Tendance au sommeil

Persistance de létal de pâleur.

8. Le malade expire à 4 heures du matin. Autopsie cadavérique , 00 heures après la mort.

i° habitude extérieure. — Il n'y a pas de signes de décomposition, point d'infiltration des membres; les deux genoux sont dégonflés; la cavité articulaire du droit contient beaucoup de synovie (trois à quatre fois plus qu'à l'état normal , et deux fois plus au moins que la cavité articulaire du genou gauche) ; les franges adipeuses du genou droit offrent une rougeur et une injection très prononcées, et qui contrastent avec la blancheur des franges adipeuses du genou gauche et de toute la surface articulaire de ce même genou.

2° Organ. circulât, et respirât. — Le cœur, encore contenu dans le péricarde, offre 6 pouces (168 mill.) d'étendue

transversalement et 4 à 6 (112 à 140 mill.) verticalement; le péricarde est abondamment injecté à l'extérieur ; la pointe du cœur est tournée plus à gauche que dans l'état normal ; la cavité du péricarde contient environ un quart de verre de sérosité claire ( quelques légers flocons seulement à la partie la plus déclive) ; à la partie antérieure du cœur, trois ou quatre plaques blanches, nacrées; dans la région du ventricle droit et vers la pointe du cœur, épaississement du feuillet viscéral du péricarde avec des granulations Iriables, iibrineuses et jaunâtres dans l'étendue d'un à deux pouces (28 à 56 mill.) carrés, qui rendent sa surface raboteuse, inégale ; on aperçoit sur le feuillet opposé ou pariétal du péricarde des granulations semblables , molles , et qui devaient frotter contre les précédentes; à la base du cœur entre l'oreillette droite et l'aorte, on voit une masse hydatidiforme remplie d'un liquide un peu visqueux, transparent; on trouve quelques poches semblables dans la région postérieure de l'oreillette gauche.

Non débarrassé des caillots de sanft qu'il contient, le cœur offre un volume a peu près triple du volume normal; débarrassé des énormes caillots qu'il contient dans ses cavités, et spécialement dans ses oreillettes (quelques uns des caillots sont de la grosseur d'un œuf et presque totalement formés de fibrine pure), le cœur pèse 20 onces (620 grain.), et son volume reste encore plus que double de l'état normal.

La cavité du ventricule droit est d'un bon tiers plus grande que dans l'état normal ; les parois de ce ventricule ont de 3 à 4 lignes (7 à 9 mill.) d'épaisseur; l'oreillette droite est très dilatée et hypertrophiée ; la substance charnue est d'un rouge rose , vermeille et ferme.

L'orifice auriculo-venlriculaire droit est dilaté en proportion de l'oreillette; la valvule tricuspide est ratatinée et évidemment épaissie ; la surface de cette valvule est hérissée de granulations en choux- fleurs, grosses pour la plupart

comme des grains de millet, et quelques uns des tendons de cette valvule ont triplé ou quadruplé d'épaisseur (réunis les uns contre les autres, ils forment des rubans fibreux ou fibro-cartilagineux) .

Les valvules de l'artère pulmonaire ne présentent rien de remarquable, non plus que l'orifice. Point de rougeur à l'intérieur des cavités droites.

Le ventricule gauche est dilaté au point de contenir presque le poing du sujet; ses colonnes sont généralement hypertrophiées; les deux colonnes de la valvule bicuspide ont doublé de grosseur, et le volume de leur tendons a triplé ou quadruplé; la valvule elle-même est épaissie dans la même proportion que les tendons, et, à l'inserlion de ceuxci, elle est fibro-cartilagineuse ; elle n'est pas d'ailleurs très altérée dans sa forme; l'épaississement de la valvule mi traie est partagé par les valvules de l'aorte. (Ces valvules ont au moins triplé d'épaisseur et sont d'ailleurs bien conformées.) L'orifice aortique, très petit par rapport h l'énorme dilatalion du ventricule, offre une circonférence de 2 pouces 3 à 4 lignes (63 à 65 mill.); la surface interne du ventricule est d'une couleur opaline , surtout vers l'orifice aortique.

L'épaisseur des parois du ventricule gauche à sa base est de 7 à 8 lignes rvi6à 1 8 mill. ^; la substance musculaire estd'un rouge plus prononcé que celle du ventricule droit, et d'une bonne consistance ; vers la base , la face externe de la couche musculaire est recouverte d'une couche épaisse de tissu graisseux condensé; du côté de l'oreillette gauche, la base de la valvule bicuspide est rugueuse , ridée , épaissie, raboteuse , et l'on y aperçoit de nombreuses végétations verruqueuses, analogues à celles de la valvule tricuspide, grosses comme un grain de millet ; la membrane de cette oreillette, dans toute son étendue, mais principalement dans le voisinage de la valvule, est notablement épaissie, chagrinée; on en détache des couches ceilulo-fibreuses comme on enlève les plaques blanches du péricarde. Au-dessous de ces 11. î-

couches, le péricarde et l'endocarde offrent les caractères qu'ils présentent à l'état normal; l'oreillette gauche est d'ailleurs dilatée et hypertrophiée.

L'aorte ne présente aucune dilatation à son origine ; sa membrane interne est blanche; les parois de celle artère sont élastiques; le bord libre des valvules de celle même artère est aussi recouvert de granulations verruqueuses.

Il y avait une pelite quantité de sérosité claire dans la poitrine.

Le poumon gauche, comprimé par le cœur, refoulé, n'a guère que la moitié du volume du droit ; il est peu crépitant, comme condensé; sa coloration est à peu près normale.

Le poumon droit est un peu dense , infiltré à sa partie postérieure ; son sommet et son bord antérieur sont souples, moelleux, sains.

5° Org. dig. et annex. — Le foie , d'un bon tiers plus volumineux que dans l'état normal, est plus rouge, et contient plus de sang qu'à l'état sain ; les granulations rouges masquent presque entièremt nt l'élément jaune.

La \ésicule biliaire est distendue par une bile poisseuse , d'un jaune d'ambre ; ses parois sont infiltrées au point d'avoir 4 à ô lignes (9 à 11 mill.) d'épaisseur en quelques points.

L'estomac, rétréci , étranglé à la partie moyenne, représente exactement un bissac.

OBSERVATION 121e.

Homme de GS an«. — A la suite de maladies indéterminées à l'entrée , palpitations, d\spnée, infiltration des membre*; double brnil de soufflet du cœur, etc. — Muri — Rétrécissement de l'orifice aonique, par suite de l'induration crétacée des valvules signKndes (;n>utti>ance de ces soupapes), hypertrophie générale du cœur ; adhérences celluio-fibrcuses dans les deuJ cô'e> lu thorax , etc.

Un maçon, âgé de 68 ans , était malade depuis ô à 6 ans, lorsqu'il fut admis à la Clinique (salle Saint-Jean de Dieu

TROIS. CATÉG. r/OBSKRVATIONS d'fNDOCARDITE. %5f)

n° 24), le 10 juillet 1 855. Des palpitations, de la dyspnée, surtout en montant; de l'enflure aux jambes, tels étaient les symptômes qu'avait éprouvés ie malade (1).

Voici ce que l'on observait au moment de l'entrée : visage pâle et livide; gonflement des veines sous-cutanées, sans pouls veineux ; œdème des membres inférieurs (point d'ascite notable) ; peau froide.

La région précordiale présente une voussure très prononcée ; elle rend un son mat dans une étendue de 4 pouces 6 lignes (1 2G mill.) transversalement, et de 4pouc. 2 lig. (117 mill.) verticalement. La main, appliquée sur cette région, sent un léger frémissement vibratoire et des battements du cœur durs, occupant un espace presque double de l'état normal. On entend un double bruit de soufflet très fort, imitant assez bien le bruit produit par la vapeur cliassée par un coup de pisîon. Pouls peu développé , étroit , intermittent, à 56 par minute.

Oppression; crachats sales, d'un rouge brique ou fleur de pêcher. Bonne résonnance à la partie antérieure de la poitrine, où l'on entend a gauche un râle sibilant; en arrière, la résonnance , assez bonne à droite , est faible à gauche, surtout à la base ; râle muqueux à droite ; à gauche, râle sec, craquements.

Diagnostic. — Induration et épaississement des valvules , avec rétrécissement cV un orifice ; hypertrophie générale du cœur; engorgement pulmonaire (tubercules1} ).

Prescuiption. — Looch avec poudre de digit. ; vésicat. rég. précord. ; viol. guim. édulc.

Les jours suivants, on ne remarque aucun changement notable dans les symptômes ci-dessus exposés (le bruit de souffle ou de vapeur persiste ) , si ce n'est le ralentissement du pouls (il tombe à 44 )•

(1) Cet homme n'avait poi:it été atteint précédemment, de rhumatisme. Miiis un verra pir l'autopsie cudavéri jiie qu'il avait éprouvé une ou plusieurs inflanuna.ious de Va plèvre et du péricarde.

