DEUXIÈME CATÉGORIE

22 OBSERVATIONS D'ENDOCARDITE PENDANT LA PERIODE D'ÉPAISSISSEMENT HYPER- TROPHIQUE DES TISSUS ENFLAMMES, ET DE DÉVELOPPEMENT D'ADHERENCES , DE PLAQUES MEMBRANEUSES CELLULO-FIBREUSES , OU FIBREUSES , DE CONCRE- TIONS ORGANISÉES , DE VÉGÉTATIONS OU DE GRANULATIONS.

Celte catégorie comprend vingt-deux observations. Les cinq premières nous présenteront des exemples d'adhérences des valvules du cœur à la surface interne de cet organe, mode de lésion qui n'avait pas encore été décrit par les auteurs de traités sur les maladies du cœur, et qui établit un nouveau rapport entre l'endocardite et les autres inflammations des membranes séreuses (deux cas de ce genre ont déjà été consignés par nous dans les précédents chapitres). Après les cinq observations à' adhérences des valvules, viennent six cas de fausses membranes plus ou moins étendues, organisées à la surface des cavités du cœur, et dont quelques unes seront désignées par nous sous le nom de taies de 1 'endocarde , parce qu'elles sont réellement pour cette membrane ce que sont pour la cornée les lésions qui portent spécialement le nom de taies (ces taies de l'endocarde ressemblent exactement aussi aux plaques laiteuses du péricarde). Enfin , les onze dernières observations de celle catégorie sont relatives aux granulations, végétations, aux tumeurs fibreuses des valvules du cœur , et aux concré tions sanguines anciennes, adhérentes à l'endocarde, organisées.

Les observations que nous allons rapporter, nous offriront d'ailleurs, pour la plupart, la réunion de plusieurs des lésions organiques ci-dessus énumérées. Elles confirmeront en même temps ce que nous avons dit , dans le chapitre premier, sur la coïncidence si commune des lésions organiques du péricarde avec celles de l'endocarde , et réciproquement.

deux, catég. d'observations d'endocardite. g5

§ Ier. Adhérences.

OBSERVATION 88e.

Jeune Glle de 18 ans. — Symptômes de maladie organique du cœur, à la suite d'un rhumatisme articulaire aigu. — Matité très étendue dans la région précordiale, qui est un peu bombée.— Battements violents et étendus du cœur; bruit de soufflet pendant la systole venlriculaire ; léger frémissement vibratoire dans la région précordiale.... Mort trois ans après le rhumatisme.... Epaississement de l'endocarde, surtout dans l'oreillette gauche, où l'on trouve une fausse membrane fibreuse. — Hypertrophie et^ induration des valvules tricuspide , bicuspide et aortique, avec quelques adhérences : insuffisance de la lame postérieure de la valvule bicuspide. — Plaques fibreuses sur le péricarde. — Hypertrophie générale du cœur avec dilatation des cavités et des orifices auriculo-ventriculaires.

Schatz (Julie-Sophie), âgée de 18 ans, sans profession, née à Strasbourg , d'une constitution lymphalico-nerveuse, d'une santé habituellement délicate, non encore réglée, sujette à des flueurs blanches et à du dévotement, fut admise à la Clinique (n° 5, salle Sainte-Madeleine), le 25 août 1804. Elle était malade depuis trois ans, mais surtout depuis six mois, que ses jambes et son ventre commencèrent à s'enfler; à la môme époque, les palpitations, l'oppression, les étourdissements qu'elle éprouvait depuis trois ans , avaient beaucoup augmenté.

Sachant combien il est fréquent de voiries maladies du cœur survenir à la suite d'un rhumatisme articulaire , nous demandâmes à celte jeune fille si elle n'avait jamais éprouvé de maladie de ce genre, et elle nous apprit aussitôt que la maladie qu'elle avait eue , il y a trois ans, était précisément un rhumatisme articulaire aigu, pour lequel on l'avait saignée et on lui avait mis des ventouses, d'après les anciennes méthodes.

Voici quel était son état dans les premiers jours de son admission à l'hôpital.

Décubitus assis, visage pâle, lèvres violacées, expression de tristesse et d'anxiété ; pâleur générale de la peau ;

ventre encore un peu développé avec malité et fluctuation dans la région des flancs ; peu d'infiltration des membres inférieurs dans l'état de repos.

Depuis une huitaine de jours , une légère bronchite avec crachats glaireux, s'estjointe aux phénomènes dyspnéiques habituels. La poitrine résonne assez bien en avant, et la respiration s'y fait avec un souffle assez fort; matité et respiration obscure à la partie inférieure de la région postérieure du thorax; 24 inspirations par minute; sentiment de serrement vers la gorge.

La région précordiale est fortement ébranlée par les battements violents du cœur; cet ébranlement- se propage en s'affaiblissant dans presque toute l'étendue de la poitrine. La région précordiale offre une voussure très manifeste. Il existe aussi un léger frémissement vibratoire dans cette région (il n'en existe pas dans les artères carotides et sousclavières).

La matité précordiale est de 5 pouces 1 1 lignes (1 10 mill.) verticalement, et de 4 pouces 7 lignes (ï 58 mill.) transversalement; dans toute l'étendue de la matité, la main sent l'impulsion du cœur, qui est très forte, et l'œil la distingue parfaitement.

Au-dessous et en dehors du sein , dans la région correspondante à l'orifice auriculoventriculaire gauche , le premier bruit du cœur est remplacé par un bruit de soufflet très fort et très sec : ce bruit s'entend aussi, mais à un moindre degré , dans d'autres points de la région précordiale et même jusqu'à la partie postérieure de la poitrine. Le second bruit du cœur est un peu âpre, rauque, mais sans souffle bien caractérisé. Le bruit de soufflet est isochrone aux pulsations artérielles.

A i pouce (28 mill.), 1 pouce 1/2 (42 mill.) au-dessus et en dedans du point où le bruit de soufflet existe à son maximum d'intensité, il est remplacé par un bruit seulement un peu plus sec qu'à l'état normal; et là, le second bruit du

cœur, clair, éclatant, imite un véritable claquement de soupape (il semble qu'on entende les valvules aortiques se redresser pendant ce bruit , qui est brusque et très court).

La différence qui existe ainsi dans les bruits des cavités gauches , selon qu'on les ausculte dans l'un ou l'outre des points que nous venons d'indiquer , fut constatée par un grand nombre d'élèves, et par M. le docteur Gaultier de Claubry qui se trouvait à la visite, un jour où cette malade fut explorée avec le plus grand soin.

Dans la région des cavités droites, les bruits qu'on entendait ne différaient pas beaucoup de ceux qui existaient au-dessus et un peu en dedans du sein gauche.

En dernière analyse , le bruit de soufflet ou de scie n'avait lieu , à un très haut degré , que dans la région correspondante à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche.

Pouls à 64 par minute, irrégulier, médiocrement développé.

Fonctions digestives en assez bon état.

Diagnostic. Induration de la valvule bicuspide avec reflux du sang dans l'oreillette gauche pendant la systole ventriculaire (1), hypertrophie énorme et dilatation du cœur.

Prescription. Infus. guùn. viol. sir. de gom. ; pot. avec poudre de digit. 6 gr. ou 5 décigr. — Bouillon, potage, lait.

Tous les jours, depuis celui de l'entrée jusqu'à celui de la mort, les battements et les bruits du cœur furent explorés, et, à chaque exploration, nous nous assurâmes de l'exactitude de ce qui a été signalé plus haut; quelquefois seulement, le premier bruit du cœur était double , comme si le ventricule se fût contracté à deux reprises pour se débarrasser du sang qu'il contenait. En appliquant le doigt sur la région où la pointe du cœur venait frapper , on per-

(1) C'est surtout à ce reflux du sang que nous attribuâmes le bruit de soufflet isochrone au pouls , bruit dout le maximum d'intensité se trouvait au-dessous et en dehors du sein.

g8 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

cevait assez distinctement un mouvement de dilatation succédant au choc du cœur. Le frémissement vibratoire devint plus manifeste que les premiers jours ; le pouls, quoique assez peu développé , était vibrant. — Dans les derniers jours de la vie, le pouls de l'artère radiale disparut complètement, puis reparut, mais si faible qu'il échappait facile- , ment au doigt. Les jambes s'infiltrèrent, le visage devint bouffi ; le ventre était douloureux à la pression, fluctuant dans toute son étendue; du dévoiement se déclara.

Le 23 septembre, trois jours avant la mort, le bruit de soufflet était légèrement sibilant, au niveau du mamelon.

Mort le 25 septembre ( à 2 heures du matin) dans un état de dyspnée et d'anxiété extrêmes.

