HISTOIRE GÉNÉRALE DE ^ENDOCARDITE

variétés de productions accidentelles dont l'origine peut être inflammatoire.

D'un autre côté , il ne faut pas croire que le secret um inflammatoire, variable suivant la nature des organes sécréteurs , ne se présentera pas sous des formes différentes , selon qu'on l'observera à telle ou telle époque, à telle ou telle phase de son évolution , et sous ce rapport encore nous voyons dans l'organogénie anormale une confirmation des lois de l'organogénie normale. On sait assez en effet que les organes n'offrent pas exactement les mêmes apparences dans les différentes périodes qui partagent le cours de leur évolution. Et pour citer un exemple d'évolution normale qui se lie étroitement à notre sujet, peut-on ignorer qu'il existe dans l'opération de la formation des os (osiéogénie), trois formes bien distinctes dans la substance organique qui doit constituer un os? Cette substance, d'abord molle , gélatiniforme , se convertit plus tard successivement en cartilage et en os. Or , c'est là précisément ce qui a lieu dans l'ostéogénie d'origine inflammatoire , dans la formation du cal, dans la production des exostoses, etc. Hé bien, les ossifications de l'endocarde et des autres membranes séro-fibreuses suivent, jusqu'à un certain point, la même marche. Ces productions ne se forment point de toutes pièces et pour ainsi dire en un clin-d'œil : elies éprouvent les transformations, les métamorphoses ci-dessus exposées, soit qu'elles se développent dans une fausse membrane, d'abord amorphe et greffée sur une membrane séreuse, soit qu'elles envahissent l'épaisseur même des tissus dans lesquels on les rencontre (1). Ainsi donc, ce n'est point une baliverne , quoi qu'en ait dit un de

(1) Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'il n'eiiste point une identité complète entre les ossifications accidentelles et les os normalement développés. Il y a même des cas où, comme nous l'avons vu, les productions désignées sous le nom d'ossifications, mériteraient mieux le nom de pétrifications ou de concrétions pierreuses , calculeuses. Il me semble que le noyau de cette es-

nos honorables collègues, que de faire remonter par des gradations successives certaines ossifications à une inflammation , puisque nous trouvons dans la formation du cal lui-même un exemple éclatant de ce genre de productions. Morgagni a très bien entrevu les métamorphoses que nous signalons ici, quand il a considéré comme des rudiments d'ossification (inchoamenta ossificationis) les taches jaunes que l'on trouve si souvent dans les artères.

Je pourrais examiner maintenant quelles sont les modifications principales que nous offriront les produits de l'inflammation, selon les différents degrés dont cette opération morbide est susceptible, et selon les conditions générales et locales des individus, mais nous avons déjà outre-passé les limites que nous impose la nature de cet ouvrage , et nous renvoyons d'ailleurs pour cette question aux beaux travaux des lïunter , des Bichat , des Dupuytren et des Broussais.

ARTICLE DEUXIEME

EXPOSITION ET APPRÉCIATION DES SYMPTÔMES DE L'ENDOCARDITE EN GENERAL ET DE L'ENDOCARDITE TALVULAIRE EN PARTICULIER.

§ Ier. Exposition des symptômes; diagnostic. I. Symptômes de la période dite d'acuité.

Nous suivrons dans la description des symptômes de l'endocardite à l'état aigu l'ordre que nous avons adopté dans la description des symptômes de la péricardite également aiguë.

i° Des quatre symptômes généraux que les pathologistes ont assignés à l'inflammation, trois, savoir la chaleur, la rougeur et la tuméfaction , se dérobent complètement h notre

pèee d'ossifications une fois produit, leur accroissement est moins peut-être un véritable phénomène de nutrition qu'un phénomène ordinaire de cristallisation.