La mort arrive , le 22 , à 6 heures 1/2 du soir.

Autopsie cadavérique , i5 heures après la mort.

i° La portion du cœur non recouverte par les poumons offre les dimensions qui ont été indiquées par la percussion.

A la partie antérieure du ventricule droit, on aperçoit une plaque fibreuse, blanche, ayant la forme d'un cœur à jouer et une étendue considérable; une plaque moins large existe aussi sur le ventricule gauche. La cavité du péricarde contient à peine une cuillerée de sérosité.

Le cœur est gorgé de sang et d'un grand tiers plus volumineux qu'à l'état normal; il pèse 5^5 grammes.

En introduisant le doigt dans l'aorte, on reconnaît un rétrécissement considérable de l'orifice de cette artère. Si l'on verse de l'eau dans la cavité aorlique, les valvules en laissent passer une petite quantité dans le ventricule gauche. Ces valvules sont épaissies, dures, rigides et transformées en matière calcaire, crétacée, ou fibro-cartilagineuse. Plusieurs des incrustations calcaires forment des saillies et des inégalités sur les faces et le bord libre des valvules, ce qui a dû augmenter singulièrement le frottement de la colonne sanguine pendant son passage à travers l'orifice rétréci.

La cavité du ventricule gauche est plutôt un peu diminuée qu'augmentée (elle contiendrait environ un œuf de poulette). Les parois de ce ventricule ont de 8 à 9 lignes ( 18 à 21 mill.) d'épaisseur. Les deux colonnes destinées aux mouvements de la valvule bicuspide sont sensiblement hypertrophiées ; leur extrémité valvulaire et les tendons qui les terminent participent à une altération cartilagineuse ou crétacée qu'on remarque sur la valvule mitrale. Celle-ci est hérissée de concrétions à surface inégale , rugueuse , mais capable de mouvements d'abaissementet d'élévation; l'orifice correspondant laissait un assez libre passage au sang ; la valvule crie sous le scalpel qui la divise.

A partir de ses valvules , l'aorte n'offrait aucune altération notable.

Le ventricule droit, un peu dilaté, avait des parois de 3 à 4 lignes (7 à 9 mill. ) d'épaisseur.

Les deux oreillettes étaient distendues, et cependant leurs parois étaient un peu plus épaisses qu'à l'état normal.

Rien de notable aux valvules et aux orifices du côté droit du cœur.

20 Des adhérences anciennes, cellulo-fibreuses, existent dans les deux côtés de la poitrine. Le poumon gauche est le siège d'un œdème considérable, et des granulations sont éparses dans les divers points de son lobe supérieur.

3° Le foie, ridé, comme ratatiné, est moins volumineux qu'à l'état normal. Son tissu, gorgé d'une assez grande quantité de sang, est d'un rouge brun foncé.

Rien d'important à noter dans les autres organes.

OBSERVATION 122e.

Jeune homme de 25 ans. — Plusieurs attaques de rhumatisme articulaire. — Bruit de frottement péricardique et bruit de soufflet du cœur, etc. — Mort. — Plaques laiteuses sur le péricarde; épaississement, carlilaginification , insuffisance des valvules aortiques, etc.

Le 2 septembre i835 , M. Bouvier me montra un rhumatisant d'environ 25 ans, placé dans son service depuis une quinzaine de jours [il était à la demie d'aliments , le jour où je le vis). Je constatai ce qui suit :

Légère voussure delà région précordiale, laquelle rend un son mat dans une étendue d'environ 4 pouces (1 » 2 nullim.) transversalement et verticalement ; double bruit de soufflet très fort, accompagné vers la pointe du cœur d'un bruit de frottement très sec et un peu criard ; le double bruit de soufflet proprement dit avait son maximum d'intensité vers la région de l'orifice aortiquef partie moyenne du sternum); et là, pendant la diastole du cœur, le bruit de soufflet paraissait produit par une vérita ble aspira tion .

Pouls bis ferions ou dicrote (1); à l'échancrure du sternum , la crosse île l'aorte présentait , de la manière la plus évidente, le double mouvement que j'avais senti en palpant la radiale.

Ce remarquable caractère du pouls, chez un individu dont les mouvements du cœur étaent accompagnés de bruit de soufflet, par suite d'une endocardite rhumatismale (avec lésion organique des valvules gauches) , fixa vivement notre ailention.

Il nous sembla que , chez ce malade, il s'opérait, pendant la distole du ventricule gauche, une sorte à' aspiration d'une certaine portion du sang contenu dans l'aorte ., par suite d'une insuffisance des valvules aortiques. Celte hypothèseétaitd'autantplus probable, que, comme nous l'avons noté , le bruit de souiflel qu'on entendait à son maximum d'intensité dans la région correspondante à l'orifice aorlique donnait pendant la diastole ventriculaire l'idée d'un bruit réel d'aspiration (2). D.ms ce cas d'insuffisance des valvules aortiques, on observerait donc pendant la diastole du ventricule gauche et la systole de l'aorte , un reflux du sang dans ce ventricule, comme on observe un reflux dans l'oreillette droite et dans les veines voisines, par suite de l'insuffisance de la valvule tricuspide , phénomène connu sous le nom de pouls 'veineux.

Le sujet de cette observation finit par succomber, et je vais compléter son histoire par les détails suivants que je trouve dans la thèse de M. Charcelay-la-Piace sur Yinsuffisance des valvules , etc.

"^ Deslandes (Jean), âgé de 23 ans, broyeur de couleurs, d'un tempérament lymphatique, peu robuste, est entré le 21 août 1 855 à l'hôpital de la Charité, dans le service de

(1) J'ai , depuis six à sept ans, rencontré très souvent le pouls redoublé ou bis ferieus ; m.iis jamais, peut-être, mieux caractérisé que dans le cas actuel.

(2) On verra plus bas que celle hypothèse était la vérité même, et que notre diagnostic avait été d'une exactitude en quelque sorte mathématique.

TROIS. CATÉC d'oBSERVA TIONS DENDOCA.RD1TE. 263

M. Rullier, alors remplacé par M. Bouvier. Il rapporte que, de huit à seize ans, il a eu trois attaques de rhumatisme articulaire aigu contre lequel , à chaque fois, on a employé la saignée. Il y a sept ans, fièvre tierce qui a duré trois semaines ; peu de temps après même fièvre, même durée : jamais aucune autre maladie ni palpitations. Enûn, il y a huit jours, sans cause connue, il a été pris de douleurs dans les reins, puis dans les pieds (pas de traitement avant son entrée).

» 22 août. Douleurs intolérables du poignet gauche et des articulations tibio-husiennes ; peau chaude , sèche; pouls fort, lent (à ôG), irrégulier, avec frémissement cataire dans la radiale , l'humérale et la carotide droites ; peu de mutité dans la région précordiale , et double bruit de souffle dans une assez grande étendue, le premier se prolongeant dans les carotides ; battements de cœur, anxiété, lipothymies , dyspnée; soif vive. (Saignée, bourr. miell. , etc.)

»Du 25 août au 2 septembre, un peu de mieux ; moins d'anxiété ; douleurs des articulations plus supportables ; légère hydarthrose du genou gauche ; pouls à 4$, un peu irrégulier, dicrote , vibrant, fort, énergique ; pouls veineux de la jugulaire externe , surtout pendant les efforts prolongés , coïncidant avec la contraction ventriculaire ; peu de matité a la région PRi.coRDiALii ; toujours double bruit de souffle; le premier s'entend surtout à la pointe du cœur, et c'est plutôt un bruit de frottement qui ressemble beaucoup au bruit de rabot avec sifflement; le second bruit, que l'on perçoit à la base du cœur , est un vrai bruit de souffle, mais léger , fin , quoique assez prolongé, paraissant produit ^ar une véritable aspiration.

»M. Bouillaud, à qui M. Bouvier montra ce malade ( 2 septembre), fait mention de ce cas dans son Traité du rhumatisme articulaire aigu , page l\h. (Deuxième sa>g/iée; chiend. tartar., poi. gom.; lavein . èinoll.; bain; bouillon.)

»Duô au 8 septembre, recrudescence; céphalalgie, peau

chaude; pouls fréquent, énergique, dicrote (la double pulsation est très perceptible à la vue et au toucher sur les artères du cou et des membres supérieurs); toujours deux bruits anormaux à la région précordiale, où ils sont perçus dans une grande étendue ; douleurs précordiale et rénale.

» Troisième , quatrième et cinquième saignées ( le sang toujours couenneux, excepté à la seconde) ; pot. gomm. digit.; lav. purgatif, calapl. émoll. (pas de selles depuis trois jours) .