Autopsie cadavérique , sept heures après la mort. 1° Habit, extérieure et cavités pectorale et abdominale. Les membres inférieurs, les parois abdominales et les grandes lèvres sont infiltrés ; le visage est bouffi , les lèvres violettes. La partie externe des cuisses et la région de la hanche sont plissées et ridées comme la peau du ventre après un accouchement (ces plis sont dus à une ancienne hydropisie).

L'abdomen contient une grande quantité de sérosité roussàtre. Une sérosité moins foncée en couleur, citrine , limpide , s'écoule de chaque côté du thorax , dont elle occupe la partie la plus déclive.

La matité de la région précordiale est verticalement et transversalement de 5 pouces 10 lignes (108 mill.).

2° Org, respirât, et circulât. — La portion du cœur non recouverte par les poumons, mesurée immédiatement après l'ouverture du thorax, offre exactement les mêmes dimen-j sions que celles fournies par la percussion de la région précordiale , c'est-à-dire 3 pouces 10 lignes (108 mill. ) verticalement et en travers.

La partie antérieure de la face interne du poumon droit adhère avec le péricarde , par du tissu cellulaire , formant une lame ou un repli analogue à un épiploon.

La partie moyenne de la face interne du poumon gauche adhère par un tissu cellulaire semhlahle avec le péricarde , dans la région de l'oreillette gauche. Les deux poumons , lavés par la sérosité , offrent une teinte légèrement pâle sur laquelle tranchent un grand nomhre de taches d'un rouge violet.

Us sont tous deux plus pesants qu'à l'état normal, gorgés d'un liquide séro-sanguinolent surtout vers leur bord postérieur. Ce liquide, légèrement spumeux, s'écoule à la pression sans beaucoup de crépitation. Les incisions pratiquées dans les poumons présentent à leur surface les taches indiquées plus haut. Le tissu pulmonaire se déchire avec facilité. Le poumon gauche , d'un tiers moins volumineux que le droit, était comme affaissé et comprimé à sa partie inférieure , ce qui tenait à ce qu'il avait été refoulé en haut par le cœur hypertrophié.

Le péricarde contient une petite quantité de sérosité citrine. Il s'est énormément dilaté pour contenir le cœur hypertrophié. Celui-ci est gorgé de sang, en partie liquide, en partie coagulé. Vidé, il est encore presque double du poing du sujet. Sa surface extérieure présente, surtout dans la région du ventricule et de l'oreillette gauches , de nombreuses taches d'un rouge vif , analogues au pointillé qu'on remarque quelquefois sur les muqueuses enflammées. A droite , on voit quelques petites taches blanchâtres , arrondies (a la partie supérieure, une plaque blanche avait la largeur de l'ongle du doigt auriculaire).

Circonférence du cœur. 9pouc. = 252 mill.

Diamètre vertical. 4p. 21. = 117

— transversal. 4 p. 8 1. = 131

La cavité du ventricule droit pourrait contenir un petit œuf de poule. Sa surface interne est lisse et paraît assez vermeille. La membrane interne de l'artère pulmonaire est parfaitementblanche. Les valvules de cette artère sont aussi minces qu'une feuille de papier Joseph.

ÎOO MALADIES DU COEDR EN PARTICULIER.

La circonférence de l'orifice ventriculo-pulmonaire est de i pouc. 10 lig. (80 mill.).

Celle de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, dilaté, est de 3 pouc. 10 lig. (108 mill.).

La valvule tricuspide , un peu déformée , surtout à son bord libre , est sensiblement épaissie. Les tendons qui viennent s'y attacher sont pour la plupart plus volumineux et plus forts qu'à l'état normal. Elle se trouve fixée en quelques points si près de la paroi voisine du cœur , que ses mouvements ont dû en être gênés. Des adhérences accidentelles existent même en quelques points entre cette valvule et la paroi ventriculaire. Le maximum de la hauteur de la valvule est de 8 lignes (18 mill.). Le tissu de cette valvule crie sous l'instrument qui le divise , ce qui dépend d'un commencement de fibro-cartilaginification.

L'oreillette droite est dilatée dans la même proportion que le ventricule ; généralement épaissie , elle a 5 lignes (7 mill.) d'épaisseur vers son appendice, épaisseur qui est aussi celle des parois du ventricule correspondant. Le tissu musculaire des cavités droites est d'un rouge un peu plus vermeil qu'à l'état ordinaire , et offre une consistance plus que normale.

Les valvules aortiques ferment l'orifice du même nom assez exactement (l'eau qu'on verse dans l'aorte ne pénètre pas dans la cavité ventriculaire) ~

La circonférence de l'orifice ventriculo-aortique est de 1 p. 10 lig. ( 52 mill.). Cet orifice contient à peine le bout du doigt annulaire. (Il est, par conséquent , très étroit , comparativement à l'ampleur de la cavité du ventricule correspondant , lequel contiendrait un œuf de grosseur ordinaire.)

Les valvules sigmoïdes sont rougeâtres et plus épaisses que celles de l'artère pulmonaire : elles offrent sur la face qui répond au ventricule des espèces de végétations rougeâtres, dures, résistantes, d'une consistance seini-carti-

lagineuse. Elles ont h peu près 6 lignes (îz+mill.) d'étendue en hauteur. Toute la longueur de l'aorte ascendante et descendante offre un très petit calibre sans épaississement ni aucune autre altération : la membrane interne est d'un blanc à peine jaunâtre. Dans le voisinage de l'orifice aortique, la membrane interne du ventricule gauche offre une teinte d'un blanc mat et est évidemment épaissie : on l'enlève par lambeaux étendus , et au-dessous d'elle reste une couche de tissu cellulaire à l'état normal; l'épaisseur de la membrane va en diminuant de la base au sommet de ce ventricule. L'épaisseur de ses parois est de 7 lig. (16 mil).); cette épaisseur est presque la même partout , si ce n'est à la pointe , où elle diminue sensiblement.

L'orifice auriculo-ventriculaire gauche fait communiquer largement l'oreillette gauche avec le ventricule correspondant; il est presque double de l'orifice aortique. La valvule bicuspide est très forte , hypertrophiée , comme parcheminée; les tendons qui se fixent à son bord libre sont très forts , très fermes , et forment une sorte de réseau ou de filet inextricable.

La circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche a 5 pouces (i4o mill.) d'étendue.

La lame antérieure de la valvule bicuspide a 16 lignes (07 mill.) de hauteur. Sa lame postérieure, au contraire , offre à peine 5 à 4 lignes (7 à 9 mill.) de hauteur, et forme une espèce de ruban qui n'est pas seulement hypertrophié, mais converti en tissu cartilagineux, criant sous le scalpel, et d'une demi-ligne à une ligne d'épaisseur. ( Il est évident que celte lame ne pouvait jouer convenablement pour clore el ouvrir alternativement Forifice auriculo-ventriculaire.)

La membrane interne de l'oreillette gauche , surtout dans la partie correspondante aux plaques du péricarde, est rugueuse, chagrinée, inégale, et comme raboteuse: elle est tellement épaissie qu'elle ressemble moins à une membrane séreuse qu'à une véritable membrane fibreuse. On ne

peut la détacher que difficilement de la couche musculeuse sous-jacente. Après en avoir détaché un lambeau d'un ponce (28 rnilï.) d'étendue, on voit qu'elle est effectivement fibreuse , presque opaque comme la dure-mère; au-dessous d'elle il reste une couche de tissu cellulaire serré ; en quelques points , on la sépare en deux couches : on dirait que la partie la plus rugueuse n'est réellement autre chose qu'une fausse membrane organisée à la surface de la membrane interne de l'oreillette.

Le tissumusculaire descavitésgauchesprésente une teinte d'un rouge un peu plus vif que celui des cavités droites. L'oreillette gauche , généralement moins épaisse que la droite, a 2 lignes (5 mill.) d'épaisseur.

Le cœur, vidé et bien lavé, pèse 558 grammes.

L'artère axillaire, vers l'origine de l'artère numérale , contient un caillot qui en oblitère la cavité, ainsi que celle des artères qui en naissent. Celles-ci sont transformées en cordons aplatis; la membrane interne présente des taches rouges multipliées, sur lesquelles on observe une injection arborescente. L'altération ci-dessus indiquée nous donne la raison de l'absence du pouls dans l'artère radiale pendant les derniers jours de la maladie.

5° Org. dig. etannex. — Le foie est volumineux et dépasse le rebord cartilagineux des fausses côtes. 11 est légèrement inégal à sa surface : son tissu présente une teinte jaune très marquée. Une grande quantité" de sang s'écoule des veines de cet organe. — La vésicule contient une quantité médiocre d'un liquide brun.

