SIGNES DITS GÉNÉRAUX ET INDIRECTS

i° Influence sur la circulation artérielle et veineuse. — > Assez ordinairement, irrégulier, inégal , intermittent comme les battements du cœur, le pouls contraste par sa petitesse, par. son exiguïté, avec l'énergie, la violence et l'étendue de ces mêmes battements du cœur; malgré sa petitesse, il est dur et vibrant, lorsque le rétrécissement coïncide avec une grande hypertrophie du ventricule gauche ; il offre assez souvent, mais pas constamment , l'espèce de frémissemeut ou de bruissement signalé par Corvisait ( eu frémissement est, d'ailleurs, bien plus facile à sentir dans les arterçs voisines du cœur, telles que les sous-clavières et les carotides primitives, que dans les radiales). Nous avons cité des cas dans lesquels Ùjux pulsations se succèdent coup sur coup. [Voyez ce que nous avons dit plus haut du rhjthme des battements et du triple et quadruple bruit du cœur.).

La circulation veineuse éprouve toujours un obstacle plus ou moins considérable , dans le cas de rétrécissement notable des oriiices du cœur avec induration des vahules. Toutes les veines extérieures en général et celles qui sont les plus voisines du cœur en particulier , comme les jugu-

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laires , par exemple , offrent une dilatation proportionnelle au degré , à la gravité et à la durée de la maladie qui nous occupe. Nous avons rapporté quelques observations où les veines jugulaires formaient d'énormes nodosités variqueuses au-dessous de l'espace sous-claviculaire et sur les parties latérales du cou , en même temps que l'on voyait ramper sur les parois de l'abdomen et de la poitrine de grosses veines anastomotiques, dont on n'observe aucune trace à l'état normal.

On remarque quelquefois dans les veines jugulaires distendues et gonflées de sang une pulsation isochrone au pouls, et qui , pour cette raison, porte le nom de pouls veineux. Il ne faut pas confondre ce phénomène avec l'expansion que présentent ces mêmes veines à chaque mouvement d'expiration, ni avec le soulèvement que leur communiquent les battements des carotides. Le pouls -veineux est l'effet du reflux d'une certaine quantité de sang dans l'oreillette droite et dans les veines qui s'y dégorgent, pendant la contraction du ventricule droit. Ce reflux a lieu dans deux cas que voici : 1° lorsque la valvule tricuspide affectée offre une ouverture que le jeu de ses lames soudées les unes avec les autres ne peut pas lermer pendant la systole ; 2° lorsque l'orifice auriculo-ventriculaire droit est tellement dilaté que la valvule tricuspide, soit qu'elle conserve encore ses dimensions normales , soit qu'elle ait perdu de sa largeur , ne peut plus le boucher hermèiiquement au moment de la contraction 'ventriculaire , genre à' insuffisance assez commun.

A l'ohstftcle qu'éprouve la circulation veineuse se rapportent-celte lividilé , cette teinle violacée, ce gonflement du visage et surtout des lèvres {faciès propria de Corvisart); celte injection foncée des mains, cet engorgement des poumons, du l'oie , du cerveau et des memïiranes muqueuses; ces Collections séreuses, dans le tissu cellulaire et les membranes.séreuses, ces \ièmovi\n\%\QS passives diverses, tous phénomènes qui surviennent dans le cours de la maladie

que nous étudions , quand elle est portée à son plus haut degré. Ces phénomènes purement mécaniques s'expliquent avec tant de facilité que nous ne croyons pas devoir en faire une analyse plus détaillée (1).

2° Influence sur la respiration. — Une légère dyspnée que les malades désignent sous le nom de courte haleine, l'essoufflement après des exercices un peu fatigants, sont les premiers troubles qu'éprouve la respiration. Mais, à mesure que le mal fait des progrès, la dyspnée augmente, et de là le nom à'asthme sous lequel le vulgaire connaît la maladie qui nous occupe. Lorsque cette dyspnée est extrême , les malades ne peuvent plus respirer qu'en se tenant assis dans leur lit , et pour me servir de l'énergique expression de l'un d'eux , ils étouffent plutôt qu'ils ne respirent.

