SUCCOMBÉ

ier cas. — Henry Ferdinand , âgé de 22 ans, d'une constitution délicate, blond, lymphatique, à peau blanche et fine, fut admis dans le service de la Clinique, le 20 juin 18^0. Quatre ans auparavant, il avait été affecté d'un violent rhumatisme articulaire avec endocardite , et c'est pour les suites de cette dernière maladie qu'il rentrait à l'hôpital.

Exploration des ih, 26 et i^juin; 1e1*, 2, 3 et 7 juillet. — L'étendue de la matité de la région précordiale est de 3 pouces 1/2 (yS mill. ) verticalement et transversalement; la région précordiale offre une voussure bien sensible à la vue (le cyrtomètre y marque 290, et en marque 2S seule-

ment dans la région correspondante à droite) ; cette région, jusque vers le sixième espace intercostal et le creux de l'estomac, est fortement ébranlée et soulevée par le cœur, dont la masse paraît très considérable au toucher comme à la vue; la pointe de cet organe bat à 5 pouces (84 mill. ) au-dessous du sein; point de frémissement vibratoire.

Les bruits du cœur sont évidemment au nombre de trois, et se succèdent dans un rhythme qui rappelle celui du battement de i^appel; c'est le second bruit qui est comme dédoublé ; le triple bruit ne se fait entendre que dans la région des cavités gauches , et il est d'autant plus distinct, plus facile à analyser, que les battements du cœur sont assez lents (48, 52, 56, 6o); les trois bruits sont analogues à un souffle plus ou moins râpeux, plus ou moins prolongé ; mais en même temps il existe au second temps un claquement bien frappé, parcheminé, retentissant, se propageant au loin, et parfaitement caractérisé dans les régions sous-claviculaires ; le souffle du premier temps est légèrement sibilant, et se propage jusque vers les parties latérales du cou , à la partie postérieure de la poitrine , etc. ; vers l'échancrure du sternum , on n'entend que ce bruit et le claquement sec, parcheminé, qui lui succède.

La main appliquée sur la région des cavités gauches de manière à en explorer attentivement les mouvements , y fait sentir trois mouvements au lieu de deux (unpeu confus le icr juillet, le troisième mouvement était bien distinct le 2 et les jours suivants).

Pouls vibrant , comme prolongé ou filé , d'un volume passable , non redoublé , parfois bien régulier, d'autres fois un peu inégal et intermittent ; palpitations et oppression au moindre exercice ; point de distension des veines jugulaires, ni de bouffissure , de lividité du visage, ni d'œdème, ni de dyspnée dans l'état de repos, etc.

17 et 20 juillet. Un long intervalle sépare le temps du

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troisième brait du temps où la pulsation artérielle se fait sentir, phénomène facile à constater, en raison de la lenteur du pouls, qui est à 44-4**; Ie souffle a diminué sensiblement d'intensité depuis le ralentissement du pouls et des battements du cœur sous l'influence de la digitale.

ie l août. Le malade, soulagé, demande sa sortie.

Le triple bruit du cœur persiste.

Voici maintenant le diagnostic et le pronostic par nous portés après noire première exploration :

Hypertrophie considérable du cœur ( 460 a 5oo grammes}; épaississement parcheminé , induration des valvules gauches , sans rétrécissement très notable d'orifice; le tout consécutif à une endocardite rhumatismale ; emphysème léger du poumon en avant et en arrière (î). — Casus insanabilis.

2e cas. — Marie Mougas, âgée de 19 ans, était, depuis cinq jours environ, affectée d'un rhumatisme articulaire, lorsqu'elle fut admise à la Clinique, le 4 août 1840. Cette jeune fille était en même temps chloro- anémique, et l'on entendait un bruit de diable dans les artères carotides et sous-clavières, surtout les droites.

Un souffle bien caractérisé existait au premier temps des battements du cœur, et, dès le premier jour, on nota une tendance au triple brait; le pouls était à 84 » non redoublé.

Le 9 août, la malade était bien convalescente du rhumatisme articulaire, et mangeait déjà le quart; son pouls était tombé à 60.

1 2 aoiit. Persistance du souffle au premier temps, suivi de deux autres bruits par une sorte de dédoublement du second; ce triple bruit s'entend dans la région des cavités gauches et un peu dans le voisinage en dehors à gauche , mais non à droite. La durée du premier bruit avec souffle égale à peu

(1) Dans l'extrait de l'observation détaillée que nous avons recueillie, j'ai laissé de côté les signes d'après lesquels nous avons diagnostiqué cet emphysème ainsi que d'autres circonstances qui ne se rattachent pas à mon objet actuel.

35'i MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER,

près celle des deux autres bruits, qui ne sont séparés l'un, de l'autre que par un très court intervalle. Le toucher ne fait sentir que les deux mouvements ordinaires de systole et de diastole.