» 9. Peu de douleurs aux jointures, et -vers le cœur peu de matité précordiale : toujours double bruit anormal , le premier avec ronflement , le second se prolongeant dans l'aorte.

» Du 1 5 au 25, redoublement fébrile le soir ; peau chaude, moite , visage animé; pouls lent, dur, plein, vibrant; frémissement cataire , et bruit de souffle dans la carotide et la sous-c!avière droites; rien à gauche; léger œdème des membres inférieurs et diarrhée. [On suspend la digitale; riz gom., coing ; chiend.-till. tartarisé; pot. gomm.; bouillon, lait.)

» 16 octobre. Face pâle, anémique ; pouls à 4o; le bruit de souffle est moins fort , s'entend dans les deux sous-clavières, et est plus marqué après le deuxième qu'après le premier bruit. (Petit-lait, tamarin; huil. ricin. 6-a gram,; pot. gomm. acét. de potasse , oxymel ; frict. teint, de digit.; une p il. souscarb. potasse, suif, de fer, de chaque iG grain.; pil. n° 4^0

» 0 novembre. Pouls an peu fréquent ; pas de selles ; un peu de fluctuation abdominale; pleurésie avec épanchement du côté gauche (matité, égophonie); même état du cœur; urines rares, chargées, peu d'œdème des jambes. {Fésicat. coté gauche , diurétiques , etc.)

» a3 novembre. Peau chaude, sèche ; pouls fréquent, dur, vibrant ; diarrhée ; mêmes symptômes vers la poitrine ; l'épanchement augmente , le cœur est refoulé à droite; douleur générale , des membres supérieurs surtout; amaigrissement.

TROIS. CATEG. d'oRSERVATIONS d'e^DOCARDITE. q65

»Le malade succombe le i5 décembre.

» Autopsie cadavérique , 24 heures après la mort.

» i° Habitude extérieure. Maigreur, petitesse des membres, peau pâle.

» 20 Thorax. A gauche, pleurésie hémorrhagîque (environ un litre et demi d'un liquide sanguin sans flocons ni caillots) : poumon g ie refoulé contre la colonne vertébrale et réduit à une i i et demie le volume du poing.

»Pas de sérosité dans le péricarde; cœur un peu volumineux; à sa surface externe, quelques plaques blanches, opalines , fibro-celluleuses, paraissant peu anciennes; léger anévrisme actif du cœur gauche surtout; valvules sigmoïdes pulmonaires, saines; la tricuspide un peu blanche , opaline , épaissie , est plus résistante , la mitrale idem.

» fabules sigmoïdes aortiques , dures, épaisses, fd)ro-cartilagineuses , racornies , rigides , tendues en manière de cordes , l'antérieure surtout : elles ne peuvent retenir l'eau que l'on verse dans l'aorte. Cette artère est saine, peut-être un peu dilatée.

» 5° Abdomen et tète. Environ un litre de sérosité dans l'abdomen; les différents organes de cette cavité sont a Vétat normal? cerveau sain. »

Réflexions. — On voit que notre diagnostic se trouve parfaitement justifié par les résultats de l'autopsie cadavérique.

Les plaques du péricarde sont les restes de lapéricardite qui avait été accompagnée d'un bruitde frottement que nous distinguâmes positivement du bruit de soufflet du cœur, lequel bruit de soufflet se passait bien d'ailleurs comme nous l'avions annoncé , dans l'orifice aortique.

Femne de 72 ans. — Après cinq mois d'une douleur dans la région précordiale avpc fièvre, symptômes d'un obstacle à la circulation à travers le cœur; infiltration, palpitations, élouflement; bruit de râpe dans la région précordiale. — Pneumonie aiguë, intercurrente, suivie de mort, six mois après les premiers symptômes apparents de maladie du cœur. — Induration, pélriûVaiion des valvules aorliques , avec cissement considérable de

l'oriûte aortique , et dilatation du cœur, e

Soulagelte ( Marie-Elisabeth), sans état, âgée de 72 ans, d'une haute stature, d'une complexion forte , chargée d'embonpoint , entra, le 22 août i83i, à i'hôpital Saint-Louis, salle Bourbon, n° 1 1.

Soulagelte s'est toujours très bien portée jusqu'à la fin de mars, qu'elle fut prise de frisson avec fièvre et douleur sourde dans la région du cœur. Jusque là , elle assure n'avoir jamais ressenti de palpitations et n'avoir jamais trouvé de difficulté à monter un escalier.

Traitée par deux applications successives de sangsues à l'anus , par la poudre de digitale en pilules et les lavements purgatifs, elle fut bientôt en état de quitter le lit, mais tout en conservant sa douleur de côté et des palpitations que la moindre agitation faisait redoubler. A compter de cette époque , il lui fut impossible de monter même un étage sans se reprendre , et la respiration demeura toujours anxieuse.

Bientôt après, les jambes, et successivement toutes les parties, jusqu'aux mains, s'œdématièrent.

Soulagelte entra à l'hôpital, cinq mois après les premiers symptômes apparents de sa maladie. A sa physionomie et à l'anxiété de sa respiration , il était facile de reconnaître à priori une lésion du côté de l'organe central de la circulation. L'auscultation faisait entendre les bruits du cœur

(1) Cette observation a été recueillie par M. le docteur Th. I.emasson, alors interne à l'hôpital Saint-Louis. (A celle époque, je remplaçais, comme médecin du bureau central , M. le docteur François, au service duquel M. Lemasson était attaché. )

TROIS. CATÉG. D OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 267

dans une élendue très grande, et Ton distinguait en même temps ce susurras que l'on désigne généralement sous le nom de bruit de râpe. Pouls petit, inégal, intermittent. Du reste, hydropisie générale avec ascile considérable.

Respiration anxit use; décoloration des lèvres qui paraissent bleuâtres; décubitus forcé sur le dos et dans une attitude semi-assise; peau fraîche et sèche; soif très grande; point ou presque point d'urines ; selles rares ; langue naturelle.

M. Bouillaud, qui remplaçait provisoirement M. le docteur François, annonce l'existence d'un rétrécissement de l'un des orifices du cœur par lésion organique des valvules, et une hypertrophie du cœur avec dilatation.

Saignée du bras. — Un lavement avec le miel de mercuriale. — Orée et réglisse nitr. pour boisson. — (La saignée n'ayant pu être pratiquée à cause de l'œdème, est remplacée par une application de trente sangsues à l'anus.)

Un peu de soulagement succéda à l'émission sanguine, quoique locale, qui fut répétée plusieurs fois, jusqu'à la fin de la première quinzaine de septembre, que Soulagette fui prise d'une double pneumonie des lobes inférieurs.

M. François, qui avait repris son service depuis quelques jours, et administré la décoction de kahinça ( 8 onces (200 grain.) de décoction de 2 gros (8 gram.) de racine par jour), suspendit cette dernière potion pour recourir à l'emploi du tartre slibié , espérant agir à la fois et contre la pneumonie et contre l'hydropisie.

Quoi qu'il en soit, les symptômes allèrent toujours en s'aggravant, et la malade périt le 22 septembre, un mois après son entrée.

Autopsie cadavérique.

i° Org. respirât, et circulât. — Épanchement de sérosité légèrement trouble dans les deux plèvres. — Hépatisation des deux poumons dans leur moitié inférieure.

Le volume du cœur est double de celui du poing du sujet.

Celte augmentation de volume tient en partie à la distension des cavités par des caillots de sang. Vidé du sang qu'il contient, le cœur est encore d'un bon tiers plus volumineux qu'à l'état normal. Des caillots qui remplissaient les cavités, les uns étaient récents et pour ainsi dire frais, analogues à de la gelée de groseilles foncée en couleur; les autres, plus anciens, décolorés, adhéraient un peu aux colonnes charnues.

Les trois valvules aortiques , lout-à-fait déformées, sont changées en un tissu calcaire qui résonne comme un calcul vésical, et ne sont susceptibles d'élévation ni d'abaissement; la zone tendineuse à laquelle s'insèrent ces valvules est également ossifiée ou pétrifiée. L'ouverlure permanente que circonscrivent les valvules indurées est réduite à une espèce de fente de 3 à 4 lignes (789 mill.) de longueur, et à travers laquelle on peut h peine introduire l'extrémité du petit doigt. La surface des valvules est inégale et rugueuse. Les autres orifices du cœur sont libres. La valvule bicuspide ou mitrale est notablement épaissie, ainsi que les parois de l'oreillette correspondante. La cavité de celte oreillette est en même temps sensiblement dilatée. Le ventricule gauche est hypertrophié et dilalé ; ses parois ont de 7 à 8 lig. (16 à 18 mill.) d'épaisseur; sa cavité contiendrait un œuf de canne. Le tissu de ce ventricule est comme desséché et friable, granuleux, plutôt que fibreux. Il y avait à sa surface externe quelques taches d'un rouge sombre, analogues aux taches scorbutiques, et dues comme ces dernières à une sujjusion sanguine. Le ventricule droit ne semblait former qu'un appendice du gauche : il était un peu dilaté, avec amincissement de ses parois; son tissu semblait moins altéré que celui du gauche. L'oreillette droite, un peu dilatée , n'offrait d'ailleurs rien de notable.