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l/ENDOCARDITE. 333

exploration dans l'endocardite, et le quatrième , la douleur, manque entièrement dans l'immense majorité des cas. Dans ceux où ce dernier symptôme existe, il ne dépend point directement de l'endocardite , mais bien de la complication de cette maladie avec une phlegmasie du péricarde ou de la plèvre (1). Mais si la douleur proprement dite n'est pas la compagne ordinaire de l'endocardite , ce symptôme est souvent remplacé par un sentiment de malaise, d'embarras , d'oppression, d'anxiété dans la région précordiale. Lorsque ce sentiment est porté à son comble, il est accompagné d'une tendance à la syncope ou aux lypotbimies.

20 Les signes physiques fournis par V inspection , la palpation , la percussion et Y auscultation, méritent la plus grande attention et n'ont encore été notés par aucun auteur.

Lorsque l'endocardite est très intense , et surtout quand elle est compliquée de péricardite et qu'elle date déjà de plusieurs jours, on observe quelquefois une légère voussure de la région précordiale.

Cette région, dans l'endocardite simple intense , est ébranlée par la violence des battements du cœur, qui repoussent fortement la main appliquée sur elle. Ces battements, véritables palpitations aiguës, se font sentir dans une étendue plus considérable qu'à l'état normal et proportionnelle au gonflement, à la turgescence que le cœur peut avoir éprouvée sous l'influence de la fluxion inflammatoire. Quelques expériences nous portent à croire qu'au moyen du sphygmomètre de M. Hérisson ou d'un autre instrument du même genre, on parviendra quelque jour à mesurer d'une manière tout-à-fait précise les différents degrés d'augmentation de la force des contractions du cœur.

(l) Nous avons dit que dans les inflammations de ces membranes ellesmêmes la douleur paraît tenir essentiellement à l'irritation des nerfs sensilifs voisins.

Un frémissement vibratoire plus ou moins marqué se fait aussi quelquefois sentir dans la région précordiale.

La. percussion de la région du cœur donne un son mat dans une surface de 4, 9> e* même 16 pouces carrés (112, 202, 448 mill.) ; pour distinguer cette matité de celle qui serait l'effet d'un simple épanchement dans le péricarde , il suffit de faire attention qu'elle coïncide dans le cas d'endocardite avec des battements du cœur superficiels, visibles, sensibles à la main , tandis que , dans le cas d'épanchement considérable, les battements du cœur sont profonds, éloignés , très peu ou même nullement sensibles à la vue et au toucher, du moins dans le décubitus ordinaire.

L'auscultation fait entendre un bruit de soufflet ou de râpe, soit simple, soit sibilant, qui masque les deux bruits normaux du cœur à la fois ou bien un des deux seulement. Ce bruit de soufflet est d'autant plus fort que les battements du oœur sont plus violents et plus précipités , et , sans doute aussi, selon que les valvules sont plus ou moins boursouflées , les concrétions pseudo-membraneuses ou sanguines plus ou moins considérables, etc.

L'auscultation fait entendre aussi , quand les battements du cœur s'exercent avec une certaine violence, un tintement métallique , isochrone à la systole ventriculaire.

Ce n'est pas seulement sous le point de vue de leur force et de leur énergie que les battements du cœur sont troublés pendant le cours d'une endocardite aiguë. En effet , constamment l'augmentation du nombre de ces battements se joint à l'augmentation de leur force , et dans un assez bon nombre de cas , le rhythme de ces mêmes battements est profondément altéré. Nous avons vu, chez quelques sujets, le nombre des battements du cœur s'élever à i4o , 160 par minute , et dépasser même ce chiffre. Il est assez rare que les battements du cœur ne soient pas irréguliers, inégaux , intermittents , quand leur fréquence est portée à ce terme.

5° Une réaction fébrile plus ou moins forte accompagne

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ordinairement l'endocardite aiguë. Toutefois, il ne faut pas confondre avec un véritable état fébrile la seule augmentation de la fréquence du pouls et des battements du cœur dans le cas d'endocardite , soit simple, soit compliquée de péricardite. En effet, cette fréquence peut exister en l'absence d'une réaction fébrile proprement dite. Nous en avons eu au mois de janvier i835 un remarquable exemple à la clinique. Un malade, couché au n° 2 de la salle Saint-Jeande-Dieu , fréquemment atteint de douleurs rhumatismales, fut pris d'une endo-péricardite sub-aiguë des mieux caractérisées. Les battements du cœur et du pouls s'élevaient à plus de 140 par minute, et ils étaient inégaux , irréguliers, intermittents. Cependant le malade n'éprouvait point ce malaise intérieur, cette agitation générale qui accompagne l'état fébrile ; la chaleur de la peau était normale ainsi que la soif. Mais, je le répète, l'absence de la fièvre dans une endocardite aiguë est une circonstance peu ordinaire.