C'est d'après les symptômes qui viennent d'être exposés (i° et 2°), bien plus que d'après les signes physiques euxmêmes, que les médecins peu familiarisés avec les méthodes exactes, diagnostiquent ce qu'ils appellent un anévrisme, une maladie organique du cœur. Or, comme ces symptômes (la dyspnée, l'infiltration des membres, etc.) se rencontrent dans diverses autres maladies, rien n'est plus commun que de voir commettre de graves erreurs de diagnostic par les praticiens qui procèdent ainsi. Depuis trois à quatre ans, par exemple, j'ai été appelé auprès d'un assez bon nombre de malades , chez lesquels des médecins , d'.ailleurs justement célèbres, avaient diagnostiqué une maladie organique du cœur, bien qu'il n'existât réellement qu'un grand épanchement dans l'une ou l'autre plèvre , consécutivement à

(1) Les congestions séreuses passives ou mécaniques dont, il s'agit ici commencent par les parties les plus déclives ; telle est même l'influence de la pesanteur sur la production de ces congestions, que, comme nous en avons cité des exemples, elles deviennent beaucoup plus considérables dans le côté du corps sur lequel les malades sont restés couchés pendant un certain temps.

HISTOIRE GÉNÉRALE DE 1,'eNDOCARDITE. 36 1

une pleurésie chronique, et à forme latente, pour parler l'ancien langage.

5° Influence sur les fonctions cérébrales. — Les troubles de ces fonctions se rattachent de la manière la plus étroite à ceux delà respiration, et leur sont en quelque sorte proportionnels. Qui pourrait tracer dans toute sa vérité le déchirant tableau du malheureux livré aux angoisses d'un rétrécissement extrême des orifices du cœur? L'anxiélé, la frayeur, le désespoir, se peignent dans tous ses traits; ses yeux sont saillants, hagards, égarés; ses sourcils se redressent, ses narines se dilatent, sa bouche s'ouvre comme pour exprimer instinctivement le besoin qu'il a de respirer et pour seconder les efforts qu'il fait pour assouvir cet impérieux besoin ( 1 ) ; incapable de supporter la position horizontale, assis sur le bord de son lit, les membres inférieurs pendants, les membres supérieurs fixés sur la couchepour prêter un point d'appui aux muscles inspirateurs, le tronc fortement courbé en avant, il est dans un état de jactitation continuelle, cherche le frais, pousse des gémissements plaintifs, et, d'une voix empirante, entrecoupée, accuse souvent l'impuissance de la médecine, implore la mort, et se la donnerait quelquefois lui-même , si ses forces défaillantes et les circonstances où il se trouve le lui permettaient. Il ne goûte plus les douceurs du sommeil, ou s'il lui arrive de s'assoupir, il est tourmenté par des rêves pénibles , et se réveille bientôt en sursaut.

Dans quelques cas, il éprouve de courts instants de relâche, et dans cette sorte de trêve, vraiment délicieuse, il se ___ L

(1) Les mouvements dont il s'agit sont des phénomènes purement synergiques. Les belles recherches de M. Ch. Bell nous ont révélé le secret de la synergie qui existe entre certains mouvements des joues, des narines , des sourcib, des yeux, du cou, et les mouvements des muscles respirateurs proprement dits. Le rôle que joue la septième paire de nerfs dans la production des mouvements de la face en rapport avec ceux de la respiration , lui a valu le nom de nerf respirateur de la face.

berce de.- l'heureuse idée d'une guérison prochaine. Vain espoir qu'une nouvelle altaque d'aslhme ne tarde pas à dissiper ! Cependant, après des efforts dont l'instinct de la conservation est seul capable, les muscles de la respiration eux-mêmes tombent enfin dans l'épuisement où sont plongés tous les autres. Le malade n'a plus la force de se soutenir; sa tête roule sur l'oreiller; son corps, obéissant à la pesanteur, tombe sur les parties les plus déclives du lit pour ne plus se relever. Un assoupissement sub-apoplecti-r que , sorte de sommeil que la nature lui accorde à ses derniers moments, s'empare du malade; il ne reconnaît plus les personnes qui l'environnent ; sa voix s'éteint, son haleine se refroidit, ses yeux se ternissent, son visage se décompose... il expire... trop heureux si une mort soudaine lui eût épargné les longues douleurs que nous venons de décrire !