La membrane interne du cœur et de l'aorte offrait une rougeur probablement due à l'imbibition sanguine.

La face interne de l'aorte était rouge aussi et en même

temps parsemée de poinls 0:1 plaques jaunâtres. Le calibre de cette artère était plutôt augmenté que diminué , surtout dans la portion sous-sternale. Il existait un notable épaississement des parois.

20 Org. digest. — La cavité péritonéale est remplie outre mesure par un liquide citrin, mélangé de flocons albumineux. — La surface du paquet intestinal est d'un rose rouge dans certains poinls; ailleurs, d'un rouge violacé.

La membrane muqueuse, depuis le grand cul-de-sac de l'estomac jusqu'à la fin du gros intestin, est d'un rouge lie de vin et recouverte d'un enduit mucoso-sanguinolent ; à voir les intestins , on serait porté à croire qu'il y aurait eu empoisonnement par quelque substance acre (1).

OBSERVATION 124e (2).

reaime de (iO ans. — Infiltration générale , palpitations , bruit de soufflet du cœur, pouls presque insensible, etc. — Rétrécissement très considérable de l'orifice aortique, par suite de l'ossification des valvules sigmoïdes de l'aorte (-3). — Ossification du canal artériel. — Hypertrophie et dilatation du cœur.

« La nommée M... , âgée de 60 ans, fut placée au n° 4 de la salle Saint-Joseph , de l'hôpital de la Charité, où elle avait été apportée, le 7 décembre, dans un état des plus graves et presque mourante. Cette femme avait cessé d'être réglée à l'âge de 5o ans , et depuis ce temps s'était constamment plainte d'élouffements, et elle avait été enflée à plusieurs reprises. ( Elle n'avait jamais eu de maladie vénérienne , et n'avait jamais pris de mercure. )

»Le lendemain, 8 décembre, lorsque je la vis, elle était dans l'état suivant : extrémités froides, violacées; infiltra-

(1) Dans les derniers jours de la vie, à la suite de l'administration de l'émétique, la langue élail sèche, pointue et racornie.

(?) Celte observation m'a été communiquée par mon savant confrère M. le docteur Dulmas. ; Voyez la planche III.

tion légère, molle, mais générale, du tissu cellulaire souscutaiié; face vultueuse ; veines du col distendues. — Orthopnée , suffocation , parole difficile. (La malade se plaint surtout de la poitrine. )

» La région du cœur percutée ne donne point de son. Les battements du cœur s'y entendent avec un peu plus de force peut-être que dans l'état normal, mais ils sont accompagnés d'un bruit de soufflet bien marqué. Ils sont réguliers ; mais on ne sent qu'à peine le pouls aux artères du poignet.

» Ces signes permirent d'établir sur-le-champ le diagnostic suivant : rétrécissement des valvules aortiques et hypertrophie du cœur.

«Quoique l'ensemble des symptômes fût des plus graves, et la circulation veineuse surtout fort empêchée, il me parut convenable d'essayer de soulager, s'il en était temps encore, celte malade. En conséquence, i5 sangsues furent appliquées sur la région du cœur; des pédiluves et des manuluvcs jurent prescrits. — Le nitrate de potasse fut, donné à la dose de 2 grain, par pinte de chiendent miellé.

«Le lendemain, 8 décembre, au moment de la visite, somnolence, état \oisin de l'état sub-apoplectique. Aux palpitations près qui ont peu diminué, tous les symptômes graves persistent ou ont augmenté. Le pouls est, comme la veille , presque insensible.

«Dans la journée, la faiblesse augmente, la coloration des mains devient de plus en plus violacée. Mort dans la nuit.

» Autopsie cadavérique, le 10 décembre.

» Il y a une quantité notable de sérosité citrine dans chaque plèvre, un peu dans le péricarde et dans le péritoine. — Le foie est volumineux, endurci, altéré dans sa structure.

n Partout le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré, mais à un léger degré : il a encore sa mollesse , sa flaccidité

habituelle chez les sujets qui ont été à plusieurs reprises affectés d'anasarquc.Le système veineux est partout très engorgé.

» Le cœur, qui a le volume des deux poings, remplit presque la totalité du péricarde distendu et contenant un peu de sérosité. L'hypertrophie avec dilatation est générale, c'esl-à-dhe qu'elle occupe les quatre cavités ; mais l'hypertrophie l'emporte sur la dilatation dans le ventricule gauche, tandis que c'est l'inverse dnns les cavités droites. Le sang qu'elles contiennent est pris en caillots mous, noirs, semblables à des masses de gelée épaissie ; ils sont peu adhérents , nullement fibrineux.

«Le sang enlevé, il est facile de voir, en introduisant le doigt parle ventricule gauche comme par l'artère aorte, qu'il y a un obstacle mécanique a l'orifice aot tique.

» Cet obstacle résulte de l'épaississement considérable des trois valvules sigmoïdes, qui sont maintenues fixes à une petite dislance l'une de l'autre , en ne laissant entre elles qu'une fente, ou plutôt un trou irrégulièrement triangulaire, à peine capable de laisser passer un petit pois. Ainsi dégénérées, les valvules n'ont plus rien de leur forme, de leur mobilité, ni de leur moliesse ordinaire.

»La matière qui les constitue est dure, cassante, évidemment de nature calcaire.

» A l'intérieur de la crosse de l'aorte, qui a à peu près les dimensions ordinaires , on ne remarque que quelques rudiments de taches cartilagineuses; mais, plus haut, il existe des altérations plus prononcées.

«Immédiatement après la naissance du tronc brachiocéphalique, de la carotide et de la sous-clavière gauches, au-dessous d'un éperon intérieur correspondant à l'angle de réflexion de l'aorte, il existe sur le côlé interne de ce vaisseau une petite dilatation anévrismale avec altération et ossification des tuniques artérielles.

«L'excavation qui en résulte forme à l'extérieur une bos-

Sfl MALADIES DU CŒUR EN PARTICULIER.

sel are évidente , et à l'intérieur une poche capable de loger moitié d'une grosse noix. Assez régulièrement pratiquée sur le côté interne de l'aorte , elle est arrondie , et peut avoir 1 pouce (28 mill.) de diamètre. Son fond est inégal, rugueux , encroûté d'ossifications d'autant plus épaisses, qu'on approche davantage du centre; mais, en ce dernier point, l'excavation devient évidemment plus profonde , et semble aboutir encore à quelque chose. En examinant de plus près, et du côté extérieur, on sent, en effet , une- petite tige dure , qui , dépouillée du tissu cellulaire qui l'enveloppe, se trouve être le canal artériel ossifié, aboutissant d'un côté au centre de l'excavation , et de l'autre à l'artère pulmonaire , dans l'intérieur de laquelle on reconnaît fort bien, à un petit perluis rougeàlre, l'orifice du canal artériel. Ce dernier est d'ailleurs complètement ossifié et oblitéré dans toute sa longueur. Son épaisseur est de 5/4 de ligne (2 mill.) environ, et sa longueur de G à 8 lignes (i4 à 18 mill.). 11 est placé comme un arc-boutanl entre les deux artères et sous l'arc formé par la crosse de l'aorte, depuis le point où elle surmonte l'artère pulmonaire jusqu'au point qui forme le centre de la bosselure anévrismale.

«Le reste des voies circulatoires était à l'état normal.

»La tète, le rachis, etc. , n'ont point été examinés. »

o° 1 CAS DE RÉTRÉCISSEMENT DE L'ORIFICE AURICLLO - VENTR1CULAIRE DROIT, l'VR SUITE d'ÉPAISSISSEMEXT, D'INDURATION , DE DÉFORMATION DE LA VALVULE TRICUSP1DE.

Les observations de rétrécissement isolé de l'orifice auriculo-ventriculaire droit sont on ne peut plus rares. Dans sa lettre XL VII, Morgngni dit qu'une femme de 4© ans avait les valvules du ventricule droit endurcies et semi-osseuses ; mais il ne parle pas de l'état de l'orifice correspondant. On peut voir dans le Muséum de l'École de Médecine de Paris un exemple remarquable de l'endurcissement cartilagineux de la valvule tricuspide, avec rétrécissement de l'orifice

TROIS. CATÉG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCAHDITE. ^3

correspondant. Ce fait a été recueilli par Coi-visart. Je rapporterai plus loin quelques cas de ce rétrécissement coïncidant avec celui de quelque autre orifice. L'observation suivante est malheureusement très incomplète.