La rate est ratatinée et d'un volume au-dessous du normal ; son tissu rappelle celui d'un saucisson. — Les intestins grêles sont blancs et lavés par la sérosité.

L'estomac est distendu par des gaz ; sa membrane interne est légèrement rosée, du reste saine. (Elle exhale une odeur acide assez forte.)

Le gros intestin contient quelques matières jaunes ; il est

DEUX. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 1o3

plissé , ridé , et offre quelques taches légèrement rosées , surtout à sa partie inférieure. Au-dessus de sa jonction au cœcum , l'iléon présente une rougeur très marquée qui se prolonge en s'affaiblissant dans l'étendue d'environ 2 pieds (672 mill.) , sans développement anormal des follicules isolés ni des plaques de Peyer.

OBSERVATION 89e.

Femme de 34 ans. — Douleur dans le côté gauche, palpitations, oppression.

— Plus tard , infiltration , bruit de soufflet dans la région précordiale , etc.

— Mort subite, plusieurs mois après le début des premiers accidents. — Hypertrophie et induration de la valvule mitrale avec adhérence d'une de ses lames à la paroi ventriculaire correspondante, et partant insuffisance de cette valvule. — Hypertrophie générale du cœur. — Concrétions polypiformes très abondantes dans les cavités du cœur.

Madame Masselin, âgée de 34 ans, d'une constitution à la fois lymphatique et nerveuse , fut admise à la Clinique (n° 4» salle Sainte-Madeleine) , le 12 avril 1 833. Elle avait éprouvé de longs et violents chagrins. Mère de cinq enfants, sa dernière couche avait été très laborieuse , et elle s'était livrée depuis long-tempsà des fatigues au-dessus de ses forces. Depuis sa dernière couche , qui eut lieu au mois d'août i832 , ses règles ne sont revenues qu'une seule fois, et en petite quantité. Elle attribua à cette suppression une petite toux sèche dont elle fut plus tard atteinte, avec oppression , douleur dans la région du cœur et palpitations. La douleur de côté étant devenue très vive , trois jours après son apparition , un médecin fut appelé : il prescrivit une saignée et un vésicatoire à la région épigastrique. A la suite d'un soulagement passager, tous les symptômes reprirent une nouvelle intensité; la malade ne fit point alors venir le médecin , et se contenta de l'application de quelques topiques , dont elle n'a pu nous indiquer ni le nom ni la nature. Cependant, la dyspnée prenant de jour en jour un caractère plus inquiétant, un second médecin fut appelé dans le cours du mois dernier (mars) ; il reconnut un épanchement dans

la plèvre, et fit appliquer successivement vingt sangsues , deux ventouses et cinq ou six vésicatoires.

Le 26 ou le 27 mars , madame Masselin s'aperçut que ses jambes et son ventre enflaient, symptôme qui chaque jour fit de nouveaux progrès ; la toux et la dyspnée continuaient; les palpitations étaient plus rares.

i3 et 14 avril. Une exploration attentive nous fit reconnaître les symptômes suivants :

La face était bouffie , un peu terne et livide; les lèvres d'un violet légèrement bleuâtre; le ventre était volumineux et fluctuant; les malléoles œdématiées.

Il existait une matité très étendue dans la région précordiale ; les battements du cœur étaient réguliers , fréquents, profonds, à peine sensibles à la main; le bruit en était moins clair que dans l'état normal, surtout vers la pointe des ventricules; on entendait en outre un bruit de soufflet très prononcé.

Son mat et absence de la respiration dans le côté gauche, jusque vers la pointe de l'omoplate , où l'on entendait une égophonie modèle (voix de polichinelle).

Le pouls petit, mince , filiforme, régulier, battait cent seize fois; les veines jugulaires étaient dilatées.

Il existait une anxiété extrême , surtout le soir et la nuit , de l'orthopnée , des défaillances, des palpitations au moindre mouvement, de l'insomnie. La physionomie exprimait la douleur, la tristesse et le découragement.

Diagnostic. Induration des -valvules gauches du cœur avec hypertrophie anévrismale. — Epanchement dans la plèvre gauche.

Présomption. — Une petite saignée (2 palett.); looeh avec teint, digit.; org. et chiend. sir. des cinq racin.; 3 bouill., zpotag.

Sous l'influence de ce traitement , il survint une amélioration sensible ; les urines coulèrent en abondance , l'abdomen commença à se détendre , les jambes à dégonfler ,

DEUX. EATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDJTE. 1 o5

le sommeil revint un peu , les mouvements furent moins gênés, la face se ranima.

Il survint, le 17, des palpitations qui furent, à deux reprises, suivies d'éblouissements ; mais peu à peu ces symptômes s'évanouirent et la malade reprit quelques forces; le pouls, d'abord à peine sensible , se développa ; l'égophonic diminua légèrement. Enfm, le 25, voici ce que M. Jules Pelletan écrivait sur le registre d'observations : L'amélioration continue; l'abdomen est presque entièrement revenu à son état naturel; la matité du côté gauche de la poitrine est moindre , l'égoplionie s'affaiblit peu à peu. La malade demande à manger, et on lui accorde le quart.

Elle alla ainsi assez bien quelques jours encore; mais le 00 elle commença à avoir du dévoiement; le ventre devintplus tendu; l'oppression augmenta. Le 2 mai, elle allait encore moins bien que les jours précédents. Une demi-heure après la visite, elle venait de prendre une crème de riz, et avait eu une légère querelle avec ses voisines, lorsqu'elle expira tout-à-coup sans mouvement convulsif et sans avoir appelé du secours.

Autopsie cadavérique, 2^ heures après la mort.

2° Org. respir. et circulât. — Une ponction ayant été pratiquée à la partie postérieure du côté gauche du thorax , il s'en est écoulé une assez grande quantité d'une sérosité citrine, transparente. 'Comprimé par i'épanchement, le poumon gauche avait perdu beaucoup de son volume ( il pèse 9 onces (288 gram ) de moins que le droit). Son tissu, dense, coriace, crépite peu. La membrane muqueuse des bronches gauches est d'un rouge violacé. Le poumon droit , plus crépitant que le gauche, est gorgé de sang et de sérosité à son bord postérieur ; son tissu est d'un gris mêlé de points noirs. 11 n'existe aucune trace d'emphysème. — La membrane muqueuse des bronches droites est blanche.

Le péricarde contient une médiocre quantité de sérosité.

Le cœur, énormément distendu par des caillots

de sang , pèse 1 liv. 9 onc. = 788 gram. Débarrassé de ses caillots et lavé , il pèse i liv. = 500

Diamètre transversal. 5 pouc. = 140 mill.

Diamètre vertical. 4 p. 6 1. =126

Circonférence. 13 p. =364

Le ventricule droit est énormément dilaté , et en même temps hypertrophié (ses parois ont a à 3 lignes (5 à 7 mill.) d'épaisseur, et ses colonnes charnues sont très robustes).

Circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, dilaté, 5 pouces 6 lignes (i54 mill.).

Les lames de la valvule tricuspide sont épaissies, chagrinées.

L'oreillette droite a le double de sa capacité normale , et ses parois sont épaissies.

La cavité du ventricule gauche est de moitié environ moindre que celle du droit : ses parois ont 10 lig. (24 mill.) d'épaisseur à sa base. Son tissu est rouge et vermeil, ainsi que celui du ventricule droit.

L'orifice aortique est sensiblement à l'état normal.

L'orifice auriculo-ventriculaire gauche , beaucoup moins large que le droit, n'est cependant pas rétréci d'une manière notable; sa circonférence est de 3 pouces (70 mill.).

La valvule bicuspide est épaissie et indurée : sa lame postérieure, ratatinée, comme repliée sur elle-même, est fixée à la paroi correspondante du ventricule par ses filets tendineux raccourcis, et peut-être aussi par des productions cellulo-fibreuses accidentelles. En raison de cette adhérence et de ce ratatinemént , cette lame ne pouvait pas jouer librement et suffire à l'occlusion de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche , au moment de la systole.

L'oreillette gauche est de moitié moins ample que la droite, et ses parois ont 1 ligne 1/2 à 2 lignes (3 à 5 mill.) d'épaisseur.

La surface interne de l'aorte est blanche , parsemée seulement de quelques plaques jaunâtres.

2° Org. digest. et annex. Un demi-seau environ de sérosité limpide dans le péritoine.

L'estomac contient le potage que la malade venait de prendre au moment de sa mort. Il existe peu de rougeur dans le grand cul-de-sac. — Foie et rate gorgés de sang, d'un rouge foncé.