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU RETRECISSEMENT DES DIVERS ORIFICES DU COEUR.

Existe-t-il des signes propres à nous faire connaître le siège précis du rétrécissement dans tel ou tel des orifices du cœur ? La solution de ce problème , qui est au fond plus curieuse qu'utile, va nous occuper quelques instants.

I. Dans la première édition de son ouvrage, Laènnec pensait i° que Yisochroiiisme du bruit de soufflet, de râpe ou de scie avec le pouls et la systole ventriculaire annonçait que le rétrécissement occupait les orifices artériels; 2° que l'ishchronisme des mêmes bruits avec la systole des oreillettes était un indice du siège de la maladie dans les orifices auriculo-ventriculaires ; 5° que le bruit se faisait plus fortement entendre dans la région des cartilages des cinquième, sixième et septième côtes , si les orifices gauches étaient rétrécis , et à la partie inférieure du sternum , au contraire, si les orifices droits étaient affectés de rétrécissement.

IL Voici les résultats des longues et attentives recherches

que nous avons faites sur la question dont il s'agit. Il est certain qu'en général le ma.iiiuiuu d'intensité du bruit de soufflet, de scie ou de râpe existe dans le puint de la région précordiale correspondant aux orifices rétrécis, et c'est en grande partie sur celte donnée que nous avons fondé notre diagnostic dans les cas particuliers que nous avons rapportés. Mais comme l'orifice artériel, surtout à gauche , est très voisin de l'orifice auriculo-ventriculaire correspondant, il est des cas où la circonstance que nous venons d'indiquer ne suffirait pas pour faire reconnaître d'une manière indubitable si le rétrécissement occupe l'un ou l'autre de ces orifices. L'examen du pouls, dans les rétrécissements des orifices gauches , est une source de lumières qu'il ne faut pas négliger. En général, il est plus irrégulier, plus petit , plus inégal, plus intermittent dans le rétrécissement simple de l'orifice aortique , que dans celui de l'orifice auriculo-ventriculuire gauche. C'est aussi dans le rétrécissement du premier de ces orifices qu'on observe particulièrement le frémissement vibratoire du pouls radial signalé par Corvisart, frémissement qui , comme nous l'avons déjà dit , est beaucoup plus inarqué toutefois dans les artères voisines du cœur» telles que les sous-ciavières et les carotides primitives , que dans les radiales. Ajoutons que le maximum d'intensité du frémissement cataire de la région précordiale , comme le maximum d'intensité du bruit de frottement valvulaire, occupe l'espace de la région précordiale en rapport avec l'orifice rétréci.

III. Quant à Y isochronisme du bruit de soufflet, de râpe ou de scie avec la systole ou iadiaslole ventriculaire, il n'a pas ^/«/^«/unetrèsgrandevaleîir. D'ailleurs, je bruitde soufflet existe très souvent pendant le double mouvement du cœur dont il remplace alors le double claquement (1). .

(1) Cela se conçoit aisément en réfléchissant que , vu l'ouverture permanente existant à l'orifice dont ies valvules sont devenues inhabites à. exécuter leurs mouvements normaux, une certaine quantité de sang peut refluer à

IV. J'ai dit plus haut comment l'existence du triple et quadruple bruit du cœur constituait un élément du diagnostic différentiel qui nous occupe ici. J'ajouterai que, selon quelques observateurs, le bruit de soufflet ou de râpe propagé le long des carotides annoncerait que le rétrécissement occupe l'orifice aortique, tandis que le même bruit anormal non propagé le long de ces artères serait un indice du rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire. C'est un point d'observation clinique sur lequel je fais actuellement des recherches, certain d'ailleurs par des recherches antérieures qu'il est des cas dans lesquels j'ai entendu le long des carotides des bruits de soufflet divers, qui se passaient dans l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Mais peut-être laremarque discutée ici ne pêche-t-elle qu'en ce qu'elle serait trop absolue ou exagérée.

