V. L'état du péricarde n'a été mentionné que dans quatre

que, dans l'immense majorité des cas au moins, l'hypertrophie du ventricule droit et le rétrécissement de 1'oriG'^e de l'artère pulmonaire, ou du tronc même de cette artère, n'ont pas déterminé la perforation de la cloison ventriculaire. 3Idis en conclure que la communication réciproque des cavités droites et gauches du cœur est un vice de conformation constamment congénital, c'est aller bien au-delà de ce que comportent les prémisses de notre argument. En effet, l'hypertrophie du ventricule droit et le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire ou du tronc de cette artère ne sont pas les seules causes, ni même les principales causes qui pourraient donner lieu à une perforation accidentelle de la cloison ventriculaire. D'ailleurs, un peu plus loin, M. Louis déclare lui-même que sa conclusion ne s'applique qu'aux faits qu'il a rapportés : « Nous ne prétendons pas, ajoute-t-il, que jamais il » ne puisse y avoir de perforation accidentelle de la cloison des cavités du » cœur, puisqu'on a des exemples de perforations spontanées de cet organe, » dans d'autres points de son étendue; mais nous pensons que ces cas sont » infiniment rares, et qu'ils doivent être la suite de quelque lésion de lisssu » plus ou moins grave, et dont on doit retrouver des traces après la mort. » Cette dernière condition ne serait nécessaire qu'autant que la mort aurait lieu immédiatement ou peu de temps après celte lésion de tissu, et partant avant sa guérison par cicatrisation.

(1) M. Louis considère les vices de conformation évidemment congénitaux , coïncidant avec la perforation de la cloison des ventricules ou avec le trou de Bolal, comme établissant une présomption bien forte en faveur de l'origine également congénitale de celle dernière lésion. Ii n'y aurait assurémentrien de satisfaisant à opposer à M. Louis, si les vices de conformation signalés ci-dessus coïncidaient toujours avec la communication anormale des cavités droites et gauches du cœur entre elles. Mais il n'en est pas ainsi, et cette coïncidence n'a même lieu que dans la minorité des cas.

de nos quinze cas de communication entre les cavités juxtaposées du cœur. Dans ces quatre cas, le péricarde contenait depuis trois onces (96 gram.) jusqu'à une pinte (1 litre) de sérosité. Dans deux cas, la sérosité était mêlée de flocons albumineux; dans un cas, il existait aussi une fausse membrane et des granulations à la surface de l'oreillette droite; dans le quatrième cas recueilli par Corvisart, on ne dit pas quelle était la qualité du liquide épanché dans le péricarde, à la dose d'une pinte (1 litre).

M. Louis n'a pas cru devoir parler des lésions du péricarde dans son résumé des dispositions anatomiques du cœur, chez les individus affectés d'une solution de continuité de la cloison des ventricules ou des oreillettes.il nous importait au contraire , à nous , de la signaler, puisque nous avons démontré précédemment, par des faits nombreux, l'influence qu'exerçaient certaines affections inflammatoires du péricarde et de l'endocarde sur le développement de l'hypertrophie du cœur. Or, trois des quatre cas dans lesquels le péricarde était affecté appartiennent certainement à la péricardite , puisque le liquide contenait des productions pseudo-membraneuses, et que même, dans un cas, une véritable fausse membrane et des granulations recouvraient la portion du péricarde qui tapisse l'oreillette droite. Nous ajouterons que parmi les vingt observations que renferme le Mémoire publié par M. Louis, les deux qui ont été recueillies par cet auteur sont précisément des cas dans lesquels il existait des traces de péricardite.

§ II. Des symptômes et des effets de la communication anormale entre les cavités droites et gauches du cœur.

Si nous possédions un grand nombre de cas dans lesquels le vice de conformation qui nous occupe eût été observé à son état de simplicité, c'est-à-dire dégagé de toute complication d'autres lésions du cœur, nous éprouverions moins d'embarras dans l'exposition de ses symptômes. Mais rien

n'est plus rare que des faits de ce genre. Je me rappelle seulement un cas de persistance du trou de Botal chez un phthisique dont le cœur nous parut d'ailleurs bien conformé. Or, nous n'observâmes chez ce sujet aucun trouble de la circulation qui pût nous faire soupçonner l'existence de l'anomalie indiquée. Pour avoir les symptômes propres à la lésion que nous étudions, il faut donc commencer par dégager tous ceux qui appartiennent aux lésions coïncidentes (1).