5° Org. de Vinnerv. Le cerveau est pâle, flasque, mou. Les méninges sont abreuvées de sérosité. — Les ventricules latéraux sont très amples ; trois cuillerées de sérosité à la base du crâne.

OBSERVATION 90e.

Femme de 44 ans. — Matitê considérable , voussure de la région précordiale, bruit de soufflet ou de râpe; palpitations violentes et anciennes, étouffement, hydropisie. — Mort plusieurs années après le début. (La mort a lieu presque subitement avec symptômes de congestion séreuse dans la cavité du crâne.) — Induration, épaississement , adhérence, insuffisance de la valvule bicuspide ; induration sans déformation des valvules aorliques et tricuspide. — Dilatation et hypertrophie du cœur ; concrétions sanguines très abondantes dans les cavités de cet organe. — Plaques pseudo-membraneuses anciennes sur le péricarde. — Sérosité abondante à la base du crâne et dans la pie-mère.

Mademoiselle Scherniska, âgée de 44 ans, née à Constantinople, de parents Grecs, d'une constitution délicate, nerveuse , d'un caractère vif et irritable , habitant Paris depuis vingt ans, exerçant la profession de couturière , fut admise à la Clinique le 21 mai 1802. Elle nous présenta les symptômes d'une lésion organique des valvules du cœur, avec énorme hypertrophie du même organe. Quelques petites saignées , la digitale , les diurétiques , le repos et un régime convenable, apportèrent un soulagement considérable, et la malade sortit de l'hôpital le 9 juillet i85a. Elle rentra dans notre service le 24 février i834 (1).

(1) Cette malade me fut adressée par M. le docteur Yvan fils , qui lui avait donné des soins chez elle. Cet honorable confrère eut la complaisance de me

Etat au moment de Ventrée. — Visage pâle, teinte d'un jaune pâle de tout le reste du corps , lèvres minces et décolorées , maigreur très prononcée ( les membres inférieurs n'étaient plus infiltrés , mais il existait une ascite assez considérable ; veines jugulaires gonflées).

Pouls très irrégulier, intermittent, peu développé, battant 120 à i3o fois par minute; oppression, étouffement (32 inspirations par minute^

La région précordiale présente une voussure très marquée. Elle est fortement soulevée dans une grande étendue

donner sur les antécédents de mademoiselle Scherniska une note dont j'extrairai les détails suivants :

« La mère de celte malade est encore vivante , et présente elle-même, de- » puis longues années, les signes d'une maladie organique du cœur (elle est » âgée de 62 ans). Mademoiselle Scherniska est sujette , depuis un très grand » nombre d'années, à des palpitations. Quoique d'un tempérament faible, et » assez mal réglée, elle a eu six enfants et une fausse couche. Elle s'est livrée » avec une passion effrénée aux plaisirs vénériens. A la suite de ses deux » dernières couches (la dernière date de décembre 1831), qui furent laborieu- » ses, il survint une infiltration des membres inférieurs, et une ascite, dont » elle ne se rétablit que très lentement. Pendant la dernière grossesse, les » palpitations augmentaient, et des évanouissements avaient lieu de temps » en temps. Plusieurs saignées furent pratiquées, et fournirent un sang très » séreux. Après l'accouchement, il se manifesta des picotements et des élan- » cemenls dans la région précordiale. [Une nouvelle saignée, digit. iniér. cl » extér., camphre et assa-fœiida.) Une amélioration sensible eut lieu ; mais la » malade s'étant livrée à de nouveaux excès vénériens, les palpitations repa- » rurent avec tant de violence, qu'elles déterminèrent un crachement de sang. » M. Yvan pratiqua une nouvelle saignée, et se proposait de recourir aux au- » très moyens qui avaient déjà procuré du soulagement, lorsqu'un autre » médecin, appelé en l'absence de M. Yvan , blâma cette méthode, et con- » seilla l'usage du coït comme l'une des bases fondamentales du traitement. » M. Yvan ne revit la malade qu'en 1832. C'est dans le cours de cette année » qu'elle fut admise pour la première fois â la clinique, éprouvant alors des » palpitations violentes, de l'étouffé ment , et ayant les membres inférieur » infiltrés et l'abdomen rempli de sérosité.

»En 1834, elle eut encore recours aux soins de M. le docteur Yvan. Mais » comme elle ne voulut point suivre le régime qu'il lui conseilla , elle prit le » parti de rentrer à la clinique. »

par les battements du cœur. L'impulsion de cet organe se fait sentir jusque dans le deuxième espace intercostal. La main appuyée sur la région précordiale perçoit un frémissement vibratoire très distinct.

La matité de cette région a 6 pouces (168 mili.) verticalement et 6 pouces 1/2 (182 miil.) transversalement.

Les battements tumultueux du cœur sont accompagnés d'un double bruit de soufflet : celui qui a lieu pendant la systole est plus fort et plus prolongé que celui dont la diastole est accompagnée. On distingue en même temps un très fort tintement métallique pendant la percussion du cœur contre la paroi pectorale.

Le sentiment d'anxiété auquel la malade est en proie, ne lui laisse presque aucun instant de sommeil.

Les fonctions digestives sont en assez bon état. — . Le foie déborde les fausses côtes. La fluctuation abdominale est des plus évidentes.

Diagnostic. — Induration des valvules gauches; hypertrophie considérable et dilatation du cœur.

Prescription. — Infus. till. etfeuill. iVorang. ; julep avec poudre dedigit. 5 décigr.j bouill.; pot.; lait.

Jusqu'au 1'1 mars, peu de changement. Le pouls tombe à 64 pulsations par minute, se développe et devient vibrant. L'impulsion du cœur se fait toujours sentir dans une grande étendue : ce n'est pas seulement la pointe , mais toute la masse de cet organe qui soulève la région précordiale. Le maximum d'intensité du bruit de soufflet existe dans la région des cavités gauches; il est aussi très fort dans la région sous-claviculaire, et on l'entend même à la partie postérieure de la poitrine ; il est si gros , qu'il imite le bruit d'un soufflet de forge. [Vésicat. rég. précord. et pansem. avec poudre de digit.; le reste ut suprà.)

Le 11 mars, le pouls est à 52-56, toujours irrégulier, vibrant. Le bruit de soufflet ou de râpe n'existe actuellement que pendant le soulèvement de la région précordiale,

c'est-à-dire pendant la systole ventriculaire : il est moins fort dans la région sous-claviculaire. (On ajoute aux moyens déjà indiqués le sirop de pointes d'asperges.)

Rien de nouveau jusqu'au 16. On mesure de nouveau la matité de la région précordiale : elle est de 6 pouces 5 lignes (175 miil.) verticalement , et de 6 pouces (168 mill.) transversalement. Dans toute l'étendue de la matité, on sent à la main et on dislingue à la vue les battements du cœur.

Le sommeil de la malade est toujours très court et très agité. #

17, 18, 19. — Nausées, inappétence, vomissements, céphalalgie. ( Suspension de ta digitale à V intérieur. )

20 , ai. — 60 pulsations; 28 inspirations.

22. — Insomnie continuelle , oppression plus forte, battements du cœur plus tumultueux. (On reprend l'usage de la digitale. )

23, 24. — Les palpitations continuent; le ventre se tuméfie de plus en plus.

25. — Dans la nuit du 25 au 26, la malade est prise d'une suffocation subite; elle perd connaissance, et le 26, à la visite, le râle de l'agonie se fait entendre. Le visage est cadavérique; cependant les battements du cœur sont très forts, toujours tumultueux et accompagnés de bruit de soufflet ou de râpe. — A 9 heures du matin , la malade avait cessé de vivre.

autopsie cadavérique , 2/+ heures après la mort.

i° Hab. extèr. — Rigidité cadavérique médiocre. Lèvres violettes; pas d'infiltration des membres inférieurs.

On pratique de nouveau la percussion de la région précordiale, et on trouve de la matité dans l'étendue de 6 pouces ( 1 68 mill. ) verticalement et de 5 pouces (1 4o mill. ) transversalement.

20 Org. cirxul. et respirât. — La portion du cœur non recouverte par les poumons a 5 pouces (i4o mill.) transversalement et 6 pouces (168 mill.) verticalement, mesure

exacte de l'étendue de la matité de la région précordiale.