OBSERVATION 425e (4).

Palpitations, anxiété, froid aux extrémités, etc. — Ossification de la valvule tricuspide, qui était percée de deux trous à son bord libre, et d'un troisième à sa base; rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire droit.

Le général Williams Wiple éprouvait depuis long-temps plusieurs symptômes d'une maladie du cœur , tels que des palpitations au moindre exercice, une grande anxiété, un froid continuel aux extrémités. Les fatigues qu'il éprouva pendant la révolution d'Amérique ayant aggravé son mal, il succomba. L'oreillette droite était dilatée. La valvule tricuspide, ossifiée, fermait l'orifice auriculo-ventriculaire droit , et était percée à son bord libre de deux trous, réunis par une scissure de 1 pouce (28 millim.) de long, de 1 ligne (2 millim.) à peu près de large ; et , à sa base, d'un troisième trou qui aboutissait au ventricule gauche sur la valvule mitrale. Les cavités gauches du cœur étaient dans l'état naturel.

4° 4 CAS DE RÉTRÉCISSEMENT DE L'ORIFICE PULMONAIRE, PAR SUITE D'ÉPAISSIS- SEMENT, D'INDURATION ET DE DÉFORMATION DES VALVULES SIGMOÏDES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.

Femme de 57 ans. — Depuis un grand nombre d'années, symptômes de maladie dite organique du cœur (palpitations, étouffement, frémissement vibratoire dans la région précordiale). — Mort parsuile d'un ramollissement du cerveau. — Valvules de l'artère pulmonaire transformées en une cloison percée a son centre d'une ouverture de 2 lig. 1/2 (6 mill.) de diamètre. — Hypertrophie concentrique du ventricule droit, etc.

Marie-Gabrielle Vilain avait présenté, dès sa plus tendre

(1) Cette observation a été publiée dans le tome XIX du Journal de Médecine, par Gorvisart, Leroux et Boyer.

(2) Cette observation est de Berlin, et a été publiée dans le Traité de» Maladies du eccur et des gros vaisseaux de 1824.

enfance, quelque chose d'insolite dans sa physionomie. Aussitôt qu'elle se livrait à un exercice violent, son visage se colorait d'un rouge violacé; sa respiration, habituellement gênée , le devenait à un très haut degré quand elle montait un escalier.

A 47 ans , elle cessa d'être réglée , et commença à se plaindre de palpitations, accompagnées d'une douleur aiguë à la région précordiale ; souvent elle s'arrêtait pour sentir battre son cœur, et disait alors qu'elle mourrait bientôt; enfin ses lèvres et son visage devinrent tellement bleuâtres, même quand elle marchait à pas lents , qu'elle n'osait plus se montrer dans les rues. Elle était sujette à de fortes hémorrhagies nasales, dont une fut très effrayante par son abondance et sa durée : elle éprouvait souvent des crampes dans les membres. Sa constitution fut d'ailleurs toujours assez faible; sa taille prit peu de développement ; elle resta fdle, et mena une vie régulière. Elle était parvenue à l'âge de 57 ans, lorsque, le ier juillet 1821 , vers midi, elle se plaignit à sa sœur d'une espèce de crampe dans la main et le pied gauches. Bientôt elle éprouva une grande gêne dans les mouvements de ces membres ; enfin elle perdit entièrement le mouvement et le sentiment de tout ce côté du corps, conservant néanmoins toute sa raison , et même l'usage de la parole.

Le troisième jour après ces accidents, elle entra à l'hôpital Cochin , dans l'étal suivant : face animée, d'un rouge violacé, lèvres bleuâtres, yeux saillants elbrillants; oiïhopnée; pouls petit, facile à déprimer au bras gauche, dur et assez fort au bras droit; paralysie complète du côté gauche. [Jrnica, potion éthérée.) — Pendant la nuit, les membres paralysés éprouvent tout-à coup des convulsions pareilles à celles que détermine la noix vomique : en même temps la respiration devient plus laborieuse, la face plus animée; les yeux sont plos brillants; les lèvres présentent une couleur de rose; les battements du cœur sont tumultueux : en appliquant la

TROIS. CA.TEG. d'oBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. '2 7 5

main sur la région précordiale, on sent une espèce de frémissement vibratoire. (i5 sangsues à Vauus , potion cligit.) Tous ces symptômes se calmèrent promptement, et ne furent point accompagnés de perle de connaissance.

Le 4e jour, à la visite, on fit pratiquer une saignée du bras: la journée. l'ut assez calme.

Du 5e au i2e jour, plusieurs accès semblables au précédent, mais moins longs et moins violents, se manifestèrent. Enfin le 12e jour, vers midi, la malade perdit subitement connaissance : face animée, yeux extrêmement brillants et saillants, agités de mouvements convulsifs, dilatation de la pupille; respiration s'embarrassant de plus en plus; paralysie universelle ; battements du cœur et des carotides plus fréquents et plus forts. — A l'instant même de l'accès, on fit une saignée du bras, à la suite de laquelle la malade pouvait mouvoir un peu le bras droit : elle semblait même comprendre ce qu'on lui disait ; mais cette amélioration ne dura qu'un instant. Les symptômes s'étant au contraire aggravés, la malade mourut le lendemain, i5ejour après le développement des accidents cérébraux.

Autopsie cariai'. ( 1 ). i° Le cœur avait un volume énorme : il pesait 1 2 onces (5y2 gram.) , tandis que celui d'une autre femme, examiné comparativement , ne pesait que 4 onces (124 gram.). L'oreillette droite, très développée, contenait plusieurs décagrammes de sang : une ouverture résultant du défaut d'oblitération du trou de Botal, de 4 lignes (9 mill.) environ de diamètre , établissait une communication entre les deux oreillettes. L'orifice auriculo -ventriculaire droit était étroit; la cavité du ventricule correspondant rétrécie aurait pu contenir un œuf de pigeon ; ses parois avaient une épaisseur qui variait de 16 à 11 lignes (5y à 26 mill.). Les valvules étaient petites, mais leurs cordes étaient fortes et comme enveloppées d'un prolongement de la substance

(1) Voyez les planches 3, i, 5 et G.

charnue. L'orifice de l'artère pulmonaire offrait une cloison horizontale, convexe du côté du poumon, concave du côté du ventricule, percée à son centre d'une ouverture de 2 lignes 1/2 (fi mill.) de diamètre, parfaitement circulaire : cette sorte & hymen avait, sur sa convexité, trois petits replis ou brides ; mais on ne voyait sur aucune de ses faces rien qui pût indiquer des vestiges de sa séparation en trois valvules. Au delà de celte cloison l'artère pulmonaire ne présentait aucune particularité. — L'oreillette gauche, de grandeur à peu près ordinaire, offrait l'orifice du trou de Botal ci-dessus décrit. Le ventricule gauche, plus ample que dans l'état naturel, avait aussi des parois plus épaisses. L'aorte était parsemée de plaques osseuses et cartilagineuses. Le canal artériel était entièrement oblitéré.

20 Le lobe antérieur de l'hémisphère droit du cerveau contenait un abcès enkysté; autour de la membrane molle et vasculaire qui renfermait le pus, la substance cérébrale offrait une rougeur foncée qui s'affaiblissait à mesure qu'on s'éloignait du foyer, et passait ensuite à une teinte jaune ; la substance était sensiblementramollie dans cet endroit... Sous la méningine, on trouvait çà et là une matière couenneuse ou albumineuse dont la consistance, en quelques points , était assez grande.

TROIS. CATJiG. D'OBSERVATIONS d'f.NDOCARDITE. I']']

OBSERVATION 127e (I).

Jeune homme de 25 ans. — Crachement de sang. — Plus tard , signes de tuberculisation des poumons. — Palpitations, teint violacé, infiltration , bruit de soufflet du cœur.— Signes de ramollissement du cerveau. — Mort à une époque indéterminée après les premiers symptômes de maladie du cœur, un an après le crachementde sang. — Granulations et fausse membrane organisée à la surface des cavités droites du cœur. — Épaississement , ossification partielle de la valvule tricuspide. — Transformation des valvules pulmonaires en une cloison fibreuse, percée à son centre d'un trou de 2 lig. 1/2 (G mill.) de diamètre. — Communication entre les deux ventricules par un trou situé à l'origine de l'artère pulmonaire. — Hypertrophie interne ou concentrique du ventricule droit. — Tuberculisation des poumons (cavernes dans le gauche). — Ramollissement du corps strié et de la couche optique droits.