Avoir indiqué les caractères des battements du cœur, c'est jusqu'à un certain point, avoir indiqué en même temps ceux des pulsations artérielles. Il est bon cependant de savoir que le pouls n'est pas toujours la représentation fidèle des battements du cœur. Ainsi, chez quelques malades, tandis que le pouls était petit, peu développé , misérable , les battements du cœur s'opéraient avec une violence et un tumulte extraordinaires. Cette sorte de discordance entre les pulsations du cœur et celles du pouls est facile à concevoir : elle dépend ordinairement de la présence d'une masse considérable de concrétions fibrineusesdans le cœur, d'un engorgement des valvules ou d'un embarras quelconque des orifices, toutes circonstances qui, malgré la violence des battements du cœur, s'opposent à ce qu'une large colonne sanguine soit projetée clans le système artériel. Aussi estce alors que l'on voit survenir la pâleur du visage , l'anxiété, la jactitation , les défaillances , les éblouissements , la syncope.

11 est aussi des cas où les pulsations du pouls et celles du cœur diffèrent entre elles même sous le rapport du nombre. Alors, c'est toujours, comme on le devine aisément, le nombre des pulsations du pouls qui est inférieur à celui des battements du cœur. Pour comprendre cette nouvelle espèce de désaccord entre le pouls et les contractions du cœur, il suffit de savoir qu'il est des cas où l'embarras, la gêne de la circulation à travers le cœur est telle , que la petite masse de sang qui est chassée pendant la systole ne suffit pas pour ébranler la colonne qui circule dans les artères éloignées du centre.

/," En général, dans la première période d'une endocardite aiguë, la circulation veineuse n'est pas considérablement troublée. Néanmoins, quand le passage du sang s'opère très difficilement à travers le cœur (ce qui arrive lorsque d'abondantes concrétions fibrineuses se sont formées , que le jeu des valvules est gêné , etc.) , le visage et les mains prennent une teinte violette ou livide, et il survient une certaine bouffissure de la face avec empâtement, engorgement séreux des extrémités. Je suis même très disposé à croire que la perte de connaissance subite , les mouvements convulsifs légers, suivis de respiration stertoreuse et d'écume à la bouche, tels que nous les avons observés chez deux ou trois de nos malades, étaient le résultat d'une forte congestion veineuse du système encéphalique, provenant de l'obstacle qu'apportaient au dégorgement de la veinecave supérieure les concrétions fibrineuses qui distendaient les cavités du cœur en général et les cavités droites en particulier.

Dans ce qui précède, nous avons plus spécialement signalé l'influence des conditions mécaniques sur le trouble des fonctions de la circulation centrale ; mais loin de nous la pensée d'attribuer exclusivement à des causes de cette espèce le trouble dont il s'agit. De même, en effet, que c'est dans une excitation dynamique , dans une stimu-

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lalion hyper-normale du principe animateur ou du système nerveux du cœur, qu'il faut chercher le secret de l'augmentation de force et de fréquence de ses battements; de même aussi, dans un certain nombre de cas, c'est à une lésion de l'innervation du cœur qu'il faut rapporter l'irrégularité, V inégalité , l 'intermittence des battements de cet organe. Cette sorte àHataxie est pour le cœur ce que sont pour les centres nerveux le délire, les hallucinations, les mouvements spasmodiques ou convulsifs qui accompagnent la méningo-encéphalite aiguë, ce que sont pour l'estomac les nausées, les vomissements, etc. , etc.