La pointe du cœur répond au huitième espace intercostal (en comptant de haut en bas) , tandis que la base répond au second espace intercostal. Le cœur, vraiment énorme , remplit assez exactement le péricarde ; cependant on voit en bas , à travers cette enveloppe , un demi-verre environ de sérosité citrine. Le péricarde offre une teinte légèrement opaline : il n'est pas injecté. La partie qui revêt l'origine de l'aorte et de l'artère pulmonaire est recouverte de plaques d'un blanc laiteux très adhérentes; on en trouve aussi quelques unes sur le ventricule et l'oreillette droits.

La pointe du cœur, mousse , arrondie, est dirigée presque transversalement à gauche. Cet organe remplit les trois quarts du côté gauche de la poitrine. Le poumon gauche , refoulé par le cœur en dehors et au sommet, est réduit à une espèce de gâteau, d'un pouce environ d'épaisseur vers son milieu et en haut, plus mince en bas. îl ne recouvre que le bord gauche du ventricule gauche.

Le cœur a un volume au moins triple de celui du poing du sujet. De grosses veines sillonnent sa surface , surtout en bas. Toutes ses cavités, dilatées et hypertrophiées, sont distendues par beaucoup de sang, surtout à droite.

Poids du cœur, avec ses caillots et l'origine des gros

vaisseaux. 748 gram.

Poids du cœur vidé et lavé (alors flasque, affaissé). 420

Diamètre transversal. 5 pouc. =140 mill.

— longitudinal du ventricule gauche. 4 p. =112

— — — droit. 5 p. =140 Circonférence. 11p. =308 (1) Diamètre antéro-postérieur. 1 p. 9 I. = 48 Épaisseur des parois du ventricule gauche (à la base). 91. =20

— — — — (à la pointe). 61. =14

— — de l'oreillette gauche. 21. =5

— — du ventricule droit. 31.1/4 = 8

(1) La circonférence du cœur était presque la moitié de celle de la cavité Ihoracique ( la circonférence de cette cavité était de 24 pouc. (672 mill.) ).

Épaisseur des parois de l'oreillette droite.

— — de la cloison interventriculaire.

Circonférence de l'ouverture aortique.

— de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. 5 p. Hauteur de la valvule mitrale (à son maximum). Circonférence de l'orifice de Tarière pulmonaire.

— — auriculo-ventriculaire droit. 4p. 101. = 136

D'énormes caillots remplissent les quatre cavités du cœur, surtout les droites : quelques concrétions adhèrent à l'intérieur de ces cavités. Le ventricule droit ouvert, on voit que la cloison interventriculaire fait une saillie dans sa cavité, et paraît en occuper toute la moitié gauche. La cavité du ventricule droit pourrait cependant contenir un œuf de poule. Les valvules de l'artère pulmonaire sont très amples , d'un bon tiers plus étendues qu'à l'état normal , ce qui fait qu'elles peuvent exactement fermer l'orifice de l'artère. Les colonnes charnues du ventricule droit sont multipliées, d'un aspect plus rosé qu'à, l'ordinaire. La valvule tricuspide, développée, épaissie, est plus rouge qu'à l'état normal , surtout à son bord libre. La membrane interne de l'oreillette et du ventricule n'est ni colorée, ni épaissie d'une manière anormale ; elle se détache assez facilement du tissu musculaire , qui est plus épais et plus terne qu'à l'état normal. Les colonnes charnues de l'auricule sont très fortes et embaiTassées de concrétions sanguines.

Les valvules aortiques ferment bien l'orifice. Le ventricule gauche dilaté pourrait contenir un petit œuf d'oie. Les colonnes charnues de la valvule bicuspide sont très volumineuses (presque doubles de l'état normal),

La membrane interne du cœur est légèrement inégale vers les valvules sigmoïdes , qui ont conservé leur forme ; ces valvules sont rouges , d'une épaisseur double de la normale , rugueuses à leur surface , et Jibro cartilagineuses vers les tubercules d'Arantius. L'aorte, dans le point correspondant , offre des incrustations jaunâtres , terreuses.

Cette artère ne présente d'ailleurs aucune rougeur; les

parois sont épaissies , sans incrustations. — La veine cave et les autres veines sont médiocrement distendues de sang.

L'orifice auriculo-ventriculaire gauche fait communiquer librement le ventricule et l'oreillette. Du côté de l'oreillette, on voit des froncements épais, imitant les plis de l'anus. La 'valvule bicuspide a triplé d'épaisseur; elle est plissée partout', rougeâtre et transformée en tissu fibro -cartilagineux qui crie sous V instrument. La portion la plus épaisse répond à l'orifice aortique. Sa lame postérieure , courte, adhère en quelques points à la paroi -ventriculaire. Les tendons vaivulaires participent à l'hypertrophie des colonnes charnues. L'oreillette gauche est un peu moins dilatée que la droite. Sa membrane interne est comme chagrinée , et offre une teinte opaline , plus marquée dans certains points que dans d'autres. Cette disposition paraît tenir à la formation d' une fausse membrane qui, détachée , laisse voir sous elle la membrane propre plus épaisse quà l'état normal. La couche musculaire mise à nu est composée de faisceaux serrés et vigoureux.

Le poumon droit crépite peu, a perdu son élasticité ; et par les sections qu'on y pratique ruisselle un liquide spumeux, rougeâtre. Son tissu est granuleux et splénisé à sa partie supérieure. La rougeur est moins marquée dans le lobe moyen et inférieur, où la crépitation est aussi plus sensible. Les bronches sont remplies d'une sérosité écumeuse, et présentent une injection arborisée.

Le poumon gauche contient, au sommet, de la sérosité spumeuse; il est moins rouge que le droit. Les bronches présentent la même injection que celles du côté droit.

3° Org. dig. etannex. — L'abdomen contient une grande quantité de sérosité citrine, qui a lavé et blanchi la surface des viscères abdominaux en général et celle des intestins en particulier. On observe des adhérences entre la face convexe du foie et le diaphragme : ces adhérences ont dans quelques points une consistance fibro-carlilagineuse. Au- 11. S

Il4 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

dessous d'elles, le péritoine conserve sa transparence et sa finesse ordinaires.

Le foie dépasse de trois pouces le rebord cartilagineux des fausses côtes; son bord inférieur est mousse, arrondi, très épais. Dans sa moitié inférieure, la face convexe du foie offre une teinte d'un blanc laiteux. — La vessie contient une petite quantité d'urine foncée, et ne présente d'ailleurs aucune lésion.

La muqueuse de l'estomac est colorée en jaune verdâtre ; elle est ridée , légèrement injectée vers sa partie moyenne : sa consistance est assez bonne. — Le duodénum offre une teinte d'un rouge lilas. 11 contient une matière chymeuse. La partie inférieure de l'intestin grêle est colorée par une bile en partie concrète. Nulle part on ne voit de plaques de Peyer. — Le ccecum et le reste du gros intestin ne présentent rien de particulier.

La rate, un peu atrophiée, présente à sa surface les mêmes plaques que le foie ; son tissu est induré , exsangue, sec.

Les reins sont à l'état normal.

Un kyste existe dans l'ovaire droit : il est gros à peu près comme un œuf de perdrix ; il en sort un liquide visqueux , gélatiniforme.

L'utérus ne présente rien à noter.

4° Org. de Vinneiv. — [1 existe une quantité assez considérable de sérosité dans la pie-mère, à la surface du cerveau, et dans les fosses occipitales. Les méninges sont médiocrement injectées , si ce n'est à la partie inférieure du cerveau. Le tissu cérébral, humide, d'une consistance un peu moindre qu'à l'état normal, ne présente pas d'injection. Peu do sérosité dans les ventricules.

DEUX. CATEG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. Il5

Femme de 64 ans. — Pleuro-pneumonie avec réaction fébrile très forte. — Mort assez prompte. — Adhérences tendineuses de la valvule tricuspide avec les parois ventriculaires ; rougeur et état fongueux de cette valvule; rougeur de toute la membrane interne du cœur, de la valvule bicuspide, des valvules aortiques et de la membrane interne de l'aorte; petites ulcérations superficielles disséminées sur l'origine de l'aorte et ses valvules.

Antoinette Lamongeois , âgée de 64 ans , fut admise à l'hôpital Cochin, le i4 avril 1822. Elle était affectée d'une violente pleuro-pneumonie aiguë , à laquelle elle succomba le quatrième jour après son entrée. La réaction fébrile avait été très considérable.

Autopsie cadavérique , 36 heures après la mort.

Outre les altérations propres à la double pleuro-pneumonie (le poumon gauche était plus enflammé que le droit), je constatai ce qui suit :

Injection du péricarde, surtout à gauche, et dans sa cavité deux ou trois cuillerées d'un liquide sanguinolent.