Un maçon , âgé de 2 5 ans, d'une constitution peu forte , lymphatique, fut admis à l'hôpital de la Charité , le 5 août 1823. Depuis l'âge de 12 ans, qu'il avait eu la coqueluche, des palpitations incommodes et de la dyspnée se manifestaient aussitôt qu'il précipitait sa marche ou qu'il montait un escalier. Depuis dix ans, il n'avait été que deux fois dans les hôpitaux, la dernière au mois de juin 1822 , à FHôtel-Dieu, pour un crachement de sang. Il fut saigné six fois , et sortit au bout de six semaines.

Le 5 avril (il est dit ici le 5 avril, et plus haut il a été dit le 5 août, confusion de date qui importe d'ailleurs fort peu), quand il fut examiné, la figure était bouffie, les lèv«res, les pommettes et le nez d'une couleur violette plus ou moins foncée (cette teinte était moins marquée dans le repos que quand le malade s'occupait, et augmentait pendant la toux principalement). — Les membres abdominaux étaient un peu infiltrés depuis quelques jours. Il y avait depuis trois semaines un peu de diarrhée.

(1) Cette observation est de M. Louis, qui l'a publiée dans un mémoire intitulé : De la communication des cavités droites du cœur avec les cavités gauches J'ai cru pouvoir en retrancher quelques détails étrangers â notre objet.

2^8 MALADIES DU COEUR EN PAKTfCULIER.

La res»pi ration était presque nalur-lle à droite, accompagnée d'un peti de crépitation à gauche , où la |>ec œiloquie existait en arrière et en haut. Dyspnée considérable.

Pouls sans dureté, à 9 y par minute. Il n'y avait pas d'impulsion à la région du cœur , ni de battements aux jugulaires. On entendait, dans toute la partie antérieure de la poitrine, un bruit de soufflet, d'autant plus fort qu'on s'approchait davantage du sternum. [Saignée de 8 onces ou a5o grani. ; chiend. nitr.; potion gomm. avec 20 goutt. teint, digit.; diète.)

Du 8 au i5, on fit appliquer, à trois reprises différentes, 5o sangsues au cou , pour combattre une congestion vers la tête.

16. La poitrine , percutée pour la première fois, ne rendait aucun son au-dessous de la clavicule gauche , dans la hauteur de 5 pouces (140 mill); le bruit de soufflet et la crépitation persistaient. Le malade mangeait le quart et audelà. [Saignée de iho grain.)

22. Augmentation de la dyspnée, assoupissement fréquent, Dans la nuit du s3 au 24 , crachement d'un peu moins d'une palette de sang rouge et écumeux. — Dans la matinée, figure pâle et un peu livide, comme égarée ; pouls précipité et intermittent. Le malade semblait près d'expirer, mais répondait encore aux questions. — Il mourut le même jour, à 5 heures après midi.

Autopsie cadavérique , 16 heures après la mort.

i° Habit, extér. — Figure pâle; corps froid ; membres mous et un peu infiltrés; quelques vergetures.

20 Org. respir. et circulât. — Endurci antérieurement dans sa moitié supérieure, le poumon gauche offrait , en arrière, de grandes excavations tuberculeuses. Le poumon droit était parsemé de tubercules , mais exempt de cavernes.

Le volume du cœur dépassait celui du poing du sujet, de moitié environ. (Le péricarde contenait environ 4 onces ou 124 gram. de sérosité.)

trois. ca.t:':c. d'observations d'endocardite, syq.

L'oreillette droite, distendue par une assez grande quantité de sang , conservait la meilleure partie de son volume, après avoir été vidée; elle offrait , à sa face extérieure , qui était blanchâtre , un assez grand nombre de granulations initia ires , qu'on enlevait dans quelques points avec une fausse membrane intermédiaire , sous laquelle la séreuse conservait un aspect louche et blanchâtre. — Ses parois avaient au moinfc le double de l'épaisseur qui leur est naturelle. — Le ventricule droit était très bombé, très dur (trois fois plus dur que le ventricule gauche). Ses parois étaient épaisses de 8 à 10 lignes (18 à ao mill.) ; sa cavité était réduite à très peu de chose , et presque nulle vers sa pointe, dans la hauteur de 2 pouces (56 mill.). Cet épaississement était, en partie, le résultat du développement des colonnes charnues, pressées les unes contre les autres, et formant, au premier coup d'œil. un plan continu. Il n'y avait de bien distinct qu'un pilier, du diamètre de 8 lignes (18 mill.) environ, presque complètement de niveau, à son sommet, avec l'orifice auriculo-ventriculaire , ne donnant attache aux cordes tendineuses que dans sa longueur, placé contre l'orifice de l'artère pulmonaire qu'il concourait à rétrécir. — Les valvules Iricuspides étaient jaunâtres , épaissies, à leur bord adhérent surtout, et offraient dans ce dernier point une ossification partielle d'une ligne (2 //////.) d'épaisseur. — L'orifice de i 'artère pulmonaire était fort étroit, surtout à une petite distance des valvules sigmoïdes, ou se trouvait une espèce de diaphragme ou cloison fibreuse perpendiculaire à la direction du vaisseau, percée d'un trou de 2 lignes 1/2 (6 mill.) de diamètre environ. — Audessus, l'artère était saine et plus mince que dans l'état naturel. — A sa naissance, et près de l'oreillette droite , était un trou parfaitement arrondi, de 2 lignes (5 mill.) de diamètre, à bords minces , blancs et fibreux, et établissant une communication entre les deux ventricules.

Les cavités gauches n'offraient rien de remarquable.

3° Centres nerveux. — Trois ou quatre petites cuillerées

q8o maladies du coeur en particulier.

de sérosité louche dans la cavité de l'arachnoïde. Pie-mère très rouge; substance corticale très rosée, la médullaire très injectée, mais d'ailleurs d'une couleur naturelle. — Environ une cuillerée et demie de sérosité dans le ventricule latéral gauche ; il n'y en avait aucune trace dans le droit. — La partie antérieure du corps strié droit était d'un rouge brun chocolat, ramollie, à consistance de crème , dans une épaisseur de 6 lignes (i4mill.), une hauteur de 4 (gmill.), et la longueur d'un pouce (28 mill.). Un peu en arrière et dans la couche optique du même côté , était un semblable ramollissement, seulement un peu moins étendu, autour duquel la substance médullaire était jaunâtre et un peu ramollie.

Réflexions. — M Louis ne se borne pas à dire que, dans le cas actuel , le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire était congénital , mais il établit en principe (principe trop absolu que nous n'adoptons pas) : que le trou de Botal, à une époque que/conque de la vie, la perforation de la cloison des ventricules et le rétrécissement de l'artère pulmonaire , doivent être considérés comme des dispositions congénitales.

Qu'on n'oublie pas de noter que chez ce malade l'état morbide des valvules coïncidait avec des traces de péricardite chronique avec granulations , péricardite qui occupait précisément le même côté du cœur que les lésions valvulaires. Nous retrouverons la même complication dans l'observation suivante , et les réflexions que nous exposerons à cette occasion sont, en grande partie, applicables au cas actuel.

TROIS. CATEG. D'OBSERVATIONS d'eNDOCARDITE. 28 1

OBSERVATIOIV |2Se (S).

Jeune fille de 7 ans. — Toux et oppression depuis six mois; palpitations; bruit de soufflet , frémissement cataire dans la région précordiale. — Mort dans un état de suffocation. — Villosités à la surface de l'oreillette droite ; plaques fibreuses sur les ventricules. — Quelques duretés cartilagineuses au bord libre de la valvule tricuspide, généralement très développée; transformation des valvules pulmonaires en une cloison fibro-carlilagineuse, percée à son centre d'une ouverture de 1 lig. 1/2 (3 mill.) de diamètre seulement. — Hypertrophie concentrique du ventricule droit. — Hypertrophie de l'oreillette droite, énormément dilatée, etc.

Rose Prouf, âgée de 7 ans, assez fortement constituée, était malade depuis six mois, lorsqu'elle fut admise dans le service de M. Jadelot, le 3 novembre 18*29. Elle avait une toux forte et sèche avec une légère oppression , depuis les six mois indiqués.

Au moment de l'entrée, voici ce qu'on observait : pouls un peu fréquent, petit, intermittent, vibrant; palpitations assez fortes; pommettes et menton très colorés en violet; membres inférieurs marbrés de violet et de blanc; bouffissure générale très légère. Battements du cœur très sensibles à la main dans toute la région antérieure de la poitrine où il existe une forte matité ; frémissement cataire bien marqué; la main sent le choc du cœur dans toute la poitrine; le stéthoscope fait entendre peu-tout un bruit de soufflet fort et prolongé, isochrone au pouls, plus fort à la partie antérieure et surtout à la région du cœur. — Orlhopnée légère; postérieurement et latéralement, la poitrine résonne bien et le murmure respiratoire s'y fait entendre (il est couvert antérieurement par le bruit de soufflet).