V. Le rétrécissement des orifices droits, d'ailleurs infiniment plus rare que celui des orifices gauches, est, selon Corvisart, plus difficile à reconnaître que ce dernier, ce qui ne serait pas, dit cet illustre auteur, «si l'on pouvait interroger les pulsations de l'artère pulmonaire, comme on examine les battements de l'aorte ou de ses branches. » A mon avis, on aura de fortes présomptions en faveur de l'existence de ce rétrécissement, si, le bruit de soufflet et le frémissement cataire ayant leur maximum d'intensité dans la région correspondante aux orifices droits, on observe en même temps un pouls veineux très prononcé dans les jugulaires, et les

travers cette ouverture pendant la diastole ventriculaire , si le rétrécissement occupe les orifices artériels, et pendant la systole ventriculaire, s'il affecte les orifices auriculo-ventriculaires. M. Filhos, contradictoirernent à ce qu'avait avancé Laënnec, établit en principe que, dans ce dernier cas, le bruit de soufflet est isochrone à la systole ventriculaire , et dépend du reflui du sang à travers l'orifice auriculo-ventriculaire rétréc'r. Il est très vrai que ce reflux constitue une cause de bruit de soufflet, mais il ne l'est pas moins que le passage ou le flux de la colonne sanguine à travers le même orifice, pendant la diastole ventriculaire, est aussi une cause du même phénomène. 'Yoy. nos Pmléqom'enes.

HISTOIRE GENlîllALE DE l'eINDOCARDITE. 365

signes qui annoncent une hypertrophie considérable du ventricule droit.

VI. Dans tout ce qui précède, nous avons supposé que l'induration des valvules et le rétrécissement des orifices du cœur étaient déjà parvenus à un degré très avancé. Le diagnostic n'est pas tout- à-fait aussi facile, lorsque la maladie n'est encore qu'à son premier degré. Toutefois , des palpitations et une légère dyspnée habituelles augmentant au moindre exercice, le son âpre et comme étouffé qui accompagne les battements du cœur, s'il n'existe pas encore un véritable bruit de soufflet, un peu d'infiltration des pieds et de la partie inférieure des jambes, surtout le soir, lorsque les malades sont restés levés; voilà des données qui permettent de soupçonner au moins la maladie , et rien ne manquera réellement à la certitude du diagnostic , si les symptômes dont il s'agit ont succédé à ceux d'une endocardite aiguë , tels que nous les avons précédemment exposés.

B. Symptômes et diagnostic de Vépàississement hypertrophique et de l'induration de la membrane interne du cœur ou des valvules , sans rétrécissement soit des orifices , soit des cavités du cœur.

I. Le diagnostic d'un simple épaississement de la membrane interne du cœur, soit qu'il dépende de l'organisation d'une fausse membrane à la surface de l'endocarde, soit qu'il résulte d'une véritable hypertrophie de cette enveloppe interne , me paraît le plus souvent impossible , au moins dans l'état actuel de la science.

II. Lorsque l'épaississement hypertrophique occupe les valvules, sans que celles-ci soient d'ailleurs déformées, ni les orifices rétrécis, il donne ordinairement lieu aune augmentation remarquable dansl'intensité desbruitsvalvulaires du cœur. Ces bruits imitent alors un véritable claquement de fortes soupapes, ou bien encore le bruit que produiraient deux lames de parchemin appliquées brusquement l'une

contre l'autre, ce qui m'a fait donner le nom de bruits parcheminés aux bruits valvulaires ainsi modifiés. Ce phénomène est surtout bien tranché, lorsque l'épaississement affecte la valvule bicuspide, la plus robuste de toutes. D^ns plusieurs cas déjà, où sur la foi du bruit parcheminé bien caractérisé, bien frappé , j'avais diagnostiqué une hypertrophie des valvules sans lésion des orifices, l'autopsie cadavérique a confirmé l'exactitiuledu diagnostic. Le bruit parcheminé a lieu au second temps quand les valvules artérielles sont le siège de l'hypertrophie , et au premier temps quand celle-ci occupe les valvules auriculo-ventriculaires. Chez quelques sujets, les doiats appliqués dans la région des valvules épaissies, parcheminées', nous ont aussi fait réellement sentir distinctement le jeu de ces valvules.