Membrane interne du cœur rouge, enflammée : la rougeur est plus foncée sur les valvules mitrale et tricuspide; cette dernière est comme fongueuse, et en partie fixée aux parois ventriculaires par des adhérences tendineuses. L'origine de l'aorte ainsi que ses valvules étaient rouges et parsemées de petites ulcérations superficielles (on y voyait aussi quelques plaques terreuses ou fibro-cartilagineuses).

Réflexions. — ■ J'ai vainement cherché dans les traités classiques sur les maladies du cœur quelque exemple de l'espèce de lésion que nous avons voulu signaler dans les observations précédentes, et quelques unes des observations que contient la première section du chapitre premier. Mais le hasard m'en a fait découvrir un dans les Bulletins de la Faculté de médecine. Ce cas a été communiqué par M. Lesauvage sous le titre suivant : Adhérence congémale des valvules auriculo-ventriculaircs droites. — Rétrécissement

Il6 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

de V orifice auriculo-ventriculaire gauche. — Dilatation des deux oreillettes. Je vais le rapporter textuellement.

OBSERVATION 92e.

Femme de 39 ans.— Depuis un an, symptômes d'obstacle à la circulation du sang à travers le cœur. — Mort presque subite à la suite d'une congestion apoplectique. — Adhérences de la valvule auriculo-ventriculaire droite avec les colonnes charnues. — Dilatation énorme des oreillettes. — Induration cartilagineuse de la valvule mitrale, avec rétrécissement de l'orifice auquel elle est adaptée. — Dilatation de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, de la veine cave et des veines pulmonaires.

Une femme de 39 ans, qui avait toujours joui d'une bonne santé, éprouvait depuis un an environ, à la suite de chagrins prolongés, des palpitations, de la dyspnée, accompagnées d'un commencement d'anasarque. Tout-àcoup, il survient une hémiplégie du côté gauche, et la malade , en proie à une anxiété extrême, avec mouvements forts et tumultueux du cœur, expire une heure après l'arrivée de M. Lesauvage.

Le cerveau, le cervelet et les méninges étaient gorgés de sang ; mais il n'existait point d'hémorrhagie ; il existait seulement de la sérosité dans les ventricules.

Poumons sains.

Les deux oreillettes ont un volume énorme. La droite est épaissie et garnie de colonnes très nombreuses. Orifice auriculo-ventriculaire droit tellement étendu qu'il semblait ne former qu'une seule et même cavité avec l'oreillette correspondante. Deux valvules seulement étaient distinctes : l'une , située du côté droit, était appliquée contre la paroi correspondante du ventricule , et tellement intriquée avec les colonnes charnues de celui-ci , qu'elle ne pouvait jouir d'aucune mobilité. L'autre valvule offrait à peu près la même disposition, si ce n'est qu'elle était libre à son sommet dans l'étendue de trois à quatre lignes, et qu'elle permettait encore , par ce moyen, assez de mouvement pour démasquer en partie l'ouverture de l'artère pulmonaire.

L'oreillette gauche était encore plus dilatée que la droite , mais ses parois n'étaient pas épaissies. Les veines pulmonaires et les veines caves étaient très dilatées. L'orifice auriculo-ventriculaire gauche, au contraire , était très rétréci, et pouvait admettre à peine l'extrémité du petit doigt ; le bord des valvules milrales était cartilagineux. Le ventricule aortique n'offrait rien de particulier. L'aorte était d'un petit calibre.

Réflexions. — C'est à tort, ce me semble, que M. Lesauvage regarde comme congéniale l'adhérence de la valvule auriculo-ventriculaire droite ; mais c'est à juste titre qu'il attribue l'énorme dilatation de l'oreillette droite à cette adhérence , puisque , par suite de l'obstacle qu'elle apportait à l'occlusion de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, le sang contenu dans le ventricule correspondant refluait nécessairement dans l'oreillette. Ajoutons toutefois à celte cause de dilatation , la difficulté qu'éprouvait la colonne sanguine venant des poumons à traverser l'orifice auriculo-ventriculaire gauche rétréci. C'est avec raison que M. Lesauvage fait jouer un rôle important à l'obstacle qu'éprouvait la circulation veineuse dans le développement de la congestion apoplectique à laquelle a succombé la malade.

Nous ferons remarquer seulement que M. Lesauvage ne s'est pas exprimé assez exactement en disant que la congestion apoplectique avait été le résultat de l'anévrisme des oreillettes. Cette congestion a été l'effet direct de l'obstacle à la circulation du sang h travers les orifices du cœur. Quant à la dilatation des oreillettes , elle était elle-même l'effet de l'obstacle dont il s'agit, ainsi que nous l'avons dit plus haut.

Il8 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

§ IL Pseudo-membranes organisées.

OBSERVATION 95e (A).

Homme de 35 ans. — Pleuro-pneumonie datant de quinze jours au moment de l'entrée à l'hôpital. — Pouls petit, faible, déprimé. — Visage pâle, blême ; lèvres violacées. — Mort le lendemain de l'entrée. — Énormes caillots blancs, élastiques, adhérents, formés avant la mort, dans les cavités du cœur. — Hypertrophie des valvules en général , et des gauches en particulier.— Taies ou plaques laiteuses à la surface interne du ventricule gauche. — Infiltration purulente du poumon droit, etc.

Un homme de 55 ans, afficheur, fut couché, le 11 novembre i855. au n° i5 de la salle Saint-Jean-de-Dieu. Lorsque nous l'examinâmes, à la visite du lendemain, il nous dit qu'il était malade depuis une quinzaine de jours, à la suite d'une chute sur le côté droit, où il éprouvait une douleur qui occupait surtout la région lombaire. Il n'existait alors aucune trace de contusion. Depuis le début de sa maladie, cet homme ne s'était point, disait-il, encore alité, avant son arrivée à l'hôpital. Pour tout traitement, il avait pris du vulnéraire , s'était appliqué quelques sangsues sur le côté et avait bu du bouillon, et de temps en temps un peu de liqueur. Il répondait à la manière d'un homme doué de très peu d'intelligence. Il était affecté d'une fente du voile du palais , qui rendait d'ailleurs l'articulation des sons difficile et confuse.

Comme la respiration était haute, difficile, fréquente, (32 à 56 inspirations par minute) , nous interrogeâmes le malade avec un nouveau soin. Il nous assura qu'il ne toussait pas , qu'il ne crachait pas. (Il n'y avait, en effet, aucun crachat dans son crachoir.)

La région précordiale rendait partout un son clair , si ce

(1) Ajoutez aux observations que nous allons rapporter ici plusieurs de celles que contiennent nos deux premiers chapitres , et d'autres cas encore qui se trouvent parmi ceux relatifs aux rétrécissements organiques des orifices, à l'hypertrophie , etc.

DEUX. CATÉG. D OBSERVATIONS D ENDOCARDITE. 1 ig

n'est à l'extrémité du sternum, où il existait de la matilé dans l'étendue d'un pouce carré (28 mill.) environ. Le bruit respiratoire était si fort dans la région des cavités gauches, qu'il masquait presque complètement les bruits du cœur.

A la percussion du côté droit de la poitrine, le malade témoigna de la douleur : la moitié inférieure de ce côté ne rendait presque aucun son, tandis que le côté opposé résonnait parfaitement. L'expansion vésiculaire était presque nulle dans toute la moitié inférieure du côté droit de la poitrine ; on entendait en arrière quelques bulles de râle crépitant ; souffle bronchique et bronchophonie. Un peu de râle muqueux très fin, à la base du côté gauche.

Ces signes ne nous permettaient pas de méconnaître l'existence d'une pleuro-pneumonie droite. Nous pensâmes que l'absence de crachats pouvait tenir à ce que la division du voile du palais s'opposait à l'expectoration.

La peau était plutôt froide que chaude; le pouls était médiocrement fréquent (84 à 88 ) , mais faible , petit , fuyant sous le doigt; le visage était blême, les lèvres bleuâtres.

Ces circonstances, jointes à la violence de la dyspnée et à l'époque avancée de la maladie , nous firent porter un pronostic funeste.

On pratiqua vainement deux saignées du bras et une application de vingt-cinq sangsues : le malade succomba dans la nuit du 12 , sans avoir rendu un seul crachat.

Autopsie cadavérique, le i3 au matin.

1° Habit, extèr. — Point de marasme; cadavre d'un sujet assez fortement constitué.

20 Organ. circûl. et respir. — Le cœur était recouvert en grande partie par le poumon gauche : l'espèce de parallélogramme que représentait la portion découverte avait un pouce (28 min.) d'étendue en travers, et un pouce et demi (42 mill.) verticalement.