La percussion médiate fait reconnaître un peu de liquide dans la cavité abdominale. — A l'aide de celte même per-

(1) Cette observation a été recueillie par M. le docieur Burnet, alors interne à l'hôpital des Enfants 'elle a été publiée dans le Journal Hebdomadaire de médecine, année 1831 ■.

cuss'on et de la palpalion, on constate que le foie, très dur, descend 4 pouces (112 mill.) au-dessous du rebord des fausses côtes droites. {Infus. de fl. pector.; frict. avec teint, scillit. sur les cuisses; bains de pied et manuluves sinapisés.)

Les jours suivants, la dyspnée diminua; la fluctuation abdominale devint de plus en plus évidente. — Le pouls était fortement vibrant par instant; le frémissement cataire perdit de son intensité ; le bruit de soufflet fut continuellement fo rt.

Le 8 novembre, la malade était assez bien le matin ; le soir, elle fut prise d'un étouffement considérable ; le cœur soulevait fortement la main ; la bouffissure de la face et l'œdème des membres augmentèrent a vue d'œil; la peau était pâle , un peu froide et luisante. — L'oppression augmentant de plus en plus, malgré l'emploi de révulsifs énergiques sur les membres , la mort arriva dans la nuit.

Autopsie cadavérique, le io au matin.

i° Habit, extér. — Les membres, un peu volumineux, sont infiltrés d'une assez grande quantité de sérosité limpide.

20 Org. respir. — Le cœur, revêtu de son enveloppe, occupe la moitié antérieure de la poitrine au moins. — Le péricarde contient à peu près 10 onces (5 10 gram.) de sérosité limpide. — L'oreillette droite du cœur forme bien la moitié de cet organe, qui, de sa base à sa pointe, a 6 pouces 1/2 (182 mill.) environ, et 5 pouces (i4<> mill.) de l'appendice auriculaire droit à l'orifice veineux du diaphragme. La surface de H oreillette est grisâtre et légèrement villeuse eu quelques points ; la surface des ventricules présente quelques plaques blanches et fibreuses. — L'oreillette droite contient un énorme caillot noir et récent, bien plus volumineux que le poing d'un adulte : elle a plus d'une ligne (2 mill.) d'épaisseur près le ventricule droit. Sa face interne est garnie de fortes colonnes charnues qui ne le

TROIS. CATÉG. d'ûBSI-RVATIONS d'eNDOCARDITE. q83

cèdent pas à celles que présente ordinairement le ventricule droit. L'espace qui sépare les'embmichures des veines caves est poli et a v. pouces 1/2 (70 mill. ) de hauteur. L'orifice de la veine cardiaque , muni d'une valvule très prononcée, a près de 5 lignes (7 mill.) de diamètre. — Le trou de Botal est parfaitement fermé. — La valvule tricuspide très développée , bien mobile, épaisse et opaque, percée par une ouverture ovalaire de 7 à 8 lignes (16 à 18 mill.) de diamètre, offre à son bord découpé quelques duretés cartilagineuses peu considérables , et à sa division qui couvre l'orifice de l'artère pulmonaire , une légère échanerure. — Les tendons et les colonnes charnues du ventricule droit sont hien plus marqués qu'à gauche. — Ce ventricule est presque oblitéré par l'hypertrophie concentrique de ses parois, qui ont près d'un pouce (28 mill.) d'épaisseur à sa base, et offrent une coloration rouge et une fermeté considérable ; à la première vue, il pouvait contenir à peine la seconde phalange du pouce : il semble comme un appendice de l'oreillette, et se continue supérieurement, antérieurement et à gauche par un canal triangulaire très étroit , arrondi en haut comme la gorge d'une poulie et long de 8 lignes (18 mill.) environ , dans l'orifice pulmonaire. Celui-ci , de 5 à 4 lignes (7 à 9 mill.) de diamètre environ, est fermé incomplètement par une membrane de tissu jaune , élastique, épaisse comme trois feuilles de papier au moins , présentant du côté de V artère une convexité que Von ne peut effacer par la pression, et fixée aux parois artérielles par trois petits freins, de même nature quelle, et au ventricule par un cercle ligamenteux jaunâtre. Celte membrane est percée ci son centre par une ouverture ovalaire et permanente de 1 ligne 1/2 (3 mill.) de diamètre. Cette ouverture a un bord fibreux , semi-transparent , blanchâtre et plus mince que le '-este de la membrane ; un peu plus en dehors, elle est fortifiée par un cercle de consistance presque cartilagi' rieuse, inégal, qui fait légèrement saillie à la face intérieure de la membrane.

q84 maladies du coeur en" particulier:

Le ventricule gauche, dont la cavité est double à peu près de celle du droit, ayant des parois de a lignes (5 mill.) d'épaisseur et très consistantes, paraît comme pratiqué dans l'épaisseur de la cloison qui, du reste, est bien saine et peu épaisse. — L'oreillette gauche est un peu moins spacieuse que le ventricule correspondant (les veines pulmonaires s'y jettent par trois embouchures).

L'aorte présente une circonférence de 1 pouce 1/2 (42 mill.) supérieurement, et de 1/2 pouce (14 mill.) à sa bifurcation. Les artères coronaires sont bien plus volumineuses que les radiales. L'artère pulmonaire est saine, un peu moins grosse que la crosse aortique , et légèrement humide de sang à sa face interne. La veine cave ne contient du sang que près du cœur ; elle n'offre, du reste, rien de particulier. Les gros vaisseaux des membres contiennent un peu de sang noir (les viscères en sont très peu fournis).

3° Org. dig. et annex. — Le péritoine , pâle , contient plusieurs litres de sérosité sanguinolente. — Le foie , très abaissé, n'est guère plus développé que dans l'état nature!: il est très pesant, un peu mamelonné, ratatiné en quelques endroits, très sec, piqueté, à sa face inférieure, de jaune et de rouge. Vésicule biliaire très petite, à parois épaisses de 1 ligne 1/2 (3 mill.) au moins. — Estomac rosé à sa face interne. Rougeur au bord libre de presque toutes les valvules du jéjunum. Quelques rougeurs dans l'iléon, avec développement assez considérable des follicules agminés et isolés. Gros intestin rouge à sa terminaison, muni de follicules ronds et saillants...

Réflexions. — M. Burnet pense que l'état des valvules de l'artère pulmonaire doit être regardé comme un vice de conformation congénital. J'avoue que cette opinion ne me paraît reposer sur aucun fondement solide. Comment, en effet, concevoir que cette jeune fille, forte et bien constituée, comme le dit M. Burnet, n'eût été malade que depuis six mois, si l'altération dont il s'agit eût été congénitale? D'un

TROIS. CATÉG. d'oBSERVA'J IONS u'ejN DOCARDITE. !285

autre côté, si l'on considère comme un vice de conformation congénital le rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire et la disposition qu'offraient ses valvules, il n'y a pas de raison pour ne pas considérer comme également congénitales les duretés cartilagineuses de la valvule tricuspide, l'hypertrophie des cavités droites, et même les plaques fibreuses et les villosités de la surface externe du cœur. Resterait ensuite à déterminer comment de telles lésions onlété produites pendantl'évolulion du produit de la conception. Ces lésions ne différant pas essentiellement de celles qui ont été décrites dans les précédentesobservations on serait logiquement conduit à leur assigner la même origine.

Quant à moi, considérant que cette jeune fille s'était toujours bien portée, si ce n'est six mois avant sa mort, qu'elle fut prise de toux et d'oppression, il me paraît infiniment probable que les altérations rencontrées à l'extérieur et à l'intérieur du cœur n'étaient point congénitales, mais bien consécutives à une inflammation méconnue de la membrane interne et externe du cœur. Ce qu'il y a de certain, je le répète, c'est que ces altérations n'ont rien qui les distingue de celles qu'une telle maladie aurait pu entraîner à sa suite.

Il est fâcheux qu'on n'ait pas recueilli de renseignements plus complets sur la maladie que cette jeune fille avait essuyée six mois avant son entrée. On sait, au reste, combien la péricardite est fréquente chez les jeunes sujets eux mêmes, et combien il est commun aussi de voir cette phlegmasie coïncider avec une endocardite valvulaire (i).

(1) Comme la science ne possède encore qu'un assez petit nombre d'exemples de lésions des valvules chez les jeunes sujets, je rapporterai ici une seconde observation de ce genre (bien que ce ne soit pas un cas de rétrécissement des oriûces) , également recueillie par M. Burnet. J'en retrancherai , ainsi que je l'ai fait pour le cas précédent, les détails qui ne se rattachent pus directement à notre sujet.

Obs. 128e. — Eulalie Fripon, âgée de 10 ans, éprouvait depuis trois mois

OBSERVATION 123e (I).