Or, celle élimination une fois faite, que nous reste-t-il pour caractériser la communication entre les cavités droites et gauches du cœur? Rien, ou presque rien. Parcourez en effet les observations les plus détaillées que nous ayons rapportées , et vous verrez que les palpitations , la malité de la région précordiale, le frémissement cataire, le bruit de soufflet, les défaillances, les syncopes, l'étouffement, l'inégalité, l'irrégularilé, l'intermittence du pouls, les congestions veineuses et séreuses, etc., sont autant de symptômes que nous pouvons rapporter à l'hypertrophie du cœur, aux lésions des valvules , aux rétrécissements des orifices du cœur et de l'artère pulmonaire qui coïncidaient

(1) C'est aussi de cette manière que M. Louis a procédé. On voit seulement que, fidèle aux anciennes traditions, il a désigné sous le nom commun d'anévrisme les lésions diverses et même opposées qui existaient chez les malades dont il a consigné les observations dans son Mémoire : « Nous ne nous » arrêterons pas , dit-il, à tous les symptômes consignés dans l'histoire de » nos malades , parce que , toutes ces observations étant aussi des exemples » d'anèvrisme du cœur, il faudrait répéter, sans le moindre avantage, tout ce » qui est relatif à cette affection. » Quoi ! toutes les observations dont parle M. Louis étaient des exemples û'anévrisme, c'est-à-dire de dilatation des cavités du cœur, et dans plusieurs de ces observations il est noté expressément qu'il existait un rétrécissement de quelqu'une des cavi'.és du cœur (dans un cas recueilli par M. Louis lui-même, la cavité du ventricule, droit était réduite a irbs peu de chose) ! Certes, on conviendra qu'il était urgent de dissiper la confusion qui avait jusqu'ici régeé sur les étais moi bides compris sous le nom banal à'anévriswe.

avec l'ouverture anormale de la cloison des oreillettes ou des ventricules.

Plusieurs médecins ont attribué à ce vice de conformation exclusivement l'affection désignée sous les noms de cya~ nose, de maladie bleue , d'ictère bleu, et qui consiste, comme son nom l'indique, dans la coloration violette ou bleuâtre, soit de toute l'habitude extérieure du corps, ce qui est fort rare , soit de certaines parties seulement , telles que le visage et spécialement les lèvres, les oreilles, les extrémités des doigts , des ongles , etc. Ainsi que nous l'avons dit dans un autre endroit de cet ouvrage, nous ne prétendons pas que le mélange d'une certaine quantité du sang des cavités droites avec celui des cavités gauches du cœur ne puisse, jusqu'à un certain point, concourir h la production de la cyanose ; mais il ne faut pas se dissimuler que cette influence est renfermée , selon toute apparence, dans des limites beaucoup plus étroites que celles qui lui avaient été assignées. Une des plus victorieuses objections que l'on puisse faire à l'opinion dont il s'agit, c'est que, suivant une remarque très judicieuse de M. Fouquier, la peau du fœtus, chez lequel existe normalement le mélange du sang rouge et du sang noir, n'est pas colorée en bleu. D'un autre côté, M. Breschet dit avoir vu chez un enfant d'environ un mois, l'artère sous-clavière gauche prendre naissance de l'artère pulmonaire, sans que cette disposition singulière eût apporté la moindre modification dans la coloration de ce membre (1). Enfin, on rencontre une teinte violette ou bleuâtre chez des individus qui, exempts de toute communication anormale entre les cavités droites et gauches du

(1) En admettant que le mélange du sang noir avec le sang rouge fût l'unique et véritable cause de la cyanose, il ne faudrait pas attribuer cette maladie à la seule perforation de la cloison des ventricules ou des oreillettes. Il est, en effet, d'autres vices de conformation qui peuvent entraîner le mélange dont il s'agit , comme , par exemple , la persistance du canal artériel , la communication anormale de l'artère pulmonaire avec l'aorte, etc.

Cœur, sont atteints d'un grand obstacle à la circulation, comme il arrive dans certains cas de rétrécissement considérable des orifices du cœur, par exemple. iN'est-il donc pas extrêmement probable que la coloration livide , violette , bleuâtre, observée dans le cas de vice de conformation que nous étudions, tenait en partie au rétrécissement des orifices du cœur ou de l'artère pulmonaire dont il était accompagné ?