Le cœur, entouré de beaucoup de graisse , volumineux ,

était distendu par d'énormes caillots de sang, plus abondants dans les cavités droites. Ces caillots, formés pour la plupart avant la mort, étaient blancs, semblables à de la cbair lavée, élastiques, adhérents, entortillés autour des colonnes charnues et des valvules ; ils jetaient des racines dans les grosses veines qui se rendent à l'oreillette droite (les caillots des cavités gauches nous parurent plus récents que ceux des cavités droites).

Toutes les valvules , mais surtout les gauches , étaient plus épaisses qu'à l'état normal , hypertrophiées ; elles étaient d'ailleurs bien conformées , et conservaient toute leur mobilité.

A V intérieur du ventricule gauche , on observait trois taches ou plaques blanches , laiteuses , analogues à certaines taies de la cornée , et ayant environ la grandeur de l'ongle. Une de ces taches pénétrait profondément dans l'épaisseur d'une grosse colonne charnue , se détachait difficilement et en emportant avec elle un peu de la substance musculaire, laquelle était friable et plus flasque qu'à l'état normal. — La membrane interne de l'aorte, de l'artère pulmonaire et de leurs divisions était polie, égale, et d'un blanc normal.

Le poumon droit , à l'exception de son sommet, était hépatisé dans toute son étendue. Un demi-verre de sérosité floconneuse, à la partie inférieure et postérieure de cet organe , et partout ailleurs des adhérences d'un tissu cellulaire assez dense. Le tissu pulmonaire é tait fragile, infiltré d'un pus véritable , louable , qui en ruisselait à la pression : en quelques points, il formait des collections du volume d'une noisette. Quelques rameaux bronchiques , voisins de la surface du poumon, étaient également pleins de pus. — Poumon gauche, souple, élastique, parfaitement sain; point de pus ni de mucus dans les rameaux bronchiques de ce poumon.

3° Organ. digest. et annex. — L'estomac est contracté. Sa membrane interne , d'une teinte à peine rosée , offre des

DF.UX. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 1 1 1

rides assez multipliées , et se trouve en contact avec un peu débile verte. Il existait dans la partie inférieure de l'intestin grêle une matière analogue à du méconium. Lamembrane muqueuse de cet intestin était d'une blancheur remarquable et tout-à-fait saine.

Large plaque fibro-cartilagineuse à la surface de la rate. — Foie volumineux, un peu granulé à sa surface, plus dur qu'à l'état normal. — Reins volumineux, d'un tissu jaunâtre.

Nous avons noté que chez cet individu tous les organes en général étaient un peu pâles et décolorés.

Réflexions. — Je regarde comme très probable que les

concrétions sanguines du cœur étaient en partie formées au

moment où nous vîmes le malade pour la première fois ,

et qu'elles étaient pour beaucoup dans les phénomènes

d'embarras à la circulation que nous observâmes.

Il est à peu près certain que si le malade fût entré à l'hôpital dans les premiers jours de sa pneumonie , nous en aurions obtenu la guérison.

Il est vraisemblable que les plaques blanches ou taies de l'endocarde étaient contemporaines de cesadhérences cellulofibreuses qui furent trouvées dans la plèvre. L'expérience journalière prouve, en effet, combien il est commun de rencontrer à la fois une pleuro-pneumonie aiguë et une péricardite ou une endocardite.

OBSERVATION 94e.

Homme de 35 ans. — Battements du cœur tumultueux , irréguliers avec bruits difficiles a bien analyser ; plus tard , triple bruit, etc. — Mort. — Valvule bicuspide épaissie , fibro-cartilaginisée avec rétrécissement considérable de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ; oreillette gauche tapissée à l'intérieur par une fausse membrane organisée , facile à détacher; crêle osseuse ou calcaire à l'intérieur de la même oreillette; emphysème pulmonaire, etc.

Château (Paul), âgé de 55 ans, est admis à la Clinique, le 1 5 janvier 1840. D'une constitution faible, lymphatique, il dit éprouver, depuis 19 ans, de l'oppression et

des palpitations, surtout lorsqu'il monte ou quand il marche vite.

Il y a 8 jours, l'oppression est devenue très considérable et le malade a été obligé de cesser ses occupations.

Il y a 5 jours, on lui a fait une saignée très abondante, qui n'a apporté aucun soulagement notable.

État actuel. Thorax très bombé en avant des deux côtés, et proportionnellement plus dans la région précordiale que partout ailleurs. Bien que la résonnance soit très forte des deux côtés, la respiration est très faible, et même presque nulle à droite. Le thorax est généralement aplati dans le sens latéral , tandis qu'il existe une voussure de chaque côté de la colonne vertébrale , ce qui donne en arrière un aspect cylindrique au thorax ; la résonnance est également bonne en arrière , et la respiration y est très faible ; pas de râle notable.

Matité du cœur plus étendue qu'à l'état normal; battements du cœur tumultueux, irréguliers, et bruits difficiles à analyser.

Pouls à 108, petit, irrégulier; respiration à 44~48. — (Saignée 4 pal.)

î6 janv. — La pointe du cœur agite la région du creux de l'estomac et repousse les doigts appliqués sur cette région; la région du sein gauche est beaucoup plus saillante que celle du sein droit ; matité dans l'étendue de 9 à 10 cenlim. transversalement et verticalement ; impulsion du cœur brusque 5 forte ; battements toujours irréguliers, précipités , intermittents ; le premier bruit consiste en un claquement rude , sec; le second a en quelque sorte disparu complètement, et est remplacé par une sorte de murmure très obscur, râpeux dansla région des cavités gauches; dans la région des cavités droites on entend un second bruit plus distinct ; néanmoins le mélange des bruits de ces deux régions et le tumulte des battements du cœur rendent cette analyse difficile. Au-dessus de la région du sein et dans

DEUX. CATEG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 1^3

toute la partie supérieure du sternum, le second bruit se fait entendre sous forme d'un claquement sec, très court.

Veines jugulaires gonflées, noueuses et comme variqueuses, surtout pendant les efforts ; pouls petit , presque effacé, offrant les mêmes irrégularités que les battements du coeur, un peu plus développé à droite qu'à gauche (on compte environ 120 puisât. ; mais plusieurs échappent par leur petitesse ); pâleur et bouffissure du visage; l'oppression est considérable , au point que le malade est obligé de temps en temps de se mettre à son séant pour respirer; pas d'enflure aux membres inférieurs.

Diagnostic. Epaississement , induration, insuffisance des valvules gauches avec rétrécissement d\ui orifice ; hypertrophie générale du cœur (55o à ^oo grammes). — Catarrhe chronique et emphysème des poumons.

Prescription. — 2 vèsic. part, post.; julep avec 4 gramm. d'oxym. scillit.; bouill. et potag.

Jusqu'au 8 mars que le malade succomba , le cœur fut examiné à diverses reprises, et, en outre des phénomènes déjà indiqués, nous constatâmes un triple bruit bien distinct ou bruit de rappel.

Autopsie cadavérique, 42 heures après la mort.

Le péricarde contient 4 à 5 cuillerées de sérosité jaune (on trouve quelques petites ecchymoses sur la partie correspondante au diaphragme).

Les deux poumons sont volumineux, évidemment hypertrophiés en même temps qu'emphysémateux ; ils offrent de nombreuses taches noires à leur surface dans plusieurs points, et dans d'autres, de petites vésicules provenant de la présence de l'air extravasé dans le tissu cellulaire; on ne rencontre point de granulations tuberculeuses; les deux poumons sont engoués à la partie postérieure.

Les parois du ventricule droit sont hypertrophiées ; les valvules de l'artère pulmonaire sont bien conformées; les

lames de la valvule tricuspide sont boursouflées avec une teinte opaline.

Les 'valvules aortiques sont suffisantes, légèrement épaissies; les lames opposées de la valvule bicuspide réunies par leurs angles laissent entre elles une sorte de boutonnière qui peut recevoir à peine le petit doigt ; elles sont épaissies ,fibro cartilagineuses, surtout à leur bord libre; F oreillette gauche est. tapissée par une fausse membrane organisée , facile à enlever avec les pinces, et au-dessous de laquelle la membrane propre du cœur est saine. Dans une portion de cette oreillette, on trouve une crête osseuse à surface rugueuse, coupant, le doigt qui la presse ( 1 ) .

(1) Voici î'analyse de quatre autres cas de fausses membranes organisées à la surface interne du cœur.

1er cas. Chez une femme de 30 ans, dont nous rapporterons l'observation dans la catégorie de celles relatives à l'induration des valvules, avec rétrécissement des orifices du cœur, la membrane interne de l'oreillette gauche offrait un épaississemenl dû à la présence d'une fausse membrane organisée, épaisse, fibreuse, et d'un aspect aréole. Il existait en même temps des adhérences anciennes, bien organisées, entre les feuillets opposés du péricarde.