Jeune Gl!e de 16 ans. — Dyspnée habituelle, couleur livide de la peau , langueur extrême des forces. — Mort. — Cartilaginificalion des valvules de l'artère pulmonaire, avec rétrécissement de l'orifice auquel elles sont adaptées. — Persistance du trou de Botal.

«Virgo, qune ab nalivitate usque semper aegro tans jades palpitations, lorsqu'elle fut admise, le 2 juillet, à l'hôpital des enfants. Depuis quelques jours elle toussait, et sa respiration était gênée. — Battements du cœur forts, un peu accélérés, avec bruit de soufflet isocurone à la systole des ventricules , et léger frémissement cataire dans la région précordiale. Quinze jours environ après son entrée, le bruit de soufflet et le frémissement cataire persistant toujours, la malade fut prise dune variole à laquelle elle succomba le 20 juillet, le troisième ou quatrième jour après l'éruption.

autopsie cadavérique, le 22 juillet, à midi. (La température était très élevée.)

Le péricarde contient environ (rois cuillerées d'un liquide fauve, où nagent quelques flocons albumineux ; il est très injecté , et présente une arborisation déliée sur l'origine des vaisseaux. Le cœur est plus gros que le cœur ordinaire d'un adulte. Il est dilaté , mais non aminci. Toutes ses cavités sont distendues par de gros caillots de sang noir. — La valvule murale n'a presque pus de lanjeur dans l'intervalle de ses deux divisions, qui sont elles-mêmes peu développées ■ elle est un peu plus épaisse el plus dure que la tricuspide. L'orifice de l'artère pulmonaire admet facilement le pouce , tandis que celui de l'aorte contient à peine l'indicateur. La face interne de ces deux artères est blanche. La membrane interne du cœur et les valvules sont rosées.

La valvule A' Entache, bien conservée, a plus d'un demi-pouce (14 mill.) de largeur. Le trou de Botal admet un corps plat de 4 lig. (9 mill.) de diamètre. La veine cave inférieure, au moyen de la valvule d'Eustache, dont les piliers se rendent sur les bords de l'arcade ovalaire, parait se terminer principalement dans le trou de Botal...

Béflexions. — Que l'épaisMSsement et le ratatinement de la valvule mitrale aient été dans ce cas, comme dans les cas analogues que nous avons rapportés plus haut, la suite d'une endocardite valvulaire, c'est ce qui nous semble probable. Mais quel que soit le point de départ de celte lésion, ce qu'il y a de certain, c'est qu'elle a dû déranger la circulation à travers les cavités gauches. Il est bon de noter que, malgré la persistance du trou de Botal chez celte jeune bile, il ne parait pas qu'on ait jamais observé un état complet de cyanose (du moins il n'est fait aucune mention de cet état dans l'observation de M. Burnet). Nous verrons d'ailleurs, à l'article où nous étu-

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»cuerat,ob summum praeserlim virium languorem, anhe- «lansrespirabat, et tola cule colore quasi livido infecta erat. «Tandem, cum ad annum circiler decimum sextum per- » venisset , mortua est. — Cor habuit exiguum, et mucronem «versus, quasi subrotundum. V entriculus sinister forma erat » quel solet dexter, etdexter vicissim quâ sînister; et quanquam thoc latior, parietibus tamen crassioribus. Dextera pariler au- «ricula tota duplo erat grandior, quam tola sinistra, duplo- » que carnosior : inter utramque etiam tum patebat foramen » ovale , ut minimum digitum posset admittere. De tribus ovalvulis triangularibus justam una magnitudinem duœ re- «liquae minore m habebant. Sigmoïdes aulem, quœ pulmo- «naris arteria2 ostio prœficiuntur, ad basim quidem erant »secundum naturam, sed parle superiore cartilagineœ vi- «debantur; quin exiguum ossis fruslulum jam habebant :

• eranlque eâ parte sic inler se coliigatae, ut vix foramen srelinquerent, lente non majus , per quod sanguis exiret. » Erant aulem adillud foramen quaedam exiguae productio- »nes carneo-membranosae , e\ ratione collocat/e, ut val-

• vularum vices supplere possent, egredienti sanguini ce- •dendo, regressuro aulem obslando. »

Réflexions. — Morgagni dit qu'il est porté à croire que la lésion de l'orifice de l'artère pulmonaire était congénitale, et que, pendant la vie, elle avait pris insensiblement de nouveaux accroissements. Piien ne prouve l'assertion de Morgagni, et l'on peut appliquer à ce cas les réflexions que

dierons les communications anormales des cavités droites avec les cavités gauches, que la cyanose n'accompagne pas nécessairement et constamment ce genre de lésion. Comme il n'existait point d'ob'tacle mécanique à la circulation dans les cavités droites chez cette jeune fille, on conçoit que le sang de ces cavités , malgré l'existence du trou de Botal , a bien pu ne pas se mêler a celui des cavités gauches. Or, c'est le mélange du sang noir des cavités droites avec celui des cavités gauches qui parait constiuer une des principales conditions sans lesquelles la cyanose ne peut se manifester. (1) Morgagni, Desedib. et caus. morbor., etc., epist. XVII, 15.

nous avons présentées à l'occasion du précédent (obs. 127). Aux cas qui viennent d'être rapportés nous ajouterons le suivant, qui paraît s'en rapprocher, et dont le sujet n'était âgé que de 10 mois.

Un enfant fut atteint tout-à-coup , à l'âge de 2 mois, de dyspnée , avec suffocation menaçante , accompagnée d'une couleur livide, presque noire, du visage, des doigts et des orteils. Ces accès, devenus très fréquents, se renouvellent tous les jours vers 10 heures du malin ; se prolongent plusieurs heures; sont accompagnés d'intermittence du pouls et d'abaissement de la température , et l'enfant meurt à 10 mois , dans le cours de l'un d'eux.

On trouva, à l'ouverture du corps, le cœur très volumineux, l'aorte fort large, venant de l'un et de l'autre ventricules par deux orifices capables d'admettre l'extrémité d'un doigt; le trou botal non entièrement oblitéré; les valvules sigmoïdes (lesquelles?) ossifiées à leur base. {Comment, de ffiéd. , publié par Duncan. )

5° i CAS DE RÉTRÉCISSEMENT SIMULTANE DE PLUSIEURS ORIFICES BU COEUR, PAR SUITE DEPAISSISSEMENT, D'INDURATION ET DE DÉFORMATION DE LEURS VAL- VULES.

Les observations 28e, 5oeet3ie, rapportées au chapitre de la péricardite, sont des exemples remarquables d'un double rétrécissement par induration des valvules (ce rétrécissement affectait les deux orifices gauches). A ces trois observations nous ajouterons les quatre suivantes.

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Femme de 30 ans. — Ancien rhumatisme articulaire , et , plus tard , rhume très violent. — A la suite de ces affections, palpitations, dyspnée, hydropisies passives; bruit de râpe très fort dans la région précordiale. — Mort.— Adhérence générale du péricarde au cœur. — Epaississement Gbrocartilagineux , et déformation des valvules aorliques et de la valvule bieuspide, avec rétrécissement des orifices ventriculo-aorlique etauriculoventriculaire gauche. — Fausse membrane fibreuse, aréolée, développée sur la portion de l'endocarde qui revêt la cavité de l'oreillette gauche. — Hypertrophie et dilatation du cœur. — Caillots dans les cavités de cet organe (les uns anciens, les autres récents).

Mayer (Joséphine), âgée de 5o ans, couturière, est entrée pour la seconde fois à la Charité, le 5 juillet 1828 (service de M. Piullier). La maladie pour laquelle elle vient chercher des secours date déjà de quelques années. Celte femme est d'une constitution délicate, et n'a presque jamais joui d'une bonne santé. A l'âge de 8 ans, elle fut opérée de la pierre par A. Dubois. Plus tard, elie fut affectée d'un rhumatisme goutteux (1). Elle n'a jamais été régulièrement menstruée; elle ne l'est pas depuis deux à trois ans que , à la suite d'un fort rhume, elle fut prise de palpitations avec oppression. C'est à celte époque qu'elle fait remonter sa maladie actuelle, dont voici les symptômes : visage bouffi, fatigué; lèvres grosses, violettes; infiltration des membres inférieurs; respiration courte , pénible , semi-orthopnée ; pouls petit, inégal, intermittent, offrant, après les intermittences, des pulsations répétées coup sur coup; les battements du cœur présentent les mêmes caractères; déplus, un bruit de râpe très fort accompagne les battements ventriculaires, qui aujourd'hui sont moins énergiques que précédemment; des palpitations avec étouffement se manifestent au moindre

(J) Lorsqu'en 1828 , sans y attacher la moindre importance, je notais cetle circonstance dans un cas de lésion organique du cœur, j'étais loin de prévoir la loi de coïncidence que j'établis quelques années plus lard entre l'endocardite, la péricardite et le rhumatisme articulaire.