MM. Louis et Ferrus soutiennent même que le mélange du sang noir avec le sang rouge n'est pour rien dans la cyanose qui existe chez les sujets atteints de communication entre les cavités droites et gauches du cœur et de rétrécissement des orifices de cet organe. Quant à nous, il nous paraît toujours probable que le mélange du sang noir avec le sang rouge peut contribuer à la production de la cyanose; mais ce mélange a lieu peut-être plus rarement qu'on ne l'avait cru jusqu'ici. En effet, il est des cas où c'est le sang rouge qui probablement passe des cavités gauches dans les droites, plutôt que ce n'est le sang noir qui passe des cavités droites dans les gauches. Or, dans ce cas , il ne saurait exister de cyanose si, comme le veulent quelques auteurs, sa cause essentielle consistait dans le mélange du sangrouge avec le sang noir. Quoi qu'il en soit, l'opinion de MM. Louis et Ferrus nous semble devoir être prise en sérieuse considération, et il serait possible que nous eussions, avec Morgagni, Corvisart, et M. Gintrac , fait jouer un trop grand rôle au mélange du sang noir avec le sang rouge dans la production de cette affection (1).

Il est bien clair, au reste , qu'on ne saurait expliquer par le mélange du sang noir avec le sang rouge ces congestions veineuses , ces collections séreuses qui existaient chez plusieurs des malades dont nous avons rapporté les observations, et que ces phénomènes sont, au contraire, l'effet de

(1) Dict. de mëdcc. et de çhirurg. pratiq., art. Cya.nose, t. VI, p. 1 et suiv.

6y'2 MALADIES DO COEUR EN PARTICULIER.

l'obstacle à ia circulation coïncidant avec l'ouverture de la cloison des ventricules ou des oreillettes (1).

Les réflexions de M. Jul. Cloquet sur le cas que je publiai , en 1819, dans un journal dont il était alors l'un des rédac-

(1) Nous sommes ici en partie d'accord avec M. Louis : «Ainsi donc, » dit-il, si les symptômes assignés aux communications des cavités droites » et gauches du cœur s'observent assez fréquemment, il est vrai de dire que » leur réunion manque dans bien des cas, qu'on les rencontre quelquefois au » même degré, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas rétrécissement des orifices; » qu'ils ne sont en quelque sorte que l'exagération des symptômes propres » aux anévrismes du cœur (*) , et que , par conséquent , leur réunion , alors » même qu'ils se présentent avec une certaine énergie, ne peut fournir que » des probabilités , tandis que leur absence ou leur peu de développement ne o prouve pas qu'il y ait absence de perforation. »

En définitive , nous croyons que , sauf de légères restrictions , on peut admettre avec M. Louis que « si la couleur livide du visage , les syncopes plus » ou moins fréquentes, la sensibilité au froid, ou une diminution de la cba- » leur vitale, l'étouffemcnt plus marqué que dans les autres maladies du » cœur, ne suffisent pas pour assurer le diagnostic, cependant une suffoca- » lion très marquée qui revient par accès plus ou inoins exactement périodi- » ques, ou du moins très fréquents , accompagnée ou suivie de lipothymies , » avec ou sans coloration bleue de la peau, et provoquée par les moindres » causes, forme en quelque sorte un signe palbognomonique de la perfora- » lion qui nous occupe. »

J'ai dit qu'on ne peut admettre qu'avec quelques restrictions l'assertion de M. Louis, parce que jusqu'ici je ne sache pas qu'aucun observateur ait encore diagnostiqué cette perforation à l'aide du seul signe pathognomonique ci-dessus indiqué. La co-cxisleuce d'un frémissement cataire et d'un bruit de soufflet dans la région précordiale ajouterait beaucoup de valeur au signe précédent, si surtout le bruit de soufflet et le frémissement cataire étaient permanents, et non accompagnés de collections séreuses passives. On peut voir dans l'ouvrage de M. Gintrac sur la cyanose quelques exemples de diagnostic de cette maladie ( ivy. entre autres les observations 45e et 51e de cet auteur).