Le sujet de cette observation , comme il sera dit plus loin , avait été affecté d'un rhumatisme goutteux.

2e cas. Vaclin (René), âgé de 60 ans, fruitier, d'une constitution vigoureuse, est entré à la Charité le 5 septembre 1828. Battements du cœur forts, réguliers, durs, accompagnés de bruits sourds, étouffés, mais sans souffle distinct ; pouls également fort , dur et régulier ; teint blafard , pâle , infiltration médiocre des membres; ascite; oppression ; demi-orlhopnée. — Mort le 24 octobre 1828.

autopsie cadavérique , 24 heures après la mort.

Membres inférieurs très légèrement infiltrés ; l'abdomen contient une grande quantité de sérosité citrine. Viscères abdominaux comme laves. Congestion sanguine dans tous ces viscères. Veine porte dilatée. Sérosité jaunâtre, claire, dans chaque côté de la poitrine , mais principalement à gauche.

Cœur très volumineux, ce qui dépend en partie de la présence d'énormes caillots dans ses cavités, dans les oreillettes surtout. Vidé de ces caillots, il offre une forme plus pointue que cela n'a lieu ordinairement dans l'hypertrophie. Le ventricule gauche est très peu ou pas dilaté; il est hypertrophié, d'une consistance ferme. Sa membrane interne semble généralement un peu épaissie , opaque ; on y voit diverses petites plaques d'un blanc nacré ou argenté.

§ III. Végétations , granulations, tumeurs fibreuses; concrétions sanguines anciennes et adhérentes.

OBSERVATION 9o\

Jeune homme de 16 ans. — A la suite d'un rhumatisme articulaire aigu, palpitations, double bruit de souffle râpeux à la région précordiale avec voussure , augmentation de l'étendue de la matité , etc. — Mort. — Végétations cornées sur les valvules gauches épaissies et fibro-cartilaginisées; adhérence générale du péricarde au cœur ; hypertrophie de cet organe, etc.

Salle Saint-Jean-de Dieu, n° 20. Le nommé Caillier (Jean Louis), âgé de 16 ans, tailleur, rue Saint-Marc, n" 23, malade depuis quatre mois, entré le 24 juin 1809, mort le 5 juillet suivant.

D'une constitution détériorée, d'un tempérament lymphatique , arrivé à Paris depuis quatre ans.

Il y a un an> il fut atteint d'un rhumatisme articulaire occupant particulièrement les deux genoux , et qui , traité

L'une d'elles, de la grandeur d'une pièce de dix sous, est parfaitement semblable aux plaques dites laiteuses du péricarde. Une colonne charnue est entourée d'une production semblable à cette plaque, fers la base des valvules aorliques, iépaississement est plus considérable ; on y trouve des plaques fibro-carlilagineuses et calcaires; les valvules elles-mêmes sont un peu épaissies, mais l'orifice aorlique est libre et bien conformé.

Aucune rougeur dans les cavités du cœur. Les parois des oreillettes sont sensiblement épaissies.

3' cas. M. le docteur Fournet m'apporta, il y a quelques années, le cœur d'un jeune homme de 26 ans, pour me montrer une belle fausse membrane qu'il avait détachée de l'intérieur de l'oreillelte gauche, et dont avaient été émerveillées quelques personnes auxquelles M. Fournet l'avait fait voir.

4" cas. Chez un homme d'une quarantaine d'années, dont je Gs l'ouverture le 15 décembre 1835, l'endocarde, dans toutes les cavités du cœur, offrait çà et là des plaques blanches, laiteuses, quelques unes argentées et comme nacrées, s'enlevant à la manière des plaques blanches du péricarde. Dans l'oreillette gauche, une de ces plaques avait l'étendue d'une pièce de deux franc?, et présentait un aspect fibro-carlilagineux. Au-dessous d'elle, l'endocarde était parfaitement sain.

Le cœur, énormément hypertrophié, pesait '10 onces (625gram.), etc.

seulement par des lotions avec l'alcool camphré , le retint au lit pendant quinze jours, après quoi il put, dit-il, continuer ses occupations.

Il y a quatre mois, il a été pris d'un nouveau rhumatisme articulaire aigu, occupant la plupart des articulations des membres supérieurs et inférieurs, pour lequel il entra à l'hôpital Beaujon, le 28 février i85g. M. Jules Pelletan, dans le service duquel il fut placé , constata de la matité dans la région précordiale , des battements tumultueux du cœur accompagnés d'un bruit de soufflet râpeux. La maladie ne datait alors que de trois jours. — Des saignées générales et locales pratiquées coup sur coup, un vésicatoire sur la région précordiale , et la digitale furent successivement employés. Le 26 mars, toutes les douleurs avaient disparu, et le malade, qui voulait reprendre ses occupations, demanda et obtint sa sortie. Le pouls battait encore ^ fois par minute; le bruit de soufflet râpeux persistait ainsi que la matité de la région précordiale , où l'on sentait par l'application de la main un frémissement vibratoire.

Au bout de quelques jours, l'oppression et les palpitations de cœur augmentèrent au point que le malade fut obligé de cesser ses occupations.

Examen des 24 et 20 juin. Visage pâle, bouffi; pas d'infiltration notable des membres inférieurs; voussure très marquée de la région précordiale , qui marque 1 5 au cyrtomètre , tandis que la région correspondante droite ne donne que 12; les battements du cœur soulèvent fortement la région précordiale ainsi que la région du creux de l'estomac; la pointe de cet organe bat dans le sixième espace intercostal qui est élargi ainsi que le cinquième; pas de frémissement vibratoire notable; dans la région des cavités gauches, le claquement 'vah'idaire est presque entièrement absorbé par un double bruit de souffle râpeux , lequel se fait entendre dans toute la partie antérieure de la poitrine 3 dans toute la longueur de l'aorte, et jusqu'à la partie postérieure de la poitrine ou il est très dis-

tinct ; dans la région des cavités droites , le premier bruit est couvert par le souffle îâpeux indiqué , tandis que le second consiste en un claquement fort , sec et parcheminé ; l'étendue de la mutité précordiale est as 3 pouc. 9 a 10 lie. (io5à 107 mill.) 'verticalement y et de 4 pouces (112 mill.) transversalement. Les battements du cœur, quoique précipités (108 à 112), sont réguliers et frappent durement la main qui les explore ; ds soulèvent aussi fortement la tête appliquée sur la région précordiale; au niveau de l'orifice aortique, les doigts semblent sentir le jeu des valvules; le pouls, à 108-112 , est assez étroit, plutôt mou que dur, mais un peu vibrant, ce qui contraste avec la pâleur anémique et ïaniaigrissement du sujet.

La résonnance et la respiration sont bonnes en avant et en arrière, si ce n'est qu'on entend un peu de crépitation à la partie inférieure des deux poumons, surtout à droite : crépitation qui tient, très probablement à un état œdémateux de ces organes.

Diagnostic. — Hypertrophie considérable du cœur (4Go à 5oo gram.), épaississement , induration des valvules gauches; le tout suite d'une endo-péricardite rhumatismale.

Prescription. — Cautère de i5 lignes (63 mill.) de diamètre sur la rég. précord. ; poud. de digit. 4 ST* (2 décigr.); deux tasses de bouillon , deux potages.

26 et 27. On constate les phénomènes déjà indiqués du côté du cœur. [Le malade est mis au huitième de la portion.)

28. Orthopnée , étouffement imminent, bouffissure et lividité du visage ; battements du cœur plus fréquents et tumultueux. Ces accidents nous déterminent à prescrire une saignée de deux palettes ; cataplasmes sinapisés aux cuisses; deux bouillons.

29. Soulagement, respiration plus libre; un peu de sommeil ce matin.

Le caillot de la saignée offre une surface veloutée ; il est sans couenne et demi-glutineux; la proportion de sérosité est plus forte qu'à l'état normal.

ier juillet. Retour de l'essoufflement au point que le malade est obligé de rester assis pour respirer; les battements du cœur contrastent toujours par leur force et leur étendue avec la petitesse et l'étroitesse du pouls, qui est d'ailleurs régulier, à 92-96 ; persistance des bruits du cœur déjà notés.

2. Continuation de l'orthopnée avec anxiété et agitation; battements du cœur toujours forts , accompagnés du souffle râpeux indiqué et d'un frémissement vibratoire distinct.

Vésicatoire camphré sur la région précordiale; cataplasmes sinapisés à la plante des pieds.