étaient qu'au nombre de deux. Sur cinquante-trois cas de cyanose rapportés par M. Gintrac , il y en a vingt-sept dans lesquels un pareil obstacle s'est rencontré; et dans ces vingt-sept cas, il occupait les orifices droits (vingt-six fois l'orifice de l'artère pulmonaire, et une seule l'orifice auriculo-ventriculaire). Comme nous avons décrit le rétrécissement dont il s'agit dans le chapitre troisième du livre premier de cet ouvrage, nous n'avons point à nous en occuper ici (1).

indiqués ci-dessus , pour qu'on fût porté à croire que dans ce cas , du moins , la communication était accidentelle. Toutefois, M. Louis ne considère pas ce cas comme suffisant pour détruire la règle qu'il a établie. Les réflexions que nous avons faites à l'occasion des perforations de la cloison inter-auriculaire sont applicables à celles de la cloison interventriculaire. (1) Après avoir passé en revue les variétés de structure des rétrécissements de

La fréquence du rétrécissement des orifices droits et de l'orifice de l'artère pulmonaire, dans les cas de communication entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur est , comme l'a dit M. Louis , bien digne de remarque.

III. Dans onze des quinze cas que nous avons rapportés, le volume du cœur était augmenté (ce volume n'a pas été indiqué dans les quatre autres cas). L'augmentation de volume tenait à la fois, dans la plupart des cas, et à la dilatation et à l'hypertrophie des cavités droites. La dilatation affectait de préférence l'oreillette droite : elle a été notée dans dix cas (dans les cinq autres, le volume de l'oreillette n'a pas été indiqué). Dans cinq des dix cas de dilatation de l'oreillette , l'épaisseur de ses parois n'a pas été notée ; il est dit dans les cinq autres cas que l'oreillette était hypertrophiée en même temps que dilatée. L'hypertrophie du ventricule droit a été signalée clans dix cas (il n'est rien dit de l'épaisseur des parois de ce ventricule

Vorificc de ï artère pulmonaire, M. Louis lire la conclusion suivante: « Il sem- » blerait donc résulter de tout ce qui précède que le trou de Botal , à une » époque quelconque de la vie, la perforation de la cloison des ventricules, » et le rétrécissement de l'artère pulmonaire, doivent être, considérés comme » des dispositions congénitales. » Cette conclusion ne me paraît pas rigoureusement déduite des faits anatomiques rapportés par M. Loifls. J'oserai même affirmer que , parmi les cas dont il s'agit, il en est dans lesquels le rétrécissement de l'artère pulmonaire elle-même ou de son orifice n'était pas congénital , comme le prouveront, j'espère, les considérations que nous présenterons plus loin sur les causes, le mode de développement et les signes de l'anomalie que nous décrivons. Les dispositions anatomiques du rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire, dans quelques uns des faits rassemblés par M. Louis, ne sont point essentiellement différentes de celles qui existeraient dans un cas de rétrécissement non congénital. Il faudrait cependant qu'il en fût ainsi pour que la conclusion de M. Louis pùl être rigoureusement adoptée. Mais il est évident que pour remonter à l'origine précise des lésions qui nous occupent , ce ne sont pas seulement les données fournies par les dispositions anatomiques qui doivent servir de base à la discussion.

dans les cinq autres cas). Une circonstance des plus remarquables , c'est que dans quatre des dix cas d'hypertrophie du ventricule droit, celle-ci affectait la forme concentrique.

Les cavités gauches du cœur n'ont, en général, présenté aucune lésion notable , sauf les trois cas dans lesquels existaient l'induration des valvules et le rétrécissement des orifices gauches.

Rapprochons de ce résumé celui de M. Louis : « Les vingt » observations que nous avons rapportées, dit- il, si l'on » en excepte une qui manque de détails, sont des exemples » à'anévrismes d'une ou de plusieurs cavités du cœur. La • dilatation de l'oreillette a été observée dix-neuf fois , six «fois avec hypertrophie, et deux fois avec amincissement » de ses parois; celle du ventricule droit dix fois, son hy- »pertrophie onze fois, et cinq fois cette hypertrophie a » coïncidé avec la dilatation de sa cavité, tandis que du »côté gauche la dilatation de l'oreillette a été observée trois »fois seulement, celle du ventricule quatre , son hypertro- »phie trois , et celle de l'oreillette deux, précisément l'in- » verse de ce qu'on rencontre ordinairement. »

Le résumé de M. Louis s'accorde parfaitement avec le nôtre , du moins dans les circonstances principales, et cela ne pouvait être autrement, puisque la plupart des faits sur lesquels M. Louis a opéré, sont aussi ceux sur lesquels nous avons opéré nous-même. On remarquera seulement que M. Louis n'a pas fait mention de l'hypertrophie concentrique ou avec rétrécissement du ventricule droit, bien que plusieurs des faits qu'il a résumés s'y rapportent (1).

(1) M. Louis s'est appliqué à démontrer que la perforation de la cloison ventriculaire n'a été, chez aucun des sujets dont il a rapporté l'observation, l'effet de l'hypertrophie du ventricule droit et du rétrécissement de l'artère pulmonaire; d'où il conclut, sous ce nouveau rapport, que la communication des cavités droites et gauches du cœur paraît être un vice de conformation , une disposition congénitale et non acquise. Nous pensons assurément, avec M. Louis,

IV. Dans quelques cas, la perforation de la cloison qui sépare les cavités juxta-posées du cœur coïncide avec d'autres anomalies vraiment congénitales et primordiales, telles que la naissance de l'aorte du ventricule droit , comme M. Ribes en a recueilli un exemple (c'est la iSe observation du Mémoire de M. Louis), la naissance de la même artère des deux ventricules à la fois (observations 19e et 20«du Mémoire de M. Louis), la persistance du canal artériel (observations i3e et i5e du Mémoire de M. Louis), etc. (1).