(*) On voit encore ici que M. Louis se sert du mot anécritme, dans l'acception -vague et mal définie qu'il a reçue de certains auteurs. Non , ceut fois non ; la plupart des sj mplôines auxquels fait ici allu- »ion M. Louis ne sont pas, à rigoureusement parler, ceux des anévrismes ou des dilatation» du cœur, mai» bien ceux d'une lésion de» Tabules avec obstacle à la circulation. Si je relève, à différentes reprises, une semblable erreur, c'est qu'elle règne encore généralement dans l'esprit des obsc rvaleurs les plu» distingués d'ailleurs, et que l'on ne pi ni faire triompher la vérité qu'en la défendant avec une perseélance infaisable ]

PERSISTANCE DU TROU DE BOTAL , ETC. 6o,3

teurs, contiennent une explication ingénieuse de l'influence variable de la communication des cavités droites et gauches du cœur sur la production de la cyanose : « Si les deux

• oreillettes ou les deux ventricules du cœur, dit-il, se » contractent avec une égale énergie , les deux colonnes for-

• mées par le sang rouge et le sang noir qui se touchent, » s'adossent au niveau de l'ouverture de communication , » se font équilibre, et le liquide n'a pas plus de tendance » à passer dans l'une que dans l'autre de ces cavités, le » mélange des deux sangs n'a pas lieu. Mais que cet équilibre «soit rompu, que l'une des cavités du cœur se contracte » avec plus de force que l'autre; eh bienl le liquide qu'elle

• renferme, comprimé avec plus d'énergie, en sort pour » passer en partie dans la cavité qui est plus faible, pour se

• mélanger avec l'autre colonne de sang. Si le ventricule ou

• l'oreillette du côté droit agit avec plus de force, le sang

• veineux passe dans les cavités qui recèlent le sang artériel,

• le colore en noir, et le liquide ainsi mélangé est envoyé

• par l'aorte dans tous les tissus qu'il teint en bleu violacé «plus ou moins intense, l'individu est affecté de cyanose.

• Mais si le ventricule gauche a plus de force ( 1 ) , si l'aorte

• est resserrée, comme cela se remarquait pour le cœur du

• malade dont M. Bouillaud a rapporté l'observation, le «sang artériel passe facilement dans les cavités droites et »se mêle avec le sang veineux : dans ce cas , le sang artériel

• continue d'être envoyé pur, rutilant, bien qu'en moindre

• quantité, vers tous les organes; de plus, il est porté en

• partie vers les poumons avec le sang veineux; il n'y a

• pas de raison pour que l'individu soit affecté de maladie «bleue »

Quoi qu'il en soit de l'explication ci-dessus, il me semble que les auteurs auraient dû, en effet, ne pas négliger les

(1) Il n'est pas nécessaire de rappeler que tel est effectivement l'état des choses dans un cœur bien conformé,

cas dans lesquels le sang rouge peut passer dans les cavités droites. Ce mélange du sang rouge avec le sang noir, du sang gauche avec le sang droit, si l'on peut ainsi parler, surtout s'il s'opère en proportion considérale , doit réellement exercer à la longue une influence notable sur l'exci- , tation normale et la nutrition des cavités droites. Nous avons essayé de faire voir ailleurs comment ce passage du sang rouge dans les cavités droites pouvait, jusqu'à un certain point, en produire l'hypertrophie. Je ne veux pas attacher une trop grande importance à cette théorie; mais il me parait cependant fort digne de remarque que dans la presque totalité des cas de communication entre les cavités droites et gauches , ce sont les premières qui s'hypertrophient. Cette hypertrophie existe souvent à un très haut degré , et ce qui ne mérite pas moins de fixer notre attention , c'est que, dans le ventricule, elle affecte ordinairement la forme concentrique , comme si l'augmentation de nutrition s'opérait principalement dans les faisceaux charnus sur lesquels la cause d'excitation agit le plus directement, puisqu'ils se trouvent à son point de contact même.

L'hypertrophie de l'oreillette droite, au contraire , est toujours accompagnée de dilatation, et quelquefois cette dilatation est vraiment énorme, comme le démontrent plusieurs des observations que nous avons rapportées. La cause principale de cette dilatation consiste dans l'obstacle au cours du sang, soit à travers l'orifice auriculo-venlriculaire droit, soit à travers l'orifice ventriculo-pulmonaire, dont les valvules réunies par leurs bords voisins forment une sorte de diaphragme ou d'hymen, percé à son centre d'une ouverture étroite. Le rétrécissement de l'artère pulmonaire , signalé dans quelques uns des cas que nous avons cités, peut être la conséquence de la difficulté du passage du sang à travers l'embouchure de ce vaisseau dans le ventricule droit.