5° L'influence de l'endocardiie aiguë sur la respiration est presque nulle dans les cas où la circulation se fait assez librement à travers' le cœur. La plupart des malades dont nous avons rapporté les observations n'éprouvaient aucun sentiment de dyspnée ou d'oppression , du moins dans l'état de repos. Mais toutes les fois qu'un grand obstacle s'oppose au cours du sang dans les cavités du cœur, les malades sont en proie à la plus déchirante oppression; ils étouffent, comme ils le disent, restent assis plutôt que couchés dans leur lit, ne goûtent aucun moment de sommeil, et cherchent vainement, au milieu d'une agitation, d'une jactitation perpétuelle , quelque position qui leur permette de satisfaire le pressant besoin de respirer qui les tourmente.

60 Les troubles que peuvent offrir les fonctions des centres nerveux sont en général la conséquence des lésions de la circulation et de la respiration; aussi avons-nous été obligé de les signaler en parlant de ces dernières. Presque jamais, lorsque l'endocardite est simple, sans complication de pleurésie ou de péiicardite, il ne se manifeste un véritable délire; mais quand la dyspnée est extrême , que les malades sont sans cesse dans un état imminent de sjneope, ils éprouvent par intervalles une sorte d égarement, qui se rapproche de celui que peut produire une vive et profonde frayeur.

70 Les fonctions digestives se comportent dans l'endocardite comme dans toutes autres grandes maladies aiguës, non compliquées d'une affection idiopathique du tube digestif. 11 en est de même des principales fonctions sécrétoires : disons seulement que, dans les cas de dyspnée excessive et d'obstacle très considérable à la circulation, on voit assez souvent survenir des sueurs froides, soit sur tout le corps, soit sur le visage et le front seulement.

L'ensemble des symptômes que nous venons d'exposer o fifre de nombreuses différences, selon l'étendue , le degré plus ou moins aigu de l'endocardite, la susceptibilité des indiùdus» les complications, etc.

La description ci-dessus tracée s'applique particulièrement à; l'endocardite générale très aiguë. Lorsque cette pblegrna^ie est partielle, qu'elle affecte une marche sub-aiguë ou môme tout-à-fait lente, chronique, elle ne s'annonce plus par un cortège de symptômes aussi saillants, et, pour la reconnaître , il faut apporter une grande attention à l'examen des malades.

Telle que nous venons de la peindre, l'endocardite aiguë ne saurait être confondue par un observateur exercé avec aucune autre maladie, si ce n'est peut-être la péricardite. Au reste, sous le point de vue pratique, ce serait une erreur de peu de gravité que de prendre une péricardite pour une endocardite, et réciproquement; maladies qui, d'ailleurs, comme nous l'avons fait remarquer précédemment, coexistent très souvent l'une avec l'autre. Voici néanmoins quelques signes différentiels entre ces deux malades :

a. Lorsque la péricardite est accompagnée d'un épanchement considérable, on ne peut la confondre avec l'endocardite pure et simple, attendu que, dans ce cas, les battements d.u cœur sont obscurs, éloignés, difficiles ou impossibles à sentir à la vue ou au toucher, ce qui est l'opposé de ce qu'on observe dans l'endocardite.

b. Lorsque la péricardite ne détermine qu'une simple

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exsudation pseudo-membraneuse , il est plus difficile de la distinguer de l'endocardite. En effet , elle s'accompagne alors d'un bruit de frottement péricardique , qui, dans certains cas, ressemble beaucoup au bruit de frottement rude , râpeux , qui s'observe dans l'endocardite valvulaire bien caractérisée. Il est pourtant vrai de dire que le bruit de frottement péricardique est plus diffus, plus superficiel que le bruit de râpe interne , dû aux lésions des valvules et des orifices du cœur, et que cette forme de la péricardile est rarement la cause d'un trouble et d'un embarras de la circulation aussi considérables que ceux qui se manifestent sous l'influence d'une violente endocardite.