III. Dans les cas où les valvules sont épaissies, indurées, et qu'elles se sont comme repliées sur elles-mêmes, de manière àn'avoir plusleurlargeur accoutumée, ce qui coïncide quelquefois avec un élargissement plus ou moins marqué de l'orifice auquel elles sont adaptées, il en résulte un trouble nécessaire à la circulation. En effet, les valvules ainsi transformées en une sorte de ruban ne jouent plus avec la même liberté qu'à l'état normal, et elles sont insuffisantes pour fermer complètement leur orifice; d'où le reflux d'une certaine quantité de sang à travers cet orifice quand elles se redressent, les unes pendant la systole, les autres pendant la diastole. De ce reflux naît un bruit de soufflet quelquefois très fort, isochrone à la systole ventriculaire, si, comme cela est le plus ordinaire, la lésion occupe les valvules auriculoventriculaires. Au reste , cette lésion coïncide assez souvent avec l'adhérence des valvules dont il sera question plus bas , et se confond alors en grande partie avec elle sous le point de vue séméiologique.

HISTOIRE GÉNÉRALE DK LENDOCARDITE. 3^7

C. cfympfptp.es et diagnostic de V adhérence des 7>ali'ides auriculo-nentriculaires aux parois du cœur (1).

I. Je n'ai observé que cinq ou six fois l'adhérence dont il s'agit, lésion qui n'avait encore été signalée par aucun des auteurs qui ont traité des maladies du cœur ex professa. Dans tous les cas où j'ai rencontré cette adhérence, elle coïncidait avec un épaississement et un endurcissement plus ou moins marqué des valvules, dont une ou plusieurs lames étaient raccourcies et comme roulées sur elles-mêmes. Des deux lames de la valvule bicuspide, la seule que j'aie ainsi trouvée adhérente est la postérieure. Si les lecteurs ont présentes à la mémoire les observations relatives à l'espèce de lésion qui nous occupe , ils savent que les symptômes dont il est fait mention ont pour la plupart une très grande analogie avec ceux qui ont lieu dans les cas de rétrécissement des orifices : ces symptômes sont, en effet, les palpitations, le bruit de soufflet, le frémissement cataire, la dyspnée, les congestions veineuses et les collections séreuses passives. D'où vient cette ressemblance entre les symptômes de deux maladies en apparence si différentes sous le rapport anatomique? Cette ressemblance tient essentiellement à ce que dans l'un et l'autre cas il existe un désordre mécanique de la circulation du sang à travers le cœur. II est vrai que, dans l'induration des valvules avec rétrécissement , le désordre est en quelque sorte double , tandis qu'il est unique dans la lésion dont nous étudions ici le diagnostic. Mais, à part le rétrécissement de l'orifice, dans le cas d'induration des valvules, quelle est donc la circonstance qui peut déranger le cours du sang à travers le cœur? Cette nouvelle circonstance, et nous l'avons déjà signalée , c'est le reflux d'une certaine quantité

(1) Je ne connais encore aucun cas d'adhérences des valvules aortiques ou pulmonaires aux parois de l'aorte ou de l'artère pulmonaire.

de sang à travers l'orifice permanent de la valvule indurée et déformée. Or, ce reflux du sang est précisément l'accident qu'entraîneinévitablement à sa suite l'adhérence d'une portion du contour des valvules auriculo-ventriculaires. Cette adhérence, en effet, ne permet pas à la portion de la valvule qui en est le siège de se redresser pendant la systole ventriculaire pour concourir à l'occlusion de l'orifice auriculoventriculaire. Or, il est alors physiquement impossible qu'une partie de la masse sanguine, pressée de toutes parts par le ventricule contracté, ne reflue pas à travers l'orifice incomplètement fermé.