§ III. Mode de développement et traitement.

I. La persistance du trou de Botal après la naissance est au nombre de ces vices de conformation qu'on a rapportés à un arrêt de développement : mais quelle est la cause de cet arrêt de développement? voilà une question dont on chercherait vainement une solution satisfaisante dans les o vrages des tératologistes. On conçoit qu'un obstacle au passage du sang à travers les orifices droits du cœur, développé pendant le cours de la vie intra-utérine , peut , en raison de la distension qui en résulte pour l'oreillette et de la difficulté qu'éprouve le sang à pénétrer dans le ventricule droit ou dans l'artère pulmonaire, s'opposer à l'oblitération du trou de Botal. M. Louis professe lui-même cette opinion.

Mais les ouvertures que présentent les cloisons interauriculaire et interventriculaire du cœur chez des individus plus ou moins avancés en âge , sont-elles toujours congénitales? nous ne le pensons pas. A l'article des ulcérations du cœur , nous avons rapporté deux cas dans lesquels il nous a semblé qu'une communication anormale entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur s'était opérée par l'effet d'une inflammation ulcérative des cloisons indiquées. Il se peut également que des causes analogues à celles qui déterminent la rupture des parois du cœur, des colonnes charnues ou des tendons valvulaires, amènent quelquefois aussi la rupture des cloisons inter-auriculaire et interventriculaire. Il est bien difficile de ne pas admettre que tel a été le mécanisme des perforations dans quelques uns des cas que nous avons rapportés plus haut . si l'on considère que plusieurs individus, après avoir long-temps vécu sans offrir aucun signe de maladie, ont été pris tout-àcoup ou graduellement des symptômes d'une lésion organique du cœur (1).

(1) Cette reflexion s'applique aux faits rapportés dans le Mémoire de

II. Dans le cas où l'on parviendrait à diagnostiquer la communication réciproque établie entre les cavités droites et les cavités gauches du cœur, à la faveur d'une ou de plusieurs ouvertures des cloisons inter-auriculaire et interventriculaire , quel serait le traitement qu'on devrait lui opposer? 11 est évident que s'il est une maladie contre laquelle les ressources de la médecine soient impuissantes, c'est assurément celle que nous étudions. En effet, pour remédier à une affection de ce genre , il faudrait recourir à des moyens chirurgicaux. Or, l'application de ces moyens est impraticable quand ii s'agit d'un organe tel que le cœur.

Quant aux diverses lésions du cœur qui coïncident avec les perforations congénitales ou acquises des cloisons interauriculaire et interventriculaire , elles réclament des secours dont nous avons parlé ailleurs. (Voy. Hypertrophie, induration , épaississement , insuffisance des valvules, rétrécissement des orifices du cœur, etc.)

Au reste , les faits prouvent que dans les cas où la communication des cavités droites et gauches du cœur ne se trouve pas compliquée d'une grave lésion des valvules et d'un rétrécissement des orifices du cœur, elle n'est, ainsi que l'a dit M. Louis , incompatible ni avec une existence assez prolongée, ni avec le développement des facultés intellectuelles (1).

M. Louis , puisqu'ils sont pour la plupart les mêmes que ceux qui ont été consignés ici. Par conséquent, nous croyons que cet observateur s'est exprimé d'une manière un peu trop absolue , en disant que « la communication des cavités droites et gauches du cœur était congénitale chez tous les sujets dont il a donné l'histoire , et qu'elle parait avoir presque constamment la même origine. »

(1) Par opposition à la persistance du trou de Butai après la naissance, nous dirons ici un mot de son occlusion chez le fœtus. Vieussens a rapporté un exemple de cette anomalie (Traité de la structure du cœur, chap. 8, pag.35). Un tel vice de conformation du cœur semblerait devoir être plus fatal au fœtus que ne l'est la persistance du trou de Botal à l'enfantqui a vu la lumière. Il assimile la circulation du fœtus à celle de l'enfant et de l'adulte, tandis que la non-oblitération du trou ovale constitue un trait de ressemblance entre la circulation de l'enfant ou de l'adulte et celle du fœtus.

ACAUI)!E.