17 août, jour de la sortie, persistance du triple bruit avec souffle au premier temps , et bruit de diable dans les artères indiquées (1).

5e cas. — Chabrier, âgé de 20 ans, est reçu à la Clinique , le 1 5 août 1 840. Il était affecté depuis trois jours d'un rhumatisme articulaire aigu, dans le cours duquel il survint des signes d'endocardite. Comme le sujet était pâle , délicat , chloro-anémique ( il existait dans la carotide , et surtout dans la sous-cavière gauche , un beau sifflement imitant le chant monotone d'un gros bourdon), on aurait pu , au premier abord, rattacher à l'état constitutionnel du sujet, un bruit de souffle qu'on entendait dans la région du cœur gauche. Mais les autres symptômes de la maladie ne permettaient pas aux observateurs exercés de méconnaître l'existence d'une endocardite rhumatismale, et c'est à elle qu'il fallait attribuer le souffle du cœur, lequel avait son maximum d'intensité dans la région de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche et correspondait au premier temps.

Les saignées coup sur coup , appropriées au cas individuel, firent une prompte justice de l'affection articulaire ; en sept jours le pouls était tombé de 108 à 72.

Néanmoins, il restait encore un léger souffle au premier temps. A cela près, le malade était dans l'état le plus satisfaisant, et mangeait déjà le quart , lorsqu'auscultant de nouveau le cœur, le 26 août, i4 jours après son entrée , je constatai nettement l'existence d'un triple bruit (bruit de

(1) Cumme cette jeuue tille était chlorotique, et que son rhumatisme n'était pas très intense, on ne lui tira que trois paleltes de sang par des venlouses appliquées sur les genoux, siège principal de la maladie.

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rappel) dans la région des cavités gauches. Ce bruit persista les jours suivants, et il devint d'autant plus facile à constater, que , par l'emploi de la digitale , je fis tomber le pouls à 44*48 par minute.

A ma visite du 4 septembre i84o, je trouvai le triple bruit comme de coutume , mais je constatai de plus que le premier bruit se terminait par un sifflement ou piaulement qui ressemblait au cri de la caille (ce qui fut entendu par M. Andry, chef de clinique , et divers élèves bien exercés à l'auscultation). Son maximum d'intensité avait lieu dans la région correspondante aux orifices gauches.

Le toucher ne faisait sentir bien distinctement que deux mouvements isochrones aux deux premiers bruits ; il me sembla cependant sentir confusément un troisième mouvement isochrone au troisième bruit.

D'ailleurs, le volume etla force du cœur paraissaient sensiblement normaux : point de matité plus étendue qu'à l'état sain ; impulsion modérée; nulle douleur; nulle gêne de la respiration.

Le malade se trouvait tout-à-fait bien, et sans l'emploi des méthodes physiques d'exploration du cœur, rien au monde n'aurait pu faire soupçonner la moindre lésion de cet organe, au moins dans l'état de repos et de calme.

4e cas. — Schnetz, âgé de 29 ans, avait été affecté d'une fluxion de poitrine 5 mois avant son entrée à la Clinique , qui eut lieu le 9 octobre 1889. A la suite de cette fluxion de poitrine mal traitée, des symptômes de maladie du cœur se déclarèrent, et après avoir bien exploré le malade, je portai le diagnostic suivant :

Hypertrophie considérable du cœur, dont le poids peut être évalué à 4 70-600 grammes ( 1 5 à 1 6 onces) avec épaississement, induration des valvules gauches , surtout de la mitrale, et rétrécissement médiocre de l'orifice auriculo- vent rie ulaire gauche.

Parmi les signes qui furent constatés à diverses visites, je noterai ici les suivants :

9 et 10 octobre. Frémissement vibratoire ou cataire vraiment modèle dans l'étendue d'environ deux travers de doigt au-dessousdu sein gauche, ayant son maximum d'intensité vers l'orifice auriculo-ventriculaire gauche , et paraissant isochrone à la systole (la fréquence des battements du cœur, qui sont de 108 à 120 par minute, rend unpeu difficile la détermination précise du temps auquel correspond le frémissement vibratoire) ; le double claquement valvulaire est remplacé ou absorbé par un souffle râpeux, prolongé, dont le maximum d'intensité correspond au même point que celui du frémissement vibratoire; en s'éloignant de ce point vers la région moyenne et supérieure du sternum, on entend un claquement valvulaire au second temps , à travers le souffle indiqué , claquement qui est sec et parcheminé.

