SÉRIE COMPLÉMENTAIRE

COMPRENANT QUELQUES CAS MAL DÉTAILLES D'ENDOCARDITE NON GANGRENEUSE ET UN CAS D'ENDOCARDITE GANGRENEUSE.

ORSEttVATION 82e.

Un jeune homme vigoureux, admis dans un des services de la Charité, et sur la maladie duquel on n'avait pas porté de diagnostic bien précis, succomba au bout de quelques jours. La fièvre avait été vive , et le pouls fort et vibrant; on avait observé un pouls veineux qui s'étendait jusque dans la veine salva telle.

Le 19 août 1 8 5 5 , l'autopsie cadavérique fut faite en ma présence , moins de 24 heures après la mort, et le cadavre n'offrant aucune trace de décomposition.

Une exsudation pseudo-membraneuse , trace d'une récente méningite, recouvrait la surface du cerveau.

La valvule tricuspide était rouge , épaissie , fongueuse , mollasse et tapissée de petites concrétions fibrineuses , affectant la

forme de granulations: les unes rougeâtres , les autres décolorées, blanchâtres (1). A ces altérations, les assistants reconnurent avec moi les traces, les caractères anatomiques d'une véritable cardivalvulite ou endocardite valvulaire droite.

De plus, les cavités droites étaient distendues par d'énormes caillots , en partie décolorés, fermes et évidemment antérieurs à la mort.

Obs. 83e. Le 12 octobre i835 , c'est-à-dire environ deux mois après l'ouverture précédente , l'interne de M. Lerminier me montra le cœur d'un jeune homme chez lequel on avait entendu pendant le cours de sa maladie un bruit de râpe dans la région précordiale.

La valvule biscupide et la paroi intérieure de V oreillette gauche étaient parsemées de végétations déjà organisées , et formant une masse du volume d'un petit oriif.

On rencontra, chez le sujet de cette observation, un ramollissement avec suppuration d'un des corps striés.

Obs. 84e- Un jeune homme, de 16 ans, succomba, dans le service de M. Trousseau (avril 1839), à une maladie qui avait présenté des symptômes de péricardile. Dans les derniers jours de la vie du sujet, M. Trousseau me dit qu'on avait entendu un bruit de soufflet au cœur. Une double pleurésie existait aussi dans ce cas. Voici ce que me présenta le cœur, tel que M. Trousseau eut la bonté de me le remettre ( cette pièce fut montrée aux élèves de ma clinique) :

La valvule bicuspide était rouge , injectée , un peu épaissie, granulée vers son bord libre, et peut-être un peu ramollie. Une des lames de cette valvule était perforée, par ulcération ou érosion, vers son centre; la solution de continuité était de la largeur d'une lentille et à circonférence un

(1) C'était là, sans doute, la cause de ce pouls veineux qui avaitété signalé pendant la vie. La valvule tricuspide étant devenue insuffisante, le sang a dû refluer à travers l'orifice correspondant et de là vers les veines, pendant les contractions du ventricule droit.

PREM. CATEG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 87

peu frangée. Autour de cette perforation existait une plaque pseudo-membraneuse, molle, élastique, fortement agglutinée à la valvule, et qui se prolongeait un peu en avant des bords de la perforation , comme pour la bouclier. A l'intérieur des cavités gauches du cœur, on trouvait encore des débris de concrétions sanguines fermes et adhérentes. — Il ne §e trouvait rien de notable aux autres valvules non plus qu'à leurs orifices.

Obs. 85e. Chez un jeune homme atteint d'une variole confluente , au n° 5 de la salle Saint-Jean-de-Dieu, nous entendîmes le jour même où il mourut , un bruit de soufflet dans la région du cœur. — A l'ouverture du cadavre, qui fut faite moins de 24 heures après la mort, les valvules aoi tiques , la valvule mitrale et la région voisine de la membrane interne de l'oreillette , offraient une couleur d'un rouge vif, sans nulle trace d'imbibition sanguine cadavérique (point de rougeur dansle reste du système valvulaire). Il existait chez le même sujet des traces de bronchite capillaire et de pneumonie lobulaire.

Obs. 86e. Le 3i décembre 1806 , M. le docteur Campaignac me montra le cœur d'un malade qui avait succombé à une affection cérébrale (on n'avait soupçonné chez lui l'existence d'aucune maladie du cœur). La lame antérieure de la valvule bicuspide offrait un beau ramollissement, avec rougeur et épaississement fongueux. — -Le ventricule gauche, et surtout ses deux principales colonnes charnues, étaient le siège d'une hypertrophie considérable.