II. Si l'on nous demande maintenant comment on peutdistinguer l'adhérence partielle des valvulessans rétrécissement bien notable des orifices , de l'induration de ces mêmes valvules avec rétrécissement, nous avouerons franchement que cette distinction n'est pas toujours facile, et qu'il nous est arrivé pour notre propre compte de diagnostiquer cette dernière maladie dans quelques uns des cas où il s'agissait de l'autre. Il est vrai qu'à cette époque l'adhérence des valvules était encore pour nous une maladie tout-à-fait nouvelle. La méprise est d'ailleurs fort innocente.

Depuis que les faits rapportés dans cet ouvrage nous ont permis de confronter exactement les signes de l'adhérence simple des valvules avec ceux du rétrécissement par induration de ces mêmes valvules, il nous a semblé que les différences suivantes , auxquelles des observations ultérieures en ajouteront sans doute de nouvelles, pouvaient , jusqu'à un certain point , empêcher de confondre , au lit des malades , ces deux lésions l'une avec l'autre : i° dans l'adhérence , le bruit de soufflet est plus large , moins sec, moins râpeux que dans le rétrécissement un peu avancé; 2° dans l'adhérence, les battements du cœur sont moins irrégulieis , moins inégaux, moins intermittents que dans le rétrécissement; et le frémissement cataire, quand il existe , est moins rude et plus diffus dans le premier cas

HISTOIRE GÉNÉRALE DE LENDOCARDITK. 3(3f)

que dans le second ; 5° dans l'adhérence, le pouls est moins petit, moins étroit que dans un rétrécissement tant soit peu considérable ; 4° enfin , dans l'adhérence , l'éloutTement , les congestions veineuses, les collections séreuses passives, toutes choses étant d'ailleurs égales, existent à un moins haut degré que dans le rétrécissement.

D. Symptômes et diagnostic des -végétations de la membrane interne du cœur, et spécialement des valvules.

Les végétations de la membrane interne du cœur et des valvules ne se traduisent en quelque sorte à l'observation par aucun signe qui leur soit exclusivement propre. Les végétations qui n'occupent que la surface interne des cavités du cœur ( et jusqu'ici elles n'ont été rencontrées que dans les oreillettes), sont entièrement indiagnosticables , qu'on me passe celte expression. Celles qui croissent sur les valvules elles-mêmes ne donnent réellement lieu à quelques symptômes un peu saillants qu'autant qu'elles sont assez multipliées pour gêner le jeu des valvules et produire un rétrécissement plus ou moins considérable des orifices. C'est une vérité que des observations nombreuses consignées dans cet ouvrage mettent hors de toute espèce de doute.

Il est bien rare d'ailleurs de rencontrer des masses de végétations un peu volumineuses sur les bords ou à la surface des valvules , sans qu'il existe en même temps une induration plus ou moins considérable de ces valvules, comme le démonirent plusieurs des observations de ce Traité. Dans le cas de cette co-existence, le rétrécissement est à la fois produit et par l'épaississement avec induration des valvules, et par les végétations dont celles-ci sont hérissées ou comme surchargées.

Quoi qu'il en soit , que les végétations existent seules, en

masses assez considérables pour gêner le jeu des valvules et

rétrécir les orifices du cœur, ou qu'elles soient compliquées

avec un épaississement et un endurcissement des valvules,

ii. y'i

3yO MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

capables de donner lieu par eux-mêmes à un rétrécissement, il est évident que leur diagnostic se confond avec celui de cette dernière lésion. Toutefois , si les végétations ne rétrécissaient que médiocrement les orifices, et que les valvules sur lesquelles elles se seraient développées conservassent encore un assez libre exercice de leurs mouvements, elles n'apporteraient pas à la circulation et à la respiration un aussi grand obstacle qu'une induration des valvules avec notable rétrécissement , ainsi que le prouvent quelques unes de nos observations.