La région du cœur offre une voussure très marquée et évidente pour tous les assistants (le cyrtomètre y donne 120 et 90 dans la région droite correspondante). Elle est soulevée par l'impulsion forte du cœur, dont la pointe bat dans le sixième espace intercostal élargi ; la matité de la région du cœur est de 5 pouces 1/2 (98 mill.) transversalement, et de 3 pouces (84 mill.) verticalement; pouls vibrant, bien régulier, mais d'un volume médiocre; pas de dilatation notable des veines jugulaires, etc.

3o octobre et 8 novembre. En éloignant l'oreille à une distance d'un bon pouce (28 mill.) de la région précordiale, ou du bout supérieur du stéthoscope appliqué sur cette région , on continue à entendre le double bruit de soufflet râpeux ; le pouls étant tombé à 78-72, et partant l'intervalle qui sépare les deux temps des mouvements du cœur plus prolongé, on distingue bien l'un de l'autre les deux bruits de souille râpeux (le second est moins fort que le premier); le pouls est parfaitement redoublé, mais la seconde pulsation est plus petite et plus courte que la première.

G décembre. On constate que le frémissement vibratoire existe uniquement au second temps ; on distingue très

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bien le bruit de rappel on triple bruit du coeur, et le toucher fait sentir trois mouvements au lieu de deux; ces phénomènes sont d'autant plus faciles à observer, que les battements du cœur et des artères ont été réduits par la digitale à 56 par minute ; les deux premiers bruits paraissent appartenir au premier temps qui serait comme dédoublé ou redoublé ainsi que le pouls ; le premier bruit de souffle est plus éclatant que le second, qui consiste en une sorte de râpement filé et pour ainsi dire étroit.

19 décembre. Même redoublement du pouls; bruit de rappel ou triple bruit parfaitement distinct, chaque bruit consistant en un râpement plus ou moins prolongé et absorbant presque entièrement le claquement normal.

28 décembre. — L'examen fait avec un nouveau soin par moi et par plusieurs personnes très versées dans l'auscultation du cœur, nous avons constaté ce qui suit : Vers l'orifice aortique , le premier bruit présente une sorte d'intersection ou de reprise qui le partage comme en deux temps ; vers la région de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, le rhythme du battement de rappel est si bien caractérisé que le cœur représente réellement un instrument qui battrait le rappel; le souffle qui termine un battement complet du cœur se prolonge sur le temps de repos ou de silence qui sépare , à l'état normal, un battement complet d'un autre. 9 mars. On entend toujours les bruils de râpe indiqués; le plus fort, ainsi que le frémissement vibratoire qui lui correspond , précèdent manifestement le pouls et le choc de la pointe du cœur: ilsparaissent correspondre à la contractionde l'oreillette gauche hypertrophiée et faisant effort pour chasser le sang à travers l'orifice auriculo-ventriculaire gauche rétréci.

21 mars. Le malade, soulagé, demande sa sortie.' On n'entend plus que deux bruits. Pratiquée à la région supérieure du sternum, l'auscultation fait entendre deux claquements parcheminés, au dernier desquels se môle un

souffle prolongé dont le maximum d'intensité , ainsi que celui du frémissement vibratoire qui lui est isochrone, répond toujours à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche.

5e cas. — Homme de 35 ans atteint d'un épaississement des valvules gauches du cœur et d'une hypertrophie moyenne de cet organe, le tout consécutif à une endocardite rhumatismale.

Le rhy thme des bruits du cœur peut être représenté ainsi : Tics.... tac... tac

Les deux premiers bruits sont secs , éclatants ; le premier ayant néanmoins un timbre un peu âpre, enroué.

Le second claquement, semblable à celui de la machine pneumatique, est suivi d'un troisième plus court que lui.

6e cas. — Homme de 4<> ans, atteint d'épaississement, d'induration, d'insuffisance des valvules gauches et d'une hypertrophie générale du cœur, le tout consécutif à une endocardite rhumatismale.

Beau triple bruit à gauche avec souffle prolongé au second temps, et double pulsation des artères. A divers examens , on note : Bruissement ou frémissement vibratoire vers la pointe du cœur ; triple bruit comme par décomposition du second en deux; le premier bruit âpre , étouffé , le second accompagné d'un souffle prolongé. Le triple bruit ne s'entend que dans la région des cavités gauches ; dans la région des cavités droites où l'on ne distingue que deux bruits, le second se termine par un long souffle, toul-àfait semblable à un jet de vapeur; le pouls est parfaitement redoublé ou composé de deux pulsations qui se succèdent coup sur coup.

7° cas. — Jeune homme de 21 ans, atteint d'épaississement, d'insuffisance des valvules gauches et d'une hypertrophie considérable du cœur, le tout consécutif à une endocardite rhumatismale.

Le premier bruit du cœur est suivi de deux autres très

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rapprochés (battement de rappel), triple bruit que je représenterai ainsi : Ticssss tacs... tacsss

Frémissement vibratoire; pouls régulier, à fio-64.