OBSERVATION 87e,

RELATIVE A UN CAS D'ENDOCARDITE GANGRENEUSE (l).

«Le nommé Gadefait, menuisier, âgé de 56 ans, d'une forte constitution , adonné à l'usage du vin blanc et de l'eau-

(1) Cette observation a été publiée dans le journal l'Expérience, pour l'année 1839, par M. le docteur Gigon , mon compatriote et mon ancien élève, actuellement médecin à Angoulème.

de-vie à jeun , et sujet depuis plusieurs années à de violentes coliques, d'estomac, grand mangeur jusqu'au moment où il est tombé malade, n'ayant jamais eu ni rhumatisme ni affection vénérienne.

»I1 y a environ six semaines, Gadefait prit beaucoup de peine h poser une enseigne , il en résulta une grande sueur (dans ce moment sa santé était parfaite) : il s'expose à un vent frais, et5 dès le surlendemain, il se sent malade. Il éprouve du frisson, de la fièvre, une grande gène dans la respiration ; il crache en petite quantité des crachats muqueux. Un médecin est appelé. On ne pratique ni l'auscultation ni la percussion , et on diagnostique une fluxion de poitrine. Dans l'espace de deux jours, on pratique deux saignées. Le malade en éprouve du soulagement. Le troisième jour, il descend de sa chambre, et sort même dans la rue. Dans la nuit qui suit, les accidents redoublent; le malade éprouve de violents étouffements, et peut à peine se tenir à son séant dans son lit. Alors on emploie quelques remèdes palliatifs qui n'amènent aucun soulagement. Le malade, dont la position empire chaque jour, appelle successivement une foule de médecins qui portent presque tous des diagnostics variés : tantôt c'est un asthme essentiel, tantôt une hydropisie de poitrine, tantôt une hépalisation du poumon. Enfin , nous fûmes mandé trois jours avant la mort du sujet, et voici le résultat de notre examen :

»Le malade est considérablement amaigri ; l'œil est assez vif; les joues sont caves, les pommettes saillantes; et audessous on aperçoit une coloration d'une teinte cuivreuse. Le malade est assis sur une chaise, haletant, ne pouvant plus se tenir dans son lit; de temps à autre il a des exacerbations qui V étouffent ; il crie : « de l'air ! » fait ouvrir toutes les fenêtres; puis ces symptômes de suffocation diminuent un peu; mais il y a toujours orthopnée. — Avant la maladie, la dyspnée n'existait aucunement, ni forte, ni faible; le malade se livrait à tous les travaux les plus pénibles de

PREM. CA.TÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 89

sa profession sans éprouver ni étouffements ni palpitations. Ces derniers renseignements, sur lesquels j'ai beaucoup insisté auprès du malade et de sa famille , m'ont été donnés dix fois de la même façon. La toux est petite, saccadée, rare ; l'expectoration presque nulle ; il n'y a pas eu de point de côté. Le malade ne se sent pas de répugnance pour les aliments; mais lorsqu'il introduit quelque chose dans son estomac , les étouffements redoublent; la pression abdominale n'y révèle aucune sensation ; la céphalalgie est nulle ; les jambes sont considérablement infiltrées jusqu'au genou; le malade est devenu irascible, chagrin; dans son état de santé, il était, au contraire, fort jovial.

» Examen du cœur. — La région précordiale est sensiblement voussée; l'œil peut facilement apercevoir la différence des deux côtés du thorax ; l'impulsion du cœur est tout-à-fait insensible à la main ; la matité présente 5 pouces (84 mill.) en tous sens. L'auscultation fait découvrir un beau bruit de soufflet un peu râpeux aux deux temps et dans les régions des cavités droites et gauches ; mais le bruit est surtout très tranché vers la pointe du cœur au premier temps, et vers le bord du sternum au deuxième temps.

»La poitrine ne présente rien de bien remarquable à la percussion et à l'auscultation. En arrière et à droite on distingue quelques bulles de râle muqueux. Il existe aussi un peu plus de matilé vers la base du poumon droit, ce que nous attribuons à la présence du foie. Le pouls est médiocre , un peu mou , mais non filiforme ; il présente quelque irrégularité dans ses mouvements, et bat 80 fois par minute. La peau n'est pas chaude; elle serait plutôt au-dessous qu'au-dessus de la chaleur normale.