c. Dans quelques cas, nous avons vu le bruit de soufflet ou de râpe disparaître quand on faisait changer de position aux malades, et revenir quand on les rétablissait dans le décubitus horizontal qu'ils affectaient avant l'expérience. Or, il nous semble que cette remarquable particularité indique un frottement péricardique et non un frottement endocardiqueou valvulaire ; en effet, on conçoit bien qu'un tel changement de position puisse diminuer ou même empêcher presque complètement le frottement entre les surfaces opposées du péricarde, et partant le bruit anormal qui en serait le résultat, mais on ne comprend pas comment le même changement de position pourrait faire disparaître le bruit de soufflet ou de râpe qui dépendrait d'une lésion des valvules du cœur. Au reste , les lecteurs trouveront dans nos prolégomènes de plus amples détails sur les différences qui distinguent les bruits anormaux dont le siège est dans les cavités du péricarde de ceux qui se passent à l'intérieur du cœur.

34û MAL4DIKS DU CŒUR EN PARTICULIER.

If. Symptômes et diagnostic des diverses lésions dites organiques [épaississement hypertropliiquc, induration , adhérences , végétations , déformation, insuffisance des valvules, rétrécissement des orifices, etc.), qui surviennent dans les seconde et troisième périodes de V endocardite.

L'endocardite peut se terminer par une entière résolution, et, dans ce cas, on voit peu à peu se dissiper les divers symptômes que nous avons fait connaître dans le précédent paragraphe. Mais comme jusqu'ici l'endocardite avait été entièrement méconnue , et que partant elle n'avait point été soumise à un traitement convenable, l'heureuse terminaison que nous venons d'indiquer n'était pas la plus commune. Or, nous savons quels sont les résultats d'une endocardite passée à l'état chronique.

Sous cette nouvelle forme, le mouvement inflammatoire diminue graduellement d'intensité et dégénère insensiblement en un mouvement lent , qui n'a quelquefois pour effet que l'épaississement simple ou hypertrophique des tissus, mais qui dans beaucoup de cas amène un certain degré d'induraiion et de dégénérescence de ces mêmes tissus. Quoi qu'il en soit , telle est parfois la lenteur de l'acte pathologique qui succède à l'inflammation aiguë, qu'on l'apprécie bien moins en lui-même , que par les résultats dont il est suivi à la longue. Ce travail sourd, lent, chronique, est pour ainsi dire au travail inflammatoire aigu qui l'a précédé , ce qu'est , dans une montre , le mouvement de l'aiguille qui marque les heures à celui de l'aiguille qui marque les secondes. La rapidité avec laquelle s'exécute ce dernier, permet à l'œil de l'apercevoir et de le suivre, tandis que la lenteur de l'autre le dérobe complètement à l'œil. Celui là n'est cependant pas moins réel que l'autre, comme le prouve l'espace parcouru par l'aiguille à heure dans un temps donné.

De toutes les altérations organiques que l'endocardite

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peut entraîner à sa suite, et qui , une fois développées, survivent à leur cause , et constituent alors des lésions presque purement mécaniques, celles qu'il importe le plus de savoir diagnostiquer, sont , sans contredit , les diverses espèces de déformation et d'induration des valvules avec rétrécissement des orifices du cœur. C'est aussi par l'exposition de leurs symptômes que nous allons commencer.

A. Symptômes et diagnostic des lésions organiques des 'valvules avec rétrécissement des orifices du cœur.

Soit que la cardivalvulite ait été précédée des signes d'une endocardite aiguë, tels que nous les avons exposés plus haut, soit qu'elle ait primitivement affecté une marche lente et chronique, une fois qu'elle est parvenue à un certain degré et qu'elle est accompagnée d'un rétrécissement notable des orifices, le médecin qui s'est familiarisé avec ce genre de maladie en établit le diagnostic avec une certitude et une précision qui ne le cèdent en rien à celles qu'un habile chirurgien apporte dans le diagnostic de l'induration et du rétrécissement d'un organe creux extérieur, tel que l'urètre et le rectum, par exemple.

Les signes qui nous font reconnaître le rétrécissement des orifices du cœur, consécutivement à une induration des valvules , doivent être distingués en ceux que fournissent les divers modes d'exploration de l'état du cœur, et en ceux qui se tirent de l'exploration de l'état des autres organes.