Je ne sache pas qu'aucun observateur ait jamais diagnostiqué formellement l'existence de végétations valvulaires. J'ai été porté à en soupçonner l'existence chez certains malades, auxquels il n'était resté d'autre symptôme bien caractérisé d'une endo-péricardite rhumatismale qu'un bruit de soufflet très fort dans la région des orifices gauches du cœur, et déjà dans quelques cas l'autopsie cadavérique a justifié mon diagnostic. Mais je dois avouer que j'ai besoin de nouveaux faits pour approfondir ce point intéressant de l'étude des maladies du cœur. Quant au bruit de soufflet qui existe dans les cas de ce genre , il tient essentiellement au frottement qu'exerce la colonne sanguine sur la surface inégale et comme raboteuse des valvules, sur lesquelles se sont développées les végétations.

§ II. Appréciation rapide de quelques uns des symptômes de l'endocardite.

Je ne me propose point ici de revenir sur l'explication des signes physiques proprement dits de l'endocardite (voy. nos Prolégomènes), ni d'examiner le mécanisme des symptômes que cette maladie possède en commun avec toutes les autres phlegmasies , étudiées scus le rapport de leur nature intime. Mon unique objet est de montrer la liaison qui peut exister entre les produits appréciables, les altérations physiques, suites de l'endocardite, et quelques uns des symptômes ou des accidents éprouvés par les ma-

mSTOIIlE GÉNÉRALE DE L'iïNDOCARDITE. 3" L

ladcs. Celte étude me paraît d'autant plus importante , qu'elle est généralement plus négligée par la plupart des praticiens, qui ne s'imaginent pas quelle utilité la pratique peut retirer de pareilles recherches, de ces théories, comme quelques uns le disent, d'un air de mépris on ne peut plus philosoph iq ne .

Eh bien ! quoi qu'on en dise , parmi les symptômes ou les accidents qui se développent pendant le cours d'une endocardite, les principaux, les plus formidables peut-être, se rattachent étroitement à certaines altérations anatomiques, physiques, mécaniques, produites par l'endocardite. Cela ne sera certainement contesté par aucun de ceux qui auront bien analysé les phénomènes de cette période de la maladie , où l'élément inflammatoire proprement dit ayant entièrement ou du moins presque entièrement disparu , pour faire place au travail d'évolution et de développement des produits inflammatoires, il ne reste plus que ces déformations diverses, ces lésions organiques des valvules, ces rétrécissements des orifices , enfin ces obstacles mécaniques à la circulation que nous avons pris soin de décrire avec tant de détails.

Mais, ainsi que nous l'avons déjà indiqué précédemment, dans l'endocardite aiguë elle-même, parcourant encore sa première période, sa période cVaugment , pour parler le langage des écoles, l'état physique , anatomique, matériel des cavités du cœur et du sang qui les parcourt , joue quelquefois un très grand rôle dans la production des principaux phénomènes observés. Croit-on, par exemple, que les valvules puissent impunément éprouver une violente turgescence inflammatoire ? Les concrétions sanguines, que par un mécanisme encore peu connu, l'endocardite peut entraîner et entraîne quelquefois à sa suite , les productions pseudomembraneuses qui peuvent se coller, s'accrocher en quelque sorte aux valvules, à leurs tendons, à leurs muscles tenseurs, etc., etc., toutes ces altérations, qui pour provenir

Ôy2 MALADIES DU COEUR EN PARTICULIER.

d'un travail vilal n'en sont pas moins physiques et matérielles, ne seraient-elles absolument pour rien dans cette profonde gène de la circulation, clans ces défaillances, ces lipothymies qui impriment à la première période d'une endocardite sur-aiguë un caractère si grave, j'ai presque dit si foudroyant? Quant à moi, je ne doute point que, clans beaucoup de cas , les altérations que je viens d'indiquer ne soient la cause réelle de la plupart des accidents observés pendant la première période d'une endocardite aiguë.

Au reste , je îe répèle, l' élément physique el mécanique de cette maladie n'est pas tout pour moi, et je le subordonne au travail vital comme on subordonne un effet à sa cause. Mais tout en accordant à l'élément dynamique et vital de certaines maladies l'importance qui lui est due, est-ce une raison pour ne tenir aucun compte de ce que les maladies ont de physique et de mécanique? Que dirait-on d'un mécanicien qui ne chercherait jamais dans les conditions matérielles des rouages de ses machines la cause de leurs dérangements fonctionnels ?

ARTICLE TROISIEME