»En présence de ces symptômes et de ces signes, voici notre diagnostic :

«Rétrécissement des orifices du cœur, occasionnant une grande gêne dans la circulation, suite probable d'une endocardite aiguë méconnue.

gO MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

«Notre diagnostic fut basé : i° le rétrécissement, sur l'existence du bruit de soufflet râpeux, et sur la gêne de la respiration; 2° l'endocardite, sur tous les renseignements précédents. En effet, l'affection était récente et aiguë (datant de six semaines au plus). Jamais le malade n'avait éprouvé d'accidents vers le cœur; et certes une lésion organique chronique , susceptible de déterminer des accidents aussi formidables, n'aurait pas permis au malade, avant la dernière affection, de vaquer à ses pénibles travaux, de courir, de monter, sans éprouver le moindre dommage.

» Nêcropsie. — Le malade mourut trois jours après notre examen. Voici ce que nous avons constaté anatomiquement en présence de MM. Janin et Werner, qui avaient eu occasion d'examiner le malade de son vivant.

«L'habitude extérieure est telle que nous l'avons décrite plus haut. Nous percutons le cadavre, et, à droite, nous constatons une malité considérable s'étenclant jusqu'au niveau du sein; à gauche, au contraire, à la région du cœur, la malité nous paraît fort peu de chose, ce qui nous fait persistera dire qu'il n'y a pas d'hydropéricarde, opinion encore soutenue par un des assistants.

»Le sternum étant enlevé, nous trouvons à droite un épanchement considérable ; le poumon est refoulé vers la colonne vertébrale et diminué de moitié; la sérosité est rougeâtre; la plèvre, dans celte région, ne porte point de traces évidentes d'inflammation aiguë; mais, sur la partie inférieure et postérieure du lobe supérieur de ce poumon, nous trouvons une fausse membrane ovalaire de 2 pouc. 1 /2 (70 mill.) dans son plus grand diamètre, fausse membrane forte, résistante, fibreuse, d'existence probablement ancienne; entre cette fausse membrane et la plèvre pulmonaire, il existe une matière gélatiniforme , jaunâtre, reste d'un ancien épanchement résorbé. A la partie supérieure du poumon gauche , qui est adhérent dans une grande étendue , on trouve une petite dépression résistante ,

PREM. CATÉG. D OBSERVATIONS D ENDOCARDITE. gi

ridée, semblable en tout à une cicatrice. Sa longueur est d'un pouce et demi (42 mill.). Cependant le malade nous a dit n'avoir jamais eu de maladies de poitrine. Au-dessous des deux plèvres pulmonaires existent d'innombrables taches de la largeur d'une lentille, et tout-à-fait semblables aux macules du purpura hemorrhagica.

»Les deux poumons crépitent partout; la section en fait couler une quantité considérable de matière aqueuse , parsemée d'innombrables petites bulles d'air. On examine avec le plus grand soin le sommet des deux poumons, on n'y trouve aucune trace de tubercules; le bord antérieur du poumon gauche est un peu emphysémateux; la partie postérieure des deux poumons est fortement engorgée. Quand on l'incise , il s'en écoule une grande quantité de liquide spumeux et rougeàtre. Vers le bord postérieur, la densité est un peu augmentée et sans crépitation; mais on n'y trouve rien de résistant, comme dans l'induration. Cet engorgement existe à peu près à un égal degré des deux côtés. Les bronches y sont injectées d'un rouge presque uniforme dans les points où elles plongent dans la portion engorgée. Les bronches de la partie antérieure du poumon sont toutà fait incolores, et le tissu pulmonaire y est loul-à-fait normal. Aussi, l'engorgement pulmonaire que nous venons de décrire nous paraît un résultat de l'hypostase et de l'agonie, qui a été longue.

» Cœur. — Le péricarde est humide, lubrifié, mais ne contientaucun liquide, pas même la petite quantité qu'on trouve habituellement. Il est sain.

»Le cœur est volumineux et fort distendu par des caillots mous, non adhérents ; il refoule le poumon gauche, qui étend une lame de son tissu au-devant du péricarde. Débarrassé de ses caillots, le cœur pèse 10 onces (4 16 gram.). Tous les caillots que nous avons signalés existent dans le cœur droit. L'endocarde auriculaire et ventriculaire droit n'est nullement rouge , ni les valvules sigmoïdes de l'artère pulmo-

g2 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

naire. La valvule triglochine est opaline ; ses bords sont évidemment épaissis et rougeâlres. L'orifice correspondant, coupé et étendu, présente , d'un bord de la section à l'autre, 3 pouces 9 lignes (1 o5 mill.). La portion du ventricule qui correspond à l'orifice de l'artère pulmonaire est tapissée d'une fausse membrane, assez résistante, de l'épaisseur d'unefeuille de papier; elle est intriquée par desprolongements très friables dans les colonnes charnues du ventricule ; elle estlégèrement, mais manifestement adhérente à l'endocarde. Cette fausse membrane est la continuation d'un caillot qui se trouve placé dans l'orifice auriculo-ventriculaira droit. Ce caillot a d'abord quelques lignes d'épaisseur, puis on le voit s'aplatir, s'élargir dans la cavité du ventricule , pour se transformer en fausse membrane. On y distingue en plusieurs points des rougeurs qui n'ont rien de linéaire.

» L'oreillette gauche n'offre rien de notable. La valvule mitrale est extrêmement robuste , ainsi que les muscles valvulaires ; elle est épaissie , blanchâtre, à peu près comme une peau de mouton apprêtée. Le bord libre est d'un rouge écarlate très décidé. On ne trouve pas clans les cavités gauches du sang liquide ou cailleboté, comme dans les droites. Tout fait penser que la valvule devait bien fonctionner.

» L'orifice aortique a 2 pouces 6 lignes (70 mill.) de circonférence. Deux de ses valvules présentent l'état suivant: elles sont indurées à leur base et adhérentes par leurs angles voisins; maintenues immobiles, elles font saillie dans l'orifice aortique, et gênent considérablement la circulation. L'endocarde qui revêt cette base de valvules est rouge, épaissi, et se termine à une petite dislance , du côté du bord libre , par une rougeur frangée, inégale , au-delà de laquelle existe une désorganisation très étendue de la portion libre des valvules, qui alors sont ulcérées, molles, friables, d'un gris sale, avec destruction irrégulière ; on les casse par le moindre effort; l'une d'elles est perforée à son centre par

PREM. CATÉG. D'OBSERVATIONS D'ENDOCARDITE. g3

une ouverture d'une ligne de diamètre. Tout dans l'aspect de ces deux valvules rappelle parfaitement une gangrène : celle de la peau, par exemple, avec son aréole de délimitation. La troisième valvule ne porte aucune trace d'ulcération ; elle est fort rouge, un peu épaissie , mais elle peut parfaitement fonctionner. Ces trois valvules présentent donc des traces d'une inflammation très prononcée, mais à divers degrés : i° rougeur avec épaississement ; a° ulcération gangreneuse; 5° enfin gangrène avec perforation. La membrane interne de l'aorte est rouge jusque vers la crosse de ce vaisseau; elle s'enlève par un grattage léger de l'ongle. Toute l'aorte descendante est parfaitement saine, d'un beau jaune clair. Quelques caillots jaunes ambrés résistants existent autour de la valvule bicuspide.

i L'estomac présente plusieurs lésions; il est généralement d'un rouge pointillé, surtout clans la partie splénique, où la muqueuse est très rouge, striée , pointillée; les veines sous-muqueuses sont très développées, variqueuses. Lorsque l'on gratte médiocrement la muqueuse avec l'ongle , on produit un éraillement. La membrane paraît manifestement ramollie, Le pylore est très rétréci , surtout relativement à la capacité de l'estomac, qui est de forte dimension. Cet orifice est entouré d'un bourrelet blanc résistant, de 5 lignes (7 mill.) d'épaisseur, présentant tous les caractères du squirrhe. — Le système veineux est généralement très gorgé; les veines caves supérieure etinférieure étant coupées inondent le cadavre de sang. Les intestins , extérieurement, sont bleuâtres; nous n'en avons pas fait l'ouverture, pressés que nous étions par le temps. Le foie et la rate n'ont rien d'anormal. Nous n'avons pu examiner ni le cerveau ni le système génito-urinaire.

L'ouverture a été pratiquée i5 heures après la mort; le cadavre était encore chaud. »

g4 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.